Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Fehérjevizelés (proteinuria)

Fehérjevizelés (proteinuria)

ebm00224

Alapelvek

  • Ne végeztessünk rutinból szükségtelen vizeletvizsgálatokat. Általános egészségellenőrzés keretében ne szűrjünk fehérjevizelésre, hiszen valószínűtlen, hogy egy panaszokat nem okozó, de kezelhető állapotra bukkanunk.

  • Fény derülhet enyhe fokú, ártalmatlan posturalis fehérjevizelésre, mely nem igényel további kivizsgálást.

  • A fehérjevizelés mértékét a vizeletben mért napi fehérjeürítés alapján állapíthatjuk meg.

  • Amennyiben a fehérjeürítés túllépi az 1g-ot 24 óra alatt, általában javasolt a további kivizsgálás és utánkövetés.

  • Nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy a fehérjevizelés hiánya még nem zár ki egy esetleges súlyos vesebetegséget.

  • Ha terhes nőben mutatunk ki fehérjevizelést, mindig fel kell vetnünk a preeclampsia lehetőségét is (lásd).

Normális fehérjeürítés a vizeletben

  • Egészséges felnőtt legfeljebb napi 150 mg fehérjét választ ki a vizeletében. Ennek nagy része albumin, de a szérum egyéb fehérjéi, pl. az immunglobulinok szintén jelen vannak.

  • Cukorbetegekben a microalbuminuria (20 ?g/percet, nagyjából 30 mg/napot meghaladó albuminkiválasztás) a kezdődő diabeteses nephropathia jele.

A fehérjevizelés kimutatása tesztcsíkkal

  • A fehérjevizelés felmérésében a tesztcsík a legelterjedtebb félkvantitatív módszer. Érzékenysége 0,15 g/l-t meghaladó fehérje-koncentrációnál kezdődik. A módszer nem alkalmas a vizeletben ürített könnyű-láncok (myeloma esetén) kimutatására.

  • Álpozitív tesztcsík eredményt

    • szennyeződés

    • erősen lúgos vizelet okozhat.

  • Álnegatív eredmény leggyakrabban nagyon híg vizelet esetén születik.

Átmeneti és időszakos fehérjevizelés

  • Lehet funkcionális és posturalis. A legjelentősebb frakció az albuminé, a teljes kiválasztás nem több, mint 1g/24 óra.

  • A funkcionális fehérjevizelés gyakori okai között a lázat, a gyulladásos betegségeket és a fizikai erőkifejtést említhetjük meg.

  • Szervi betegségek, melyek funkcionális fehérjevizeléssel járhatnak:

    • súlyos pangásos szívelégtelenség

    • hypertonia

    • kiterjedt bőr-laesiók (pl. égés)

    • magas szérumfehérje-koncentráció (parenteralis albumin- vagy plasmabevitel).

  • A fiatal férfiak 5%-ában posturalis fehérjevizelés figyelhető meg. A kórisme megerősítése céljából vizeletmintát veszünk pihenés illetve fentlét után (tehát rögtön a reggeli felkeléskor, illetve délután). A pihenés utáni negatív, és a fentlét utáni pozitív eredmény igazolja a diagnózist. Amennyiben a napi fehérjekiválasztás nem haladja meg az 1 g-ot, szükségtelen a további kivizsgálás és utánkövetés.

  • Ha a betegnek haematuriája is van, akkor valamilyen egyéb betegségre, és nem funkcionális fehérjevizelésre kell gyanakodnunk.

Tartós fehérjevizelés

  • Még panaszmentes betegben is vesekárosodásra utal, akár haematuria vagy veseelégtelenség nélkül is.

  • A tartós albuminuria okai:

    • glomerulonephritis

    • diabeteses nephropathia

    • amyloidosis

    • nephrosclerosis (hypertoniához vagy atherosclerosishoz társultan)

    • bizonyos gyógyszerek, pl. penicillamin és aranykészítmények

    • az interstitialis nephritisek különböző fajtái, pl. a chronicus pyelonephritis

    • vizelet-reflux következtében kialakult nephropathia

    • morfológiai eltérések

    • a veseszövet megkevesbedése különböző betegségek miatt

    • toxicus vesekárosodás (nehézfémek, aminoglycosidok, amphotericin B)

    • terhesekben eclampsia vagy preeclampsia.

  • Kis molekulasúlyú fehérjék kiválasztása mutatható ki:

    • örökletes tubularis betegségekben

    • Fanconi-syndromában

    • tubularis acidosisban

    • chronicus hypokalaemiában

    • az átültetett vese kilökődése folyamán

    • Wilson-kórban

    • vírusos interstitialis nephritisekben.

  • Nagymértékű fehérjevizelés (15–20 g/24 óra) annak a gyanúját kelti, hogy a vérben nagy mennyiségben található valamilyen speciális fehérje. A kórismére gyakran már a klinikum is utal. Ezen állapotok a következők lehetnek:

    • lysozymuria leukemiában

    • amylase-kiválasztás pancreatitisben

    • myoglobin-kiválasztás kiterjedt izomsérülésben (a rhabdomyolysis miatt barnára színeződik a vizelet)

    • haemolysist követő hemoglobin-kiválasztás

    • monoclonalis nehéz vagy könnyű immunglobulin-láncok ürítése gammopathiákban, mint pl. myeloma multiplexben, Waldenström-macroglobulinaemiában és AL amyloidosisban.

Véletlenül felfedezett fehérjevizelés – kezdeti kivizsgálás

Alig kimutatható pozitivitás a tesztcsíkon

  • Az első diagnosztikus teendők elvégezhetők a kórtörténet és a már meglévő eredmények alapján, nem kell rögtön szakorvoshoz utalnunk a beteget.

    1. Amennyiben léteznek, utána kell néznünk az előzetesen elvégzett vizeletvizsgálatok eredményeinek.

    2. A következő esetekben gondolnunk kell arra, hogy betegünk valamilyen vesét is érintő betegségben szenved:

      • diabetes

      • hypertonia (a vérnyomást meg kell mérnünk, hacsak ez nem történt meg a közelmúltban)

      • chronicus gyulladásos betegség (pl. rheumatoid arthritis)

      • húgyúti gyulladás (gyulladás esetén normális az enyhe fehérjevizelés jelensége, és nem igényel újabb kivizsgálást).

    3. További vizsgálatok (lásd a következő bekezdést) csak akkor szükségesek, ha betegünknek már megelőzően is volt fehérjevizelése, vagy egyéb okunk van valamilyen vesebetegségre gyanakodni.

Egyértelmű pozitivitás a tesztcsíkon, vagy ha - a fent olvasható 3. bekezdés alapján - további vizsgálatok szükségesek

  1. Reggel vetessünk újabb vizeletmintát, és ellenőrizzük azt tesztcsíkkal. Ha két új minta is negatív, valószínűleg ártalmatlan posturalis fehérjevizelésről van szó; további teendők nem szükségesek. Azonban ha haematuriát tapasztalunk - mégha enyhe fokú is -, tovább kell haladnunk a kivizsgálásban.

  2. Ha az újonnan levett reggeli mintában újra vizeletet találunk, a beteget küldjük szakorvoshoz. Vegyünk fel részletesebb anamnézist, és végeztessünk el további vizsgálatokat.

    • Kórelőzmény

      • Megelőzőleg fordult-e már elő fehérjevizelés?

      • Fennállnak-e húgyúti panaszok (dysuria, pollakisuria, alhasi fájdalom, görcsös derékfájás)?

      • A közelmúltban volt-e láza, fájt-e a torka, volt-e gyulladásos betegsége, végzett-e megerőltető fizikai munkát?

      • Szerepel-e a kórelőzményben szív- vagy vesebetegség, diabetes, rheumás betegség vagy a húgyutak morfológiai rendellenessége?

    • Fizikális vizsgálat

      • Ellenőriznünk kell a vérnyomást.

      • Le kell jegyeznünk a vizenyő jelenlétét (pangásos szívelégtelenség, nephrosis-syndroma).

      • Hallgassuk meg a szivet.

      • Tapintsuk meg az alhast, és - az érzékenységre figyelve - ütögessük meg a vesetájakat.

    • Laboratóriumi vizsgálatok

      • Serum kreatinin

      • Vizeletgyűjtés 24 órán keresztül a fehérjeürítés mérésével.

      • A vizeletüledék vizsgálata (haematuria? cilinderek?), bakteriológiai tenyésztés

      • Vérkép, süllyedés

A további kivizsgálás és utánkövetés javallatai:

  • Ha a laboratóriumi leletek eredményei normálisak, és a vizeletben mért fehérjeürítés nem haladja meg a 0,3 g/24 órát, nincs további teendő.

  • Ha a fehérjeürítés meghaladja a 0,3 g-ot, de nem éri el az 1,5 g-ot 24 óra alatt, és a serum kreatininszintje is normális:

    • Ha a fehérjevizelés lázhoz vagy fizikai erőkifejtéshez társult, akkor a 24 órás vizeletgyűjtést meg kell ismételni néhány nappal az erőteljes testmozgás illetve 1–3 héttel a fertőzés gyógyulása után. Nem szabad megfeledkeznünk azonban a nephropathia epidemicáról sem (Lásd: ebm00036) .

    • Fiatal és egyebekben egészséges betegben az 1,5 g/24 órát nem meghaladó proteinuriája esetében ismételjük meg az orthostasis-próbát: az éjszakai vizeletürítést kezeljük külön (a beteg ürítse ki a hólyagját lefekvés előtt, majd gyűjtsön vizeletet rögtön felkelés után, illetve délután, amikor egész nap fent volt). Ha az ürített fehérje mennyisége jóval kevesebb éjszaka, mint nappal, akkor valószínűleg ártalmatlan posturalis fehérjevizelésről beszélhetünk.

    • Amennyiben nem posturalis fehérjevizelésről van szó, de a fehérjeürítés nem lépi túl az 1,5 g/24 órát,minőségi vizeletfehérje-vizsgálatot kell végeztetnünk: határozzuk meg az albumin- és az alfa-1-microglobulin-ürítést és/vagy történjék vizeletfehérje elektrophoresis.

    • Amennyiben a fehérjevizelést haematuria kíséri, további vizsgálatok szükségesek. Lásd haematuria ebm00237 .

    • Hypertoniás betegben megfelelő módszerekkel ki kell zárnunk a magas vérnyomás veseeredetét.

    • Kezelnünk kell a pangásos szívelégtelenséget vagy a rosszul karban tartott hypertoniát. Amennyiben nem csökken a fehérjevizelés, további kivizsgálásra van szükség.

    • Ha a vizelet immunglobulin könnyűláncot tartalmaz, vagy ha alacsony molekulasúlyú (tubularis) fehérjék ürítését észleljük,(emelkedett alfa-1-microglobulin ürítése) a beteget utaljuk kórházba, hogy kizárhassák az esetleges szisztémás betegséget.

    • Ha túlnyomóan albuminuriáról van szó, melynek mértéke nem lépi túl az 1,5 g/24 órát, elégséges a beteg utánkövetése 6 havonta történő ellenőrzéssel (vérnyomásmérés, fehérjeürítés 24 órás vizeletből, serum kreatinin). Amennyiben a fehérjevizelés tartósan fennáll, vagymértéke növekszik, betegünket utaljuk kórházba, ahol döntenek a vese-biopsia szükségességéről.

  • Ha a fehérjeürítés meghaladja a 24 óra alatt az 1,5 g-ot, vagy a vesefunkció már károsodott:

    • Utaljuk be a beteget további vizsgálatokra:A vesék Doppler-ultrahangos vizsgálata,vese-biopsia. Nem szabad megfeledkeznünk egy esetleges fehérjeürítést okozó rendszerbetegség lehetőségéről. Ha idős betegünk rossz egészségi állapotban van, fontoljuk meg, hogy szükséges-e tudnunk a pontos kóreredetet.

    • Beszéljünk szakorvossal az alapbetegség (diabeteses nephropathia, amyloidosis) kezelését illetően.