Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Az EKG értékelése gyermekkorban

Az EKG értékelése gyermekkorban

ebm00643

Főbb irányelvek

  • Az EKG értékelésénél mindig figyelembe kell venni a gyermek életkorát.

  • A modern, 12 csatornás EKG készülékek gyakran javaslatot tesznek a kórismére. Az értékelés megbízhatósága azonban nagymértékben függ az alkalmazott referenciaértékektől. Főként magasabb szívfrekvenciánál a görbe értékelése félrevezető lehet. A véleményben gyakran olvasható olyan kifejezés, mint "hypertrophia lehetősége". Lehet, hogy ezt a készülék csak egyetlen vezetésben mért magasabb feszültségre alapozza. Az orvosnak éppen ezért az EKG-t egészében kell értékelnie.

  • A nagy egyéni variációk és a korspecifikus változások miatt a referencia tartományok elég szélesek. Gyermekkorban az EKG nem nagyon érzékeny és pontos módszere pl. a kamrai hypertrophia felismerésének.

Szívritmus

1.25. táblázat - Szívritmus

ÉletkorReferencia határok ütés per perc (átlagos)
1–11 hónap105–185 (130)
1–2 év90–150 (120)
3–7 év65–140 (105)
8–15 év 60–130 (90)

Vezetési tartományok és QRS tengely

  • Az újszülöttek és csecsemők EKG-ja mindig jobb kamrai dominanciát tükröz és a szív elektromos tengelye is jobbra tolódott. Az elektromos tengely az életkorral balra helyeződik. 8 és 12 éves kor között az EKG jelentős bal kamrai dominanciát mutathat, és a QRS tengely a felnőttekéhez képest is inkább balra fordulhaz. Csak a kamaszkorban kezd az EKG a felnőttekéhez hasonlítani.

  • Táblázat (Lásd: 1.26. táblázat - Vezetési idők (s) és a QRS tengely az életkorok függvényében)

1.26. táblázat - Vezetési idők (s) és a QRS tengely az életkorok függvényében

 Újszülött0.5–3 év3–15 év
P hullám (sec)< 0.09< 0.09< 0.10
PR távolság (sec)< 0.14 < 0.16< 0.18
QRS komplexum (sec)< 0.07< 0.08< 0.11
QRS tengely (fok)+60 – +165 (+130)+5 – +110 (+60)0 – +110 (+60)

QT távolság

1.27. táblázat - A QT távolság leghosszabb normálértéke a szívritmus függvényében (sec)

Szívritmus (/perc)A leghosszabb normál QT távolság (sec)
500.49
600.44
700.42
800.39
1000.35
1200.32
1500.28
1700.27

ST szakasz és T hullám

  • Az ST szakasz normális körülmények között is lehet az alapvonalhoz képest egy mm-rel feljebb vagy lejjebb a végtagi elvezetésekben, és még ennél is jobban eltérhet az izoelektromos vonaltól a mellkasi elvezetésekben.

  • A T hullám normálisan mindig pozitív az I és II elvezetésekben. A III elvezetésben pozitív vagy negatív is lehet, de aVR-ben normálisan negatív.

  • A T hullám a jobb oldali mellkasi elvezetésekben egész gyermekkorban, kb. 16 éves korig negatív (Táblázat (Lásd: 1.28. táblázat - Fiziológiás T hullám inverziók gyermekekben mellkasi elvezetésekben) ). Csecsemőkben és iskoláskor alatti gyermekekben a V1-ben pozitív T hullám jobb kamrai hypertrophiára utal.

1.28. táblázat - Fiziológiás T hullám inverziók gyermekekben mellkasi elvezetésekben

ElvezetésÉletkor
V116 éves korig
V212 éves korig
V310 éves korig
V45 éves korig
V515 órás korig
V618 órás korig

A kamrai hypertrophia felmérése

  • A kamrai hypertrophia felmérésére a legkönnyebben a mellkasi elvezetések használhatók. Mindazonáltal az elektromos tengely jobb deviatioja jobb kamrai hypertrophiára, bal deviatioja bal kamrai hypertrophiára utal.

  • A kamrai hypertrophia felmérésekor azonban nem szabad megfeledkezni arról, hogy 8 és 12 éves kor között az R és S hullámok 0.5–1 mV-tal (10 mm/mV erősítés mellett 5–10 mm-rel) nagyobbak, mint felnőttben. Éppen ezért ebben az életkorban a kamrai hypertrophiát nem lehet csupán a Q R és S hullámok mért összegéből felismerni.

  • A kamrai hypertrophia jeleinek keresésekor fontos az EKG erősítésének ellenőrzése: 5 mm/mV vagy 10 mm/mV?

Elektromos tengely

  • Az R és S csúcsok összege két végtagi elvezetésben (például I-es elvezetés = horizontális tengely és aVF = függőleges tengely; R = pozitív érték S = negatív érték). Rajzoljon egy vektort (amelynek hossza a mért RS összegével megegyező) mindkét tengelynek megfelelően. Rajzoljon a vektorok csúcsaira 90 fokban két vonalat. Ezt követően rajzoljon egy vonalat, mely összeköti a vektorok kezdőpontját és a kereszteződési pontokat. Az így megrajzolt összegző vektor az elektromos tengely.

Jobbkamrai hypertrophia

  • RV1 nagyobb, mint az életkornak megfelelő érték

  • SV6 mélyebb, mint az életkornak megfelelő érték

  • V1 elvezetésben pozitív T hullám gyermekkorban az első élethét után

  • QR komplexum V1-ben

  • QRS komplexum RSR' morfológiával V1-ben; ha az R1 nagyobb, mint 1 mV (10 mm) vagy, az vagy jobb kamrai hypertrophiára, vagy jobbszárblokkra, vagy mindkettőre utal.

  • Referencia értékek az egyes korcsoportoknak megfelelően (Lásd: 1.29. táblázat - A QRS feszültség felső határértékei gyermekekben (mm)) .

1.29. táblázat - A QRS feszültség felső határértékei gyermekekben (mm)

ÉrtékelésElvezetésÉletkor
< 1 hónap1–12 hónap1–15 év
Jobbkamrai hypertrophiaR V1272018
S V61076
Balkamrai hypertrophiaS V1231825
R V6162327
Jobb és balkamrai hypertrophiaR+S V4536254

Balkamrai hypertrophia

  • RV6 nagyobb, mint az életkornak megfelelő

  • SV1 mélyebb, mint az életkornak megfelelő

  • Negatív T hullám a V5–V6 elvezetésekben az első életnapot követően

  • Mély Q hullám a bal oldali mellkasi elvezetésekben(1 évesnél fiatalabb korban 3 mm-nél nagyobb, 1 és 5 éves kor között 3,5 mm-nél nagyobb).

  • A különböző életkorok referencia értékei (Lásd: 1.29. táblázat - A QRS feszültség felső határértékei gyermekekben (mm)) .

Biventricularis hypertrophia

  • A jobb és a bal kamrai hypertrophia kritériumai külön-külön teljesülnek

  • Magas QRS komplexumok (R + S > 50 mm) V3–V4 elvezetésekben.

Jobb pitvari hypertrophia

  • Magas (>2,5 mm) és hegyes P hullámok a II, III, aVF és V1 elvezetésekben

Bal pitvari hypertrophia

  • Széles P hullámok az I és II elvezetésekben (P mitrale) és széles bifázisos P hullámok, melyeknek a vége negatív a V1-ben

Az EKG-n jobb kamrai hypertrophia jeleit mutató veleszületett szívhibák

  • Pulmonalis stenosis

  • Olyan defektusok, melyekre bal-jobb shunt és megemelkedett pulmonalis vascularis nyomás jellemző

  • Coarctatio újszülöttben (általában)

  • Inkomplett jobbszárblokk majdnem mindig pitvari septumdefektus jele.

Az EKG-n bal kamrai hypertrophia jeleit mutató veleszületett szívhibák

  • Aortastenosis

  • Coarctatio aortae idősebb korban (általában enyhe EKG eltérésekkel jár)

  • Nyitott Botallo vezeték (általában enyhe EKG eltérésekkel jár).

Az EKG-n biventricularis hypertrophia jeleit mutató veleszületett szívhibák

  • Kamrai septumdefektus (bármelyik kamra dominanciája előfordul a nyomási és áramlási viszonyoknak megfelelően)

Arrhythmiák

Légzési arrhythmia

  • Gyermekekben a belégzés és a kilégzés fázisainak megfelelően a szívütések között eltelt idő jelentős ingadozást mutathat. Ha a P hullám és a QRS komplexum között normális az átvezetési idő, akkor a pulzusingadozás normális jelenség.

Tachycardiák

  • Körülbelül minden 500. gyermeknek veleszületett hajlama van supraventricularis tachyarrhythmia kialakulására. A pulzus általában a roham alatt "megszámlálhatatlan", az EKG-n a pulzusszám meghaladja a 200/percet.

  • Ha a tachycardia először már a csecsemőkorban jelentkezik, akkor a háttérben majdnem mindig re-entry tachycardia van, annak ellenére, hogy a delta-hullámokat nem mindig sikerül kimutatni az EKG-n.

  • Wolff-Parkinson-White syndromában a járulékos köteg a pitvarokról a kamrákra vezeti az ingerületet és sinus ritmusban gyakran delta hullám látható.

  • Ezekben az esetekben a pitvari arrhythmia veszélyesen gyors kamrai választ válthat ki és gyermekkardiológusnak fontolóra kell vennie a kezelést. A járulékos köteg, vagy az ún. dupla AV csomó végleges, katéteres kiirtását lehetőség szerint ajánlatos az iskoláskorig kitolni.

Hosszú QT syndroma

  • EKG vizsgálattal minden gyermeknél ki kell zárni a hosszú QT syndromát, akinek eszméletvesztése vagy epilepsziás rohama zajlott le.

  • A hosszú QT syndroma egy veleszületett repolarizációs zavar, mely kamrai tachycardiára hajlamosít. Az elváltozás általában iskoláskorban vagy fiatal felnőttkorban jelentkezik tachycardia vagy hirtelen eszméletvesztés tünetével, melyet fizikai erőkifejtés, izgalom vagy ijedtség vált ki. Ha a gyermek hirtelen eszméletét veszti vagy feltételezhetően epilepsziás rohama volt, és a QT távolság meghaladja, pulzusnak megfelelő értéket (Lásd: 1.27. táblázat - A QT távolság leghosszabb normálértéke a szívritmus függvényében (sec)) (leginkább a V4–5 és II-es elvezetésekben mérhető) további kivizsgálás feltétlenül szükséges.

Irodalom

  • [1]Davignon A, Rautaharju P, Boisselle E, Soumis F, Megelas M, Choquette A. Normal ECG standards for infants and children. Pediatr Cardiol 1979;1:123-31