Ugrás a tartalomhoz

Szemészet

Ildikó, Süveges (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Vírusok által okozott conjunctivitisek

Vírusok által okozott conjunctivitisek

A többnyire enyhe lefolyású vírusos kötőhártya-fertőzések egy része szisztémás betegségek részjelenségeként jelenik meg. A regionális nyirokcsomók duzzanata gyakori, és a kenetben jellemző a lymphocyták és multinukleáris óriássejtek nagy száma.

Adenovírus conjunctivitis

Kórokozó: DNS-vírus, az adenoviridae család 31 szerotípusának fele conjunctivitist okozhat. APC-vírus (adenopharyngoconjunctivalis) elnevezésük is használatos. Két fő kórképet okozhat.

Pharngoconjunctivális láz. Kórokozó: adenovírus 3,7 szerotípus, előfordulás főleg nyáron, gyakrabban gyerekeken (uszoda). Inkubációs idő: 3-4 nap. Általános tünetek: láz (38,5–40 C), fejfájás, izomfájdalmak, pharyngitis, felső légúti gyulladás.

Szubjektív tünetek: diszkomfortérzés, fényérzékenység.

Objektív tünetek: folliculusképződés az alsó áthajlásban (4.11. ábra), vörösség, súlyos esetben suffusio, chemosis, pszeudomembrán képződhet. Kétoldali, az esetek 30%-ában keratitis kialakul, preauricularis, submandibularis nyirokcsomó-duzzanat kíséri.

4.11. ábra. Pharingoconjunctivális lázban fellépett conjunctivitis. Folliculusok az alsó áthajlásban

A diagnózist a vírusellenes titer emelkedése megerősiti.

Terápia: lázcsillapítás, a vírusellenes szerek hatástalanok! Szteroidok kerülendők. A szemészeti panaszok csökkentésére helyileg tüneti kezelés indokolt lehet.

Prognózis: spontán 2 hét alatt gyógyul.

Keratoconjunctivitis epidemica . 1940-ben írta le Lhoenline. Kórokozó: adenovírus 8, 19 szerotípus (ritkán a 4-es, ez kevésbé károsítja a corneát). 1838-ban Németországban, 1961-ben Budapesten súlyos járvány zajlott le. Terjedése közvetlenül, illetve cseppfertőzés útján történik. Járvány idején korlátozni kell a szemorvosi ténykedést, mert terjedése valamiképpen összefügg a szemorvosi ténykedéssel (pl. szemnyomásmérésekkel terjedhet). Szemorvosi rendelőkben minden betegvizsgálathoz használt eszközt azonnal dezinficiálni kell. Fekvőbeteg intézetekben a fertőzés gyorsan terjed, osztályok kiürítése válhat szükségessé. A kezelő személyzet és a beteg gyakori kézmosása, dezinficiálása a betegség tovaterjedését megakadályozhatja. Otthon külön törölköző használata szükséges! Inkubációs idő: 8 nap. Általános tünetek: néha kisebb láz, fejfájás, levertség (főleg gyerekeknél).

Szubjektív tünetek: szúró idegentestérzés, fénykerülés.

Objektív tünetek:

I. stádium: kezdetben mindig egyoldali. Néha folliculusképződéssel jár. Néhány nap alatt átterjed a másik szemre. Lehet chemosis, suffusio. Gyakori a bulbaris conjunctiva mérsékeltebb belövelltsége. Bő, híg, serosus váladék jellemzi. Álhártya képződhet, néha pseudoptosis alakul ki. Kifejezetten jellemző a plica semilunaris és a caruncula haragosvörös duzzanata (4.12. ábra), és a praeuricularis nyirokcsomók megnagyobbodása.

4.12. ábra. Keratoconjunctivitis epidemica

II. stádium: A 10-14. nap körül 50-80%-ban keratitis punctata superficialis alakul ki, főleg a centrumban. Subepithelialis szürke foltok, infiltratumok jönnek létre. Ha az infiltrátumok pontszerűek, akkor keratitis punctatáról (4.13. ábra), ha kerek foltok, akkor keratitis nummulariszról beszélünk (4.14. ábra). A friss beszűrődések fluoresceinnel festődnek, látásromlást még hegesedés esetén is alig, ritkán okoznak. Látásromlás inkább az aktív stádium idején lehet.

4.13. ábra. Keratitis punctata keratoconjunctivitis epidemicában

4.14. ábra. Keratitis nummularis keratoconjunctivitis epidemicában

Diagnózis: kenetben mononukleáris sejtek.

Terápia: a virostatikumok hatástalanok!. Antibiotikumok lokális alkalmazása a szekunder fertőzéseket megakadályozza. Tüneti kezelés (vasoconstrictorok, adstringensek) enyhítik a panaszokat.

Herpes simplex conjunctivitis

Kórokozó: HSV. Általános tünetek: kisebb-nagyobb láz, bronchitis, grippe, herpeszes hólyagok (ajak, orrjárat, szemhéjszél).

Szubjektív tünetek: irritáció érzése, photophobia.

Objektív tünetek: folliculusképződés, néha kisfokú, subconjunctivális vérzés, egyoldali.

Diagnózis: kenetből lehetséges. Giemsával rózsaszín, intranukleáris zárványok mutathatók ki.

Terápia: virostatikumok: acyclovir (Zovirax) kenőcs. Szekunder baktériumfertőzés ellen antibiotikum-cseppek, szteroid kontraindikált!

Herpes zooster ophthalmicus

Kórokozó: Varicella zooster vírus (HZV). A n. trigenimus ágai mentén terjed. Általános tünetek: kifejezett fájdalom az érintett idegágak mentén.

Objektív tünetek: keratitis 40%-ban (felszínes, mély), lehet: iridocyclitis, glaucoma, neuritis n. optici, ophthalmoplegia (lásd még a Szemhéjak betegségei fejezetet).

Variolaconjunctivitis

Kórokozó: variolavírus, (Poxviridae család). Formái: valódi és vaccinia conjunctivitis.

Acut haemorrhagiás conjunctivitis

Kórokozó: RNS-vírusok, echovírus species, enterovírus 70 serotypus species (enterovírus genus, picornaviridae család).

Terjedés: epidémiás, endémiás, majdnem pandémiás. Előfordul: Afrika, Ázsia, Latin-Amerika (főleg alacsony szociális helyzetűeket érint). Magától gyógyul, következmény nélkül, de nagyon fertőző.

Objektív tünetek: explosiv conjunctivitis, bilaterális, szemhéjödéma, könnyezés, serosus váladék, conjunctivavérzés, tarsalis folliculus képződés, praeauriculáris nyirokcsomó-duzzanat.

Terápia: legfeljebb tüneti.

Prognózis: 7 nap alatt spontán gyógyul.

Molluscum contagiosum

Kórokozó: Vírus (Poxviridae család). A conjunctivitist a molluscum nodulák okozzák az alsó v. felső szemhéjról (lásd még a Szemhéj betegségei c. fejezetet).

Gombák által okozott conjunctivitis

Korábban ritka kórkép volt, ma az antibiotikumok és szteroidok bevezetése óta gyakoribb. Általában krónikus, terápiarezisztens gyulladások. Lehet primer vagy szekunder. Ez utóbbi a könnyelvezető rendszer gombás elzáródása miatt vagy egyéb fertőzött helyről terjed a szemre.

Candidiasis (soor)

Kórokozó: Candida albicans.

Tünetek: kifekélyesedés, folliculusképződés, a soor sárgásfehér foltokat képez a conjunctiván, ezek összefolynak, könnyen leválasztható álhártya képződik. Diagnózis: tenyésztés révén nehéz, de kenetből könnyen lehetséges.

Terápia: Mycostatin (Nystatin).

Actinomycosis

Tünetek: gyakori canaliculitis, alsó könnypont és a belső szemzug duzzanata, könnyezés.

Diagnózis: kenet révén. Általános terápia minden gombás fertőzés esetén: antimycoticumok: Canesten, Griseofulvin, Nystatin, Amphotericin, Nizoral. Antibiotikumok, szteroid használata tilos!

Paraziták által okozott conjunctivitisek

Ophthalmomyiasis

Kórokozó: különböző legyek lárvái, leggyakrabban bagócs legyek (pl. oestrus oris). Előfordulása: melegebb éghajlaton, rosszabb higiénés viszonyok között valószinűbb.

Formái: ophthalmomyiasis externa csak a conjunctivát és az adnexumokat érinti, ophthalmomyiasis interna esetén a lárvák a szem belsejébe jutnak, aspecifikus gyulladást, gyakran vakságot okozva.

Szubjektív tünetek: viszketés, irritáció, látásromlás.

Objektív tünetek: vörös kötőhártya, számos, a fertőző speciesre jellemző lárva látható, főleg a fornixokban.

Terápia: a conjunctivazsákból a lárvák mechanikus eltávolitása (10%-os cocain cseppentés (paralyticus hatás) vagy foszforsavésztercseppek (chinorto), ami a lárvákat elpusztitja, illetve – ha más gyógyszerünk nincs – paraffinolaj vagy bármely olajos csepp vagy vazelines kenőcs, amely eltömeszeli a légzőnyilásokat. Ophthalmomyiasis interna esetén a lárva műtéti eltávolítása szükséges.

Prognózis: intraoculálris érintettség esetén bizonytalan. Hazánkban csak ophhalmomyiasis externa esetek ismertek.

Nematodák

Onchocerciasis.

Kórokozó: onchocerca volvulus, előfordulása: Nyugat-Afrika, Közép- és Dél-Amerika. Fő terjesztője a fertőzött fekete légy, amely gyors folyású folyóknál szaporodik (“folyóvakság”). A kifejlett féreg a bőrben és a subcután szövetbe betokosodik. A nőstény nagymennyiségű microfilariát választ ki, amelyek eljutnak a szembe. Az élő filariák láthatók az elülső csarnokban. A fenti területeken endémiás, krónikus. A vakság harmadik leggyakoribb oka a világon.

Tünetek: conjunctivitis mellett a szem minden szövete károsodhat.

Terápia: diethylcarbamazine (Hetrazan), eltávolítás

Arthropodák

Phthirius pubis (Pediculus pubis, lapostetű).

Tünetek: tojásaik serkeként a pillákra vagy szemöldökszárakra tapadva irritatív conjunctivitist okoznak.

Therápia: bőrgyógyászati, foszforsavészter vagy phizosztigmin-cseppek, majd a serkék mechanikus eltávolitása, a családot át kell vizsgálni, kisgyerekek is elkaphatják (lásd még a Szemhéjak betegségei fejezetet).

Allergiás conjunctivitisek

Jellegzetes tünete a különböző fokú vérbőség, viszketés, kevés váladék. A diagnózist segíti a kenetben kimutatható sok eosinophil és basophil sejt.

Szénaláz conjunctivitis . Szezonálisan fordul elő, éveken keresztül visszatérő lehet. Utóbbi időkben egyre gyakoribb, de ártalmatlan. I-es típusú túlérzékenység jellemzi. Általános tünetek: tüsszögés, orrfolyás, orrdugulás, garatviszketés.

Szubjektív tünetek: el-elmúló viszketés, könnyezés a szénanátha idején.

Objektív tünetek: diffúz chemosis, előfordul papilláris reakció, súlyos esetben nagyfokú szemhéjödéma, tiszta vizes exudatum (a krónikus fázisban lehet ragadós, szálcsás) a cornea érintetlen marad.

Terápia: optichrom (sodiumchromoglycate), vasoconstrictorok (Nafazolin), kortikoszteroid cseppek, szisztémás antihisztaminok, hideg borogatás a szemhéjakra. Miután a pollenek váltják ki, azok bőrről való eltávolítása, a gyakori hidegvizes szemkörnyéki öblítés is csökkentheti a szubjektív tüneteket.

Conjunctivitis vernalis. Ritka, rekurrens, kétoldali, 5-10 éves gyerekeket érint (pubertásig főleg fiúkat, utána egyformán fiúkat, lányokat), tavasszal exacerbálódik, ősszel tünetmentes. Eredete nem tisztázott, lehet, hogy tavaszi virágok pollenje okozza. IgE közvetített mechanizmus játszik fontos szerepet. Az I-es típusú hiperszenzitivitás (lokalizált anafilaxia) és a IV-es típusú (sejtmediált) kombinációja. Előfordulása: főleg meleg éghajlaton gyakori.

Szubjektív tünetek: kifejezett viszketés, photophobia, égés, idegentestérzés.

Objektív tüntek: könnyezés, ragadós, mucinosus váladék, ptosis. Igen jellegzetes a conjunctiva színe: olyan, minha tejjel öntötték volna le, opálos rózsaszínű.

Formái:

1. Palpebrális: conjunctiva hyperaemia, chemosis, majd diffuz papillaris hypertrophia főleg a felső tarsuson. A papillák igen nagyok lehetnek, és ún. utcakőrajzolat alakulhat ki (4.15. ábra). Súlyos esetben óriás papillák jönnek létre, ragacsos exudatum termelődik. A papillák mechanikusan sérthetik a corneát hámhiányokat okozva.

4.15. ábra. Conjunctivitis vernalis (papilláris túltengés a felső tarsalis conjunctivában)

2. Limbális: hyperaemiás, ödémás, megvastagodott conjunctiva 4 mm széles sávban a limbusban, később a vastag kötőhártya egyenetlenné válik, mucoid nodulák, diszkrét felszínes foltok (Trantas-foltok) alakulnak ki, amelyek eosinophil sejtekből állnak. Négereken gyakori.

3. Kevert.

4. Keratopathia is előfordulhat.

Diagnózis: kenetben eosinophilek, könnyben IgG, hisztaminszint-emelkedés.

Terápia: lokális kortikoszteroid (mivel sokáig kell használni, komplikációkat okozhat). Az Optichromnak (2%-os sodiumchromoglycate) nincs mellékhatása, hosszan lehet használni, profilaktikusan is, de az akut szakokban nem olyan hatásos, mint a szteroid. A váladék eltávolítása, hideg éghajlatra költözés, súlyos esetben fagyasztást (cryoapplicatio) ajánlanak a papillákra.

Óriáspapillás conjunctivitis. Idegentestindukált I-es típusú tulérzékenység. Három betegcsoportnál fordul elő: kontaktlencse-viselőknél, műszemviselőknél, műtétek után, varratvégektől.

Tünetek: óriáspapillák a felső tarsuson, hasonlít a conjunctivitis vernalishoz, de a viszketés kisebb, mucosus váladék van.

Terápia: a kiváltó ok megszüntetése (új vagy másféle kontaktlencse, esetleg más mosóoldat, új protézis, varrat eltávolítása).

Egyéb conjunctivitisek

Oculomucocutan-szindroma. Stevens–Johnson- vagy Lyell-szindrómában conjunctivitises tünetekkel járó epitheliális hólyagképződés jön létre a kötőhártyában és más nyálkahártyákon, valamint a bőrön. A gyulladás előrehaladtával a conjunctiva hámja összenő a subconjunctivával, majd a hólyagok felszakadása után a conjunctiva felszínei is összetapadhatnak, symblepharon jön létre (4.16. a, b ábra). A hegképződés stádiumában az áthajlások zsugorodnak, csökken a könny a könnymirigy kivezető csöveinek elzáródása és a kehelysejtek pusztulása miatt . A folyamatban a cornea is résztvesz, a könnytermelés csökkenése miatt kiszárad, fényevesztett, zsírfényű lesz (xerosis corneae, 4.17. ábra). Az általános megbetegedésben a kötőhártya-gyulladás kezelése csak tüneti: lokálisan kenőcsök, felülfertőzés esetén antibiotikum alkalmazása, esetleg kortikoszteroid cseppek jöhetnek szóba.

4.16. a. ábra. Pemphigus ocularis. Ugyanazon beteg jobb és bal szeme

4.16. b. ábra. Pemphigus ocularis. A beteg bal szeme

4.17. ábra. Xerosis conjunctivae et corneae

Ocularis pemphigoid. A kórkép a bőr pemphigusához hasonló. Ismeretlen, gyakran allergiás eredetű megbetegedés. Létrejöttében valószínűleg autoimmun folyamatok játszanak szerepet. Lefolyásában az előző kórképhez hasonló. Sem konzervatív, sem műtéti kezeléssel nem befolyásolható. Újabban cyclosporin A alkalmazásával sikerül a heges végstádium kialakulását késleltetni.

Keratoconjunctivitis rosacea. A bőr rosaceás elváltozásait kiséri, de előfordulhat akkor is, ha nem találjuk meg a rosacea erythematosa (apró capilláris tágulatok az arc vagy az orr bőrén) vagy az acne rosacea tüneteit (4.18. ábra).

4.18. ábra. Keratoconjunctivitis rosacea, aknéval

Szubjektív tünete a fénykerülés, könnyezés, szúró érzés.

Objektív tünete a kötőhártya vérbősége és a cornea limbus melletti, széli részen elhelyezkedő, apró, tűszúrásnyi beszűrődések. Ezekhez a beszűrődésekhez néhány tágult ér haladhat a bulbaris conjunctivából, amely miatt a kép ilyenkor a keratitis phlyctenosához hasonlit.

Terápia: mint a bőr rosaceás megbetegedésének. Lokálisan kortikoszteroid kezelést alkalmazunk. Felülfertőzés létrejötte esetén antibiotikus cseppek használata válhat szükségessé.

Arteficiális conjunctivitis. Pszichopaták, iskolába menni nem akaró gyerekek, katonák, munkakerülők, foglyok dohányt, meszet dörzsölnek a szemükbe.

Tünetek: jellemzően az alsó áthajlásban és éa bulbáris conjunctiva alsó, temporalis részén van elváltozás, fölötte, körülötte a conjunctiva ép. Jobbkezes egyéneken a jobb szem, balkezeseken a bal szem érintett.

Conjunctivitis chronica simplex. Általában idősebb korban, sok szubjektív panasz, kevés objektív tünet mellett zajlik. Gyakori világosszőke, vörös egyéneken, ülőfoglalkozásu, neurastheniás, pszichésen labilis egyéneknél.

Szubjektív tünetek: égés, szúrás, szárazságérzés, szemfáradás, este kifejezettebb panaszok.

Objektív tünetek: enyhe, krónikus blepharoconjunctivitis, néhány tágabb kanyargós ér a bulbáris conjunctivában, áthajlások hyperaemiásak, mérsékelten vörös szemhéjszélek (4.19. ábra).

4.19. ábra. Conjunctivitis chronica

Oka lehet kémiai, mechanikai (füst, por, kipufogógázoktól szennyezett levegő stb.), sugárzás is kiválthatja. Nem korrigált fénytörési hibákban – különösen astigmia hypermetropicaban – is felléphet.

Terápia: nehéz, ha nem tudunk kórokozót kimutatni. Cink-szulfát (0,3%-os), Na-hidrokarbonát (0,5%-os), szteroid rövid ideig tartó cseppentése, esetleg műkönny.

Superior limbalis keratoconjunctivitis (Theodore). Ritka, krónikus, álltalában középkorú nőket érintő, pajzsmirigy-diszfunkcióval (hyperthyreosis) járó elváltozás. Gyakran félrediagnosztizálják, mert a szubjektív tünetek súlyosabbak, mint az objektívek. Általában kétoldali.

Szubjektív tünetek: idegentestérzés, égés, photophobia.

Objektív tünetek: különböző mennyiségü mucoid váladék, a felső tarsuson papillaris hypertrophia, a felső bulbaris conjunctiva vérbő, ez a vérbőség a limbusban a legkifejezettebb. A cornea felső részén pontszerü epithel léziók és a betegek 1/3-ánál corneális filamentumok (ez lehet normális, vagy csökkent könnytermelés mellett) is megjelennek. Micropannus előfordul.

Terápia: vasoconstriktorok, acetylcystein, műkönny, esetleg szteroidok cseppentése. Többszöri recidíva esetén a limbus menti conjunctiva-elváltozás reszekciója vagy termocauterizációja.

Prognózis: jellegzetessége a remissziók és exacerbációk következmény nélküli váltakozása.

Degenerációk

Pinguecula. Általában idősebb korban keletkezik, nagyon gyakori porban, szélben, erős napfényben dolgozóknál (parasztok, bányászok, tengerészek).

Tünetek: többnyire kétoldali, a bulbáris conjunctiván, általában a nazális oldalon, a limbustól 1-2 mm-re a szemrés területében, háromszög alakú, sárgásfehér kiemelkedés (4.20. ábra). Szövettanilag kollagén rostok degenerációja, epithel-elvékonyodás, esetleg calcificatio), gyakran begyullad.

4.20. ábra. Pinguecula

Terápia: kozmetikai okból eltávolítható.

Prognózis: recidíválhat.

Pterygium (kuszóhártya). Oka ismeretlen, de a conjunctiva irritációja miatt (nap, szél) gyakoribb olyan embereken, akik szabadban dolgoznak.

Tünetek: kezdetben krónikus conjunctivitis jelei mutatkozhatnak, kötőhártya-megvastagodás, enyhe conjunctivitises tünetek jellemzőek. A corneán kicsi, szürke opacitás keletkezik a nasalis limbusban, erre nő rá az ereket tartalmazó fibrovascularis conjunctiva kettőzet a szemrésnek megfelelően, a nazális oldalról (ritkán temporal felől), és kb. háromszögalakban, csúccsal előre húzódik a corneára (4.21. ábra). Gyakran kétoldali. Szövettanilag hasonlit a pingueculára: a kötőszöveti rostok elasztikus degenerációja. Progresszívvé válik, ha eléri a cornea centrumát, látásromlást okoz.

4.21. ábra. Pterygium

Részei: fej: szürkésfehér, érmentes, szorosan tapad a corneán, nyak: a bulbaris conjunctiva amelyet a fej von maga után, alatta a szonda átvezethető, a plica semilunaris elsimul.

Terápia: műtéti, leggyakoribb a Mac–Reynolds-féle operáció (a pteygium fejét gondosan leoperáljuk, azt egy varrattal a bulbaris conjunctiván készített tasakba rögzítjük. Általában egy műtét végleges megoldást jelent. Néha többször is recidivál, ilyenkor a szaruhártya-átültetés speciális formája, a sclerokeratoplasztika, különféle limbusplasztikák, amniontranszplantáció válhatnak szükségessé. Trópusokon gyorsan progrediál, és nagy a recidívaszázalék.

Pseudopterygium. Oka a cornea és a conjunctiva sérülése (maródás, égés). A létrejött szövethiányra a kötőhártya hegesen ránő. Hasonlit a pterygiumra, de nem progresszív, és a sérülésnek megfelelően bármely irányból terjedhet a corneára (4.22. ábra).

4.22. ábra. Pseudopterygium, sérülés után

Terápia: ha szükséges, műtéti. Kötőhártyaplasztikák, kötőhártya-, esetleg szájnyálkahártya-átültetés, keratoplastica, illetve ezek kombinációja adhatja a lehetséges megoldást.

Lithiasis. A conjunctiva epithel degenerációja idős korban, vagy hosszantartó conjunctivitis esetén. Sárgásfehéres konkrementumok (Ca2+) keletkeznek az epithelben. A felső tarsuson vagy az alsó áthajlásban láthatók. Általában tünetmentes, de ha hiány támad az elváltozást borító epithelen, idegentestérzést okoz.

Terápia: a depozitumok eltávolitása helyi érzéstelenítésben.

Retenciós cysták. Nagyon gyakori, általában tünetmentes, vékonyfalu lézió víztiszta bennékkel.

Terápia: excisio általában nem szükséges, kivéve, ha túl nagy irritációt okoz vagy akadályozza a kontaktlencse viselését.

Elszíneződések

Lehet veleszületett (pl. négereknél), és szerzett. Ez utóbbiak lehetnek exogének vagy endogének.

Exogén elszíneződések

Szürkésfekete: ezüstkészítmények tartós használatakor (régen trachoma kezelésére) argyrosis conjunctivae, szempillafesték lerakódása.

Kék: tintaceruza-sérülés

Sötétbarna: epinephrin-cseppek tartós használata (glaukómában)

Endogén elszíneződések

Vörös: subconjunctivalis vérzés, hyposphagma, suffusio (4.23. ábra).

4.23. ábra. Suffusio conjunctivae

Oka: mensesz idején spontán kialakulhat, akut gyulladás (főleg pneumococcus, herpesz), conjunctiva-erek spontán rupturája (hányás, köhögés, obstipatio, nyaki erek hirtelen strangulációja, Valsalva-effektus) okozhatja. Lehet általános vaszkuláris betegség részjelensége (arteriosclerosis), hematológiai betegségek (thrombocytopenia, Werlhof-kór) következménye. Petechiák: lázas betegség, szepszis, subacut endocarditis, vírusos influenza, skarlát, szamárköhögés stb.

Sárga: icterus

Barna: Addison-kór, Hand–Schüller–Christian-betegség, ochronosis.

Daganatok

Jóindulatú daganatok

Papilloma conjunctivae.

Oka: vírusos eredetet feltételeznek. Főleg fiataloknál fordul elő.

Tünetek: általában az első áthajlásban, szemhéjszélben, carunculában fordul elő, karfiolszerű, könnyen vérzik, malignus tumort utánoz (4.24. ábra).

4.24. ábra. Papilloma conjunctivae

Terápia: műtéti eltávolitás, esetleg cryoapplicatio.

Prognózis: ritkán recidivál.

Haemangioma simplex. Általában a Sturge–Weber-betegség részjelensége.

Haemangioma cavernosum. Gyakran veleszületett, általában az első életév végére spontán visszafejlődik.

Terápia: ha nem fejlődik vissza, teljes extsirpáció, cryoapplicatio.

Lymphangioma conjunctivae. Szintén gyermekkori nyirokérdaganat.

Terápia: teljes extsirpáció.

Dermoid. Solid vagy cisztózus fehér massza, leggyakoribb a limbusban alul, temporalisan (4.25. ábra). Squamosus epithelsejteket, hajhagymákat, sebaceus mirigyeket, hajszálakat, barna szövetet, fogakat, sejttörmeléket tartalmaz. Enyhe formában alig terjed a limbuson túl, és csak a felületes szöveti rétegeket érinti. Súlyosabb formája a corneára ráterjedve a látást is ronthatja. Legsúlyosabb formában a limbus és a cornea minden szöveti rétegét infiltrálja. A legenyhébb formában egyszerű eltávolítással, a középsúlyosban lamellaris keratoplasztikával (lásd 5. fejezet), a legsúlyosabbak perforáló keratoplasztikával gyógyíthatók.

4.25. ábra. Dermoid

Lipodermoid. Zsirszövetből és azt körülvevő bőrszerű kötőszövetből áll, lágy, sárga, mozgékony subconjunctivalis massza, leggyakoribb a limbusban felül temporalisan, vagy a külső chantusban fordul elő.

Potenciálisan malignus daganatok

Epithelioma intraepitheliale (M. Bowen). Az esetek 75%-ában férfiakon, főleg idősebbeken fordul elő.

Tünetek: a limbusban szürkésfehér, egyenetlen, kissé kiemelkedő, gödrös felszínű tumor, szétterjedhet a fornixok és a cornea felé. Praecancerosis, laphámrák (squamosus sejtes carcinoma) fejlődhet ki belőle. Felszínes (a membrana basalis fölött), a conjunctiva szabadon mozog az elváltozott résszel együtt.

Terápia: excisio után kötőhártyával vagy donor corneával érdemes fedni, és kombinálni lehet besugárzással, cryotherapiával. A végső döntés a szövettani lelet alapján születhet.

Naevus conjunctivae. A conjunctiva leggyakoribb daganata. Általában veleszületett, pubertáskorban és terhesség alatt is növekedhet. Ha a növekedés később sem áll meg, ugy rosszindulatú elfajulásra gyanús.

Tünetek: általában egy darab, éles szélű, lapos vagy finoman kiemelkedő, leggyakoribb a limbus mellett (4.26. ábra). Lehet amelanoticus.

4.26. ábra. Naevus conjunctivae

Terápia: kimetszés, növekedés esetén 2 mm-re az épben. Nagyon gondos szövettani vizsgálat!

Prognózis: Minden naevus potenciálisan melanomának tekinhető, bár általában nem transzformálódik. Feltétlenül fontos a rendszeres ellenőrzés, pontos dokumentáció (rajz, fotó) szükséges.

Melanosis conjunctivae

Epithelialis melanosis. Fehéreknél 10%-ban, feketéknél 90%-ban fordul elő. Általában az első néhány évben alakul ki, de csak korai felnőttkorban állapodik meg. Tünetek: lapos, foltos, barnás, szétszórva a conjunctiván, általában kifejezettebb a limbusban (4.27. ábra). Az epithelben helyezkedik el. Az elszíneződött kötőhártya szabadon mozog a sclera fölött.

4.27. ábra. Primer akvirált melanosis (PAM) + melanoma

Prognózis: nincs rosszindulatu hajlama.

Subepithelialis melanosis.

Tünetek: lehet izolált, az arcbőr azonos oldali hiperpigmentációjával járhat (oculodermalis melanosis vagy Ota-féle naevus). Réslámpával a hám alatt látszik, kékesfekete színű. Esetenként egyéb okuláris szövetek hiperpigmentációjával járhat (sclera, uvea).

Prognózis: általában benignus, de néha a chorioidea vagy orbita malignus melanomájával jár.

Rosszindulatu daganatok

Melanoma malignum. Általában 40–60 éves korban kezdődik. Esetenként naevusból, melanosisból alakul ki. A primer melanoma de novo keletkezik, leggyakoribb a limbusban.

Tünetek: sötét feketés-barna, de lehet hússzerű is, kis érintésre vérzik, növekedése kezdetben lassú, később gyors (4.28. ábra).

4.28. ábra. Melanoma conjunctivae

Prognózis: a primer melanomáé jobb, mint a meglévő elváltozásból (naevus, melanosis) kifejlődőé. A bulbaris conjunctivából eltávolítva az ötéves túlélés 100%-os, a limbusból 83%-os, míg a palpebrális kötőhártyából csak 50%. Az utóbbi rossz prognózisát a lokalizáció miatti késői diagnózis okozhatja.

Terápia: localis excisio, enucleatio, exenteratio (ha a környező szövetekbe tör), besugárzás, cryoterápia, chemoterápia. Metasztalizáló esetekben (leggyakrabban a májban) már legfeljebb csak palliatív műtétet végzünk.

Squamosus sejtes carcinoma (epithelioma malignum). Leukoplakia vagy a M. Bowen talaján fejlődhet ki.

Tünetek: kiindulhat a plica semilunarisból, ráterjedhet a corneára. Kezdetben csak korai mütéttel, szövettani vizsgálattal lehet elkülöniteni a M. Bowentől. Az áttétet már jelzi a preauricularis nyirokcsomók megnagyobbodása.

Terápia: szükség szerint excisio, enuleatio, exenteratio, amely a szövettani eredmény alapján kiegészülhet besugárzással. A citosztatikus kezelés felesleges, mert hatástalan.

Prognózis: ha nem kezelik mélyen, penetrál a szem belsejébe, ahol gyors növekedésnek indulhat.

Lymphoma malignum. Lymphoma vagy reticulumsejt-sarcoma, az adenoid rétegben alakul ki (4.29. ábra).

4.29. ábra. Lymphoma conjunctivae

Lehet primer ocularis daganat vagy szisztémás lymphoid betegség (non-Hodgkin-lymphoma, lymphoid leukaemia) részjelensége, esetleg ritkábban első megjelenése.

Terápia: biopsziát követően besugárzás (nagyon sugárérzékeny).

Prognózis: a helyi folyamat meggyógyulhat, de a beteg évekig tartó ellenőrzése szükséges!

A kötőhártya sérülései

Leggyakoribb sérülés a kis idegentestek kötőhártyára jutása, amelyek mellett mindig gondolni kell a bulbus perforációjára. Ezért fontos a sérültet még a könnyen eltávolítható, felszínes idegentestek esetén is szemész szakorvoshoz küldeni. Kalapálás közben pl. a kalapácsról is leválhat kis fémdarab, amely nagy erővel akár a szemgolyó belsejébe kerülhet. Behatolási helyének zárodása esetén a perforáció ténye akár ismeretlen is maradhat nem szakember előtt.

A kötőhártya kisebb sebeinek összevarrása nem mindíg szükséges. A nagyobbakat azonban varrattal egyesíteni kell, különösen akkor, ha azok a Tenon-tok felett fekszenek, a fertőzések elkerülése céljából. Felszívódó varratokkal varrunk, ezért eltávolításuk nem szükséges. A varratok behelyezése után néhány napra antibiotikus cseppet vagy kenőcsöt rendelhetünk.

A maródásokról a Cornea fejezetben írunk részletesen, mert a kötőhártya maródásai mindíg együttjárnak a szaruhártya maródásos sérüléseivel (4.30. ábra). A maródások eseteiben a conjunctiva állapota sokszor döntő tényezőként szerepel: ha a conjunctiva vérbő, a sérülés enyhébb fokú, ha fehér, érmentes, nekrotikus, a sérülés súlyos. Itt is megemlitjük, hogy a maródások után azonnali, bő vizzel való kimosás szükséges. A maró anyagok időben történő eltávolítása nagyon lényeges a sérülés további lefolyása szempontjából. Ezt az első ellátást általában a családorvos végzi, amelynek elmulasztása műhiba.

4.30. ábra. A conjunctiva és a cornea maródásos sérülése

Összefoglalás

A kötőhártya a bőrrel együtt a szemgolyó védőszerve, a szemhéj belső felszínét és a bulbust fedi. Hámjában tartalmazza a kehelysejteket, amelyek mucint termelnek. A mucin feladata a könny vizes fázisának odatapasztása a conjunctiva és a cornea felszínéhez.

A kötőhártyákat egyszerű megtekintéssel vizsgálhatjuk, a tarsalis felszínt, ill. az áthajlásokat akkor láthatjuk, ha a felső szemhéjat kifordítjuk, az alsót csak egyszerűen lehúzzuk.

Leggyakoribb betegségei a gyulladások, amelyek első helyen szerepelnek az ún. “vörös szem” létrehozásában. A conjunctivitisek oka lehet bakteriális, virális infekció. Okozhatják chlamydiák, gombák, allergiás folyamatok. Leggyakoribb az aspecifikus krónikus conjunctivitis, amely szegényes objektív tünetekkel, de igen jelentős szubjektív tünetek mellett zajlik. Gyakori az ún. “szárazszem-tünet”. A chlamydiák okozta paratrachoma országunkban gyakoribb, mint a trachoma, amely gyakorlatilag nem fordul elő. A paratrachomának két formája ismeretes: újszülöttkorban a csecsemő a szülőcsatornákon való áthaladás közben fertőződik. Fontos elkülöníteni a dacryocystitis neonatorumtól. Felnőttkorban oculogenitalis infekció következménye, nemi betegségnek tekinthető. Tetracyclin származékokkal kell kezelni lokálisan és gyakran általánosan is. A bakteriális conjunctivitisek a sárgászöld, gennyes váladékról ismerhetők fel. Igen veszélyes a csecsemőkori gonorrheás fertőzés, amely a corneát is veszélyezteti. Bár a Credé-féle cseppentés óta jelentőségük csökkent, fontos diagnosztizálni, és azonnal penicillin szemcseppel kezelni (penicillin szemcsepp ebben az egyetlen esetben adható!). A keratoconjunctivitis epidemica contagiositása gyakorlatilag 100%. Vírus okozza, és általában kezelés nélkül is gyógyul két hét alatt. A corneát megtámadhatja, apró beszűrődéseket okozva a hámban, amely azonban látáscsökkenést nem okoz, de hónapokig látható a betegség gyógyulása után is.

A kötőhártya degeneratív betegsége a pinguecula és a pterygium. Mindkettő erős fényben, porban, szabadban dolgozókon fordul főleg elő.

A daganatok közül a primer szerzett melanosisnak van jelentősége, amely rosszindulatúan elfajulhat, és melanoma keletkezik belőle.

A conjunctiva leggyakoribb sérülései a kis, felszínes idegentestek. Eltávolításuk könnyű, de mindíg gondolni kell intraocularis idegentestre, amelyek a szemgolyó fedett perforációja mellett is előfordulhatnak, különösen akkor, ha a beteg fémmel dolgozott. Kis sebek bevarrása nem szükséges, nagyobbaké igen.

Ellenőrizze tudását!

Milyen kórokozók okozzák a bakteriális conjunctivitiseket ?

Mi a veszélye a hosszantartó antibiotikus kezelésnek a corneára nézve?

Mi a két leggyakoribb vírusok által okozott conjunctivitis? Írja le a keratoconjunctivitis epidemica fő tüneteit!

Hogyan kezeljük a chlamydia-infekciókat? Mely antibiotikumok hatásosak?

Milyen kórokozók okoznak kötőhártya-gyulladást az újszülötteken?

Mi a pterygium? Hogyan gyógyítjuk? Mi a pseudopterygium?

Sorolja fel a kötőhártya rosszindulatú daganatait!

Állapítsa meg mit lát a képeken?

Tünetek

Diagnózis

Terápia

Tünetek

Diagnózis

Terápia

Tünetek

Diagnózis

Terápia