Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Felnőttkori tartós köhögés

Felnőttkori tartós köhögés

ebm00115

Célok

  • Meg kell állapítanunk, hogy mi okozhatja a tartós köhögést

    • asthma

    • chronicus bronchitis(kezdődő COPD)

    • chronicus pulmonális fertőzések, különösen a tuberculosis

    • sinusitis(a váladék lecsorog a garat hátsó falán)

    • sarcoidosis

    • fibrotizáló alveolitis

    • kötőszövetI rendellenességek és azok kezelésével kapcsolatos-e a köhögés

    • asbestosis (silicosis)

    • farmer tüdő

    • gyógyszer mellékhatás (ACE inhibitorok, béta blokkolók, nitrofurantoin)

    • tüdőtumorok

    • mellűri folyadékgyülem

    • szívelégtelenség.

Meghatározás

  • A 4-8 hétnél hosszabb ideig fennálló köhögést nevezzük tartós köhögésnek. A rövidebb ideig tartó köhögést általában különböző pulmonalis infectiók, valamint az infectio enyhülésével kialakuló légúti hyper-reactivitás okozza.

  • Általános jelenség, hogy bizonyos fertőzések (pl. mycoplasma vagy chlamydia, pneumonia, pertussis) után kialakult köhögés akár hónapokig is eltarthat.

A fertőzéses panaszokkal kezdődő tartós köhögés

  • Elhúzódó légúti fertőzés (sinusitis) és kezdődő asthma lehet a tartós köhögés gyakori oka.

  • Az elsődleges vizsgálatok közé tartozik a mellkasi röntgenfelvétel valamint a melléküregek ultrahang- vagy röntgen vizsgálata.

  • Amennyiben indokoltnak látjuk, rutin vérvizsgálatot végezhetünk (CRP, alapvető laboratóriumi vizsgálatok és sejtszám)

  • Elsődleges kezelés

    • A sinusitis gyógyítása: microbaellenes szerekkel, érösszehúzó hatású orrcseppel, lehetőség szerint átöblítéssel (Lásd: ebm00870) .

    • A microbaellenes kezelés(doxycyclin, erythromycin, amoxicillin) csak abban az esetben javasolt, ha a beteg lázas vagy gennyes a köpete. A lázzal nem járó száraz köhögést többek között hörgőtágító szerekkel, lehetőleg köhögéscsillapító szerekkel kombinálva gyógyítsuk. Az antibiotikum szükségességét egyénileg kell megállapítani.

  • Amennyiben a köhögés 2 hónap alatt nem javul vagy továbbra is fennáll annak ellenére, hogy a beteg közben microbaellenes kezelést kap, akkor ennek egyéb oka is lehet, mint az egyidejű infectió. A száraz, hosszan fennálló köhögés kizárólagos panaszként különösen az asthma korai szakaszában jelentkezhet. Legkésőbb ekkor el kell végezni a bronchodilatator vizsgálatot és otthon el kell kezdeni a PEF mérést(hörgőtágító szerekkel és azok nélkül), továbbá mérlegelni kell a spirometriás vizsgálatot is. Az inhalációs steroidokkal végzett kezelésre adott választ is ellenőrizhetjük(így azonban előfordulhat, hogy késleltetjük az asthma kórisméjének felállítását, amennyiben nem történt légzésfunkciós vizsgálat).

    • Abban az esetben, ha az adott válasz gyenge, akkor a köhögést valószínűleg nem a kezdeti szakaszban lévő asthma okozza.

    • Amennyiben az adott válasz megfelelő, akkor lehetséges, hogy a beteg enyhe asthmában szenved, ami további kivizsgálást igényel (Lásd: ebm00118) .

Magas vérnyomásban és szívbetegségekben szenvedő betegeknél előforduló tartós köhögés

  • Abban az esetben, ha a beteg ACE inhibitort szed, akkor minden bizonnyal ez okozza a köhögést. A kezelés egyik lehetősége, hogy egy másik ACE inhibitort választunk vagy inkább egy angiotensin II receptor antagonistát, amely általában nem okoz köhögést. Amennyiben a beteg diabetesben szenved, mérlegelni kell, hogy száraz köhögés kellemetlensége fontosabb-e, vagy az ACE inhibitor veseműködésre kifejtett jótékony hatása.

  • Béta blokkolók még a béta1-szelektív szerek is okozhatnak köhögést az atopiás alkatú vagy a bronchialis hyper-reactivitásban szenvedő betegekben.

  • Vizsgáljuk meg, hogy a betegen nem jelentkeznek-e szívelégtelenségre utaló tünetek. Az enyhe szívelégtelenség első tünete gyakran az este jelentkező köhögés. Az első vizsgálat a mellkasi röntgenfelvétel legyen.

A kötőszöveti rendellenességben szenvedő betegekben jelentkező elhúzódó köhögés

  • A köhögés és a dyspnoeaegyik oka a fibrotizáló alveolitis lehet. Ez jelentkezhet a rheumatoid arthritis vagy a scleroderma miatt is, de ezen betegségek kezelésére használt gyógyszerek (arany, sulphasalazin, penicillamin, metothrexat) mellékhatásaiként is kialakulhat.

  • Ilyenkor az első és legfontosabb a mellkasi röntgenfelvétel vizsgálata. A tipikus lelet ebben az esetben a tüdőfibrosis, de a korai stádiumban normál rtg-képet kaphatunk, bár a diffúziós kapacitás – mellyel az alveolusokon keresztül lejzajló oxigéncserét jellemezhetjük – csökkent értéke már csökkenhet és esetleg a dinamikus spirometria is beszűkült értéket adhat.

  • Feltétlenül konzultálni kell egy belgyógyásszal vagy tüdőgyógyász specialistával.

A dohányosoknál fellépő tartós köhögés

  • A legvalószínűbb kórisme az elhúzódó acut bronchitis és a chronicus bronchitis. Főleg a középkorú betegek esetében, mindig gondoljunk a daganatos betegségek előfordulására is, különösen akkor, ha a beteg elmúlt 50 éves. Kérdezzük meg, hogy van-e haemoptysise.

  • A mellkasi röntgenfelvétel különösen fontos, ha a beteg elmúlt 40 éves, kivéve akkor, ha rendelkezik az elmúlt 6 hónapban készült felvétellel. Ezzel egyidőben a melléküregekről is készítsünk röntgenfelvételt, ha ultrahang vizsgálatot nem végeztek. Amennyiben pneumonia infiltratiot találunk, a köhögést pneumoniaként kell kezelni, és 5-6 hét múlva újraellenőrizzük a mellkasi röntgenfelvételt.

  • Abban az esetben, ha COPD gyanúja áll fenn spirometriás vizsgálatot kell végezni.

  • A hosszan elhúzódó gennyes köhögést antibiotikummal kezeljük. Az elsődleges kezelés amoxicillin, doxycyclin vagy trimethoprim-sulfamethoxazol legyen. A kórokozó baktérium gyakran a Haemophilus influenzae vagy a gram-pozitív coccusok.

Bizonyos foglalkozási kockázat esetén fellépő tartós köhögés

  • Minden esetben gondoljunk arra, hogy az azbeszttel dolgozó személyek (építőipari munkások vagy kisjármű javító műhelyekben dolgozók) (Lásd: ebm00139) asbestosisban szenvedhetnek.

    • Az elsődleges vizsgálat a mellkasi röntgenfelvétel és a spirometria (restrictiv beszűkülés).

    • Amennyiben asbestosisra gyanakszunk, konzultáljunk tüdőgyógyászati szakrendeléssel (hazánkban:Tüdőgondozóval).

  • A mezőgazdasági dolgozók esetében farmertüdő (Lásd: ebm00137) (a penészes széna okozta túlérzékenységi pneumonitis) vagy asthma gyanúját vessük fel.

    • Az első és legfontosabb vizsgálat a mellkas röntgenfelvétel, az otthoni PEF mérés és a spirometria (valamint a bronchodilatator vizsgálat).

    • Amennyiben a farmertüdő gyanúja áll fenn, konzultáljunk tüdő-szakrendeléssel (Tüdőgondozóval)

  • A köhögéssel kezdődő foglalkozási asthma sokféle olyan munkavégzés esetén jelentkezhet, ahol a beteg kémiai oldószerekkel (isocyanátokkal, formaldehiddel, acrylátokkal, stb.) kerül kapcsolatba (autójavító műhelyben, a műanyagiparban, a tisztitóiparban, fogorvosi laboratóriumban és fogorvosi rendelőben, stb.)

Az atopiás allergiában szenvedő vagy az ASA-érzékeny betegekben kialakuló tartós köhögés

  • A legvalószínűbb kórisme az asthma.

  • A panaszok között gyakran szerepel átmeneti dyspoea és nyákképződés.

  • Az elsődleges vizsgálat

    • az otthoni PEF mérés

    • Spirometria és a bronchodilatator vizsgálat

    • Terheléses vizsgálat (különösen a fiatal betegeknél)

    • A bronchialis hyper-reactivitást is vizsgálhatjuk (belélegzett histaminnal vagy metacholinnal provokálva), tisztázatlan esetben, ha szükségesnek ítéljük.

    • Inhalációs corticosteroidokra adott válasz is vizsgálható

Tartós köhögés és láz, gennyes köpet

  • Amennyiben a pneumoniában szenvedő beteg többféle megbetegedésben szenved vagy idősebb korú, a gyógyulás több ok miatt elhúzódhat (Lásd: ebm00474) . A tüdőbetegségekben szenvedő személyeknél tuberculosisra gyanakodhatunk; továbbá felmerül az atipusos mycobacteriumok okozta atipusos tüdőinfectiovagy a bronchiectasia lehetősége is (Lásd: ebm00124) . Hasonló tünetekkel kezdődhet a vasculitis (pl. a polyarteritis nodosa, a Wegener granulomatosis) vagy az eosinophil pneumonia is (Lásd: ebm00450) .

  • Elsődleges vizsgálatok

    • Mellkasi röntgenfelvétel

    • A köpetből kenet és tenyésztés készítése

    • Vérkép és vörösvértest süllyedés, CRP (mely utóbbi vasculitis esetén szintén emelkedett lehet)

  • Minden esetben gondoljunk az eosinophil pneumonia kialakulására is (Lásd: ebm00138) .

  • Amennyiben a panaszok továbbra is fennállnak tüdőgyógyásszal kell konzultálni.

A tartós köhögés egyéb lehetséges okai

  • Pulmonalis sarcoidosis esetén a tartós köhögés lehet az egyetlen tünet (Lásd: ebm00135) .

  • Elsődleges vizsgálatok

    • Mellkasi röntgenfelvétel (hilus hyperplasia, parenchymás infiltratio)

    • Serum angiotensin convertáló enzim (normál értéket is mutathat)

  • A nitrofurantoinra adott subacut pulmonalis válasz

    • Minden esetben kérdezzük meg, hogy a beteg szed-e a vizeletelvezető rendszerrel kapcsolatos fertőzés megelőzésére nitrofurantoint.

    • A subacut esetben eosinophilia nincs mindig jelen.

  • A pleuralis effusiónak is lehet a köhögés az egyetlen tünete (Lásd: ebm00130) . A kóreredet tisztázására végezzünk

    • teljes általános kivizsgálást

    • pleura punctiót és biopsiát.

  • A tartós köhögés vagy a broncialis irritatio néha a gastrooesophagealis reflux kialakulásával kapcsolatos.

Következtetések

  • Mivel a tartós köhögést nem minden esetben asthma vagy infectio okozza, soha - de főleg a felnőtteknél - ne feledkezzünk meg a mellkasi röntgenfelvételről, hogy kizárhassuk a daganatos betegségek előfordulását. A normális vagy kóros röntgenkép segítségével könnyebben határozhatjuk meg a további vizsgálatokat vagy kezeléseket.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Az antibiotikum kezelés nem eredményes a felnőttek tartós köhögésének kezelésében.

Irodalom

  • [1]Fahey T, Stocks N, Thomas T. Quantitative systematic review of randomised controlled trials comparing antibiotics with placebo for acute cough in adults. BMJ 1998;316:906-910

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-988448. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software