Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Akut veseelégtelenség

Akut veseelégtelenség

ebm00225

Meghatározás

  • Akut veseelégtelenségben a glomerularis filtratio órák vagy napok alatt lecsökken, melynek következtében felborul a sav-bázis, a folyadék- és natriumegyensúly, a nitrogén-anyagcsere végtermékei pedig felszaporodnak. Mindemiatt a serum kreatinin szintje naponta 50-100 ?mol/l-rel növekszik.

  • Az akut veseelégtelenségre jellemző a 30 ml/órát el nem érő (kevesebb, mint 400ml/nap) vizelettermelés. Lényegesen ritkább állapot az, amikor - koncentrálási képtelenség mellett - nem csökken a vizeletmennyiség.

Alapelvek

  • A heveny veseelégtelenséget már akkor észre kell vennünk, amikor csökken, illetve leáll a vizelettermelés, de a kreatinin koncentrációja még nem emelkedett meg jelentősen. A termelt vizelet mennyiségét minden súlyos állapotú betegben kísérjük figyelemmel.

  • Az anamnesis ismeretében és különböző vizsgálatok segítségével kizárhatjuk a pre- és postrenalis kórokokat.

    • Az oliguria leggyakoribb oka a hypovolaemia, mely folyadék adásával kezelhető. Ileusban - amikor akár több liter folyadék is felszaporodhat a belekben - gyakran van szükség folyadékpótlásra.

    • A vizelettermelés hirtelen csökkenését - hypovolaemia nélkül - gyakran húgyúti elzáródás okozza.

  • Ha semmiféle pre- vagy postrenalis kórokra nem derül fény, renalis eredetre kell gondolnunk.

  • Addig általában ne alkalmazzunk vízhajtókat, míg ki nem zártuk a hypovolaemiát, a kezdeti vizsgálatokat nem végeztük el, és a vizeletvizsgálat eredményeit, illetve a serum natrium- és kalium-szintjét nem ismerjük.

Diagnosztikus segítség

  • A húgycső-elzáródásban, melyet a vizeletürítés leállása kísér, tapintással és kopogtatással kimutathatjuk a feszülő, tágult hólyagot. Tartsuk észben a prostata-hypertrophia vagy rosszindulatú betegség lehetőségét is. Ne feledjük el a végbélen keresztül megvizsgálni a prostatát.

  • A hypovolaemia okozta anuriában általában alacsony a vérnyomás, a végtagok hűvösek, és gyér a perifériás vénák telődése. A magas vérnyomás arra utal, hogya háttérbenvalamely intrinsic vesebetegség vagy az arteria renalis elzáródása (aortadissectio !) áll.

  • Macroscopos haematuriában sötét vizeletet kapunk. Rhabdomyolysisre (Lásd: ebm00380) gyanakodhatunk, ha a tesztcsík vért mutat ki a sötét vizeletben, az üledékből mégis hiányoznak a vörösvértestek. Gondoljunk a fenti diagnózisra, ha alkoholista vagy nem teljesen eszméleténél lévő (rossz általános állapotú) betegről van szó.

  • Láznál gondoljunk fertőzésre (pl. pyelonephritis,nephropathia epidemica).

  • Mindig gondoljunk gyógyszerek vagy toxicus anyagok hatására, ha a veseelégtelenséget nem egyértelműen hypovolaemia vagy húgyúti elzáródás okozza. A nem-oliguriás heveny veseelégtelenség hátterében nephrotoxicus gyógyszerek használata állhat. Az acut interstitialis nephritis vagy az acut tubularis károsodás okai:

    • nem-szteroid gyulladásgátló szerek (NSAID)

    • többféle antibiotikum (pl. penicillinek, cephalosporinok, aminoglycosidok, sulphonamid, rifampicin!)

    • vízhajtók

    • (intravénásan adott) radiológiai kontrasztanyagok

    • etilén-glikol (alkoholistákban)

    • szerves oldószerek

    • gombamérgezés (Cortinarius faj)

  • Idős betegek érsebészeti beavatkozások (pl. angioplasztika) során koleszterin-embolisatiót szenvedhetnek.

    • Ezt az állapotot a vese csökkenő működése és a szisztémás embolisatio jelei (livedo reticularis, perifériás cyanosis) jellemzik.

Laboratóriumi vizsgálatok

  • A vizeletmintát azonnal vizsgáltassuk meg (katéterezéssel vett mintát kell biztosítanunk, lásd lentebb).

    • Vesebetegségre utal a vizeletben talált fehérje, vér és cilinderek.

    • Ha a vizelet sötét, a tesztcsík vér jelenlétét jelzi, de az üledékben nincsenek vörösvértestek, gondoljunk myoglubinuriára, rhabdomyolysisre.

  • A serum elektrolitok és a kreatinin szintjét (és amennyiben elérhető, a sav-bázis paramétereket) minél előbb határozzuk meg.Ha rhabdomyolysisre gyanakszunk, vizsgáljuk meg a serum CK- és myoglobin-tartalmát.

    • A heveny veseelégtelenség legsúlyosabb szövődménye a hyperkalaemia, melyet az acidosis tovább ront.

  • A húgyutak ultrahangvizsgálata a következőket mutathatja ki:

    • hydronephrosis - a postrenalis húgyutak elzáródása következtében

    • megnagyobbodott vesék - heveny parenchymás vesebetegség miatt, vagy

    • zsugorodott vesék - a krónikus alapbetegség következtében.

  • EKG (hyperkalaemia!) és mellkas-röntgen (pangás/tüdővizenyő?)

  • Acut glomerulonephritis gyanúja (nagymértékű fehérjevizelés, haematuria, vörösvértest-cilinderek) a vesebiopszia leggyakoribb indikációja.

Kezelés

  • Megelőző intézkedéseket 3 , 4 kell tennünk a kontrasztanyagos vizsgálatok előtt.

    • Kockázati csoportok (csökkent veseműködés - különösen idősekben és cukorbetegekben).

    • Megfelelő hidrálás: 0,45 %-os NaCl-oldat adása 1ml/kg/óra ütemben 12 órán keresztül a vizsgálat előtt és után.

    • Hasznos lehet acetil-cisztein adása is.

    • AZ MRI-vizsgálatoknál használatos kontrasztanyagoknak nincs vesekárosító hatásuk.

  • Amikor a veseműködés kezd beszűkülni, kerüljük a nephrotoxicus gyógyszerek (ACE-gátlók, nem-szteroid gyulladáscsökkentők) adását.

  • Ne katéterezzük meg az olyan beteget, aki képes vizeletürítésre.

  • Postrenalis elzáródás gyanújakor tartósan benthagyható húgyúti katétert kell behelyezni. Ha feszülő hólyagot tapintunk és a katéterezés sikertelen, azonnal el lehet végezni a percutan cystostomiát. Így kórismézhető és egyben kezelhető az urethra elzáródása.

  • Kezdjük meg az óránkénti vizeletürülés mérését.

  • Anuria esetén - a fertőzés veszélye miatt - távolítsuk el a katétert.

  • Adjunk isotoniás (0,9 %-os) natrium-klorid infúziót 15 ml/kg/óra ütemben, ha a betegnek hűvösek a végtagjai, vagy a systolés vérnyomás 90 Hgmm alatt van, és nem hallható szörtyzörej a tüdők fölött. Adását addig folytassuk, amíg a hypovolaemia tünetei enyhülnek, és a vizelet termelése növekedni nem kezd.

  • Gondosan figyeljük, és szükség esetén kezeljük az esetleges hyperkalaemiát (Lásd: ebm00505) és acidosist (lásd ebm00226 )

  • Folyamatos ügyeljünk arra, hogy túlságosan gyors folyadékpótlással ne okozzunk tüdővizenyőt.

    • Kolloid-oldatok vagy albumin adását nem javasolják.

    • Szabály, hogy az akut veseelégtelenséget kórházban kell kezelni.

    • Megkezdődhet a kórházba szállítás, amint az infúziót bekötöttük, és a beteg általános állapota a szállítást megengedi.

  • A heveny veseelégtelenség gyógyszeres kezelésének hatásosságáról ezidáig nem rendelkezünk meggyőző bizonyítékokkal.

  • Meg lehet próbálkozni az emelkedő dózisban adott(2–10 mg/kg iv.)furosemiddel. Amennyiben nő a vizelettermelés, indítsunk folyamatos infúziót 10–40 mg/óra adagban.

  • A heveny veseelégtelenség gyógyszeres kezelésének hatásosságáról ezidáig hiányoznak a meggyőző bizonyítékok. A leggyakrabban használt szerek a furosemid, a dopamin és a mannitol.

  • Mérlegeljük, hogy azonnal elkezdjünk-e valamilyen vesepótló kezelést (dialysis, haemofiltratio) amennyiben fennáll valamelyik a következők közül:

    • súlyos folyadéktúlterhelés

    • hyperkalaemia (K > 6,5 mmol/l)

    • metabolicus acidosis

    • tartósan fennálló oliguria (> 12 óra) vagy az uraemiás toxinok jelentős felszaporodása (a serum urea- és kreatinin-szintjének meghatározásával állapítjuk meg).

Irodalom

  • [1]Schierhout G, Roberts I, Alderson P. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000567. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [2]The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Lefebvre C, Li Wan Po A, Li L, Roberts I, Schierhout G). Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001208. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [3]Solomon R, Werner C, Mann D, D'Elia J, Silva P. Effects of saline, mannitol, and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents. N Engl J Med 1994;331(21):1416-20

  • [4]Tepel M, van der Giet M, Schwarzfeld C, Laufer U, Liermann D, Zidek W. Prevention of radiographic-contrast-agent-induced reductions in renal function by acetylcysteine. N Engl J Med 2000;343(3):180-4