Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Széles QRS-komplexusú tachycardiák elkülönítő diagnózisa

Széles QRS-komplexusú tachycardiák elkülönítő diagnózisa

ebm00066

Alapvető tudnivalók

  • A széles komplexű tachycardiák olykor supraventricularis eredetűek rendellenes pitvar-kamrai átvezetéssel.

  • Szívbetegekben a széles QRS tachycardia szinte biztosan kamrai eredetű.

  • Meg kell különböztetnünk egymástól a VT-t, az SVT-t és a Wolff–Parkinson–White-szindrómát, mivel gyógyszeres kezelésük, kórjóslatuk és a diagnosztikus stratégia alapvetően különbözik.

  • Gyakran van szükség intraatrialis és intraoesophagalis EKG valamint elektrofiziológiai vizsgálatok elvégézésére.

Általános tudnivalók

  • A széles QRS-komplexussal járó tachycardia lehet tartós („sustained”) VT vagy rendellenesen vezetett paroxysmalis supraventricularis tachycardia (PSVT, pitvarfibrilláció, pitvarlebegés)

    • Az SVT rendellenesen vezetődhet a kamrák felé, így széles QRS-komplexus keletkezik; általában átmeneti balszárblokkról van szó. A széles komplexust járulékos ingerületvezető köteg (WPW) vagy tartós balszárblokk is okozhatja.

    • Minden széles QRS-komplexussal járó tachycardiát tartsunk kamrai eredetűnek, míg az ellenkezője nem igazolódik.

      • Fennálló ischemiás szívbetegség esetén, vagy ha a tachycardia idős korban jelenik meg, a széles komplexű (szabályos ritmusú és tartós) tachycardia általában (> 90%) VT-t jelent.

      • A VT verapamillal történő téves kezelése veszélyes lehet. Az adenozin ártalmatlan, és ráadásul a kórismézésben is segít: gyakran leállítja, vagy lelassítja a SVT-t, de a VT-t csak ritkán.

Különbségek a klinikumban

  • A sustained VT majdnem mindig előzőleg már károsodott szívben jelenik meg.Azonban a tartós VT „egészséges” szív esetén is előfordulhat.

  • Az PSVT reentry mechanizmusú tachycardia, a WPW-szindróma pedig rendellenes ingerületvezető utak jelenlétéhez társul. A rohamok általában fiatalkorban jelentkeznek.Legtöbb esetben a szív egyébként egészséges. A pitvarfibrilláció és a pitvarlebegés már szerzett ritmuszavar, és idősebbeken, szívbetegekben jelentkezik.

  • A vagostimulációs műfogások (carotis-masszázs vagy Valsalva-manőver) vagy az adenozin leállíthatják a PSVT rohamokat, vagy csökkenthetik a frekvenciát, de ritkán vannak hatással a VT-re. A carotis-masszázst folyamatos EKG ellenőrzés mellett végezzük.

  • Az SVT gyakran -bár nem mindig- magasabb frekvenciájú, mint a „sustained” VT, melyet általában 130–170 ütés/perc jellemez; kivételek persze vannak. 200 feletti szívfrekvenciánál WPW-szindrómára vagy PSVT-re gondoljunk.

  • Az AV-disszociáció VT-ben a nyakon időnkénti nagy juguláris pulzációs hullámként ("cannon vawe") figyelhető meg mely a zárt tricuspidalis billentyű ellenében végzett pitvarkontrakciót jelzi.

  • Az acut szívinfarktushoz társuló 100/perc alatti frekvenciájú kamrai tachycardiát „akcelerált idioventricularis ritmusnak” hívjuk. Általában jóindulatú, és kezelést nem igényel.

A VT és a széles-komplexusú SVT EKG-elkülönítése

  • A tizenkét elvezetéses EKG meglehetősen jól tájékoztat, és olykor igazolja a diagnózist.Döntő az intracavitalis EKG eredménye. Alig jár kockázattal, ha VT-nek kórismézünk egy SVT-t, de az ellenkezője veszélyes lehet.

    • A QRS VT-ben általában meghaladja a 140–160 msec-ot, SVT-ben pedig 120–140 msec közötti.

    • VT-ben a normális ütésekhez képest más a tengelyállás, míg SVT-ben normál tengelyállást látunk.

    • VT-ben a frontális főtengely felfelé irányul (-45 fok felett) és a QRS iránya a V1–V6-ban ezzel megegyezik.

    • VT-ben előfordulhatnak QRS-től független P-hullámok. Nehéz őket felismerni, és AV-disszociációt jeleznek. Jelenlétük több, mint 90%-ban VT-t igazol. Azonban a betegek mindössze felében találhatók meg, így a szenzitivitása alacsony.

    • VT-ben a QRS formája nem feltétlenül emlékeztet jobb- vagy balszárblokkra. SVT-ben a QRS viszont jellegzetesen jobb- vagy balszárblokkos 1 . Sajnos néhány, a His-kötegből eredő VT szintén mutathat szárblokkos képet.

    • A fúziós ütések jellegzetesek VT-ben. SVT-ben ezek hiányoznak.

    • A WPW-szindrómában látható széles komplexű tachycardiát pitvarfibrilláció okozza, melyet járulékos köteg vezet a kamrákhoz. A kamrai frekvencia igen magas lehet (> 200/perc).Az RR-intervallumok azonban valamelyest változó hosszúságúak lehetnek. A sinus-ritmus alatt készített EKG delta-hullámokat mutathat.

Irodalom

  • [1]Griffith Michael etc. Ventricular tachycardia as default diagnosis in broad complex tachycardia. Lancet 1994;343:386-8