Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

2. fejezet - Tüdőgyógyászat

2. fejezet - Tüdőgyógyászat

Tartalom

Légzésfunkciós vizsgálatok
Kilégzési csúcsáramlás (PEF, PEFR)
Spirometria
Bronchodilatator teszt
Típusos profilok
Véres köpet (haemoptoe)
Kóreredet
Differenciáldiagnózis
Kezelés
Asthma: panaszok és kórisme
Kórélettan
Járványtan
Panaszok
Diagnosztikai megközelítés
Az asthma hosszú távú kezelése
Célok
A hosszú távú kezelés alapszabálya
Azoknak a betegeknek a hosszú távú kezelése,
A gyógyszerelés csökkentése
Az asthma egyéb kezelési formái
Szájon át adott corticosteroidok alkalmazása
Önellátás az asthmában
Szakemberrel való konzultáció indikációi
Követés
Kapcsolódó bizonyítékok
Irodalom
Az asthma acut exacerbatiójának kezelése
Alapszabályok
Az acut asthmás roham felismerése
Életet veszélyeztető roham tünetei
Azonnali kezelés
További kezelés
Tesztek és vizsgálatok
Intenzív terápiás ellátás szükséges
Acut asthmás roham után a kórház az alábbiak esetén bocsáthatja otthonába a beteget
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Foglalkozási asthma
Bevezetés
Prevalencia
A foglalkozási asthma gyakori okai
Panaszok
Diagnosztikus vizsgálat
PEF mérés a munkahelyen
Specifikus provokációs tesztek
Kezelés és rehabilitatio
Kórjóslat
Asthmára emlékeztető egyéb panaszok
Asthma munkavégzéssel összefüggő fellángolása
Chronicus obstructiv tüdőbetegség (COPD)
Alapszabályok
Meghatározások
Kóreredet
Panaszok
Tünetek
Szövődmények
Kórisme
Kezelés
Otthoni oxygenterápia
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Bronchiectasia
Célok
Kóreredet
Panaszok és tünetek
Kórisme
Kezelés
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Tüdőrák tüneti kezelése
Alapszabályok
Fájdalom
Köhögés
Vérköpés
Dyspnoe
A tüdő fertőzései
Malignus pleuralis folyadékgyülem
Oxigénkezelés
Dohányzás
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Légmell (pneumothorax - PTX)
Alapszabályok
Besorolás
Tünetek
Fizikális vizsgálat
Kórisme
Konzervatív kezelés
Aktiv kezelés
Kórjóslat
Irodalom
Pneumomediastinum
Meghatározás
Okok
Tünetek
Leletek
Kórisme
Kórjóslat és kezelés
Sarcoidosis
Alapszabályok
Epidemiológia
Panaszok
Kezdeti vizsgálatok az alapellátásban
További vizsgálatok
Kezelés
Gondozás
Kórjóslat
Irodalom
Tüdőfibrosis
Incidencia
Panaszok
Physicalis tünetek
Laboratóriumi leletek
Radiológiai leletek
Légzésfunkció
Kórisme
Kezelés
Kórjóslat
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Allergiás alveolitis (farmer-tüdő, stb.)
Célok
Kóreredet
Panaszok
Tünetek
Mellkas röntgen-felvétel
Laboratóriumi leletek
Légzésfunkciós vizsgálatok
Kórisme
Differenciáldiagnózis
Kezelés
Kórjóslat
Eosinophil tüdőgyulladás
Alapszabályok
Kóreredet
Panaszok és tünetek
Diagnosztika
Kezelés
Kórjóslat
Silicosis
Expositio
Kórfolyamat
Klinikai kép
Kórisme
Surveillance
Idegentest a légutakban
Alapszabályok
Az idegen test eltávolítása
A légut nyitása tűvel
Irritáló gázokra adott acut tüdőreakció
Célok
Expositio
Érintett szervek és panaszok
Kezelés
Alvási apnoea
Célok
Az alvási apnoea syndroma
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Légi utazás és a betegségek
Háttér
A légi utazás abszolút contraindicatiói
Óvatossági szabályok
MEDIF kérdőív
A repülőgép orvosi felszerelése
Porlasztók és pozitív nyomású lélegeztetők
Alapszabályok
Soros porlasztók
Intermittáló pozitív nyomású lélegeztető (IPPB) eszközök
Rossz lehelet
Alapszabályok
A rossz lehelet okai
Kezelés
Comás beteg kellemetlen lehelettel
Az atopia kivizsgálása
A vizsgálatok megválasztása és időzítése
Prick teszt
Élelmiszer adalékanyagok és hypersensitivitás
Járványtan
Panaszok
Vizsgálatok
Leggyakrabban hypersensitivitást okozó adalékanyagok és használatuk az élelmiszerekben
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Anaphylaxia
Célok
Kóreredet
Klinikai jellemzők
Elkülönítő kórisme
Ellátás
Hosszútávú kezelés
Allergén specifikus immuntherápia
Alapszabályok
Általános ismeretek
Az allergén specifikus immuntherápia megkezdése előtt az alábbi előfeltételek szükségesek
Javallatok
Ellenjavallatok
Gyakorlati megfontolások
Óvintézkedések
Kezeléssel összefüggő reakciók
Kezelés utánkövetése
Irodalom
Vérgáz analízis és a sav-bázis egyensúly
Vérminta
Mérések
Referencia értékek
A hypoxaemia és a hypercapnia súlyossága
A sav-bázis egyensúly zavarai
Allergiás betegségeka gyermekrendelésen
További kivizsgálás és szakorvosi konzílium indikációi
A gyermekkori asthma kórisméje és kezelése
Célok
Epidemiológia
Panaszok
Kórisme
A gyermekkori asthma diagnosztikai kritériumai
Rendszeres napi gyógyszerelés indításának kritériumai
Gyógyszerek
A gyógyszeres kezelés alapelvei
Beutalás speciális centrumba a diagnózis felállítása érdekében
Betegkövetés és együttes gondozás
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Gyógyszeres glucocorticoid terápia
Célok
Javallatok
A gyógyszer kiválasztása
A gyógyszer kezelés bevezetése
A beadás időzítése
Ekvivalens adagok
A glucocorticoid kezelés mellékhatásai
A glucocorticoid termelődés elnyomása
A stressz tűrőképességre vonatkozó becslés
Helyettesítő terápia stresszhelyzetben
Osteoporosis prevenció
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
A környezeti levegőszennyezés kedvezőtlen egészségügyi hatásai
A kibocsájtás forrásai
Egészségügyi hatások
Ajánlások
A nedves épületek mikrobiológiai expozíciója
Háttér
A penész által okozott rendellenességek járványtana
A penész által okozott panaszok és betegségek klinikai képe
Vizsgálati stratégia penészexpozíció esetén lakáskörülmények között vagy a munkahelyen
Szükséges intézkedések
A nedves épületek mikrobiológiája
Cysticus fibrosis
Alapelvek
Epidemiológia
Klinikai kép
Diagnózis
Kezelés és prognózis

Légzésfunkciós vizsgálatok

ebm00112

Kilégzési csúcsáramlás (PEF, PEFR)

  • Lásd a programot

Alapszabályok

  • PEF ábrázolja(6.7.1. ábra) a légáramlást a nagyobb légutakban.Nem túl érzékeny és specifikus vizsgálat, de olcsó és könyű kivitelezni.

  • Spirometria sokkal érzékenyebb az asthma diagnózisában.

  • Alacsonyabb PEF chronicus obstructiv tüdőbetegséget (COPD) jelezhet a dohányosokban.

Javallatok

  • Légzésfunkciók szűrése

  • Asthma diagnózisa

    • Napi ingadozás nyomonkövetése légúti elzáródásban

    • Bronchodilatatorokra adott válasz ellenőrzése otthoni környezetben

    • Légzésfunkciók ellenőrzése munkahelyen

    • Bronchialis provokációs teszt

  • Asthma nyomonkövetése

  • COPD gyanúja

  • Asthma és COPD differenciáldiagnózisa

PEF mérése

  • A beteg álló helyzetben van.

  • Maximális rövid kilégzést végez maximális belégzés után.

  • A beteg az ajkait rászorítja a szájeszközre.

  • A vizsgálatot legalább háromszor megismételjük, vagy még többször, ha a két legjobb eredmény között több, mint 20 l/perc a különbség.

  • A legjobb eredményt rögzítjük.

  • A leletet életkor, nem és magasság szerinti referencia értékekhez viszonyítjuk (6.7.1. ábra).

Diagnosztikus PEF monitorizálás otthon

  • Első hét

    • A PEF értéket mérjük reggel,délután éseste(mindig ugyanabban az időben) valamint nehézlégzéses vagy köhögős időszakokban.

    • Bronchodilatatorokat csak szükség esetén alkalmazzunk.

  • Második hét

    • A PEF értéket mérjük reggel ésdélutáneste egy bronchodilatator (általában beta-sympathomimeticum) inhalálása előtt és utána 15 perccel.

  • Értékelés

    • Ha a legmagasabb és legalacsonyabb érték közötti különbség meghaladja az átlag 20%-át (és minimum 60 l/percet), az asthma diagnózisa igen valószínű.Számításokat lásd a programban.

    • Ha az eredmény legalább 3 alkalommal 15%-nál többel és minimum 60 I/perccel emelkedik az alapérték fölé, az eltérés significans és asthmát jelez.

    • Csökkent PEF értékek napi ingadozás nélkül COPD-re utalnak, de ez a lelet nem specifikus.

    • A reggeli és esti mérést mindig a nap azonos időszakában célszerű elvégezni. A legnagyobb különbséget a kora reggeli illetve késő délutáni értékek között találjuk egy 24 órás periódusban.

Spirometria

Alapszabályok

  • Spirometriát a tüdő térfogatok (statikus spirometria) vagy azok időbeli illetve áramláshoz viszonyított változásainak (dinamikus spirometria) mérésére használjuk (6.7.2. ábra).

Javallatok

  • Obstructiv tüdőbetegégek diagnózisa és nyomonkövetése(asthma, COPD)

  • Restrictiv tüdőbetegségek diagnózisa és nyomonkövetése(pl. tüdőparenchyma betegségek)

  • Munkaképesség elbírálása

  • Műtétre való alkalmasság értékelése

  • Radioterápia, műtétek vagy gyógyszeres kezelés hatásosságának ellenőrzése

Felkészítés a vizsgálatra

  • A vizsgálatot megelőzően 4 óráig tilos dohányozni

  • A beteg ne fogyasszon nehéz ételt, kávét vagy colát 2 órával a vizsgálat előtt

  • Kerülje a fizikai terhelést és hideg levegő belélegzését a vizsgálat előtti 2 órában

  • Pihenjen legalább 15 percig

  • A gyógyszerszedést függessze fel, ha a vizsgálat diagnosztikus céllal történik.

    • Beta-sympathomimeticumok, anticholinerg szerek, cromoglycat, nedocromilés leukotrien receptor antagonisták kerülendők 1–3 napig.

    • Kombinált theophyllin készítmények, köhögéscsillapítók 3 napig.

    • Corticosteroidok: hatásuk hosszú távú és nehéz értékelni (hetekig). Ne indítsunk rendszeres corticosteroid terápiát az asthma diagnózisának felállítása előtt.

    • Antihistaminok szedését nem szükséges abbahagyni a diagnosztikus spirometriát megelőzően.

  • A napi ingadozás miatt a kontrollvizsgálatokat a napnak mindig ugyanabban az időszakában végezzük, ha lehetséges.

Ellenjavallatok

  • Acut légúti fertőzés az előző 2 hét alatt

  • Súlyos ischaemiás szívbetegség

  • Súlyos szívritmuszavarok (melyet a bronchodilatator teszt is provokálhat)

Felszerelés

  • Spirometereklaboratóriumi használatra és zsebméretű turbinás spirometerek.

  • Az eszközöknek ki kell elégíteniük az Európai Tüdőgyógyász Társaság minőségi követelményeit.

  • Szenteljünk külön figyelmet a minőségellenőrzésre

    • A személyzet betanítása (és továbbképzése)

    • Az eszközök kalibrálása és rendszeres szervízelése

    • Nem, életkor és magasság szerinti referencia értékek

Módszerek és parameterek

  • Statikus spirometria

    • Legfontosabb parameter a vitálkapacitás (VC).

    • Lehetőleg a belégzési vitálkapacitást rögzítsük (maximális lassú belégzés maximális kilégzés után).

    • Három mérés közül a legnagyobbat válasszuk.

    • A két legnagyobb érték különbsége nem haladhatja meg a 0,2 l-t.

  • Dinamikus spirometria (térfogat–idő görbe 6.7.3 ábra)

    • Gyors és teljes kilégzés maximális belégzés után

    • Parameterek

      • Erőltetett vitálkapacitás (FVC)

      • Erőltetett kilégzés 1 másodperc alatt (FEV1)

      • A FEV érték százalékos aránya1 az FVC-hez viszonyítva (FEV%)

    • Az eredményt a testhőmérséklet alapján módosítjuk ("body temperature standard pressure saturated", BPTS), mivel a kilélegzett levegő lehűl a spirometerben megtett útja során.

    • A legnagyobb és a második legnagyobb FEV1 érték és az FVC nem térhet el 4%-nál többel egymástól. A megkérdőjelezhető leleteket ne nyomtassuk ki.

  • Dinamikus spirometria (áramlás–térfogat görbe)

    • A térfogat–idő görbével azonos módon készítjük)

    • Parameterek

      • Kilégzési csúcsáramlás (PEF)

      • Áramlás az FVC térfogat 75, 50 és 25%-ánál (MEF75 MEF50 MEF25)

    • a PEF és MEF75 függ a nagyobb légutak átmérőjétől, a kilégzéshez használt izomerőtől és a tüdők rugalmasságától.

    • a MEF50 és a MEF25 értékét jobban befolyásolja a közepes- és kis légutak átmérője és tágulékonyságaés az izomerő.

    • Több légzési ciklus görbéjét egymásra rajzoljuk. A többségtől eltérő vonalakat nem vesszük figyelembe.

Bronchodilatator teszt

Javallatok

  • Reversibilis elzáródás kimutatása az asthma diagnózisában

  • Gyógyszeres kezelés hatásosságának értékelése asthmában: a beteg vegye be a megszokott gyógyszereit (jegyezzük fel az alkalmazott gyógyszereket és bevételük idejét a dokumentációban)

A vizsgálat kivitelezése

  • Végezzünk spirometriát vagy mérjük meg a PEF értéket beta-sympathomimeticum pl. 0,4 mg salbutamol belélegzése előtt és után.

  • Adagolás és a maximális válasz ideje

    • Rimiterol 3 × 0,2 mg: 5 perc

    • Salbutamol 2 × 0.2 mg: 10 perc

    • Terbutalin 3 × 0,5 mg: 10 perc

Értékelés

  • A kezdő értéktől való eltérés és a minimum érték változása asthmára utal

    • FEV1 15% (0,20 l)

    • VC és FVC 15% (0,25 l)

    • PEF 15% (legalább 60 l/perc PEF méréssel). Számításokat lásd a programban.

Típusos profilok

Asthma

  • FEV1 FEV% PEF MEF50 vagy MEF25 lehet

    • alacsonyabb

    • illetve átmenetileg normális enyhe vagy jól kezelt asthmában.

  • VC, FVC

    • általában normális.

    • FVC csökkenhet ("dinamikus restrictio") súlyos asthmában, amikor a VC jelentősen megnő az FVC-hez képest, és a FEV% változatlan marad.

  • Bronchodilatator teszt során significans választ kapunk.

  • a MEF50 és a MEF25 nagyon érzékeny a légzéstechnika megváltoztatására. A MEF50 vagy MEF25 érték kóros változása a FEV 1 FEV% és PEF significans eltérése nélkül nem diagnosztikus.

Chronicus obstructiv tüdőbetegség (COPD)

  • FEV1 FEV% vagy PEF

    • állandóan alacsonyabb vagy normális enyhe COPD-ben.

  • MEF50 és MEF25

    • gyakran alacsony a betegség korai szakaszában a klinikai tünetek megjelenése előtt (kisebb légutak elzáródása).

    • Különösen emphysemában a MEF50 és MEF25 igen alacsony lehet ("collapsus").

  • FVC sokszor csökkent ("dinamikus restrictio").

  • Bronchodilatator teszt során nem figyelhető meg significans válasz.

Restrictiv tüdőbetegség

  • Kórokok

    • Tüdőparenchyma betegség (alveolitis, fibrosis)

    • Extrapulmonalis okok (pleura megvastagodás, pleuralis effusio, mellkas vagy thoracalis csigolyák deformitása, obesitas)

  • a VC és FVC

    • csökkent.

  • a FEV1 és a PEF

    • alacsonyabb (de a FEV% normális).

  • Bronchodilatator teszt során nincs significans válasz.

Műtétre való alkalmasság értékelése

  • Egyszerű szabály: a FEV1 legyen 1 liter feletti, ha elektív műtétet tervezünk.

  • A kapott értékeket hasonlítsuk össze a referencia értékekkel (azaz a beteg neme és életkora szerint értékeljük)