Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Bal kamrai hypertrophia (LVH) hypertoniás betegekben

Bal kamrai hypertrophia (LVH) hypertoniás betegekben

ebm00074

  • Lásd még: a kamrai hypertrophiák (RVH, LVH) EKG-jelei (Lásd: ebm00049) .

  • Hypertoniás betegekben az LVH aortabillentyű-betegség vagy mitralis regurgitatio következménye is lehet.Enyhe LVH gyakori túlsúlyos és idősebb betegekben.Az LVH a koszorúér-betegség független és jelentős kockázati tényezője. Az LVH EKG-vel igazolható, és mintegy 6–8-szoros kockázat-emelkedéssel jár a koszorúér-betegség és a hirtelen halál szempontjából. A descendáló ST-szakasz („strain”-jel) kétszeres kockázatot jelent.Az LVH a hypertonia hatékony kezelésével előzendő meg.

  • Az ismert EKG-kritériumok nagy része nem kellően szenzitív,és a hypertoniás betegek mindössze kis hányadában történik az LVH diagnózisa EKG-vel, ha az az echokardiográfiával is kimutatható. Az amplitudó-kritériumok a QRS-komplexus kiszélesedése után válnak nyilvánvalóvá, az ST-T szakasz „strain”-jelei pedig súlyos hypertrophiában jelennek meg.

  • Az LVH-ban megvastagodik a bal kamra fala, s ez diastolés működési zavarhoz vezet. Az LVH emeli az oxigén-szükségletet, egyúttal gátolja a koszorúér-áramlást, s így koszorúér-elváltozások nélkül is ischemiához vezet. Ezen tényezők megmagyarázhatják a koszorúér-betegség kockázatát. A hirtelen halál súlyos kamrai arrythmiák következménye.

  • A bal kamrai hypertrohiához társuló hypertonia hagyományosan WHO II stádiumú hypertoniának minősül. Az antihipertenzív kezelést már alacsonyabb vérnyomásértékeknél és rövidebb utánkövetés után kezdjük el kezelni. A balszárblokk jellegzetesen -90%LVH mellett szól.

  • A WHO-beosztás (WHO I-III stádiumok) mellett a Glasgow-beosztást (1–4) is használjuk: normál EKG, amplitudó-kritériumok megléte, amplítúdó kritériumok + ST-T eltérések és infarktust jelző EKG.

  • A hypertrophiás változások visszafejlődése jelzi, hogy a hypertonia jól karbantartott. Mindez kedvezően befolyásolja a betegség kórjóslatát 1 . Nincs olyan szer, mely egyértelműen elsőként választandó lenne.Újabb vizsgálatok szerint az ACE-gátlók és az angiotenzin-receptor blokkolók hatékonyabbak, mint a calcium-antagonisták, a béta-blokkolók vagy a vízhajtók, 3 5 különösen súlyos rizikó-tényezőkkel rendelkező betegekben.Az LVH a vérnyomás csökkenésével fejlődik vissza. A gyógyszereket egyénileg, a társbetegségek és a beteg jellemzői alapján választjuk. A LIFE vizsgálatban a losartan valamivel előnyösebbnek bizonyult a cardiovascularis halálozás megelőzésében, mint az atenolol. Leghamarabb a „high voltage” jelenség szűnik meg. A szignifikáns ST-T eltérés (repolarizációs zavar) maradandó károsodás eredménye, ezért általában irreverzibilis.

  • Az LVH gyakran társul systolés hypertoniával, különösen idős nőbetegekben. Közülük 20%-ban az LVH egyedül az idős kor, és nem egyéb betegség következménye.Az erek rugalmasságának csökkenésével emelkedik a systolés, és csökken a diastolés nyomás.

Az LVH felmérése

  • A mellkas tapintásakor erőteljes szívcsúcslökést tapasztalunk, mely a normálisnál kihelyezettebb, és nagyobb területen érezhető. Izmos vagy emphysemás mellkas megnehezíti a tapintást értékelését, de a kopogtatás eredményes lehet. Olykor pitvari galoppritmus hallható, mely diastolés funkciózavart jelezhet.

  • A legfontosabb diagnosztikai eszköz az EKG. Az echokardiografia azonban érzékenyebb módszer, és a hypertoniás betegek mintegy felében igazolja az LVH-t. Szokatlan anatómiai helyzetek határt szabnak az echokardiográfiának.Többféle kritérium létezik a bal kamrai izomtömeg echokardiográfiás felmérésére.Az echokardiográfiát akkor vegyük igénybe, ha eltérést tapasztalunk a klinikum és az EKG-lelet közöt. Ha a betegnek régóta fennálló hypertoniája van, és az EKG normális, gyakran van szükség echokardiógfiára, hogy eldönthessük, indokolt-e a gyógyszeres kezelés. Ha EKG-val egyértelműen megállapítható az LVH, vagy már szövődményes hypertoniáról van szó, nem szükséges az echokardiográfiás vizsgálat:az EKG-kritériumok meglehetősen specifikusak. Echokardiográfiával a hypertoniás betegek 20–50%-ában mutatható ki LVH.

  • Az LVH kórismézésében részesítsük előnyben az echokardiográfiát.A kamrák kitágulását szintén felmérhetjük az echokardiográfia segítségével.

  • A mellkasröntgen nem kellően érzékeny. A megnagyobbodott szívárnyék lehet az egyetlen radiológiai eltérés. Egy másik gyakori és fontos jel az elongált aorta.

Sokolow- és Cornell-index

  • Az LVH igazolásában alapvető fontosságúak a feszültség-kritériumok (magas R-hullám). Az egyik leggyakrabban használt a Sokolow–Lyon-index : SV1 + RV5-6 > 3,5 mV.

  • A Cornell-index feszültség-kritériumokat, a QRS szélességét és a nemet veszi figyelembe. A QRS-feszültség és -tartam szorzata az alapvonalon (LIFE)

    • férfiaknál (RaVL + SV3) x QRS > 2,44 mm x sec

    • nőknél (RaVL + SV3 + 6mm) x QRS > 2,44 mm x sec

    • A fenti kritériumok használatosak a LIFE vizsgálatban és egyéb, az LVH-val kapcsolatos, folyamatban lévő nagyobb tanulmányokban 1 . Módosítva a kritériumokat, megváltozik a szenzitivitás és a specifitás.

  • Az EKG-elemzés elterjedt módszere az Estes-féle besorolás. A besorolás a feszültség-kritériumok mellett tartalmazza az ST-T eltéréseket, a QRS-kiszélesedést és az LVH-t. Az eredeti Estes-kritériumok bár specifikusak, de nem eléggé érzékenyek, ennél fogva nem alkalmazhatók a klinikai gyakorlatban. Több számítógépes felmérés alapján – az érzékenységet növelendő - csökkentették a feszültség-kritériumokat. Az orvosnak el kell döntenie, hogy a „high voltage”-jelenséget milyen egyéb ok idézheti elő (nehéz fizikai munka, sport, fiatal kor, férfi nem, soványság), vagy éppen mi álcázhatja (túlsúly, pulmonalis emphysema, idős kor, női nem, szívinfarctus az anamnézisben). Az új számítógépes programok megadják a kritériumokat és a megfelelő konfidencia intervallumot, ezenkívül a kort és a nemet is számításba veszik.

  • Különösen a balszárblokk zavarja meg a számítógépes programokat és az orvost is az LVH felmérésében. Balszárblokkban 90% az LVH esélye.

Az Estes-féle kritériumok az LVH felmérésében

1.2. táblázat - A Romhilt- és az Estes-féle kritériumok az LVH felmérésében

EKG-kritériumokPontszám
Értékelés: 5 pont: biztos LVH, 4 pont: lehetséges LVH. A szenzitivitás kb. 50%, a specifitás kb. 97%.
1
  • R vagy S a végtagi elvezetésekben >= 20 mV vagy

  • R vagy S a V1, V2, V5, V6 mellkasi elvezetésekben >= 30 mV

3
2ST-eltérés digitálisz hiányában3
 ST-T-eltérések digitálisszal1
3Az elektromos főtengely -30 foknál jobban balra deviált2
4
  • QRS-tartam > 90 ms vagy

  • aktivációs idő (VAT) V5–V6-ban > 50 ms

1
5a P-hullám terminális deflexiója > 0,04 sec és > 0,1mV (= bal kamrai hypertrophia)3

Irodalom

  • [1]Schmieder RE, Schlaich MP, Klingbeil AU, Martus P.Reversal of left ventricular hypertrophy in essential hypertension: a meta-analysis of randomized double-blind studies. JAMA 1996;275:1507-1513

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-968208. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [3]Schmieder RE, Schlaich MP, Klingbeil AU, Martus P. Update on reversal of left ventricular hypertrophy in essential hypertension ( a meta-analysis of all randomized double-blind studies until December 1996). Nephrology, Dialysis, Transplantation 1998;13:564-569

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980602. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software

  • [5]Dahlöf B, Devereux R, Kjeldsen SE et al. for the LIFE study group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995-1003