Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

A mellkasi fájdalom differenciál diagnózisa

A mellkasi fájdalom differenciál diagnózisa

ebm00076

Célok

  • A myocardialis ischaemia, vagy a fenyegető infarctus okozta fájdalmat meg kell különböztetni a nem-ischaemiás eredetű mellkasi fájdalomtól. A nem-ischaemiás mellkasi fájdalmat is okozhatják súlyos, akut ellátást igénylő eltérések, így pl. a pericarditis, az aorta disszekció és a pulmonális embólia.

  • Ne feledjük, hogy a rizikónak kitett betegnek lehet a nem-ischaemiás eredetű mellkasi fájdalomhoz hozzáadódó ischaemiás mellkasi fájdalma is.

  • Tegyünk különbséget a stabil és az instabil angina között (Lásd: ebm00078) .

Myocardiális ischaemiás fájdalom

  • A szívizom ischaemia (fenyegető infactus) legjellemzőbb tünete általában az elhúzódó mellkasi fájdalom. Tipikus jellemzői közé tartozik:

    • Több, mint 20 percen át tart.

    • Retrosternalisan lokalizálódik, és kisugározhat a karokba (általában a bal karba) a hátba, nyakba vagy az alsó állkapocs irányába.

    • A fájdalom nyomó jellegűvagy nehézvagy olyan érzés,mint amikor kötéllel megszorítják a mellkast; lélegzetvétel vagy testhelyzet változtatás nem befolyásolja jelentősen a fájdalom intenzitását.

    • A fájdalom folyamatos, intenzitása nem változik.

    • A tünetek akut hasi katasztrófára emlékeztethetnek (felső hasban kezdődő fájdalom, hányinger). Főként infero-posterior ischaemia vezető tünete lehet a hányinger és a hányás.

    • Infero-posterior infarctusban a vagus reflexek bradycardiát és hypotensiót okozhatnak, mely szédüléssel és gyengeségérzéssel jár.

  • Az EKG a fájdalmat követő első 4 órában kulcsfontosságú, de a negatív EKG nem zárja ki kezdődő infarctus lehetőségét.

  • A myocardialis károsodás markerei (cardialis troponin T és I, CK-MB tömeg a fájdalom kezdetét követően kb. 4 óra után kezd emelkedni. Ezeknek a markereknek az emelkedése szívinfarctus irányában diagnosztikus, függetlenül az EKG lelettől (Lásd: ebm00083) .

  • A myocardialis infarctus minor jeleit lásd a Táblázatban (1.3. táblázat - A MI és a balszár blokkal járó MI minor EKG jelei ) .

1.3. táblázat - A MI és a balszár blokkal járó MI minor EKG jelei

Infarctusra utaló minor EKG jelekInfarctus diagnózisa balszár blokk esetén
Gyenge R hullám progresszió, ill. R redukcióST eleváció az akut fázis alatt
V2–V4-ben kis Q hullám is elegendő, ha nincs anterior hemiblokkV5–V6-ban új Q hullám
A QRS komplexum elején vagy végén csomóképződésQS hullám vagy R redukció a V1–V6–ban
Akutan kialakult szárblokk vagy hemiblokkKis amplitúdójú QRS komplexum
A régi infarctusos jelek eltűnéseA kamrai extrasystolék QR morphológiát mutatnak
30 ms-nál keskenyebb Q hullám III-ban és aVF-ben 

A mellkasi fájdalom nem ischaemiás okai

1.4. táblázat - A mellkasi fájdalom nem ischaemiás okai

Betegség/állapotElkülönítő jel vagy tünet
Reflux oesophagitis, nyelőcső spasmus
  • Nincs EKG eltérés

  • Gyomorégés

  • Fekvő helyzetben és ahogy az angina pectoris esetében is, megerőltetéskor rosszabb

  • A mellkasi fájdalom leggyakoribb oka

Tüdőembólia
  • Tachypnoe, hypoxaemia, hypocarbia

  • A mellkas röntgenen pulmonális pangás nincs

  • A klinikai megjelenés hyperventillációra emlékeztet

  • Mind a PaO2ésaPCO2csökkent

  • A fájdalom nem kifejezett

  • A D-dimer teszt pozitív

HyperventillációHyperventillációs szindróma
  • A vezető tünet a fulladásérzés, akárcsak tüdőembóliában

  • A beteg gyakran fiatal

  • Végtag bizsergés, zsibbadás

  • PaCO2csökkent,PaO2emelkedettvagy normális

Másodlagos hyperventilláció
  • Organikus betegséghez/okhoz társul; acidosis, tüdőembolizáció, pneumothorax, asthma, fertőzés stb.

Spontán pneumothorax
  • A bevezető tünet a fulladás

  • Hallgatózás és mellkas rtg

Aorta disszekció
  • Erős, változó lokalizációjú mellkasi fájdalom, jellemző a hátba sugárzás

  • Az A típusú disszekció néha elzárja az artéria coronaria eredését (általában a jobbét), fenyegető infero-posterior infarctus jeleivel jár

  • A pulzus aszimmetrikus lehet

  • A mellkas röntgenen néha kiszélesedett mediastinum látszik

  • Friss aorta regurgitációs zörej jelenik meg

Pericarditis
  • Testhelyzet változás, belégzés a fájdalmat befolyásolja.

  • Dörzszörej hallható lehet.

  • ST eleváció van, reciprok ST depresszió nincs

Pleuritis
  • Légzésre késszúrás-szerű fájdalom. A szúró mellkasi fájdalom oka leggyakrabban mégis az elhúzódó köhögés

Costochondrális fájdalom
  • Nyomásérzékenység, a mellkas mozgása a fájdalmat befolyásolja

  • Lehet jelentőség nélküli melléklelet is

Korai herpes zoster
  • Nincs EKG eltérés, van kiütés

  • A kiütés megjelenése előtt körülírt paraesthesia

Extrasystolia
  • Átmeneti, a csúcsra lokalizálódó

Peptikus fekély, cholecystitis, pancreatitis
  • Klinikai vizsgálat (az inferior ischaemia akut hasra emlékeztethet)

Depresszió
  • Állandóan nehéznek érzi a mellkasát, s ez terheléssel nincs összefüggésben

  • EKG negatív

Alkohol fogyasztáshoz társuló
  • Részeg fiatal férfi baleseti osztályon


1.5. táblázat - Az EKG eltérések a MI-éhoz hasonlítanak

Az ST eltérések akut ischaemiára hasonlítanak
ST elevációV1–V3–ban korai repolarizáció. Elsősorban sportolókon látható ("sportszív")
Akut myopericarditis – minden elvezetésben, a V1 és aVR kivételével. Béta-blokkoló nem oldja
Tüdőembolizáció – alsó elvezetésekben 
Hyperkalaemia 
Hypertrophiás cardiomyopáthia 
ST depresszióSympathicotonia
Hyperventilláció
Tüdő embolizáció 
Hypokalaemia 
Digoxin 
Antiarrhythmiás szerek 
Psychiatriai szerek 
Hypertrophiás cardiomyopathia 
Inferior infarctus reciprok ST depressziója a V2–V3–V4 elvezetésekben 
Keringési-shock 
Q infarctusra jellemző QRS elváltozásokHypertrophiás cardiomyopathia
WPW szindróma
Myocarditis 
A szív tompa sérülése 
Masszív tüdőembólia (QS a V1–V3 elvezetésekben) 
Pneumothorax 
Cardialis amyloidosis 
Cardialis tumorok 
Dystrophia musculorum progressiva 
Friedreich ataxia 
Q infarctusra jellemző QRS elváltozásokMegnövekedett intracranialis nyomás – subarachnoideális vérzés – koponya sérülése
Hyperventillációs szindróma
Tachyarrhythmia utáni állapot 
Keringési-shock – vérzés – szepszis 
Akut pancreatitis 
Myopericarditis 

Vonatkozó bizonyítékok

  • Az ACI (akut cardialis ischaemia) protokoll diagnosztikus értékű. Egyéb hatékony módszer az ACI-TIPI (Time-Insensitive Predictive Instrument), a beutalás előtt készített EKG, a Goldman mellkasi protokoll és a terheléses EKG,

Irodalom

  • [1]Selker HP, Zalenski RJ, Antman EM, Aufderheide TP, Bernard SA, Bonow RO, Gibler WB, Hagen MD, Johnson P, Lau J, McNutt RA, Ornato J, Schwartz JS, Scott JD, Tunick PA, Weaver WD. An evaluation of technologies for identifying acute cardiac ischemia in the emergency department: a report from a national heart attack alert program working group. Annals of Emergency Medicine 1997;29:13-87

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-985026. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software