Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Non-steroid gyulladáscsökkentők (NSAID) biztonságos alkalmazása

Non-steroid gyulladáscsökkentők (NSAID) biztonságos alkalmazása

ebm00883

NSAID által okozott pepticus fekélybetegség

  • A NSAID szereket tartósan szedő betegek kb. 25%-ában alakul ki chronicus gastritis vagy duodenalis fekély. A gyomorfekély mintegy kétszer gyakoribb, mint a duodenalis fekély.

  • NSAID által okozott fekélybetegség rizikótényezői közé tartozik

    • 65 éven felüli életkor

    • korábbi fekély

    • egyidejű corticosteroid, anticoagulans vagy SSRI kezelés

    • egynél több NSAID együttes adása

    • NSAID nagy napi dózisa

    • kezelés időtartama 1–3 hónap.

  • Az NSAID által okozott fekély gyakran tünetmentes, és első tünete vérzés vagy perforatio lehet. A betegeknek csak kevesebb, mint felének vannak hasi panaszai a fekély következtében, a szövődmények megjelenése előtt.

  • Azoknak a betegeknek, akikben a fekély életveszélyes szövődménye fejlődik ki, kb. 60%-a szedett NSAID-t előzőleg. A fekély miatt elhúnytak között ez az arány akár 80% is lehet.

  • Pepticus fekélybetegségben szenvedő személyek az adott NSAID szedését hagyják abba, vagy helyettesítsék biztonságosabb gyógyszerrel (pl. paracetamollal).

  • A Helicobacter pylori (HP) és NSAID alkalmazása külön-külön is növeli a pepticus fekélybetegség kockázatát. Mindig eradicalni kell a HP-t, ha a NSAID fekélyt okozott és HP pozitív gastritise van. A HP fertőzés szűrését és eradicatioját ajánlott elvégezni a NSAID kezelés megkezdése előtt, különösen a fokozottan veszélyeztetett betegekben.

  • NSAID-k károsíthatják a vékonybélt is és colitist okozhatnak, illetve súlyosbíthatják a reflux oesophagitist.

NSAID által okozott pepticus fekélybetegség megelőző kezelése

  • A misoprostol a prostaglandin E1 syntheticus analógja, és hatásosan gátolja a NSAID szedők gastroduodenalis ulceratioját és vele összefüggő szövődmények kialakulását. Az ajánlott prophylacticus adag 200 µg 2–3x naponta. A misoprostol és egy NSAID (diclofenac) kombinációja jó megoldásnak tűnik számos betegben, bár gastrointestinalis mellékhatásuk (hasmenés) korlátozza használatukat.

  • Proton-pumpa gátlók (pl. omeprazol 20 mg o.d.) talán még a misoprostolnál is hatékonyabb NSAID szedésével kapcsolatos erosiok, és főként a fekélyek megelőzésében, és kevesebb mellékhatásuk van.

Vesére gyakorolt hatás és vérnyomás

  • Acut veseelégtelenség az NSAID kezelés bevezetése után hirtelen alakulhat ki, bizonyos rizikótényezőkfennállása esetén: idősebb kor, diabetes, szívelégtelenség, dehydratio, fertőzés és más gyógyszerek szedése. A betegség a gyógyszerelés felfüggesztése után visszafordítható.

  • Régóta tudjuk, hogy az analgeticus nephropathia valószínűleg a phenacetin tartalmú készítmények miatt alakul ki. Úgy tűnik, hogy a tartós NSAID szedés is kiválthatja az analgeticus nephropathia chronicus formáját, de a betegség gyakorisága nem ismert. Továbbá nem sikerült igazolni a NSAID-k chronicus vesebetegség progressiojában játszott szerepét.

  • NSAID-k hyperkalaemiát, folyadékretentiot és hyponatraemiát okozhatnak.

  • NSAID kezelés csökkentheti a diureticumok és antihypertensiv szerek hatékonyságát.

Asthma és allergiák

  • NSAID-k bronchospasmust idéznek elő az asthmás betegek 5–10%-ában. Azok az asthmások, akik panaszai között rhinitis és orrpolypus is szerepel, különösen hajlamosak ilyen jellegű túlérzékenységre.

  • " A bronchospasmus a NSAID-k klasszikus hatása. A NSAID-k ellenjavalltak minden betegnek, akikben a NSAID bevétele után súlyos asthmás roham alakult ki."

Vizelési zavarok

  • Tolfenaminsav dysuriát okoz néhány betegben, mely a gyógyszer elhagyása után gyorsan megszűnik.

  • Tiaprofensav tartós szedése súlyos cystitist váltott ki bizonyos betegekben 17 .

COX-2 szelektív és specifikus gátlói

  • Mérsékelten szelektív COX-2 gátlók (meloxicam, nabumeton, nimesulid, etodolac) gastrointestinalis mellékhatásai dózisfüggők. Epidemiológiai tanulmányok szerint valamelyest biztoságosabbak a gastrointestinalis rendszer számára, mint a non-szelektív NSAID-k.

  • Szelektív COX-2 gátlók pl. coxibok (celecoxib, rofecoxib parecoxib, mely alkalmas a postoperativ fájdalom csillapítására, és a nemrég engedélyezett etoricoxib) alkalmazása közben az endoscopiával igazolt gastroduodenalis fekélyek előfordulása megegyezett a placeboval kezelt betegekével. Coxibok használatával a tünetes és szövődményes fekélyek gyakorisága felére csökkent a non-szelektív NSAID-khöz képest. A coxibok biztonságossága megszűnik azokban a betegekben, akik alacsony dózisú acetyl-salicilsavat is szednek thrombosis prophylaxisként.

  • A coxibok a non-szelektív NSAID-kkal azonos mértékű folyadékretentiot okoznak. Veseelégtelenségben szenvedő betegek csak kellő óvatossággal szedhetnek coxibokat.

NSAID-k felírása

  • A recept megírása előtt gondoljuk át, hogy NSAID-kön kívül más fájdalomcsillapító is szóba jöhet-e.

    • " Egy NSAID rendszerint a legjobb választás rheumás betegségben, acut sérüléssel járó fájdalomban illetve hátfájásban. Másrészről arthrosisos fájdalomban a paracetamol vagy opioidok hatékonyabbak és biztonságosabbak."

    • Chronicus hátfájásban szinte sose írjunk fel NSAID-t.

  • Bármely NSAID adagjának megemelése fokozza a mellékhatások kockázatát. A gyógyszerek közti különbségek részben annak is tulajdoníthatók, hogy bizonyos szerekből kisebb dózist használunk, mint másokból. Az injekcióban vagy végbélkúpban alkalmazott NSAID-k nem biztonságosabbak az oralis készítményeknél; míg a bőrön keresztül felszívódó NSAID-knak alig van egyib systemás mellékhatásuk, mint az, hogy igen ritkán asthmás rohamot idézhetnek elő.

  • A különböző NSAID-k mellékhatásai eltérőek. A régebbi gyógyszerek közül az ibuprofen tűnik leginkább biztonságosnak a gastrointestinalis vérzések tekintetében, és a piroxicam legveszélyesebbnek. Diclofenac más gyógyszerekhez képest gyakrabban károsítja a májműködést.

  • Becsüljük meg előre a gastrointestinalis rendszert és veséket érintő kockázatot, főleg a 65 év feletti betegekben.

  • Gondoljunk egyéb rizikótényezőkre és gyógyszer interakciókra is.

  • Ha a beteget a gastrointestinalis szövődmények szerint magas kockázati csoportba soroljuk, válasszunk COX-2 szektív gyógyszert vagy alkalmazzunk protectiv kezelést. A COX-2 szelektív NSAID-k költség-hatékonysága gyenge, ezért csak a veszélyeztetett betegeknek tartjuk fenn azokat 18 .

  • A beteg panaszainak legjobban megfelelő készítményt válasszuk ki a hatástartam és igényelt adag alapján.

  • Lassan felszívódó készítményeket adjunk acut fájdalom rövidtávú enhítésére, a gyorshatásúak viszont pontosabb és megbízhatóbb adagolást biztosítanak hosszú távon.

  • Rendszeres időközönként ellenőrizzük a gyógyszerelés javallatait: a gyógyszert fájdalom vagy gyulladás csökkentésére használják?

  • Győzödjünk meg arról, hogy a beteg tisztában van-e a lehetséges mellékhatásokkal és a megfelelő adagolással.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Ha egy felnőtt vesefunkciója preoperatíve normális, az NSAID-k csupán klinikailag jelentéktelen vesefunkció csökenést okoz a korai post-operativ időszakban.

  • Egyszeri adag paracetamol hatékonyan csillapítja az acutpost-operativ fájdalmat és mellékhatása csekély.

  • Rofecoxib 50 mg (2–4x jelenti a standard napi dózist chronicus fájdalomkezelésére) egyszeri oralis adagja jó hatású acut post-operativ fájdalomban.

Irodalom

  • [1]Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis. Lancet 2002;359:14-22

  • [2]Koch M, Dezi A, Ferrario F, Capurso L. Prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastrointestinal mucosal: a meta-analysis of randomised controlled trials. Arch Intern Med 1996;156:2321-2332

  • [3]Derry S, Loke YK. Risk of gastrointestinal haemorrhage with long term use of aspirin: meta-analysis. BMJ 2000:321;1183-87.

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-20008635. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software

  • [5]Rostom A, Wells G, Tugwell P, Welch V, Dube C, McGowan J. Prevention of chronic NSAID induced upper gastrointestinal toxicity. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002296. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [6]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-968492. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [7]Chan FKL, To KF, Wu JCY, Yung MY, Leung WK, Kwok T, Hui Y, Chan HLY, Chan CSY, Hui E, Woo J, Sung JJY. Eradication of Helicobacter pylori and risk of peptic ulcers in patients starting long-term treatment with non-steroidal anti-inflammatory drugs: a randomised trial. Lancet 2002;359:9-13

  • [8]Garcia Rodriguez LA. Nosteroidal antiinflammatory drugs, ulcers and risk: a collaborative meta-analysis. Seminars in Arthritis and Rheumatism 1997;26:16-20

  • [9]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970890. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [10]Schoenfeld P. Gastrointestinal safety profile of meloxicam: a meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials. The American Journal of Medicine 1999:107; 48S-54S.

  • [11]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-20008663. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software

  • [12]Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Gastrointestinal safety profile of nabumeton: a meta-analysis. The American Journal of Medicine 1999:107;55S-64S.

  • [13]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-20008662. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software

  • [14]Simon LS, Weaver AL, Graham DY, Kivitz AJ, Lipsky PE, Hubbard RC, Isakson PC, Verburg KM, Yu SS, Zhao WW, Geis GS. Anti-inflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in rheumatoid arthritis. A randomized controlled trial. JAMA 1999;282:1921-1928

  • [15]Langman MJ, Jensen DM, Watson DJ, Harper SE, Zhao PL, Quan H, Bolognese JA, Simon TJ. Adverse upper gsstrointestinal effects of rofecoxib compared with NSAIDs. JAMA 1999;282:1929-1933

  • [16]Lee A, Cooper MG, Craig JC, Knight JF, Keneally JP. Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on postoperative renal function in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002765. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [17]Mayal FG, Blewitt RW, Staff WG. Tiaprofenic acid associated cystitis and ureteric obstruction. Br Med J 1994;309, 599–600

  • [18]Maetzel A, Krahn M, Naglie G. The cost effectiveness of rofecoxib and celecoxib in patients with osteoarthritis or rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003;49(3):283-92