Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Alvási apnoea

Alvási apnoea

ebm00143

Célok

  • A rossz alvás és a napközben fellépő álmosság kóreredetében minden esetben vegyük figyelembe az alvással kapcsolatos légzési rendellenességek szerepét is.

  • Annál a túlsúlyos betegnél, akinél az alvási apnoea gyanúja áll fenn - még mielőtt más intézménybe utalnánk - meg kell kezdenünk a kezelést (a súlycsökkentésre adott tanácsokkal, a fogyókúrás csoportokba küldéssel) (Lásd: ebm00500) . Mire a további vizsgálatok elkészülnek, esetleg a beteg veszít annyit a súlyából, hogy a somnographia eredménye normális értékeket mutasson.

  • Az alvási apnoea-ban szenvedő betegeket elsősorban a tüdőgyógyászati osztályokon vizsgálják és kezelik.

Az alvási apnoea syndroma

Meghatározás

  • Alvási apnoea: az alvás közben a lélegzésben több mint 10 másodpercig tartó légzéskihagyás alakul ki

  • Hypopnoea: a légzésben több mint 10 másodpercig tartó jelentős csökkenés (a légzőmozgások amplitudójában > 50%-os redukció) jön létre

  • Obstructiv alvási apnoea (vagy hypopnoea): alvás közben a felső légutak elzáródás következtében kialakuló apnoea/hypopnoea. Ebben az apnoea/hypopnoea típusban az alvás közben folyamatosak a légzőmozgások.

  • Centralis légzési apnoea (vagy hypopnoea): az apnoe/hypopnoe oka a centralis légzési irányításban bekövetkezett zavar. Ebben az apnoea/hypopnoea típusban alvás közben nincsenek légzőmozgások.

  • Kevert alvási apnoea: a fent említett típusok keveréke

  • AI = apnoea index: egy alvási óra alatt bekövetkező apnoea-val járó epizódok száma

  • AHI = apnoea/hypopnoea index: egy alvási óra alatt bekövetkező apnoea-val és hypopnoea-val járó epizódok teljes száma. Az AHI indexet általában a >15 értéknél tekintjük rendellenesnek és AHI < 5 értéknél normálisnak.

  • ARI = felébredési index: az EEG-vel rögzített felébredések száma alvási óránként

  • ODI4 = oxigén desaturatiós index: az oxigén saturatió (SaO2) csökkenésével járó epizódok száma meghaladja az alvási óránkénti 4 %-ot

  • Alvási apnoea syndroma: a klinikai panaszokat vagy a leletet az alvás alatt ismételten bekövetkezett apnoea-val járó epizódok okozzák

  • UARS = felső légúti resistentia syndroma: a felső légúti rendszerben, a légáramlási ellenállás megnövekedése miatt kialakult ismételt felébredés, mely hasonló panaszokkal jár, mint az alvási apnoea syndroma

Háttér

  • A dolgozó korban lévő férfiak kb. 4 %-a, a nőknek pedig kb. 2 %-a szenved az obstructiós alvási apnoea syndromában 1 . A syndroma bármilyen életkorban előfordulhat, a legtöbb beteg azonban a középkorú férfiak vagy a menopausa utáni nők köréből kerül ki.

  • Az alvási apnoea és a közúti valamint a munkahelyi balesetek megnövekedett kockázata között összefüggés áll fenn 2 , 3 .

  • A napközbeni kóros aluszékonyság legáltalánosabb szervi oka az alvási apnoea.

  • A Pickwick-syndroma a légzési apnoea ismételt epizódjain kívül chronicus respiratoricus elégtelenség formájában jelentkezik.

  • A centralis alvási apnoea syndroma nagyon ritka, és általában a központi idegrendszer zavaraival vagy szívelégtelenséggel (Cheyene-Stokes légzés) kapcsolatos.

Az obstructiv alvási apnoea syndromával járó panaszok

  • Hangos, szakaszos horkolás

  • Alvás alatt apnoea-s epizódok zajlanak le

  • Napközben különösen erős álmosság, narcolepsia

  • Nycturia, éjszakai izzadással megzavart éjjeli alvás, impotencia, insomnia, ingerlékenység és meggondoltalanság, romló memória és koncetráció jellemzi

  • Éjszakai arrythmia, éjszakai rohamszerű mellkasi fájdalom

  • Reggeli fejfájás

  • Ágybavizelés (gyermekeknél)

Tünetek

  • Túlsúly (a betegek 50–70%-a túlsúlyos)

  • Keskeny garat; laza, hátranyúló lágyszájpad; megnagyobbodott tonsillák; keskeny orr; kicsi vagy hátrafelé hajló alsó állkapocs; nagy nyelv; a gyermekeknél túltengő orrmandula; rövid és vastag nyak

  • Láboedema

  • Emelkedett vérnyomás

Elkülönítő kórisme

  • Egyéb megbetegedések, melyek nappali aluszékonyságot okoznak (Lásd: ebm00788)

Vizsgálatok

  • Kórelőzmény, fizikális vizsgálat, testtömeg index, vérnyomás, vérkép, vércukorszint, pajzsmirigy működés vizsgálat, mellkasi röntgenfelvétel, electrocardiographia

További vizsgálatok

  • A legmegbízhatóbb módszer az egész éjszakán át követett polysomnographia. A kevésbé átfogó alvásvizsgálatokat (a következőket általában egyidejűleg rögzítik: termistorral a légáramlást, statikus töltés-érzékeny ágy segítségével a légzőmozgásokat, oximéterrel az oxigén telítettséget, olykor testhelyzet érzékelővel még az alvási helyzeteket is valamint egy mikrofonnal a horkolási hangokat is mérik) különleges orvosi felügyelet mellett a tüdőgyógyászati intézmények legtöbb osztályán és néhány neurológiai osztályon elvégzik. Ez a néhány vizsgálat általában elegendő ahhoz, hogy a klinikailag jelentős alvási apnoea-t kimutassuk és a kezelésre vonatkozóan meg tudjuk hozni a döntést.

  • A kiterjedt egész éjszakán át tartó polisomnographiás vizsgálathoz hozzá tartozik az alvás szakaszainak egyidejű elektroencephalographiás rögzítése is.

  • Átfogó polisomnographiás vizsgálat szükséges az olyan nehéz esetek elkülönítő kórismézéséhez, amelyekben a kevésbé kiterjedt vizsgálatok során nem jutottak elég adathoz a kórisme felállításához. Ide tartoznak a különféle parasomniás, hypersomniás UARS és az enyhe alvási apnoea-s esetek különböző formái.

Konzervatív kezelés

  • A túlsúlyos betegek esetében az alvási apnoea kezelésének első és legfontosabb módszere a súlycsökkentés.

  • Az alvási testhelyzettől függő enyhe alvási apnoea esetében nagy segítséget jelenthet a "teniszlabda kezelés": az érintett személy pizsamájának vagy hálóingének a hátára, a lapockák közé rögzített teniszlabdával megakadályozhatjuk, hogy a beteg a hátán aludjon. A párnák elrendezésével hasonló hatást érhetünk el.

  • Elalvás előtt ne szedjünk altatót, nyugtatót valamint kerüljük az alkoholfogyasztást (ezek hatására növekedhet az apnoea-val járó események gyakorisága és időtartama).

  • Az orrnyálkahártya duzzanat kezelése

  • Az alapbetegségek például a diabetes mellitus, a hypertensio és az obstructios tüdőbetegségek megfelelő kezelése

  • Kerüljük a nagy magasságot

Mechanikai segédeszközök

  • A nasalis folyamatos pozitív légúti nyomás (nasalis CPAP)igen hatékony kezelési mód. Jelenleg a klinikailag jelentős obstructios alvási apnoea kezelésében ez az első és legfontosabb módszer.

    • A nasalis CPAP-t, vagyis az enyhén pozitív nyomást - mely meggátolja, hogy a légutak alvás közben összeessenek - orrmaszk segítségével tudjuk fenntartani.

    • Ezt a kezelést általában a tüdőgyógyászati intézményekben alkalmazzák.

    • A betegek 60–80%-a jól tűri a hosszú távú nasalis CPAP kezelést. A kezeléssel kapcsolatos problémák többek között az orrnyálkahártya duzzanat, a nátha, a nyomást létrehozó berendezésből származó zaj, az orrvérzés és a szájszárazság.

    • A nasalis CPAP kezelés megkezdése előtt mérlegelni kell annak előnyeit, valamint figyelembe kell venni a beteg panaszait, egyéb betegségeket, az alvási apnoea-val kapcsolatos kockázatot és a polysomnographiás eredményeket.

    • A napközben fellépő aluszékonyság mértékét az Epworth Álmossági Skála segítségével állapíthatjuk meg.

    • A betegnek tanácsos egy-két éves időközönként követéses vizsgálatban részt venni. Ezen kívül a CPAP berendezésen évente egyszer vagy az igényeknek megfelelően akár gyakrabban is karbantartást kell végezni. A CPAP berendezés a rehabilitációs segédeszköz besorolást kapta.

    • A nasalis CPAP indikációját újra kell értékelni, abban az esetben, ha a beteg veszít a súlyából vagy az alvási apnoea-ját sebészeti úton kezelték.

  • Egyes betegeknél orrtapasz használatávalkismértékben csökkenthető az éjszakai horkolás hangossága, az apnoea-ra azonban nincs hatással.

  • Az olyan segédeszközökkel, melyek a mandibulát elöl tartjákés megváltoztatják a mandibula és a nyelv helyzetét, egyes betegekben, de különösen az enyhe alvási apnoea-ban szenvedőkben jelentős mértékben csökkenthetjük az apnoea-t valamint a napközben fellépő álmosságot 4 . Minden esetben a fogorvos tesz javaslatot a segédeszközökkel történő kezelésre.

Sebészeti kezelés

  • Az alvási apnoe-ban szenvedő betegek 5–10%-ánál műtét javasolt.

  • A sebészeti beavatkozásra vonatkozó ellenőrzött klinikai vizsgálatok nem kielégítőek, és hiányoznak a hosszú távú követéses vizsgálatok is. A sebészeti beavatkozásról egy szájsebészből egy maxillofacialis sebészből, egy fül-orr-gégészből és egy tüdőgyógyász szakorvosból álló bizottság hozza meg a döntést.

  • Dilatativ garatsebészet

    • Az UPPP = uvulopalatopharyngoplastica; az UPP = uvulopalatoplastica (LUPP = lézer uvulopalatoplastica)

      • az apnoea-val szemben hosszú távon a betegek kevesebb mint 50%-nál hatásos

      • nem alkalmas a súlyos alvási apnoea vagy a túlsúlyos betegek kezelésére

      • N.B. Amennyiben az operációt pusztán a szociális szempontból zavaró horkolásos apnoea miatt igénylik, akkor azt a beavatkozás előtt elvégzett egész éjszakás somnographiás vizsgálattal tanácsos kizárni!

    • Tonsillectomia/adenoidectomia

      • különösen gyermekek esetében

  • Dilatativ orrsebészet

    • A polipok eltávolítása, septoplastica

    • Bár ezen műtéti beavatkozások hatására mérséklődik a horkolás és javul a nasalis CPAP kezelés hatékonysága, az alvási apnoae gyógyítására ritkán alkalmasak. 5 .

  • Maxillofacialis műtéti beavatkozás

    • Abban az esetben alkalmazzák, amikor a szűk felső légutak az arc csontszerkezete miatt alakulnak ki

    • A sebészeti beavatkozás során alkalmazott eljárás a cephalometriás radiographián és a dinamikus nasopharingealis fiberoscopián alapul.

    • A legelterjedtebb módszer a "box surgery", melynek során a nyelvet előbbre helyezik, így megnövekszik a nyelvgyök mögötti, levegő számára átjárható terület.

    • Sebészeti úton előre mozdítják a mandibulát vagy a mandibulát és a maxillát.

    • A maxillofacialis sebészeti beavatkozás hatékonyságára vonatkozó kontrollált tanulmányokból még nem áll rendelkezésünkre semmilyen bizonyíték 5 .

  • Tracheostomia

    • Csak az életet veszélyeztető alvási apnoea esetén alkalmazzuk, amikor a nasalis CPAP kezelés nem valósítható meg.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Az apnoe/hypopnoea index csökkentésében a szájba helyezhető eszközök kevésbé hatékonyak, mint a folyamatos pozitív nyomás, de kétség kívül hatékonyabb, mintha kezelés nélkül hagynánk a beteget.

  • A rendelkezésünkre álló adatok nem támasztják alá a gyógyszerek alkalmazását (acetazolamid, protriptylin, medroxyprogesteron, clonidin, buspiron, aminophyllin, theophyllin vagy sabeluzol) az obstructiós alvási apnoea kezelésében.

Irodalom

  • [1]Young T, Palta M, Dempsey J, ym. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230-35

  • [2]Wright J, Johns R, Watt I, Melville A, Sheldon T. Health effects of obstructive sleep apnoea and the effectiveness of continuous positive airways pressure: a systematic review of the research evidence. BMJ 1997;314:851-60

  • [3]Young T, Blustein J, Finn L, Palta M. Sleep-Disordered breathing and motor vehicle accidents in a population-based sample of emloyed adults. Sleep 1997;20:608-13

  • [4]Jenkinson C, Davies RJ, Mullins R, Strading JR. Comparison of therapeutic and subtherapeutic nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea: a randomised prospective parallel trial. Lancet 1999;353:2100-2105

  • [5]Wright J, White J. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001106. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [6]Systematic review of the literature regarding the diagnosis of sleep apnea. Evid Rep Technol Assess (Summ) 1999 Feb;(1):i-viii, 1-154

  • [7]Lojander J, Maasilta P, Partinen M, Brander PE, Salmi T, Lehtonen H. Nasal-CPAP, surgery, and conservative management for treatment of obstructive sleep apnea syndrome. A randomized study. Chest 1996;110:114-9

  • [8]Sher AE, Schechtman KB, Piccirillo JF. The efficacy of surgical modifications of the upper airways in adults with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 1996;19:156-177

  • [9]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-973082. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [10]Oral appliances for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep 1995;18:501-510

  • [11]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-963230. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [12]Smith I, Lasserson T, Wright J. Drug treatments for obstructive sleep apnoea. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003002. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.