Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Lábszár anasarca

Lábszár anasarca

ebm00099

Célok

  • A sürgősségi ellátást igénylő esetek felismerése: mélyvénás thrombosis és keringési elégtelenség.

  • A mélyvénás keringési zavar miatt kialakult oedémát kompresszióval (kompressziós harisnya vagy pólya)kezelik.

  • Véna perforáns elégtelenség esetén mérlegelni kell sebészi beavatkozás szükségességét.

  • Fel kell ismerni a gyógyszer-okozta anasarcát (elsősorban kálcium csatorna antagonisták).

  • Kerüljük a túlzott vízhajtó kezelést, amennyiben a dagadás oka immobilizáció, vénás- vagy nyirokpangás.

A beteg első vizsgálata

  • Típusos esetben ujjbenyomatot megtartóoedema észlelhető, mely legkönnyebben a tibia felett vizsgálható.

  • A kemény(ujjbenyomatot nem-megtartó) anasarca, mely éjszaka is megmarad ritkaság, és ilyankor kiváltó okként a nyirokkeringés zavarát kell vizsgálni.

  • Vegyük észre, ha a lábdagadás nem szimmetrikus -mérjük meg mindkét vádli körfogatát a legnagyobb kerület mentén.

  • Bőrelszíneződés(stasis ekzema)

    és láthatóvénás varicositás ..

  • A körülírt oedema gyakran erysipelas következménye, amellett hogy a bőr vörös és feszes.

Differenciál diagnózis és alapszabályok

  • Egyoldali anasarcalokális okra utal: akut oedema esetén ki kell zárni thrombosis lehetőségét; krónikus esetben vizsgáljuk meg, fennáll-e mélyvénás keringési zavar. Gondoljunk a megrepedt Baker cysta lehetőségére, különösen ha tartós folyadékgyülem is van a térdben.

  • Bilaterális oedemaáltalában keringési elégtelenség, mélyvénás keringési zavar vagy álló helyzet okozza.

    • A szívbetegséghez társuló anasarcát mindig kísérik a keringési elégtelenség egyéb jelei és tünetei is (Lásd: ebm00088) .

    • A thombosishoz stasis-ekzema vagy vénás varicositás csatlakozik.

    • Túlsúly vagy álló munka gyakran okoz estére kialakuló, ujjbenyomatot megtartó oedemát.

  • Amennyiben az anasarca hátterében sem cardialis sem vénás eredetű keringészavar nem áll, vizsgáljuk meg, fennáll-e vese- vagy májbetegség. Ha nem derül ki az ok, további vizsgálatok elvégeztetése céljából küldjük kórházba a beteget. Estére kialakuló, kétoldali, ujjbenyomatot megtartó oedema 40. év alatti nőkön gyakorta jóindulatú és nem igényel további extenzív vizsgálatot.

Klinikai manifesztációk

Thrombosis

  • Lásd a hivatkozást. ebm00108

  • Többnyire egyoldali,a duzzanat viszonylag hirtelen alakul ki (csak néha egy hétnél régebben).

  • Gyakran van a vádliban járáskor és nyomásra érzékenység. Mérsékelt fájdalom is fennáll.

  • Thrombosis lehetőségét nem zárja ki, ha a láb passzív dorsalflexiójánál (Homans tünet) nincs fájdalom.

  • Tipikus, hogy a thrombosis területén a bőr hőmérséklete magasabb. Legjobban úgy vizsgálható, ha összehasonlító módon mindkét lábat megtapintjuk az ujjaink hátoldalával.

  • Az anamnézisben a thrombosis kialakulását alátámasztó legfontosabb adat az, hogy korábban volt már mélyvénás phlebitis, ami miatt ágynyugalom volt szükséges, vagy aktuálisan a végtag immobilizációs helyzetben volt (ne felejtsük el, hogy rákérdezzünk, utazott-e repülőgépen).

  • Fekvőbeteg mélyvénás thrombosisa rendszerint fájdalmatlan, és a duzzanat is kevésbé kifejezett.

  • A thrombosis diagnosztikájában a Doppler vizsgálat hasznos eszköz (Lásd: ebm00102) .

Baker cysta ruptura

  • A klinikai diagnózishoz segítséget ad, ha a beteg arról számol be, hogy a térdárokban korábban duzzanat jelentkezett hirtelen kialakult fájdalom kíséretében.

  • Ultrahang vizsgálat többnyire igazolja a diagnózist.

Keringési elégtelenség

  • Kétoldali anasarca, viszonylag hirtelen kezdet (napok–hetek).

  • Sokszor tudott, hogy súlyos szívbetegség áll fenn.

  • Az oedemához vezető elégtelenséget majdnem mindig dyspnoe és nocturnális orthopnoe kíséri.

  • Kérdezzünk rá hirtelen testsúlygyarapodásra.

  • Gyakori a tachycardia.

  • Előfordulhat hepatomegalia és érzékenység.

  • A mellkas röntgenen szívmegnagyobbodás látszik. Az EKG majdnem mindig kóros.

  • Ki kell zárni azt, hogy aktuálisan változtatás volt a gyógyszerelésben (pl. kálcium csatorna blokkoló kezelés bevezetése), vagy hogy nem újonnan kialakult pitvarfibrilláció rontja-e a keringési elégtelenséget (Lásd: ebm00088) .

Véna billentyű elégtelenség

  • A legjobb indikátora a stasis ekzema – a bőr elvékonyodik és barnásan elszíneződik a boka belső oldalán

    a szőrzet csökken.

  • Gyakran látszanak a felszínes vénák is. A véna perforáns a boka belső felszínén és a lábszáron kialakult dudor formájában látszik - a beteg álló helyzetében - és nyomásérzékeny lehet.

  • A duzzanat általában lassabban alakul ki, mint keringési elégtelenségben, valamint bokatáji fájdalom kíséri, elsősorban esténként.

  • A diagnózist a fent említett jelek alapján lehet felállítani, amennyiben nincs szívelégtelenségre utaló jel.

  • Kizárólag egyoldali mélyvénás elégtelenség észlelhető postphlebitises szindrómában. Ekkor az anamnézisben mélyvénás thrombosisvagy rögzítést igénylő törés szerepel.

Orthostatikus oedema

  • Idősebbeken, akik gyakran ülnek behajlított térddel, a vénák kiürülése gyengül, így ujjbenyomatot megtartó oedema alakulhat ki.

  • A diagnózis felállításához elegendő a kórtörténet, a cardialis tünetek és a vénás keringési zavar hiánya.

  • A kezelés során kerülni kell a túlzó diuretikus kezelést, amely nem irányul a kiváltó okra.

  • 40. év alatti nőkön az enyhe, ujjbenyomatot megtartó és csak estére kialakuló oedema általában ártalmatlan, ha nincs más panasz vagy tünet.

Egyéb okok

  • Daganat okozta vénás kompresszióa hasban vagy a kismedencében a csak extrém ritkán okoz lábszár- anasarcát. A has megtapintása és nőgyógyászati vizsgálat mindazonáltal a szokatlan oedema kivizsgálásának részét képezi.

  • Meg kell nézni, szed-e a betegoedemát okozó gyógyszert. A leginkább oedema keltő szerek

    • a kálcium csatorna blokkolók,

    • a fájdalomcsillapítók (prosztaglandin antagonisták),

    • a steroidok

    • és (ritkán) a béta-blokkolók.

A diagnózis pontosítása és kórházba küldés:

  • Amennyiben mélyvénás thrombosis és keringési elégtelenséggyanúja merül fel, a beteget venographia vagy kompressziós Doppler vizsgálat elvégeztetése céljából jobb kórházba küldeni.

  • Ha a betegnek nincs mélyvénás thrombózis irányában rizikótényezője, a D-dimer teszt negatív eredménye a thrombosist gyakorlatilag kizárja, a beteg beküldése nem szükséges.

  • Határesetben a kórházba küldés indikációja Doppler vizsgálattal (Lásd: ebm00102) vagy kompressziós echo-val eldönthető, melyet a vizsgálatban jártas általános orvos el tud végezni.

Laborvizsgálatok

  • Amennyiben a kétoldali anasarca sem szívelégtelenséggel, sem vénás stasissal nem magyarázható, célszerű az alábbiak vizsgálata

    • vizelet fehérje, szérum kreatinin

    • GOT (máj eredetű oedema gyakori alkoholistákon)vagy GGT(máj-eredetű oedema gyakori az alkoholistákon)

    • Szérum TSH, különösen, ha az anasarca a lábszárakon túlterjed, és nyomással nem szűntethető meg.

A lábszár oedema kezelése

Keringési elégtelenség

  • A kezelés hatékonyságát néhány napon belül látni lehet, a testsúly s a duzzanat csökken, a fulladásérzés megszűnik.

  • A normális nátriuretikus peptid szint a kezeletlen keringési elégtelenséget kizárja (Lásd: ebm00088) .

Mélyvénás keringési elégtelenség

  • A panaszokkal járó mélyvénás keringési elégtelenséget kompresszióval kell kezelnia lábszárfekély megelőzése céljából.

  • Rendszeres munkavégzés a vádli izompumpájának kihasználásával, és amikor csak lehetséges, a lábak felpolcolása a panaszokat csökkenteni fogja.

  • Hasznos beavatkozás a mélyvénák lekötése - az ún. Cockett műtét - vagy az endoscopos ligatúra valvuloplasztikával, a jó általános állapotban lévő, nem nagyon idős betegek számára.

  • A legjobb kompressziós eljárás a kompressziós harisnya viselésealkalmas kezelési eljárás, ha a beteg erre motivált. (Figyelem: NEM az ú.n. tartóharisnyáról van szó.) A harisnya fajtája egyedileg választandó ki, megmérik a láb hosszát, a lábszár kerületét, meghatározzák a kompresszió fokát (vénás elégtelenségben ez általában 2-es). A mérés és a megfelelő harisnya biztosítása általában fiziotherapeuta dolga. A harisnyát reggel fel kell venni és este kell levenni. Oedema-ellenes hatása a folyamatos kompresszión alapul, mely a lábon a legerősebb, és proximális irányban gyengül. Ezzel a kezeléssel a legnagyobb probléma az, hogy a rugalmas harisnya ára elég magas (folyamatos alkalmazásnál kb. 6 hónapig használható), és nehéz felhúzni.

  • Nagyon hatásos még a súlyos lábszári anasarca esetén is a ciklikus kompresszió alkalmazása (Lásd: ebm00106) . A háziápolásban résztvevő nővér például elvégezheti ezt a kezelést. Ez a terápia nyílt lábszárfekély esetén is alkalmazható.

  • A vénás eredetű oedemát általában ne kezeljük vízhajtóval,mert az eredmények rosszak, és a mellékhatások könnyen kifejezettebbek lehetnek, mint a várható eredmény - különösen idősebbek esetén. Esetenként meglehet próbálni diuretikum adását ijesztő oedema kezelésére. Ilyenkor a testsúlyt és az oedema alakulását szorosan kontrollálni kell, és a vízhajtó adását fel kell függeszteni, ha a testsúly csökken vagy az anasarca egyértelműen nem javul.

Irodalom

  • [1]Kurz X, Kahn SR, Abenhaim L, Clement D, Norgren L, Baccaglini U, Berard A, Cooke JP, Cornu-Thenard A, Depairon M, Formandy JA, Durand-Zaleski I, Fowkes GR, Lampling DL, Partsch H, Scurr JH, Zuccarelli F. Chronic venous disorders of the leg: epidemiology, outcomes, diagnosis and management: summary of an evidence-based report of the VEINES task force. International Angiology 1999;18:83-102

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-991266. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [3]Abidia A, Hardy SC. Surgery for deep venous incompetence. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001097. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software