Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

1. fejezet - Cardiologia

1. fejezet - Cardiologia

Tartalom

Felnőtt EKG értékelése
Áttekintés és szívfrekvencia
QRS tengelyállás
PR (PQ) távolság
P-hullám
QRS komplex
QT-idő és a QTc
ST-szakasz és T-hullám
U-hullám
Aritmiák
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Kamrai hipertrófiák (JKH, BKH) EKG-jelei
Általános szempontok
Jobb kamrai hipertrófia (JKH)
Bal kamrai hipertrófia
Szárblokkok az EKG-n
Általános jellemzők
JTSZB
BTSZB
BAH - bal anterior hemiblokk
BPH - bal posterior hemiblokk
Bifaszcikuláris blokkok
Trifaszcikuláris blokkok: JTSZB+BAH+AV blokk
Holter-EKG
Meghatározás
Javallatok
Az értékelés nehézségei
Irodalom
Számítógépes EKG-programok
Vonatkozó bizonyítékok
Echocardiographia
Alapszabály
Transthoracalis módszer
Doppler cardiographia (doppler, color doppler)
Transoesophagealis echocardiographia
Terheléses echocardiographia
Az aritmia (szívritmuszavar) tünetei és az aritmiás beteg vizsgálata
Elvek és célok
Eszméletzavarok
Palpitációérzés
Egyéb tünetek
Az aritmiás tünetek leírása
Irodalom
Sinus tachycardia
Meghatározás
Kórokok
Differenciál diagnózis
Kezelés
Szupraventrikuláris extrasystolék (SVES)
Epidemiológia és klinikai jelentőség
Kezelés
Szupraventrikuláris tachikardia (SVT)
Alapelvek
Mechanizmus
Kórisme
Vagus stimuláció, mint első kezelés
AV-junkcionális tachikardia kezelése
WPW szindrómához társuló SVT kezelése
Automatikus (ektópiás) pitvari tachikardia kezelése
Pitvarfibrilláció: gyógyszeres kezelés és elektromos kardioverzió
Fő irányelvek
Digitalizálás
A kamrai frekvencia optimalizálása
A sinus ritmus visszaállítása
A pitvarlebegés kezelése
A sinus ritmus megtartása
Antikoaguláns kezelés kardioverzió után
A kezelés mérlegelése
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Az antikoagulálás javallatai és ellenjavallatai pitvarfibrilláló betegben
Célok
Háttér
Az antikoagulálás javallatai pitvarfibrillatióban
Ellenjavallatok
A szükséges terápiás szint
Acetilszalicilsav (aszpirin)
A warfarin-kezelés módosítása műtét vagy invazív beavatkozás előtt
Kapcsolódó bizonyítékok
Irodalom
Bradycardia
Célok
Általános tudnivaló
Sinus bradycardia
Bradyarrythmiák
Kezelés
Irodalom
„Sick sinus”-szindróma
Kórisme
Kezelés
Ectopiás kamrai ütések (kamrai extrasystolia)
Alapelvek
Előfordulás és panaszok
Kezelés
Kamrai tachycardia
Meghatározás
Főbb típusok
Kórisme
Kórjóslat és kezelés
Kapcsolódó bizonyíték
Irodalom
Széles QRS-komplexusú tachycardiák elkülönítő diagnózisa
Alapvető tudnivalók
Általános tudnivalók
Különbségek a klinikumban
A VT és a széles-komplexusú SVT EKG-elkülönítése
Irodalom
Hypertonia: meghatározás, gyakoriság és klasszifikáció.
A hypertonia meghatározása
A hypertonia előfordulási gyakorisága
A WHO beosztás
A hypertonia okozta szervkárosodás
Kapcsolódó bizonyíték
Irodalom
A hypertonia kockázati tényezői
Egészségneveléssel befolyásolható kockázati tényezők
Kockázati tényezők és társbetegségek, melyek korai antihipertenzív kezelést javallnak
Kapcsolódó bizonyíték
Irodalom
A hypertonia kórismézése és kezdeti vizsgálatok
Célok
A vérnyomás mérése
Első vizsgálatok az alapellátásban
Kórházban történő vizsgálatok
Otthoni vérnyomásmérés
Folyamatos ambuláns vérnyomásmérés (ABPM)
Irodalom
A terápia megkezdésének küszöbértékei és a célértékek hypertoniában
Diastolés vérnyomás 90 és 99 Hgmm közötti
Diastolés vérnyomásérték 100–109 Hgmm között
A diastolés nyomás 110–119 Hgmm között
A diastolés nyomás > 120 Hgmm
Systolés hypertonia
Utánkövetés és célértékek
Kapcsolódó bizonyíték
Irodalom
A hypertonia nem-gyógyszeres kezelése
Kapcsolódó bizonyíték
Irodalom
A hypertonia gyógyszeres kezelése
Vízhajtók
Béta-blokkolók
Calcium-antagonisták
ACE-gátlók
Angiotenzinreceptor-blokkolók
Értágítók
Sympathicolyticumok
Az antyhipertenzív szerek kombinációi
A vérnyomáscsökkentő-kezelés csökkentése vagy leállítása
Kapcsolódó bizonyítékok
Irodalom
A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek egyéni kiválasztása különböző betegcsoportokban
Alapelvek
A gyógyszerválasztást befolyásoló tényezők
Irodalom
Bal kamrai hypertrophia (LVH) hypertoniás betegekben
Az LVH felmérése
Irodalom
Másodlagos hypertonia
Cél
Epidemiológia
Renális eredetű hypertonia
A vesebetegek hypertonia-kezelésének alapelvei
Mikor gondoljunk endokrin eredetű hypertoniára?
Az endokrin hypertonia lehetséges okai és kezdeti kivizsgálás
A szekunder hypertonia egyéb okai
Irodalom
A mellkasi fájdalom differenciál diagnózisa
Célok
Myocardiális ischaemiás fájdalom
A mellkasi fájdalom nem ischaemiás okai
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Thrombolytikus kezelés és PTCA (percutan transluminalis angioplastica) ST elevációval járó myocardialis infarctus (STEMI) esetén
Alapszabályok
Indikációk
Ellenjavallatok
A kezelés előtti beavatkozások
A thrombolytikus kezelés kivitelezése
Kórházba szállítás
A szövődmények kezelése
Az artéria coronaria átjárhatóságának megítélése
Primaer percután transluminalis angioplasztika (PTCA)
Thrombolysis, mint elsősegély
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Instabil angina pectoris
Cél
Meghatározás
Rizikócsoportok és klinikai jelek
Kezelés
Anti-ischaemiás és thrombózis ellenes kezelés
A kezelés megszervezése
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Nitrát infúzió angina pectorisban és myocardialis infarctusban
Indikációk
Ellenjavallatok
Isosorbid dinitrát alkalmazása
Irodalom
Coronaria (ischaemiás) szívbetegség (CHD, ISZB): tünetek, diagnózis, kezelés
Alapszabályok
Epidemiológia
A CHD klinikai képe
Tünetek és klinikai diagnózis
Vizsgálatok
Speciális diagnosztikai problémák nőkön
A CHD-s rizikófaktorok kezelése
Gyógyszeres kezelés: hatásmechanizmus és célok
Gyógyszer választás
Revascularizáció
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
A revascularizáción átesett beteg követése
Első vizit
Első év
További kontrollok
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Coronarographia és a coronaria bypass graft műtét (CABG) vagy angioplastica javallatai
Célok
Javallatok angina pectorisban (AP) szenvedő betegek esetén
Javallatok AP-ban nem szenvedő betegek esetében
Acut, fenyegető myocardialis károsodás kezelése
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Myocardialis infarctus
Célok
Diagnózis
EKG diagnózis
AZ EKG-t követő vizsgálatok
Myoglobin
Differenciál diagnózis
Kezelés
Arrhythmiák myocardialis infarctusban
Keringési viszonyok és kezelésük myocardialis infarctus után
Kórházi kezelés
A myocardialis infarctushoz társuló rizikófaktorok megítélése
Gondozás szívinfarctus után
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Jobb kamra infarctus
Célok
Előfordulás
Panaszok és tünetek
Differenciál diagnózis
Kezelés
Irodalom
Tüdőembólia (TE)
Célok
A TE és mélyvénás thrombosis (MVT) kockázati tényezői
Klinikai jelek
Tünetetek és jelek
A TE klinikai valószínűsége
A plasma D-dimer szintje
Alapvető vizsgálatok
Spirál CT
Perfusiós scintigraphia
Tüdő angiographia
Egyéb vizsgálatok
Differenciáldiagnózis
Tennivalók TE gyanúja esetén
Kezelés
Megelőzés
Irodalom
Zörejek és a leggyakoribb felnőttkori billentyű eredetű szívbetegségek
Célok
Alapszabályok
Systolés zörej
Diastolés zörejek
Systolés és diastolés zörej (folyamatos zörej)
Egyéb vizsgálatok a zörej megítélésére
Irodalom
Krónikus keringési elégtelenség
Célok
Alapelvek
A keringési elégtelenség leggyakoribb okai
Kiváltó és súlyosbító tényezők
Tünetek
Leletek
Egyéb vizsgálatok
Diagnosztikus kritériumok
Az Európai Cardiológiai Társaság kritériumait
Diagnosztikus problémák
További vizsgálatok
Diastolés funkciózavar
A keringési elégtelenség súlyossága
A kezelés alapelvei
Gyógyszeres kezelés
A keringési elégtelenség gyógyszeres kezelése
A rezisztens keringési elégtelenség kezelése
Követés
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Irodalom
Tüdőödéma kezelése CPAP(folyamatos léguti pozitív nyomás) technikával
Alapszabályok
A kezelés javallatai
A kezelés kivitelezése
Irodalom
Myocarditis
Célkitűzés
Meghatározás
A myocarditis tünetei
Tünetek
Differenciál diagnózis
Kezelés
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
A bakteriális endocarditis megelőzése
Azok a szívbetegségek, melyek profilaktikus antimikróbás kezelést igényelnek
Azok a szívbetegségek, melyek profilaktikus antimikróbás kezelést nem igényelnek
Azok a beavatkozások, amelyek endocarditis irányú antimikróbás profilaxist igényelnek
Azok a beavatkozások, melyeknél profilaktikus antimikróbás kezelés nem indikált
Endocarditisben alkalmazott antimikróbás profilaxis
Dilalativ cardiomyopathia
Kórélettan és hajlamosító tényezők
Panaszok és tünetek
Diagnózis
Kezelés
Prognózis
Hypertophiás cardiomyopathia
Definíció és kórélettan
Panaszok és tünetek
Diagnózis
Kezelés
Irodalom
Pacemaker: a betegek gondozása és a pacemaker funció ellenőrzése
Célkitűzések
A pacemaker működési elve
A ritmusvezérlés módjának kiválasztása
Az ellenőrzés gyakorisága
A pace-maker gondozás szabályai
Az ingerlési zavar az EKG-n jól látszik.
Pace-maker szindroma
A környezet elektromos és mágneses erőterei
Pacemakert viselő betegeken kialakuló ritmuszavarok
Javaslatok a pacemakert viselő beteg számára
Szívbillentyű pótlás: a beteg gondozása
Célok
Alapszabályok
Szövődmények
Thrombosis kialakulása a mechanikus billentyűn aortás és mitrális pozícióban
Irodalom
Primaer pulmonális hypertensio
Kóreredet
Panaszok
Diagnózis
Kezelés
Irodalom
Lábszár anasarca
Célok
A beteg első vizsgálata
Differenciál diagnózis és alapszabályok
Klinikai manifesztációk
A diagnózis pontosítása és kórházba küldés:
Laborvizsgálatok
A lábszár oedema kezelése
Irodalom
Lábikra fájdalom
Alapszabályok
Panaszok, tünetek és diagnosztikai szempontok
Klinikai vizsgálat
Az alsó végtag ischaemiás betegsége
Cél
A chronicus ischaemia tünetei és jelei
A claudicatio (chronicus ischaemia) noninvasiv kezelése
A chronicus ischaemia invasiv kezelése
Acut, végtagot veszélyeztető ischaemia: tünetek és diagnózis
Kritikusan súlyos végtagi ischaemia
Az akut és kritikus ischaemia érsebészeti megoldása
Kapcsolódó bizonyítékok
Irodalom
Doppler sztetoszkóp szerepe a diagnosztikában
Alsó végtagi ischaemia
Mélyvénás thrombosis
Mélyvénás elégtelenség
Vérnyomásmérés gyermekek végtagjain
Vérnyomásmérés shockos állapotú betegen
Herecsavarodás diagnózisa
Koleszterin okozta embolizáció
Célok
Általános ismertetés
Előfordulás
A klinikai kép
Laborleletek
Kórisme
Differenciál diagnózis
Therápia
A lábdagadás kezelése intermittáló compressióval
Alapszabályok
Nyirok eredetű végtagduzzanat
Vénás eredetű dagadás
Posttraumás vagy postoperativ duzzanat
Alsó végtagi fekélyek
Atherosclerosishoz és diabeteshez társuló fekélyek
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Per os anticoaguláns kezelés
Alapszabályok
Hogyan kezdjük el a warfarinnal történő kezelést
Kölcsönhatások
A per os anticoagulánsok terápiás javallatai:
A véralvadásgátlás ellenjavallatai
A kezelés időtartama
A kezelés intenzitása
Kontrollok
Az anticoagulans adag átmeneti csökkentése
Szövődmények
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Dyspnoe
Alapszabályok
Hirtelen kezdetű dyspnoe
A dyspnoe néhány órától egy napig tarthat.
A dyspnoe hetek vagy hónapok alatt fejlődik ki
A legfontosabb diagnosztikus vizsgálatok
Hyperventilatio
Célok
Meghatározások
Kórélettan
Panaszok
A pszichogén hyperventilatio kórismézése
Kezelés
Felnőttkori tartós köhögés
Célok
Meghatározás
A fertőzéses panaszokkal kezdődő tartós köhögés
Magas vérnyomásban és szívbetegségekben szenvedő betegeknél előforduló tartós köhögés
A kötőszöveti rendellenességben szenvedő betegekben jelentkező elhúzódó köhögés
A dohányosoknál fellépő tartós köhögés
Bizonyos foglalkozási kockázat esetén fellépő tartós köhögés
Az atopiás allergiában szenvedő vagy az ASA-érzékeny betegekben kialakuló tartós köhögés
Tartós köhögés és láz, gennyes köpet
A tartós köhögés egyéb lehetséges okai
Következtetések
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Acut légzési elégtelenség
Célok
Meghatározás
Kóreredet
A kezelés alapelvei
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Pulzoximetria
Alapelvek
A kivitelezés módja
Klinikai alkalmazás
Értelmezés
Beavatkozás hypoxiában
Hibaforrások
Előnyei a vérgázanalízissel szemben
A mérés korlátai
Irodalom
Sportolók EKG eltérése
Jellegzetes eltérések
Differencál diagnózis
A fizikai aktivitás szerepe a betegségek megelőzésében, kezelésében és rehabilitációjában
A fizikai gyakorlatok alapjai
Torna programok
A coronaria szívbetegség megelőzése
A hypertensio megelőzése és kezelése
A fizikai aktivitás hatása a vérzsírokra
A coronaria szívbetegség rehabilitációja
Egyéb atherosclerosis
Az elhízás megelőzése és kezelése
A 2 típusú diabetes megelőzése és kezelése
Az 1 típusú diabetes kezelése
A csontritkulás megelőzése
Az alsó végtagok arthrosisa
Rheumatoid arthritis
A derékpanaszok megelőzése és rehabilitáció
Asthma
COPD
Mentálhygiéne
Alvás
A dohányzás elhagyása
A fizikai gyakorlatokra vonatkozó orvosi tanácsok
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
A fizikai terhelés (torna, testmozgás) ellenjavallatai
Diabeteses macroangiopathia
Általános ismertetés
Megjelenés
Kezelés
Primer hyperaldosteronismus (Conn-syndroma)
Alapvető szabályok
Kóreredet
Panaszok
Elkülönítő kórismézés
Kezdeti kivizsgálás az alapellátásban
További vizsgálatok
A kivizsgálás és a kezelés lépései (hypertoniás, hypokalaemiás betegben)
A hyperlipidaemiák osztályozása
Közönséges hypercholesterinaemia
Familiaris hypercholesterinaemia
Familiáris kombinált hypercholesterinaemia
III-as típusú hyperlipoproteinaemia (dysbetalipoproteinaemia)
Hypertriglyceridaemia
Metabolikus syndroma
Másodlagos hyperlipidaemiák
Hyperlipidaemiás betegek kivizsgálása
Alapszabályok
Kezelést igénylő hyperlipidaemia kivizsgálása
A hyperlipidaemia szűrésének stratégiái és prioritásai
Alapszabályok
Első fázis: különösen nagy kockázatú egyének
Második fázis: egyéb kockázattal rendelkező egyének
Irodalom
Lipid szint mérés és hibaforrásai: LDL cholesterin
A mérések száma és időzítése
Serum cholesterin és HDL cholesterin szintet csökkentő betegségek
Másodlagos hyperlipidaemia
Serum LDL cholesterin számítása (Friedwald képlet)
A hyperlipidaemia kezelése: célok és választás
Alapszabályok
Ischaemias szívbetegségben szenvedők
Egyéb atheroscleroticus megbetegedésben szenvedők (cerebrovascularis betegség, peripheriás artériás betegség)
Tünetmentes egyének
Idős betegek (> 75 év)
Kapcsolódó bizonyíték
Irodalom
Magas koleszterin szint kezelése diétával
Alapszabályok
Javaslatok
A diéta várható hatékonysága
Diéta a gyakorlatban
A növényi sztanol/szterol margarin, mint a hiperkoleszterinemia gyógymódja
Kapcsolódó bizonyíték
Irodalom
Hyperlipidaemiák gyógyszeres kezelése
Alapszabályok
Gyógyszer választás általános elvei.
Gyógyszer választás a hyperlipidaemia típusa szerint.
Statinok
Gyanták (cholestyramin cholestipol)
Guar gum
fibrátok (gemfibrozil bezafibrát és fenofibrát)
Ezetimib
A cholesterin csökkentő gyógyszereket szedő beteg ellenőrzése
Laboratóriumi vizsgálatok
Szakorvosi vizsgálat javallatai
Kapcsolatos bizonyíték
Irodalom
Terhesség és vérnyomás
Célok
Meghatározások
Általános szempontok
Vérnyomás mérése terhesség alatt
Vérnyomás ellenőrzése a terhesgondozás során
A pre-eclampsia rizikótényezői
Protenuria nyomonkövetése
Egyéb laboratóriumi vizsgálatok
Vérnyomás kezelése a terhesség alatt
Pre-eclampsia megelőzése
Beutalás prenatalis tanácsadásra
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
A szív hallgatózása és a vérnyomás mérése gyermekkorban
A szív hallgatózása
A vérnyomás mérése
Gyermekkori szívzörej
Főbb irányelvek
A veleszületett szívhiba tünetei
Systolés zörejek
Mind systoléban, mind diastoléban hallható zörejek
Mi a teendő, ha egy zörejt első alkalommal észlelünk
Szívbelhártyagyulladás megelőzése
Irodalom
Az EKG értékelése gyermekkorban
Főbb irányelvek
Szívritmus
Vezetési tartományok és QRS tengely
QT távolság
ST szakasz és T hullám
A kamrai hypertrophia felmérése
Arrhythmiák
Irodalom
Gyermekkori magas vérnyomás
Klinikai vizsgálat
Kóreredet és elkülönítő diagnózis
11–18 évesek
Irodalom
A paroxysmalis eszméletvesztés elkülönítő diagnosztikája
Alapszabályok
Kulcsszempontok a diagnózis során
Generalizált epilepsiás görcsrohamok
Partialis epilepsiás görcsrohamok
Transiens ischemiás attack (TIA)
Globalis amnesia
Egyéb okok
Migraine
Pánikrohamok
Egyéb psychogen vagy pseudoepilepsiás rohamok
Alvászavarok
Az elsőként végzendő laboratóriumi vizsgálatok
Irodalom
Quinin okozta amblyopia
Célok
Háttér és kóreredet
Panaszok, tünetek
Diagnózis
Kezelés
Non-steroid gyulladáscsökkentők (NSAID) biztonságos alkalmazása
NSAID által okozott pepticus fekélybetegség
Vesére gyakorolt hatás és vérnyomás
Asthma és allergiák
Vizelési zavarok
COX-2 szelektív és specifikus gátlói
NSAID-k felírása
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Árnyékok a mellkas röntgen felvételen
A mellkas röntgen felvételek értékelésének alapjai
Győződjünk meg arról, hogy a felvétel technikailag megfelelő!
Néhány lehetséges eltérés
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
A magas vérnyomás kezelése gyógyszerek nélkül–tanácsok a betegek számára
Mi a magas vérnyomás betegség (hypertonia)?
Dohányzás
Túlsúly
Alkohol
Étkezési javaslatok
Fizikai mozgás
Egyéb
Hosszú QT szindróma (LQT)
Bevezetés
Congenitalis hosszú QT szindróma (congenitálisan gyengült repolarizáció)
Szerzett hosszú QT szindróma
A QT távolság megmérése
Irodalom

Felnőtt EKG értékelése

ebm00048

Áttekintés és szívfrekvencia

  • Az alapvető kóros eltérés legtöbbször már az első pillanatban felismerhető; azonban szisztematikus kiértékelésre is szükség van. Gyakran elfelejtkeznek a QT-távolságról.

QRS tengelyállás

  • Az elektromos tengelyállás a frontális síkban megbecsülhető:

    • balra deviáló a tengelyállás, ha a QRS a végtagi III. elvezetésben negatív

    • jobbra deviáló a tengelyállás, ha a QRS a végtagi I. elvezetésben negatív

  • A számítógép a QRS pozitív és negatív hullámok területéből határozza meg a tengelyállást (nem az amplitúdó alapján).A computer a pitvari tengelyállást is meghatározza.

  • Magyarázatként lásd a kamrai hypertrófiák részt (Lásd: ebm00049) .

PR (PQ) távolság

  • Normálisan 0,12–0,20 sec

  • A PQ távolság Wolff-Parkinson-White (WPW) szindrómában gyakran 0.12 secundumnál kevesebb (Lásd: ebm00059) .

  • PQ megnyulásról 0.20 secundumfölött beszélünk. A kisfokú PQ megnyúlás nagyon gyakori és általában ártalmatlan EKG jel. Gyakran koszorúsér betegséghez és hypertensióhoz társul, és ha nagyon kisfokú, (<-0,24) nem ellenjavallja a béta-blokkoló vagy a digitális adását. Mivel azonban ezek a szerek gyakran tovább ronthatják a PQ időt, a gyógyszerelés bevezetése után néhány nappal EKG kontroll szükséges.

  • Vagotóniás atlétákban megnyúlik a PR-távolság, ha alacsony a szívfrekvencia. Terhelésre normalizálódik. Hasonlóan a QT-távolsághoz, a PR-távolság is változik a szívfrekvenciával.

  • A kifejezettebb PR-megnyúlás I. fokú AV-blokkot jelent. A háttérben rendszerint ischaemiás vagy hipertóniás szívbetegség áll. A megnyúlás az AV-csomón belül, a HIS-kötegben vagy mindkettőben jelentkezhet. Jelentős PR megnyúlás bal Tawara-szár blokk-kal súlyos következménnyel járhat, és teljes AV-blokk előjele lehet.

  • Mobitz I. (Wenkebach) blokkbana II/a fokú AV blockbot az jellemzi, hogy aa PQ idő fokozatosan nyúlik és végül az egyik P-hullám után következő QRS kimarad. A vezetési zavar ilyenkor csaknem kizárólag az AV-csomóban van. Hátsófali szívinfarktusban is kialakulhat funkcionális és átmeneti formája.

  • Mobitz II.: a PQ távolság nem nyúlik fokozatosan, de a QRS esetenként kimarad (rendszertelenül vagy szabályosan). A blokk általában a HIS-kötegben van. Ez a vezetési zavar súlyos, és teljes AV-blokk kialakulásának előjele. (Fontos! Ne tévesszük össze a sinoauriculáris-blokk-kal, ahol alkalmanként a P-hullám hiányzik, ez nem veszélyes).

  • AV-disszociációban a kamrai ritmus (30-50/min fr.) teljesen független a gyorsabb pitvari ritmustól. Ebben a harmadfokú AV-blokkbana QRS lehet keskeny vagy széles (Fontos! Tachycardia esetén néha kimaradhat QRS meglévő AV-blokk nélkül is.)

P-hullám

  • A mellkasi V1 vagy V2 elvezetésbenlátható legjobban.

  • Ha a P-hullámokat nehezen találjuk meg, a jól láthatóakat érdemes tollal megjelölni. Ez segít megtalálni a QRS- és T-hullámokba rejtett P-hullámokat.

  • A PTF-t (P végterhelést) A V1 elvezetésben számolják: a negatív terminális deflekció időtartamát (másodpercekben) megszorozzák a milliméterekben számolt mélységgel. A PTF kóros, ha 0.03 mms-nél nagyobb. A gyakorlatban elegendő a becslés: a PTF akkor pozitív, ha a P hullám negatív terminális deflekciója mélyebb és tartósabb, mint a kezdeti pozitív deflekció. Bal pitvari terheléskor a PTF nő. PTF viszonylag gyorsan kialakulhat bal szívfél- elégtelenségben. A PTF a bal pitvari hipertrófia specifikus, de nem szenzitív jele.

  • A P hullám az ú.n. sinus coronarius ritmusban negatív (lassú pitvari ritmus), ekkor az ingerlés helye kivételesen a pitvar alsó része.

  • A komputerek nehezen észlelik a kis P-hullámokat (a számítógéppel jelzett arrhythmia diagnózisa a p hullámokon alapul).

QRS komplex

  • Az elektromos tengelyállás a végtagi elvezetésekben meghatározza a tengelyállást a frontális síkban (lásd a QRS tengelyállás foglalkozó részt).

  • A széles QRS (> 0.12 s) bal anterior hemiblokk (BAH), bal kamra hipertrófia (BKH) vagy más intraventrikuláris vezetési zavar jele lehet.

  • A pathologiás Q-hullám régi szívizom infarktus nem specifikus jele (Lásd: ebm00083) .

  • A magas amplitúdó a kamrai hipertrófia elektromos kritériuma (Lásd: ebm00074) .

QT-idő és a QTc

  • Ez az időtartam a QRS kezdetétől a T-hullám végéig tart. A QT változik a szívfrekvenciával. A frekvencia-függő normál értékek például az EKG-vonalzókon is megtalálhatók.Mérésére általában a végtagi II. elvezetés a legmegfelelőbb. A QT-t a szívfrekvencia szerint az alábbi formula szerint korrigálják: QTc= QT idő (ms)/ négyzetgyök (szívfr. / 60). Az eredmény a korrigált QT idő, QTc. A QT-t 60/perc frekvenciára számolják ki.

  • A frekvencia-függő értéknél 10%-kal hosszabb megnyúlás már általában kóros. (A normál értéket az EKG vonalzón feltüntetik.) A 440- 480 ms-nál hosszabb QTc általában már kóros.

  • A megnyúlt QT-intervallum "torsade de pointes" kamrai tachycardiára hajlamosítja a beteget. A kálium, a kálcium és a magnézium hiánya, valamint a szívizombetegségek növelik a kockázatot. Eszméletvesztéses epizód jelezhet önmagától múló torsade de poin rohamot; "elmaradt hirtelen halál".

  • QT-megnyúlás jelentkezik: 1 , 2

    • öröklött hosszú QT-szindrómában (Romano–Ward). A QTc normális is lehet a nyugalmi EKG-n. A > 480 ms QTc és eszméletvesztés a kórelőzményben felveti a diagnózis gyanúját. A normál QTc (QTc<480 ms) nem zárja ki a betegséget. Kerüljük a QT-időt nyújtó gyógyszerek adását.

    • kinidin, disopyramid és sotalol normál adagban történő alkalmazásakor. Ilyen szerek felírásakor, a gyógyszerszedés megkezdését követő két napon belül meg kell mérni a QT-távolságot.Nem elfogadható, ha a QT > 500 ms, vagy 10%-nál jobban megnyúlik. Pitvarfibrillációnál a sotalol és quinidin együttes adása veszélyes.

    • Triciklikus antidepresszánsok és phenothiazinok (különösen a thioridazin, de a haloperidol is), különösen nagy adagban, ha a beteg anamnézisében szerepel szívbetegség.

  • Néhány gyakran alkalmazott gyógyszer kombinációja veszélyes QT-megnyúlást idézhet elő, bár külön-külön mindegyik szer biztonságos. Idetartoznak például a gombaellenes szerek (itrakonazol, ketokonazol), az antihisztaminok (terfenadin), a cisaprid és az erytromycin Ezeket a szereket nem szabad sem egymással kombinálni, sem olyan cardiacumokkal, melyek a QT időt megnyújthatják. Az újabb gyógyszer-mellékhatások felfedezésével az aktuális lista folyamatosan bővül 2 .

  • A QT-távolság önmagában szívizombetegségekben is megnyúlhat. A quinidin, a dysopyramid és a sotalol adása ezért veszélyes szívizom károsodás esetén. Az Ia és III osztályba tartozó egyéb antiarrhythmiás szerek is megnyújthatják a QT távolságot.

  • A rövid QThypercalcaemiát, a hosszú QT pedigsúlyos hypocalcaemiát jelezhet. ("Tetania EKG")

  • QT-diszperzióról akkor beszélünk, ha az időtartama lényegesen változik a különböző elvezetésekben. A QT-diszperzió növeli a gyógyszer-mellékhatások QT távolság megnyúlását befolyásoló rizikóját. A nyugalmi EKG-n vizsgált QT diszperzió nem ad elég pontos információt a beteg arrhythmia kockázatáról.

  • Bővebbet lásd ebm00945 .

ST-szakasz és T-hullám

  • Az ST-eleváció a fenyegető szívizom károsodás legfontosabb jele. A sérülés helyét mutatja a felette levő elvezetésnél látható ST eleváció és a tükörkép-elváltozások is.

  • Myocarditisben az ST-eleváció minden elvezetésben észlelhető (kivéve a V1-t és az aVR-t). Ez fontos az ischaemiás sérüléstől való elkülönítésben, ahol az eleváció csak regionálisan jelentkezik.

  • 1–3 mm-es eleváció lehet normális is a mellkasi elvezetésekben (V1–V3) (korai repolarizáció, különösen "sportszív" esetén. (Lásd: ebm00386) A jóindulatú ST elevációt gyakran csúcsos T hullám követi, ez magasabb, mint az ST szakasz kezdeti része.

  • A digoxin sajkaszerű ST-depressziót okoz. A lelet normális, és nem utal túladagolásra.

  • ST depresszió gyakran jelez krónikus ischaermiát és/vagy bal kamra hypertrophiát.

  • ST eleváció extenzív myocardiális infarctust követően megmaradhat, ez gyakran aneurysmára utal.

  • Sympathicotoniával, különösen nőknél, gyakran társul inferior vagy anterior/laterális ST-T eltérés, mely ischaemiás zavart utánoz. Az eltérések béta-blokkoló mellett megszűnnek, amikor a frekvencia 60/perc-re lelassul (adjunk pl. 40 mg propranololt és kérjük meg a beteget, hogy rágja szét a tablettát).

  • A negatív T hullám egyáltalán nem specifikus, és sok helyzetben észlelhető:

    • szívizom károsodások és terhelések,

    • kamra hypertrophia

    • mérgezés,

    • elhúzódó tachycardiás epizód után,

    • subarachnoideális vérzés, emelkedett intracraniális nyomás

U-hullám

  • QT(U) - szindróma

  • súlyos hypokalaemia (Lásd: ebm00504)

Aritmiák

Vonatkozó bizonyítékok

  • A kóros EKG és az emelkedett CK-MB vérszint a tompa szívsérülés szövődményeinek a legjobb előjelei.

Irodalom

  • [1]Maenza RL, Seaberg D, D'Amico F. A meta-analysis of blunt cardiac trauma: ending myocardial confusion. Am J Emerg Med 1996;14:237-241

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-960964. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software