Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

A hypertonia kórismézése és kezdeti vizsgálatok

A hypertonia kórismézése és kezdeti vizsgálatok

ebm00069

Célok

  • Célunk, hogy minden 50 évnél fiatalabb felnőtt esetébenötévente ellenőrizzük a vérnyomást (BP), lehetőleg a szokásos orvos-beteg találkozások alkalmával. 50 évnél idősebbekben az ellenőrzés évente történjék meg.

  • Magas vérnyomásértékek esetén biztosítsunk elegendő utánkövetési időt, mielőtt a gyógyszeres kezelés mellett döntenénk.

  • Már korán zárjuk ki a szekunder hypertoniát a laborparaméterek segítségével, és küldjük további kivizsgálásra az egyértelműen emelkedett vérnyomással jelentkező fiatal betegeket és a terápiarezisztens eseteket.

  • Állapítsuk meg a rizikótényezőket (Lásd: ebm00068) és a társbetegségeket.

A vérnyomás mérése

  • A vérnyomást az ülő beteg jobb karján, a fonendoszkóp harangos végével mérjük.

  • A mandzsetta méretét igazítsuk a felkar kerületéhez: 26–32 cm-es kerület esetén 12 cm, 33–41 cm-es kerület esetén 15 cm széles mandzsettát válasszunk. Vastagabb karra helyezzük a comb-vérnyomásmérésnél használatos 18 cm-es mandzsettát. Gyermekek esetében lásd a ebm00578 .

  • - A páciens pihenjen a karjára helyezett mandzsettával 5 percig a mérés előtt.

  • A mandzsetta nyomását emeljük a systolés nyomás fölé, majd csökkentsük a nyomást 2 Hgmm-rel másodpercenként.

  • A Korotkoff-hangok

    • Az első hang jelzi a systolés, az utolsó pedig a diastolés nyomást. (Néhány betegben a hang valahol a a systolés és diastolés nyomás között eltűnik.)

    • Ha a hangok végig nem tűnnek el, azt az értéket jegyezzük fel, ahol a hang eltompul. (pl. 120/80/0). Ez a jelenség gyakori terhes nőkben, gyermekekben és atherosclerosisban szenvedők esetében.

  • A mérést ismételjük meg néhány perc múlva, és – hasonló eredmények esetén- az alacsonyabb értéket jegyezzük fel vérnyomásként.

  • Az értékeket 2 Hgmm pontossággal jegyezzük fel. Pitvarfibrilláló betegekben az ismétlődő hangok megjelenése és eltűnése jelzi a vérnyomást. Az automata vérnyomásmérő nem működik megbízhatóan pitvarfibrilláció vagy gyakori ectopiás ütések esetében.

  • Magas vérnyomásérték esetében ismételjük meg a mérést, miután a beteg 5 percet nyugalomban, hanyatt fekve töltött. A gyógyszeres kezelés elkezdése előtt mind álló, mind ülő helyzetben ellenőriznünk kell a vérnyomást. A gyógyszeres kezelés közben is mérjünk alkalmanként álló helyzetben, különösen idősebb, diabeteses és orthostaticus hypotonia tüneteit mutató betegekben.

  • Első mérésnél mindkét karon ellenőrizzük a vérnyomást.

Első vizsgálatok az alapellátásban

  • Tisztázzuk a kórelőzményben az örökletességet, a dohányzást, a só- és alkoholfogyasztást, általános egészségi állapotot, a testedzés mennyiségét, egyéb betegségeket és rizikófaktorokat. (Lásd: ebm00068) .

  • Ha gyógyszeres kezelést tervezünk, végezzük el az alábbi vizsgálatokat:

    • serum kreatinin

    • éhomi vércukor

    • serum kalium (hypokalemia – Conn-szindróma (Lásd: ebm00508) renalis hypertonia)

    • serum koleszterin, HDL és trigliceridek

    • vizeletvizsgálat

    • EKG

    • Mellkasröntgen (szívelégtelenség gyanújakor)

  • Végeztessük echokardiográfiát, ha az EKG-görbe elemzése nehézségbe ütközik (balszárblokk), ha szívelégtelenség gyanúja áll fenn, illetve ha a betegnek billentyűhibája van.

Klinikai vizsgálat

  • Szívcsúcslökés vizsgálata (bal kamra hypertrophia) és hallgatózás

  • Artériák vizsgálata (femoralis, carotis, hasi verőerek)

  • Vizenyő, máj, has vizsgálata

  • Fejfájás vagy 120 Hgmm-t meghaladó diastolés nyomás esetén szemfenék vizsgálat.

Kórházban történő vizsgálatok

  • Lásd ebm00075

  • Javallatok

    • Terápia-rezisztens hypertonia

    • Fiatal beteg igen magast vérnyomással

    • Közepesen súlyos vagy súlyos hypertonia akut kezdettel

  • Laborvizsgálatok (lásd ebm00075 )

    • Plazma renin (nyugalmi/terhelés után)

    • Plazma aldoszteron (nyugalmi/terhelés után)

    • Aldoszteron a 24 órás gyűjtött vizeletben.

    • A captopril-teszt szűrésre javasolt

      • Phaeochromocytoma gyanújakor metanefrin- és normetanefrin- meghatározás a 24 órás gyűjtött vizeletből.

  • Képalkotó vizsgálatok

    • A vesék ultrahang-vizsgálata (méretkülönbség?)

    • Captopril renografia (egyoldali ?)

    • A vesék MR-angiográfiája

    • Szükség esetén renalis angiográfia (lehetőség nyílik szelektív renin-nyerésre a vesevénákból)

    • Mellékvese-tumor vagy hyperplasia gyanújakor CT-vizsgálat. Ha a CT eredménye ellentmondásos vagy negatív, a mellékvesék scintigráfiás vizsgálatát lehet elvégezni.

  • A retina vizsgálata (különösen ha igen magas vérnyomásról van szó, vagy a beteg fejfájást panaszol)

Otthoni vérnyomásmérés

  • Lásd utalásokat 3 , 4

  • A gyógyszeres kezelés elkezdésének eldöntésében és az utánkövetésben hasznos eszköz az otthoni vérnyomásmérés, ha a páciens megfelelően motivált. Az eredményeket egyszeri vérnyomásmérésekként értékeljük. Az otthoni mérés eredményei átlagosan 5 Hgmm-rel alacsonyabbak, mint az orvosnál mértek.

  • Két hasonló eredményű mérés eredményének átlagolása még megbízhatóbbá teszi az eljárást..

  • A mérés történjék pihenés közben, nyugalmi fizikális és pszichés állapotban, mindig ugyanolyan körülmények között.

  • A mérés történjék pihenés közben, nyugalmi fizikális és pszichés állapotban, mindig ugyanolyan körülmények között.

  • Az otthoni vérnyomásmérő-készülék segítségével javul a beteg együttműködése és a kezelés kiegyensúlyozottsága.

  • Az otthoni vérnyomásmérérs gyakorlata csökkenti az egészségügyi személyzet terheltségét, ezért gazdaságos. Mindenképpen ajánlott, ha a terápia hosszú távú.

Folyamatos ambuláns vérnyomásmérés (ABPM)

  • Mind a kórismézésben, mind az utánkövetésben használatos.

  • Az alapellátásban használhatók a nem túl költséges oszcillometriás készülékek.

  • Esszenciális hypertoniában az éjszakai értékek általában normálisak, míg szekunder hypertoniában ezek gyakran emelkedettek, és a diurnális változékonyság is hiányzik. A változékonyság hiányának jelentősége még bizonytalan*, és nem csak szekunder hypertoniában fordul elő. *A lektor megjegyzése: a napszaki ingadozás elmaradása (non dipper jelenség) igen nagy jelentőségű, és egy sor célszerv-károsodással szoros összefüggést mutat.

  • Hypertoniában a mért értékek több mint fele 140/90 Hgmm feletti.

Az ABPM javallatai

  • Lásd utalásokat 3

  • A mért értékek széles tartományban mozognak

  • A fehérköpeny-effektus gyanújakor (gyakorisága 20–30%)

  • A gyógyszeres kezelés elégtelensége

  • Gyógyszermellékhatások, különösen orthostaticus hypotonia

  • Rutin vizsgálatra nem ajánlott (az otthoni méréssel ellentétben)

Az ABPM vizsgálattal kapcsolatos problémák

  • Költségek (készülék és személyzet)

  • Elérhetőség. A mérést rendelői asszisztens végzi, és általában fél órát vesz igénybe egy beteg esetén.

  • A technikai problámák meglehetősen gyakoriak

  • Az eredmények értékelése (a megállapított referenciaértékeket – melyek 5 Hgmm-rel alacsonyabbak a rendelőben mérteknél) a közelmúltban fektették le. Az ABPM eredményei jobban korrelálnak a bal kamrai hypertrophiával és a microalbuminriával, mint az alkalomszerű vérnyomásmérés.

  • Ha az ABPM értékek átlaga meghaladja a 140/90 Hgmm-t, általában ajánlott a kezelés.

Irodalom

  • [1]Australian Health Technology Advisory Committee. Ambulatory blood pressure monitoring: a literature review. Canberra: Australian Health Technology Advisory Committee. Australian Health Technology Advisory Committee (AHTAC). 0642367086. 1997. 28.

  • [2]The Health Technology Assessment Database, Database no.: HTA-988692. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [3]WHO-ISH. Guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999;17:151-183

  • [4]BMJ 2001;322:531-536