Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

A hypertonia gyógyszeres kezelése

A hypertonia gyógyszeres kezelése

ebm00072

  • Vegyük figyelembe a nem-gyógyszeres kezelés előnyeit (Lásd: ebm00071) .

Vízhajtók

  • A legtöbb betegcsoportban a vízhajtók az elsőként választandó szerek.A vízhajtók nők és idősebb betegek számára a legmegfelelőbbek, illetve kombinációban használva más antihypertensiv szerekkel.

Hatóanyagok és adagolás

  • HydrochlorothiazidKezdeti adag: 12,5–25 mg naponta, idős betegeknek 12,5 mg

  • Amiloridkombinálható hydrochlorothiaziddal , ha a serum kreatinin normál tartományban van, és nem áll fenn a hyperkalaemia veszélye. Kerüljük el a hypokalaemiát is, különösen szívbetegekben és digitalizált betegekben.

  • Indapamidnaponta egyszer 2,5 mg megfelel a fenti hydrochlorothiazid-kezelésnek. Nincs előnye az alacsony dózisú thiazidhoz képest, költségesebb, és néhány betegben súlyos elektrolitzavarokat okozhat.

  • Furosemidcsak veseelégtelenségben (serum kreatinin > 150?mol/l) szenvedő betegekben alkalmazzuk.

Mellékhatások

  • Hypokalaemia, hyponatraemia

  • Hypomagnesaemia

  • Hyperuricaemia

  • Hyperglycaemia

  • Serumtriglicerid-emelkedés, serum HDL-koleszterin csökkenés és összes koleszterin emelkedés. A gyakorlatban a lipidszintekre gyakorolt hatás csekély, és nem befolyásolja a gyógyszerválasztást.

Ellenjavallatok

  • Veseelégtelenségben kerüljük a kálium-spóroló diuretikumokat a hyperkalaemia veszélye miatt.

Figyelmeztetés

  • Ellenőrizzük a serum kalium- és natriumszinteket 3 hónappal a kezelés megkezdése után. Ha az eredmények megfelelőek, ezt követően elegendő az évenkénti ellenőrzés.

Béta-blokkolók

  • A béta-blokkolók fiatal, hyperkineticus keringéssel rendelkező betegekben, ischemiás szívbetegekben és egyéb szerekkel kombinálva alkalmazhatóak.

  • A carvedilol és a labetolol orthostaticus hypotoniát okozhatnak.

  • A szelektív béta-blokkolók mára a non-szelektív blokkolók helyébe léptek.

Hatóanyagok és adagolás

  • A szelektív béta-blokkolók tolerálhatók a legjobban, és nincsen hatásuk a lipidháztartásra

    • Betaxolol 1 × 10–20 mg

    • Bisoprolol 1 × 5-10 mg

  • A szelektív béta-blokkolók hatékonyabbak és jobban tolerálhatók, mint a nem-szelektív béta-blokkolók.

    • Atenolol 1 × 50-100 mg

    • Metoprolol naponta 100–200 mg

    • Acebutolol naponta 400–800 mg

  • Értágító hatás (alfa-agonisták és béta2-agonisták)

    • Seliprolol 1 × 200–400 mg

      • Dyslipidaemiában szenvedő betegekben alkalmas, mivel szignifikánsan csökkenti a trigliceridszintet.

    • Carvedilol 1 × 25 mg

    • Labetolo naponta 200-800 mg

Mellékhatások

  • Bradycardia

  • Szívelégtelenség

    • Azonban ACE-gátlóval és vízhajtóval kombinálva a béta-blokkolók (bisoprolol, carvedilol, metoprolol) csökkentik a szívelégtelenségben szenvedő betegekben előforduló cardialis halálozás és hospitalizáció gyakoriságát. A szívelégtelenség tehát a béta-blokkolók adásának javallatát képezi. Szívelégtelenség kezelésében a kezdeti adag legyen alacsony, és csak óvatosan emeljük.

  • Ingervezeteési zavarok, „sick sinus”-szindróma

  • A béta-blokkolók ronthatják az alsó végtag súlyos artériás szűkületeinek tüneteit; azonban enyhe vagy közepes szűkületnél lehet őket használni.

  • Asthma (ha nincs más lehetőség béta-1-szelektív blokkolóval vagy béta-2-agonista hatással is rendelkező szerrel lehet óvatosan megpróbálkozni).

  • Alvászavarok

  • Cukorbetegekben hypoglycaemia (és elfedi a hypoglycaemiás tüneteket!)

  • Csak szelektív béta-blokkolók alkalmazhatók magas serum koleszterinszinttel és alacsony HDL-koleszterinszinttel rendelkező betegekben.

Ellenjavallatok

  • Lásd mellékhatások.

  • Az intrinzik symphatomimetikus aktivitás (ISA) nélküli béta-blokkolók nem alkalmasak dyslipidaemiával bíró férfibetegek kezelésére.

  • Minden béta-blokkoló előnytelenül befolyásolja a sportolók maximális teljesítményét.

Calcium-antagonisták

  • Calcium-antagonisták alkalmazhatók olyan esetekben, ahol a béta-blokolók ellenjavalltak, pl. a fizikailag aktívak körében.

Hatóanyagok és adagolás

  • Verapamilnaponta 120–240 mg

  • Diltiazemnaponta 180–360 mg

  • Nifedipinnaponta 20–60 mg

  • Felodipinnaponta 5–10 mg

  • Amlodipinnaponta 5–10 mg

  • Isradipinnaponta 5–10 mg

  • Nilvadipinnaponta 8–16 mg

Mellékhatások

  • Fejfájás

  • Szédülés

  • Alszároedema

  • Kipirulás

  • Székrekedés

  • Szívingerület-vezetési zavarok

Ellenjavallatok

  • A verapamilt ne alkalmazzuk béta-blokkolókkal kombinációban.

  • A verapamil és a diltiazem ellenjavallt szívelégtelenségben és AV-blokkban.

  • Egyes tanulmányok szerint az ischemiás szívbetegekben alkalamazott calcium-anatagonisták emelik a cardiovascularis események kockázatát.

ACE-gátlók

  • Az ACE-gátlók alkalmasak a hyperonia mindegyik súlyossági fokának kezelésére. Magas reninszintnél még hatékonyabbak.

Hatóanyagok és adagolás

  • Captoprilnaponta 50–150 mg

  • Enalaprilnaponta 10–40 mg

  • Lisinoprilnaponta 10–40 mg

  • Ramiprilnaponta 1,25–10 mg

  • Quinaprilnaponta 10–40 mg

  • Cilazaprilnaponta 1,25–10 mg

  • Perindoprilnaponta (2–) 4 mg

  • Trandolaprilnaponta 1–4 mg

Mellékhatások

  • A betegk 20%-ában köhögés

  • Kiütés

  • Dypepsiás panaszok

  • Szédülés

  • Fejfájás

  • Ízérzési zavarok

  • Angineuroticus oedema

Ellenjavallatok

  • Kétoldali (egy vese estén egyoldali) arteria renalis szűkület

  • Veseelégtelenség idős betegekben

  • Az aorta- vagy a mitralis billentyű súlyos szűkülete

Figyelmeztetés

  • Határozzuk meg a serum kaliumot és kreatinint az ACE-gátló-kezelés elkezdése után egy hónappal. Amennyiben a betegnek perifériás atherosclerosisra utaló panaszai vannak, az ellenőrzés már egy hét elteltével történjék meg. Ellenőrizzük folyamatosan a gyógyszer használatát és adagolását, és állítsuk le, ha a serum kreatinin 150 ?mol/l-rel (idős betegekben 180 ?mol/l-rel) túllépi a normálértéket (Lásd: ebm00075) .

Angiotenzinreceptor-blokkolók

  • Candesartan 1 × 4-16 mg

  • Losartan 1 × 50 mg

  • Valsartan 1 × 80 mg

  • A fenti szerek ugyanolyan hatékonyak,jól tolerálhatók, és kevés mellékhatással bírnak.

  • Azon betegek számára megfelelő, akiknél köhögés lépett fel az ACE-gátló hatására.

  • Az ellenjavallatok az ACE-gátlóknál felsoroltakkal megegyeznek.

Értágítók

  • A fenti szerek használata egyre ritkább a calcium-antagonisták és ACE-gátlók vazodilatátor hatásai miatt. Tartalékszerekként lehet őket használni, ha más gyógyszerek nem megfelelőek.

Hatóanyagok és adagolás

  • Prazozin és minoxydil

Mellékhatások

  • Prazozin: orthostaticis hypotonia, oedema, gyakoribb vizelés,priapismus, szívdobogásérzés.

  • Minoxydil: hirsutismus és folyadék-retentio.

Sympathicolyticumok

  • A gyakori mellékhatások miatt használatuk jelentősen csökkent. Ha más gyógyszerek nem megfelelőek, tartalékszerként lehet alkalmazni őket.

Hatóanyagok

  • Methyldopa, clonidin, rezerpin

Az antyhipertenzív szerek kombinációi

  • Lásd a 4.26 ábrát

Célok

  • A különböző szerek hatásának összeadódása

  • A mellékhatások csökkentése

  • A vérnyomáskontroll javítása

Ajánlott kombinációk

  • ACE-gátló és vízhajtó (vagy a sóbevitel megszorítása napi 5 g alá)

  • Béta-blokkoló és vízhajtó (vagy a sóbevitel megszorítása napi 5 g alá)

  • Béta blokkoló és értágító hatású calcium-antagonista (felodipin, izradipin, nifedipin vagy nilvadipin)

  • ACE-gátló és calcium-antagonista (diltiazem, amlodipin)

Egyéb lehetséges kombinációk

  • Béta-blokkoló és ACE-gátló

    • Tachycardiában és következményes angina pectorisban szenvedő betegek számára előnyös.

  • Calcium-antagonista és vízhajtó

Kerülendő kombinációk

  • Béta-blokkoló és verapamil vagy diltiazem

    • Súlyos bradycardiát, hypotoniát vagy szívelégtelenséget okozhat különösen idősekben és rossz szívműködéssel rendelkező betegekben.

Hármas kombinációk

  • ACE-gátló, calcium-antagonista és vízhajtó

  • Béta-blokkoló, vazodilatátor calcium-antagonista és vízhajtó

Négyes kombináció

  • Béta-blokkoló, vízhajtó, ACE-gátló és calcium-antagonista. Ezek közül bármelyik helyettesíthető centrálisan ható szerrel (clonidin, methyldopa, rezerpin).

A vérnyomáscsökkentő-kezelés csökkentése vagy leállítása

Alapelvek

  • Megfontolható a gyógyszerelés csökkentése enyhe és szövődménymentes (WHO I) hypertoniában, ha gyógyszeres kezeléssel és életmód-változtatással a vérnyomás 1–3 éven keresztül állandóan normál tartományban maradt.

  • Ha csökkentjük a gyógyszeradagot, havonta ellenőrizzük a vérnyomást. Ha elhagytuk a gyógyszerelést, ellenőrizzük a vérnyomást fél évig havonta, majd azt követően 3–4 havonta folyamatosan, hiszen a hypertonia néhány éven belül gyakran újra megjelenik. Ha az utánkövetés megfelelő, a gyógyszerelhagyás veszélyei elhanyagolhatóak. A kezelés újrakezdésének szükségessége általában néhány hónapon (vagy éven) belül nyilvánvalóvá válik.

  • Alapvető fontosságú az életmód-változtatás és annak fenntartása

A csökkent gyógyszerszükséglet okai

  • Nyugdíjazás, a pszichoszociális stressz csökkenése

  • Testsúlycsökkenés

  • Előnyös változások a magas vérnyomást előidéző tényezőkben

  • A gyógyszeres kezelés nem megfelelő bevezetése

  • Az idős kor és gondozóotthonba való felvétel gyakran „meggyógyítja” a magas vérnyomást. Különösen a vízhajtók okoznak orthostaticus hypotoniát és egyéb mellékhatásokat, melyek rosszul befolyásolják az életminőséget.

  • Myocardialis infarctust követő szívelégtelenségkor

Kapcsolódó bizonyítékok

  • A súlyos mellékhatások (így a cardialis események és a halál) kockázata nem különbözik az isradipinnel és az egyéb szerekkel kezelt hypertoniás betegek körében.

  • Az elhúzódó hatású és hosszan felszívódó nifedipin-készítmények biztonságosan alkalmazhatók kombinációban egyéb szerekkel enyhe vagy közepesen súlyos hypertoniában.

  • A foglalkozás-egészségügyi betegoktatás és az elektronikus orvos-beteg konzultáció hatékony eszköznek tűnik az együttműködés és a gondozás javításában.

Irodalom

  • [1]Hoes AW, Grobbee DE, Peet TM, Lubsen J. Do non-potassium sparing diuretics increase the risk of sudden cardiac death in hypertensive patients? Recent evidence. Drugs 1994;47:711-733

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-940120. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [3]Sakai H, Hayashi K, Origasa H, Kusunoki T. An application of meta-analysis techniques in the evaluation of adverse experiences with antihypertensive agents. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 1999;8:169-177

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-991294. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software

  • [5]Colin PR, Spence JD, Williams B, Ribeirao AB, Saito I, Benedict C, Bunt AM. Angiotensin II antagonists for hypertension: are there differences in efficacy. American Journal of Hypertension 2000:13; 418-26.

  • [6]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-20001051. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software

  • [7]Ross SD, Kupelnick B, Kumashiro M, Arellano FM, Mohanty N, Allen IE. Risk of serious adverse events in hypertensive patients receiving isradipine: a meta-analysis. J Hum Hypertens 1997;11:743-751

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980067. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [9]Stason WB, Schmid CH, Niedzwiecki D, Whiting GW, Luo D, Ross SD, Chalmers TC. Safety of nifedipine in patients with hypertension: a meta-analysis. Hypertension 1997;30:7-14

  • [10]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970967. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software