Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Hyperlipidaemiák gyógyszeres kezelése

Hyperlipidaemiák gyógyszeres kezelése

ebm00527

Alapszabályok

  • Győződjön meg róla, hogy megkezdődött a hatásos diéta és késlekedés nélkül kezdjen gyógyszeres kezelést, ha az egyértelműen javallt.

  • A legfontosabb célcsoportok az atheroscleroticus kórképekben vagy diabetesben szenvedők.

  • Határozza meg a serum cholesterin-triglycerideket és a HDL cholesterint és számítsa ki a serum LDL cholesterint a Friedewald egyenlettel a gyógyszeres kezelés megkezdése előtt.

  • Zárja ki a következményes hypercholesterinaemiát. Ha a következményes hypercholesterinaemia oka nem kezelhető, kezelje a beteget, mintha primaer hypercholesterinaemiája volna.

  • Azonosítsa a familiaris hypercholesterinaemiás betegeket (serum cholesterin rendszerint 8 mmol/l felett)xanthomák családi anamnézis) hogy leszűrhesse a család tagjait.

  • Ha az emelkedett serum LDL cholesterin koncentráció a legfontosabb lipid rendellenesség, egy statin a választandó gyógyszer.

  • Ha az emelkedett triglycerid koncentráció (> 4.5 mmol/l) és alacsony serum HDL cholesterin koncentráció a legfontosabb rendellenesség, egy fibrát lehet a választandó gyógyszer.

Gyógyszer választás általános elvei.

  • A gyakran alkalmazott pravastatin, simvastatin, lovastatin, cholestyramin és gemfibrozil szereket randomizált kettős vak próbákkal vizsgálták minimum 5 éves periódusokban.. Hosszas vizsgálatok folynak atorvastatinnal and fluvastatinnal is.

  • Egy statin a választandó gyógyszer kivéve, ha a fő rendellenesség nem a hypertriglyceridaemia alacsony serum HDL cholesterin koncentrációval kombinálva.

  • Gyanták és guar gum biztonságos terhesség alatt és gyerekek számára, mivel nem szívódnak fel a bélből. Mellékhatásaik okozhatnak problémákat.

Gyógyszer választás a hyperlipidaemia típusa szerint.

1.24. táblázat - Lipid csökkentő gyógyszer választás a a hyperlipidaemia típusa szerint.

Dyslipidaemiás (pheno)típusVálasztandó gyógyszer
Hypercholesterinaemia önmagában (familiaris hypercholesterinaemia)Statin vagy statin és ezetimib kombinációja vagy statin és gyanta kombinációja (a gyanta adagja < 20 g a mellékhatások megelőzése céljából).
Mind a cholesterin és triglyceridek emelkedtek
  • Statin, ha a serum triglycerid < 4.5 mmol/l.

  • fibrát + statin ha a statin adag emelése nem elégséges (a kombinációs kezelés szükségességét szakorvos ellenőrizze).

Tiszta hypertriglyceridaemia
  • Súlycsökkentés és az alkohol fogyasztás csökkentése elengedhetetlen a gyógyszeres kezelés megkezdése előtt. A diabetes beállítását javítani kell.

  • fibrát.

HypothyreosisThyroxin pótlás normalizálja a lipid abnormalitást, ha azt hypothyreosis okozza.

Statinok

  • Az antihyperlipidaemiás szerek legfontosabb csoportja.

Hatásmechanizmus

  • A hepatocytákban a HMG-CoA reductase gátlásán alapulva a cholesterin synthesis gátlása következik be. Az LDL receptorok száma megnő a hepatocytákban és az LDL eliminatiója a vérből fokozódik. Az eredmény a VLDL (Very Low Density Lipoprotein) útján, vagy akár egyéb mechanizmusok révén adódhat.

Hatékonyság

  • LDL 30–40% -kal csökken.

  • HDL 5–15%-kal nő.

  • Triglyceridek 10–30%-kal csökkennek.

  • A statinok és gyanták kombinációja a hatások összeadódását okozza. .

Mellékhatások

  • Statinokat jól tűrik, még az idősebb betegek is.

  • A serum aminotransferase koncentraciók emelkednek a betegek kb.2%-ánál.

  • Nem kell rutinszerűen meghatározni a serum creatin kinase-t. Ez a teszt akkor javallt, ha a betegnél nem magyarázható myalgiás vagy musculáris tünetek alakulnak ki. A referencia felső értéket 10-szeresen meghaladó koncentrációk szignifikánsak. A myopathia incidenciája mintegy 0.5%.

  • A jelentősebb muscularis mellékhatások incidenciája <0.1%

  • A myopathia veszélye fokozódik

    • szimultán cyclosporin fibrát macrolid vagy conazole kezelés során

    • igen magas kor

    • több betegség

    • műtétek

    • hypothyreosis

  • A statin kezeléssel kapcsolatban polyneuropathia előfordulását írták le.

Adagolás

  • Dózis változtatás a válasznak megfelelően. A dózis duplázása a serum cholesterin további 7% csökkenését eredményezi.

  • Lovastatin: 20–80 mg

  • Pravastatin: 20–40 mg/nap

  • Simvastatin:10–80 mg

  • Fluvastatin: (20)–40–80 mg/nap

  • Atorvastatin:10–80 mg/nap

  • Rosuvastatin: 10-40 mg/nap

Gyanták (cholestyramin cholestipol)

Hatásmechanizmus

  • A gyanták adsorbeálják az epesavakat a bélben, megakadályozzák a reabsorptiójukat és növelik azok kiválasztását a székletbe.

  • Nem növelik a neutrális steroidok kiválasztását és nem okoznak zsír malabsorptiót.

  • Az epesavak megnövekedett excretiója növeli a cholesterin metabolismust az epesavak felé és ugyancsak növeli az LDL receptorok számát, valamint a hepatocyták cholesterin felvételét.

Hatékonyság

  • Serum össz- és LDL cholesterin koncentráció 15–30%-kal csökken.

  • Serum triglycerid koncentráció enyhén emelkedhet.

Adagolás

  • Cholestyramin 16–32 g/nap

  • Cholestipol 20–40 g/nap

Mellékhatások

  • Bélpanaszok: székrekedés, puffadás, gázképződés, émelygés, hasi fájdalom.

  • A zsírban oldódó vitaminok és a folsav hiánya

Kölcsönhatások

  • Az alábbi gyógyszerek absorptiója változhat. Ezen gyógyszereket a gyanta bevétele előtt legalább 1 órával, illetve utána 4 órával kell bevenni.

    • Digoxin

    • Thyroxine

    • Warfarin

    • Thiazid vízhajtó

Guar gum

Hatásmechanizmus

  • Guar gum fel nem szívódó étkezési rostos galactomannan. Hatásmechanizmasa hasonló a gyantáéhoz. Guar gum ugyancsak növeli a semleges steroidok kiválasztását a székletbe.

Hatékonyság

  • Serum össz-cholesterin és LDL cholesterin 10–15%-kal csökken. A HDL és triglycerid koncentráció változatlan marad.

  • Guar gum megfelelő alternativa diabetessel szövődött hypercholesterinaemiában mint diéta kiegészítő, vagy súlyos hypercholesterinaemiában statinokkal vagy fibrátokkal kombinálva.

Adagolás

  • 5 g 2–5-szer naponta

Mellékhatások

  • A betegek mintegy 30%-ánál mellékhatás lép fel

  • Haspuffadás, gázképződés, hasmenés

fibrátok (gemfibrozil bezafibrát és fenofibrát)

Hatásmechanizmus

  • a fibrátok a sejtmag PPAR (peroxisome proliferator activated receptor) rendszere útján hatnak, mely a lipid metabolismust szabályozza.

Hatékonyság

  • Triglycerid koncentráció 20–70%-kal csökken.

  • HDL cholesterin 10–25%-kal nő.

  • LDL cholesterin csökken, ha a kezdeti koncentráció magas.

Mellékhatások

  • Enyhe hasi és bél izgalom

  • Myalgia és a serum creatine kinase koncentráció növekedése

  • Esetleges epekő képződés

  • A serum transaminase szintek emelkedése

  • A vízretenció, az emlőszövet gyarapodása és az impotencia ritka.

Kölcsönhatások

  • Fehérjéhez kötődő gyógyszerek szabadulnak fel és koncentrációjuk emelkedik (cumarin, sulphonylureák)

Ellenjavallatok

  • Súlyos vese- vagy májfunkciós zavarok, epehólyag betegségek

Adagolás

  • Gemfibrozil: 600–1200 mg/nap 2-3 dózisra osztva

  • Bezafibrát: 400 mg × 1 ebédnél

  • Fenofibrát: 200 mg × 1 étkezés alatt

Ezetimib

  • Azon betegek számára, akiknek a hypercholesterinemiája nem kezelhető statin-nal, vagy amikor a hatás elégtelen, ezetimib a helyes választás.

Hatásmechanizmus

  • Meggátolja a cholesterin felszívódást a vékonybélből.

  • A hatás összeadódó a statin-okkal, mely gátolja a cholesterin szintézist.

Hatékonyság

  • Önmagában csökkenti az LDL cholesterin koncentrációját 18–19%-kal, a triglyceridekét 4–11%-kal és növeli a HDL cholesterin koncentrációját 2–3%-kal.

  • Az etzetimib és statin együttes alkalmazása additiv, és statin nagy dózisához hasonlóan csökkenti a cholesterin szintet.

Adagolás

  • 10 mg/nap

Mellékhatások

  • Az eddig folytatott vizsgálatok kevés mellékhatást igazoltak.

A cholesterin csökkentő gyógyszereket szedő beteg ellenőrzése

  • Lipid koncentrációt 1–2 hónap után ellenőrizni kell, majd 3–6 hónap múlva, ezután évente ha szükséges.

  • Mielőtt gyógyszert váltanánk, várjunk 3–6 hónapot a hatásra.

  • Győződjünk meg róla, hogy a tervezett lipid szinteket (Lásd: ebm00525) elértük.

Laboratóriumi vizsgálatok

  • Statinok: meg kell határozni a serum ALT-t 1-2 hónap után. Enyhe (max. 2-szeres) növekedés esetén kontroll javasolt, a gyógyszer folytatható. Ha ismeretlen eredetű myalgia lép fel, meg kell határozni a serum creatine kinase-t.

  • fibrátok: meg kell határozni az ALT vagy AST és alkalicus phosphatase szinteket 1–2 hónap elteltével és ezután 6–12-hónaponként. Statinokkal együtt alkalmazva ALT szintet kell mérni 3–4 hónaponként. Ha myalgia lép fel, mindig meg kell határozni a serum creatine kinase-t.

Szakorvosi vizsgálat javallatai

  • Gyógyszer kombináció szükséges

  • Lipid rendellenesség más komplikált betegséggel szövődve

  • A serum triglycerid koncentráció kezdetben 10 mmol/l felett van vagy a kezelés ellenére 5 mmol/l felett marad.

  • Nagyon magas serum cholesterin koncentráció (15 mmol/l felett).

  • Ischaemiás szívbetegség vagy xanthomák jelentkeznek gyermekkorban, serdülő- vagy fiatal felnőttkorban.

Kapcsolatos bizonyíték

  • Az ischaemiás szívbetegség rizikója kevéssé csökken az első 2 évben a cholesterin csökkentését követően. A serum cholesterin 10%-os csökkentése a CHD esélyét 54%-kal csökkenti 40 éves korban, 39%-kal 50 éves korban, 27%-kal 60 éves korban, 20%-kal 70 éves korban és 19%-kal 80 éves korban .

  • Gyógyszeres, különösen HMG-CaA-val való lipid csökkentés, hatásos vesebetegség esetén .

  • Egy rendszeres áttekintés szerint a fluvastatin, micronizált fenofibrát és simvastatin voltak a leginkább költséghatékony szerek az összcholesterin/HDL arány csökkentésére. Azonban az elemzés érzékeny a gyógyszer árak változásaira.

  • Fenofibrát csökkenti a serum triglycerideket, az összcholesterint és alacsony-densitású lipoprotein cholesterint.

  • Úgy tűnik, a fokhagyma rövid távon kedvező hatású a lipid csökkentő és antithrombocyta factorokra .

Irodalom

  • [1]Bucher HC, Griffith LE, Guyatt GH. Systematic review on the risk and benefit of different cholesterol-lowering interventions. Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology 1999;19:187–195

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-993524. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software

  • [3]Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344:1383–1389

  • [4]Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996;335:1001–1009

  • [5]The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998;339:1349–1357

  • [6]The Post Coronary Artery Bypass Graft Trial Investigators. The effect of aggressive lowering of low-density lipoprotein cholesterol levels and low-dose anticoagulation on obstructive changes in saphenous-vein coronary-artery bypass grafts. N Engl J Med 1997;336:153–62

  • [7]Schectman G, Hiatt J. Dose-response characteristics of cholesterol-lowering drug therapies. Ann Intern Med 1996:125:990–1000

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978010. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [9]Illingworth DR, Tobert JA. A review of clinical trials comparing HMG-CoA reductase inhibitors. Clin Ther 1994;16:366–384

  • [10]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-940339. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [11]Hsu I, Spinler SA, Johnson NE. Comparative evaluation of the safety and efficacy of HMG-CoA reductase inhibitor monotherapy in the treatment of primary hypercholesterolemia. Ann Pharcother 1995;29:743–759

  • [12]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-952141. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [13]Tanis BC, Westendorp RGJ, Smelt AHM. Effect of thyroid substitution on hypercholesterolaemia in patients with subclinical hypothyroidism: a reanalysis of intervention studies. Clin Endocr 1996;44:643–649

  • [14]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-961280. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [15]Law MR, Wald N, Thompson SG. By how much and how quickly does reduction in serum cholesterol concentration lower risk of ischaemic heart disease. BMJ 1994;308:367–372

  • [16]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-948027. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [17]Massy ZA, Ma JZ, Louis TA, Kasiske BL. Lipid lowering therapy in patients with renal disease. Kidney International 1995;48:188–198

  • [18]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-951884. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software