Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Doppler sztetoszkóp szerepe a diagnosztikában

Doppler sztetoszkóp szerepe a diagnosztikában

ebm00102

  • A Doppler sztetoszkóp (lásd kép

    több dologra is használható.

  • Az artériás diagnosztika technikailag meglehetősen egyszerű, és nagy biztonsággal értelmezhető.

  • A vénás diagnosztika gondos vizsgálódást és hosszabb gyakorlást igényel, valamint nehézségek adódhatnak az értelmezés során. A mélyvénás elégtelenség hozzávetőleges diagnosztizálása elég könnyű.

Alsó végtagi ischaemia

  • Az alsó végtagok artériás elzáródásait (Lásd: ebm00101) a Doppler vizsgálat segítségével szinte mindig észre lehet venni vagy ki lehet zárni, összehasonlítva a felső és alsó végtagok vérnyomásértékeit. Az indikációk közé tartozik

    • claudicatiós fájdalom,

    • akut alsóvégtagi fájdalom (embolia vagy thrombosis gyanúja),

    • distalis fekély az alsó végtagon,

    • lábfej hűvössége,

    • gangraenától való félelem.

  • A Doppler vizsgálat megkönnyíti és sokkal megbízhatóbbá teszi az érsebészeti beavatkozásra küldendő betegek kiválasztását.

  • Gangraenától való félelem miatt gyakran fordulnak orvoshoz a betegek. Doppler vizsgálat végzésekor a beteg saját fülével hallhatja az artériás pulzust, s ez jó „terápiás hatású” lehet.

"

  • A beteg a hátán fekszik

  1. Tapintsuk meg a végtag pulzusait és hőmérsékletét. A perifériás pulzus tapintása, vagy gyenge pulzus alapján nem zárhatjuk ki enyhe artériás occlusió (ASO) lehetőségét, és a pulzus hiánya – főleg idős egyének esetén – nem elég az érelzáródás diagnózisához. Éles határú hőmérséklet különbség nagy jelentőségű az embólia diagnózisánál.

  2. Doppler sztetoszkóp segítségével keressük meg az artéria tibialis posterior pulzusát a belboka mögött (lásd:kép

    és az artéria dorsalis pedist a lábháton. A hang akkor lokalizálható a legjobban, ha a Doppler sztetoszkóp érzékelőjét lassan mozgatjuk keresztbe az artéria irányába. Esetenként a dorsalis artéria helyett könnyebben hallható a lateralis tarsalis artéria, mely sokkal lateralisabban található. A hang minősége önmagában rávezethet egy esetleges érelzáródásra.

    • Normál esetben a hang ostorcsapáshoz hasonlóan éles, és legalább két fázisa van. (az első egy gyors anterográd áramlást jelez, majd egy rövid retrográd visszafolyás észlelhető, mely az artéria elaszticitása miatt jön létre). Gyakran egy harmadik fázis is észlelhető, melyben a vér diastole alatti lassú előrefolyását hallhatjuk.

    • Az artériás elzáródás alatti szakaszon az áramlási hang egyfázisú, sziszegésszerű (kollaterális keringés).

    • Ha az elzáródás súlyos, a hangot csak gondos keresés után hallhatjuk, sokszor csak fonendoszkóp segítségével.

  3. Helyezzük a vérnyomásmérő mandzsettát a boka köré és növeljük benne a nyomást fokozatosan, egyidejűleg hallgassuk a Doppler sztetoszkóp segítségével az artériát. A nyomást annál a pontnál olvassuk le, amikor a systolés artériás hang eltűnik. Hallgassuk meg az artéria tibialis posteriort és az artéria dorsalis pedist is, és jegyezzük fel mindkét mérési eredményt.

  4. Mérjük meg a vérnyomást a felkaron. Hallgassuk a csuklón a pulzushangot Doppler sztetoszkóppal (hétköznapi sztetoszkóp is megfelelő).

    • Nyomás index (ABI)= alsóvégtagi vérnyomás/felkari vérnyomás

    • Az index kiszámolása szükséges, az obstrukció kiterjedésének meghatározásához és az állapot monitorozásához (a bokánál mért vérnyomás mérésenként változhat, ahogy a felsővégtagon mért vérnyomás is).

  5. Ha a diagnosztika célja csupán csak megerősíteni, vagy kizárni egy artériás obstrukciót illetve megállapítani annak kiterjedését, akkor a bokánál mért vérnyomás elégséges lehet. Segmentális nyomásmérés elvégezhető később a kórházban.

Magyarázat

  • Ha a bokánál mért vérnyomás alacsonyabb, mint a felső végtagon mérve, akkor nagy a valószínűsége egy artériás obstrukciónak.

  • Ha a bokánál mért vérnyomás 50 Hgmm alatti és a lábfejen fekély található, vagy nyugalmi fájdalom jelenléte, ezek a kritikus ischaemia jelei, mely sürgős ellátást igényel.

  • A boka szintje felett mért segmentalis vérnyomás értékek általában magasabbak, mint a bokánál mérve mivel a vastagabb szövetek pufferolják a vérnyomásmérő mandzsettában lévő nyomást. (comb/boka=1,2. Egyforma vérnyomás a felkaron és a combon általában proximalis obstrukciót jelez az artéria iliaca, vagy femoralis magasságában). Fontos feljegyezni a két oldal közötti különbségeket.

  • Diabetesben az érfalmerevség túl magas mérési eredményeket adhat a bokánál . Ilyen esetekben a fiziológiástól eltérő pulzáció és a kétfázisú pulzushang hiánya jelezheti az obstrukciót.

Mélyvénás thrombosis

  • Lásd ebm00108 . A vizsgálat célja, hogy akadály nélküli véráramlást állapíthassunk meg a tibialis posterior és a poplitealis vénákban. A vizsgálatot először az egészséges lábon érdemes kezdeni.

Vizsgálati technika és az eredmények értelmezése

  1. Hallgassuk meg a vena tibialis posteriort a beteg hátonfekvő helyzetében. A hallgatózási terület a belboka mögött az artéria mellett található. Az áramló vér hallhatóvá válik, ha hosszan nyomást gyakorlunk a lábikrára és aztán hirtelen felengedjük. Ha a véna lumene megtartott, akkor az áramlás egyből megjelenik, miután felengedtük a szorítást.

  2. Hallgassuk meg a vena popliteát a térd mögött hasonfekvő betegen. Tenyerünk lapjával enyhén megnyomva a lábikrát hallhatóvá válik a vér áramlása. Először nyomjuk meg a lábikra felső részét. Ha az áramlás hallható, ismételjük meg a nyomást a lábikra alsó részén is.

    • Hallható áramlás hiánya, vagy a hang félreismerhetetlen elhalkulása bármelyik vénában az egészséges oldallal összehasonlítva, vénás thrombosist jelez és további venographiás vagy kompressziós echographiás vizsgálatokat igényel.

    • A légzési arrhytmia egyoldali hiánya az obstrukció másik jelzője lehet.

    • Esetenként egy szokatlan tiszta folyamatos hangot hallhatunk elzáródott vénánál, amely reagálhat a nyomásra és felengedésre, késéssel, vagy anélkül.

  3. A vena femoralist a lágyéktájon hallgatjuk az artériától medialisan. Normál esetben az áramlás szél süvítéseként hangzik a beteg légzésével összhangban változva (légzési arrhytmia). A légzési arrhytmia hiánya obstrukciót jelezhet. Ha az alhasat kézzel megnyomjuk, és a nyomást hirtelen felengedjük, egy gyors előre irányú áramlást hallhatunk, amint a vér a komprimált vena cava inferiorban elkezd áramlani. Ezen előre irányuló áramlás hiánya nagy thrombust jelezhet felsőbb szakaszokon.

Hibaforrások

  • Az alsó részek obstrukciója, ha az nem a véna tibialis posteriorban van, vagy nem terjed fel a véna popliteáig, gyakran észrevétlen marad Doppler sztetoszkóppal vizsgálva.

  • Ha a lábikrára nyomást gyakorlunk, a véna popliteában hallható áramlás jelentkezik, ha a véna akárcsak részben átjárható, vagy az obstrukció nem éri el a térdet. Ha a másik oldallal összehasonlítva egy halk hangot és annak mélyebb susogását (nem csattogó hangot) hallunk, akkor az obstrukciót jelezhet.

  • Gondos vizsgálati technikával az álnegatív eredmények előfordulása csupán néhány százalék. Álpozitív eredmények sokkal gyakrabban jelentkeznek, mint álnegatívak.

  • A Doppler sztetoszkópia mellett figyelembe kell venni az anamnézist és a klinikai tüneteket, amikor döntünk a venographia szükségességéről. Venographiát, vagy echographiát kell végezni minden olyan betegnél, akinek Doppler eredményei eltérnek a normáltól. Azon esetekben is el kell végezni, amikor a Doppler vizsgálat eredményei normálisak, de a betegnek kézenfekvő rizikófaktorai vannak mélyvénás thrombosisra (megelőző thrombosis miatti beavatkozás, vagy immobilizáció, alsó végtagok sérülése, ismert alvadási zavarok, polycythaemia vera, fogamzásgátló tabletták szedése dohányos beteg esetén) és ha nincs egyéb magyarázat az észlelt végtagi ödémára. Egyidejűleg D-dimer vizsgálatot kell végeznünk Doppler sztetoszkópia különösen olyan esetekben hasznos, mikor a vizsgáló orvos bármilyen okokból nehézségekbe ütközik annak eldöntésekor, hogy a beteget küldje vagy ne küldje venographiára.

Mélyvénás elégtelenség

  • Lásd ebm00099

  • Normálisan a vénabillentyűk megakadályozzák a mélyvénákban a vér visszaáramlását. Doppler sztetoszkóppal a véráramlás a véna tibialis posteriorban a belboka mögött olyan hangú, mint a szél fütyülése. A hang megszakad egy pillanatra, ha a lábikrát kézzel megnyomjuk, és erősödik, mihelyt a szorítást felengedjük és az áramlás fokozódik.

  • Mélyvénás elégtelenségben a lábikra megnyomásakor a vénás visszaáramlás egy tiszta sziszegő hang formájában jelentkezik. A vénás elégtelenség súlyosságát úgy állapíthatjuk meg, ha a combot is megnyomjuk és a visszaáramlás hangját ismét halljuk. Ez a vizsgálat arra is szolgál, hogy kézzelfoghatóan igazolja a duzzadás okát.

Vérnyomásmérés gyermekek végtagjain

  • Az alsó és felső végtagi vérnyomásmérés elengedhetetlen coarctatio kizárására azon gyermekeknél, akiknek femoralis pulzusa gyenge, vagy akiknél systolés zörej hallható (Lásd: ebm00578) (Lásd: ebm00584) .

  • A bokán végzett vérnyomásmérés Doppler sztetoszkóppal általában nem kelt félelmet a gyermekben, a mérések során a gyermek nyugalomban van. A gyermeknek nem szükséges lefeküdnie, ülhet a szülő ölében is. A felsővégtagi vérnyomást is érdemes megmérni, mialatt a Doppler sztetoszkóppal a csuklót hallgatjuk.

  • Értelmezés

    • Normál esetben az ülő gyermek bokájánál mért vérnyomásérték legalább 10 Hgmm-rel magasabb, mint a felső végtagon mérve.

    • Ha a mérési eredmények egyformák, a méréseket meg kell ismételni egy későbbi alkalommal.

    • Ha a felső végtagon mért vérnyomás magasabb, mint az alsó végtagon, a gyermeket szakorvoshoz kell küldeni coarctatio kizárása céljából.

Vérnyomásmérés shockos állapotú betegen

  • Doppler vizsgálat akár olyan esetben is használható a szisztolés vérnyomás mérésére, amikor az egy közönséges sztetoszkóppal nem lehetséges.

    • Helyezzük a mandzsettát a felkar köré, és hallgassuk a pulzust az elülső könyökárokban.

    • Ez a mérési módszer sikeres, akár mentőszállítás során is. Ha a Doppler sztetoszkóphoz fejhallgató is tartozik, zajos környezetben érdemes használni.

Herecsavarodás diagnózisa

  • A herék bőséges vérkeringéssel rendelkeznek. Normál esetben jól kivehető artériás pulzáció hallható, ha az érzékelőt a here alsó pólusához helyezzük. Epididymitisben és csavarodás esetén a pulzáció másképpen változik.

    • Epididymitisben a duzzadt here oldalának megfelelően a keringés felgyorsult, vagy legalábbis olyan bőséges, mint az egészséges oldalon.

    • Csavarodás esetén a fájdalmas here oldalán az áramlás lassúbb.

  • A gondosan elvégzett vizsgálat megbízható eredményt ad. Mindazonáltal a hereduzzanat és herefájdalom a gyermek, illetve szexuálisan nem aktív fiatal beteg esetén függetlenül a Doppler vizsgálat eredményétől, elég indok a kórházba utaláshoz, mivelhogy az epididymitis ezen betegcsoportban ritkán fordul elő.