Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek egyéni kiválasztása különböző betegcsoportokban

A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek egyéni kiválasztása különböző betegcsoportokban

ebm00073

Alapelvek

  • Ha antihipertenzív gyógyszert választunk, vegyük figyelembe

    • a hypertonia súlyosságát

    • bármely következményes szervelégtelenséget

    • társbetegségeket és az egyéb gyógyszereket

    • a kezelés költségeit.

  • Az új szerek hatékonysága ellenére monoterápiával csak az esetek 40–60%-ában érhető el jelentős vérnyomáscsökkentés a kiindulási értékhez képest.

  • A hatástalan gyógyszert másfajta szerre kell cserélni.

  • Kombinációs kezeléskor (Lásd: ebm00072) minden egyes újabb gyógyszer hatásosságát kísérjük figyelemmel.

  • Gondoljunk secunder hypertonia lehetőségére terápia-rezisztens esetekben.

  • A hagyományos vérnyomáscsökkentő szerek (vízhajtók, beta-blokkolók) és az újabb hatóanyagok (ACE-gátlók, újabb calciumcsatorna-blokkolók) hatékonysága hasonlónak tűnik a cardiovascularis halálozás és egyéb végpontok megelőzésében, legalábbis az idősekben. A gyógyszerválasztás a tolerálhatóságon, társbetegségek fennállásán és a költségeken alapuljon.

  • Az ALLHAT vizsgálat szerint a thiazidok az elsőként választandó szerek a legtöbb betegcsoportban. A thiazidok a csontritkulást is megelőzik, ezért használatuk jó választás menopausában .

A gyógyszerválasztást befolyásoló tényezők

Szövődmény nélküli esszenciális hypertonia

  • Szövődmény nélküli esszenciális hypertoniában alacsony adagú thiaziddal (naponta 12,5–25 mg hydrochlorothiazid), ACE-gátlóval vagy beta-blokkolóval kezdjünk.

  • Ha a systolés érték magas, calciumcsatorna-blokkolót adhatunk elsővonalbeli gyógyszerként.

  • Amennyiben az ACE-gátlók vagy egyéb szerek mellékhatásai problémát okoznak, szóba jöhet angiotenzin-II-receptor blokkolók adása.

  • Ha nincs terápiás válasz, vagy ha mellékhatások lépnek fel, váltsunk egy másik hatóanyag-csoportba tartozó szerre.

  • Kombinált kezelést akkor kezdjünk, ha a vérnyomásértékek nem csökkenek le kellőképpen egyetlen szer használatakor(4.26 ábra)

    .

  • Fel kell tárnunk a rossz terápiás válasz mögött álló okokat.

Izolált systolés hypertonia szövödmények nélkül

  • Szövődményekkel nem járó izolált systolés hypertoniában a kezelést

    • alacsony dózisú thiaziddal vagy

    • hosszú hatású, dihydropyridin-típusú calcium-csatorna blokkolóval kezdjük.

  • Mivel a thiazid használata gazdaságosabb, ez ajánlható első választásnak.

  • Ha a thiazid illetve a calcium-csatorna blokkoló mellékhatásokat okoz, írjunk fel helyette ACE-gátlót.

Dyslipidaemiák

  • A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek serum lipidszintekre gyakorolt hatása csekély, és klinikai jelentőségük nem tisztázott.

  • Így a dyslipidaemia nem befolyásolja a gyógyszerválasztást.

Cukorbetegség

  • A hypertoniában is szenvedő cukorbetegek számára a jó vérnyomáskontroll elsődleges fontosságú .

  • Az ACE-gátlók, a vízhajtók, a beta-blokkolók és a calcium-csatorna blokkolók javítják a cukorbeteg prognózisát.

  • ACE-gátlóval jobban csökkenthető a cukorbetegek cardiovascularis eseményeinek gyakorisága és mortalitásuk, mint calcium-csatorna blokkolókkal 15 , 16 , 17 .

  • Diabeteses nephropathiában elsősorban ACE-gátlókat és angiotenzin-II receptor blokkolókat adjunk, mivel csökkentik a proteinuriát, és lelassítják a vese funkcióromlását.

  • A thiazidok és az intrinsic sympathomimeticus hatással nem rendelkező beta-blokkolók enyhén megemelhetik a vércukorszintet, 18 , 19 de a vérnyomáscsökkentő hatás még így is javítani fogja a cukorbeteg páciens kórjóslatát 20 , 21 .

  • Kiderült, hogy ACE-gátlók alkalmazása során vagy ritkábban, 22 vagy hasonló gyakorisággal lépett fel diabetes, 15 mint a vízhajtók vagy a beta-blokkolók esetében.

Bal kamrai hypertrophia

  • A vérnyomáscsökkentő kezelés általában csökkenti a bal kamrai szívizomtömeget és falvastagságot.

  • Úgy tűnik, a bal kamrai izomtömeg csökkenésével javul a beteg kórjóslata 23 , 24 . A gyógyszerválasztás jelentősége még nem tisztázott. A legtöbb tanulmány ACE-gátlókkal készült.

Koszorúér-betegség

  • A szívinfarktuson átesettekben a beta-blokkolók mintegy 25%-kal csökkentik az újabb infarktus előfordulási valószínűségét.

  • Koszorúér-betegség esetén beta-blokkoló az elsőként választandó vérnyomáscsökkentő szer.

  • A beta-blokkoló szükség esetén kis adag vízhajtóval kombinálható.

  • A verapamil és a diltiazem talán csökkenti, 25 , 26 a rövid hatású nifedipin pedig talán fokozza 27 az ischemiát és az infarktus veszélyét.

  • Az ACE-gátlók csökkentik a szívizom-infarktus és hirtelen szívhalál előfordulási valószínűségét azon betegek mintegy 20%-ában, akik atheroscleroticus betegségben vagy diabetesben szenvednek, és további egy cardiovascularis kockázati tényezővel rendelkeznek 28 .

Szívelégtelenség

  • Szívelégtelenségben az ACE-gátlók és a vízhajtók az elsőként választandó gyógyszerek (Lásd: ebm00088) .

  • Az ACE-gátlók javítják a szívelégtelenségben vagy a bal kamrai funkciózavarban szenvedők kórjóslatát .

  • A vízhajtók csökkentik a szívelégtelenség okozta panaszokat 29 .

  • Kimutatták, hogy a spironolacton javítja a súlyos szívelégtelenség kórjóslatát.

  • Szívelégtelenségben alkalmazva a beta-blokkolók (bisoprolol, carvedilol, metoprolol) ACE-gátlókkal vagy vízhajtókkal kombinálva csökkentik a szívhalál kockázatát és a szívelégtelenség miatti kórházba utalás valószínűségét.

  • A beta-blokkoló kezelést fokozatosan kell felépíteni, miután sikerült uralni a szívelégtelenséget.

  • Angiotenzin-II receptor blokkolókat az ACE-gátlók mellékhatásai esetén használjuk 31 .

Szívritmuszavarok és ingerületvezetési-rendellenességek

  • A beta-blokkolók, a diltiazem és a verapamil hypertoniás betegekben képes megelőzni a pitvari ritmuszavarok jelentkezését, és csökkenthetik a pitvar-kamrai átvezetési arányt nagy frekvenciájú pitvarfibrillációban 32 , 33 , 34 .

  • Azonban a fenti szerek kerülendők megnyúlt AV-átvezetés esetén.

  • Sick sinus syndromában tilos clonidint adnunk.

Periferiás verőérbetegség

  • Az értágító hatású szerek (alfa-blokkolók, calcium-csatorna blokkolók, ACE-gátlók, angiotenzin-II receptor blokkolók) enyhíthetik a Raynaud-syndromában jelentkező panaszokat 35 .

  • A beta-blokkolók ronthatják az alsó végtagok keringését, így romolhatnak a súlyos verőérbetegség tünetei is 35 . Azonban a beta-blokkolók használata szükség esetén elfogadható enyhe vagy közepes fokú periferiás verőérbetegségben.

Agyi vérkeringési zavarok

  • A hypertoniás stroke-on átesettekben a magas vérnyomás rendezése csökkenti az újabb stroke veszélyét 36 , 37 .

  • Stroke-ot követően a magasvérnyomás kezelése során nem szabad megfeledkeznünk a orthostaticus hypotonia veszélyéről.

Veseműködési zavar

  • Az ACE-gátlók ajánlottak elsővonalbeli vérnyomáscsökkentőnek veseműködési zavar esetén, mivel kimutatták, hogy hatékonyabban lassítják a veseműködés romlását, mint a hagyományos vérnyomáscsökkentő szerek és a beta-blokkolók 38 .

  • A hypervolaemia rendezése céljából gyakran ajánlatos vízhajtót is adni.

  • A thiazidok jelentős veseműködési zavarban elveszítik vérnyomáscsökkentő hatásukat. Ha a serum kreatinin 150 ?mol/l fölé emelkedik, kacsdiuretikumot (furosemidet) kell választanunk.

  • A hyperkalaemia veszélye miatt veseelégtelenségben kerülnünk kell a kalium-spóroló vízhajtók használatát.

  • Közepes súlyosságú vagy súlyos veseelégtelenségben illetve renovascularis hypertoniában óvatosan kell alkalmaznunk az ACE-gátlókat; ellenőrizzük szorosan a serum kreatinin és kalium szintjét 39 .

  • Renovascularis hypertoniában fel kell mérnünk a ballonos tágítás illetve a műtét szükségességét és várható előnyeit 40 .

Asthma vagy chronicus obstructiv tüdőbetegség

  • Asthmához vagy chronicus obstructiv tüdőbetegséghez társuló hypertonia kezelésében a vízhajtók, calcium-csatorna blokkolók és ACE-gátlók használata a megfelelő választás 41 .

  • Az ajánlott vízhajtó-kezelés egy kalium-spóroló és egy hagyományos diuretikum fix kombinációjából áll, mivel a beta-2-receptor agonisták és a kortizon hypokalaemiát okozhatnak 42 .

  • Az ACE-gátlók köhögést okozhatnak, vagy növelhetik a légutak túlérzékenységét, így ronthatják vagy provokálhatják az asthmát 43 .

  • A beta-blokkolók általában ellenjavalltak.

  • Ha feltétlenül szükséges beta-blokkolót adnunk, a leginkább beta-1-szelektív hatású szert kell adnunk, vagy olyat, mely ráadásul beta-2agonista hatással – intrinsic sympathicus ISA – is bír 44 .

Irodalom

  • [1]Psaty BM, Smith NL, SIskovick DS, Koepsell TD, Weiss NS, Heckbert SR, Lemaitre RN, Wagner EH, Furberg CD. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents: a systematic review and meta-analysis. JAMA 1997;277:739-745

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978068. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [3]Messerli FH, Grossman ER, Goldbourt U. Are beta-blockers efficacious as first line therapy for hypertension in the elderly? A systematic review. JAMA 1998;279:1903-1907

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-988721. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [5]Jones G, Nguyen T, Sambrook PN, Eisman JA. Thiazide diuretics and fractures: can meta-analysis help?. J Bone Mineral Res 1995;10:106-111

  • [6]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-988096. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [7]Dahlöf B, Devereux R, Kjeldsen SE et al. for the LIFE study group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995-1003

  • [8]Reversal of left ventricular hypertrophy in essential hypertension: a meta-analysis of randomized double-blind studies. JAMA 1996;275:1507-1513

  • [9]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-968208. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [10]Howes LG, Lykos D, Rennie GC. Effects of antihypertensive drugs on coronary artery disease: a meta-analysis. Clin Exp Pharm Physiol 1996;23:555-558

  • [11]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-973026. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [12]Kasiske BL, Ma JZ, Kalil SN, Louis TA. Effects of antihypertensive therapy on serum lipids. Ann Intern Med 1995;122:133-141

  • [13]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-950295. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [14]Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective betablockers in patients with reversible airway disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002992. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [15]Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T ym. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet 1999; 354:1751–6

  • [16]Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR ym. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin dependent diabetes and hypertension. N Engl J Med 1998;338:645–52

  • [17]Tatti P, Pahor M, Byington RP ym. Outcome results of the fosinopril versus amlodipine cardiovascular events randomized trial (FACET) in patients with hypertension and NIDDM. Diabetes Care 1998;21:597–603

  • [18]Neaton JD, Grimm RH, Prineas RJ ym. Treatment of Mild Hypertension Study. Final results. JAMA 1993;270:713–24

  • [19]Lakhsman RM, Reda DJ, Materson BJ, Cushman WC, Freis ED, for the Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Diuretics and beta-blockers do not have adverse effects at 1 year on plasma lipid and lipoprotein profiles in men with hypertension. Arch Intern Med 1999;159:551–8

  • [20]Prospective Diabetes Study Group: Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ 1998;317:713–20

  • [21]Curb JD, Pressel SL, Cutler J ym. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. JAMA 1996;276:1886–92 (Erratum, JAMA 1997;277:1356)

  • [22]Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L ym. for the CAPPP Study Group. Principal results of the Captopril Prevention Project (CAPPP). Lancet 1999;353:611–6

  • [23]Verdecchia P, Schillagi G, Borgioni C ym. Prognostic significance of serial changes in left ventricular mass in essential hypertension. Circulation 1998;97:48–54

  • [24]Mosterd A, D'Agostino RB, Silbershatz H ym. Trends in the prevalence of hypertension, antihypertensive therapy, and left ventricular hypertrophy from 1950 to 1989. N Engl J Med 1999;340:1221–7

  • [25]Vaage-Nilsen M, Rasmussen V, Hollander NH, Hansen JF. Prevalence of transient myocardial ischaemia during the first year after a myocardial infarction. Effect of treatment with verapamil. The Danish Study Group on Verapamil in Myocardial Infarction. Eur Heart J 1992;13:666–70

  • [26]Davies RF, Goldberg AD, Forman S ym. For the ACIP Investigators. Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) Study two-year follow-up; outcomes of patients randomized to initial strategies of medical therapy versus revascularization. Circulation 1997;95:2037–43

  • [27]Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine: dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation 1995;92:1326–31

  • [28]The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145–53

  • [29]Gheorghiade M, Cody RJ, Francis GS ym. Current medical therapy for advanced heart failure. Heart Lung 2000;29:16–32

  • [30]Pitt B, Zannad F, Remme WJ ym. for the Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999;341:709–17

  • [31]Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R ym. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure randomized trial–the Losartan heart Failure Survival study ELITE II. Lancet 2000; 355:1582–7

  • [32]Golzari H, Cebul RD, Bahler RC. Atrial fibrillation: restoration and maintenance of sinus rhythm and indications for anticoagulation therapy. Ann Intern Med 1996;125:311–23

  • [33]Prystowsky E. Management of atrial fibrillation therapeutic options and clinical decisions. Am J Cardiol 2000;85:3D-11D

  • [34]Segal JB, McNamara RL, Miller MR ym. The evidence regarding the drugs used for ventricular rate control. J Fam Pract 2000;49:47–59

  • [35]Feldman RD, Campbell N, Larochelle P ym. 1999 Canadian recommendations for the management of hypertension. Task Force for the Development of the 1999 Canadian Recommendations for the Management of Hypertension. Can Med Assoc J 1999;161(Suppl 12):S1–17

  • [36]The INDANA (Individual Data Analysis of Antihypertensive interventional trials) Project Collaborators, Guyffier F, Boissel J-P, Boutitie F, Pocock S, Coope J, Cutler J, et al. Effect of antihypertensive treatment in patients having already suffered from stroke: gathering the evidence. Stroke 1997;28:2557–62

  • [37]MacMahon S, Rodgers A, Neal B, Chalmers J. Blood pressure lowering for the secondary prevention of myocardial infarction and stroke. Hypertension 1997;29:537–8

  • [38]Feldman RD, Norman C, Larochelle P ym. 1999 Canadian recommendations for the management of hypertension. Can Med Assoc J 1999;161(Suppl 12):S1–17

  • [39]Brunner HR. ACE inhibitors in renal disease. Kidney Int 1992;42:463–79

  • [40]Joint National Committee. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch Intern Med 1997; 57:2413–46

  • [41]Kvasnicka J, Flack JM, Grimm RH. Treatment of hypertension in the presence of coexisting medical conditions. Drugs Aging 1994;4:304–12

  • [42]Hill NS. Fluid and electrolyte considerations in diuretic therapy for hypertensive patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 1986;146:129–33

  • [43]Lindgren BR, Andersson RGG. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and their influence on inflammation, bronchial reactivity and cough. Med Toxicol Adv Drug Exp 1989;4:369–80

  • [44]Löfdahl C-G. Antihypertensive drugs and airway function, with special reference to calcium channel blockade. J Cardiovasc Pharm 1989;14(Suppl 10):S40–51