Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Chronicus obstructiv tüdőbetegség (COPD)

Chronicus obstructiv tüdőbetegség (COPD)

ebm00123

Alapszabályok

  • Gondoljunk COPD diagnózisára minden dohányosnál, akinek a követekező panaszai vannak: köhögés, fokozott köpetűrítés és nehézlégzés.

  • Törekedjünk korai diagnózisra spirometria segítségével, és beszéljük rá, hogy szokjon le a dohányzásról.

  • Enyhe COPD-ben várhatóan a PEF 1/FVC arány <0,7 és a FEV% >80% (GOLD kritériumok).

  • Tervezett hosszú távú steroidterápia előtt próbáljuk ki a steroidok hatásosságát.

  • Legkomolyabb differenciáldiagnosztikai probléma az asthmától való elkülönítés. Sok asthmás egyúttal dohányzik is.

Meghatározások

  • Chronicus bronchitis: köpetürítés legalább 3 hónapig 2 egymást követő évben.

  • Tüdőemphysema (ez egy pathologiai-anatómiai diagnózis): a léghólyagok kitágulnak és az alveolaris falak rupturálnak.

  • Chronicus obstructiv tüdőbetegség (COPD): a betegnek chronicus, jellemzően progresszív légúti elzáródása van, mely kezelésre alig reagál.

Kóreredet

  • A legtöbb COPD-ben szenvedő beteg (>95%) dohányzik. A dohányosok felének chronicus bronchitises panaszai vannak. A dohányosok 15–20%-ában lassan romló légúti elzáródás figyelhető meg.

  • Alfa-1-antitrypsin hiány ritkán okoz emphysemát fiatal korban.

Panaszok

  • Köhögés és köpetürítés a chronicus bronchitisesek leggyakoribb panasza.

  • Az a beteg, akinek a betegsége progrediál, fizikai terheléskor lassan fokozódó nehézlégzésre panaszkodik.

  • Légúti fertőzések súlyosbítják a panaszokat.

Tünetek

  • A betegek többsége csak akkor keresi fel az orvosát, ha a betegség már közepes vagy súlyos stádiumban van. Enyhe betegségben a hallgatózás normális lehet, és semmilyen hallgatózási lelet nem utal elzáródásra.

  • A súlyos COPD következő tüneteinek hiánya nem zárja ki az enyhe COPD jelenlétét.

  • A légúti szűkület miatt sípoló hang hallható erőltetett kilégzés végén, a kilégzés megnyúlt.

  • Előrehaladott emphysemás beteg mellkasa hordó alakú, hallgatózáskor a légzési hang halk, és a kopogtatási hang hypersonor.

  • Cyanosis a hypoxaemia következtében alakul ki.

Szövődmények

  • Acut

    • Ismétlődő és elhúzódó alsó légúti fertőzések

    • Acut légzési elégtelenség

    • Pneumothorax (emphysemás bulla disruptioja)

  • Chronicus

    • Cardiopulmonalis betegség

Kórisme

  • Legfontosabb teendő a spirometriával igazolt korai diagnózis és dohányzásról abbahagyára való rábeszélés.

  • Teszt bronchodilatator szerekkel (Lásd: ebm00112)

    • Bronchodilatatorra adott objektív választ (> 15%-os emelkedés) spirometria és a gyógyszeradag (pl. inhalatios salbutamol 2 x 400 µg naponta) illetve 2 hetes PEF monitorizálás alapján állapítjuk meg.

  • A gyulladáscsökkentő kezelés hatékonyságát a steroidok előzetes kipróbálásával becsüljük meg.

    • Oralis prednisolon kezdő adagja 30–40 mg/nap (ha szükséges, gondoskodjunk fekély elleni megelőzésről, pl. PPI adásával) vagy inhalatios steroid is adható (pl. budesonid 800 µg naponta kétszer). Oralis alkalmazás esetén a kipróbálási időszak 2 hét, inhalatios steroidoknál 6 hét.

    • Ha van objektív válasz (PEF vagy FEV1emelkedése > 15% és legalább 200 ml), folytassuk az inhalatios steroid adását (a betegnek lehet, hogy asthmája is van).

  • Diffusios kapacitás

    • COPD-ben csökkent, asthmában normális.

  • Vérgáz-analysis

    • COPD késői stádiumában az arteriás pO2 csökken és a pCO2 emelkedhet

  • Mellkas röntgen-felvételnek a COPD diagnóziában csekély a jelentősége.

Kezelés

Dohányzás abbahagyása

  • A kórjóslatot leginkább befolyásoló tényező.

  • Nem állítja helyre a légzésfunkciókat, de a FEV1progresszív romlását lelassítja a nem dohányzóknál megfigyelt sebességre.

  • Jelenlegi tudásunk szerint nincs olyan gyógyszeres kezelés, mely megállítaná a légzésfunkciók romlását, ha a beteg nem szokik le a dohányzásról. A gyógyszerek csak a szubjektív panaszok enyhítésére és az acut fellángolások kezelésére alkalmasak.

Gyógyszeres kezelés alapszabályai

  • Enyhe betegség

    • Tünetmentes beteg

      • Gyógyszeres kezelés nem indokolt

    • Alkalmi panaszok (általában a várható FEV1> 50%)

      • Anticholinerg vagy rövid hatású beta-2-agonista szerek a klinikai választól függően

      • Feltételezett asthma eseté steroidok kipróbálása

  • Állandó panaszok (általában a várható FEV1 < 50%)

    • Anticholinerg és rövid hatású beta-2-agonista szerek (kombinációban) a klinikai választól függően vagy

    • Hosszú hatású anticholinerg vagy beta-2-agonista szerek vagy azok kombinációja.

    • Különleges esetekben inhalatios glucocorticoid, ha a fellángolások gyakoriak.

    • Theophyllin kipróbálása

    • Sebészeti beavatkozás (bullectomia, tüdőtransplantatio, tüdőtérfogat csökkentése) csak a betegek nagyon szűk csoportjában jön szóba, akkor is csak alapos kivizsgálás után

Bronchodilatator gyógyszerek

  • Inhalatios rövid hatású (ipratropium, oxytropium-bromid) vagy hosszú hatású (tiotropium) anticholinerg szerek

    • Elsőként választandó szerek

    • A dózis elegendően magas legyen; naponta 4–6-szor alkalmazzuk a rövid hatású szereket, míg a hosszú hatású tiotropiumot naponta egyszer.

  • Inhalatios beta-sympathomimeticum (salbutamol, terbutalin, fenoterol)

    • Egy anticholinerg szerrel kombinálható

    • Hosszú hatású beta-sympathomimeticumok (formoterol, salmeterol)javíthatja az életminőséget és enyhíti a panaszokat.

  • Oralis hosszú hatású theophyllinnek

    • ismert mellékhatásai (központi idegrendszeri, gastrointestinalis panaszok) vannak (serum koncentrációk ellenőrzése szükséges!)

    • Szívritmuszavarok és convulsiok már toxicitást jeleznek.

    • Mindig gondoljunk a gyógyszerkölcsönhatásokra (pl. antibioticumok)!

Gyulladáscsökkentő gyógyszerek

  • Inhalatios steroidokat csak azoknak a betegeknek írjuk fel, akiknél a kipróbálásuk egyértelműen bizonyította hatékonyságukat. A légzésfunkciókra azonban csak kismértékben hatnak. Bizonyos betegeknek, akiknek a betegsége gyakran fellángol, hasznos lehet corticosteroidok inhalálása .

Köpetűrítés kezelése

  • Ha a nyáktermelés problémát okoz, a beteg otthon

    • kiürítheti a tüdejét oly módon, hogy a felső testét előrehajtva erőteljes kilégzés végez (az ágy szélén)

    • kilégzési ellenállást (PEP szájeszközt) alkalmazva vagy levegőt fúj szívószálon keresztül egy vízzel töltött üvegbe, közben köhögést produkál.

  • Mucolyticumokat csak átmenetileg használjunk.

Acut fellángolás kezelése

  • Oxygen orrszondán vagy Venturi-maszkon keresztül. Az adagolásnál körültekintően kell eljárni (ha arteriás vérgáz-analysist nem tudunk végezni, a maszkos oxygen concentratioja nem haladhatja meg a 28%-ot, vagy az orrszondába az áramlás sebessége a 2 l/percet 50 évesnél idősebb betegekben).

  • Non-invazív lélegeztetés javítja a gyógyulási esélyt a COPD súlyos acut fellángolásában .

  • Inhalatios sympathomimeticum (salbutamol 2,5–5 mg vagy terbutalin 5–10 mg) adagoló eszközzel vagy spray-vel. Inhalatios ipratropium 0,5 mg is adható hozzá.

  • Nincs bizonyíték a theophyllin infusio jelentősebb hatásosságára, ezért alkalmazását nem ajánljuk. Néha mégis alkalmazható0,5 mg/kg/óra adagban, ha más gyógyszerekre adott válasz nem kielégítő. Ilyenkor ellenőrizni kell a serum theophyllin-szintet.

  • Methyl-prednisolon 0,5 mg/kg 6 óránként valószínűleg jó hatású. Empírikusan adhatók egyéb oralis corticosteroidok (prednisolon 30–40 mg/nap) is 7–14 napig.

Acut fertőzés

  • COPD acut fellángolásában az antimicrobás kezelés kérdése ellentmondásos 1 . A következő tényezők indokolhatják az antimicrobás kezelés elindítását:

    • fokozódó nehézlégzés

    • fokozódó köpetűrítés

    • purulens köpet

  • Ha a fenti panaszok közül 2–3 megjelenik, általánosságban indokolt antimicrobás kezelést kezdeni.

  • Az antimicrobás kezelés lehetőségei:

    • Amoxicillin 3 x 500 mg 10 napig

    • Doxycyclin 1 x 150 mg 10 napig

    • Sulpha-trimethoprim 10 napig, ahol a trimethoprim napi adagja 2 x 160 mg

  • Antibioticumoknak nincs szerepük a COPD fenntartó kezelésében.

Fizikai terhelhetőség javítása

  • Hosszú ideig tartó, rendszeres és viszafogott testedzés

Oltások

  • Célszerű évente influenza elleni oltást adni minden betegnek, akinek rosszak a légzésfunkciói.

  • Pneumococcus oltás javasolt.

  • Haemophylus influenzae elleni oltás előnyös lehet.

Otthoni oxygenterápia

Alapelvek

  • Otthoni körülmények között alkalmazott oxygenterápia megakadályozza a COPD miatt jelentkező pulmonalis arteriás nyomás emelkedését, ezáltal növeli a beteg várható élettartamát.

  • Az oxygenterápiának elég csekély a hatása a panaszokra (pl. a nehézlégzésre)

  • Az otthoni oxygenterápiából elsősorban azok a betegek profitálnak, akik chronicus hypoxaemiában, azaz arteriás desaturatioban szenvednek.

  • A kezelésről szóló döntés alapos megfontolást igényel.

  • Ha az oxygenterápia kezdése mellett határozunk, megfelelő monitorizálást is biztosítanunk kell. A kezelés elbírálása és végrehajtása a helyi tüdőgondozó feladata.

Oxygenterápia elindításának kritériumai

  • Chronicus előrehaladott tüdőbetegség (FEV1 < 1,5 l)

  • A betegség stabil szakaszában levő beteg partialis oxygen nyomása < 7,3 kPa két mintában, ahol a mintavételek között legalább 3 hét telt el.

  • A partialis oxygen nyomás lehet 7,3–8,0 kPa is, ha további kritériumok teljesülnek:

    • emelkedett pulmonalis arteriás nyomás tünetei (pl. oedema)

    • secundaer polycythaemia (haematocrit > 55)

    • oximetriával igazolt jelentős éjszakai hypoxaemia, mely oxygenterápiával visszafordítható, és nem alvási apnoe syndroma okozza

    • oxygenterápiával visszafordítható komoly neuropsychiatriai panaszok.

  • Az oxygenterápia eléri a célul kitűzött választ (PaO2 > 8,0 kPa) a széndioxid partialis nyomásának nem kívánatos emelkedése nélkül az arteriás vérben.

  • A beteg nem dohányzik és együttműködő

Kezelés végrehajtása

  • Jelenleg az otthoni oxygenterápia döntő többségét elektromos oxygensűrítő segítségével végzik. Az oxygensűrítő eliminálja a nitrogén a szobalevegőből, így akár 90%-os oxygen-koncentrációt is képes biztosítani. Sűrített oxygent tartalmazó palackot ott használjuk, ahol nincs elektromos áram.

  • Hordozható folyékony oxygen kevés beteg számára jelent előnyös megoldást. Ők azok, akik még dolgoznak vagy egyéb különleges okból mobilitásra van szükségük.

  • Minden oxygenterápia csak a beteg jó együttműködése és a gondozó teammel való hosszú távú kooperáció vállalása révén lehet sikeres.

  • A házi oxygenterápiában részesülő beteg nyomonkövetésének nélkülözhetetlen eszköze, hogy a rehabilitatios szakember otthonában hívja fel a beteget.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Anticholinerg bronchodilatatorok hasonló hatékonysággal rendelkeznek a chronicus obstructiv tüdőbetegség acut fellángolásában, mint a beta-2-sympathomimeticumok.

  • Kombinált corticosteroid és hosszú hatású beta-agonista (budesonid/formoterol vagy fluticason/salmoterol) együttes inhalatios alkalmazása mérsékelten csökkenti a fellángolások számát és javítja az életminőséget, amikor placeboval hasonlítjuk össze, de kevéssé bizonyított, hogy a kombináció hatékonyabb lenne az egyes összetevőknél.

  • Kevés adat támasztja alá, hogy az ambuláns otthoni oxygenterápia javítaná a COPD betegek fizikai terhelhetőségét.

  • A non-invazív lélegeztetés csökkenti a halálozást és az intubatio szükségességét COPD súlyos fellángolásában.

  • Stabil COPD betegekben a pMDI hasonlóan eredményesnek bizonyult, mint a porlasztós beta-2-agonistákat adagoló eszközök.

  • Táplálékkiegészítésnek nincs jelentős hatása a stabil COPD betegek anthropometriai parametereire, légzésfunkcióira és fizikai terhelhetőségére.

  • Cardioselectiv beta-blokkolók nem csökkentik számottevően átmenetileg a COPD betegek légzésfunkcióit.

  • Nem egyértelmű, hogy a vibrációs kezelés segít a bronchialis váladék kiürítésében.

  • A fémkapocs a lasernél hatásosabb módszernek bizonyult a tüdőtérfogat csökkentésében diffúz emphysema esetén, de nem készítettek még randomizált tanulmányt a műtét és az optimális konzervatív kezelés öszehasonlításáról.

  • Úgy tűnik, hogy az éjszakai pozitív nyomású lélegeztetés nem javítja a COPD betegek állapotát.

  • "Otthon berendezett kórház" szakirányú végzettséggel rendelkező nővér felügyelete mellett a betegek kb egynegyedében a COPD acut fellángolásának kezelésére biztonságos módszer.

Irodalom

  • [1]McCrory DC, Brown CD. Inhaled short-acting beta-2-agonists versus ipratropium for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002984. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [2]Sestini P, Ram FSF. Short-acting beta2-agonists for chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001495. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software

  • [3]Appleton S, Smith B, Veale A, Bara A. Regular long-acting beta-2 adrenoreceptor agonists in stable chronic obstructive airways disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001104. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [4]van Grunsven PM, van Schayck CP, Derenne JP, Kerstjens HA, Renkema TE, Postma DS, Similowski T, Akkermans RP, Pasker-de Jong PC, Dekhuijzen PN, van Herwaarden CL, van Weel C. Long-term effects of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Thorax 1999;54:7-14

  • [5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990281. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [6]Jones AP, Rowe BH. Bronchopulmonary hygiene physical therapy in chronic obstructive pulmonary disease and bronchiectasis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000045. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [7]Poole PJ, Black PN. Mucolytic agents for chronic bronchitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001287. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [8]Barr RG, Rowe BH, Camargo Jr CA. Methyl-xanthines for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002168. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [9]Saint S, Bent S, Vittinghaoff E, Grady D. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: a meta-analysis. JAMA 1995;273:957-960

  • [10]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-950358. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [11]Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH, King D, Cook DJ, Goldstein RS. Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996;348:1115-1119

  • [12]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-968413. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [13]Cambach W, Wagenaar RC, Koelman TW, Ton van Keimpema AR, Kemper HC. The long-term effects of pulmonary rehabilitation in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease: a research synthesis. Arch Phys Med Rehab 1999;80:103-111

  • [14]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990269. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [15]Poole PJ, Chacko E, Wood-Baker RWB, Cates CJ. Influenza vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002733. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [16]Foxwell AR, Cripps AWC. Haemophilus influenzae oral vaccination against acute bronchitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001958. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [17]Ram FSF, Wedzicha JA. Ambulatory oxygen for chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000238. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.

  • [18]Keenan SP, Brake D. An evidence-based approach to noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Critical Care Clinics 1998;14:359-372

  • [19]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981397. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software

  • [20]Ram FSF, Brocklebank DM, Muers M, Wright J, Jones PW. Pressurised metered dose inhalers versus all other hand-held inhaler devices to deliver bronchodilators for chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002170. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [21]Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein RS. Nutritional supplementation in stable chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000998. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [22]Salpeter SS, Ormiston T, Salpeter E, Poole P, Cates C. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003566. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.

  • [23]Thomas J, DeHueck A, Kleiner M, Newton J, Crove J, Mahler S. To vibrate or not to vibrate: usefulness of the mechanical vibrator for clearing bronchial secretions. Physiother Canada 1995;47:120-125

  • [24]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-965123. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [25]Hensley M, Coughlan JL, Gibson P. Lung volume reduction surgery for diffuse emphysema. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001001. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [26] World Health Organization. National Heart Lung and Blood Institute. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2001).

  • [27]Celli BR, MacNee W and committee members Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper Eur Resp J 2004;23:932-946

  • [28]BTS Statement. Pulmonary rehabilitation. Thorax 2001;56:827-34