Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Szupraventrikuláris tachikardia (SVT)

Szupraventrikuláris tachikardia (SVT)

ebm00059

Alapelvek

  • A cél a hemodinamikailag fenyegető SVT kezelése az első, elérhető sürgősségi ellátóhelyen. A beteg szállításakor hemodinamikai katasztrófa (például tüdőödéma) léphet fel.

  • Vagus stimulációt mindig meg kell kísérelni bármely más kezelési mód előtt.

  • A Wolf-Parkinson-White (WPW) szindrómát fel kell ismerni. Széles QRS-komplexus vagy magas kamrai frekvenciával járó (> 200) pitvarfibrilláció esetén a digoxin, a verpamil és a lidokain mindig kerülendő. Ilyenkor az elektromos kardioverzió a választandó kezelés.

  • Keskeny QRS-ű SVT-ban az intravénás adenosin az első választandó szer.

Mechanizmus

  • Re-entry okozza a paroxizmális szupraventrikuláris tachikardiát (SVT),melynek frekvenciája 150 és 280/perc között mozog. Ezek a re-entry tachikardiák gyermek- vagy serdülőkorban kezdődnek. (Az idősebb korban kezdődő paroxizmusos tachikardia általában pitvarfibrilláció, pitvari flutter vagy 2:1-es pitvari tachikardia.)

    • Az esetek kétharmadában a re-entry az AV-csomóban jelentkezik (AV-junkcionális SVT).(4.39.1 ábra).

    • A betegek egyharmadának járulékos vezető kötege van (WPW szindróma).4.39.2 ábra).

    • Néhány esetben egy aktivációs központ található a szinusz csomóban, vagy a pitvari izomzatban (automatikus pitvari tachikardia).(4.39.3 ábra).

Kórisme

  • A tachikardia rendszerint hirtelen kezdődik és végződik. Egy pillanattól néhány napig tarthat.

  • A szívritmus reguláris, 160-220/perc közötti. Vagus-ingerlés megszüntetheti a rohamot, vagy nincs hatással a szívfrekvenciára (ez segít a szinusz tachikardiától való elkülönítésben). Ismerjük fel a SVT-t 2:1-es átvezetéssel (a frekvencia 110-120 körüli, minden második P-hullám vezetődik át).

AV-junkcionális SVT (rejtett WPW)

  • Egy járulékos vezető köteg aktiválódása lehetséges a kamrától a pitvar felé, ha

    • a QRS-komplexusok keskenyek,

    • nem látható P-hullám,

    • a QRS-komplexus elején nincs delta-hullám.

WPW szindróma

  • WPW szindróma valószínű, ha

    • a QRS-komplexusok szélesek,

    • a PQ-idő kevesebb, mint 0.10 sec, ha vannak P-hullámok ( ellenőrizzük a PQ-időt a beteg korábbi EKG-ján is: a rövid PQ-idő megerősíti a WPW-t, a normális nem zárja ki)

    • Delta-hullám a QRS-komplexus kezdetén legalább két elvezetésben(4.39.4 ábra)

    • Pitvarfibrillációban magas a kamrai frekvencia (200-300/perc, és általában széles QRS-ű).

Automatikus pitvari tachikardia

  • Automatikus pitvari tachikardia valószínűsíthető, ha

    • a P-hullám alakja különbözik a szinusz ritmus alattitól (korábbi EKG felvétellel összehasonlítva),

    • a PQ-idő normális vagy megnyúlt

    • A tachikardia rendszerint lassan kezdődik, néhány pitvari extraszisztole után.

Vagus stimuláció, mint első kezelés

  • A vagus tónus növelését mindig tanácsos megpróbálni, leginkább a Valsalva-manővert alkalmazva, vagyis zárt epiglottis mellett préselni. Erőltetett hányás is segíthet. A carotis sinus masszázs növeli a vagus tónust, és megszüntetheti a tachikardiát. Ha a vagus ingerlés nem segít, rögtön az első adag gyógyszer beadása után megismételhető. Az elektromos kardioverziót rövid aszisztolia követheti.

AV-junkcionális tachikardia kezelése

Adenozin

  • A gyógyszer hatékony és biztonságos, és megfelelő elsőként választandó szer a keskeny QRS-ű tachikardia kezelésére az alapellátásban.

    • Idősekben nagyobb az elhúzódó AV-blokk veszélye, ezért biztonságosabban kezelhetők kórházban.

    • Az adenozin csak az AV-csomóban rontja a vezetést, és tökéletesen metabolizálódik néhány percen belül (a féléletideje 10 másodperc). A szinusz ritmus az injekció után 20-30 másodpercen belül áll helyre.

    • Nincs hatással a kamrai tachikardiára, így használható a széles QRS-ű SVT és VT elkülönítő diagnózisára kórházban.

    • Az adenozin a WPW kezelésében is biztonságos.

    • Nem állítja helyre a szinusz ritmust pitvarfibrillációban vagy pitvari flutterben, de átmenetileg lassítja a kamrai átvezetést.

  • Ellenjavallatok

    • II. és III. fokú AV-blokk és sick sinus szindróma pacemaker védelem nélkül

  • Fokozott óvatosság szükséges

    • Dipyridamolt szedő betegeknek alacsonyabb adagban kell adni (akár négyszeresére növelheti a hatását).

    • Teofillin kezelés esetén nagyobb dózisok javasoltak. Az asztma rövid fellángolása lehetséges.

    • Súlyos koszorúérbetegség növeli a bradikardia és az AV-blokk veszélyét.

    • A szívátültetett betegek igen érzékenyek adenozinra: nagyon kis adagban adandó

  • Készítmény

    • Adenocor® 2 ml-es ampullában 6 mg.

  • Adagolás

    • Adenozin adása előtt hagyományos vagus ingerlés alkalmazandó.

    • (3-) 6 mg-ot kell adni gyors, intravénás bólusban monitor-ellenőrzés mellett; egy megfelelően nagy kanülbe a könyökhajlati vénába, majd a bólus után a végtagot megemelve gyors infúziót indítani.

    • Ha szükséges, újabb (6-) 12 mg adható 2 perc után, majd ismét 2 perc után.

  • Az adenozin előnyei a verapamilhoz képest

    • Nem okoz vérnyomásesést, és kamrai tachikardia, szívizominfarktus és szívelégtelenség esetén is alkalmazható.

    • A béta-blokkoló nem ellenjavallja adását.

    • Az adenozin biztonságosabb az antidrom SVT tachikardia kezelésében, ahol az ingerület a vezetőrendszeren keresztül a kamráról a pitvarra, majd egy járulékos kötegen keresztül a pitvarról a kamrára terjed.

  • Mellékhatások

    • Arckipirulás, légszomj, mellkasi nyomás, hányinger és szédülés általános az injekciót követően; tanácsos a beteg figyelmét erre felhívni.

    • Atropinra nem javuló bradikardia, rövid szinusz bradikardia, AV-blokk, pitvari extraszisztolék, szinusz tachikardia. Ezek rendszerint csak néhány másodpercig tartanak.

    • Az adenozin gyorsíthatja a járulékos köteg vezetését WPW-s, pitvarfibrilláló betegekben.

Verapamilés digoxin

  • A verapamil igen hatékonyan lassítja a pitvar-kamrai átvezetést, a digoxin még a vagus-tónust is növeli

  • A verapamil intravénás adagja 5 mg, és néhány perc alatt, lassú injekcióban adandó a hipotónia veszélye miatt. A dózis 5 perc múlva megismételhető a vérnyomástól és pulzustól függően.

  • A másik lehetőség digoxint nem szedő betegnek 0.25 mg digoxin lassú, intravénás adása. Ezeket a szereket soha ne adjuk kamrai tachikardia esetén.

Elektromos kardioverzió

  • Alkalmazható első kezelésként, vagy ha a fenti beavatkozások hatástalanok voltak, vagy a betegnél súlyos hemodinamikai zavar észlelhető, vagy ha a gyógyszeres polipragmáziát el akarjuk kerülni több kardiovaszkuláris szert szedő beteg kezelésekor.

Megelőző kezelés

  • Ha a ritmuszavar ismételten visszatér, szakorvos véleményét kell kérni a megfelelő gyógyszeres kezelésről, elektrofiziológiai vizsgálat megítélésére, és az abláció megfontolására.

WPW szindrómához társuló SVT kezelése

  • Keskeny QRS-komplexus esetén adenozin a választandó szer (lásd fent). 5 mg Verapamil is adható lassú intravénás injekcióban, 5-10 perc múlva megismételve. Sem verapamil, sem digoxin nem adható WPW-s betegnek pitvari flutterban vagy fibrillációban, a kamrai átvezetés felgyorsulásának veszélye miatt.

  • Széles QRS esetén a keletkező ingerületet egy járulékos köteg vezetheti le a pitvarról a kamrára. A verapamil, a digoxin és a lidokain nem csökkenti az AV-átvezetést, sőt még végzetesen fel is gyorsíthatja, különösen pitvarfibrilláció esetén. Ilyenkor adenozin, amiodaron (iv. 300 mg vagy 5mg/kg 10 perc alatt), vagy flekainid adható (utóbbi 2 mg/kg, maximum 150 mg 20-30 perces infúzióban). Az elektromos kardioverzió megbízható és biztonságos eszköze a ritmuszavar megszűntetésének.

  • A WPW-hez társuló pitvarfibrilláció életveszélyes ritmuszavar: a járulékos kötegen úgy felgyorsulhat a kamrai átvezetés, hogy az kamrafibrillációt okozhat. WPW-s beteget mindig kardiológussal konzultálva tanácsos kezelni. A kardioverzió az elsőként választandó kezelés WPW-s beteg pitvarfibrillációjában.

  • Tünetekkel járó WPW-s beteg kezelése ügyében szakorvossal kell konzultálni, mert az elektrofiziológiai vizsgálat során végzett abláció megfelelő oki kezelést jelent. Néhány WPW-ben szenvedő betegben a járulékos köteg refrakter periódusa rövid, s ez végzetes, magas frekvenciájú kamrai kontrakciókat okozhat. A köteg ablációja csökkenti a halálozás veszélyét, és a beteg tünetmentessé válik ezzel az alacsony rizikójú beavatkozással.

Automatikus (ektópiás) pitvari tachikardia kezelése

  • A kamrai átvezetést lassítani kell az AV-vezetés gátló digitálisz, béta-blokkoló, verapamil vagy diltiazem alkalmazásával.

  • Flekainid, propafenon, kinidin vagy III. osztályos szerek (amiodaron) adhatók a ritmuszavar megelőzésére.

  • Ha a szívben kóros eltérések vannak, az aritmiák visszatérő tendenciát mutatnak kardioverzió után. Ha a ritmuszavar a kezelés más formáira rezisztens, az aritmia-központ ablációja elektrofiziológiai vizsgálat során elvégezhető.