Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Szívbillentyű pótlás: a beteg gondozása

Szívbillentyű pótlás: a beteg gondozása

ebm00097

Célok

  • Gondos alvadásgátoló kezeléssel meg kell előzni a billentyű obstrukciós és a thromboemboliás szövődményeket.

  • A mechanikus billentyűvel járó szövődményeket idejekorán észlelni kell (billentyű-pannus, -thrombosis, protézis melletti regurgitáció). Küldjük a beteget megfelelő osztályra kezelés céljából.

  • Endocarditis profilaxis

  • A kiváltó okok gondos kezelése: hypertensio, congestiv szívbetegség.

  • Együttműködés a kórházi cardiológussal.

Alapszabályok

  • A billentyű beültetettek közül évi 4–8%-ban alakul ki súlyos szövődmény. Ezek fele kiváltó okhoz társul, ezért nehezen megelőzhető. A másik felében viszont gondos követéssel a szövődmény kivédhető.

  • A legtöbb probléma a sebészeti beavatkozást követő első hónapokban alakul ki, amikor a cardiológus még felelős a beteg ellátásáért. A kontrollokat általában 3 hónaponként végzik egy éven keresztül.

  • A későbbiekben, ha a beteg egyébként jól van és nincs jelentős rizikófaktor, cardiológiai centrumban történő ellenőrzés évente történik.

  • A billentyűn thrombosis bármikor kialakulhat az alvadásgátló kezelés elégtelensége következtében. Minden embolizáció nem akadályozható meg alvadásgátló kezelés révén.

  • A terhesség sok problémát okoz, és kihívást jelent mind az anyának, mind a magzatnak. A fogamzás előtt a cardiológusnak tisztáznia kell a rizikótényezőket. Amikor csak lehet, a billentyű cserét a terhesség után kell végrehajtani. A warfarin teratogén, helyette heparint kell adni, legalább az első trimester idejére és a szülés előtt a vérzéses szövődmények elkerülése céljából. Európában a második és harmadik trimesterre vonatkozó ajánlások nem olyan szigorúak, mint az Egyesült Államokban 1 .

  • A warfarin kezelés alkalmazásának szabályait, programozott műtét vagy beavatkozás előtt l. a cikkben. (Lásd: ebm00110) .

Szövődmények

  • Postcardiotomiás szindróma (Lásd: ebm00081)

  • A billentyű thrombotikus obstrukciója és artériás embolizáció.

  • Az anticoaguláns kezelés mellékhatásai (Lásd: ebm00110)

  • Endocarditis (Lásd: ebm00093)

  • Okkult vérzés (Lásd: ebm00319)

Thrombosis kialakulása a mechanikus billentyűn aortás és mitrális pozícióban

Általános megfigyelések

  • A mitrális pozícióban levő mechanikus protézisen könnyebben kialakul thrombózis, mint aorta pozícióban. A kockázat a protézis típusától is függ.

    • Biológiai műbillentyű esetén (mind az aortás, mind a mitrális protézisnél) a billentyű műtétet követőem 3 hónapig anticoaguláns kezelés szükséges, ezt követőengyakran elegendő csak aspirin adása(napi 100–250 mg)hacsak az anticoaguláns kezelésnek nem áll fenn egyéb indikációja(pitvarfibrilláció,a bal kamra károsodott pumpa funkciója, a billentyűnél észlelhető nagy gradiens, nagy pitvar vagya műtét alkalmával észleltpitvari thrombus).

  • A kívánt anticoaguláns szint valamelyest változhat a thrombosis kialakulásának veszélye szerint . Egyéb rizikótényezők is befolyásolják, pl. a pitvarfibrilláció, szívmegnagyobbodás, keringési elégtelenség 2 . A kívánt értéket a thromboemboliás szövődmények és a vérzéses komplikációk kockázatának együttes figyelembevételével alakítjuk ki.

  • A billentyűn kialakuló thrombosisok a legtöbb esetben az elégtelen anticoagulás kezelés következményei.

    • Az alvadásgátló terápia szintjét pontosan kell beállítani, és nem szabad a gyógyszerelést csökkenteni vagy elhagyni kis vérzési kockázattal járó közönséges sebészeti beavatkozás miatt. Nagy vérzési veszéllyel járó műtét esetén az anticoaguláns kezelést mérsékelni kell, vagy meg kell néhány napra szakítani (az INR legyen 1.5) Súlyos gastrointestinális vagy cerebrális vérzés az alvadásgátló kezelés 3 napos, vagy még hosszabb elhagyására kényszeríthet.

    • Ha az INR a kívánt érték alá süllyed, therpiás dózisú kis molekulasúlyú heparinnal kell a kezelést kiegészíteni, különösen mitrális protézis és pitvarfibrilláció esetén.

    • A sikeres alvadásgátló kezelés előfeltétele a beteg felvilágosítása. A beteget tájékoztatni kell a szükséges anticoaguláns kezelés szintjéről, és azokról a szabályokról, amiket akkor kell követnie, ha a kívánt értéket nem érte el. A kívánatos szintet cardiológus szabja meg.

    • Az INR általában 2.5–3.5 között legyen mitrális billentyű beültetés esetén,(különösentricuspidális billentyű esetén), ill. 2.0–3.0 között aorta protézisnél.

    • A betegnek tudnia kell, hogy a többi gyógyszer és az étkezés miként befolyásolja az anticoaguláns szintet. A K vitamin bevitel mértékét azonos szinten kell tartani. Bevált, hogy a beteg maga monitorizálja az anticoaguláns értéket. Az ehhez szükséges eszköz hozzáférhető.

    • Néhány esetben, amikor mitrális protézist kapott a beteg, és egyéb thrombosis kockázati tényező is fennáll (AF, CHD, bal kamra funkciózavar, csökkent ejekciós frakció, kettős műbillentyű), a warfarin kezelést aspirinnelés/vagy dipyridamollal is ki kell egészíteni 3 .

A billentyű thrombosis tünetei

  • Artériás thromboembolizáció tünetei (agyi történés)

  • A fizikai terhelhetőség csökkenése, fáradékonyság

  • Fulladásérzés, syncope, angina pectoris

  • A tünetek napokig–hetekig tarthatnak.

Klinikai tünetek

  • A protézis klikkje gyengült, vagy nem hallható

  • Az ejekciós vagy kiáramlási zörej hangosabb ill. új regurgitációs zörej jelenik meg

  • Hypotensio, beszűkült pulzusnyomás, tachycardia

  • A szív dilatációja vagy keringési elégtelenség

  • Amikor a billentyű protézis megfelelően működik, a szívhangokat és zörejeket a beteg adatbázisában rögzíteni kell. Így lehetővé válik, hogy az esetleges változásokat össze lehessen hasonlítani.

Diagnózis

  • A legfontosabb vizsgálat az echocardiographia, különösen használható, ha rendelkezésre áll korábbi felvétel.

Kezelés

  • Billentyű protézisen kialakult thrombosis gyanúja esetén a beteget haladéktalanul cardiológiai osztályra kell küldeni, hogy minél hamarabb kezelhessék.

  • Terápiás lehetőség a thrombolízis és a billentyűcsere.

  • Amennyiben nincs tünet és az anticoaguláns kezelés elégtelen, az értéket gyorsan korrigálni kell, és a thomboplastin (prothrombin) időt 2 nap múlva ellenőrizni kell.

  • Ha sürgős sebészeti beavatkozás szükséges, a véralvadás gátlást gyorsan fel lehet függeszteni friss fagyasztott plazmával vagy coagulációs faktorokkal. A K vitamin hatása csak 8 órával később kezdődik. Ha műbillentyűt kapott a beteg, a K vitamin adagja csak 1 mg i.m. vagy i.v.

Irodalom

  • [1]Gohlke-Bärwolf C etc. Guidelines for prevention of thromboembolic events in valvular heart disease. Eur Heart J 1995;16:1320-1330

  • [2]Cannegieter SC, Rosendaal FR, Briet E. Thromboembolic and bleeding complications in patients with mechanical hear valve prostheses. Circulation 1994;89:635-641

  • [3]Verheugt FW. Bleeding risk of combined anticoagulant and antiplatelet therapy in cardiovascular disease. J Cardiovasc Risk 1996;3:229-232

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-940039. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-973058. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [6]Loewen P, Sunderji R, Gin K. The efficacy and safety of combination warfarin and ASA therapy: a systematic review of the literature and update of guidelines. Can J Cardiol 1998;14:717-726

  • [7]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981006. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [8]Stein PD etc. Antithrombotic therapy in patients with mechanical and biological prosthetic heart valves. Chest 1998;114:6025-6105

  • [9]Pouleur H, Buyse M. Dipyridamole in combination of anticoagulant therapy in patients with prosthetic heart valves. J Thor Cardiovasc Surg 1995;110:463-472

  • [10]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-952416. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software