Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Pitvarfibrilláció: gyógyszeres kezelés és elektromos kardioverzió

Pitvarfibrilláció: gyógyszeres kezelés és elektromos kardioverzió

ebm00060

  • Antikoaguláns kezelés lásd ebm00061 .

Fő irányelvek

  • Heveny pitvarfibrillációban (AF-ben) szívfrekvencia kontrollra ß-blokkolót alkalmazunk.

  • Krónikus pitvarfibrillációban vagy elektív kardioverzió előtt digoxin, ß-blokkoló, verpamil vagy diltiazem adható: 60–100/min kamrai frekvencia rendszerint optimális. Szívelégtelenségben ne adjunk kalcium csatorna-blokkolót

  • Az elektromos kardioverzió indikációja és időzítése gondosan megfontolandó.

  • Heveny (2 napnál rövidebb ideje fennálló) pitvarfibrilláció megszüntethető i.v. vagy szájon át adott flecainiddel, ha nem áll fenn szívelégtelenség, hipotenzió vagy bradicardia, és a beteg nem szedett sinus-csomót vagy atriovetrikuláris vezetést gátló szert.

  • Elektromos kardioverzió indokolt sürgős esetben, ha a beteg Wolff-Parkinson-White szindrómában szenved, vagy ha a szív vezetési rendszerét befolyásoló gyógyszert szed.

Digitalizálás

  • Szívelégtelenségben szenvedő beteget heveny pitvarfibrilláció esetén elsőként digitalizálni kell, ha nem tervezünk elektromos kardioverziót, ha a kamrai frekvencia > 80–100/min, és még nem részesült digitálisz kezelésben vagy szívelégtelensége súlyos.

  • Digitalizálni lehet intravénásan vagy szájon át:

    • A kezdő adag 0.25 mg digoxin lassú, intravénás injekciója. Óránként 0.125 mg adható, a maximális összdózis 0.75 mg (három 0.25 mg-os ampulla).

    • Szájon átrendszerint fenntartó kezelést alkalmazunk, de a gyorsabb hatás kialakulásához 0.75–1.0 mg telítő digoxin dózis adható.

A kamrai frekvencia optimalizálása

  • A gyors kamrafrekvenciát megfelelően csökkenteni kell. A legtöbb betegnek a 60–90/min kamrai frekvencia mgfelelő.

  • A kamrafrekvencia lassíthatóintravénás ß-blokkolóval (például metoprolol 5 mg-os adagjával 5 percenként két alkalommal megismételve, és gyors pitvarfibrilláció, stabil keringés esetén az összdózis 30 mg-ig emelhető. Alkalmazható még rövid hatású esmolol vagy 5 mg verapamil.) Ha a szívfrekvenciát nem kell sürgősen csökkenteni, akkor a gyógyszerek szájon át adhatók (1 x 25 – 50 mg atenolol vagy 2 x 50 – 100 mg metoprolol vagy 3 x 40 mg verapamil .

  • Szívelégtelenségben a verapamil és a dilitazem ronthat a tüneteken. Ezért inkább digoxin ajánlott. Szoros ellenőrzés mellett kis adagú béta-blokkoló is adható.

  • Lassú kamrafrekvencia esetén tünetes betegnél minden negatív kronotróp hatású szer dózisát csökkenteni kell vagy teljesen el kell hagyni. Ha a beteg továbbra is bradycardiás és tünetei vannak, mérlegelendő a pacemaker beültetés .

  • A digitális optimalizálja a nyugalmi kamrafrekvenciát, és idős betegekben gyakran ez elegendő is. Terhelés során azonban a szívfrekvencia olyannyira megemelkedhet, hogy az már a terheléses kapacitást csökkenti. Fiatalabb betegekben ennek megelőzésére digitális helyett inkább béta-blokkolóra vagy kalcium-csatorna blokkolóra lehet szükség terheléskor, pszichés stress esetén vagy nyugalomban.

  • Pitvarfibrillációban a kamrafrekvencia növekedése a szívelégteleség romlásának jele lehet. Ilyen esetekben csupán a kamrai válasz csökkentése nem elegendő.

A sinus ritmus visszaállítása

  • Ha a szívfrekvencia csökkentése és a szívelégtelenség lehetőség szerinti kezelése után sem áll helyre a sinus ritmus, akkor meg kell szüntetni a pitvarfibrillációt.65 évnél idősebb betegekben azonban az ismételt kardioverzió a sinus ritmus megtartásának céljából nem növeli a túlélést vagy az életminőséget a kontrollált frekvenciájú pitvarfibrillációhoz viszonyítva.

  • Elektromos kardioverzióajánlott, ha a beteg

    • több antiaritmiás szert kapott,

    • vérnyomása alacsony,

    • kritikus állapotban van a ritmuszavar miatt

    • pitvarfibrillációja krónikus.

  • E célból flecainidet és propafenont használnak; korábban egyes országokban 2 órás intervallumokban 3-szor 0,2 g kinidint is gyakran alkalmaztak. A kamrai tachycardia veszélye miatt a kardioverzió alatt és utána legalább 3 órán át javasolt a szívritmus monitorozása.

A sinus ritmus helyreállítása flecainiddal

  • Ügyeljünk a következő ellenjavallatokra

    • Sinus-csomó diszfunkcióra kell gondolni, ha az akut pitvarfibrilláció kamrai frekvenciája < 80/perc, a kamrafrekvenciát csökkentő gyógyszer szedése nélkül is.

    • Másod- vagy harmadfokú AV-blokk

    • Súlyos szívelégtelenség

    • I. osztályba tartozó antiaritmiás szer vagy nagyobb, mint 160 mg/nap dózisú sotalol szedése, vagy ha az utolsó sotalol tabletta bevétele óta kevesebb, mint 8 óra telt el. Nem megfelelő, speciális kórházi háttér nélkül antiaritmiás szert szedő betegnél nem ajánlott a gyógyszeres cardioversio

  • A flecainidot 100 ml 5%-os glukózoldatban kell oldani. Az infúzió 2 mg/kg, maximum 150 mg adagban, 30 perc alatt adandó. Le kell állítani, ha a sinus ritmus helyreállt.

  • A sinus ritmus helyreállása után legalább 1 órán át kell a beteget monitorozni, ezt követően a páciens felkelhet. Az első három órában nem tanácsos elhagynia a kórházat.

  • Ha 3 órán belül a sinus ritmus nem tér vissza, elektromos kardioverziót kell végezni.

A pitvarlebegés kezelése

  • Ld. A 4.46-os ábrát

  • Az elektromos kardioverzió a legmegfelelőbb kezelési mód.

  • A verapamil és a digoxin lassítja a kamrai átvezetést.

  • Megfelelő digitalizálással rendszerint átmegy pitvarfibrillációba, mely jobban tolerálható, mint a pitvari flutter.

  • Az i.v. ibutilide a heveny vagy 30 napnál rövidebb ideje fennálló pitvari flutterben szenvedő betegek 60%-ában helyreállítja a sinus ritmust. A pácienst náhány órán át monitorozni kell a proaritmia veszélye miatt (kb. 2%).

A sinus ritmus megtartása

  • Digoxin nem előzi meg a pitvarfibrilláció visszatérését. Ugyanakkor szívelégtelenségben a digoxin megelőzi a szupraventrikuláris ritmuszavarok újrajelentkezését.

  • Nátrium-csatorna blokkolók ( kinidin, disopyramid, flecainid és propafenon) 40% alatti balkamrai ejekciós frakció esetén nem alkalmazhatók, például szívizominfarktus után, mert növelik a súlyos proaritmia valószínűségét. Nátrium-csatorna blokkoló kezelés előtt a balkamra funkciót meg kell határozni. A kezelést kórházban tanácsos megkezdeni, hacsak nem primer ritmuszavarról van szó, kóros szívelváltozás nélkül.

  • Béta-blokkolók (1 × 50–100 mg metoprolol, 1 × 5 mg bisoprolol és 2 × 80–160 mg sotalol) megelőzik a pitvarfibrilláció visszatérését, és különösen jó hatásúak iszkémiás szívbetegségben vagy magas vérnyomásos betegekben.A szívelégtelenség nem ellenjavallata a béta-blokkolóknak, sőt, egyik indikációja. A kezelést kis adagban, óvatosan kell elkezdeni. A sotalol a QT-időt nyújtó hatása miatt ellenjavallt.

  • A béta-blokkolók eredményesek a fizikai terhelés okozta ritmuszavarok megelőzésében.

  • Flecainid, propafenon és amiodaron hatásosan megelőzik a pitvarfibrillációt, de a kezelést csak kardiológus vagy belgyógyász szakorvosi konzultáció után ajánlott elkezdeni. Ezen antiaritmiás szereket gyakran kombinálják szelektív béta-blokkolóval. Az amiodaront gyakran alkalmazzák sebészeti beavatkozások előtt rövidtávú profilaktikus szerként.

Antikoaguláns kezelés kardioverzió után

  • Az antikoagulálás a sinus ritmus helyreállítása után általában 4 hétig folytatandó. Magas az embólia rizikója például hyperthyreosis esetén. A pitvarok mechanikus funkciója csak lassan tér vissza ("atrial stunning"), ezért még képződhetnek trombusok az elektromos sinus ritmus mellett is. A véralvadásgátló folytatása lehetővé teszi az elektromos kardioverzió megismétlését, ha a kontroll vizsgálatkor a pitvarfibrilláció visszatérése észlelhető. Ez azoknál a betegeknél fordul elő, akik nem kezdték profilaktikus gyógyszer szedését az első elektromos kardioverzió után.

  • Lásd Az antikoaguláns kezelés javallatai és ellenjavallatai részt##egyeztetendő## (Lásd: ebm00061) .

A kezelés mérlegelése

  • A pitvarfibrilláció antiaritmiás gyógyszeres profilaxisa kardiológiai ismereteket igényel, mert a nátrium-csatorna blokkolók (például a kinidin, a disopyramid, a flekainid és a propafenon) nagyobb rizikót jelenthetnek a szívbetegnek, mint maga a pitvarfibrilláció.

Vonatkozó bizonyítékok

  • A digoxin semmivel sem hatékonyabb a pitvarfibrilláció sinus ritmusba fordításában, mint a placebo .

  • A kisdózisú amiodaronnak (152–330 mg/nap átlagos amiodaron adag) is vannak pajzsmirigy, neurológiai, bőr, szemészeti és bradikardizáló mellékhatásai..

  • Az ablációs és a pacemaker terápia lényegesen javítja a betegek szívtüneteit és az emiatti kezelések számát refrakter pitvarfibrilláció és tachyarrhythmia esetén.

Irodalom

  • [1]Golzari H, Cebul R, Bahler R. Atrial fibrillation: restoration and maintenance of sinus rhythm and indications for anticoagulant therapy. Ann Intern Med 1996;125:311-323

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-968388. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [3]Kuhlkamp V, Schirdewan A, Stangl K, Homberg M, Ploch M, Beck OA. Use of metoprolol CR/XL to maintain sinus rhythm after conversion from persistent atrial fibrillation: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol 2000;36:147-180

  • [4]Southworth MR, Zarembski D, Viana M, Bauman J. Comparison of sotalol versus quinidine for maintenance of normal sinus rhythm in patients with chronic atrial fibrillation. American Journal of Cardiology 1999;83:1629-1632

  • [5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-991282. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [6]Zarembski DG, Nolan PE Jr, Slack MK, Caruso AC. Treatment of resistant atrial fibrillation: a meta-analysis comparing amiodarone and flecainide. Arch Intern Med 1995;155:1885-1891

  • [7]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-988075. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [8]Reimold SC, Maisel WH, Antman EM. Propafenone for the treatment of supraventricular tachycardia and atrial fibrillation: a meta-analysis. American Journal of Cardiology 1998;82:N66-N71

  • [9]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981970. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software

  • [10]Vorperian VR, Havighurst TC, Miller S, January CT. Adverse effects of low-dose amiodarone: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 1997;30:791-798

  • [11]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971109. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [12]Hohnloser SH, Klingenheben T, Singh BN. Amiodarone-associated proarrhythmic effects: a review with special reference to Torsade de Pointes Tachycardia. Ann Intern Med 1994;121:529-535

  • [13]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-948059. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software