Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Coronaria (ischaemiás) szívbetegség (CHD, ISZB): tünetek, diagnózis, kezelés

Coronaria (ischaemiás) szívbetegség (CHD, ISZB): tünetek, diagnózis, kezelés

ebm00080

Alapszabályok

  • A stabil angina (pectoris) klinikai diagnózisának felállításához általában elégséges az anamnézis, a fizikális status és néhány alapvizsgálat.

  • Gyakran megerősíti a diagnózist, ha az elrendelt gyógyszeres kezelés a panaszokat mérsékli.

  • Amikor a diagnózis nem egyértelmű, terheléses vizsgálat (excercise tolerancia test, ETT) szükséges.

  • Az ETT alkalmas a betegség súlyosságának és a beteg munkavégző képességének a megítélésére.

  • ETT akkor is szükséges, amikor revascularizációjön szóba.

  • A súlyos, frissen felfedezett vagy progresszív (instabil) angina gyakran sürgős kórházi kezelést és néha angioplasztikás revascularizációt indokol.

  • A CHD (ISzB) kezelésének része az általános rizikófaktorok felmérése. A rizikófaktorok kezelése oki ellátást jelent. (Magyarországon a CHD - Coronary Heart Disease helyett inkább az ISzB - Ischaemiás Szívbetegség - rövidítés terjedt el, bár ez utóbbi kissé pontatlan - a kiadó megjegyzése).

  • Legtöbb esetben az alapkezelés része az aspirin, ACE gátló és statin adása.

Epidemiológia

  • 65. éves kor alatt a férfi CHD mortalitás a nőinek háromszorosa. Idősebbeken nincs a nemek között különbség. A CHD mortalitás 80. év felett nőkön kétszer gyakoribb.

  • Az össz-mortalitás nem változott, de az 65. év alattiakon 50 %-ára esett az elmúlt két évtizedben (Finnország).

A CHD klinikai képe

  • Leggyakoribb a mellkasi fájdalom.

  • A többi tünet:terhelésre nehézlégzés vagy collapsus,ritmuszavar, instabil angina, akut vagy krónikus keringési elégtelenség, szívinfarctus és hirtelen halál.

Tünetek és klinikai diagnózis

  • A mellkasi fájdalom diffenciál diagnózisát lásd ebm00076 .

  • A stabil angina klinikai diagnózis,és azt jelenti, hogy bizonyos fokú fizikai terhelés kapcsán ismételten mellkasi fájdalom lép fel.A fájdalom nyugalomban szűnik, és nem mutat nagy napszaki változékonyságot; ez utóbbi a nem-ischaemiás mellkasi fájdalom jellegzetessége.

  • A típusos anginás fájdalmat

    • terhelés provokálja,

    • és a terhelés alatt, a fájdalom egyre rosszabb lesz,

    • nagy területen jelentkezik a mellkas középső részén (nem a szívcsúcson), nyomó, szorító,

    • a nyakba, az állcsontba, a karokba, epigastriálisan vagy a hátba sugározhat,

    • hidegben, nehéz étkezések után vagy statikus munka során fokozódhat,

    • nyugalomban vagy nitroglicerin hatására pár perc alatt megszűnik.

  • Mindemellett csak a betegek felének van típusos panasza.

  • Férfiakon a fájdalmat említő anamnézis megbízhatóbb, mint 50. év alatti nőkön. Tipikus tünetek esetén az 55. év feletti férfiak CHD valószínűsége 90 %

  • A mellkasi fájdalom osztályozását illetően (CCS, Canadian Cardiovascular Society – megfelel a korábban alkalmazott NYHA besorolásnak) lásd a Táblázatot (1.8. táblázat - Az anginák osztályozása (Canadian Cardiovascular Society)) .

  • A mellkasi fájdalom helyett a terhelési dyspnoe lehet a vezető tünet. A fulladásérzést a terhelés következtében létrejött átmeneti keringési elégtelenség okozza.

  • Az ischaemiás fájdalom vagy dyspnoe miatt a beteg kénytelen járását lelassítani vagy megállni.

  • Az éjszakai mellkasi fájdalom többnyire inkább a gastro-oesophagealis reflux jele.

  • Néhányan égő fájdalomról számolnak be, melyet nyelőcső eredetűnek lehet tévesen értelmezni.

  • A fájdalom a terhelésnek egy megjósolható intenzitásánál lép fel, amikor a pulzus-vérnyomás szorzat következményes emelkedése az egyedi küszöbértéket meghaladja.Van ugyan valamelyes különbség a terhelési toleranciában, de általában ritkák a teljesen tünetmentes napok. A nagy variabilitás a nem-ischaemiás fájdalomra jellemző.

  • Fájdalmat provokál a psychés stress is, amint nő a pulzus és/vagy a vérnyomás.

  • A fájdalmat gyors nekiindulás is kiválthatja. Amint a beteg bemelegszik, "átgyalogolhatja az anginát".

  • A fájdalom kisugárzása nem változik.

  • Még intenzívebb terhelésnél a fájdalom több, mint 15 percig is eltarthat. A tartósabb fájdalmat infarctusnak kell tekinteni, vagy arról van szó, hogy a szívizom az ischaemiás inzultusból késve regenerálódik: kábult, (hibernált) myocardium.

  • A fenti leírás a stabil anginára vonatkozik; az instabil angináét lásd ebm00078 .

1.8. táblázat - Az anginák osztályozása (Canadian Cardiovascular Society)

Angina beosztásaangina előfordulásaTerhelési tolerancia
CSS-1. osztályCsakkimerítő fizikai munka120 W vagy több
CSS-2. osztályGyorsvagy emelkedőn történő mozgásnál80–120 W
CSS-3. osztálySíkterepen, normál tempóban való járásnál20–80 W
CSS-4. osztályNyugalomban,beszélgetés vagy öltözködés során20 W alatt

Az atípusos mellkasi fájdalom nem utal coronaria szívbetegségre

  • Nyugalomban is jelentkezik.

  • A fájdalom ellenére a terhelési tolerancia jó

  • Órákig, napokig tart.

  • Légzéssel, és a mellkasfal mozgásaival összefügg

  • Éles jellegű

  • Oldalfelé, a csúcstájra helyezett.

  • Nyomásérzékeny lehet.

  • Szívdobogásérzésnek vagy esetleg extrasystoliának tűnik.

  • A felső hasi régióban vagy a bal bordaív alatt érezhető.

  • Nitroglicerinrenem szűniknéhány percen belül.

Vizsgálatok

Fizikális vizsgálat

  • A legtöbb esetben a fizikális státus teljesen negatív!

  • Mérjük meg a vérnyomást és a pulzusszámot (a fájdalom miatt magasabb lehet).

  • Hallgassuk meg, van-e systolés zörej: CHD-ben gyakran van társuló carotisbetegség vagy generalizált arterosclerosis.

  • Az aorta stenosis gyakran társul CHD-vel.

  • Az S3 és az enyhe mitrális regurgitációs zörej károsodott szívműködés jele. Lehet az elhúzódó ischaemia átmeneti funkcionális hatása, vagy csak terhelés során hallható.

  • A szív megtapintása során bal kamra hypertrophiára derülhet fény. Ekkor még enyhe coronaria betegségben is lehet angina.

  • A sápadtság anaemiára utal.

  • Elhúzódó ischaemiás attak után átmeneti keringési elégtelenség jelei mutatkozhatnak.

EKG

  • A nyugalmi EKG az esetek 30–50 %-ában normális.

  • Az ST-T eltérések szenzitívek, de nem specifikusak.

  • Gyakori a kissé megnyúlt PR távolság (<0.24 másodperc).

  • Bal kamra hypertrophiában gyakori az ischaemia és az angina.

  • A bal szárblokk CHD-re, hypertrophiára vagy mindkettőre utal.

  • Korábbi infarctus CHD definitív jele.

  • A fájdalom során jelentkező reverzibilis ST depresszió a CHD erős bizonyítéka.

  • Folyamatos monitorizálás az őrzőben vagy Holterrel silent ischaemiára deríthet fényt(ST depresszió).A silent ischaemia gyakoribb, mint a tünetekkel járó, de nem kevésbé káros, a diagnózisa a Holter monitorizálási technikától függ. A silent ischaemia Holteres megítélése nehéz és műszerigényes. Az ischaemia diagnosztikájában jelentősége az instabil anginás beteg rizikó beosztására korlátozott.

Labor vizsgálatok

  • Rizikó faktor vizsgálatok:szérum lipidekés vércukor

  • Haemoglobin

  • Mellkas rtg: keringési elégtelenség, billentyű meszesedés és a mellkasi fájdalom egyéb okai.

  • Enyhe enzim- vagy egyéb marker emelkedés elhúzódó ischaemiás attak után még aktuális infarctus nélkül is lehetséges. Ilyen emelkedés gyakorta komoly jelnek tekinthető, és a későbbi infarctus irányában prediktív. További kivizsgálás szükséges (lásd ebm00078 ).

Terheléses vizsgálat

Scintigraphia

  • Szenzitivitása az ETT-nél nagyobb, specificitása ugyanolyan.

  • Szóbajön, ha az ETT negatív, de a betegség fennállása nagyon valószínű.

  • Mozgási zavarban szenvedő betegek esetén értékes.

  • Első választás, amikor kóros EKG miatt nem lehet az ETT-t értékelni.

Terheléses echocardiographia (stress-echo)

  • Az ischaemia fali mozgászavart okoz, melyet érzékeny eszközzel detektálni lehet. Ha tapasztalt vizsgáló végzi, még érzékenyebbnek és pontosabbnak tartják, mint az ETT-t. Különösen hasznos az elsőfali régióban.

  • Hasznos, ha az EKG kóros, és ezért nem diagnosztikus.

Coronarographia

  • Ez a preoperatív aranystandard a CHD diagnosztikájában. Napjainkban diagnosztikus célú használata egyre jobban terjed.

Speciális diagnosztikai problémák nőkön

  • Premenopausában a "típusos anginás fájdalom" specificitása kicsi.

    • A típusos anginás fájdalommal járó eseteknek csupán a felében áll fenn szignifikáns CHD.

    • Premenopausában a nők gyakrabban panaszkodnak fájdalomról, mint a férfiak. A fájdalom általában atípusos.

    • Idős korban a tünetek specificitása ugyanolyan magas lesz (90%), min a férfiaknál.

  • Az ST eltérések ETT-s prediktív értéke nőkön rosszabb a szimpatikotónia miatt.Az ál-pozitív esetek száma premenopausában magas.

  • Az ischaemiáshoz hasonló ST eltérések negatív angiographiás lelet mellett (X-szindróma) sokkal gyakrabban fordulnak elő premenopausában levő nőknél, mint a férfiaknál.

  • A scintigraphia és a terheléses echocardiographia specificitása 50 éves kor alatt nagyobb, mint a hagyományos ETT-nek.

A CHD-s rizikófaktorok kezelése

  • Az extenzív követéses tanulmányok alapján nehéz egyértelmű bizonyítékot nyerni arról, hogy mi az előnye egyetlen rizikófaktor megváltoztatásának. A következtetések alapjául az epidemiológiai és a kórélettani megfigyelések szolgálnak 44 .

  • A prognózist javítja, az atherosclerosis kialakulásának ütemét lassítja és a MI-t megelőzi ha minden rizikófaktort minimalizálunk. A másodlagos prevenció része általában az aspirin, a béta-blokkoló, a statin és a dohányzás elhagyása 44 , 45 , 46 .

  • A dohányzást abba kell hagyni. Dohányosokon a MI kockázata háromszoros, nőknél még magasabb is 52 . Az alkohol fogyasztást mérsékelt szintre kell redukálni.

  • Kezelni kell a hypertensiót. 140/90 Hgmm alatti értéket kell elérni. A legutóbbi adatok szerint az optimális szint 138/83 Hgmm. További csökkentés nem előnyös és nem káros (kivéve diabetesben) 2 . Jelen tudásunk szerint a diastolés vérnyomás 90 Hgmm alá csökkentése nem emeli az infarctus kockázatát.

  • A hyperlipidaemia hatásos csökkentéséhez gyakran statint kell felírni. Az alábbi célértékek csak ajánlásnak tekinthetők. A HPS tanulmány adatai alapján különösen a hyperlipidaemiát kell kezelni a magas kockázatú esetekben, itt még akkor is várható eredmény a statin kezeléstől, ha a kiindulási cholesterin érték közel normális 45 . A statinoknak van hatásuk az artéria coronariák endotheliumának funkciózavarára, 46 illetve a gyulladásos reakcióra és a thrombosisra. 47 Javaslatok

    • szérum cholesterin szint 5.0 mmol/l alatt. (4.5 mmol/l alatt - a közölt adat elavult - a fordító megjegyzése).

    • LDL szint 3.0 mmol/l alatt.Az optimális szint 2.5 mmol/l alatt.Gyógyszeres kezelés indikált, ha a szérum LDL szint nem csökken 3.0 mmol/l alá egyéb beavatkozások mellett.

    • A szérum triglicerid szint 2 mmol/l alatt

    • A szérum cholesterin/szérum HDL 5 mmol/l alatt. A szérum LDL férfiban >0.9 1.1 mmol/l., nőben > 1.1 mmol/l.

    • Az idetartozó, gyógyszerkezelésre vonatkozó részleteket (Lásd: ebm00527) lásd a cikkelyben.

  • Az elhízás kezelése

    • Súlycsökkentés javasolt BMI<28-ig.

    • Diagnosztizáljuk a metabolikus szindrómát és mérlegeljük a statin és fibrát kezelés kombinációját.A kezelés mellett májenzim és CK ellenőrzés szükséges.

  • Fizikai terhelés

    • A rendszeres testmozgás javítja a közérzetet és a prognózist - a rizikófaktorok csökkentése útján (Lásd: ebm00389) . A fizikai aktivitás egyben az elsődleges prevenció része is.

    • Kerüljük az intenzív fizikai megterhelést.

  • A hormonpótlásnak nincs előnyös hatásaa randomizált, másodlagos prevencióra vonatkozó (HERS) és az elsődleges prevencióra vonatkozó (WHI) tanulmányok szerint.

  • A HPS vizsgálat értelmében nincs előnyös hatása sem az E vitaminnal végzett antioxidáns kezelésnek, 45 sem az A ill. C vitaminnak.

  • Az emelkedett homocystein szint keringési megbetegedésekhez társul; egészséges személyeken azonban nem jelzi előre az artériás betegséget. Pozitív korrelációt mutat viszont a vérnyomással, cholesterin szinttel és a dohányzással, így az atherosclerotikus folyamat súlyosságával.Az összefüggést az atherosclerosis által okozott veseelégtelenséggel magyarázzák, mely csökkent homocystein clearance-hez vezet, ez viszont a plazma koncentrációt emeli.Folsav (és B6ill. B12vitamin) csökkenti a homocystein szérum szintet, de csekély arra a bizonyíték, hogy lassítaná az érbetegség progresszióját (csak egy tanulmány van erről, amikor is a vitaminok adása PTCA után csökkentette a restenosis incidenciájátoo).ooTöbb tanulmány fut a másodlagos prevencióval kapcsolatban, de eddig nincs bizonyíték arra, hogy vitamin pótlással csökkenteni lehetne a cardiovascularis megbetegedések incidenciáját 53 .

  • A kor, a férfiúi nem és a családi anamnézis a CHD nem megváltoztatható rizikótényezői. Az össz-rizikó meghatározásánakrészét kell képezzék.

Gyógyszeres kezelés: hatásmechanizmus és célok

  • A myocardialis ischaemia csökken a vérnyomás és a pulzusszám csökkentésével. A béta-blokkoló adagja akkor megfelelő, ha a pulzusszám 60–50 /perc. A hypertensio kezelésekor a célul kitűzhető optimális vérnyomás 138/83 Hgmm a HOT tanulmány (1998.) szerint.

  • Aspirint nem a tünetek csökkentésére adunk, hatására viszont ritkább az artéria coronaria elzáródás. Aspirin javasolt minden CHD-s esetben, napi 75–150 mg adagban, hacsak nincs kontraindikációja 54 . Mindemellett az aspirin az esetek kb. 20%-ában hatástalan, és clopidogrelt kell felírnunk.

  • Az instabil angina (pre-infacrctusos angina) kezelésénél az aspirin mellé clopidogrelt kell adni, és gondolni kell a kis-molekulasúlyú heparin adásra valamint a revascularizációra.

  • Az elsődleges prevenció során az aspirinnel megelőzhető a szívinfarctus, de növeli a gastrointestinális vérzés és - úgy tűnik - az agyvérzés veszélyét. Minél magasabb a cardiovascularis kockázat, összességében annál nagyobb az aspirin adásának előnye..

Gyógyszer választás

  • Megelőzésre is adjuk a nitrátokat sublingalisan vagy aerosol formájában, melyek az akut epizódok során hagyományosan használatosak.

  • A szelektív béta-blokkoló csökkenti a szívfrekvenciát és a vérnyomást.Jó hatású a tremorra és a migraine-re is. A claudicatio intermittens nem jelent kontraindikációt, kivéve ha az ischaemia kritikus.A cél a 60-as nyugalmi és a 120/perc alatti terhelési frekvencia. A kor előrehaladásával az adag csökkenthető. Béta-blokkoló a CHD-s betegek ritmuszavarának első választandó szere. A keringési elégtelenség nem képez kontraindikációt, ilyenkor a carvedilol lehet a legjobb választás. Keringési elégtelenségben az ACE gátlót béta-blokkolóval együtt adjuk. A béta-blokkoló nem csak tüneti kezelés; 10–30%-kal csökkenti a reinfarctus és a MI-on átesett betegek hirtelen halálának veszélyét 55 . A CHD prognózisa akkor is javul, ha nem volt MI.

  • Calcium csatorna gátló akkor jöhet szóba, ha béta-blokkoló nem adható. A régebbi calcium csatorna blokkolók közül gyakran választják a diltiazemet. A non-Q infarctus után kialakuló angina az adás specifikus indikációja. Az új dihydropyrdin származékok (amlodipin, felodipin, isradipin, nisoldipin) béta blokkolóval kombinálhatók a stabil angina kezelésében, különösen hypertensió esetén. A calcium csatorna blokkoló szerek prognózisra kifejtett hatása nem olyan jól dokumentált, mint a béta-blokkolóké.

  • Tartós hatású nitrát kombinálható béta-blokkolóval, amennyiben az utóbbi önmagában nem elegendő, vagy adható helyette is intolerancia esetén. A nitrátot abban az időszakban alkalmazzuk, amikor a panaszok a legsűrűbben jelentkeznek, és ez többnyire napközben van. Az átlagos napi adag 20–40 (–60) mg. Nitrát tapaszt használhatunk az éjszakai angina kezelésére. A tapaszt reggel le kell venni, hogy a nitráthoz való hozzászokást elkerüljük. Ugyanezért kell szünetet tartani a tartós hatású nitrátok alkalmazásakor, pl. este vagy éjjel. A nitrát tüneti kezelés, és panaszmentes betegnek nem szükséges adni. Javítja a terhelési toleranciát, de valószínűleg nem befolyásolja a prognózist.

  • A béta-blokkoló + calcium csatorna blokkoló és nitrát kezelés (hármas kombináció) általában inkább káros, mint hasznos.

Revascularizáció

  • Coronarographia szükséges, ha a betegnek a megfelelő gyógyszeres kezelés mellett zavaró ischaemiás mellkasi panaszai vannak, és a myocardialis ischaemia igazolt (pl. terheléses vizsgálattal). A revascularizáció módját a coronaria anatómia, a stenosisok lokalizációja és száma szabja meg a coronarographia alapján.

  • Coronaria bypass (CABG, coronary artery bypass grafting)

    • A bal artéria coronaria stenosisának és a háromér betegségnek azonos a jelentősége, és a műtét elfogadott indikációit jelentik. 48 , 23

    • A CABG gyakran alkalmasabb módszer, ha többszörös és teljes occlusio van, a coronaria anatómia PTCA-t nem tesz lehetővé, ill. diabetes, uraemia, szignifikáns bal kamrai funkciózavar vagy jelentős vitium esetén 49 .

  • A minimális invazív "off-pump" (OP) bypass. (A szívmotor mellőzésével, dobogó szíven végzett műtét - a ford. megjegyzése). Az OP-CAB új sebészi eljárás, mely nem igényel szív-tüdő gépet, és thoracotomia nem szükséges.

  • Percután transluminalis coronaria angioplasztika (PTCA)

    • Elfogadott indikáció 1–2 coronaria ág betegség gyógyítására 23 .

    • Ha nagy a műtéti kockázat (komoly tüdőbetegség, stb.) PTCA bal artéria coronaria stenosis, vagy háromér betegség esetén is végezhető.

    • CABG után, ha panaszokkal járó coronaria stenosis jelentkezik, az első kezelés a PTCA.

    • A PTCA fontos része a stent beültetés. Az esetek kb. 80%-ában a betegek a stenttel rendben vannak. Így jelentősen csökkent a szövődményes esetek száma, és a restenosis kockázata. Válogatott esetekben gyógyszer bevonatú stentet helyeznek be, mely simaizom nevekedési faktor gátlót tartalmaz. Az első eredmények ígéretesek, és a gyógyszer bevonatú stentek alkalmazása ki fogja terjeszteni a PTCA indikációs körét.

    • Akut MI: nagy infarctus, mely thrombolysisre nem reagál (rescue PTCA), vagy a thrombolysis kontraindikált és fennáll a kockázata az extenzív anterior infarctusnak. A primer PTCA egyre jobban kiváltja a thrombolysist,amely egyértelműen nem olyan hatásosan tartja átjárhatóan az ereket, mint a PTCA. A hosszu távú eredmények is PTCA mellett szólnak, főként a stentelés miatt.

Vonatkozó bizonyítékok

  • A C-reaktív proteinnek független jelzésértéke van a cardiovascularis betegségek irányában, de a rizikó megítélésében betöltött szerepére vonatkozó végső bizonyítékkal még nem rendelkezünk.

Irodalom

  • [1]Coronary heart disease (Suppl. I). Lancet 1996;348:1-31

  • [2]Hansson L. Hypertension optimal treatment (HOT). Lancet 1998;351:1755-62

  • [3]Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994;344:563-570

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-920031. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [5]Mullen PD, Mains DA, Velez R. A meta-analysis on controlled trials of cardiac patient education. Pat Educ Councelling 1992;19:143-162

  • [6]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-952495. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [7]Tresch DD. Diagnostic and prognostic value of ambulatory electrocardiographic monitoring in older patients. J Am Ger Soc 1995;43:66-70

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-951202. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [9]Ebrahim S, Davey Smith G. Multiple risk factor interventions for primary prevention of coronary heart disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001561. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [10]Ebrahim S, Smith GD. Systematic review of randomised controlled trials of multiple risk factor interventions for preventing coronary heart disease. BMJ 1997;314:1666-1674

  • [11]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978187. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [12]U.S. Department of Health and Human Services. Cardiac rehabilitation. Clinical practice guideline 1995;17:1-202

  • [13]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-968500. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [14]Effects of rehabilitation programmes on anxiety and depression in coronary patients: a meta-analysis. Br J Clin Psychol 1994;33:401-410

  • [15]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-955057. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [16]Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B, Vittinghoff E. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 1998;280:605-613

  • [17]Linden W, Stossel C, Maurice J. Psychosocial interventions for patients with coronary artery disease: a meta-analysis. Arch Intern Med 1996;156:745-752

  • [18]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-968404. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [19]Held PH, Yusuf S. Calcium antagonists in the treatment of ischaemic heart disease: myocardial infarction. Coronary Artery Disease 1994;5:21-26

  • [20]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-940073. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [21]Mack MJ, Osborne JA, Shennib H. Arterial graft patency in coronary artery bypass grafting: what do we really know. Annals of Thoracic Surgery 1998;66:1055-1059

  • [22]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981734. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software

  • [23]The Wessex Institute for Health Research and Development. Stents for coronary artery disease (CAD). Development and Evaluation Committee Report 1998;87:1-33

  • [24]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-989742. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software

  • [25]Meads C, Cummings C, Stevens A. Coronary artery stents. West Midlands Development and Evaluation Committee Report. 9. 1998:1-76

  • [26]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-999268. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [27]Lonn EM Yusuf S. Is there a role for antioxidants in the prevention of cardiovascular disease: an update on epidemiological and clinical trials date. Can J Cardiol 1997;13:957-965

  • [28]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971422. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [29]Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine: dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation 1995;92:1326-1331

  • [30]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-952548. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [31]Stason WB, Schmid CH, Niedzwiecki D, Whiting GW, Caubet JF, Cory D, Luo D, Ross SD, Chalmers TC. Safety of nifedipine in angina pectoris: a meta-analysis. Hypertension 1999;33:24-31

  • [32]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990332. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software

  • [33]Heidenreich PA, McDonald KM, Hastie T, Fabel B, Hagan B, Lee BK, Klatky MA. Meta-analysis of trials comparing beta-blockers, calcium antagonists, and nitrates for stable angina. JAMA 1999;281:1927-1936

  • [34]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-999257. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software

  • [35]Brunner E, White I, Thorogood M, Bristow A, Curle D, Marmot M. Can dietary interventions change diet and cardiovascular risk factors? A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Publ Health 1997;87:1415-1422

  • [36]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978340. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software

  • [37]Newell SA, Bowman JA, Cockburn JD. A critical review of interventions to increase compliance with medication taking, obtaining medication refills, and appointment-keeping in the treatment of cardiovascular disease. Preventive Medicine 1999:29;535-48.

  • [38]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-20008010. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software

  • [39]Marckmann P, Gronbaek M. Fish consumption and coronary heart disease mortality: a systematic review of prospective cohort studies. European Journal of Clinical Nutrition 1999;53:585-590

  • [40]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-991629. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [41]Wei M, Kampert JB, Barlow CE, Nichaman MZ, Gibbons LW, Paffenbarger RS, Blair SN. Relationship between low cardiorespiratory fitness and mortality in normal-weight, overweight, and obese men. JAMA 1999;282:1547-1553

  • [42]Schnyder G, Roffi M, Pin R, Flammer Y, Lange H, Eberli FR, Meier B, Turi ZG, Hess OM. Decreased rate of coronary restenosis after lowering of plasma homocysteine levels. JAMA 2002;288:973-9

  • [43]Welch GN, Loscalzo J. Homocysteine and atherothrombosis. N Engl J Med 1998;338(15):1042-50

  • [44]Pyörälä K. CHD prevention in clinical practice. Lancet 1996;348(suppl I):26–28

  • [45]Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360:7-22

  • [46]MIRACL. Pitt et al. Aggressive lipid-lowering therapy compared with angioplasty in stable coronary artery disease. NEJM 1999; 341: 70-6

  • [47]Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol-lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Study (4S). Lancet 1994; 344: 1383-9

  • [48]Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results form randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994;344:563–70

  • [49]Baker DW, Jones RJ, Hodges J, ym. Management of heart failure III: the role of revascularisation in the treatment of patients with moderate or severe left ventricular systolic dysfunction. JAMA 1994;272:1528–34

  • [50]Grines CL, Cox DA, Stone GW, ym. Coronary angioplasty with or without stent implantation for acute myocardial infarction. N Eng J Med 1999;341:1949–56

  • [51]Robinson NM, Timmis AD. Reperfusion in acute myocardial infarction. BMJ 2000;320:1354–5

  • [52]Ounpuu S, Negassa A, Yusuf S. INTER-HEART: A global study of risk factors for acute myocardial infarction. Am Heart J 2001;141(5):711-21

  • [53]Hung J et al. Folate and vitamin B-12 and risk of fatal cardiovascular disease: Cohort study from Busselton, Western Australia. BMJ 2003; 326: 131-4

  • [54]Anti-thrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high-risk patients. BMJ 2002; 324: 71-86

  • [55]Freemantle N et al. Beta-blockade after myocardial infarction: Systematic review and meta regression analysis. BMJ 1999; 318: 1730-7