Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Az alsó végtag ischaemiás betegsége

Az alsó végtag ischaemiás betegsége

ebm00101

Cél

  • Ismerjük fel az acut, végtagot veszélyeztető ischaemiát, és azonnal utaljuk kórházba a beteget.

  • Kórismézzük a chronicus és a kritikus végtagi ischaemiát. Haladéktalanul szervezzük meg a megfelelő további vizsgálatokat.

  • A peripheriás arteriás occlusiv betegség (PAAB) gyanúját erősítsük meg Doppler vizsgálattal. (Lásd: ebm00102) .

  • Kezeljük a társuló koszorúérbetegséget és előzzük meg a stroke-ot. A PAOB betegekben rendszerint generalizált atherosclerosis is fennáll. Kórjóslatukat nem a végtagi ischaemia határozza meg. A lipidcsökkentő gyógyszeres kezelés hasznos lehet..

A chronicus ischaemia tünetei és jelei

  • A claudicatio intermittens-t terhelésre bekövetkező végtagfájdalom és fáradás jellemzi, mely nyugalomra néhány perc alatt megszűnik. A beteg ezt követően ismét meg tudja tenni ugyanazt a távolságot.

  • Hideg láb

  • Éjszaka, nyugalomban jelentkező fájdalom, mely sétálás vagy a láb ágyról való lelógatása hatására megszűnik.

  • A peripheriás szőrzet kihullása

  • Leriche-syndroma: a distalis aorta occlusiója, mely mindkét végtagban és a far-csípő tájon fellépő claudicatiót valamint impotenciát okoz.

  • Az iliacalis arteria occlusiója a csípőtől a lábikráig terjedő claudicatiót okoz. A femoralis occlusio lábikra claudicatióhoz, a poplitealis occlusio lábfej claudicatióhoz vezet.

  • A láb és a térdhajlat arteriáinak tapintása

    • Keressük meg az arteria dorsalis pedist (ADP) és az arteria tibialis posteriort (ATP)..

    • Az oedema akadályozhatja a vizsgálatot.

    • Az orvos saját pulsusa is befolyásolhatja a tapintást.

    • Mindkét arterián (ADP és ATP) egyértelműen tapintható pulsus esetén jelentőséggel bíró occlusio nem valószínű.

    • A fizikális leletet Doppler méréssel is erősítsük meg. (Lásd: ebm00102) .

  • Femoralis zörej

A claudicatio (chronicus ischaemia) noninvasiv kezelése

  • A dohányzás elhagyása

    • Az egyedüli legfontosabb lépés

    • A tünetek a betegek 85%-ában enyhülnek, és a betegség progressiója lassúbb.

  • Fizikai terhelés

    • Tanácsoljuk a betegnek, hogy naponta legalább egy órát sétáljon.

    • Ha fájdalmat észlel, rövid időre álljon meg, majd folytassa a sétát.

    • A panaszok enyhülése 3 hónap után várható.

    • Gyakran nem várható komoly javulás, ha a claudicatio 50m-nél kisebb járástávolságot okoz, vagy ha az arteriás occlusio iliacalis szinten áll fenn.

  • Gyógyszeres kezelés

    • Acetylsalicylsav (ASA) napi 100-250 mg dózisban. Nincs bizonyíték arra, hogy az ASA lassítaná a peripheriás arteriás betegség progressióját. A társuló koszorúérbetegségre kifejtett hatása azonban jól dokumentált. Szintén egyértelmű kedvező hatása a peripheriás revascularisatiót követően..

    • Lipidcsökkentő szerekA statinok hatására a szimultán fennálló koszorúérbetegség regrediál, így valószínűleg megelőzik a PAOB progressióját is.

    • Aspirin allergia vagy resistentia esetén clopidogrel vagy dipyridamol adható ASA helyett.

    • A pentoxyphyllin szerepe vitatott. Érdemes azonban néhány hétig tartó próbát tartani, napi 3x400 mg dózisban.

    • Ha súlyos ischaemia kizárható, selectiv beta-blockoló nem okoz adverz hatást. Gyakran van szükség beta-blockoló adására az egyidejűleg fennálló koszorúérbetegség és/vagy hypertonia kezelésére.

  • A láb helyi kezelése

    • Különösen diabeteses betegekben fontos.

    • Sérülések, valamint meleg és hideg fürdő kerülendők.

A chronicus ischaemia invasiv kezelése

  • A claudicatio intermittens zavaró, de ritkán jelen súlyos kockázatot. A kórjóslat az egyidejű koszorú- és agyi érbetegség függvénye, s ez utóbbiak határozzák meg a túlélést.

  • A PAOB kezelése első lépésben noninvasiv: a dohányzás elhagyása és séta ("stop smoking and keep walking").

  • Az angioplastica egyszerű és általában sikeres eljárás. Ha a tünetek súlyosbodnak, érsebészeti beavatkozás jön szóba. Még a minimális tüneteket okozó proximalis occlusiót is érdemes felismerni és ballonos angioplasticával kezelni, stent behelyezésével vagy anélkül. A dohányzás általában proximális, a diabetes distalis occlusiót okoz.

  • Az aortofemoralis Y prothesis hatékony, 5 év után 80%-ban marad nyitva..

  • A femoropoplitealis bypass-ok kb. fele marad nyitott 5 év után.A femorotibialis bypass-ok esetében ez az arány valamivel alacsonyabb.

  • A distalis recontructiós műtétek bonyolultabb eljárások, és a nyitvamaradás aranya még kisebb.

Acut, végtagot veszélyeztető ischaemia: tünetek és diagnózis

  • A betegséget chronicus ischaemia acut exacerbatiója okozza, melynek során az atheroscleroticus ér thrombotisalódik egy korábbi vascularis reconstructión átesett szakaszon vagy embolia következtében, mely utóbbi többnyire cardialis eredetű.

Panaszok és tünetek

  • Az ún. "5 P szabály": fájdalom (pain), pallor, pulzushiány, paraesthesia és paralysis.

  • Ezenkívül összehasonlítjuk a két láb hőmérsékletét.A meleg és hűvös terület határa általában egyértelmű.

Diagnózis

  • Az emboliás elzáródás acut kezdetű. A primaer ok gyakran pitvarfibrillatio vagy myocardialis infarctus.

  • Lassan súlyosbodó chronicus ischaemia esetén a kezdet elhúzódó. Az anamnesisben claudicatio és és a másik láb PAOB szerepel.

  • A differenciáldiagnosztika során a masszív iliofemoralis venás thrombosisra is gondolni kell: ilyenkor a tünetekhez oedema, cyanosis és venás pangás is társul.

  • A paralysissel járó ischaemiás elzáródás olykor stroke-ot utánozhat.

Kritikusan súlyos végtagi ischaemia

  • Kritikus ischaemiának a fenyegető gangraenát nevezzük.

  • Kritikus ischaemia gyanúja merül fel, ha a distalis fekély nem gyógyul két hét alatt. A distalis gangraena (lábujj infarctus) típusos esetben

    ischaemia vagy fekély képében jelentkezik, mely utóbbi a decubitalis areákon kívüli területeken jelentkezik.(Decubitalis area a sarok és a talp öregujjal szomszédos része)

  • A végtag hűvös vagy hideg tapintatú, sápadt és/vagy cyanoticus.

  • Gyakran társul diabeteses microangiopathiához.

  • Az ischaemiát a beteg sokszor zsibbadásnak éli meg.

  • Venás elégtelenség vagy venás fekély nehezítheti a kórismézést.

  • Kritikusnak minősítjük az ischaemiát, ha

    • heves fájdalom jelentkezik nyugalomban, rendszerint éjszaka

    • a lábfekély vagy gangraena nem gyógyul, és a boka-brachialis index (ABI) < 0.85. Diabeteses beteg Doppler vizsgálata tévesen normális eredményt adhat. Gyenge, monoton ejectiós hang ischaemiát jelez.

Az akut és kritikus ischaemia érsebészeti megoldása

  • Az akut ischaemia sürgős, azonnali kórházi kezelést igényel.

  • Az embolectomia egyszerű műtéti beavatkozás, és elvégezhető localis érzéstelenítésben még rossz általános állapotú, idős betegen is. Ha nincs mód differenciáldiagnózisra, az acut ischaemia hátterében thrombosist kell feltételezni.

  • A chronicus ischaemia talaján kialakult acut thromboticus esemény thrombolyticus szer intra-arterialis infusiójával olykor visszafordítható.

  • A kritikus ischaemia emellett gyakran igényel endovascularis beavatkozást vagy peripheriás bypass műtétet.

  • Non-operativ kezelés kezdetben lehetséges, ha a végtag mozgása és a tapintásérzés megtartott, valamint a boka felett mért vérnyomás > 30 Hgmm. Ki kell zárni cyanosis és izomfájdalom lehetőségét.

  • A kritikus ischaemiát gyakran kisérben fennálló hosszú stenosis okozza. A beteg gyakran idős, multimorbid, és rossz általános állapotú. A járni tudó beteg végatg-amputatióját azonban érsebészeti beavatkozással el kell kerülni.

  • Rossz általános állapotú, önálló mozásra képtelen beteg esetében a primaer amputatio az alternatív lehetőség. Kötelező elvégezni az amputatiót, ha a lábfej felénél nagyobb területen áll fenn gangraena.

  • Az ischaemia miatt végzett amputatiót követően a betegek csak ritkán tanulnak meg prothesissel járni. Ezért cél a terápiás bypass műtét végzése, amennyiben ez lehetséges.

Kapcsolódó bizonyítékok

  • Az angioplastica után az ér átjáthatósági aránya kisebb, mint a vena saphenát alkalmazó bypass műtétet követően; amennyiben azonban polytetrafluoroethylent használnak a bypass műtéthez, a nyitottsági arány olykor megegyező.

  • Mentő kezelésként hatékony lehet az iloprost.

  • A duplex scan pontos, nem-invasiv módszer az alsó végtag occlusiv betegségének megítélésére claudicatio és kritikus ischaemia esetén egyaránt.

  • A defibrotid a placebóhoz képest jobban javítja claudicatio intermittensben szenvedő betegek járási távolságát a rövidtávú vizsgálatok szerint.

  • Nincs elég bizonyíték arra, hogy claudicatio intermittensben javasoljuk az E vitamin kezelést.

  • Az anticoagulans kezelés (akár heparin, akár oralis anticoagulans) adása nem jár haszonnal claudicatio intermittensben.

  • A K-vitamin antagonisták javíthatják a venás graft túlélését, az arteriásét azonban nem. A thrombocyta aggregatio gátló szerek meghosszabbíthatják az arteficialis graft túlélését, a venás graftét ellenben nem.

  • A pentoxyphyllinnel végzett gyógyszeres kezelés csak kismértékben javítja a mérsékelt claudicatio intermittensben szenvedő beteg functionalis statusát..

  • Az intravascularis brachyterapia hatékonyan javíthatja az ér átjárhatóságát peripheriás érbetegségben..

  • A gingko biloba hatása korlátozottnak tűnik claudicatio intermittensben.

  • Az arteriás lábfekély kezelésében a borogatások és a localis szerek hatékonyságára vonatkozóan nincs elegendő bizonyíték..

  • Nem reconstruálható chronicus alsóvégtagi ischaemia esetén a gerincvelő stimulatiója hatékonyabbnak látszik, mint a szokásos konzervatív kezelések..

Irodalom

  • [1]Leng GC, Price JF, Jepson RG. Lipid-lowering pharmacotherapy for lower limb ischaemia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000123. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [2]McGee SR, Boyko EJ. Physical examination of chronic lower-extremity ischemia: a critical review. Archives of Internal Medicine 1998;158:1397-1364

  • [3]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-999281. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software

  • [4]Girolami B, Bernardi E, Prins MH, Ten Cate JW, Hettiarachchi R, Prandoni P, Girolami A, Buller HR. Threatment of intermittent claudication with physical training, smoking cessation, pentoxifylline and nafronyl. Archives of Internal Medicine 1999;159:337-345

  • [5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-998439. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software

  • [6]Leng GC, Fowler B, Ernst E. Exercise for intermittent claudication. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000990. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [7]Gardner AW, Poehlman ET. Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain: a meta-analysis. JAMA 1995;274:975-980

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-952716. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [9]Tangelder MJ, Lawson JA, Algra A, Eikelboom BC. Systematic review of randomized controlled trials of aspirin and oral anticoagulants in the prevention of graft occlusion and ischemic events after infrainguinal bypass surgery. Journal of Vascular Surgery 1999;30:701-6709

  • [10]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-992060. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software

  • [11]Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy–II: Maintenance of vascular graft or arterial patency by antiplatelet therapy. BMJ 1994;308:159-168

  • [12]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-948031. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [13]Ernst E. Pentoxifyllin for intermittent claudication: a critical review. Angiology 1994;45:339-345

  • [14]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-940251. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [15]Leng GC, Davis M, Baker D. Bypass surgery for chronic lower limb ischaemia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002000. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [16]Bosch JL, Hunink MG. Meta-analysis of the results of percutaneous transluminal angioplasty and stent placement for aortoiliac occlusive disease. Radiology 1997;204:87-96

  • [17]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970844. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [18]de Vries SO, Hunink MG. Results of aortic bifurcation grafts for aortoiliac occlusive disease: a meta-analysis. J Vasc Surg 1997;26:1-12

  • [19]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978276. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [20]Hunink M, Wong JB, Donaldson MC, Meyerovitz MF, Harrington DP. Patency results of percutaneous and surgical revascularisation for femoropopliteal arterial disease. Medical Decision Making 1994;14:71-81

  • [21]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978274. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [22]Loosemore TM, Chalmers TC, Dormandy JA. A meta-analysis of randomised placebo-control trials in Fontaine stage-III and stage-IV peripheral occlusive arterial disease. International Angiology 1994;13:133-142

  • [23]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-940341. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [24]Koelemay MJ, Denhartog D, Prins MH, Kromhout JG, Legemate DA, Jacobs MJ. Diagnosis of arterial disease of the lower extremities with duplex ultrasonography. Br J Surg 1996;83:404-409

  • [25]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-960604. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [26]Ferrari P, Clerici G, Gussoni G, Nazzari M. Defibrotide versus placebo in the treatment of intermittent claudication. Drug Investigation 1994;7:157-160

  • [27]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-940223. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [28]Klejnen J, Mackerras D. Vitamin E for intermittent claudication. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000987. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [29]Cosmi B, Conti E, Coccheri S. Anticoagulants (heparin, low molecular weight heparin and oral anticoagulants) for intermittent claudication. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001999. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [30]Moher D, Pham B, Ausejo M, Saenz A, Hood S, Barber GG. Pharmacological management of intermittent claudication: a meta-analysis of randomised trials. Drugs 2000:59;1057-70.

  • [31]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-20001266. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software