Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Gyógyszeres glucocorticoid terápia

Gyógyszeres glucocorticoid terápia

ebm00882

Célok

  • A glucocorticoid hatás használata a gyulladásos folyamat, illetve az immunválasz elnyomására.

  • A mellékhatások minimalizálása (helyes beadás és adagolás).

  • Mérlegelje, hogy milyen betegség, illetve tünetek kezelésére kíván glucocortocoidot alkalmazni, és hogyan oldható meg a betegség lefolyásának, illetve a kezelés hatékonyságának nyomonkövetése.

  • Ne feledje, hogy a stressztűrőképesség a hosszú távú glucocorticoid kezelés abbahagyása után néhány hónapon át csökkent mértékű.

Javallatok

  • Polymyalgia rheumatica és arteritis temporalis

  • Súlyos rheumatoid arthritis és egyéb collagen betegségek, egyes autoimmun májbetegségek

  • Súlyos asthma, ahol a tünetek nem kontrollálhatók inhalációs corticosteroidokkal vagy egyéb asthma elleni készítménnyel

  • Subacut thyreoiditis

  • Arcidegbénulás, a nervus opticus acut gyulladása

  • Basedow kór szemtünetei

  • Súlyos bőrbetegségek, például pemphigus és pemphigoid

  • Adjuváns kezelés egyes haematologiai és danagatos megbetegedések esetén

  • Immunsuppressiv kezelés szervátültetés után

  • Fokozott koponyűri nyomás (általában rosszindulatú megbetegedések tüneti kezelése, ami azt jelenti, hogy a glucocortocoidok hosszútávú mellékhatásai kevésbé kapnak hangsúlyt)

A gyógyszer kiválasztása

  • A közepes hatású prednison, prednisolon és methyl-prednisolon a legalkalmasabb hosszú távú kezelésre, mert mineralocorticoid hatásuk elhanyagolható.

  • Májbetegségben szenvedő betegek kezelésére a prednisolon a leginkább javasolt szer, mert a prednisonnak a májban még át kell alakulnia ahhoz, hogy biológiailag aktív prednisolon képződjön belőle.

  • A dexamethason alkalmazása akkor ajánlott, ha az agyalapi mirigy aktivitását supprimalni kell. A dexamethason elsővonalbeli corticoid a fokozott koponyaűri nyomás kezelésében.

  • A hydrocortison kizárólag fiziológiás substitutios terápiában alkalmazható.

A gyógyszer kezelés bevezetése

  • A megfelelő adaggal (szükség esetén nagy adaggal) kezdje a kezelést.

  • A fenntartó terápiánál a lehető legkissebb adagot alkalmazza.

  • Mérlegelje a helyi kezelés lehetőségét.

  • Adjon részletes tájékoztatást a betegnek.

A beadás időzítése

  • A steroidokat általában naponta egyszer, reggel kell bevenni. A napi adagot két alkalomra szétosztva kell bevenni, ha az ACTH elnyomása szükséges (pl.: a ritka congenitalis mellékvese hyperplasia esetén) és gyakran diabetesben, mert a vércukorszintet csak akkor lehet állandó szinten tartani, ha a corticoidot kétszeri adagra szétosztva veszi be a beteg.

Ekvivalens adagok

  • 5 mg prednison – 4 mg methyl-prednisolon – 0,75 mg dexamethason – 20 mg hydrocortison

A glucocorticoid kezelés mellékhatásai

  • Acut

    • Mentális zavarok, hyperglycaemia, folyadék visszatartás

  • Chronicus

    • A természetes glucocorticoid termelődés elnyomása, osteoporosis, hypertonia, gastrointestinalis fekély, szürkehályog és glaucoma, fertőzések, Cushing syndroma, (Lásd: ebm00516) myopathia, arteriosclerosis, acne

A glucocorticoid termelődés elnyomása

  • az ACTH elválasztás gátlása miatt alakul ki

  • Akkor válik jelentőssé, ha a kezelést hirtelen abbahagyják, vagy a beteget súlyos stresszhatás éri alacsony vagy közepes fenntartó adagok mellett (elvonási tünetek, pl.: Addison krízis (Lásd: ebm00515) )

  • Klinikailag jelentős kockázat

    • csekély, ha a steroid kezelés rövid időtartamú (kevesebb, mint 10 nap)

    • lehetséges, ha a beteg néhány héten át 10–20 mg/nap adagban kapja a glucocorticoidot

    • valószínű, ha a beteg hosszú távon 20 mg-ot meghaladó adagot szed.

  • Az inhalációs steroidok felnőttekben 1500 mcg-ot meghaladó, gyermekekben 400 mcg-ot meghaladó adagban idézik elő a természetes glucocorticoid termelődés suppressióját.

  • A glucocorticoid suppressio kockázata miatt, hosszú távú glucocorticoid kezelés után a corticoidot fokozatosan kell elvonni. 5 mg-os prednison adag úgy csökkenthető tovább, hogy a beteg minden másnap kap 5 mg-ot addig, amíg ellenálló képessége steroidpótlás nélkül is megfelelő.

A stressz tűrőképességre vonatkozó becslés

  • A glucocorticoid suppressio mértékét úgy lehet meghatározni, hogy mérjük a reggeli serum cortisol koncentrációt. Ha serum cortisol koncentrációja reggel (8 órakor)

    • > 500 nmol/l, akkor a hypothalamus-hypophysis-mellékvese tengely normálisan működik, és nem szükséges pótlás súlyos stressz esetén sem

    • 200–500 nmol/l, akkor a beteg saját cortisol termelése jó és a steroid helyettesítés biztonsággal abbahagyható, de súlyos stresszhelyzetben nem garantált a megfelelő cortisol termelés (szükség esetén rövid ACTH tesztet kell elvégezni)

    • 100–200 nmol/l a steroid kezelés valószínűleg nem állítható még le, és legalábbis stresszhelyzetben szükséges glucocorticoid helyettesítő terápia

    • < 100 nmol/l a beteg a glucocorticoid termelődése el van nyomva és mindenképpen helyettesítő terápia szükséges.

  • Mivel a prednison, prednisolon és a methyl-prednisolon hatással van a serum cortisol mérésre, a beteg nem szedheti ezeket a készítményeket a serum cortisol meghatározást megelőző 47 órában. Ha szükséges, helyettesítse a rövid hatású hydrocortisont prednisonra, prednisolonra vagy methyl-prednisolonra, és hagyja el a hydrocortison délutáni/esti adagját a serum cortisol meghatározást megelőző napon.Az oestrogen substitutios terápia is befolyásolja a serum cortisol meghatározást.

  • Az ACTH teszt elvégzése javasolt

    • A steroid terápia leállítása előtt, ha kérdéses, hogy a betegnek szüksége van-e helyettesítő terápiára stresszhelyzetben.

    • A steroid kezelést leállították, a betegnek műtétje lesz, és tisztázandó, hogy az operáció alatt a betegnek szüksége lesz-e helyettesítő terápiára.

Helyettesítő terápia stresszhelyzetben

2.5. táblázat - Javasolt glucocorticoid adag stresszhelyzetben, mellékvese elégtelenség esetén

Beavatkozás vagy klinikai státuszGlucocorticoid adag
Kisebb beavatkozás vagy betegség
  • Lágyéksérv műtét

  • Colonoscopia

  • Enyhe lázas betegség

  • Enyhe gastroenteritis

  • Szokásos helyettesítő adag +25 mg hydrocortison vagy 5 mg prednisolon a beavatkozás/megbetegedés napján

  • 1-2 napon belül visszatérés a szokásos helyettesítő adagra

Közepes beavatkozás vagy betegség
  • Cholecystectomia

  • Hemicolectomia

  • Pneumonia

  • Súlyos gastroenteritis

  • Szokásos helyettesítő adag vagy azzal ekvivalens adag hydrocortison vagy methyl-prednisolon +

  • 50–75 mg hydrocortison vagy 10–15 mg methyl-prednisolon i.v. a beavatkozás/megbetegedés napján

  • 1-2 napon belül visszatérés a szokásos helyettesítő adagra

Nagyobb beavatkozás vagy súlyos betegség
  • Bypass műtét

  • Máj resectio

  • Pancreatectomia

  • Pancreatitis

  • Szokásos helyettesítő adag vagy azzal ekvivalens adag hydrocortison vagy methyl-prednisolon +

  • 100–150 mg hydrocortison vagy 20–30 mg methyl-prednisolon i.v. a beavatkozás/megbetegedés napján

  • 1-2 napon belül visszatérés a szokásos helyettesítő adagra

Kritikus betegség
  • Sepsis

  • Shock

  • 100 mg hydrocortison i.v. majd ezt követően 50–100 mg i.v. 6–8 óránként

  • Az adagot fokozatosan kell csökkenteni

  • Shock esetén 50 mcg/nap fludrocortison is az állapot javulásáig


Osteoporosis prevenció

  • A hosszú távú glucocorticoid kezelés alatt az osteoporosis prevalenciája (törések 2–45%-ban, csökkent csont sűrűség 70%-ban) függ az alapbetegségtől, a kezelés időtartamától és az általános kockázati tényezőktől. A glucocorticoidok a csont és a calcium anyagcsere csaknem minden alapvető szabályozó tényezőjére hatással vannak.

  • Megelőzés

    • Plusz calcium bevitel (összesen10 mcg= 1500 mg/nap)

    • Plusz D-vitamin bevitel (400 NE/nap)

    • Helyettesítő terápia, ha az alábbiak bármelyikéből hiányállapot áll fenn: D-vitamin, oestrogen, testosteron

    • Szükség esetén bisphosphonatok (alendronat, risedronat)

  • Kezelés

    • Bisphosphonatok (70 mg alendronathetente egyszer, vagy 35 mg risendronat hetente egyszer)

    • Naponta 100 egység calcitonin orrspray formájában, ha a betegnek fájdalmai vannak vagy nem tolerálja a bisphosphonatokat. A gyógyszer dárga és hatékonysága nem annyira dokumentált, mint a bisphosphonatoké, de fájdalomcsillapító hatása előnyt jelent. Ha fájdalomcsillapító kezelésként calcitonint adnak, akkor a kezelést a fájdalom elmúlásáig kell folytatni, és a calcitonint ezután bisphosphonatokkal kell helyettesíteni.

    • Thiazidok, ha kifejezett hypercalciuria mutatkozik. Ez a kezelés még kísérleti jellegű.

Vonatkozó bizonyítékok

  • A methotrexat csökkentheti a felnőtt asthmás betegek per os corticosteroid szükségletét. Az alkalmazandó napi steroid mennyiség azonban nem csökken olyan mértékben, hogy az enyhítené corticosteroidok okozta mellékhatásokat.

Irodalom

  • [1]Sharek PJ, Bergman DA. Beclomethasone for asthma in children: effects on linear growth. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001282. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [2]Davies H, Olson L, Gibson P. Methotrexate as a steroid sparing agent in adult asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000391. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.