Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
A glucocorticoid hatás használata a gyulladásos folyamat, illetve az immunválasz elnyomására.
A mellékhatások minimalizálása (helyes beadás és adagolás).
Mérlegelje, hogy milyen betegség, illetve tünetek kezelésére kíván glucocortocoidot alkalmazni, és hogyan oldható meg a betegség lefolyásának, illetve a kezelés hatékonyságának nyomonkövetése.
Ne feledje, hogy a stressztűrőképesség a hosszú távú glucocorticoid kezelés abbahagyása után néhány hónapon át csökkent mértékű.
Polymyalgia rheumatica és arteritis temporalis
Súlyos rheumatoid arthritis és egyéb collagen betegségek, egyes autoimmun májbetegségek
Súlyos asthma, ahol a tünetek nem kontrollálhatók inhalációs corticosteroidokkal vagy egyéb asthma elleni készítménnyel
Subacut thyreoiditis
Arcidegbénulás, a nervus opticus acut gyulladása
Basedow kór szemtünetei
Súlyos bőrbetegségek, például pemphigus és pemphigoid
Adjuváns kezelés egyes haematologiai és danagatos megbetegedések esetén
Immunsuppressiv kezelés szervátültetés után
Fokozott koponyűri nyomás (általában rosszindulatú megbetegedések tüneti kezelése, ami azt jelenti, hogy a glucocortocoidok hosszútávú mellékhatásai kevésbé kapnak hangsúlyt)
A közepes hatású prednison, prednisolon és methyl-prednisolon a legalkalmasabb hosszú távú kezelésre, mert mineralocorticoid hatásuk elhanyagolható.
Májbetegségben szenvedő betegek kezelésére a prednisolon a leginkább javasolt szer, mert a prednisonnak a májban még át kell alakulnia ahhoz, hogy biológiailag aktív prednisolon képződjön belőle.
A dexamethason alkalmazása akkor ajánlott, ha az agyalapi mirigy aktivitását supprimalni kell. A dexamethason elsővonalbeli corticoid a fokozott koponyaűri nyomás kezelésében.
A hydrocortison kizárólag fiziológiás substitutios terápiában alkalmazható.
A megfelelő adaggal (szükség esetén nagy adaggal) kezdje a kezelést.
A fenntartó terápiánál a lehető legkissebb adagot alkalmazza.
Mérlegelje a helyi kezelés lehetőségét.
Adjon részletes tájékoztatást a betegnek.
A steroidokat általában naponta egyszer, reggel kell bevenni. A napi adagot két alkalomra szétosztva kell bevenni, ha az ACTH elnyomása szükséges (pl.: a ritka congenitalis mellékvese hyperplasia esetén) és gyakran diabetesben, mert a vércukorszintet csak akkor lehet állandó szinten tartani, ha a corticoidot kétszeri adagra szétosztva veszi be a beteg.
5 mg prednison – 4 mg methyl-prednisolon – 0,75 mg dexamethason – 20 mg hydrocortison
Acut
Mentális zavarok, hyperglycaemia, folyadék visszatartás
Chronicus
A természetes glucocorticoid termelődés elnyomása, osteoporosis, hypertonia, gastrointestinalis fekély, szürkehályog és glaucoma, fertőzések, Cushing syndroma, (Lásd: ebm00516) myopathia, arteriosclerosis, acne
az ACTH elválasztás gátlása miatt alakul ki
Akkor válik jelentőssé, ha a kezelést hirtelen abbahagyják, vagy a beteget súlyos stresszhatás éri alacsony vagy közepes fenntartó adagok mellett (elvonási tünetek, pl.: Addison krízis (Lásd: ebm00515) )
Klinikailag jelentős kockázat
csekély, ha a steroid kezelés rövid időtartamú (kevesebb, mint 10 nap)
lehetséges, ha a beteg néhány héten át 10–20 mg/nap adagban kapja a glucocorticoidot
valószínű, ha a beteg hosszú távon 20 mg-ot meghaladó adagot szed.
Az inhalációs steroidok felnőttekben 1500 mcg-ot meghaladó, gyermekekben 400 mcg-ot meghaladó adagban idézik elő a természetes glucocorticoid termelődés suppressióját.
A glucocorticoid suppressio kockázata miatt, hosszú távú glucocorticoid kezelés után a corticoidot fokozatosan kell elvonni. 5 mg-os prednison adag úgy csökkenthető tovább, hogy a beteg minden másnap kap 5 mg-ot addig, amíg ellenálló képessége steroidpótlás nélkül is megfelelő.
A glucocorticoid suppressio mértékét úgy lehet meghatározni, hogy mérjük a reggeli serum cortisol koncentrációt. Ha serum cortisol koncentrációja reggel (8 órakor)
> 500 nmol/l, akkor a hypothalamus-hypophysis-mellékvese tengely normálisan működik, és nem szükséges pótlás súlyos stressz esetén sem
200–500 nmol/l, akkor a beteg saját cortisol termelése jó és a steroid helyettesítés biztonsággal abbahagyható, de súlyos stresszhelyzetben nem garantált a megfelelő cortisol termelés (szükség esetén rövid ACTH tesztet kell elvégezni)
100–200 nmol/l a steroid kezelés valószínűleg nem állítható még le, és legalábbis stresszhelyzetben szükséges glucocorticoid helyettesítő terápia
< 100 nmol/l a beteg a glucocorticoid termelődése el van nyomva és mindenképpen helyettesítő terápia szükséges.
Mivel a prednison, prednisolon és a methyl-prednisolon hatással van a serum cortisol mérésre, a beteg nem szedheti ezeket a készítményeket a serum cortisol meghatározást megelőző 47 órában. Ha szükséges, helyettesítse a rövid hatású hydrocortisont prednisonra, prednisolonra vagy methyl-prednisolonra, és hagyja el a hydrocortison délutáni/esti adagját a serum cortisol meghatározást megelőző napon.Az oestrogen substitutios terápia is befolyásolja a serum cortisol meghatározást.
Az ACTH teszt elvégzése javasolt
A steroid terápia leállítása előtt, ha kérdéses, hogy a betegnek szüksége van-e helyettesítő terápiára stresszhelyzetben.
A steroid kezelést leállították, a betegnek műtétje lesz, és tisztázandó, hogy az operáció alatt a betegnek szüksége lesz-e helyettesítő terápiára.
Helyettesítő terápia stresszhelyzetben akkor szükséges, ha a beteg steroid kezelésben részesül, és a suppressio nyilvánvaló, vagy valószínűsíthető.
Ha a beteg folyamatos, nagy dózisú steroid kezelésben részesül, akkor nem szükséges egyéb kiegészítő kezelés.
A helyettesítő terápiára vonatkozó javaslatokat a Táblázatban foglaltuk össze (Lásd: 2.5. táblázat - Javasolt glucocorticoid adag stresszhelyzetben, mellékvese elégtelenség esetén) .
2.5. táblázat - Javasolt glucocorticoid adag stresszhelyzetben, mellékvese elégtelenség esetén
| Beavatkozás vagy klinikai státusz | Glucocorticoid adag |
|---|---|
Kisebb beavatkozás vagy betegség
|
|
Közepes beavatkozás vagy betegség
|
|
Nagyobb beavatkozás vagy súlyos betegség
|
|
Kritikus betegség
|
|
A hosszú távú glucocorticoid kezelés alatt az osteoporosis prevalenciája (törések 2–45%-ban, csökkent csont sűrűség 70%-ban) függ az alapbetegségtől, a kezelés időtartamától és az általános kockázati tényezőktől. A glucocorticoidok a csont és a calcium anyagcsere csaknem minden alapvető szabályozó tényezőjére hatással vannak.
Megelőzés
Plusz calcium bevitel (összesen10 mcg= 1500 mg/nap)
Plusz D-vitamin bevitel (400 NE/nap)
Helyettesítő terápia, ha az alábbiak bármelyikéből hiányállapot áll fenn: D-vitamin, oestrogen, testosteron
Szükség esetén bisphosphonatok (alendronat, risedronat)
Kezelés
Bisphosphonatok (70 mg alendronathetente egyszer, vagy 35 mg risendronat hetente egyszer)
Naponta 100 egység calcitonin orrspray formájában, ha a betegnek fájdalmai vannak vagy nem tolerálja a bisphosphonatokat. A gyógyszer dárga és hatékonysága nem annyira dokumentált, mint a bisphosphonatoké, de fájdalomcsillapító hatása előnyt jelent. Ha fájdalomcsillapító kezelésként calcitonint adnak, akkor a kezelést a fájdalom elmúlásáig kell folytatni, és a calcitonint ezután bisphosphonatokkal kell helyettesíteni.
Thiazidok, ha kifejezett hypercalciuria mutatkozik. Ez a kezelés még kísérleti jellegű.
A methotrexat csökkentheti a felnőtt asthmás betegek per os corticosteroid szükségletét. Az alkalmazandó napi steroid mennyiség azonban nem csökken olyan mértékben, hogy az enyhítené corticosteroidok okozta mellékhatásokat.
[1]Sharek PJ, Bergman DA. Beclomethasone for asthma in children: effects on linear growth. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001282. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
[2]Davies H, Olson L, Gibson P. Methotrexate as a steroid sparing agent in adult asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000391. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.