Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Veseátültetés

Veseátültetés

ebm00231

Szervezés

  • A leggyakoribb javallatok a diabeteses nephropathia, az idült glomerulonephritis, a polycystás vesebetegség, a nephrosclerosis és az amyloidosis.

  • A legtöbb átültetés cadaverből történik, ahol a donornál az agyhalál általában intracerebralis vérzés vagy koponyatrauma következménye.

  • A gyermek donorok illetve rokoni donorok aránya kicsi.

Immunsuppressiv kezelés

  • Mindaddig szükséges, amíg a beültetett szerv működik.

  • Általában hármas, ritkábban kettős gyógyszerkombináció.

  • Az immunsuppressiv kezelés növeli a fertőzések (Lásd: ebm00003) és daganatok (bőr- és pajzsmirigyrák) kialakulásának kockázatát.

Corticosteroidok

  • A fenntartó kezelés általában legyen kis mennyiségű, például 4 mg methylprednisolon minden második reggel. A szervezet számára megterhelést jelentő állapotokban (műtét, súlyos fertőzések, balesetek) a dosist növelni kell. A magas dosisú corticosteroid kezelés mellékhatásairól szól a (Lásd: ebm00882) .

Cyclosporin

  • Az adagolást a vér cyclosporin szintjéhez kell igazítani. A mellékhatások általában dosis-függőek. A leggyakoribb mellékhatások: nephrotoxicitás (növekvő se-kreatinin), magas vérnyomás, tremor, fejfájás, hányinger, gingiva hypertrophia, hypertrichosis. Feltétlen szükséges, hogy a vese-functiót gondosan figyelemmel kísérjük, ha a beteg non-steroid gyulladásgátlókat vagy ACE-gátlókat és angiotensin receptor blokkolókat is szed. Aminoglycosidokat és amphotericin B-t soha ne adjunk a cyclosporinokkal együtt. További interactiók megtalálhatók: (Lásd: ebm00463) .

Mycophenolat mofetil

  • Naponta 1–2 g, két adagra elosztva.

  • Az acut rejectio ellen talán hatékonyabb, mint az azathioprin.

  • Mellékhatásként gastrointestinalis tünetek, hasmenés, és a CMV infectio kockázatának növekedése fordul elő.

Azathioprine

  • Általában napi 75–150 mg-ot adunk. A mellékhatások (anaemia, leukopenia, thromocytopenia, májkárosodás) miatt az adagot esetleg csökkenteni kell.

Tacrolimus

  • Az adagolást a vérben mért koncentrációhoz igazítjuk.

  • A mellékhatások a cyclosporinéhoz hasonlóak; mindkét szer nephrotoxikus lehet. A cyclosporin gyakrabban okoz magas vérnyomást, míg a tacrolimus esetében a cukorbetegség gyakoribb.

Klinikai vizsgálatok és utánkövetés

  • Kezdetben heti kontroll szükséges a járóbeteg rendelésen. Később a kontrollok között 3–4 hónap is eltelhet.

  • Figyelni kell az általános állapotot, a bőrt, a szőrzetet, a vérnyomást, a pulzust és a szív állapotát, a szájüregi eltéréseket, a fogak állapotát, a testsúlyt.

  • A graftot tapintással és hallgatózással (arteriás zörej?) vizsgáljuk.

A követés során végzett laboratóriumi vizsgálatok

  • haemoglobin, leukocyta és thrombocyta-szám

  • vese-funkció és ionháztartás: se-kreatinin, se-urea-nitrogén, natrium, kalium, calcium, anorganikus phosphatok

  • májfunkció: ALAT, ALP

  • a cyclosporin szintje a vérben

  • vércukorszint, se-cholesterin, HDL-cholesterin, trigliceridek

  • vizeletből: fehérje, vér, cukor, fehérvérsejtek, baktériumok

Radiológiai vizsgálatok és követés

  • Évente mellkas röntgen vizsgálat.

  • Szükség esetén a graft ultrahang vizsgálata.

  • A saját vesék ultrahangos vizsgálata kb. 2 évente (az esetleges polycystás vagy malignus elfajulás miatt).

  • Szükség esetén a graft doppler ultrahang vizsgálata vagy angiographiája, ha felmerül arteria szűkület gyanúja.

Mikor kell acut rejectióra gondolni?

  • Rossz általános állapot, láz.

  • Csökkenő vizelet-mennyiség.

  • Magas vérnyomás, duzzadt és nyomásérzékeny graft.

  • A se-kreatinin szint növekedése, proteinuria.

Mit kell tenni acut rejectio gyanúja esetén?

  • A beteget mihamarabb egyetemi klinikára, vagy más nagyobb kórházba kell szállítani.

  • A diagnózist graft-biopsiával kell igazolni.

  • A corticosteroidok adagját növelni kell, pl. 3 mg/tskg/24h methylprednisolon.

  • Szintén kórházi kezelés szükséges, ha a beteg nem tudja szedni az immunsuppressiv szereket, például hányás miatt.

A veseátültetés költséghatékonysága

  • A Finnországban végzett felmérések szerint a vesetranszplantáció költsége már a második év vége előtt megtérül.

  • Az USA-ban végzett felmérések szerint a vesetranszplantáció költsége 2,7 évnyi művesekezelés költségével egyenlő. 1

Vonatkozó bizonyítékok

Cytomegalovirus fertőzés megelőzése

  • Az acyclovirrel, gancyclovirrel vagy CMV-immunglobulinnal végzett prophylaxis csökkenti a fertőzési gyakoriságot a szervátültetett betegekben, de nincs arra bizonyíték, hogy a beteg vagy a graft túlélési ideje is növekedne .

Hasnyálmirigy és vese együttes átültetése

  • A simultan pancreas-vese (SPK) átültetés növeli az I-es tipusú diabetesben és végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő betegek túlélését .

  • Nem-randomizált kutatások alapján úgy tűnik, hogy a szervátültetés a betegek többségének életminőségét javítja .

Egyéb vonatkozó bizonyítékok

  • A perioperativ időszakban adott Ca-csatorna blokkolók csökkenthetik az a vesetranszplantált betegek acut tubularis necrosisának gyakoriságát .

  • A veseátültetés után az acut rejectio megelőzésére az IL-2 receptor antagonisták hatékonysága az egyéb antitest-therápiákéval megegyező, a mellékhatásuk azonban jóval kevesebb .

Irodalom

  • [1]Voelker R. Cost of transplant vs dialysis. JAMA 1999;281:2277

  • [2]Kunz R, Neumayer HH. Maintenance therapy with triple versus double immunosuppressive regimens in renal transplantation. Transplantation 1997;63:386-392

  • [3]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-973216. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [4]Knoll GA, Bell RC. Tacrolimus versus cyclosporin for immunosuppression in renal transplantation: meta-analysis of randomised trials. BMJ 1999;318:1104-1117

  • [5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-998515. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [6]Couchoud C. Cytomegalovirus prophylaxis with antiviral agents for solid organ transplantation. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001320. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [7]Wittes JT, Kelly A, Plante KM. Meta-analysis of CMVIG studies for the prevention and treatment of CMV infection in transplant patients. Transplantation Proceedings 1996;28(6 suppl 2):17-24

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-973200. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software

  • [9]Dickinson BI, Goraharper ML, McCraney SA, Gosland M. Studies evaluating high-dose acyclovir, intravenous immune globulin, and cytomegalovirus hyperimmunoglobulin for prophylaxis against cytometalovirus in kidney transplant recipients. Ann Pharmacother 1996;30:1452-1464

  • [10]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970057. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [11]Jassal SV, Roscoe JM, Zaltzman JS, Mazzulli T, Krajden M, Gadawski M, Cattran DC, Cardella CJ, Albert SE, Cole EH. Clinical practice guidelines: prevention of cytomegalovirus disease after renal transplantation. Journal of the American Society of Nephrology 1998;9:1697-1708

  • [12]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981531. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [13]Smets YFC, Westendorp RGJ, van der Pijl JW, de Charro F Th, Ringers J, de Fijter JW. Effect of simultaneous pancreas-kidney transplantation on mortality of patients with type-1 diabetes mellitus and end-stage renal failure. Lancet 1999;353:1915-1919

  • [14]Dew MA, Switzer GE, Goycoolea JM, Allen AS, DiMartini A, Kormos RL, Griffith BP. Does transplantation produce quality of life benefits. A quantitative analysis of the literature. Transplantation 1997;64:1261-1273

  • [15]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-983072. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software