Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Per os anticoaguláns kezelés

Per os anticoaguláns kezelés

ebm00110

Alapszabályok

  • Az anticoagulánsok különböző véralvadási faktorokat befolyásolva fejtik ki hatásaikat. Az ellenőrző vizsgálatok során azonban leginkább a VII. faktort mérik.

  • A VII. faktor szintje az első két napban lecsökken a terápiás szintre, bár a valós terápiás hatás csak 5-7 nap múltán fejlődik ki. Éppen ezért, amikor azonnali anticoaguláns kezelésre van szükség, akkor heparint és warfarint kell adni együttesen.

  • A heparin adását akkor lehet abbahagyni, amikor a warfarin vérszintje már két napja a terápiás értéken van.

Hogyan kezdjük el a warfarinnal történő kezelést

1.15. táblázat - Az anticoaguláns kezelés megkezdése, fenntartása illetve beállításanormál testméretű, egészséges felnőttek esetén az INR értékek alapján történik (cél: INR=2.0–3.0) ha nem áll fenn az anticoaguláns adagolását módosító egyéb betegség vagy gyógyszerelés. Az anticoaguláns kezelésre adott reakciók azonban egyénenként különböznek és beállításuk is egyéni mérlegelést igényel az ismételt INR eredmények alapján (forrás: Andrew és mtsai. 1994 valamint Dartnell és mtsai. 1995).

NapINRAdag1)
  1. Idős illetve legyengült betegek esetén, illetve olyanoknál, akiknek INR értéke spontán 1,2 fölött van, a kezdő adag 5 mg, és az INR értéket ilyenkor már a harmadiknapon mérni kell. (Ezért említettük az INR-t már a harmadik napnál is.)

  2. A kezelést jelenleg általában nem 10, hanem 5 mg-al kezdjük. Ezt a felezett adagot zárójelben tüntetjük fel.

1-10 -52)
2-10 (5)
3< 2,010 (5)
2,0–2,45 (2,5)
2,5–2,93 (1,5) 
3,0–3,42,5 (egy nap szünettel, vagy 1,5) 
3,5–4,01,5 (egy nap szünet) 
> 4,0Egy nap szünet (egy nap szünet) 
4–6< 1,410 (5)
1,4–1,97,5 (3)
2,0–2,45 (2,5) 
2,5–2,94,5 (1,5) 
3,0–3,93 (1,5) 
4,0–4,5Egy nap szünet, majd 1,5 mg (Egy nap szünet, majd 1,5 mg) 
> 4,52 nap szünet, majd 1,5 mg (2 nap szünet, majd 1,5 mg) 
7–1,1–1,4Az adag emelése 20%-al
1,5–1,9Az adag emelése 10%-al
2,0–3,0Ugyanaz a heti adag 
3,1–4,0A heti adag csökkentése 10%-al 
> 4,5Szünet, amíg az INR < 4.5, majd folytatás 20%-al csökkentett adaggal 

Kölcsönhatások

  • Gyanták (cholestyramin, colestipol) gátolják a per os anticoagulánsok felszívódását.

  • Acetylsalicylsavval (ASA) együttadva a vérzés kockázata fokozódik, az ASA thrombocyta funkcióra gyakorolt ireverzibilis hatása miatt; az egyéb nem szteroid gyulladáscsökkentők hatása reverzibilis, ezért ezeket lehet együtt szedni. Az ASA általában ellenjavallt a warfarin kezelés közben, de bizonyos helyzetekben, ha intenzív anticoagulatios hatás elérése a cél (billentyű prothesisek, az anticoaguláns terápia alatt is visszatérő pulmonalis embolisatio), a két készítményt alkalmazzák együttesen is.

  • Az enzim indukció és gátlás, illetve a plazmafehérje kötődés különféle kölcsönhatásokat okozhat, amelyek miatt a véralvadásgátlás terápiás szintjét folyamatosan figyelni kell. Az alábbiakban felsoroljuk az antocoaguláns kezelést leggyakrabban befolyásoló gyógyszereket és betegségeket.

A véralvadásgátló hatás fokozódása:

  • Aszpirin (thrombocyta aggregatio gátlása)

  • Nagy mennyiségű alkohol átmeneti fogyasztása

  • Allopurinol

  • Chinidin, amiodaron

  • Clofibrat, gemfibrozil és egyes statinok

  • Metronidazol és bizonyos egyéb antibiotikumok a kezelendő betegséggel együtt.

  • Tamoxifen, toremifen

  • Trimethoprim-sulfamethoxazol, széles spektrumú antibiotikumok, miconazol

  • Fertőzések, traumák, májbetegség, szívelégtelenség, felszívódási zavar, legyengült szervezet, időkorú betegek.

A véralvadásgátló hatás csökkenése:

  • Cholestyramin

  • Carbamazepin, phenytoin

  • Rifampicin

  • K-vitamin és a vegetáriánus étrend

A per os anticoagulánsok terápiás javallatai:

  • Mélyvénás thrombosis, illetve egyes esetekben annak megelőzése (Lásd: ebm00109)

  • Pulmonalis embolia

  • Pitvarfibrillatio válogatott eseteiben (Lásd: ebm00061) .

  • Cardioversio, amikor a pitvarlebegés már több mint két napja tart

  • Billentyű prothesis (Lásd: ebm00097)

  • Mitralis stenosis

  • Acut (elülső fali) myocardialis infarctus (3 hónap)

  • Súlyos szívelégtelenség

  • TIA egyes esetekben, ha az aspirin (dipyridamol) nem bizonyult elég hatékonynak (Lásd: ebm00762)

  • Öröletes thrombosis hajlam, vagy korábban már előfordult thrombosis (Lásd: ebm00107)

  • Progressiv stroke, (Lásd: ebm00762) instabil angina pectoris esetén (Lásd: ebm00078) illetve mélyvénás thrombosis megelőzésére kis molekulasúlyú heparint alkalmazunk. A mélyvénás thrombosis hossztúávú megelőzésére a heparin helyettesíthető warfarinnal.

A véralvadásgátlás ellenjavallatai

  • Nemrégiben lezajlott súlyos stroke (kivéve, ha ez az indicatio!) (Lásd: ebm00759)

  • Nem megfelelően beállított hypertonia

  • Májcirrhosis, oesophagus varix

  • Nemrégiben előfordult colitis ulcerosa, gastrointestinalis daganat

  • Terhesség: A kockázat a 6-12. hetekben a legfokozottabb. Ezen időszak után már nincs abszolút ellenjavallat. A warfarin terápia alatt nem szabad teherbe esni.

  • Vérzési hajlam; thrombocytopenia

  • Ha a beteg nem együttműködő (pl.: alkoholizmus, dementia)

  • Időskorú betegek: hajlamosak az elesésre.

A kezelés időtartama

1.16. táblázat - A véralvadásgátló kezelés időtartamát egyénileg kell maghatározni a beteg egyéb betegségeinek kezelésére alkalmazott terápia várható sikerességének, a beteg életkorának függvényében, valamint döntő tényezőként a thromoembolia recidivájának valószínűsége alapján.

Terápiás javallatokA kezelés időtartama
Az első thrombosisos epizód, illetve átmeneti vagy módosítható hajlamosító tényező (sebészeti beavatkozás, trauma, ágyhoz kötöttség, estrogen kezelés).3-6 hónap
Az első thrombosisos epizód, hajlamosító tényező nélkülminimum 6 hónap
Rákos beteg első thrombosisos epizódja, illetve olyan betegek esetén, akiknél cardiolipin antitestes véralvadási rendellenesség, homozigóta V. alvadási faktor Leiden mutáció vagy prothrombin génmutáció fordul elő.12 hónaptól élethosszig
Visszatérő thrombosis hajlamosító tényező nélkül, illetve fokozott véralvadási készséggel együttesen.Élethosszig

A kezelés intenzitása

  • Lásd a táblázatot (1.17. táblázat - Terápiás INR tartomány) .

  • A billentyű prothesises betegeknél (különösen mitrális billentyű beültetés esetén) intenzív terápia javasolt (INR: 4,5–3). Ilyen esetekben a másik kezelési lehetőség a normál terápia (INR 3–2) és napi 100 mg aspirin együttes alkalmazása.

  • Intenzív terápia javasolt pulmonalis embolia, illetve térd felett kialakult vénás thrombosis kezelésének megkezdésekor.

  • Visszatérő vénás thrombosis esetén az intenzív terápiás szintet hosszútávon kell alkalmazni.

  • Pitvarfibrillatio esetén normál terápiás szint elegendő (Táblázat (Lásd: 1.17. táblázat - Terápiás INR tartomány) ). A kisebb kockázatnak kitett betegek (akiknél áll fenn szívelégtelenség, billentyűhiba, illetve anamnesisben szereplő embolia) hagyományosan alacsonyabb intenzitású kezelésben részesülnek, de ennek hatékonysága még nincs meghatározva.A kis kockázatú betegek warfarin helyett aspirinnal kezelhetők (Lásd: ebm00061) .

1.17. táblázat - Terápiás INR tartomány

JavallatINR tartomány
Vénás thrombosis vagy pulmonalis embolia megelőzése illetve kezelése2,0–3,0
Szisztémás embolia megelőzése 
  • Krónikus pitvarlebegés

2,0–3,0
  • Mechanikus billentyű prothesis

2,5–3,5

Kontrollok

Az anticoagulans adag átmeneti csökkentése

  • Sebészeti beavatkozások vagy biopsziák idején gyakran csökkenteni kell az adagot (a terápiás INR tartomány felső határa ilyenkor 1,5 körül van) a beavatkozás nagyságrendjének, illetve az anticoaguláns terápia indikációjának függvényében. A beutalón fel kell tüntetni a véralvadásgátló kezelés indikációját, valamint az adag csökkentésének lehetőségét, illetve módját. Az adag csökkentése nem szükséges, ha a vérzéscsillapítás könnyen megoldható, pl.: foghúzás.

  • Nagyobb beavatkozások esetén a warfarin adását 4 nappal az operáció előtt fel kell függeszteni, aminek eredményeként az INR szint legyen < 1,5 az operáció alatt . Ha nagy a thrombosis kockázata, akkor a műtét után kis molekulasúlyú heparint kell adni terápiás dózisban.

  • Warfarin kezelés előre ütemezett műtétek, illetve endoszkópos biopsziák esetén

    1. Az INR értéket egy héttel a tervezett operáció előtt meg kell határozni.

    2. Mérlegelni kell, hogy szükség van-e az anticoaguláns kezelés megszakítására (lásd fent).

    3. Ha az anticoaguláns kezelés megszakítására van szükség, akkor 1-5 nappal a műtét előtt abba kell hagyni a warfarin adását.

      • Az olyan betegek esetén, akiknél különösen nagy a thromboembolia kockázata, terápiás adagban kis molekulasúlyú heparint kell adni. A heparin hatását Fxa gátlás méréssel kell figyelni, ahol a terápiás céltartomány 0,3–0,7 anti-Fxa aktivitási egység/ml.

      • A warfarin terápia felfüggesztésének időtartama az INR értéktől függ. A warfarin adásának felfüggesztése az operáció előtt:

        • 5 nappal előtte, ha az INR > 4

        • 3–4 nappal előtte, ha az INR = 3–4

        • 2 nappal előtte, ha az INR = 2–3.

    4. Az INR értéket a nagyobb műtét előtti este kell meghatározni. Ha az érték nagyobb, mint 1,8, akkor 0,5–1,0 mg phytomenadiont (K-vitamint) kell beadni.

      • Az operáció napján mérlegelni kell, hogy szükséges-e nem frakcionált heparin infúzió, vagy kis molekulasúlyú heparin adása preventiv dózisban.

      • Ha a beteg subcután heparint kapott, akkor folytassuk a kezelést még 5-7 napig párhuzamosan a warfarin terápiával.

    5. Kisebb műtétek után a fenntartó adaggal kezdjük meg a warfarin kezelést, az operáció napjának estéjén, nagyobb beavatkozás után pedig akkor, ha a beteg már szájon át táplálható.

  • Billentyű prothesises betegek anticoaguláns kezelését nem szabad megszakítani, illetve az adagot nem szabad csökkenteni!

  • Terhesség esetén legalább az első trimeszterben heparint kell alkalmazni. A második és a harmadik trimeszterben, ha feltétlenül szükséges, adható warfarin is, különösen billentyű prothesises betegeknek. A warfarin teratogén hatású. Használata országonként változó. Szülés előtt a warfarint heparinnal kell helyettesíteni.

Warfarin kezelés ellenére kialakult thrombosis

  • A leggyakoribb ok (30%) a túl kis adag (az INR a terápiás szint alatt van).

  • A daganatos megbetegedések olyan mértékben hajlamosítanak a thrombosisra, hogy ilyen esetekben a warfarin hatástalan. Ilyenkor a beteget kis molekulasúlyú heparin nap két injekciójával kell kezelni.

  • Az antiphospholipid antitest syndroma nem reagál a warfarin-kezelésre.

  • Látszólag ok nélkül kialakuló vagy nagy valószínűséggel visszatérő idiopathiás thrombosis. Ennek oka antiphospholipid antitest syndroma vagy daganatos megbetegedés lehet. Ilyen esetekben warfarin helyett kis molekulasúlyú heparin adható.

Szövődmények

  • A vérzés kockázata legalább ötszörös a warfarin terápia alatt. Ez a kockázat a terápia kezdetén a legkifejezettebb.

  • A vérzés kockázatát fokozó tényezők: intenzív terápia, időskor, egyéb betegségek, gastrointestinális vérzést okozó gyógyszerek.

  • Amikor a véralvadásgátló kezelés javallata relatív (pl.: benignus pitvarfibrillatio embolia nélkül), akkor a kezelési szint a terápiás tartomány felső határán tartható.

Vérzési szövődmények kezelése

  • Helyi vérzéscsillapítás

  • K-vitamin: billentyű prothesises betegeknek kis adagban: 1 mg i.m. A hatás 8 óra múlva alakul ki.

  • Friss fagyasztott plazma vagy véralvadási faktor.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Az anticoagulánsok nem hatékonyak az acut ischaemiás stroke kiújulásának megelőzésére, ha nem áll fenn pitvarfibrillatio.

  • A számítógépesített anticoaguláns terápia beállítás javítja a véralvadásgátlás minőségét, csökkenti a vérzések számát, valamint a kezelés egyéb mellékhatásait.

  • Hivatkozások 1

Irodalom

  • [1]Routledge PA, Davies DM, Bell SM et al. Predicting a patient's warfarin requirements. Lancet 1977;2:854-5

  • [2]Koudstaal P. Anticoagulants for preventing stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and a history of stroke or transient ischaemic attacks. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000185. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [3]EAFT Study Group. Secondary prevention in nonrheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. Lancet 1993;342:1255-1262

  • [4]Koudstaal P. Anticoagulants versus antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and a history of stroke or transient ischaemic attacks. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000187. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [5]Lip GYH, Gibbs CR. Anticoagulation for heart failure in sinus rhythm. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003336. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [6]Liu M, Counsell, Sanderlock P. Anticoagulants for preventing recurrence following ischaemic stroke or transient ischaemic attack. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000248. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [7]Chatellier G, Colombet I, Degoulet P. An overview of the effect of computer-assisted management of anticoagulant therapy on the quality of anticoagulation. International Journal of Medical Informatics 1998;49: 311-320.

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-984008. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software