Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Thrombolytikus kezelés és PTCA (percutan transluminalis angioplastica) ST elevációval járó myocardialis infarctus (STEMI) esetén

Thrombolytikus kezelés és PTCA (percutan transluminalis angioplastica) ST elevációval járó myocardialis infarctus (STEMI) esetén

ebm00077

Alapszabályok

  • Minél hamarabb kezdik a thrombolytikus kezelést, annál jobb az eredmény. Az időfaktor lényegesebb, mint a használt gyógyszer. "Egyszáz perc a fájdalom kezdetétől".

  • Minden esetben fel kell ajánlani a kezelést, ha a kritériumok teljesülnek. A késlekedést a kezelés minden állomásánál meg kell előzni. Az imminens major akut myocardialis infarctust (MI) thrombolytikus kezelésben részesíteni ugyanolyan sürgős, mint a polytraumatizáció kezelése!

  • Az EKG-t akut anginában meg kell ismételni, amennyiben az első nem diagnosztikus.

Indikációk

  • Mind az 1–4 kritériumnak érvényesülnie kell.

    1. Az imminens MI klinikai képe (jegyezzük meg, hogy a vezető tünet néha nem a fájdalom, hanem a dyspnoe).

    2. 20 percnél tartósabb, 12–24 óránál rövidebb ideig tartó fájdalom. A kezelés indokolt lehet még akkor is, ha a tünetek tovább tartanak, különösen ha a fájdalom és az ST eleváció tartós.A kezelés kimenetele meredeken romlik, ha a kezelés több, mint 4 órát késlekedik.

    3. Az EKG-n az imminens szívizom-károsodás új jelei mutatkoznak:

      • 2 mm-es ST eleváció legalább két mellkasi elvezetésben, vagy

      • 1 mm-es ST eleváció legalább két végtagi elvezetésben, vagy

      • balszár blokk (nem lehet az EKG-t miatta értékelni), vagy

      • reciprok ST depresszió (V1-V34) a hátsófali károsodás miatt.

    4. Nincs kontraindikáció.

  • Amennyiben megelőzően készült EKG rendelkezésre áll, nézzük meg, hogy az eltérések újak-e. A legtöbb értelmezési hiba a korai repolarizációnál (V1-V4 ST eleváció) és myocarditisnél fordul elő.

  • Kis Q hullám nem akadálya a thrombolysisnek,bár arra utal, hogy myocardium sérülés már bekövetkezett.

  • Különösen fontos a thrombolytikus kezelés, ha a mellkasi elvezetésekben magas ST eleváció van és nincs mély Q hullám.

Lehetséges indikációk

  • Nincs egyetértés abban, kezelni kell-e thrombolysissel a valódi hátsófali infarctust, mely reciprok ST depresszióval (V1-V3,4) jár, mert az anterior ischaemia hasonló eltéréseket okozhat. Ha a klinikai kép akut MI-re utal, thrombolysis ajánlott. Különösen javasolt a thrombolysis, ha az ST eltérések nitrát, aspirin és béta-blokkoló kezelés után is perzisztálnak. A hátsófali infarctus gyakran még extenzívebb infero-posterior infarctussal társul, melyet az inferior elvezetésekre (II, III, aVF) jellemző ST eleváció kísér és/vagy a jobb kamra érintettségére utaló ST eleváció alakul ki a V4R-ben. Ha posterior infarctushoz laterális társul, akkor ST eleváció látható a laterális elvezetésekben (aVL, I, V6).

  • Ha az EKG-t balszár blokk vagy pace-maker ritmus torzítja el, a thrombolysis indikációját a klinikai képre kell alapozni.

  • A thrombolysis hatástalan non-Q infarctusban (ST depresszió + emelkedett szívenzimek), és instabil anginában, amikor egy plakk ruptúrájából eredő thrombocyta-gazdag thrombus az artériát részlegesen elzárja, és ez okozza a fájdalmat. Ezekben az esetekben thrombocita aggregáció gátló kezelés javasolt (aspirin, clopidogrel és GP IIb/IIIa blokkoló (pl. abciximab, monoklonális thrombocita glycoprotein IIb/IIIa receptor blokkoló - a fordító megj.].

  • T hullám inverzió pl. LAD-betegségben általában rekanalizált artéria coronariára utal. A reokklúzió kockázata miatt angiographiát kell végezni ugyanazon kórházi kezelés alkalmával.

Ellenjavallatok

  • Ha a thrombolysis kontraindikált, a beteget sürgősen olyan centrumba ell küldeni, ahol az elzárt artériát PTCA-val megnyithatják.

Abszolút

  • Aorta disszekció kifejezett gyanúja

  • Pericarditis (ritka probléma)

  • Aktív gastrointestinális vagy urogenitális vérzés (2–4 héten belül)

  • Aktuális sebészeti beavatkozás vagy jelentős trauma (két héten belül)

  • Intracranialis tumor, arteriovenosus malformáció vagy aneurysma

  • Aktuális ischaemiás stroke (az elmúlt 1–2 hónapon beül; az igazolt TIA kivételt képez)

  • Aktuális intracerebrális vérzés (az elmúlt 6 hónapban) vagy subarachnoideális vérzés

  • Aktuális intracranialis beavatkozás vagy trauma (az elmúlt 2 hónapban)

  • Súlyosvérzékenységvagy súlyos májbetegség

Relatív

  • Indikált lehet a kezelés, ha a panaszok kezdete 3 órán belül van, extenzív (anterior) infarctus kezdődik és még nem alakult ki mély Q hullám - az alábbi relatív kontraindikációk figyelembevétele mellett.

    • aktív fekély (< 6 hónap)

    • friss műtét vagy jelentős trauma (2–4 hét)

    • 180–200 Hgmm feletti systolés vagy 100 Hgmm feletti diastolés hypertensio. A vérnyomást nitrát infúzióval a thrombolysis előtt csökkenteni kell

    • elhúzódó reanimáció bordatöréssel

    • megelőző agyvérzés vagy trauma

    • egyéb életveszélyes betegségek

    • a beteg 75. évesnél idősebb, és anticoaguláns kezelésben részesül, az intracerebrális vérzés rizikója fokozott.

A kezelés előtti beavatkozások

  1. EKG monitorizálás és defibrillációs készültség

  2. Nitroglicerin adása – 2 sublingualis tabletta vagy 2 adag spray – és oxigén: figyeljük az ST szakasz változásait. (Ha az elváltozás reverzibilis, újra kell gondolnunk a thrombolytikus kezelést.)

  3. Aspirin p.o.100 mg (nem adjuk, ha a beteg warfarint szed vagy aspirinre allergiás).

  4. Helyezzünk be két i.v. branült és kössünk rá NaClinfúziót(0.45% vagy 0.9%).

  5. Vegyünk vért az alábbiakra(a branülből lehetőleg még az infúzió rákötése előtt): Haemoglobin, fehérvérsejt, NaKkreatinin, CK, CKMB vagy troponin. (Ne várjuk be az eredményeket.)

  6. Béta-blokkoló (atenolol, metoprolol) 5 mg i.v. 5 perc alatt; 10 perc után ismételjük meg, ha a szívverés frekvenciája 50/perc fölött van és nincs egyéb kontraindikációja (súlyos keringési elégtelenség, asthma).

  7. Ha a vérnyomás több, mint 180–200/110, csökkentsük nitrát infúzióval.

A thrombolytikus kezelés kivitelezése

  • Kivitelezhető a tradicionális streptokinázzal, vagy szöveti plasminogén activátorral (TPA) (tenectepláz, retepláz vagy altepláz). Az árkülönbség jelentős, azonban a lethalitásra gyakorolt hatás különbsége csekély. A streptokináz kezelés nehezebben kivitelezhető, mert szigorú vérnyomás monitorizálást és folyamatos infúziót igényel.

  • Minden erőfeszítést meg kell tenni, hogy a therápiás késlekedést minimalizáljuk.

A streptokináz adagolása

  1. Hypotoniában 200–300 ml 0.9%-os NaCl gyors infúziója. Profilaktikusan alkalmazzuk, hacsak nincs a beteg tüdőoedémában.

  2. Streptokináz (Streptase®) 1.5 millió U/óra folyamatos infúzióban

    • 1.5 ME száraz streptokináz szubsztrátot először 5 ml 0.9%-os NaCl-ban vagy egyéb megfelelő oldószerben feloldunk, majd tovább 100 ml 0.9%-os NaCl-ba.

    • A streptokináz infúzió gyakran okoz hypotenziót. Ha előfordul, emeljük fel a beteg lábát és függesszük fel a nitrát infúzió adását. Ha továbbra is tart az alacsony vérnyomás, lassítsuk a streptokináz infúziót. Ha szükséges, 0.9%-os NaCl infúzió, vagy nagyon súlyos hypotenzió esetén dopamin.

    • A reperfúzió - mint maga az akut infarctus - gyakran jár ritmuszavarral (ventricularis ectopiás ütések, idioventricularis ritmus). Az izolált kamrai extrasystolékat vagy a rövid kamrai tachyarrhythmiás futamokat elég csak obszerválni. Lidocain vagy elektromos cardioversio (30–100 J) elhúzódó kamrai tachyarrhythmia esetén indikált, és akkor, ha nyilvánvaló keringési szövődmény lép fel.

A streptokináz alkalmazásának speciális ellenjavallatai:

  • Intracerebrális vérzés fokozott kockázata (75. feletti kor, magas vérnyomás, agyi infarctus az anamnézisben)

  • A thrombolytikus kezeléstől kevés eredmény várható (kisinfúzió több, mint 6 óra késedelem

  • Anyagi megfontolások.

A TPA alkalmazás speciális indikációi

  • Streptokináz allergia

  • Megelőző streptokináz kezelés (5 nap – 2 év)

  • Hypotonia

  • Nagy elülsőfali károsodás

  • Új thrombus kialakulása a streptokináz kezelést követően (az esetek 10–15%-ában, általában a thrombolysis után néhány órával - néhány nappal)

  • Haemodinamikai zavarral járó jobb kamrai infarctus

Retepláz kezelés

  • Adjunk két bolusban (10 ++ 10 U) reteplázt (Rapilysin®) 30 perces különbséggel.

  • Heparinizációpl. enoxaparinnal30–40 mg bólus intravénásan a thrombolysis kezdetekor, 1 mg/kg subcután, a thrombolysis befejezésekor és 1 mg/kg-ot kétszer naponta s.c. három napig.

Tenectepláz kezelés

  • Adjunk tenecteplázt (Metalyse®) a testsúlynak megfelelően (Táblázat) (Lásd: 1.6. táblázat - A tenectepláz adagolása) ; maximális adag 10 000 egység = 50 mg.

  • Adjuk 10 másodperc alatt egyszeri bolusban.

  • Heparinizáció mint fent.

1.6. táblázat - A tenectepláz adagolása

Beteg testsúlya (kg)Tenectepláz (U)Tenectepláz (mg)Az elkészített oldat mennyisége (ml)
< 606000306
60–697000357
70–798000408
80–899000459
90–000"5010

Altepláz kezelés

  1. Hígítsunk 2 üveg 50 mg-os alteplázt (Actiláz®).

  2. Adjunk 15 mg-ot (15 ml) i.v. 1–2 perc alatt.

  3. Ezt infúzió kövesse az alábbiak szerint:

    • 0.75 mg/kg a következő 30 perc alatt (maximum 50 mg = 50 ml) majd

    • 0.5 mg/kg a következő 60 perc alatt (maximum 35 mg)

    • A kezelés teljes tartama 90 perc. Az adáshoz infúziós pumpa szükséges.

    • Heparinizálásmint ahogy a retepláz kezelésnél l. fentebb.

Kórházba szállítás

  • A beteget orvos, vagy kompetens mentő személyzet kísérje.

  • A beteget állandóan monitorizálni kell, és defibrillátornak kell készenlétben állnia. Adrenalin (epinephrin), atropin és lidocain (bolus és infúzió céljára) legyen könnyen elérhető.

  • Amennyiben az intenzív kezelés nem feltétel, a MI-t megfelelően felszerelt általános osztályon lehet kezelni.Idősebbeken a streptokinázt használják leggyakrabban thrombolysisre.

A szövődmények kezelése

  • Ha a vérzés nem súlyos, a thrombolytikus kezelést folytatják és, ha lehetséges, a vérzést kompresszióval állítják el.

  • Súlyos vérzésnél a thrombolysist felfüggesztik, és Ringert, vagy 0.9%-os NaCl-ot adnak gyors infúzióban tranexaminsavval (Cyclocapron®2 × 5 ml i.v.). A kezelés alternatívája krioprecipitátum, anti-haemophiliás faktor (800 IU). Ha a beteg heparinizált, adjunk protamint is.

  • Ha agyvérzés tünetei vannak, a thrombolysist fel kell függeszteni.

  • Anaphylaxiás shocknál adjunk 1–3 ml adrenalint (epinephrint) 1:10 0000 i.v. 5–10 perc alatt vagy 0.4–0.8 ml adrenalint 1:1000 i.m. Lásd még ebm00301 .

Az artéria coronaria átjárhatóságának megítélése

  • A mellkas fájdalom javul

  • Az ST gyorsan normalizálódik

  • Reperfúziós arrhythmiák

  • Szívenzimek korai, de rövid tartamú emelkedése (8–12 óra).

Primaer percután transluminalis angioplasztika (PTCA)

  • A PTCA-t több tanulmányban hatásosabbnak találták, mint a thrombolysist a STEMI kezelésében. A PTCA hozzáférhetősége és a cardiológussal való ellátottság több centrumban gondot okoz. A dán DANAMI2 tanulmány alapján a PTCA eredménye jobb, mint a thrombolysisé, ha a PTCA egy 150 km-es sugarú körben hozzáférhető 16 . Valószínűsíthető, hogy gyakoribb lesz az akut STEMI PTCA kezelése, ahogy a kardiológiai centrumok lehetősége javul.

  • A primaer PTCA jelenleg magas kockázatú betegek esetén jön szóba, pl. extenzív infarctus + kontraindikált thrombolysis, extenzív anterior infarctus, inferior infarctus jelentős jobb kamra érintettséggel, akut keringési elégtelenség, cardiogén shock.

  • Ha thrombolysissel nem volt elérhető az artéria átjárhatósága, úgynevezett rescue PTCA jöhet szóba. A thrombolysist követően végzett PTCA eredmények nem olyan jók, mint a primaer PTCA-nál, de modern felszereléssel a beavatkozás mégis javítja a beteg prognózisát.

Thrombolysis, mint elsősegély

  • A kezelés késedelmessége csökkenthető, ha a thrombolytikus kezelést sürgősségi szolgáltatás tagjai biztosítják. Az elkötelezett és gyakorlott sürgősségi személyzet egy nem begyakorolt orvosnál jobban képes az EKG értékelésére, a MI diagnózisának felállítására

  • Amennyiben a potenciálisan veszélyes kezelést nem egészségügyidolgozó kezdi el, jogi következményekkel kell számolni. Ezért a cél az, hogy orvos-konziliárius hozza meg a döntést a thrombolysis elkezdésének kérdésében. A telemetriás EKG lehetővé teszi az ilyen irányú konziliumot.

  • A diagnózis alapja a típusos mellkasi fájdalom és eltérések az EKG-n. A kockázati besorolást minden esetben gondosan kell végezni, hogy az ellenmondásos döntéseket elkerüljük. Az aktuális kontraindikációkat nem nehéz betartani.

  • Nemzetközi ajánlást adtak ki a pre-hospitális thrombolysis kérdésében, melyet a helyi körülményeknek megfelelően kell alkalmazni. Az AHA ajánlás az Interneten hozzáférhető(www). A tenectepláz (egyszeri bolusban) a legkönnyebben alkalmazható, míg a streptokináz a legnehezebben.

Vonatkozó bizonyítékok

  • A kis-molekulasúlyú és a nem-frakcionált heparinok hasonlóan hatásosak a halálozás megelőzésére, de a LMWH adásnak kevesebb a szövődménye.

Irodalom

  • [1]Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996;348:771-775

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978088. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [3]Granger CB, White HD, Bates ER, Ohman EM, Califf RM. A pooled analysis of coronary artery patency and left ventricular function after intravenous thrombolysis for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1994;74:1220-1228

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-988081. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [5]Barbagelata NA, Granger CB, Oqueli E, Suarez LD, Boerruel M, Topol EJ, Califf RM. TIMI grade 3 flow and reocclusion after intravenous thrombolytic therapy–a pooled analysis. Am Heart J 1997;133:273-282

  • [6]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970352. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [7]Wooster MB, Luzier AB. Reteplase: a new thrombolytic for the treatment of acute myocardial infarction. Ann Pharmacother 1999;33:318-324

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990796. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [9]Mahaffey KW, Granger CB, Collins R, O'Connor CM, Ohman EM, Bleich SD, Col JJ, Califf RM. Overview of randomized trials of intravenous heparin in patients with acute myocardial infarction treated with thrombolytic therapy. Am J Cardiol 1996;77:551-556

  • [10]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-988072. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [11]Vaitkus PT. Percutaneous transluminal coronary angioplasty versus thrombolysis in acute myocardial infarction: a meta-analysis. Clin Cardiol 1995;18:35-38

  • [12]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-988078. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [13]Cucherat M, Bonnefoy E, Tremeau G. Primary angioplasty versus intravenous thrombolysis for acute myocardial infarction. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001560. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [14]Weaver WD, Simes RJ, Betriu A, Grines CL, Zijlstra F, Garcia E, Grinfeld L, Gibbons RJ, Ribeiro EE, DeWood MA, Ribichini F. Primary coronary angioplasty vs intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. JAMA 1997;278:2093-2098

  • [15]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-988115. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [16]Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, Thuesen L, Kelbaek H, Thayssen P, Abildgaard U, Pedersen F, Madsen JK, Grande P, Villadsen AB, Krusell LR, Haghfelt T, Lomholt P, Husted SE, Vigholt E, Kjaergard HK, Mortensen LS, . A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;349(8):733-42