Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Myocarditis

Myocarditis

ebm00092

Célkitűzés

  • A myocarditist el kell különíteni a myocardiális infarctustól és a fokozott szimpatikotónus által okozott ártalmatlan EKG eltérésektől.

Meghatározás

  • Mivel a myocarditis és a pericarditis gyakran társul, a myopericarditis (perimyocarditis) terminus technicus is használható.

  • A myocarditist általában mikrobás fertőzés, néha rendszerbetegség okozza; az ok felderítetlen is maradhat.

  • A lehetséges okok

    • vírus fertőzés (Coxsackie B4, és B5, influenza, EBV, cytomegalovírus parvovíirusés adenovíirus)

    • rheumás láz

    • mycoplasma, chlamydia és streptococcus fertőzés

    • borreliosis (Lyme kór)

    • kötőszöveti betegségek (SLE, kevert kötőszöveti betegség, arthritis, a juvenilis arthritis szisztémás formája)

    • szeptikus állapotok

    • eosinophiliával járó állapotok

    • cytotoxikus gyógyszerek vagy phenothiazinok alkalmazása

    • szívátültetés

    • sugárkezelés.

  • A myocarditis lehet akut és krónikus. Az akut myocarditis lehet fertőzés része, vagy az általános fertőzés egyetlen jele. A krónikus myocarditis dilatativ cardiomyopathia formájában jelenhet meg.

A myocarditis tünetei

  • Mellkasi fájdalom, ritmuszavar, légzési distress, akut keringési elégtelenség - különösen zajló vagy friss fertőzésnél.

  • Kifejezett fáradékonyság, tachycardia, arrhythmiák.

  • Enyhe esetekben nincs szívtünet.

Tünetek

  • Gyakran jelentéktelenek és nem specifikusak.

  • Hallható lehet pericardiális dörzszörej.

  • Gyakori a kamrai galopp.

  • Súlyos esetekben szívelégtelenség.

EKG

  • ST eltérések (széles ST eleváció T inverzióval, vagy csak T inverzió)

  • Kamrai arrhythmiák

  • Vezetési zavarok

  • Az EKG lehet normális

Mellkas röntgen

  • Súlyos myocarditisben a szív megnagyobbodott, a vasculáris jelek kifejezettek.

Laborvizsgálatok

  • A szívenzimek ésa troponinokaz akut fázisban gyakran magasakaz EKG eltérésekkel, különösen az ST elevációval együtt. Ezeknek a markereknek a szintje általában egy héten belül normalizálódik.

Echocardiographia

  • Bal kamra tágulat és csökkent kontraktilitás.

  • Lokális hypokinezis a korai fázisban, esetleg lokális duzzanat.

  • Súlyos myocarditisnél a dilatativ cardiomyopathia jelei és tünetei. Enyhe esetben a leletek nem szignifikánsak.

  • Pericardiális érintettség esetén pericardiális folyadék.

  • A gyógyulás során hyperkinezis jelei.

Egyéb diagnosztikai eljárások

  • Indium–111 antimyosin szintigraphia

    • A negatív lelet bizonyos esetekben a myocarditist kizárja.

    • Még néhány hónappal később is bizonyítja a myocarditist.

  • Endomyocardiális biopsia

    • Súlyos myocarditis

    • Feltételezhető hypereosinophil szindróma

    • A negatív lelet nem zárja kia myocarditis fennállását.

Differenciál diagnózis

  • A mellkasi fájdalom, a cardiális markerek és az ST eleváció gyakran myocardiális infarctus jeleit utánozza. A thrombolitikus kezelés ritkán jár szövődménnyel, még ha myocarditises esetben végzik is el. Ha a thrombolitikus kezelést pericarditis esetén alkalmazzák, fennáll a haemopericardium kialakulásának veszélye. A myocarditist az alábbiak különítik el az infarctustól

    • A beteg gyakran fiatal férfi

    • Nincs az anamnézisben ischaemiás szívbetegségre utaló panasz

    • Ritkán van Q hullám

    • A V4–V6 elvezetésben minden esetben van ST eleváció

    • Nincs reciprok ST depresszió (az aVR és a V1 kivételével).

  • A megnövekedett szimpatikus tónus gyakran jár tachycardiával és az EKG-n T hullám változással. Béta-blokkoló csak akkor szünteti meg ezeket, ha az ok nem myocarditis,vagy egyéb más organikus megbetegedés.

    • Béta-blokkolóval végzett teszt: fekvő helyzetben, majd felállás követően 3 perc múlva EKG készül. Ugyanezt elvégzik 100 mg atenolol adása után is. Alternatív vizsgálat, ha 10 perc nyugalom után EKG készül, majd i.v. 5 mg metoprololt adnak (egy 70 kg-os embernek), és az EKG-t 5 perc után megismétlik.

    • A szimpatikus tónus fokozódása következtében fellépő elváltozásokataz álló helyzet rontjabéta-blokkoló a nyugalmi EKG-n látható T hullámokat normalizálja, az orthostatikus eltérések csökkennek.

    • Amennyiben az eltéréseket organikus betegség okozza, a béta-blokkoló szinte sohasem hatásos.

  • Spotszívnél vagy korai repolarizációnál lehetnek myocarditist utánzó jelek; az echocardiographia vagy a kontroll EKG a diagnózist alátámasztja.

Kezelés

Akut fázis

  • Azonnali kórházi megfigyelés szükséges, ha egyértelmű EKG jelek vannak, a szivenzimek emelkedettek vagy kereingési elégtelenségre utaló tünet van. A súlyos kamrai arrythmia veszélye a betegség első napján a legnagyobb.

  • A fájdalmat gyulladásgátlókkal, szükség esetén opiátokkal szüntetik.

  • A fertőzés oki kezeléséhez kezdenek.

  • Ambulánsan kezelhető a beteg, ha nincs vagy enyhe a panasza, és az EKG eltérés kicsiny. Kontroll 1–2 hetente és cardiális panasz jelentkezésekor történik minden esetben – 2 hónapon keresztül.

Reconvalescencia

  • Kerülni kell a kifejezett fizikai terhelést, míg a nyugalmi EKG nem normalizálódik. Ez típusos myocarditisnél kb. 2 hónap után következik be. Sportolóknálekkortornázás javasolt.

  • A hyperkinetikus állapot béta–blokkolóval kezelhető.

  • Infectiv myocarditisben általában teljes a gyógyulás. Kivételt a legsúlyosabb esetek képeznek, ekkor dilatativ cardiomyopathia alakul ki.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Nyitva áll az a kérdés, hogy a cortikosteroid kezelés jobb-e a salicylátoknál a rheumás láz eredetű billentyű megbetegedések megelőzésére.

  • Malignus pericardiális folyadéknál nincs arra bizonyíték, hogy egyik kezelés jobb lenne a másiknál. Ennek ellenére a pericardiocentezis önmagában nem kielégítően hatásos.

Irodalom

  • [1]Smith S C, Landenson J H, Mason J W, Jaffe A S. Elevations of cardiac troponin I associated with myocarditis. Experimental and clinical correlates. Circulation 1997; 95: 163-8

  • [2]Bonnefoy E, Godon P, Kirkorian G, et al. Serum cardiac troponin I and ST-segment elevation in patients with acute pericarditis. Eur Heart J 2000; 21: 832-6

  • [3]Albert DA, Harel L, Karrison T. The treatment of rheumatic carditis: a review and meta-analysis. Medicine 1995;74:1-12

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-954077. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [5]Vaitkus PT, Hermann HC, LeWinter MM. Treatment of malignant pericardial effusion. JAMA 1994;272:59-64

  • [6]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-948042. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software