Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Légmell (pneumothorax - PTX)

Légmell (pneumothorax - PTX)

ebm00133

Alapszabályok

  • A feszülő légmellet azonnal fel kell ismerni és kezelni kell!

  • Fiatal, dohányzó személyeknél és COPD-s betegeknél a hirtelen jelentkező mellkasi fájdalom és nehézlégzés okát keresve mindig gondoljunk a spontán PTX lehetőségére!

Besorolás

  • Elsődleges spontán légmell

    • Az ilyen betegek több mint 90%-a dohányzik.

    • A 20–40 év közötti férfiakban a leggyakoribb.

    • Gyakran magas, vékony testalkatú személyekben alakul ki.

  • Másodlagos légmell

    • A tüdő egyéb kórfolyamatának következménye.

    • Az állapot gyakran súlyos, akár életveszélyes is lehet, mert a tüdő működése az alapbetegség miatt már eleve károsodott.

  • Traumás légmell

    • Iatrogén vagy egyéb eredetű lehet.

  • Feszülő légmell

    • A mellűrben egyirányú szelep alakul ki. A mellkasi kép gyorsan változik és a légzés hirtelen válhat elégtelenné.

    • Gyakrabban látjuk sérülést szenvedett betegeknél, vagy gépi lélegeztetés illetve újraélesztés kapcsán.

    • Az azonnali kezelés alapvető fontosságú.

Tünetek

  • A legfontosabb tünetek a nehézlégzés és a mellkasi fájdalom,

    • melyek hirtelen kezdődnek.

    • A tünetek légvétel és fizikai terhelés kapcsán jelennek meg, illetve fokozódnak.

    • A fájdalom az azonos oldali vállba sugárzik.

  • Ingerköhögés lép fel.

Fizikális vizsgálat

  • Kis kiterjedésű légmell esetén a fizikális vizsgálat nem mutat eltérést.

  • Gyakori a gyengült légzési hang, a csökkent mellkas-kitérés és a hypersonor kopogtatási hang.

  • Feszülő légmell esetén tachycardia, cyanosis és vérnyomásesés figyelhető meg.

  • Subcutan emphysema is kialakulhat (tapintással a bőr alatti crepitatio észlelhető).

  • A mellkasfalon a sérülésnek megfelelően vérömleny látható, illetve a törött bordákat tapinthatjuk.

Kórisme

  • A diagnózis igazolására mellkas röntgen vizsgálat szükséges.

    • A kis kiterjedésű légmellet nehéz észrevenni, a kilégzési fázisban készített felvétel segítségünkre lehet.

    • Nagy emphysemás bulla PTX-et utánozhat.

Konzervatív kezelés

  • Konzervatív kezelés mellett dönthetünk a mellkas felvétel 1–3 naponkénti ismétlésével spontán légmell esetén,ha a következő feltételek adottak:

    • A betegnek nincs más betegsége.

    • A betegnek nincs nehézlégzése, a PTX kiterjedése nem haladja meg a mellüreg felét (a mellkas felvételen legfeljebb 3 cm szélességű), és a kontroll vizsgálatok során nem látszik növekedés.

  • A légmell kiterjedésének 3–4 napon belül csökkeni kell és legfeljebb két hét alatt el kell tűnnie.

  • A kontroll vizsgálatokat ambulánsan is elvégezhetjük. Ha azonban a panaszok rosszabbodnának, a beteg azonnal jelentkezzék.

  • Ha a konzervatív kezelés kórházi körülmények között történik, akkor oxigén kezeléssel gyorsíthatjuk a levegő felszívódását a mellűrből. (A tüdő kapillárisaiban a nitrogén-tartalom csökken, ennek hatására a felszívódáshoz szükséges nyomáskülönbség akár tízszeresére is megnőhet).

Aktiv kezelés

  • Feszülő légmell esetén mindenképp azonnali kezelés szükséges. A mellüreg punctióját kell elvégezni minden sérült vagy újraélesztett betegen, ha légzési nehezítettséget tapasztalunk és a tünetek feszülő légmellre utalnak. A beavatkozást mellkas röntgen hiányában is el kell végezni. Bármilyen tű (pl. egy vastagabb branül) használható.

  • Aktív kezelés (drain és szívás) javasolt egyéb típusú légmell esetén, ha a következő állapotok valamelyike fennáll:

    • A tüdő jelentősen vagy akár teljes mértékben összeesett.

    • A beteg krónikus tüdőbetegségben szenved.

    • Jelentős nehézlégzés tapasztalható (pl. egy korábban egészséges személynél már kis terhelésre is nehézlégzés jelentkezik).

  • Az aspiratio az egyetlen kezelési lehetőség azoknál a betegeknél, akiket nem tudunk kórházba utalni, hogy ott szívódraint helyezzenek be. Korábban mindenfajta légmell választandó kezelésének tartották 1 . A betegek 70%-ában a kezelés jó hatásfokú. Az aspirációt a következő módon végezzük:

    • Helyi érzéstelenítés után a második és harmadik borda között (a második borda az angulum sterni magasságában van) a medioclavicularis vonalban beszúrunk a mellűrbe egy legalább 3 cm hosszúságú, tűvel ellátott kanült, (pl vastag Viggo katétert).

    • A tű kihúzása után a kanülhöz egy 5–100 ml nagyságú fecskendőt csatlakoztatunk.

    • Addig szívjuk ki a levegőt, amikor már ellenállást érzünk vagy a beteg erősen köhögni kezd, vagy amikor már több mint 2,5 l levegőt eltávolítottunk.

  • Szívódrain javasolt a traumás eredetű légmell kezelésére, ha a tüdő teljesen összeesett vagy ha a betegnek súlyos nehézlégzése van. A drain behelyezését a következő módon végezzük:

    • Ha a mellűrben nincs folyadék, akkor kis méretű (9–12 F), trokárral ellátott mellkasi punctiós katétert használunk. Másféle katétert is használhatunk, a lényeg hogy az utolsó 10 cm-nyi szakaszán számos lyuk legyen.

    • Helyi érzéstelenítőt fecskendezünk a második vagy harmadik borda alá. Különösen a borda periosteumát környező szöveteket kell jól elérzésteleníteni.

    • A bőrt és a bőr alatti szöveteket szikével bemetsszük a borda felső széléig. A pleuraűrig vezető utat a trokár beszúrása előtt készítsük elő, tompa eszközzel toljuk szét a szöveteket!

    • Erőltetés nélkül vezetjük be a trokárt a pleuraűrbe.

    • A katétert azonnal csatlakoztatjuk a szívóhoz (10–20 vízcm) vagy Heimlich-szelepet használunk. Ne zárjuk le a katétert!

    • A traumás eredetű légmellet gyakran haemothorax is kíséri. Ilyen esetekben a draint a középső vagy hátsó hónaljvonalban, a hatodik bordaközben vezetjük a mellűrbe (a mellbimbó általában az ötödik bordaköz magasságában helyezkedik el). Vastagabb (20–24 F) katétert használunk. Legbiztonságosabb, ha a bőrön szikével ejtünk metszést, s a szöveteket az ujjunkkal toljuk szét. A haemothoraxot általában nem szükséges a kórházba szállítás előtt becsövezni.

    • Ha a tüdő nem expandál, egy másik csövet is behelyezünk.

  • Ha a szívás ellenére valahol szökik a levegő, akkor sebészi kezelés szükséges, mely manapság általában endoscoppal történik . Ritkán van szükség nyitott mellkasi műtétre.

  • A kezelést követően a beteg 2–4 héten át kerülje a fizikai terhelést és két héten át a repülést is.

Kórjóslat

  • A betegek 50%-ában mind az elsődleges, mind pedig a másodlagos légmell kiújul.

  • Legkésőbb a második epizód után műtét szükséges.

Irodalom

  • [1]Miller AC, Harvey JE. Guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Br Med J 1993;307:114-6