Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Az asthma hosszú távú kezelése

Az asthma hosszú távú kezelése

ebm00119

Célok

  • Tanítsuk a beteget önellátásra az utánkövetés és a kezelés során.

  • A beteg saját háziorvosa ellenőrizze rendszeresen a kezelés megfelelő voltát.

    • Minimális tünetek

    • Normál életvitelre való képesség

    • Minimális belégzett sympathomimeticus gyógyszer szükséglet

    • Minimális napi ingadozás a kilégzési csúcsáramlásban (PEF) (maximum 10–20%)

    • Gyógyszermellékhatások hiánya

    • Legalább a belégzett sympathomimeticum hatására normalizálódó légzésfunkció

  • Ismerjük fel a sinusitist, mint az exacerbatio lehetséges okát.

A hosszú távú kezelés alapszabálya

  • A gyulladáscsökkentő gyógyszerek (corticosteroidok) a kezelés nélkülözhetetlen részét képezik .

  • Fontos a gyógyszerek belégzési technikájának elsajátíttatása és ellenőrzése.

  • A kezelést minden betegre egyénre szabottan kell végezni a betegség súlyosságának függvényében, és rugalmasan kell változtatni lépésről lépésre. A gyógyszeradagolás önálló beállítását szorgalmazni kell (írott útmutatók!)

  • Olykor rövid ideig szükség lehet per os corticosteroidokra .

  • Minden asthmásnak kerülnie kell a magas koncentrációjú allergénekkel való találkozástés pl. a munkahelyi allergizáló vegyületeket.

  • Az aspirin és más nem szteroid gyulladáscsökkentők csak kellő körültekintéssel alkalmazhatók, tekintettel arra, hogy az asthmások 10–20%-a allergiás ezekre a gyógyszerekre,.

  • A beta-blokkolók gyakran súlyosbítják az asthma tüneteit.

  • A dohányzás tönkre teheti az asthma kezelésének eredményeit.

  • A desensitisatio néhány betegnél segíthet.

Azoknak a betegeknek a hosszú távú kezelése,

  1. akiknek a tünetei csak esetenként (nem minden héten) jelentkeznekés nem zavarják az alvásukat, a következőképpen történik:

    • A környezet allergén irányú vizsgálata és a dohányzás elhagyása

    • Belélegzett rövid hatású beta-sympathomimeticumok szükség szerint (salbutamol, terbutalin, vagy fenoterol)

  2. Amennyiben belélegzett sympathomimeticumokra hetente több alkalommal is szükség van, vagy az asthma megzavarja az alvást, folyamatos gyulladáscsökkentő gyógyszerelésre van szükség.

    • Inhalációs corticosteroid (beclomethasone, budesonide vagy fluticasone ) 100–400 µg naponta kétszer

      • A leghatásosabb gyulladáscsökkentő gyógyszerelés

      • Nagynyomású aerosolokat nem szabad inhalációs kamra nélkül alkalmazni.

      • Az inhalációs porokat általában jól tolerálják, de a csökkent légzőizomzatú és a csökkent vitálkapacitású betegek szívesebben veszik be gyógyszerüket aerosolként adagolva, feltét alkalmazásával.

    • A leukotriene antagonisták (pl. montelukast napi 10 mg vagy zafirlukast 20 mg kétszer naponta ) használhatók alternatívaként, de hatásuk az előírt dózisokban rendszerint elmarad a belégzett corticosteroidokétól.

    • Belégzett chromoglycat 5–20 mg naponta négyszer vagy nedochromil 4 mg naponta 2–4 alkalommal alternatívát jelentenek

      • Ezek a gyógyszerek általában nem olyan hatásosak, mint a belégzett corticosteroidok.

    • Nincs rá bizonyíték, hogy az antileukotrieneknek lenne olyan hatásuk, aminek köszönhetően kevesebb belégzett steroidra lenne szükség 50 . Kevés bizonyíték áll rendelkezésre arra nézve, hogy a belégzett corticosteroidok adagjának megkétszerezése jótékony hatású lenne. Az antileukotrienek nagy dózisban alkalmazva (az ajánlott adag 2–4-szerese) a terápia kiegészítéseként, a belégzett corticosteroidok mellé adva csökkentik a systemas steroidot igénylő rohamok kialakulását.

  3. Ha a tünetek mindennapossá válnak, és ha a belégzett sympathomimeticumokra gyakran van szükség, és a PEF ellenőrzés obstructio jelenlétét mutatja

    • Ellenőrizzük a belégzés technikáját, ismerjük fel az asthmát súlyosbító esetleges tényezőt és ellenőrizzük, hogy a beteg betartja-e az utasításokat.

    • Adjunk hosszú hatású belégzett sympathomimeticumot (salmeterolt, 50 µg-ot naponta kétszer, formoterolt 12–24 µg-ot naponta kétszer) anélkül, hogy a szükséges gyulladáscsökkentő gyógyszereket elhagynánk.

  4. Amennyiben a hosszú hatású beta-sympathomimeticum nem hatékony vagy a beteg nem tűri, hagyjuk el, és tegyünk egy terápiás próbát leukotrien antagonistávalvagy éjszakára adott 200–300 mg theophyllinnel.

  5. Amennyiben a tüneteket nem sikerül megfelelő módon befolyásolni800 µg napi dózisban adott belégzett steroid és hosszú hatású beta-sympathomimeticum kombinációjával, kiegészítve a szükség esetén alkalmazott rövid hatású beta-sympathomimeticummal, adjuk a következők valamelyikét:

    • Inhalációs steroidot a napi adagban2 mg-ig

    • Leukotrien antagonistát montelukast vagy zafirlukast

    • Hosszú hatású theophyllint200–300 mg-ot éjjelre

    • Beta-sympathomimeticumot folyadék formájában, nebulizerrel

    • Belégzett anticholinerg gyógyszert, amennyiben COPD tünetei fennállnak (ipratropium 80 µg vagy oxytropium 200 µg négyszer naponta)

    • Chromoglycat vagy nedochromil (hatása rendszerint igen korlátozott)

    • Ítéljük meg az alkalmazott gyógyszer hatását. Ha kedvező hatást nem észlelünk 3–4 héten belül, a kérdéses szer alkalmazását szakítsuk meg.

  6. Amennyiben a tüneteket nem sikerül megfelelő módon befolyásolni a fent említett kezeléssel, adjunk

    • szájon át corticosteroidokat (prednisolont, methylprednisolont). A tünetek megszüntetéséhez elégséges legkisebb dózist adjuk! Minden második napon adott corticosteroid rendszerint nem szokott elég lenni felnőttek súlyos asthmájának enyhítésére.

A gyógyszerelés csökkentése

  • Tekintettel a systemas mellékhatásokra, a belégzett corticosteroidok elégségesnek tartott fenntartó adagja felnőtteknek 800 µg (beclomethasone budesonide) és 400 µg (fluticasone).

  • A tünetek enyhülésével a gyógyszerelés fokozatosan leépíthető.

  • Ha a tünetek minimálisak és a belégzett hörgtágító gyógyszerekből csak kevés kell, valamint ha a PEF értékek normálisak és nincsenek napszaki változások, a gyulladáscsökkentő gyógyszerek adagja körülbelül 6 hónappal a betegség stabilizálódását követően megfelezhető. A PEF értékeket és a napszaki változásokat figyelni kell.

  • Chronicus asthmában gyakran nem lehet minden gyulladáscsökkentő gyógyszert elhagyni.

Az asthma egyéb kezelési formái

Antihistaminok

  • Az antihistaminoknak csak meglehetősen korlátozott a szerepe az asthma kezelésében. Főleg egyéb allergiás tünetek enyhítésére használhatók.

Antibiotikumok

  • Csak egyértelműen bakteriális fertőzésre utaló tünetek képezik antibiotikumok adásának indikációját.

  • Az asthma acut exacerbatioját okozó fertőzések rendszerint virális eredetűek. A sinusitisre gondolni kell, de ne adjunk feleslegesen antibiotikumokat.

Köhögéscsillapítók

  • A köhögés és a köpet rendszerint az asthma elégtelen kezelésének jele. A kezelés intenzívebbé tétele vagy rövid idejű, szájon át adott corticosteroidok hatékonyabbak lehetnek, mint a köhögéscsillapítók.

Szájon át adott corticosteroidok alkalmazása

Indikációk

  • Súlyosbodó tünetek és romló PEF értékek két egymást követő napon

  • A belégzett hörgtágító gyógyszerek hatása vagy hatástartama csökken.

  • A PEF értékek elmaradnak a beteg legjobb értékeinek 50–70 %-ától.

  • Az asthma alvászavart okoz.

  • A reggeli tünetek délig is eltartanak.

  • Maximális gyógyszerelés sem eredményez megfelelő hatást szájon át adott corticosteroidok nélkül.

  • Nebulizált vagy intravénás hörgtágítóval kezelt acut exacerbatio során, vészhelyzetben.

Adagolás

  • Prednisolont 30 (–40) mg napi dózisban kell adni a tünetek enyhüléséig és a PEF értékek normalizálódásáig, és még további 3 napig ezt követően (rendszerint 30–40 mg 5–10 napig).

  • A gyógyszer általában hirtelen elhagyható, fokozatos dóziscsökkentés nélkül.

Önellátás az asthmában

  • A betegnek az önellátással kapcsolatosan megfelelő ismeretekkel kell rendelkeznie.

  • A sikeres önellátás összetevői

    • az asthma és kezelésének elfogadása és megértése,

    • hatékony és megfelelő gyógyszerszedés,

    • egy PEF mérő és egy követési lap otthon,

    • valamint írott útmutató a különböző problémákra.

  • Az irányított önellátás részeként a beteg kaphat egy PEF követési lapot egyénileg meghatározott vészjel-küszöbbel és a következő útmutatásokkal:

    • Ha a reggeli PEF érték az adott beteg korábbi megszokott kedvező értékeinek csak a 85%-a, a belégzett corticosteroid dózisát meg kell kétszerezni a következő két hétben.

    • Ha a reggeli PEF érték az adott beteg korábbi megszokott kedvező értékeinek 50–70%-ánál is alacsonyabb, egy hétre szájon át szedett napi 40 mg prednisolon kúrát kell kezdeni és értesítenie kell az orvosát vagy a gondozó nővért telefonon.

Szakemberrel való konzultáció indikációi

  • A szakemberrel való találkozás indikációi relatívak és az elérhető szolgáltatásoktól függenek, valamint a beteg háziorvosának tapasztalatától az asthma kezelése terén.

    • Frissen diagnosztizált betegek

    • Foglalkozással összefüggő asthma gyanúja

    • Visszatérő exacerbatio

    • A munkaképesség megítélése

    • Súlyos exacerbatio

    • Nagy dózisú belégzett corticosteroid ellenére is fennmaradó tünetek

    • Otthoni használatra szánt nebulizer is szóba kerül

    • Terhes asszony súlyosbodó tünetekkel

    • A beteg életvitelét akadályozó asthma (pl. sportolás)

Követés

  • Mivel az asthma gyakori megbetegedés, azt többnyire a háziorvosnak kell kezelni és nyomonkövetni.

  • Kezelés alatt álló betegnek rendszeresen kell a kezelőorvosával találkoznia.

  • Enyhe esetekben évente egy kontroll dátum megadása elégséges lehet.

  • A tünetek előtörténetén és a tüdő hallgatózásán kívül a PEF mérések két héten át rögzített otthoni értékei rendszerint megfelelő követést jelentenek, esetenként egyszerű spirometriával kell csak kiegészíteni (Lásd: ebm00112) .

Kapcsolódó bizonyítékok

  • A belégzett corticosteroidok hatékonyabbak, mint az anti-leukotrienek a légzésfunkció és az életminőség javulása szempontjából.

  • Nem gyűlt össze elég bizonyíték annak eldöntésére, hogy az asthmás betegek influenza elleni védőoltása előnyös-e.

  • Az asthmás betegek fizikai tréningje cardiopulmonális állapotukat javítja, de nem változtat a légzésfunkción.

  • Csak korlátozott számú bizonyíték szól a mellett, hogy az asthmás betegek légzőtornája előnyös lenne .

  • Nincs kellő bizonyíték a légzőizmok tornáztatásának hatásosságára az asthma klinikai lefolyása szempontjából.

  • A methotrexatnak lehet némi steroid megtakarító hatása a folyamatosan szájon át adott corticosteroidra szoruló asthmás felnőttek kezelésekor.

  • Cyclosporin adásával is lehet csökkenteni a szájon át adott steroidok szükségletét, de gyakoriak a mellékhatások.

  • Az arany is csökkentheti a steroid igényt asthmában, de – tekintve a mellékhatásokat és a követés szükségességét – nem javasolható gyógymód.

  • A gastro-oesophagealis reflux kezelése után az asthma általában nem javul.

  • A belégzett corticosteroidok olyan hatékonyak mint napi 7,5–10 mg prednisolon, de talán kevesebb mellékhatással.

  • Az asthma szokásos kezelésében a hosszú hatású belégzett beta-agonisták élettanilag és klinikailag kedvezőbb hatásúak, mint a rövid hatású beta-agonisták .

  • A belégzett beclomethasonnak kicsi a dózis-válasz hatása.

  • A 100 és 1000 µg közötti fluticasone dózisok hatékonyabbak az asthma kezelésében, mint a placebo, az alacsony dózisok majdnem ugyanolyan hatékonyak, mint a nagy dózisok az enyhe és közepesen súlyos asthmában.

  • A fluticasonhoz hasonlóan nagyobb hatású vegyületek hatékonyabbak lehetnek, de ha a terápiás dózisokat hasonlítjuk össze, a fluticasone propionate szisztémás hatása is nagyobb a megszokottnál a többi belégzett corticosteroidhoz képest.

  • A nedocromil sodium ugyanolyan hatékony, mint a chromoglycate a fizikai terhelés kiváltotta asthmában .

  • A hízósejtek stabilizátorai (nedocromil és cromoglycate) hatékonyabbak, mint az anticholinerg szerek, de kevésbé hatnak a fizikai terhelés kiváltotta hörgő constrictióra, mint a beta-agonisták .

  • A salmeterolnak jobb a biztonságossági és hatékonysági profilja, mint a theophyllinnek a krónikus asthmában.

  • Nincs kellő bizonyíték a tároló kamrák és nebulizerek hatékonyságának összehasonlítására chronicus asthmás betegeknél. Az egyetlen komoly tanulmányban az egy bizonyos nebulizerrel adott nagydózisú budesonid hatékonyabb volt, mint 1600 µg budesonide egy nagytérfogatú toldalékkal adva.

  • Az omalizumab hatékonyabbnak bizonyult, mint a placebo a belégzett steroidok csökkentésének vagy elhagyásának elősegítésében, valamint az asthma exacerbatióinak csökkentésében.

  • Nincs bizonyíték, mely alátámasztaná az azathioprin, mint steroid megtakaritó tényező használatát a krónikus asthma kezelésében

Irodalom

  • [1]Gibson PG, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Bauman A, Hensley MJ, Walters EH. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001117. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [2]Haahtela T, Järvinen M, Kava T, Kiviranta K, Koskinen S, Lehtonen K, Nikander K, Persson T, Reinikainen K, Selroos O, Sovijärvi A, Stenius-Aarniala B, Svahn T, Tammivaara R, and Laitinen LA. Comparison of a B2-agonist, terbutaline, with an inhaled corticosteroid, budesonide, in newly detected asthma. N Engl J Med 1991; 325:388–92

  • [3]Jeffrey PK, Godfrey RW, Ädelroth E, et al. Effects of treatment on airway inflammation and thickening of basement membrane reticular collagen in asthma. Am Rev Respir Dis 1992;145:890–9

  • [4]Laitinen LA, Laitinen A, Haahtela T. A comparative study of the effects of an inhaled corticosteroid, budesonide, and a B2-agonist, terbutaline, on airway inflammation in newly diagnosed asthma: A randomized, double-blind, parallel-group controlled trial. J Allergy Clin Immunol 1992;90:32–42

  • [5]Laitinen LA, Laitinen A, Heino M, Haahtela T. Eosinophilic airway inflammation during exacerbation of asthma and its treatment with inhaled corticosteroid. Am Rev Respir Dis 1992;143:423–7

  • [6]Laitinen LA, Laitinen A, Haahtela T. Airway mucosal inflammation even in patients with newly diagnosed asthma. Am Rev Respir Dis 1993;147:697–704

  • [7]Hammarquist C, Burr ML, Gotzsche PC. House dust control measures for asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001187. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [8]Strachan DP, Cook DG. Health effects of passsive smoking. Parental smoking and childhood asthma: Longitudinal and case-control studies. Thorax 1998:53:204–12

  • [9]Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001186. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [10]Malling HJ. Immunotherapy as an effective tool in allergy treatment. Allergy 1998;53:461–472

  • [11]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981030. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [12]Walters EH, Walters J. Regular vs. as needed inhaled short acting beta2-agonist use in asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001285. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [13]Adams NP, Bestall JB, Jones PW. Inhaled beclomethasone versus placebo for chronic asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002738. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [14]van Grunsven PM, van Schayck CP, Molema J, Akkermans RP, van Weel C. Effect of inhaled corticosteroids on bronchial responsiveness in patients with "corticosteroid naive" mild asthma: a meta-analysis. Thorax 1999;54:316–322

  • [15]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990806. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software

  • [16]Haahtela T, Herrala J, Kava T ym. Comparison of a beta-2-agonist, terbutaline, with an inhaled corticosteroid, budesonide, in newly detected asthma. N Engl J Med 1991;325:388–392

  • [17]Mash B, Bheekie A, Jones PW. Inhaled vs oral steroids for adults with bronchial asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002160. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software

  • [18]Adams N, Bestall J, Jones PW. Inhaled fluticasone propionate for asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003135. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [19]Kelloway JS. Zafirlukast: the first leukotriene-receptor antagonist approved for the treatment of asthma. Ann Pharmacother 1997;31:1012–1021

  • [20]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971168. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [21]Ducharme FM, Hicks GC. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002314. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [22]Davies B, Brooks G, Devoy M. The efficacy and safety of salmeterol compared to theophylline: a meta-analysis of nine controlled studies. Respiratory Medicine 1998;92:256–263

  • [23]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980610. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [24]Ducharme F. Addition of anti-leukotriene agents to inhaled corticosteroids for chronic asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003133. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [25]Löfdahl CG, Reiss TF, Leff JA, et al. Randomised, placebo-controlled trial of effect of a leukotriene receptor antagonist, montelukast, on tapering inhaled corticosteroids in asthmatic patients. BMJ 1999;319:87–90

  • [26]Van Ganse E, Kaufman L, Derde MP, Yernault JC, Delaunois L, Vincken W. Effects of antihistamines in adult asthma: a meta-analysis of clinical trials. Eur Respir J 1997;10:2216–24

  • [27]Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000195. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [28]Lahdensuo A, Haahtela T, Herrala J ym. Randomised comparison of guided self-management and traditional treatment of asthma over one year. BMJ 1996;312:748–752

  • [29]Ducharme FM, Hicks GC. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002314. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [30]Cates CJ, Jefferson TO, Bara AI. Influenza vaccination in asthma: efficacy and side effects. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000364. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [31]Ram FSF, Robinson SM, Black PN. Physical training in asthmatic subjects. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001116. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [32]Cambach W, Wagenaar RC, Koelman TW, Ton van Keimpema AR, Kemper HC. The long-term effects of pulmonary rehabilitation in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease: a research synthesis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1999;80:103–111

  • [33]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990269. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software

  • [34]Holloway E, Ram FSF. Breathing exercises for asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001277. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [35]Davies H, Olson L, Gibson P. Methotrexate as a steroid sparing agent in adult asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000391. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [36]Marin MG. Low-dose methotrexate spares steroid usage in steroid-dependent asthmatic patients: a meta-analysis. Chest 1997;112:29–33

  • [37]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970922. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [38]Evans DJ, Cullinan P, Geddes DM. Cyclosporin as an oral corticosteroid sparing agent in stable asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002993. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [39]Evans DJ, Cullinan P, Geddes DM. Gold as an oral corticosteroid sparing agent in asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002985. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [40]Gibson PG, Henry RL, Coughlan JL. The effect of treatment for gastro-esophageal reflux on asthma in adults and children. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001496. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [41]Fiels SK, Sutherland LR. Does medical antireflux therapy improve asthma in asthmatics with gastroesophageal reflux: a critical review of the literature. Chest 1998;114:275–283

  • [42]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981289. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [43]Mash B, Bheekie A, Jones PW. Inhaled vs oral steroids for adults with bronchial asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002160. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software

  • [44]Adams N, Bestall J, Jones P. Inhaled beclomethasone at different doses for long-term asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002879. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [45]Adams N, Bestall J, Jones PW. Inhaled fluticasone propionate for asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003135. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [46]Lipworth BJ, Wilson AM. Dose response to inhaled corticosteroids: benefits and risks. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 1998;19:625–646

  • [47]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990283. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [48]Kelly KD, Spooner CH, Rowe BH. Nedochromil sodium versus cromoglycate for exercise-induced asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002731. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software

  • [49]Cates CJ, Adams N, Bestall J. Holding chambers versus nebulisers for inhaled steroids in chronic asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001491. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [50]Kanniess F. Richter K. Janicki S. Schleiss MB. Jorres RA. Magnussen H. Dose reduction of inhaled corticosteroids under concomitant medication with montelukast in patients with asthma. European Respiratory Journal 2002;20(5):1080-7