Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Másodlagos hypertonia

Másodlagos hypertonia

ebm00075

Cél

  • Másodlagos hypertonia gyanítható, ha az állapot bármelyik alábbi tényezővel társul:

    • kezdete 30–40 éves kor előtt

    • a systolés vérnyomásérték 220 Hgmm fölötti, vagy a diastolés érték 120 Hgmm fölötti

    • idősebb korban, gyorsan emelkedő vérnyomás-értékek

    • nem kielégítő terápiás válasz(három gyógyszerrel sem érhető el a célérték)

    • nincs örökletes hajlam

    • kóros laboratóriumi értékek és klinikai jelek (vizeletüledék, serum kalium, serum kreatinin, bal kamrai hypertrophia)

Epidemiológia

  • Újonnan felfedezett magasvérnyomásban szenvedők között

    • esszenciális hypertonia 95%-ban

    • renális eredetű hypertonia 4%-ban

    • egyéb eredetű hypertonia pedig 1%-ban fordul elő

Renális eredetű hypertonia

  • Egyrészt a vesekárosodás hajlamosít hypertoniára, másrészt a magas vérnyomás hypertoniás vesekárosodáshoz vezethet.

Renovascularis hypertonia

  • A szekunder hypertonia leggyakoribb formája

  • Renovascularis hypertoniáról lehet szó, ha

    • a beteg terápiarezisztens hypertoniában szenved, vagy pedig csökken a terápiás válasz

    • a beteg az atherosclerosis klinikai jeleit (pl. claudicatio, gyenge vagy hiányzó perifériás pulzusok) mutatja

    • a felhason hallható az arteria renalis surranása (a renovascularis hypertoniás betegek egyharmadában)

    • a hason szisztolés zörej hallható (ritka)

  • A vizeletüledék és a serum kreatinin normális lehet, ha a másik vese jól működik.

  • Arteria renalis stenosisának gyanúja esetén a vesearteriákat minden betegnél képalkotó módszerekkel kell vizsgáltatni.

  • Válogatott esetekben lehetséges a műtét vagy az angioplasztika. A kezelés eredménye különösen fibromuscularis dysplasiában szenvedő fiatal betegekben jó, de a hagyományos kezeléssel szemben az angioplastica a többi betegben is csökkenti a cardiovascularis és renovascularis szövődmények veszélyét, és csökkenti az antihipertenzív gyógyszerek igényét.

Renalis hypertonia a veseparenchyma károsodásának következtében

  • Vesebetegségre kell gondolnunk emelkedett szérum kreatinin, proteinuria vagy haematuria mellett jelentkező hypertonia esetén (Lásd: ebm00066) . Normál eredmények nem zárják ki a renális eredetű hypertoniát; lehet, hogy csak egy vese érintett.

  • A vesebetegség oka gyakran már kezdetben nyilvánvaló: diabeteses nephropathia, nephritis, krónikus pyelonephritis vagy amiloidosis (ritkán), kétoldali hydronephrosis, polycystás vesebetegség.

  • Ha ismert a vesebetegség oka, ennek megfelelő terápiát és antihypertenzív gyógyszert kell beállítani (Lásd: ebm00073) .

  • Ismeretlen etiológiájú vesebetegség esetén a diagnózis felállítása belgyógyászati osztályon vagy szakrendelésen történjék.

  • Hypertonia okozta másodlagos vesebetegség tovább súlyosbíthatja a magasvérnyomás-betegséget.

A vesebetegek hypertonia-kezelésének alapelvei

  • Alapvető fontosságú a sóbevitel korlátozása (< 3—5 g/nap)

  • Kerüljük az NSAID szerek használatát.

  • Elsősorban az ACE-gátló és angiotenzin-receptor blokkoló szerek lassítják a vesebetegség (a proteinuria) progresszióját. ACE-gátlók használhatók a proteinuria mérséklésére 250—300 ?mol/l szérumkreatinin-szintnél.

  • Kezdődózis: lásd a krónikus veseelégtelenségről szóló részt (Lásd: ebm00226) .

  • A kifejezett szérumkreatinin-emelkedés vagy hyperkalemia problémát jelenthet. A kreatininszintet már egy hét után ellenőrizni kell: ha több, mint 90 ?mol/l-rel emelkedik a kiindulási értékhez képest, ajánlatos mérlegelnünk az ACE-gátló kezelés abbahagyását. Figyelmeztető jel a jelentkező hyperkalemia.

  • Ha a kreatininszint túllépi a 150—200 ?mol/l-t, cseréljük le a thiazidot furosemidre. Vegyük figyelembe, hogy a kreatininszint függ az izomtömegtől.

  • Kerüljük a kálium-spóroló diuretikumok, így a spironolacton használatát.

  • A kálciumcsatorna-blokkolókat és az ACE-gátlókat gyakran és problémamentesen használják kombinációban.

  • Számos esetben négyes gyógyszerkombinációra kényszerülünk.

  • A kálium, a nátrium és a kreatinin szérumszintjeit már egy héttel a terápia kezdete után ellenőrizzük. Amennyiben emelkedést tapasztalunk, rendszeressé kell tennünk az ellenőrzést. Vegyük figyelembe, hogy az erőteljes diuretikus kezelés és a dehydratio emeli a kreatinin szintet.

Mikor gondoljunk endokrin eredetű hypertoniára?

  • Gondoljunk endokrin okra a hypertonia hátterében, ha

    • a betegnek megmagyarázatlan tünetei vannak

    • nagyon magas vérnyomásról van szó

    • gyenge a terápiás válasz

    • spironolacton-kezelésre viszont jól reagál (Conn-szindróma)

Az endokrin hypertonia lehetséges okai és kezdeti kivizsgálás

  • Orális kontraceptívumok

    • Mindig kérdezzünk rá a 40 évnél fiatalabb nőbetegek fogamzásgátlásának módjára (Lásd: ebm00572) . Ha a vérnyomás magasabb, mint 140/90, váltsunk a kombinált kontraceptívumról progeszterontablettára vagy egyéb fogamzásgátló módszerre.

    • A hormonpótló terápia nem emeli meg a vérnyomást.

  • Primer hyperaldosteronismus (Conn-szindróma (Lásd: ebm00572) )

    • Gondoljunk Conn-szindrómára kezdeti alacsony szérumkálium-szint (< 3,5 mmol/l) vagy kis dózisú diuretikumra jelentkező tartós hypokalemia esetén (serum kalium < 3 mmol/l).

    • Kivizsgálás (a gyógyszerelést szüneteltessük)

      • Serum kalium és natrium, 24 órás vizelet kalium és natrium

      • Magas plazma aldoszteronszint, alacsony serum reninszint

      • Emelkedett 24 órás vizelet aldoszteron ürítés

      • Renális hypertoniában is megfigyelhető a szekunder hyperaldosteronismus okozta alacsony káliumszint. Ez esetben a renin szintén emelkedett.

    • Ha a CT felvételen adenoma látható, általában műtétre kerül sor. Egyéb esetekben konzervatív módon, spironolactonnal folyik a kezelés.

  • Hyperparathyreosis

    • Középkorú nőbetegek vesepanasza, csonttörése, hasi görcsei vagy pszichiátriai rendellenessége esetén gondoljunk a fenti diagnózisra (Lásd: ebm00502)

    • Vizsgálatok

      • Mindenek előtt serum calcium és albumin mérése

      • Következő lépésként serum PTH (az emelkedett serum PTH értékek áltában másodlagosak és a szérum kálciumszintjét csökkentő veseelégtelenséggel vagy malabszorpcióval függnek össze)

    • Az enyhén emelkedett kálciumszinttel jelentkező hypertoniás beteget gyógyszeresen kezeljük és utánkövetjük. Komolyabb esetekben a megoldás sebészi.

  • Cushing-szindróma (Lásd: ebm00516)

    • A legfontosabb diagnosztikai segítség a jellegzetes klinikai kép.

    • Ne feledjünk el érdeklődni a páciens esetleges szteroidhasználatáról.

    • Vizsgálatok

      • Kis adagú dexamethason-szupressziós teszt ( (Lásd: ebm00516) )

    • A kezelés műtéti.

  • Phaeochromocytoma (Lásd: ebm00517)

    • A legfontosabb diagnosztikai segítség a jellegzetes klinikai kép. A vérnyomás rohamokban (40%) vagy állandóan emelkedett.

    • Ritkán fordul elő (a szekunder hypertóniák < 1%-a)

    • Differenciál-diagnózis: pánik-szindróma

    • Vizsgálatok

      • Katecholaminszintek 24 órás vizeletből

    • A kezelés általában sebészi.

  • Hyperthyreosis

A szekunder hypertonia egyéb okai

  • Coarctatio aortae

    • Az arteria femoralist tapintva gyenge vagy hiányzó pulzust észlelünk.

    • Vérnyomáskülönbség a felső és alsó végtag között (fiatal hypertoniás beteg vizsgálatakor mindig kell mérni az alsó és felső végtagi vérnyomást is).

  • Alvási apnoe

  • Cyclosporin-kezelés

Irodalom

  • [1]Jaarsveld BC, Krijnen P, Pieterman H et al. for the Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study Group. The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med 2000;342:1007-1014