Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Pacemaker: a betegek gondozása és a pacemaker funció ellenőrzése

Pacemaker: a betegek gondozása és a pacemaker funció ellenőrzése

ebm00096

Célkitűzések

  • Észlelni kell a pacemaker működési zavarait és az elem kimerülésének jeleit.

  • Észlelni kell a pacemaker okozta szövődményeket.

  • Meg kell érteni az arrhythmia pacemakeres kezelésének jelentőségét

  • El kell sajátítani a pacemaker kártyákon használatos terminológiát

A pacemaker működési elve

  • Unipoláris pacemaker esetén a vezeték disztális hegye a negatív pólus, a pulzusgenerátor tokja szolgál pozitív pólusként.

  • Bipoláris pacemaker esetén mindkét pólus a kábelen van: a negatív pólus a hegyen, a pozitív pedig kb. 2 cm-re proximálisan. A bipoláris pacemaker jobb abban a viszonylatban, hogy az izmokból vagy a külső elektromos interferenciákból eredő jelektől elkülönítve észleli a szív intrinsic aktivitását. Akik erős elektromágneses mezőben dolgoznak, általában bipoláris pacemakert kapnak. A pulzus generátor tokja nem ad áramot, ezért okoz kevésbé rángatózást a környező izomszövetben.

  • Az elektromos ütés többnyire 0,3–1,5 ms tartamú és 2,5–5 Volt amplitudót ad le. A stimulációs küszöb az a kábel által leadott minimális impulzus, amelyik biztonságosan kiváltja a szívizom összehúzódását. A kimenő ingert a stimulációs küszöbhoz igazítják a pace-maker beültetését követő egy-három hónap múlva.

  • Van olyan eszköz, melyet egyetlen üregbe vezetnek (a vezérlő elektródát vagy a jobb pitvarba, vagy a jobb kamrába helyezik), ill. két üregbe helyezett eszköz (amikor a vezetéket mind a jobb pitvarba, mind a jobb kamrába helyezik). A kétüregű eszközt fiziológiás pace-maker néven ismerik. Teljes pitvar-kamrai blokk esetén a kétüregű pace-maker a normális sinus ritmustól függően vezérelheti a kamrákat, a pitvar működés frekvenciájának természetes ingadozását figyelembevéve.

  • A frekvencia-modulátoros pace-maker olyan szenzort tartalmaz, mely észleli a fizikai aktivitást, és a ritmus gyorsításával válaszol.

  • A pace-maker beprogramozása azt jelenti, hogy beállítják a frekveciát, az amplitudót és a kimenő inger szélességét, a szívből eredő intrinsic depolarizációs szignálok iránti érzékenységet, valamint a ritmusvezérlés módját. A beállítást módosítani kell, ha a szívbetegség romlik, vagy pitvari arrhythmia alakul ki.

A ritmusvezérlés módjának kiválasztása

  • L. a táblázatot (Lásd: 1.13. táblázat - Ingerlési mód) .

  • Sick sinus szindróma esetén a pitvari frekvenciát elég magasra állítják, és az ép atrioventricularis vezetés biztosítja a kamrai frekvenciát (AAI ingerlés). AV blokk esetén az elmaradt ingerületvezetést váltják ki a kamrák pitvarral szinkron ingerlésével (DDD vagy VDD ingerlés).

  • A hagyományos kamrai ingerlés (VVI) pitvarfibrilláció és bradycardia esetén használatos.

  • Kamrai ingerés (VVI hatására a pitvar kitágul, pitvarfibrilláció lép fel és ez agyi embolizációra hajlamosít. A pitvari funkciók kiesésével párhuzamosan keringési elégtelenség alakul ki, vagy a meglevő helyzet romlik. A VVI pacemaker nem drága, használata egyszerű, de hatása afiziológiás.

  • Ha az intrinsic szívritmus intakt és csak esetileg szükséges ingerlés, az egyszerű kamrai pace-maker (VVI) általában elegendő. Időseken a kielégítő nyugalmi szívfrekvencia biztosítása a kamrai ingerléssel megfelelő. Ha pace-maker szindróma alakul ki, fiziológiás vagy pitvari ingerlés válhat szükségessé a kamrai ingerlés helyett.

1.13. táblázat - Ingerlési mód

Ingerlési módKód1)FunkcióHátrány
1. R: az ingerlési frekvenciát a beteg élettani állapota befolyásolja. Nincs R betű: ingerlés változatlan ritmussal történik.
Pitvari ingerlésAAI, AAIRA pitvari ingerlés normális pitvar-kamrai átvezetést igényelNem reagál kamrai asystoliára
Kamrai ingerlésVVI, VVIRCsak a kamrát ingerliNem állítja helyre a pitvar és a kamra szinkron működését
Ingerlés a pitvar nyománVDD, VDDRA kamrák ingerlése a pitvari ritmusnak megfelelőenNem ingerli a pitvarokat
Pitvarkamrai szekvenciális ingerlésDDI, DDIRMind a pitvart, mind a kamrát ingerliAz AV blokkot nem hozza helyre
Univerzális ingerlésDDD, DDIREgyüttes pitvart követő és atrioventriculáris szekvenciális ingerlés 

Az ellenőrzés gyakorisága

  • Elégséges évi egy vizit.

  • Gyakrabban kell kontrollálni a fiziológiás pacemakert, ha az intrinsic ritmus megváltozásának gyanuja felmerül.

  • Ha a feszültségforrás kimerülőben van, gyakoribb kontroll szükséges.

  • A pace-maker ellenőrzés az elsődleges ellátásban megoldható (mágneses)-EKG felvétellel; a szakorvos véleménye az EKG elküldése után kikérhető.

A pace-maker gondozás szabályai

  • Tünetek

    • Syncopés tünetek: hibás pacemaker működés vagy pacemaker szindróma (l. alább). Syncope esetén a pacemaker működését azonnal meg kell vizsgálni, és beutalni a beteget további vizsgálatokra.

    • Ha a pulzus generátor tokja körül fertőzés bármilyen gyanuja felmerül, azonnali kórházi kezelés szükséges.

    • A rekeszizom, vagy a pulzusgenerátor körüli izomszövet rángása hibára utal, vagy arra, hogy a vezeték vége rossz helyen van (ha a rángás a diaphragma csúcsának megfelelően van). Az izomrángás minden esetben kardiológiai ambulanciára való beküldést igényel, hogy az okot tisztázzák.

    • A fiziológiás ingerlés a pace-maker működéshez társuló tachycardiával járhat reentry mechanizmussal, pitvarlebegéssel vagy pitvarfibrillációval.

  • EKG és mágneses-EKG

    • Tanácsos, hogy hagyományos, és mágneses-EKG is készüljön.

    • A szalagon a mágneses-EKG készítés kezdő és végpontját gondosan rögzíteni kell!

    • A mágneses-EKG készítés kezdő lépése az legyen, hogy megtapintjuk a pace-maker helyét.

    • Szabályos 12 elvezetéses EKG készül, miközben a mágnest a pacemakerre helyezzük, és V1–V3 elvezetésben EKG-t készítünk.

  • Az elem élettartama

    • Az áramforrás hivatalos élettartama 6–10 év.

    • A mágnes a pace-maker impulzusokat konstans frekvenciára állítja (vagyis átmenetileg felfüggeszti a demand funkciót). Ha a pulzusfrekvencia bizonyos határ alá esik, ez arra utal, hogy az áramforrás gyengül, és közel van a pace-maker kicserélésének ideje. Mivel számos jele van az elem küszöbön álló kimerülésének, nincs általánosan követendő szabály.

  • Ingerlési küszöb

    • Az ingerküszöb megnövekedhet a vezeték hegyének elmozdulása miatt (röviddel a beültetést követően), vagy amiatt, hogy a vezetékben szakadás van, vagy a hegy körül fibrosis alakul ki.

    • Az ingerküszöb néhány pacemaker esetén mágneses EKG felvétellel (l. fent) mérhető, de a legtöbb modellen programozó eszköz szükséges hozzá.

  • A vezeték állapota

    • Hiba gyakrabban fordul elő a pace-maker kábelben, mint a pulzus generátorban.

    • A feltételezett zavar miatt röntgen felvételt készítünk, vagy az elektromos ellenállást programozó készülékkel vizsgáljuk.

  • Az intrinsic cardialis események (P hullámok, QRS komplexumok) detektálása

    • A pace-maker pitvari depolarizációt (P hullámokat) észlelő érzékenysége változhat, ezért az minden kontroll során ellenőrzendő, ha a pacemaker pitvari ingerléssel működik.

  • Intrinsic alapritmus

    • Lényeges a szív intrinsic ritmusa ha az ingerlés sebessége túl alacsonyra van állítva és alkalmilag bradycardia alakul ki, ha fiziológiás pace-makert használnak, és tartós pitvarfibrilláció lép fel, s ezért át kell váltani egyszerű kamrai ingerlésre.

  • A pace-elés módját és a készülék beállítását újra át kell gondolni, ha beteg körülményei megváltoztak, vagy ha olyan tünetek lépnek fel, melynek okaként a pacemaker szerepe gyanítható.

Az ingerlési zavar az EKG-n jól látszik.

  • Meg kell az EKG-n figyelni, hogy a pace-maker ingerel-e, és megfelelő-e az érzékenysége.

A leletről konzultálni kell pace-maker használatban jártas szakemberrel a kardiológiai ambulanciáról vagy kórházi osztályról.

  • A pacemaker frekvenciája lassabb, mint a pacemaker kártyán megadott legkisebb érték.

  • Az inger nem ér célt (exitblock).

  • Nincs ingerlés.

  • Túlságos érzékenység (izomaktivitási események vagy T hullámok észlelése)

  • Alacsony érzékenység (nem kerül észlelésre a QRS komplexus vagy a P hullám), ez aszinkron ingerléshez vezet.

  • A pace-maker által keltett kilengés polaritása (az áram iránya) megváltozott. (Akkor kórjelző, ha több, mint egy EKG elvezetésben észlelhető; az elektróda mozgásának lehet a jele.)

Ártalmatlan jelek

  • Amennyiben az intrinsic szívverés a pulzusgenerátor refrakter időszakára esik (általában kb. 1/3 másodperc), arra a hibás következtetésre juthatunk, hogy a pace-maker nem működik.

  • Fúziós ütésnek ismert inger akkor alakul ki, ha az intrinsic ütés és a pace-maker vezérelt ütés egy időben jön létre. Mindkét fent említett jelenség ártalmatlan.

Pace-maker szindroma

  • Kamrai ingerlés esetén (VVI) a pitvarok a kamrákkal egyszerre húzódnak össze - pitvarfibrilláció esetét kivéve. Ez pitvartágulathoz, hypotoniához, krónikus kifáradáshoz és eszméletvesztésre való hajlamhoz vezet.

  • A pacemaker szindrómához vezető tényezők a következők: sick sinus szindróma, a kamrai inger retrográd vezetése a pitvarra. Az ingerületvezetést és az ingerléshez társuló hypotenziót a pacemaker beültetés során meg lehet vizsgálni. Az EKG kóros P hullámot mutat, mely az ST-T hullámra esik (transoesophagealis EKG).

  • A pacemaker szindróma kezelése abból áll, hogy csökkentik a VVI) pacing frekvenciáját, vagy más ingerlési módra térnek át.

  • Néhány esetben a pacemaker szindróma retrográd vezetés nélkül fordul elő. Jellegtelen tünetek alakulnak ki, ezeket tévesen a beteg fennálló betegségével magyarázzák.

A környezet elektromos és mágneses erőterei

  • Az elektromágneses erőtér a pacemaker szenzor funkciójával interferálhat.

  • A pacemakerben van olyan vészfunkció, melynek segítségével az intrinsic szívveréstől függetlenül, egy előre beállított frekvenciával ingert ad.

  • Az otthoni, hivatali és nyilvános készülékek, valamint a reptereken elhelyezett ellenőrző detektorok rendszerint nem érintik a pacemaker működését .

  • Az erőművekben és ipari létesítményekben olyan elektromos erőterek vannak (1–10 kV/m), amelyek a pacemaker működéssel interferálnak.

  • Pacemakert hordozó betegeknek nem szabad ívhegeszteniük.

  • A transzformátor állomások (110–400kv) erős ertőteret gerjesztenek, ezért pacemakerrel nem szabad 40 m-nél közelebb tartózkodni. Ilyen területeken rövid ideig lehet tartózkodni, amikor például a kocsi elektromos távvezeték alatt elhalad.

  • Tiltott orvosi beavatkozásokMR vizsgálat, a pulzusgenerátor közelében végzett sugárkezelés. A fiziotherápiás beavatkozások közül a rövidhullámmal végzett diathermia tilos, a TENS kezelés (transzkután elektromos idegingerlés) nem javasolt EKG monitorizálás nélkül. Műtét során bipoláris diathermiát kell alkalmazni, és az áramkört a pacemaker-től a lehető legtávolabb kell kialakítani.

Pacemakert viselő betegeken kialakuló ritmuszavarok

  • Pitvari, vagy fiziológiás pacemaker ingerlés során kialakult pitvarfibrilláció esetén a sinusritmust helyre kell állítani. Pitvarfibrillációban elegendő az egyszerű kamrai ingerlés.

  • Ha visszatér a spontán ritmus, el kell kerülni a bradycardizáló szereket (ez alól akkor kell kivételt tenni, ha speficikusan indokolt antiarrhythmiás szer adása és a pace-maker kezelés teszi lehetővé a megfelelő dózis alkalmazását).

  • Pacemaker kezelés során pitvarfibrillációban változatlan az anticoaguláns kezelés indikációs területe .

  • Ha elektromos cardioversiora van szükség, az eletródákat összekötő képzelt vonalnak merőlegesen kell állnia a pacemaker kábelre (javasolt az elektródák sternális és dorsális felhelyezése; a szívcsúcsra tilos elektródát helyezni).

Javaslatok a pacemakert viselő beteg számára

  • Mindig legyen nála a pacemaker kártya.

  • Legalább havonta egyszer mérje meg a szívverés frekvenciáját. Amennyiben a frekvencia a megadott érték alá esik legalább 3 ütés tartamára egy perc alatt, lépjen kapcsolatba orvosával.