Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

A chronicus veseelégtelenség kezelése

A chronicus veseelégtelenség kezelése

ebm00226

  • A klinikai gyakorlatban a serum kreatininszintje a vese működésének jelzője.

Terápiás megközelítés - a vesebetegség rosszabbodásának lassítása

  • A hypertonia kezelése

  • A hyperparathyreosis megelőzése

    • étrendi intézkedések

    • gyógyszeresen

  • A hyperlipidaemia kezelése

  • Toxikus anyagok kerülése

  • A fertőzések agresszív kezelése

  • Dohányzás kerülése

  • Az elektrolit-egyensúly fenntartása

  • Cukorbetegség megfelelő beállítása

A hypertonia kezelése

  • Fontos kezelnünk a hypertoniát, hogy lassítsuk a vesebetegség progresszióját.

  • Célunk a normotensio (130/80 Hgmm) elérése.

  • A legtöbb szokványos antihipertenziv gyógyszer használható (vízhajtók, béta-blokkolók, calciumcsatorna-blokkolók, ACE-gátlók, angiotenzin-receptor blokkolók).

  • A thiazid típusú vízhajtók gyakran hatástalanok, ha a serum kreatininszintje 200 ?mol/l fölött van. Ekkor kacsdiuretikum adása javasolt. A kalium-spóroló vízhajtók hyperkalaemiát okozhatnak, ezért csak óvatosan alkalmazhatók, és kerüljük az ACE-gátlókkal vagy angiotensin-receptor blokkolókkal történő kombinálásukat.

  • Az ACE-gátlók és az angiotensin-receptor blokkolók általában megfelelőek első választásként. Kombinálhatók vízhajtókkal és a többi, fent említett gyógyszerrel. Az ACE-gátlók csökkentik a fehérjevizelést, és lassítják a veseelégtelenség progresszióját.

  • Amennyiben betegünknek csak egy veséje vagy kétoldali arteria renalis szűkülete van (gyakran társul perifériás obliteratív érelmeszesedéshez), illetve ha pangásos szívelégtelenségben szenved, ajánlatos az ACE-gátlót és az angiotensin-receptor blokkolót igen körültekintően alkalmazni.

  • Az ACE-gátlóval vagy az angiotensin-receptor blokkolóval történő kezelés megkezdése előtt ellenőrizzük a serum kreatinin-, kalium- és natriumszintjét, majd a méréseket ismételjük meg a 2–4 héttel a kezelés megkezdése után. Kezdetben olykor megfigyelhető a kreatininszint enyhe fokú (a kezdeti értékhez képest <20%-os) emelkedése. Emiatt nem kell leállítanunk a kezelést, azonban szükség van a gondos utánkövetésre.

  • Az ACE-gátlók adagolása kezdetben:

    • Captopril 1 × 12,5 mg

    • Enalapril 1 × 5–10 mg

    • Lisinopril 1 × 5–10 mg

    • Perindopril 1 × 2–4 mg

    • Ramipril 1 × 2,5 mg

    • Quinapril 1 × 5–10 mg

    • Cilazapril 1 × 1mg

A hyperparathyreosis megelőzése

  • A veseelégtelenség általában alacsony serum calcium-, magas serum kalium- és magas serum foszfátszintekkel (foszfát-visszatartás) és másodlagos hyperparathyreosissal jár.

Étrendi változtatások

  • Szükséges a bevitt fehérje és foszfát mennyiségének csökkentése.

  • A fehérjebevitel elfogadható felső határa általában (0,6–0,8g/testsúlykilogramm/24 óra).

  • Gyakorlatilag a tejtermékek fogyasztása csökkentendő. Ezt akkor kell elkezdeni, amikor a veseelégtelenségr még enyhe (serum kreatinin 150 ?mol/l).

  • Szakrendelésen elkezdett kezelés.

Gyógyszeres kezelés

  • A calcium-karbonát megköti a bélben a foszfátot, gátolja annak felszívódását, és növeli a calcium-bevitelt. A calcium-karbonát adását akkor a legjobb elkezdenünk, amikor a serum foszfátszintje túllépi a normáltartományt, vagy amikor a serum calcium-koncentrációja lecsökken a normáltartomány alá.

    • Az adag 0,5-1,0 g calcium étkezésenként.

  • A calcium-acetát valamivel hatékonyabban köti meg a foszfátot, mint a calcium-karbonát.

  • A gyomor savtermelését befolyásoló gyógyszerek hajlamosak csökkenteni a calcium-karbonát hatását.

  • Ha továbbra is fennáll a hypocalcaemia, a serum foszfát-koncentrációja pedig normális, D-vitamin analógokat alkalmazhatunk. Célunk a hyperparathyreosis kordában tartása. Mindez szoros ellenőrzést igényel a hypercalcaemia veszélye miatt.

    • Az alfa-calcidol kezdeti adagja 0,25–0,50 ?g/24 óra

  • A sevelamer egy calciumot nem tartalmazó foszfát-kötő; használata eddig még nem terjedt el.

Az étrendi és gyógyszeres kezelés ellenőrzése

  • A következő változókat kell rendszeresen ellenőriznünk: serum calcium (előnyben részesítendő az ionizalt calcium mérése, mivel az összes serum calcium eredménye nem annyira megbízható), serum foszfát, serum fehérje, serum kreatinin, serum urea-nitrogén, sav-bázis paraméterek.

  • A kezelés célja, hogy az ionizált serum calcium koncentrációját 1,15 és 1,30 mmol/l között, az össz-calcium koncentrációját 2,20 és 2,50 mmol/l között, a serum foszfátszintjét pedig 0,8 és 1,5 mmol/l között tartsuk.

  • A Ca x anorganikus foszfát szorzat nem haladhatja meg az 5,5 (mmol/l)2 értéket, mert ezen a szinten már fennáll a lágyrész-meszesedés veszélye.

Az elektrolitszintek és a folyadékegyensúly zavarai

  • Az ajánlott folyadékbevitel 2–3 l/nap.

  • A nátriumbevitelt általában napi 3–5 g-ra kell korlátoznunk. Szükség esetén kacsdiuretikumot adhatunk.

  • Amennyiben szükséges, a káliumbevitel is megszorítható. Alkalmanként ioncserélő gyanta (polisztirol-szulfonát) is használható.

  • Soha ne feledkezzünk meg a hyperkalaemia veszélyéről, amennyiben ACE-gátlót, angiotensin-receptor blokkolót, kalium-spóroló vízhajtót vagy nem-szteroid gyulladásgátlót alkalmazunk, különösképpen, ha ezen szerek kombinációjáról van szó.

  • Az oedemát a nátriumbevitel megszorításával és kacsdiuretikumokkal kezelhetjük.

Az acidosis kezelése

  • Az acidosis akkor kezelendő, ha a serum bikarbonát szintje 18 mmol/l alá esik, de legkésőbb a 15 mmol/l elérésekor.

  • Alkalmazhatunk calcium-karbonátot 2–6 g/24 óra adagban, néha nátrium-bikarbonátot is 1–6 g/24 óra adagban.

  • Célunk a standard bikarbonát szintjét 20 mmol/l felett, a bázisfelesleget pedig 5 mmol/l alatt tartani.

A hyperlipidaemia kezelése

  • Az étrendben a többszörösen telítetlen zsírsavakat részesítsük előnyben.

  • A hyperlipidaemia gyorsíthatja a veseelégtelenség progresszióját. A mechanismus még ismeretlen, valószínűleg a glomerulosclerosis gyorsul fel hyperlipidaemiában.

  • Statinokat és fibrátokat alkalmazhatunk. Veseelégtelenségben a fluvastatin és az atorvastatin adagját nem kell csökkentenünk, azonban egyéb statinok és fibrátok alacsonyabb dózisban alkalmazandók.

A vérszegénység kezelése

  • A renalis vérszegénység fő oka a vesékben történő erythropoetin-termelés csökkenése. Az anaemia exogén erythropoetin adásával kezelhető. Az erythropoetint dializált vagy enyhébb fokú veseelégtelenségben szenvedő betegek kaphatják. Az erythropoetint intravénásan vagy subcutan adhatjuk.A szükséges dózis és a beadás gyakorisága különböző lehet (kéthetente egyszer vagy akár hetente háromszor).

  • Fontos biztosítanunk a megfelelő vasellátást, oralisan vagy intravénás is bevitellel.

  • A vas koncentrációját a serum ferritinszint (cél: 200–600 ?mol/l) illetve transzferrin telítettség (cél > 20%) meghatározásával ellenőrizhetjük.

  • Erythropoetin-pótlással a hemoglobin értékét általában 110–130 g/l-re emeljük.

  • A kezelési döntéshez nem szükséges ismernünk a serum aktuális erythropoetin-szintjét.

Toxikus anyagok kerülése

  • Cél, hogy minden, esetleges vesekárosító hatással bíró anyagot kerüljünk.

  • Először is minden nephrotoxicus gyógyszer adását fel kell függesztenünk, és a többi szer szintjét is a vese működéséhez kell igazítani.

  • A gyakorlatban a következők a legfontosabb vesekárosító szerek:

    • aminoglycosidok

    • non-szteroid gyulladásgátló szerek

    • aranykészítmények

    • hydralazin

    • ACE-gátlók és angotensin-receptor blokkolók (lásd fent)

    • röntgen-kontrasztanyagok (a beteg legyen megfelelően hidrálva a képalkotó vizsgálatok előtt; cukorbetegek esetén egyéb óvintézkedések is szükségesek).

A fertőzések kezelése

  • A fertőzések gyakran súlyosbítják a chronicus veselégtelenséget. Ennek oka lehet maga a fertőzés, a dehydratio, az emelkedett vérnyomás vagy a gyógyszerek (NSAID szerek és antibiotikumok) mellékhatásai.

    • A beteget utaljuk kórházba.

Dohányzás

  • A chronicus veseelégtelenségben szenvedő betegek leggyakrabban cardiovascularis okból húnynak el, ezért ezek a betegek kerüljék a dohányzást. Úgy tűnik, a dohányzás a veseelégtelenség rosszabbodását is gyorsítja.

Utánkövetés

  • Stabil, lassan progrediáló veseelégtelenségben szenvedő beteget 6–12 havonta kell szakrendelésen ellenőrizni. Tanácsos olykor köztes ellenőrzéseket beiktatni egészségcentrumban vagy helyi kórházban olyan betegek esetén, akiket egyébként egyetemi klinikán kísérnek figyelemmel.

  • Az ellenőrzések alkalmával a következő panaszoknak és tüneteknek szenteljünk különös figyelmet: fáradtság, hányinger, étvágytalanság, fogyás, nehézlégzés, viszketés, izomgörcsök, hypertonia, oedema és bőrelváltozások.

Kórházban kezdett kezelés

  • Erythropoetin parenteralis vas

  • D-vitamin sevelamer

  • A hyperlipidaemia gyógyszeres kezelése

  • Diétás tanácsadás

Kapcsolódó bizonyítékok

  • A hemodyalisis legjobb módszere a szintetikus membránnal történő, standard ideig tartó bikarbonátoldatos kezelés. Folyamatos ambuláns peritonealis dyalisishez az Y-készlet használata jobb egyéb szerelékeknél.

  • Nem-diabeteses vesebetegségben úgy tűnik, hogy a trandolapril és a losartan kombinációja jobban késlelteti a végállapotú veseelégtelenség beköszöntét, mint csak az egyik szer önmagában alkalmazva.

  • Válogatott, végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő betegek esetén költséghatékony módszer lehet az otthoni haemodyalisis.

Irodalom

  • [1]Massy ZA, Ma JZ, Louis TA, Kasiske BL. Lipid lowering therapy in patients with renal disease. Kidney International 1995;48:188-198

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-951884. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [3]Gansevoort RT, Sluiter WJ, Hemmelder MH, deZeeuw D, Dejong PE. Antiproteinuric effects of blood-pressure lowering agents: a meta-analysis of comparative trials. Nephrology, Dialysis, Transplantation 1995;10:1963-1974

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-960061. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [5]Weidmann P, Scneider M, Bohlen L. Therapeutic efficacy of different antihypertensive drugs in human diabetic nephropathy: an updated meta-analysis. Nephrol Dial Transpl 1995;10(suppl 9):pp. 39-45

  • [6]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-960106. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [7]Kshirsagar AV, Joy MS, Hogan SL, Falk RJ, Colindres RE. Effect of ACE inhibitors in diabetic and nondiabetic chronic renal disease: a systematic overview of randomized placebo-controlled trials. American Journal of Kidney Diseases 2000:35; 695-707

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-20000916. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software

  • [9]Giatras I, Lau J, Levey AS. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors on the progression of non-diabetic renal disease: a meta-analysis of randomized trials. Ann Intern Med 1997;127:337-345

  • [10]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978302. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [11]Fouque D, Wang P, Laville M, Boissel JP. Low-protein diets in renal failure. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001892. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [12]Pedrini M, Levey A, Lau J, Chalmers T, Wang P. The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and nondiabetic renal diseases: a meta-analysis. Ann Intern Med 1996;124:627-632

  • [13]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-968176. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [14]Kasiske BL, Lakatua JD, Ma JZ, Louis TA. A meta-analysis of the effects of dietary protein restriction on the rate of decline in renal function. Am J Kidney Dis 1998;31:954-961

  • [15]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981020. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [16]Cody J, Daly C, Campbell M, Donaldson C, Grant A, Khan I, Pennington S, Vale L, Wallace S, MacLeod A. Recombinant human erythropoietin for chronic renal failure anaemia in pre-dialysis patients. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003266. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [17]MacLeod A, Grant A, Donaldson C, Khan I, Campbell M, Faly C, Lawrence P, Wallace S, Vale L, Cody J, Fitzhugh K, Montague G, Ritchie C. Effectiveness and efficiency of methods of dialysis therapy for for end-stage renal disease: systematic reviews. Health Technology Assessment 1998;2:1-166

  • [18]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-988734. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software