Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Polyuria

Polyuria

ebm00223

Bevezető

  • Állapítsuk meg, hogy betegünknek valódi (nagy mennyiségű és híg vizelettel járó) polyuriája van, vagy pedig egyszerűen csak gyakran ürít összességében normál mennyiségű és töménységű vizeletet.

Meghatározás

  • Polyuriának azt az állapotot hívjuk, amikor 24 óra alatt igen nagy mennyiségű vizelet ürül. Többféle meghatározás létezik, de naponta 2 liter felett valószínűleg, 3 liter felett pedig biztosan polyuriáról beszélhetünk (még pontosabb, ha a testsúly függvényében adjuk meg az értékét, azaz > 30 ml/kg/nap).

  • A polyuriát tovább oszthatjuk két csoportra:

    • Víz-diuresis (alacsony vizelet-osmolalitas, azaz < 300 mosm/l)

    • Osmoticus diuresis (általában magas vizelet-osmolalitással)

Kóreredet

  • A leggyakoribb ok osmoticus diuresis esetén a cukorbetegek glycosuriája. A parenteralis vagy enteralis táplálást követő magas ureaszint, a mannitol alkalmazása vagy a kontrasztanyagos vizsgálatok (átmeneti polyuriával) jóval ritkábban fordulnak elő kórokként.

  • A víz-diuresist a következőképpen osztályozhatjuk tovább:

    • Elsődleges polydipsia (a plasma natrium-szintje és a serum osmolalitas normális vagy alacsony)

    • Diabetes insipidus (a plasma natrium-szintje és a serum osmolalitas normális vagy magas)

      • Hypophysis eredetű: elégtelen ADH (antidiureticus hormon) secretio

      • Terhességi

      • Veseeredetű: az ADH nem tudja kifejteni hatását

  • Primer polydipsia

    • A túlzott bevitel miatt folyadék halmozódik fel a szervezetben, csökken a plasma osmolalitása, és gátlódik az ADH-elválasztás. Mindez nagy mennyiségű, híg vizeletet eredményez. Egészséges ember napi 20 liter folyadékot is képes meginni bármiféle káros hatás nélkül; ha azonban az ADH-elválasztás akár élettani okok miatt (pl. hányinger), akár valamely gyógyszer hatására zavart szenved, vízmérgezés alakulhat ki.

    • A primer polydipsia psychogen és dipsogen formákra osztható. Psychogen polydipsiában a nagy mennyiségű folyadékbevitel vagy a remélt betegségelőnyök reményében történik, vagy pedig kényszeres ivásról van szó (schizophrenia - ne feledjük, hogy schizophreniában károsodott lehett az ADH-elválasztás is). Dipsogen polydipsiában a szomjúságközpont zavaráról van szó, amely akkor is ingerületbe kerül, amikor a plasma osmolalitása normális. Hátterében gyógyszer, a központi idegrendszert érintő betegség vagy valamilyen ismeretlen ok állhat.

  • A diabetes insipidus kóreredete

    • Hypophysis-eredetű: idiopathiás, örökletes, fejtrauma, autoimmun, agydaganat, fertőzés, hypophysis-műtét, aneurysma általi összenyomatás.

    • Renalis: gyógyszerek (különösen a lithium), hypokalaemia és hypercalcaemia (Lásd: ebm00502) (ezek könnyen rendezhetők), toxicus anyagok (etilalkohol, etilénglikol), pyelonephritis, számos tubulo-interstitialis vesebetegség, veleszületetett

    • Terhességi: egyes esetekben az addig nem kórismézett hypophysis eredetű, enyhe diabetes insipidusra derül fény. A placenta lebontja az endogen ADH-t, de a szintetikus desmopressint nem. Szülés után az állapot rendeződik.

Kórismézés és kezelés

  1. Fontos az anamnesis. Különítsük el a polyuriát a gyakori vizeléstől.

    • Mióta áll fenn az állapot?

    • A vizelet mennyisége napról-napra változik-e?

    • A nap mely szakában jelenti az állapot a legnagyobb problémát? Különösen az éjszakai vizelés (nycturia) lehet a polyuria korai jele.

    • Hányszor kell vizelni nappal, illetve éjszaka?

    • A folyadékbevitel csökkentése befolyásolja-e a vizelet mennyiségét?

    • Vizelettartási problémák?

    • Vizelés közben jelentkezik-e fájdalom vagy kellemetlen érzés?

    • Mi az, ami rontja az állapotot?

    • A vizelet színe?

    • Éjszakai vizeletürítés?

    • Gyógyszerek (különösen vízhajtók)?

    • Húgyúti fertőzés a kórelőzményben?

    • Életvezetés; a napi bevitt folyadék mennyisége? Kávé, alkohol, konyhasó?

  2. Alapvető kivizsgálás

    • Serum kreatinin

    • Plasma kálium és nátrium

    • Serum össz- és ionizált kalcium

    • Plasma glükóz (diabetes mellitus)

    • Vizeletvizsgálat: víz-diuresisben a vizsgálat nem ad kóros eredményt.

    • Fehérje a vizeletben – vesebetegség?

    • Vér a vizeletben – húgyhólyag daganata, vesekő vagy fertőzés?

    • Baktériumtenyésztés a fertőzés kizárása céljából

    • Férfiakban PSA mérése (ne feledkezzünk meg a prostata megtapintásáról)

    • Esetleg plasma ADH-szint

  3. Amennyiben az anamnesis és az alapvető vizsgálatok még mindig polyuriát valószínűsítenek:

    • Ha lehetséges, vonjuk meg a folyadékot éjszakára. Ezután mérjük meg a plasma nátrium-szintjét, a plasma és a reggeli vizelet osmolalitását és a serum reggeli ADH-szintjét.

      • Amennyiben a plasma-osmolalitas (plasma-natrium) normális, és a kora reggeli vizelet-osmolalitas > 800 mosm/l, akkor a vese koncentráló-képessége megtartott, és nincsen jelentős probléma a folyadékháztartással.

      • A polyuriás betegben mért alacsony plasma osmolalitás (nátrium) primer polydipsiára utalhat. Az alapvető vizsgálatok eredményei azonban gyakran normálisnak bizonyulnak.

      • Amennyiben a plasma osmolalitása > 295 mosm/l, és a vizelet-osmolalitas < 300 mosm/l, akkor általában megállapítható a diabetes insipidus. Részleges diabetes insipidusban az alapvető vizsgálatokkal nem lehet elvégezni az elkülönítő kórismézést.

  4. Szakképzett (endokrinológus vagy nefrológus) orvoscsapatnak kell elvégeznie a további vizsgálatokat és megkezdenie a kezelést. A további vizsgálatok közt az alábbiak kaphatnak helyet:

    • Elkülönítő kórismézés; az állapot hypophysis- vagy veseeredetű? Az agyalapi mirigy betegsége esetén alacsony, veseeredetben pedig magas a plasma ADH-szintje (az eredmény akkor értelmezhető, ha megfelelő volt a provokációs stimulus (pl. emelkedett plasma osmolalitas). A desmopressinre adott válasz milyensége (a vizelet nem koncentrálódik, ha veseeredetről van szó).

    • Ha részleges ADH hiányos diabetes insipidust akarunk kórismézni, hypertoniás sóoldat infusióval egészíthetjük ki a vízmegvonásos próbában alkalmazottakat.

    • Hypophysis-eredetű diabetes insipidusban a koponya MR-vizsgálata.

    • A vesebetegség megállapítása és kezelése (nefrológia)

    • A kezeléssel a kiváltó okot célozzuk meg. Az ADH-hiány szintetikus arginin-vazopresszinnel kezelhető.

Kapcsolódó bizonyíték

  • Az interstitialis cystitis miatt jelentkező fájdalom, sürgető vizelési inger, és a gyakori vizelés a placebónál hatékonyabban kezelhető pentosan-poliszulfáttal.

  • Nem áll rendelkezésre elég bizonyíték arra, hogy psychosis okozta polydipsiában hatásos lenne valamely gyógyszeres kezelés.

Irodalom

  • [1]Hwang P, Auclair B, Beechinor D, Diment M, Einarson TR. Efficacy of pentosan polysulphate in the treatment of interstitial cystitis: a meta-analysis. Urology 1997;50:39-43

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970904. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software