Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Instabil angina pectoris

Instabil angina pectoris

ebm00078

Cél

  • Az angina pectoris felismerése, mely az akut infarctus bevezetője lehet (akut coronaria szindróma, ACS), és elkísérni a beteget coronaria őrzőbe aktív gyógyszeres kezelés vagy gyors revascularizáció céljából.

Meghatározás

  1. Új keletű angina pectoris (nem régebben, mint 1–2 hónapja)

  2. Akcelerált angina

  3. Nyugalmi angina

Rizikócsoportok és klinikai jelek

  • Marker jelenléte (cardialis troponin T és I, CK-MBm) az egyetlen legfontosabb előjele a későbbi coronaria eseményeknek.

    • A marker pozitív betegeket angiographiára és revascularizációra kell küldeni

    • A marker negatívokat terheléses vizsgálatra küldjük.

  • Az instabil angina (UAP, unstable angina pectoris) a betegségek heterogén csoportját képezi, a skála a stabil anginától az akut myocardialis infarctusig (AMI) terjed.

  • Friss (hirtelen) angina magas kockázatú betegnél mindig súlyos állapotnak tekintendő.

  • Ha a stabil angina instabil angina képéig fokozódik, ez minden esetben a kockázat újraértékelését és a gyakran a kezelés terv megváltoztatását igényli.

  • Nem feltétlenül a fájdalom a vezető tünet, inkább a terhelési tolerancia csökkenése (a fizikai állóképesség hirtelen romlása) vagy akut bal kamra elégtelenség.

  • Az EKG-n az ST depresszió a fájdalmat megelőzi. A kockázatnak kitett beteg tünetmentes (silent) ischaemiája igen jelentős lelet. Az ischaemia az EKG-n nem látható minden esetben. A fájdalom alatt készült EKG mindig nagyon értékes lelet.

  • Az instabil angina és a T-infarctus (non-Q infarctus) közötti határ nem egyértelmű. Például a bal anterior leszálló ág (LAD) elzáródása a mellkasi elvezetésekben szimmetrikus T hullám inverziót okoz. A myocardialis markerek emelkedése arra utal, hogy a betegnek infarctusa van.

Kezelés

  • A kezelés általában coronaria őrzőben történik.

  • A gyógyszeres kezelést az első ellátó helyen meg kell kezdeni.

  • A legenyhébb formát (új keletű angina) szakrendelőben lehet kezelni, kórteremben, gondos monitorozással. Ne felejtkezzünk el az infarctus rizikójáról. A kockázat csökken az idő múlásával, ahogy az angina stabilizálódik. (Magyar viszonyok között a szakrendelőkben általában nem áll rendelkezésre kórterem monitorozási lehetőséggel - a lektor megjegyzése)

Anti-ischaemiás és thrombózis ellenes kezelés

  • Minden instabil anginára gyanús esetben (nincs EKG eltérés vagy myocardialis marker pozitivitás)

    • 250 mg aspirin (rágótabletta) elsőként. Utána napi 100 mg, kivéve ha kontraindikált.

    • Oxigén

    • Nitrát infúzió24–36 órán át (Lásd: ebm00079) . A systolés vérnyomást 10–15 Hgmm-rel , ill. minden esetben 150 Hgmm alá csökkenteni kell.

    • Béta-blokkoló(metoprolol vagy atenolol). A szívfrekvencia legyen 50–70/perc és a systolés vérnyomás legyen 150 Hgmm alatt.

    • Kis-molekulasúlyú (LMW) heparinaz aspirinnel együtt (pl. dalteparin 100–120 IU/kg naponta kétszer, egy héten keresztül. A kezelést a fele adaggal kb. 1 hónapon keresztül folytatjuk. Az instabil anginás esetekben, amikor a troponin T emelkedett, a legnagyobb a kezelés (LMWH + aspirin) előnye. A gyógyszeres és invazív kezelés nem zárják ki egymást.

  • Magas kockázatú betegek: instabil angina és az EKG-n ischaemiás jelek vagy pozitív myocardialis markerekakut bal kamra elégtelenség (tüdőoedéma, mitrális regurgitáció, hypotenzió)

    • Azonnali angiographia és revascularizáció. A beavatkozásra történő várakozás ideje alatt a thrombosist clopidogrellel kell stabilizálni(kezdeti adag a szállítás előtt 300 mg, azután napi 75 mg)és i.v. GPIIb/IIIa blokkoló (FORD.: pl. abciximab, monoklonális thrombocita glycoprotein IIb/IIIa receptor blokkoló)és aspirin + LMWH. (A fibrinolitikus kezelésnek nincs hatása az thrombocyta-aggregátumok okozta érelzáródásra.)

  • Thrombolytikus kezelés vagy azonnali percután transluminális angioplasztika (PTA) (ezalatt a stentet beültetik) indikált, ha az EKG-n transmurális károsodás látszik. Lásd a revascularizációról szóló cikkelyt (Lásd: ebm00080) . A stent beültetése után clopidogrelt és aspirint adnak egy hónapon keresztül.

  • Az ischaemiás panasszal és tünetekkel vagy az EKG-n ischaemiás jelekkel és negatív myocardialis markerekkel rendelkező betegek további kezelése

    • Panasz által határolt terheléses vizsgálat 2–4 napon belül

    • Ha ischaemiás panasz vagy tünet vagy EKG eltérés jelentkezik alacsony pulzus- vérnyomás szorzat mellett, a beteget azonnal angiographiára kell küldeni.

    • Ha nincs panasz vagy enyhe terhelés mellett ischaemiás jel, ill. az EKG nem kóros, vagy pozitivitása csak magas pulzus-vérnyomás szorzat mellett alakul ki, kezdjünk konzervatív kezelést és szüntessük meg a rizikótényezőket. Erélyesebb profilaxis érhető el, ha aspirinhez clopidogrelt adunk.

A kezelés megszervezése

  • Az instabil angina komoly, de gyakran gyógyítható szindróma. A jól szervezett gondozási algoritmus biztosítja, hogy a megfelelő kezelést gyorsan alkalmazhassuk.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Intravénás heparin és aspirin kombinációja valószínűleg hatásosabb az infarctus és a halálozás csökkentésében, mint az aspirin önmagában, de a vizsgált betegszám statisztikai szignifikanciához túl kicsiny volt.

Irodalom

  • [1]Wallentin L, Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Ståhle E, Swahn E, for the FRISC II invasive randomised trial. Lancet 2000;356:9-16

  • [2]Natarajan M. Nitrates in unstable angina. Clinical Evidence 2000;4:159-160.

  • [3]Zed PJ, Tisdale JE, Borzak S. Low-molecular weight heparins in the management of acute coronary syndromes. Archives of Internal Medicine 1999;159:1849-1857

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-999714. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [5]Nicholson T, Milne R, Stein K. Dalteparin and enoxaparin for unstable angina and non-Q-wave myocardial infarctionarction: update. Southampton: Wessex Institute for Health Research and Development. DEC Report No. 108. 2000. 53.

  • [6]The Health Technology Assessment Database, Database no.: HTA- 20000891. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [7]Olatidoye AG, Wu AH, Fent YJ, Waters D. Prognostic role of troponin T versus troponin I in unstable angina pectoris for cardiac events with meta-analysis comparing published studies. Am J Cardiol 1998;81:1405-1410

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981100. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [9]Oler A, Whooley MA, Oler J, Grady D. Adding heparin to aspirin reduces the incidence of myocardial infarction and death in patients with unstable angina. JAMA 1996;276:811-815

  • [10]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-968398. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software