Ugrás a tartalomhoz

Sebészet

Csaba, Gaál (2012)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

32. Retroperitoneum

32. Retroperitoneum

Csak azt diagnosztizáljuk, amire gondolunk;

csak azokat gondoljuk, amiket tanultunk.

anonim

Sebészi anatómia. A retroperitonealis tér, amelyet kötőszövet tölt ki, a peritoneum parietale dorsalis része és a fascia abdominalis interna között helyezkedik el. Cranialisan a rekesz, caudalisan a lig. inguinale határolja. Lateralisan a m. quadratus lumborum képezi a határt, ahol a fascia abdominalis interna mint fascia iliaca és fascia lumbalis a hasfal fascia transversalisába megy át és direkt a peritoneumhoz kapcsolódik (32—1. ábra). A retroperitoneumban számos fontos szerv foglal helyet: vesék, ureter, mellékvesék, és a béltraktus retroperitonealisan elhelyezkedő részei, így a duodenum, coecum, colon ascendens és descendens, és a rectum. Ez a körülmény magyarázza a szóba jövő betegségek és sérülési lehetőségek széles spektrumát és a diagnosztika sokrétű és nehézkes voltát.

32—1. ábra. A retroperitoneum paravertebralis keresztmetszete: (1) fascia lumbalis; (2) vese; (3) peritoneum parietale; (4) fascia lumbalis; (5) duodenum; (6) coecum a felszálló vastagbéllel

Diagnózis. Az egyéb testtájak vagy hozzáférhető szervek esetén alkalmazott fizikális vizsgálóeljárások itt csaknem mindig csődöt mondanak, a kórisme ezért főként indirekt eljárásokon nyugszik.

Általános tünetek: vérzés, fertőzés, daganat esetén.

Az érintett szomszédos szervekre vonatkozó klinikai tüneteket azok involváltsága eredményezi: vizeletelfolyási zavarok, v. cava inf. kompressziója, subileus a vékony- és vastagbél kompressziója által, neurológiai tünetek/fájdalmak.

Laboratóriumi diagnosztika: a szérum és vizelet elektrolit- és hormonvizsgálataival (kortikoidok, catecholaminok) endokrin tumor után kutatunk, a vizeletvizsgálat urológiai elváltozásra/sérülésre utal.

A hagyományos képalkotó eljárások értéke főként a térfoglaló folyamatok közvetett jeleiből adódik (vese, ureter, gyomor, vastagbél), valamint a medencecsontok töréseit mutatja ki. A kórokok közvetlen kimutatásában az ultrahangos, a CT- (különösen a spirál-CT), és az MR-vizsgálat segíthet. Adott esetben nagy segítségünkre lehet az artériás angiographia (aortographia, angio-CT, vagy a cavographia). A nukleáris laboratóriumi vizsgálatokat endokrin megbetegedések gyanújakor alkamazzuk.

A diagnosztikus laparotomia jogosultsága itt még érvényes, ami természetesen az utolsó lehetőség a kórismézés láncolatában. Manapság jó eredménnyel fordulhatunk a laparoscopiás eljárásokhoz is, különösen a gyulladásos és a tumoros eredetű kórképek elkülönítésében (próbaexcisio!).

Sérülések, haematoma

Etiológia. A béltraktus részben retroperitonealisan fekvő szakaszai, az itt elhelyezkedő erek és szervek sérülhetnek tompa vagy áthatoló trauma folytán. Hasüregi traumák ellátásánál ezért erre a lehetőségre gondolni és az említett részeket explorálni kell. Az egyéb sérüléseket és a klinikai képet a 37. fejezet Hasi sérülések c. alatt taglalja.

Diagnózis. A retroperitonealis haematoma kórismézése primeren ultrahanggal és CT-vel (különösen spirál-CT-vel) és MR-vizsgálattal történik. A medence hagyományos hagyományos röntgenfelvételén látható fractura is támpontot adhat a vérgyülem keletkezésére. További segítség az i.v. urogramm ill. az urethrocystogramm és kötelező a rectalis digitalis vizsgálat elvégzése. Artériás angiographia szükséges: néma vese (artériák megítélése), unilateralis vagy kétoldali hiányzó pulzus, komplex érsérülés és fokozódó haematoma esetén. A retroperitonealis vérzés oka többnyire a vénás plexus sérülése.

Terápia. A kezelés kezdetben lehet konzervatív (shocktalanítás, volumenszubsztitúció, hólyagkatéter, haematuria ellenőrzése), ez alól kivétel a középső zóna haematomája (→ 37—65. ábra 1-es zóna), minthogy ennek sérülései magas letalitással járnak. Ezen a területen elsősorban az aorta abdominalis, a truncus coeliacus és a v. cava inferior laesiójával számolhatunk az esetek kb. 65%-ában és így feltétlen műtéti ellátást igényelnek. Egyéb eredetű retroperitonealis haematoma feltárása ugyanis meghiúsíthatja az öntamponálás lehetőségét. A véresen beivódott retroperitoneumban a kisebb vérzésforrást megtalálni rendkívül nehéz, s többnyire nem is sikerül (→ Hasi sérülések).

A retroperitonealis terület sérüléseinek ellátása nagyfokú szakmai ismeretet, gyakorlatot és más szakágak bevonását tételezi fel. Így mindenképpen meg kell szerveznünk, hogy urológus, traumatológus, és érsebész legyen elérhető vagy vegyen részt a beavatkozásnál.

Abszolút műtéti indikáció:

penetráló sérülés következtében létrejött retroperitonealis haematoma

retroperitonealis szerv sérülésének alapos gyanúja tompa hasi trauma kapcsán (duodenum, ductus choledochus, pancreas, colon)

angiographiával igazolt veseér sérülése tompa hasi trauma után (a keringési viszonyok függvényében)

tompa hasi sérülés és unilateralisan vagy bilateralisan hiányzó femoralis pulzus.

Relatív az indikáció, ha kiterjedt medencefracturához társul a haematoma. Ilyenkor a törés(ek) műtéti ellátása során igyekszünk a vérzés forrását is megtalálni.

Kontraindikáció áll fenn antikoaguláns és lysisterápia során fellépő spontán haematoma esetén.

A traumás eredetű retroperitonealis haematomák ellátására vonatkozó irányelveket a 32—1. táblázat szemlélteti.

4.103. táblázat - 32–1. táblázat. A traumás eredetű retroperitonealis haematomák kezelési irányelvei (→37. fejezet: Hasi sérülések)

Haematoma típusa

Penetráló sérülés

Tompa sérülés

Centrális (1-es zóna: hasi nagyerek, duodenum, pancreas)

exploráció

exploráció

Lateralis (2-es zóna: vese, vastagbél)

többnyire exploráció

többnyire konzervatív

Medencei (3-as zóna)

exploráció

konzervatív kezelés


Retroperitonealis fibrosis

Etiológiája multifaktoriális: autoimmun folyamat, gyógyszerártalom, intra- és retroperitonealis gyulladás, röntgenbesugárzás a leggyakoribb ok. Ha idiopathiás formáról van szó, akkor leírója után Ormond-betegségnek nevezzük, míg a szekunder megjelenésnél Ormond-szindrómaként jelöljük az elváltozást. A retroperitonealis fibrosis lényege: a Gerota-fascia területén hyalinizálódásra hajlamos szövet alakul ki. Mindezen folyamat főként a III—IV. lumbalis csigolya magasságában, az ureterek és az erek környezetében lép fel. A fibrosis legtöbbször szimmetrikusan jelentkezik.

A tünetek kezdetben nem jellemzőek: ágyéktáji és hasi fájdalmak, melyekhez anaemia, fokozott vvt-süllyedés társul. A vesefunkció fokozatosan beszűkül (vizeletelfolyási zavar), gyakori a pyelonephritis, végül akár uraemia lép fel. Nemritkán az erek is involváltak a folyamatba, mely az elzáródás megfelelő tüneteivel járhat.

Terápia. Konzervatív lehetőség: a szóba jövő károsító ágens elhagyása, cortison, antibiotikum, antiphlogisticum, ill. tamoxifenum (Zitazonium®) [5]. Műtéttel az uretereket felszabadítjuk és intraperitonealisan transzponáljuk. Ezzel egyidejűleg próbaexcisiót végzünk, mely a diagnózist hivatott végleg igazolni.

Cysta

Retroperitonealis haematoma után néha pseudocysta alakulhat ki, mely összenövéseivel és nagyságából eredően (kompressziós tünetek) okozhat panaszokat. Vesetraumát és uretersérülést követően — az üregrendszer megnyílása révén — is létrejöhetnek cysták, melyek a húgyutak epitheljével rendelkeznek. Mindezek a cysták műtétileg eltávolítandók.

Abscessus

Etiológia. (1) A primer psoastályog haematogen terjedés útján (pl. sinusitis maxillaris), míg a (2) szekunder abscessus a szomszédos szervek fertőzése vagy traumája folytán jön létre: appendicitis, pancreatitis, dorsalisan penetráló fekély, enteritis regionalis, üreges szervek baleseti sérülése. Pyelonephritis vagy a gerincoszlop osteomyelitise, spondylodiscitise [6] ritkább ok a gennygyülem kialakulására.

Diagnózis és felosztás. Minthogy a retroperitonealis tályogok diagnózisa nehézkes és a műtét időpontja kitolódik, az átlagosnál magasabb mortalitással (>20%) kell számolnunk. Legnagyobb segítséget az UH- és a CT-vizsgálat jelenti. A képi ábrázolás nagyban segít a műtéti terv felállításánál is. A tályogok elhelyezkedési és kiterjedési lehetőségeit a 32—2, 3. ábra mutatja.

32—2. ábra. A Retroperitonealis abscessusok elhelyezkedése: (1) perinephritises abscessus; (2) retrofascialis vagy paranephritises abscessus; (3) retroperitonealis abscessus; (4) subfascialis abscessus

32—3. ábra. Retroperitonealis abscessusok lehetséges lokalizációja és kiterjedése: (1) perinephritises tályog; (2) paranephritises/retrofascialis tályog; (3) sub/retrofascialis abscessus; (4) retroperitonealis tályog

Terápia. Alapvetően az egész tályogot ki kell üríteni, hogy megakadályozzuk a septicus állapot kialakulását, mely alól kivétel a m. Crohn. Utóbbi esetben ugyanis konzervatív kezelést végzünk (antibiotikum, parenteralis táplálás) szoros megfigyelés mellett; célunk az electiv műtét. Az elsődleges terápiát ma a tályog UH vagy CT vezérelte percutan drenázsa jelenti [4, 6]. Ha ez nem oldható meg, akkor nyílt, széles műtéti feltárást végzünk, az üreget kitakarítjuk, majd tartós drenázst létesítünk. Mindenképpen igyekezzünk extraperitonealis behatolást választani, így ugyanis elkerülhetjük a hasüreg kontaminációját (32—4. ábra).

32—4. ábra. Retroperitonealis abscessus feltárása. (a) Retrocoecalis tályog felkeresése; (b) az üreg feltárása ujjal és ellennyílás készítése a legmélyebb ponton; (c) drenázs öblítés lehetőségével — kiterjedt fertőzésnél a sebet nyitva hagyjuk és lazán tamponáljuk

Tumorok

Bár a retroperitonealis tumorok meglehetősen ritkán fordulnak elő, elhelyezkedésük, kiterjedésük alapján mégis jelentős szerepre tesznek szert, főként ami a kezelésüket illeti. A malignus daganatok aránya kb. a négyszerese a jóindulatú tumoroknak (32—2. táblázat). Különbséget kell tennünk az elsődleges és a másodlagos daganatok között. Az előbbiek kiindulását a retroperitoneumban előforduló szöveti formációk jelentik (mesenchymalis, neurogen, epithelialis vagy dysontogeneticus eredet), a második csoportba a metastaticus tumorok tartoznak. Szervhez kötött daganatok képezik a veséből, mellékveséből, vagy az ureterből kiinduló tumorok csoportját.

4.104. táblázat - 32–2. táblázat. A primer retroperitonealis daganatok fajtái

Szöveti felépítés

jóindulatú

rosszindulatú

Zsírszövet

lipoma

liposarcoma

Kötőszövet

fibroma

fibrosarcoma

Izomzat

leiomyoma

leiomyosarcoma

Nyirokér

lymphangioma

lymphangiosarcoma

Éredény

haemangioma

haemangiosarcoma

Kötőszövet

histiocytoma

malignus histiocytoma

Synovia

synovioma

Schwannoma

synoviosarcoma

neurofibrosarcoma

Idegszövet

gangioneuroma

paraganglion

neuroblastoma

malignus

paraganglion

Csont

osteoma

osteosarcoma

Porc

chondroma

myxoma

chondrosarcoma

myxosarcoma


A retroperitonealis daganatok problematikája az itt előforduló tumorok sokféleségében, a laza térbeni növekedési lehetőségből adódó diagnosztikus nehézségekben és a határos szervek struktúráiban keresendő.

Atüneteket a tumor helyzete, kiterjedése határozza meg, ezek azonban csak bizonyos nagyság elérése után jelentkeznek: hasi fájdalom, émelygés, hányás, obstipatio, mechanikus eredetű sárgaság, haematuria, urológiai jellegű zavarok, az alsó végtagok vénás elfolyási akadályozottsága. Ehhez társulnak az általános tumortünetek és a láz [1].

Etiológia. A leggyakoribb daganatfajta a (1) lymphoma, mely az összes elváltozás 30%-át teszi ki. (2) A sarcoma és annak sokféle altípusa jelenti a második legnépesebb daganatfajtát (32—2. táblázat). Habár a sarcomának többé-kevésbé éles határa van, mégis nagyrészt a fasciarendszer és az idegpályák mentén tovaterjed. Ezen tumorok malignitási fokának meghatározása nehézkes és általában csak a metastasisok jelentkezésekor válik nyilvánvalóvá. A liposarcoma a legmindennapibb típus, ezt követi a leiomyosarcoma, a fibrosarcoma, végül a rhabdomyosarcoma. A malignus (3) histiocytoma 10%-os arányban szerepel az itt előforduló daganatok között. Nagyságuk jelentős prognosztikus tényezőt jelent.

Diagnózis. Mire az első klinikai vizsgálatra kerül sor, a betegek 30-80%-ánál tapintható hasi tumort észlelünk. Az anamnézis, a fizikális vizsgálat (rectalisan és vaginalisan is!), a neurológiai, nőgyógyászati, valamint az urológiai státus tisztázása rendkívül fontos. A már ismertetett képalkotó eljárások és az endoscopos vizsgálatok (lásd az általános diagnosztikánál) többnyire elengedhetetlenek. A terápia megtervezéséhez lényeges a szövettani lelet biztosítása. Ez történhet percutan finomtű-biopsiával, vagy méginkább excisiós biopsiával (laparoscop segítségével). Az így kapott primer kórismézés után következik klinikai tumorstádiumba való osztályozás, a keresés távoli áttétek után.

Terápia. Gyógyulásra ezideig egyetlen lehetőség a sebészi beavatkozás; ez vonatkozik mind a jóindulatú, mind a kb. 70%-ban előforduló rosszindulatú daganatokra. Gyógyulásra (ha csak részlegesre is) az eseteknek mintegy 50%-ában számolhatunk. A prognózis függ a tumorfajtától, a -stádiumtól, de sajnos összességében meglehetősen kedvezőtlen.

A műtéti indikáció célkitűzései különbözők: gyógyulás, daganat tömegének csökkentése, pallatív, exploratív. Elvileg minden retroperitonealis tumornál fennáll valamiféle műtéti indikáció, de a beavatkozás jellegét gyakran csak intraoperative lehet eldönteni. A resecabilitas 10 és 50% között mozog, de pl. sarcoma esetén elérheti a 95%-ot is [2]. Az 5 éves túlélés ebben az esetben 70%. Az operáció letalitása 20% körüli.

A legtöbb esetben hasüregi behatolás adja a legjobb hozzáférést és biztonságot: jobb feltárás, a régió kedvezőbb expozíciója, az itt található anatómiai képletek azonosítása (32—5. ábra). A beavatkozást nagyban megnehezíti a tumorvénákból származó vérzés és az itt futó nagyerek közelsége. Mindezek miatt sokszor igen nehéz a műtétnek az onkológiai elvek szerinti kiterjesztése.

32—5. ábra. Műtéti stratégia és a resecabilitas eldöntése retroperitonealis tumoroknál. (1) A nagyerek kipreparálása; (2) oldalsó-hátsó behatolás; (3) tumorelhelyezkedési lehetőségek

Prognózis. Az 5 éves túlélés átlagban 10-40%-os. 10 éven belül a kuratív célzattal operáltak 90%-ában helyi recidiva jelentkezik. Adjuváns kemo- vagy radioterápia a túlélést alig befolyásolja.

Irodalom

1. Ferrario T, Karakousis CP et al: Retroperitoneal Sarcomas. Arch Surg 2003; 138: 248.

2. Hamilton Rj, Finelli A: Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection for nonseminomatous germ-cell tumors: current status. Urol Clin N Am 2007; 34: 159—69.

3. Hueman MT, Herman JM, Ahuja N: Management of retroperitoneal sarcomas. Surg Clin N Am 2008; 88: 583—97.

4. Korenkov M, Yücel N, Schierholz JM et al: Psoasabscesse. Entstehung, Diagnostik, Therapie. Chirurg 2003, 74: 677.

5. Owens L et al: Retroperitoneal Fibrosis Treated With Tamoxifen. Ann Surg 1995; 61: 842.

6. Tonus C, Kasparek S, Nier H: Psoasabscess. Ätiologie und Behandlung. Chirurg 2002; 73: 1059.