Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Az antikoagulálás javallatai és ellenjavallatai pitvarfibrilláló betegben

Az antikoagulálás javallatai és ellenjavallatai pitvarfibrilláló betegben

ebm00061

Célok

  • Kiszűrni és kezelni azon betegeket, akik magasabb embolia-kockázattal bírnak, és előnyük származhat az antikoaguláló kezelésből.

Háttér

  • A krónikus pitvarfibrillatio emeli az arteriás embolia kockázatát. Az embolia növeli a morbiditást és a mortalitást, és hosszú távú egészség-korlátozottsághoz vezethet.

  • Az antithromboticus kezelés megelőzi a stroke események 60%-át, amely máskülönben a pitvarfibrilláló betegek 5%-át érintené. Az aszpirinkezelés szignifikánsan kevésbé hatásos, mindössze csekély terápiás haszonnal jár.

  • Antikoagulálással a stroke kockázata TIA-n átesett betegek körében évente 4/100aszpirinkezeléssel évente 10/100placebóval évente 12/100.

Az antikoagulálás javallatai pitvarfibrillatióban

  • Lásd 4,46 ábrát

  • Mitralis stenosisban, szívelégtelenségben, dilatatív cardiomyopathiábanmagas az embolia kockázata, ezért javasolt az antikoagulálás.

  • A pitvarfibrilláló betegek stroke-kockázatát emelő tényezők:

    • idős kor

    • hypertonia

    • szívelégtelenség (alacsony balkamra-funkció)

    • megnagyobbodott bal pitvar

    • stroke vagy egyéb szervet érintő arteriás embolia az anamnézisben

    • mitralis stenosis, billentyű-meszesedés.

  • A fenti betegeknél vezessünk be antikoaguláns kezelést. (Meg kell azonban említeni, hogy idősebb korban több olyan tényező lehet jelen, mely emeli a vérzés kockázatát antikoaguláns kezeléskor.)

  • Paroxysmalis pitvarfibrillatióbanritkábban jelentkeznek szövődmények, mint tartós fibrillatióban. Az antikoaguláns kezelés elindítása függ a rohamok gyakoriságától és az emboliát elősegítő egyéb tényezők meglététől.

  • Eddigi tudásunk a hyperthyreosis jelentőségérőlellentmondásos.

  • A „lone” fibrillatiodefiníció szerint bármilyen szív- vagy egyéb betegség hiányában jeletkezik, ritkán okoz szövődményeket, legalábbis a 60 évnél fiatalabb betegekben. Az antikoagulálás valószínűleg nem jár előnnyel, de az aszpirinkezelést meg lehet fontolni.

  • A cardioversio magában hordozza az embolia kicsiny, de valós veszélyét. Legalább három hétig tartó antikoagulálás szükséges, ha a pitvarfibrillatio ismeretlen ideje vagy több, mint 2 napja tart. Az antikoagulálást folytassuk további 4 hétig, még sikeres cardioversio után is.

  • Az echokardiográfia segítségével meghatározhatjuk a pitvarfibrillatio okát, megmérhetjük a bal kamrai funkciót és a bal pitvar méretét. Mindenesetre a vizsgálat nem szükséges minden betegben.

Ellenjavallatok

  • Elkerülhetetlen, hogy az antikoagulálás súlyos vérzés kockázatával járhat, különösen idős betegekben, akiknek társbetegségei és esetleges kezeléseik önmagukban emelik a vérzés veszélyét.

  • Az ellenjavallatok között megemlítendő:

    • memóriazavarok és rendszertelen gyógyszerfogyasztás (az együttműködés hiánya)

    • alkoholbetegség

    • agyvérzés a kórelőzményben

    • vérző fekély az anamnézisben, vagy fekély a közelmúltban

    • gastrointestinalis vagy urogenitalis tumor

    • A non-szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) használata emeli a gastrointestinalis vérzés kockázatát

    • egyéb, a vérzés veszélyét növelő állapotok.

  • A fekélyes anamnézisű betegek kockázata egyéni megfontolást igényel. Például sikeres Helicobacter pylori eradikáció után a duodenalis fekély és vérzés veszélye meglehetősen alacsony.

A szükséges terápiás szint

  • Oralis antithromboticus kezelésben az ajánlott INR érték 2,0–3,0.

Acetilszalicilsav (aszpirin)

  • Aszpirin ajánlható azon betegeknek, akiknél az antikoagulálás problémákba ütközik, ellenjavallt vagy csak relatív javallat áll fenn.

  • Ha igen magas a thromboembolia kockázata, naponta 100 mg aszpirinnel lehet kiegészíteni az antikoaguláns kezelést. Például ilyen esetnek minősül a mitralis műbillentyű pitvarfibrilláló betegben, vagy a két műbillentyűvel rendelkező beteg. Szakorvosnak kell eldönteni a megfelelő kezelési formát.

A warfarin-kezelés módosítása műtét vagy invazív beavatkozás előtt

  • Ha kisebb bevatkozásról van szó, amely nem jár nagy vérzésveszéllyel, az antikoagulálást nem kell feltétlenül megszakítani.

  • Ha magas a vérzésveszély, és az antikoagulálás javallata csak relatív (pitvarfibrilláció), állítsuk le a kezelést a beavatkozás előtt.

  • Ha az antikoagulálásnak egyértelmű a javallata (két műbillenytű vagy mitralis műbillentyű pitvarfibrillatio mellett), és a vérzés kockázata is magas, szüneteltessük az oralis antikoagulálás a műtét előtt, és alkalmazzunk helyette heparint.

    1. Határozzuk meg az INR-értéket egy héttel a műtét előtt.

    2. Fontoljuk meg, hogy szükséges-e az antikoaguláls felfüggesztése (lásd fent).

    3. Ha a felfüggesztés mellett döntünk, állítsuk le a warfarint 1–5 nappal a beavatkozás előtt.

      • Ha különösen magas a beteg kockázata thromboemboliára, adjunk terápiás dózisban alacsony molekulasúlyú heparint (LMWH) subcutan.Amennyiben feltétlenül szükséges, a heparin hatása követhető az Xa faktor gátlásának mérésével. Az anti-fXa aktivitás célértéke 0,3–0,7 U/l.

      • A warfarin-kezelés felfüggesztése az INR értékétől függ. hagyjuk el a szert, ha a műtét előtt:

        • 5 nappal az INR > 4

        • 3–4 nappal az INR = 3–4

        • 2 nappal az INR = 2–3

    4. Meg kell határoznunk az INR-t nagyobb műtétek előtti estén. Ha az érték 1,8 feletti, adjunk 0,5-1,0 mg phytomenadiont (K1-vitamint).

      • A műtét napján fontoljuk meg, hogy szükséges-e frakcionálatlan heparinos infúzió vagy profilaktikus dózisú LMWH adása.

      • Ha a beteg subcutan heparin-kezelésben részesült, folytassuk a terápiát 5–7 napig párhuzamosan a warfarin adásával.

    5. Indítsunk fenntartó dózisú warfarin-kezelést kisebb műtét után a műtét napján este, nagyobb műtét esetén pedig az első olyan napon, amikor a beteg már szájon keresztül táplálkozhat.

Kapcsolódó bizonyítékok

  • A thrombocyta-gátlóként alkalmazott hosszútávú aszpirinkezelés a gastrointestinalis vérzés emelkedett kockázatával jár; az átlagosan 28 hónapos kezelés alatt ez 2,47%-os veszélyt jelent a placebo 1,42%-ával szemben.

Irodalom

  • [1]Green CJ, Hadorn D, Kazanjian A. Anticoagulation for stroke prevention in chronic non-valvular atrial fibrillation. Vancouver: B.C. Office of Health Technology Assessment, Centre for Health Services and Policy Research, University of British Columbia, VII, 89, 1995

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-950385. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [3]Benavente O, Hart R, Koudstaal P, Laupacis A, McBride R. Oral anticoagulants for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no previous history of stroke or transient ischemic attack. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001927. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [4]Segal JB, McNamara RL, Miller MR, Powe NR, Goodman SN, Robinson KA, Bass EB. Anticoagulants or antiplatelet therapy for atrial fibrillation and flutter. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001938. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [5]Benavente O, Hart R, Koudstaal P, Laupacis A, McBride R. Antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no previous history of stroke or transient ischaemic attacks. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001925. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [6]Koudstaal P. Antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and a history of stroke or transient ischemic attacks. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000186. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [7]EAFT Study Group. Secondary prevention in nonrheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. Lancet 1993;342:1255-1262

  • [8]Ezekowitz MD, Levine JA. Preventing stroke in patients with atrial fibrillation. JAMA 1999;281:1830-1835

  • [9]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-999256. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [10]Cappelleri JC, Fiore LD, Brophy MT, Deykin D, Lau J. Efficacy and safety of combined anticoagulant and antiplatelet therapy in patient with mechanical heart-valve replacement. A meta-analysis

  • [11]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-952502. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [12]Loewen P, Sunderji R, Gin K. The efficacy and safety of combination warfarin and aspirin therapy: a systematic review of the literture and update of guidelines. Can J Cardiol 1998;14:717-726

  • [13]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981006. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software

  • [14]Hart RG, Benavente O, Pearce LA. Increased risk of intracranial hemorrhage when aspirin is combined with warfarin: a meta-analysis and hypothesis. Cerebrovascular Diseases 1999;9:215-217

  • [15]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-991428. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [16]Derry S, Loke YK. Risk of gastrointestinal haemorrhage with long term use of aspirin: meta-analysis. BMJ 2000:321;1183-87.

  • [17]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-20008635. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software