Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Szárblokkok az EKG-n

Szárblokkok az EKG-n

ebm00050

Általános jellemzők

  • A JTSZB és a BTSZB a His-köteg fő ágainak blokkja. Ezen fő ágak mellett funkcionális (szívfrekvencia-függő) és organikus (állandó) vezetési zavarok jelentkezhetnek a kisebb ágakon (hemiblokkok) és a periférián.

  • Különböző helyek (vagy több hely egyidejű) sérülése hasonló eltéréseket okozhat az EKG-n. A vezetés károsodásának pontos helyét gyakran nehéz meghatározni, és mindig mesterséges a felosztásuk is.

  • A WHO 1985-ben adta ki a diagnosztikus kritériumok ajánlását. Ebben a fejezetben csak a leggyakoribb vezetési zavarokat (a kritériumok rövid ismertetésével) foglaljuk össze, azok klinikai jelentőségére koncentrálva.

JTSZB

  • Lásd 4. ábrát3.1 4.3.2 4.3.3 és 4.3.5.

EKG jelek

  1. A QRS-időtartam legalább 0.12 s.

  2. A QRS pozitív (M-alakú "nyuszi-fül" vagy RSR) a jobb mellkasi elvezetésekben (V1–V2-ben), gyakran rsR, rSR vagy rR alakú.

  3. Repolarizációs zavar a V1–V2 elvezetésekben (ST-szakasz depresszió, T-hullám inverzió).

  4. Széles S-hullámok az I-, V5- and V6-elvezetésekben.

  5. A QRS alakja nagymértékben változik az alapbetegségtől függően.

Elkülönítő kórisme

  • Jobb kamrai hipertrófia (JKH)

  • Wolff-Parkinson-White szindróma (WPW)

  • Perifériás vezetési zavarok

Klinikai jelentőség

  • Gyakran előfordul súlyos szívbetegség nélkül.

  • A klinikai jelentőség az esetleges alapbetegségtől függ, mely szívizominfarktus, szívizomgyulladás, tüdőembólia, COPD (cor pulmonale) lehet.

  • Gyakran veleszületett szívbetegség következménye, mely még a korrekciós műtét (ASD) után is megmarad.

  • Középkorúakban jelentkező JTSZB gyakran iszkémiás szívbetegség, kardiomiopátia vagy COPD (= JKH) jele.

  • Heveny mellsőfali szívizominfarktusban a kialalkuló BAH, JTSZB kiterjedt szívizomkárosodás és rossz prognózis jele.

  • Megnehezíti az EKG-diagnózist és a

    • hátsófali szívizominfarktus, valamint a

    • BKH és JKH megítélését.

  • Az inkomplett JTSZB (azonos forma, de az időtartam < 0.12 s) gyakori és ártatlan EKG-eltérés fiatal, nagy kitartást igénylő sportokat űzőkben Az rSR'-t ilyen esetekben nem vezetési zavar idézi elő.

BTSZB

  • Lásd 4 3.4

EKG jelek

  1. A QRS-időtartam legalább 0.12 s

  2. M-alakú, széles R-hullám az I-, aVL, V5–6-elvezetésekben, Q-hullám nélkül.

  3. ST-deviáció és T-hullám eltérés a QRS komplexustól elirányulóan, diszkordánsan (repolarizációs zavar).

  4. Széles és mély S-hullámok rS vagy QS formájában a V1–V2-elvezetésekben.

  5. Az alakbeli variációk az egyidejű BKH-tól, szívizominfarktustól függenek. Gyakori a bal tengelyállás.

Elkülönítő kórisme

  • WPW

  • Perifériás vezetési zavarok

Klinikai jelentőség

  • Gyakran szívbetegség jele.

  • Középkorúakban a BTSZB gyakran szerzett szívbetegségre, legtöbbször BKH-ra, szívkoszorúér betegségre vagy miokarditiszre utal. A progózis az alapbetegségtől függ. Olykor nem derül ki betegség a háttérben.

  • Heveny szívizominfarktusban (AMI-ban) az újkeletű BTSZB kiterjedt szívizomkárosodás tünete és rossz prognózist jelez.

  • A BTSZB megnehezíti vagy lehetetlenné teszi az AMI EKG-diagnózisát. Az infarktus klinikai jelei mellett az EKG-n újonnan megjelenő BTSZB esetén indikált a trombolízis.

  • BTSZB esetén a BKH volt-kritériumainak érzékenysége csökken, de a specificitása nő. A BTSZB önmagában BKH-ra utal

  • Az inkomplett BTSZB (azonos forma, de az időtartam < 0.12 s) oka gyakran BKH. Nem szükséges pontos megkülönböztetése a BTSZB-től.

BAH - bal anterior hemiblokk

  • Lásd 4. ábrát 3.6.

EKG jelek

  1. Balra deviáló frontális tengelyállás (-30°–-90°)

  2. Mély S-hullám rS formájában II-, III- és aVF-elvezetésekben

  3. qR az I- és aVL-elvezetésekben.

  4. Kisfokú QRS-kiszélesedés (< 0.12 s).

  5. Nincs repolarizációs zavar

  • A diagnózist még alátámasztja, ha a bal mellkasi elvezetésekben az R-hullám nagysága csökken, és mély az S-hullám.

Elkülönítő kórisme

  • BKH (bal tengelyállás)

  • Mellsőfali infarktus (R-regresszió)

Klinikai jelentőség

  • A BAH a leggyakoribb intraventrikulásris blokk. A bal anterior köteg igen sérülékeny, ezért blokkja nem jelenti a szív súlyos károsodását.

  • A BAH sokféleképp nehezíti meg az EKG-diagnózist, különösen, komputeres értékeléskor, ezért is fontos, hogy az orvos ismerje.

  • Fiatal, rizikófaktorok nélküli betegekben a BAH jóindulatú, ártatlan EKG-elváltozás különösebb klinikai jelentőség nélkül.

  • Középkorúakban kialakuló BAH szívbetegséget jelezhet, de nem szükségszerűen súlyosat.

BPH - bal posterior hemiblokk

EKG jelek

  • Jobb tengelyállás

  • A QRS komplexusok a BAH-kal ellentétes irányba mutatnak.

Klinikai jelentőség

  • Nagyon ritka.

  • Rendszerint kiterjedt hátsófali infarktus következménye.

  • Elkülönítő kórisme: JKH

Bifaszcikuláris blokkok

  • Lásd 4. ábrát 3.1.

JTSZB+BAH

  • A leggyakoribb blokk-típus.

  • Az EKG megegyezik a JTSZB-ban észlelhetőekkel. Emellett a frontális tengelyállás túlfordultan balra deviál (-30°–-90°): rS a II-, III- és aVF-elvezetésekben.

Klinikai jelentőség

  • Tünetmentes betegekben a prognózis általában jó. Szívizombetegségekben trifaszcikuláris blokkhoz vezethet.

  • Szívizominfarktusban kiterjedt szívizomkárosodásra utal, teljes AV-blokk kialakulásának előjele lehet.

  • Ha AMI következménye, gyakran szükséges pacemaker beültetés. Amennyiben a vezetési zavar hosszú PQ-idővel jár, az trifaszcikuláris blokkot jelent (lásd később), mely mindig pacemaker beültetést indikál.

Trifaszcikuláris blokkok: JTSZB+BAH+AV blokk

  • Lásd 4.3.2 ábrát.

  • Bifaszcikuláris blokk I. vagy II. fokú AV-blokkal. Minél hosszabb a PQ-idő, annál súlyosabb az elváltozás, mert a His-köteg károsodására utal. PQ-időt nyújtó szerek alkalmazása nagyon megfontolandó.

  • A leggyakoribb típus a JTSZB + BAH + a megnyúlt PQ-idő.

  • Igen magas a teljes AV-blokk veszélye, ezért gyakran szükséges pacemaker. Még így is meglehetősen rossz a prognózis.