Ugrás a tartalomhoz

Sebészet

Csaba, Gaál (2012)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

30. Hasi sebészet

30. Hasi sebészet

Hasfali és lágyéktáji sérvek

A lágyéktáji és hasfali sérv par exellence

sebészi betegség, gyógyításának sine qua

nonja a hasfal rekonstrukciója

Szerző

A sérvekről általában

Definíció. Sérvnek nevezzük bármely zsigernek a normál anatómiai helyzetéből (üregéből) valamely veleszületett vagy szerzett nyíláson való kitüremkedését, előesését.

Hasfali sérv (hernia parietis abdominis) a hasfal azon veleszületett vagy szerzett gyenge területén alakul ki, ahol az intraabdominalis nyomás szervet (szerveket) présel a hasfal elé. A hasfali sérvek döntő többségét (82%) a lágyéktáji (inguinalis és femoralis) sérvek képezik. Erre, valamint a sajátos anatómiára és műtéti megoldásokra való tekintettel tárgyalásuk külön is indokolt és szokásos. A sérvek megoszlását a 30—1. táblázat szemlélteti.

A hasfali sérvek megoszlása

Jelen fejezetben a hasfal lágyéktájon kívül eső sérveit nevezzük hasfali (ventralis) sérveknek. Ide tartoznak a posztoperatív, parastomalis, umbilicalis, paraumbilicalis, epigastrialis és a ritkán előforduló egyéb (lumbalis, Spieghel) herniák (lásd a Hasfali sérvek címet).

A lágyéktáji sérvek csoportjába a hernia inguinalis és a hernia femoralis tartozik.

  • A lágyéksérv (hernia inguinalis) a canalis inguinalis területén alakul ki, ahol a funiculus spermaticus (nőkön a lig. rotundum) áthalad. Itt hiányzik a musculoaponeuroticus réteg, és csupán a fascia transversalis képez ellenállást az intraabdominalis nyomással szemben. Anatómiai megjelenése szerint a sérv lehet: medialis (direkt, egyenes), lateralis (indirekt, ferde), kombinált, csuszamlásos (par glissement). Az esetek mintegy 25%-ában kétoldali. A herezacskóba leérő sérv a hernia scrotalis.

  • A combsérv (hernia femoralis) a Poupart-szalag medialis harmada alatt, a nagyerek (a. és v. femoralis) mentén, a combcsatornán (canalis femoralis) lép ki a combhajlatba. Nőkön gyakoribb.

Etiológia. A világra hozott (congenitalis), valamint fiatalkorban jelentkező sérvek csaknem kivétel nélkül fejlődési hibák: lágyéksérvben a here descensusát követően a hashártyatasak (proc. vaginalis peritonei), köldöksérvben pedig a köldökgyűrű záródása elmarad.

A szerzett (aquirált) sérvek későbbi életkorban jelentkeznek: a hasfal musculoaponeuroticus rétege nem képes ellenállni az intraabdominalis nyomásnak. Keletkezésüket elősegítheti bármely hasűri nyomásfokozódással járó kóros állapot (makacs köhögés, vizeletürítési zavarok, székrekedés, hasi tumor, elhízás, ascites stb.), ill. időskorban a hasfalgyengülés önmagában is. A szerzett hasfali sérvek nagy része ún. posztoperatív, incisionalis hernia. Kialakulásukért a hasüregi műtétek (laparotomiák) zárási vonalában lévő csökkent értékű hegszövet okolható (hegsérv). A baleseti eredetű sérvek megállapítására sok körülmény alapos mérlegelése szükséges. A sérv baleseti eredetének igazolására megemlíteni szokás annak a zuávi trombitásnak az esetét, aki Malakoffnál (USA) a riadót fújta, árokba lépett, és friss lágyéksérvvel tápászkodott fel (Bugyi).

A sérv alkotóelemei (30—1. ábra) . (1) A sérvkapu a hasfal musculoaponeuroticus rétegének veleszületett vagy szerzett nyílása. (2) A sérvtömlő a fali hashártyának sérvkapun át kitüremkedő része. (3) A sérvtartalom a sérvtömlőbe kipréselődött hasüregi szerv vagy szervek; leggyakrabban cseplesz és/vagy a hosszú mesenteriummal rendelkező (mobilis) bélkacsok.

30—1. ábra. A sérv alkotóelemei

A sérvek formái. (1) Reponibilis sérvben a sérvtartalom a sérvkapun keresztül visszahelyezhető a hasüregbe. (2) Accret sérvről akkor beszélünk, ha a sérvtartalom összenövések és hegesedések miatt nem vagy csak részben helyezhető vissza, de életképessége nincs veszélyben. (3) Incarcerált sérv esetén a hasfal elé préselt szerveket a szűk sérvkapun keresztül visszahelyezni nem lehet, a sérvtartalom az erek kompressziója, megtöretése következtében elhalhat. A sérvkizáródásnak két különleges formája ismert.

  • A retrográd incarceratio úgy alakul ki, hogy a szoros sérvkapu nemcsak a sérvtömlőben, hanem a hasüregben lévő bélkacs(ok) mesenteriumgyökét is strangulálja. Ennek következtében előfordulhat, hogy a bélischaemia a hasüregben előbb okoz necrosist, mint a sérvtömlőben. Ezen lehetőség ismerete a korrekt sebészi ellátáshoz feltétlenül szükséges (30—2. ábra).

30—2. ábra. Retrográd incarceratio

  • A Littré[69]-féle sérv esetén csupán a bélfal egy kisebb területe képezi a sérvtartalmat. Littré eredetileg a Meckel-diverticulum sérvtömlőben való megjelenésére vonatkoztatta a megjelölést, ma azonban minden kizáródott bélfalsérvet így nevezünk. Leírójáról helyesen Richter[70]-sérv (30—3. ábra).

30—3. ábra. Littré - féle bélkizáródás

  • Csuszamlásos (par glissement) sérvekben a hashártyával csak ventralisan fedett szervek (húgyhólyag, sigmabél, coecum) retroperitonealis része csúszik ki a sérvkapun a tartószalagok meglazulása következtében (30—4. ábra).

30—4. ábra. Csuszamlásos (par glissement) sérv.

Prognosztikai jellemzők. A jól megválasztott és korrekten végzett műtéttel általában teljes gyógyulás érhető el. A recidiva esélye fokozott kollagén anyagcserezavarokban, dohányzókon, tartós hasűri nyomásemelkedéssel járó állapotokban stb. Műtét nélkül a sérv növekedhet, a panaszok fokozódásához vezethet, kizáródhat, aminek következtében életveszélyes állapot alakulhat ki, azonnali műtéti indikációt képezve, mely műtét után a szövődmények incidentiája exponenciálisan növekszik.

Tünetek. Sérv keletkezésekor a sérvkapu tájékán a beteg húzó, égő, nyilalló, feszülő vagy nyomó fájdalmat jelez, majd ezzel egy időben, de gyakran csak később, egy kisebb-nagyobb elődomborodó terime is megjelenik. Ennek nagysága mozgásra, emelésre vagy hasprésre változhat, lefekvéskor megkisebbedik vagy eltűnik. Repositiót követően tapintható a nyitott sérvkapu. A beteg panasza és a sérv nagysága nem mindig fedik egymást: sokszor nagy sérvek sem okoznak jelentős panaszt, máskor kicsiny praeperitonealis zsírcsomó kicsípődése is (pl. femoralis sérvekben) jelentős fájdalommal járhat.

A sérvkizáródást heves hasfali és hasi fájdalom, görcsök, bélelzáródás, akut hasi katasztrófa képe kísérheti. Ha időben nem történik műtét, a kizáródott sérvtartalom elhalhat.

Diagnózis

  • A legtöbb sérv egyszerű fizikális vizsgálattal diagnosztizálható (30—5. ábra).

A sérvtartalom egy részét hashártya (sérvtömlő) nem borítja

  • Képalkotó vizsgálatok. Ha a sérv gyanúját felvető panaszok, tünetek és fizikális vizsgálat alapján a klinikai kép hátterében nem igazolható egyértelműen a lágyéktáji vagy hasfali sérv valamelyike, képalkotó diagnosztikára van szükség.

Általános hasi UH-vizsgálat. Minden sérves betegen kötelező része a műtét előtti kivizsgálásnak a rejtett társult betegségek (pl. cholelithiasis, gastrointestinalis tumorok) felderítése céljából, ami alapvetően módosíthatja a kezelési stratégiát.

Célzott hasfali UH-vizsgálat. Fizikális vizsgálattal egyértelműen nem tapintható sérvek (sérvgyanú) esetén pontosíthatja a diagnózist. Segít elkülöníteni a kizáródott sérvet patológiás nyirokcsomótól, hydrokelétől vagy egyéb tapintható terimétől. Az inguinalis régió UH-vizsgálata fekvő, majd álló helyzetben, Valsava-manőver alkalmazásával 90%-os diagnosztikus szenzitivitással és specifitással rendelkezik a nem tapintható sérv kiderítésére. A hasfali UH-vizsgálat elsőként választandó képalkotó vizsgálati módszer a Spieghel-sérv kiderítésére.

CT vizsgálat: Spieghel-sérv gyanúja esetén, ha hasfali UH vizsgálattal nem egyértelmű a diagnózis.

  • Diagnosztikus laparoscopia. Sérvre jellemző makacs tünetek esetén, amikor fizikális vizsgálattal és képalkotó diagnosztikával sérv nem deríthető fel, diagnosztikus laparoscopia indikálható, ami pozitív esetben egyben laparoscopos terápiás lehetőséget is kínál.

Differenciáldiagnózis. A hasfali lipoma, abscessus, tumor, cysta elkülönítése többnyire nem okoz nehézséget. Lágyéksérvekben a hydrokele testis, hydrokele funiculi spermatici és varicokele felismerése kíván némi tapasztalatot.

Hasfali relaxatio a hasizmokat ellátó idegek sérülése (hasfalon végzett metszések) következtében alakulhat ki, és sérvesedéshez hasonló, hasprésre fokozódó, lapos elődomborodást okoz. Gondos vizsgálattal azonban megállapítható, hogy a hasfal kontinuitása nem sérült, sérvtartalom és sérvkapu nem tapintható.

Rectusdiastasis esetén a linea alba a felső median vonalban laminává szélesedik és elvékonyodik. Hasűri nyomásfokozódáskor a két egymástól eltávolodott m. rectus abdominis között hosszanti, egyenletes elődomborodás mutatkozik. Ha funkcionális zavart okoz (hasűri nyomásfokozódással járó fizikai munkavégzés, sportolás) műtéti megoldással korrigálható.

Műtéti javallatok.

  • A felismert és szövődménymentes hasfali sérv relatív műtéti javallatot képez, mert tovább növekedhet, kizáródhat, a normális életvitelt, ill. munkavégzést többé-kevésbé nehezíti. Par excellence sebészi betegség, gyógyításának sine qua nonja a hasfal rekonstrukciója.

Sérvkötő viselése csak műtéti kontraindikáció esetén ajánlható. Hibát követ el az a sebész, aki lágyéktáji sérvekben nem keresi a műtéti megoldás lehetőségeit és feltételeit. A sérvkötő viselése ugyanis (1) roppant teher a beteg számára, mert nemcsak egyszerűen kényelmetlen (nyom, elmozdul, bőrtüneteket, valamint esztétikai és higiénés gondokat okoz), hanem a mozgás- és teljesítőképesség korlátozásával is jár. Mindemellett (2) szövődményekhez vezethet, mert decubitál, a sérvtömlőben és a sérvcsatornában hegesedések alakulhatnak ki, így a sérvtartalom irreponibilissé válik, értelmetlenné téve a sérvkötő további alkalmazását, és (3) megnehezítve egy későbbi műtét végzését. A kizáródás kockázatát a sérvkötő viselése nem csökkenti, csupán elodázza (és tapasztalat szerint még rosszabb feltételek közé szorítja) a műtétet. Mindezekre való figyelemmel idős és/vagy rossz általános állapotú betegen is javallható a helyi érzéstelenítésben is elvégezhető és relative kis műtéti kockázattal járó, ugyanakkor jó eredményeket adó Shouldice- vagy Lichtenstein-műtét, vagy akár a hálódugó technika alkalmazása.

Kizáródott sérv sikeres repositióját követően a beteg szoros megfigyelése szükséges, a visszahelyezett sérvtartalom necrosisának, sérülésének, perforációjának lehetősége miatt, és mihamarabb javalljuk az electív műtétet.

  • Abszolút műtéti javallat áll fenn:

nem reponálható kizáródott sérv, és

en block repositio gyanúja esetén (ha erőltetett visszahelyezési kísérlet következtében a sérvtartalom a leszakadt sérvkapuval — és így a továbbra is stranguláló gyűrűvel — együtt kerül a hasüregbe)(30—6. ábra).

30—5. ábra. A lágyéksérv diagnózisa. A lágyékcsatorna tapintása ujjal

Terápia

Műtéti előkészítés

A hernioplastica speciális előkészítést nem igényel. Ha a műtéti területen gyulladásos bőrjelenségek vagy gombás fertőzés észlelhető, akkor azok megfelelő kezelése után végezzük a beavatkozást. (Kivétel a sürgős műtéti indikáció.)

Érzéstelenítés

Inguinofemoralis sérvekben az érzéstelenítés függ a választott műtéti technikától.

  • A Bassini típusú műtétek, a Lichtenstein-műtét és a háló-dugó módszerek helyi infiltratiós vagy gerincközeli (spinalis, epiduralis) érzéstelenítésben végezhetők, de a beteg kérésére vagy kellő kooperáció hiányában altatás mellett is dönthetünk.

  • Egynapos sebészi ellátás esetén többnyire helyi érzéstelenítést alkalmazunk, de itt is lehet gerincközeli érzéstelenítést, vagy akár narkózist igénybe venni. (Cave: spinalis vagy epiduralis eljárás után gyakrabban lehet vizeletürítési zavarral számolni.)

  • A laparoscopos lágyéktáji sérvműtét és a Stoppa-műtét altatást igényel.

Hasfali sérvekben többnyire általános anesztéziát alkalmazunk. Infiltratiós vagy gerincközeli érzéstelenítés csak a kisebb sérvek varrattal vagy nyitott hálóbeültetéssel történő műtéteiben javasolható. Laparoscopos technika esetén mindig általános altatás szükséges.

Műtéti megoldások

Valamennyi lágyéktáji és hasfali sérvben a rekonstrukció kétféleképpen történhet:

  • a sérvkapu direkt zárásával (sutura), vagy

  • a hiány pótlásával, melyhez autológ szövetet (fascia, irha, bőr, nyeles izomlebeny) vagy alloplasztikus anyagot (szövetbarát műanyag háló) használunk.

A pótlás feszülésmentes (tension free) technikát jelent, szemben a többé-kevésbé feszülő varratokkal végzett műtétekkel. Alapvető szabály a sérvsebészetben a feszülő varratok kerülése, mert utánuk gyakori a recidiva (30%). Ezért varrattal csak a kisebb és így relative feszülésmentesen zárható sérvek rekonstruálhatók. Ilyen választás lehet köldöksérvben a Spitzy- vagy Mayo-műtét, ill. a kisebb paraumbilicalis, epigastrialis és posztoperatív sérvek plasztikája.

A hálóimplantáció kétféleképpen történhet: (1) nyitott módszerrel (azaz hasfali feltárásból, „mellső” megközelítésű műtétek), és (2) zárt úton ( laparoscopos technikák, „hátsó” megközelítésű műtétek).

Ad (1) A nyitott hálóbeültetés lehetőségei:

onlay (ráfektetős) technikában a protézis a musculoaponeuroticus rétegre kerül

inlay módszerrel a hálófoltot a sérvkapu széleihez varrjuk

sublay technikában pedig a hálót belülről fektetjük a sérvkapura (30—7. ábra). Utóbbi előnye, hogy a hálót, melynek helyzete lehet retromuscularis (a háló a hátsó rectus hüvely és az izom közé kerül), praeperitonealis vagy intraabdominalis, a hasüregi nyomás is stabilizálja.

30—6. ábra. En block repositio. A nyíl a kompresszió irányát jelzi

Intraabdominalis hálóimplantáció esetén ügyelni kell arra, hogy a háló belekkel vagy egyéb hasi szervvel közvetlen kontaktusba ne kerüljön, elkerülendő a háló irritatív hatása következtében kialakuló nemkívánatos reakciókat (› szövődmények). Mindez a háló és a szervek közé illesztett peritoneum- vagy csepleszlebennyel megoldható. A speciálisan képzett hálók (pl. EPTFE: expanded politetrafluoretilén, titánium, proceed, dual-mesh, parietex stb.) nem vagy alig irritálók.

Ad (2) Mind a lágyéktáji, mind pedig a hasfali sérvek rekonstruálhatók laparoscopos úton is. A laparoscopos műtét mindig hálóimplantációt jelent. A laparoscopos úton, azaz valamelyik trokáron át hasüregbe vezetett hálóval lezárjuk a sérvkapu(k) bemeneti nyílását/nyílásait. Alapvető követelmény, hogy a háló széli részein biztonsággal túlérjen a sérvkapu(k) szélein, ahol a hálót kapcsokkal vagy varratokkal rögzítjük a hasfalhoz. Az intraabdominalis helyzetű hálót a hasűri nyomás is stabilizálja.

Lágyéktáji sérvek

Átfogó statisztikák szerint lágyéktáji sérv a felnőtt lakosság 5%-ában fordul elő. A hernia inguinalis inkább a férfiak (4-5%-kal gyakoribb), a hernia femoralis pedig a nők betegsége. A lágyéksérv az esetek 25%-ában kétoldali. A lágyéktáji sérvek rekonstrukciója az egyik leggyakrabban végzett sebészi beavatkozás: az Amerikai Egyesült Államokban évente és átlagban mintegy 500 000, Angliában 80 000, Magyarországon pedig 20 000 műtét történik.

Az ókortól napjainkig alkalmazott műtéti technikák sokféleségét mi sem jellemzi jobban, mint Edoardo Bassini padovai sebésznek a nevét viselő és az inguinofemoralis régió hiteles anatómiai ismeretén alapuló, máig is gyakran és sikerrel alkalmazott műtét kidolgozójának 1890-ben írt közleményéből való idézet: „Ha arra gondolok, hogy mennyi mindent írtak már eddig is a lágyéksérv radikális kezeléséről, akkor már önmagában kockázatos, hogy többet írjak e témáról”. Bendavid 1988-ban közölt orvostörténeti kutatásában szereplő adatok szerint Bassini óta további 81 inguinalis és 79 femoralis műtéti technikát publikáltak. Az 1990-es évek elejétől a minimálisan invazív sebészet térhódításával újabb megoldások kerültek kidolgozásra és alkalmazásra: a laparoscopos hernioplastica különböző formái.

Bassini máig is érvényben lévő felismerése, hogy az inguinalis csatorna hátsó fala a legfontosabb réteg, melyet a műtét során helyreállítani szükséges. Az ezt követően kidolgozott elülső behatolású műtétek (Lotheissen, Halsted, McVay, Girard, Kirschner, Shouldice stb. műtét) valamennyien a Bassini-féle rekonstrukció módosításának tekinthetők. Ezekkel a napjainkban is alkalmazott műtétekkel jó eredmények érhetők el, de a sérvkiújulás vonatkozásában erősen divergáló számadatok arra késztették a sebészeket, hogy újabb, a Bassini típusú műtéteknél is jobb eredményeket adó technikát alkalmazzanak. Ily módon bővült a sérvműtétek repertoárja a szövetbarát anyagból készült hálóbeültetéssel.

Lichtenstein és munkatársai Bassini után 100 évvel polipropilén hálót fektettek — ugyancsak elülső megközelítésből — a sérvkapura. Kiváló eredményeket értek el, operáltjaik hosszú távú nyomon követése során recidivát alig észleltek. Nyhus és Stoppa a hálót praeperitonealisan rögzítik a sérvtömlő bemeneti nyílására, hasonlóan jó eredményekkel.

A laparoscopos hernioplastica a nyitott hálóimplantáció laparoscopos utánzata. Az eljárás ésszerű alapokon nyugszik: egyesíti magában a hálóbeültetés igen kedvező hosszú távú eredményeit a minimálisan invazív technika előnyeivel.

Az első laparoscopos sérvműtétet Ger végezte 1982-ben, aki egy indirekt lágyéksérv bementi nyilását egyszerűen kapcsokkal zárta. 1990—91-ben Schultz és Corbitt az inguinalis csatornába hálódugót tömött. Ezen kezdeti próbálkozások a magas recidiva miatt már kiszorultak a gyakorlatból, és tapasztalt laparoscopos sebészek csak az intraperitonealis hálóráfektetést (IPOM: intraperitonealis onlay mesh), vagy az ennél is jobb eredményeket adó transabdominalis praeperitonealis (TAPP), ill. totalis extraperitonealis (TEP) technikát alkalmazzák.

A lágyékrégió sebészi anatómiája (30—8. ábra). A hasfal belső felszínén, az elülső-alsó területen középvonalban húzódik a plica umbilicalis mediana (az urachus kötege), mellette kétoldalt a plica umbilicalis medialis (az a. umbilicalis kötege), még lateralisabban a jobb és bal oldali plica umbilicalis lateralis (az a. és v. epigastrica inf. vonulata). Ez az öt plica hat fossát/foveát határol: a két-két fossa supravesicalist, fovea ingualis medalist és lateralist. A lateralis foveán keresztül az epigastrialis erek és a Poupart-szalag által képzett szögletben lép ki a hasfal elé a ductus deferens és az a., ill. v. spermatica, mely képletek a funiculus spermaticusban folytatódnak. A ductus alulról és medial felől, az erek alulról és lateral felől haladva tünnek el a foveában. Az általuk határolt háromszöget a laparoscopos sebészeti gyakorlatban a végzet háromszögének is nevezik. A kriminalisztikus elnevezés onnan ered, hogy ebben a háromszögben található az a. és v. iliaca externa.

30—7. ábra. A hálóbeültetés formái

Hernia inguinalis. A lateralis lágyéksérv a fovea inguinalis lateralison (anulus inguinalis internus) lép be a lágyékcsatornába (canalis inguinalis; (30—9. ábra), annak lefutását követi, tehát ferdén, belülről-felülről halad a hasfal rétegei között kifelé-lefelé, medialis irányban. Lefutásának iránya miatt kapta az obliqua (ferde, indirekt, külső) elnevezést. A hasüregből az anulus inguinalis externuson lép ki.

30—8. ábra. A lágyéktáji régió intraabdominalis (laparoscopos) képe

A hernia inguinalis medialis a fovea inguinalis medialison lép be, és a vele szemben fekvő anulus inguinalis externuson lép ki. A fovea inguinalis medialison a hasfalat csak a peritoneum parietale, a fascia transversa és a m. obliquus abdominis internus vékony rostjai alkotják, ezért az itt kilépő sérv a legkisebb ellenállás irányában, közvetlenül (direkt) az anulus inguinalis externushoz halad. Egyenes lefutási iránya miatt használjuk a direkt (egyenes, belső) megjelölést. Az epigastrialis erek és az ondózsinór medialis sérveknél a sérvtömlőtől lateralisan, lateralis sérveknél a sérvtömlőtől medialisan futnak.

A külső sérvek lehetnek veleszületettek és szerzettek. Congenitalis sérvekben a sérvtömlőt a proc. vaginalis peritonei alkotja (33. fejezet): ha ezen processus falai a lágyékcsatorna belső nyílásától egészen a here szomszédságáig nem forrnak össze, úgy ürege a hashártya üregével közlekedik, és sérvképződésre preformált tasakot képez (30—10. ábra). Szerzett sérvekben a proc. vaginalis falai egymással összeforrnak, és mint fehéres kötőszöveti köteg (lig. vaginale) az ondózsinórban felismerhetők: a sérvtömlőt a fovea inguinalis lateralisban magának a fali hashártyának a kitüremkedése alkotja (30—11. ábra).

30—9. ábra. A direkt és az indirekt lágyéksérv viszonya: (a) indirekt; (b) direkt lágyéksérv

30—10. ábra. A világrahozott lágyéksérv kialakulása: (1) a processus vaginalis peritonei nem záródott teljesen; (2) hernia funicularis (lágyékcsatornasérv); (3) hernia scrotalis (heresérv)

Hernia femoralis. A lig. inguinale medialis végétől, a tuberculum pubicumtól a pecten ossis pubishoz rostok haladnak, melyek megtöltik a zugot a tuberculum pubicum és pecten ossis pubis között. Ez a szalag a lig. lacunare Gimbernati, mely lateral felé homorú széllel végződik. A combsérvek belépési helye a combcsatornába (anulus femoralis internus) az a terület, melyet medialisan a lig. lacunare Gimberanti, lateralisan a v. femoralis, felül a lig. inginale Pouparti, alul pedig a pecten ossis pubis megvastagodott csonthártyája, a lig. pubicum Cooperi határol (30—12. ábra).

30—11. ábra. Az élet folyamán keletkezett lágyéksérv kialakulása: (I.) sérvhajlam; (II.) lágyékcstornasérv; (III.) heresérv

Néha az anulus femoralis internus és az anulus inguinalis internus (fovea inguinalis medialis) határán fut a rendellenesen eredő a. obturatoria. Ez az ér rendesen az a. hypogastricából ered, esetenként azonban az a. iliaca externából származó a. epigastrica inf.-ból ágazik el, és a lágyékszalag és a peritoneum között ívben hajlik medialis irányba és lefelé, vagy pedig a Gimbernat-szalag homorú külső széle mentén halad a canalis obturatoriusba, és így átszeli a belső combgyűrüt a hashártya alatt. Idősebb sebészek ezt az anatómiai variációt corona mortisnak nevezték, mert a kizárt femoralis sérv gyűrűjének vakon (kis bőrmetszésen át) végzett bemetszése, az ún. herniotomia közben a rendellenes lefutású a. obturatoria sérülhetett és életveszélyes vérzést okozhatott. A corona mortis nehezen ellátható vérzés forrása lehet laparoscopos hernioplastica során is, ezért ismerete fontos (30—13. ábra).

30—12. ábra. A combsérv anatómiája: (1) v. femoralis; (2) lig. lacunare Gimbernati; (3) lig. Cooperi; (4) lig. Pouparti; (5) funiculus spermaticus; (6) a. femoralis

Az inguinofemoralis sérvek klasszifi ció ja. Az évek folyamán több szerző tett kísérletet a lágyék- és combsérveket lokalizációjuk és nagyságuk alapján csoportokba sorolni. A klasszifikáció kritikája abból adódik, hogy a nagyság, ill. méret megítélése bizonyos mértékig szubjektív, és hogy a műtéti javallat eldöntésében a sérv típusának nincs következménye. A beosztások előnye mégis, hogy a közleményekben sérvféleségek beosztás szerinti megjelölésével az egyes csoportok megközelítőleg összehasonlíthatóvá válnak. A 30—2. és 30—3. táblázatban a két leggyakoribb (Nyhus[71] és Schumpelick szerinti) klasszifikációt ismertetjük.

4.38. táblázat - 30–2. táblázat. A lágyék- és combsérvek klasszifikációja Nyhus szerint (1995)

I. típusaz indirekt sérv normális méretű belső sérvkapuval

II. típusua. nagy belső sérvkapuval, a sérvcsatorna hátsó fala intakt

III. típusa canalis inguinalis hátsó fala defekt

A direkt sérv

B indirekt sérv nagy belső sérvkapuval és a fascia transversalis meggyengülésével

C femoralis sérv

IV. típusrecidiv sérv

A direkt

B indirekt

C femoralis

D kombinált


4.39. táblázat - 30–3. táblázat. A lágyék- és combsérvek aacheni beosztása Schumpelick szerint (2009)

A sérvkapu lokalizációja

Llateralis lágyéksérv

Mmedialis lágyéksérv

Ffemoralis sérv

xnincs sérv, vagy csak előboltosulás

A sérvkapu nagysága

11,5–2 cm (mutatóujjbegynyi nagyság)

2kétszer akkora

3háromszor akkora

P: primer; R: recidiv


Az inguinofemoralis sérvek műtétei

Általánosságban mondható, hogy lágyéktáji sérvekben a műtéti típus megválasztása (hagyományos vagy feszülésmentes, és azon belül melyik eljárás) a sebész megítélése, aki az adott sérvhez igazodva (primer, recidiv, bilaterális, kizárt stb.), saját tapasztalata, gyakorlata, a beteg ismerete és a technikai feltételek ismeretében hozza meg döntését.

Hagyományos műtétek
  • Bassini [72]-műtét. Lényege a sérvcsatorna hátsó falának erős, fel nem szívódó, csomós varratokkal való megerősítése. Az ún. Bassini-öltésekkel a m. obliquus abdominis internus izmos hasát a lig. inguinaléhoz varrjuk, éppen csak elegendő helyet hagyva a funiculus kilépéséhez. A m. obliquus abdominis externus bőnyéjét a funiculus felett egyesítjük (30—14. ábra).

30—14. ábra. Bassini -műtét a fascia transversalis felhasításával: a m. obliquus abdominis internust a fascia transversalis lemezeivel együtt a lig. inguinaléhoz varrjuk

  • Girard-módozat. A m. obliquus abdominis internus és transversus szélét a funiculus felett varrjuk a Poupart-szalaghoz, miáltal a belső és külső lágyékgyűrű közvetlenül egymás fölé kerül. Ily módon a lágyékcsatorna egy, a hasfalon merőlegesen áthaladó rövid csatornává alakul. A hasfal további megerősítését célozza, hogy a felületes fasciát az előbbi réteg felett megkettőzve zárjuk oly módon, hogy medialis lemezét is leöltjük a lig. inguinaléhoz, a lateralisat pedig ráhajtva, néhány csomós öltéssel rögzítjük a medialison (30—15. ábra).

30—15. ábra. Girard -műtét: a külső és belső lágyékgyűrű egymás mögé kerül

  • Kirschner-módozat. A hosszan, belső gyűrű fölé terjedően felhasított externus bőnyéjének összevarrása ugyancsak a funiculus alatt történik. A felső zugban kilépő funiculus — minthogy a belső gyűrű lesz medialisabban — lazán megtörve, kis szakaszon nem lefelé, hanem fölfelé és kifelé fut (30—16. ábra).

30—16. ábra. Kirschner -műtét: a külső lágyékgyűrűt a belsőtől lateralisabb helyzetbe hozzuk

  • McVay-műtét. Az m. obliquus abdominis internus alsó izmos hasát a Cooper-szalaghoz varrjuk, de előtte — a varratvonalat fesztelenítendő — vertikálisan felhasítjuk a m. rectus abdominis hüvelyének mellső falát.

  • Shouldice-műtét. A feszülő varratokkal végzett hernioplasticák közül kiemelni és külön tárgyalni indokolt a legjobb Bassini-módosításnak tekinthető Shouldice-műtétet, annak elfogadhatóan alacsony recidivája (1%) és egyszerű technikai kivitelezhetősége miatt. A canalis inguinalis hátsó falának megerősítése 4 rétegben, tovafutó varratsorral történik (30—17. ábra):

30—17. ábra. Shouldice -műtét: a sérvcsatorna hátsó falát négy rétegben, tovafutó varratsorral erősítjük meg

a felhasított fascia transversalis felső lemezét az alsóhoz,

a fascia transversalist medialisabban felöltve a lig. inguinaléhoz,

a m. obliquus abdominis internust a lig. ingunaléhoz az előbbi varratsor felett, majd

a. m. obliquus abdominis internust felületesebben öltve a externushoz varrjuk.

A beavatkozás kis kockázatú, helyi érzéstelenítésben is végezhető, és csupán egy jó fonal (monofil, atraumatikus, nem felszívódó) szükséges hozzá. A Shouldice-műtét a többi Bassini típusú műtéttől eltérő kedvező hosszú távú eredménye azzal magyarázható, hogy „átmenet” a feszülő és nem feszülő varratokkal végzett módszerek között, mert:

a tovafutó varratvonal feszülése egyenletesen megoszlik, eligazodik a szövetekben,

a felső (bőrhöz közelebb eső) varratsorok fesztelenítik az alsóbbakat,

többrétegűsége voltán pedig mintegy hálót imitálunk a sérvcsatorna hátsó falán.

  • A Fabricius, Bassini—Kirschner, Moschowitzszerinti műtétek a femoralis sérvek megoldására szolgáló technikák. A Poupart-szalagot alulról feltárva, femoralis úton (Fabricius, Moschowitz; 30—18. ábra), vagy a m. obliquus abdominis externus aponeurosisának felhasítása után felülről, inguinalis úton (Bassini-Kirschner; 30—19. ábra) levarrjuk a Cooper-szalaghoz. Hátránya a magas recidiva, valamint hogy az öltéssor a Poupart-szalag hátrafelé-lefelé húzásával kitágítja a külső lágyékgyűrűt, és kaput nyithat egy lágyéksérv keletkezéséhez.

30—18. ábra. A combsérv műtéte Fabricius szerint: a Poupart-szalagot a fascia pectineához varrjuk

30—19. ábra. Combsérv műtétje inguinalis úton: (a) a sérvtömlőt nyomással-húzással a hasüregbe tereljük, majd (b) a m. obliquus abdominis internust és transversust levarrjuk a Cooper-szalaghoz

  • Lotheissen Reich - műtét. Inguinalis, femoralis és azok együttes előfordulása esetén is alkalmazható megoldás. A fascia transversa felhasítása után annak belső felszínéről letoljuk a peritoneumzsákot a tuberculum pubicumig, majd hármas öltéssel (m. obliquus abdominis internus + fascia transversa felső széle, a Cooper-szalag és a fascia transversa alsó széle + lig. inguinale) egyszerre zárjuk a femoralis és inguinalis sérvkapukat.

A Bassini - és a Bassini típusú műtétek alapvető hátránya, hogy a m. obliquus abdominis internus feszülő varratokkal történő levarrása a lig. inguinaléhoz nem tekinthető fiziológiás beavatkozásnak, mert (1) ez a két anatómiai struktúra élettani körülmények között egymáshoz képest különállóan létezik, és finom elmozdulásokra képes. Másrészt (2) az izomba helyezett feszülő varratok mentén fibroticus degeneráció alakul ki, és a csökkent értékű hegszövet területén a műtét után évekkel (leggyakrabban 2—5 év múlva, de esetenként később) recidiva alakulhat ki. Átfogó statisztikák szerint a Bassini-műtétek után 10-15%-ban számolhatunk sérvkiújulással. Ez az arány még magasabb (a 30%-ot is elérheti) a recidivákban végzett hasonló típusú műtétek után.

Feszülésmentes technikával végzett műtétek

A hálóimplantációk — függetlenül attól, hogy a háló beültetése „mellső” vagy „hátsó” megközelítésből történik — kiküszöbölik a feszülő varratokra visszavezethető nemkívánatos következményeket, mert a defektust nem zárjuk, hanem szövetbarát anyaggal pótoljuk. Ezenkívül a hálóimplantáció kivédi a sérvújdonképződés ún. metabolikus okait is: kísérletes munkák adatai szólnak amellett, hogy a kollagénképződés zavara — a legjobb sebészi technika és a legkiválóbb varróanyagok alkalmazása esetén is — recidivához vezethet. A feszülésmentes műtétek után a recidivák aránya csupán 1-2%.

  • Lichtenstein - műtét. A beavatkozás lényege, hogy — elkerülendő a Bassini-műtétek utáni recidivák leggyakoribb okát, a feszülő varratsort — a canalis inguinalis hátsó falát szövetbarát anyagból készült háló implantációjával erősítjük meg. A sérvtömlő ellátását követően 5 x 10 cm-es, a helyi anatómiához szabott, a funiculus körülöleléséhez bemetszett hálót borítunk a sérvcsatorna hátsó falára, melyet alul a Poupart-szalaghoz, felül a m. obliquus abdominis internushoz varrunk. Korábban nem felszívódó (polipropilén, marlex), ma már részben felszívódó (Vypro®, Ultrapro®) hálót alkalmazunk erre a célra. A m. obliquus abdominis externus fasciáját a háló felett rekonstruáljuk. Egyszerűsége és regionális, ill. helyi érzéstelenítésben történő alkalmazhatósága miatt ambuláns, ill. egynapos sebészi beavatkozásként is kedvelt műtét (30—20. ábra).

30—20. ábra. Műtét Lichtenstein szerint: (a) a hálót a lágyékcsatorna hátsó falára helyezzük és tovafutó nem felszívódó 3/0-s fonallal rögzítjük, kezdve a rectusizomzat medialis aponeurosisánál a lig. inguinalén át a belső lágyékgyűrű magasságáig. (b) A háló medialis részét 3-4 felszívódó egyes öltéssel rögzítjük a m. obliquus abdominis internuson. Ezt követően a cremastercsövet úgy illesztjük az implantatum nyílásába, hogy azt be ne szűkítsük. (c) A funiculus spermaticus cranialis részén, az újonnan képzett belső lágyékcsatornán a háló két szárát nem felszívódó egyes öltéssel rögzítjük. Ismételten ellenőrizzük a funiculus helyzetét az implantatum két szára között, s ha azt szűknek találjuk, igazítunk rajta, a nyílást nagyobbra vágjuk

  • Nyhus - műtét ben inguinalis feltárásból a hálót praeperitonealisan helyezzük el, közvetlenül a sérvcsatorna bemeneti kapujára fektetve azt.

  • Stoppa - műtét. A szerző a beavatkozást eredetileg az igen nagy, a recidiv és a bilaterális sérvekre ajánlotta. Eljárása szerint median vonalban ejtett metszésből praeperitonealis térbe helyezzük a kellő nagyságú (kétoldali sérvekben az egyik oldali spina iliaca anterior superiortól a másik oldalig érő) hálót. Ezáltal pótoljuk, ill. erősítjük meg a fascia transversalist, lezárva a régió valamennyi sérvkapuját.

A Nyhus- és Stoppa-műtét után a hálót az intraabdominalis nyomás is stabilizálja.

  • A laparoscopos inguinalis herniarekonstrukció (LIHR) a feszülésmentes technika minimálisan invazív módszerrel való alkalmazása: egyesíti magában a hálóbeültetés és a laparoscopos technika előnyeit. A cholecystectomia után a második leggyakoribb laparoscopos műtét. Az alacsony recidivára (0,5%) és a korai teljes terhelhetőségre való utalással laparoscopos sebészek a lágyéksérvműtétek gold standardjának tekintik. A gyakorlatban háromféle technika terjedt el, melyek a háló bevezetésének útja és elhelyezése tekintetében különböznek egymástól (30—21. ábra).

30—21. ábra. A laparoscopos hernioplastica formái. A nyíl a háló behelyezésének útját mutatja

  • (1) Intraperitonealis onlay mesh (IPOM) technika a legegyszerűbb laparoscopos lágyéksérvműtét. Lényege, hogy transabdominalis úton a sérvtömlő bemeneti nyílására hálót borítunk, amit kapcsokkal rögzítünk a peritoneumhoz. Hátránya, hogy a háló a hasüregi szervekkel közvetlen kontaktusban marad, és hogy a laza peritoneumhoz kapcsolt háló könnyen elmozdulhat. Ennek következtében gyakoribb a recidiva. A másik két módszer kiszorította a gyakorlatból.

(2) Transabdominalis praeperitonealis (TAPP) technika a leggyakrabban alkalmazott eljárás. A műtét során a sérvtömlő bemeneti nyílása felett felhasított peritoneumot — éles és tompa preparálással — lelapozzuk a lig. inguinale vonulata alá, miközben a sérvtömlőt a hasüregbe húzzuk. Függetlenül attól, hogy a betegnek milyen sérve van (külső vagy belső lágyéki, femoralis, vagy akár ezek kombinációja), a régió mindhárom sérvkapuját befedő, kb. 10 x 15 cm nagyságú hálót implantálunk. Ezáltal a potenciális sérvkapuk is zárásra kerülnek, és így megelőzhető egy későbbi sérvképződés (30—22. ábra). A hálót stabil anatómiai struktúrákhoz (fascia transversalis, lig. inguinale, lig. Cooperi) kapcsoljuk, majd extra(prae)peritonizáljuk, azaz a hálót befedve rekonstruáljuk a peritoneumot.

30—22. ábra. Transabdominalis praeperitonealis (TAPP) laparoscopos módszer: az elhelyezett háló a régió mindhárom sérvkapuját lezárja

(3) Totális extraperitonealis (TEP) technika. A trokárokat nem vezetjük a hasüregbe, a preparálás végig a peritoneum és a fascia transversalis közötti praeperitonealis térben történik. Ennek képzéséhez felfújható ballonkatéter áll rendelkezése (30—23. ábra). A háló nagysága és pozicionálása megegyezik a TAPP műtétjével.

30—23. ábra. Totális extraperitonealis (TEP) lapa ros co pos hernioplastica: praeperitonealis tér képzése ballon katéterrel

A LIHR előnyei. A posztoperatív jó komfortérzés alapja (1) a minimális sebfájdalom. Ez annak köszönhető, hogy a hátsó hasfalon, ahol a műtéti dissectio történik, érzőideg-végződések alig találhatók. (2) A korai teljes terhelhetőség a műtét leghatározottabb előnye: a beteg a beavatkozás után egy héttel eredeti munkáját folytathatja, akár fizikai munkát is végezhet, sportolhat. (3) Bilaterális sérvekben (20-25%) ugyanazon három trokáron keresztül szinkron operálható mindkét oldal, a beteg érdemi többletterhelése nélkül. TAPP-technika alkalmazásakor (4) az ellenoldali rejtett sérvek (10-12%) felismerhetők és egy időben megoldhatók. (5) Recidiv sérvekben érintetlen anatómiai környezetben folyik a preparálás, és egy első műtét sikerének esélyével végezhető a rekonstrukció. A graduális és posztgraduális képzésben (6) jól demonstrálhatók a régió képletei, valamint egymás melletti viszonyukban a medialis és lateralis inguinalis, valamint femoralis sérvkapuk.

Hátrányok. A laparoscopos lágyéksérvműtét nem könnyű műtét, végzése csak egyéb laparoscopos műtétekben szerzett kellő gyakorlat után ajánlható. A sebészi anatómia is sokban különbözik a hagyományos műtétekben megszokottól. Elterjedésének további két gyakran hangoztatott akadálya az általános anesztézia igénye és a magas költségek. Ellenvetésként elmondható, hogy a műtét gerincközeli érzéstelenítésben is végezhető, és különbség van a műtét kórházi és szociális költségei között. Az utóbbiba ugyanis beleszámít a táppénzes napok száma és a munkából való kiesés „ára” is, de bele kell számolnunk egy esetleges recidiva újabb költségeit is. Így könnyen belátható, hogy nemzetgazdasági szempontból a laparoscopos hernioplastica költségkímélőbb beavatkozás.

  • Hálódugó (plug)-módszerek (Trabucco, Lichten stein) az inguinalis és femoralis sérvek egyszerű és könnyen megtanulható műtétjei. Lényege, hogy a sérvcsatornába megfelelő formában képzett hálódugót tömeszelünk. A műtét szakirodalmi megítélése ambivalens: egyes szerzők kedvező morbiditási és recidivaadatokról számolnak be, mások a potenciális szövődmények miatt (a protézis kitapinthatóvá válik, minden irányban zsugorodva térfogatcsökkenés következtében dugófunkcióját elveszíti, elvándorol) széles körű alkalmazását nem tanácsolják.

Hasfali sérvek

Hernia postoperativa (heg-, ill. incisionalis sérv)

A hegsérv a laparotomiából végzett műtétek leggyakoribb késői szövődménye, és a megelőző műtét hegvonalában alakul ki. Gyakorisága a sebzárási technikák fejlődése ellenére 10-20% között változik.

Oka többnyire (1) páciensfüggő (obesitas, dohányosokon négyszer gyakoribb, rossz általános állapot, malignus betegségek, diabetes mellitus, magasabb kor, kollagénbetegségek stb.), de lehet a (2) hibás műtéti technika is (rosszul megválasztott metszésvezetés, varróanyag, varrattechnika, erőltetett sebzárás). (3) A sebfertőzés és a posztoperatív seroma/haematoma szignifikánsan növelik a hegsérvképződés rizikóját. (4) Számos gyógyszer, mint pl. a kortikoszteroidok, nemszteroid gyulladásgátlók, kemoterápiás szerek, zavart okoznak a sebgyógyulás folyamatában.

Terápia. A megfelelő hasfalgyógyulás biztosítása érdekében az „eredeti” sebészi beavatkozás és a sérvműtét között legalább 6 hónap időintervallum kivárása tanácsolt. További késlekedés ellenben kerülendő, mert a sérv méretének növekedése a hasfali rekonstrukciót megnehezíti. A választható három műtéti módszer a konvencionális varrattechnika és a nyitott vagy laparoscopos hálóbeültetés.

Tovafutó vagy csomós varratokkal, esetleg Mayo szerinti hasfalduplikációval (30—24. ábra) csak a kicsiny, legfeljebb 3 cm átmérőjű defectusok zárhatók, mert az ennél nagyobb sérvek feszülő varratokkal való zárás után — átfogó irodalmi adatok szerint — 50% sérvkiújulással kell számolnunk.

30—24. ábra. Köldöksérv műtétje Mayo szerint: a fasciát U-öltésekkel megkettőzzük, s a cranalis lemezt a caudalisra varrjuk

Rizikófaktoros betegeken vagy a 3 cm-nél nagyobb sérv esetén csak a hálóimplantációk valamelyik formája fogadható el (lásd Az LVHR műtéti technikájának leírását). Hálóimplantációs sérvműtétek után a recidiva kevesebb, mint 10%.

Hernia umbilicalis

A köldökgyűrű (anulus umbilicalis) a születés utáni első hetekben záródik, és helyét közvetlenül a bőr alatt hegszövet tölti ki. Ha a záródás elmarad, vagy később, hasüri nyomásfokozódásra a gyengébb hegszövetben sérv képződhet (hernia umbilicalis congenita, ill. aquisita). Újszülötteken és kisgyermekkorban a sérvkapu záródását a sérvkapu széleinek ragtapaszos húzókötéssel való közelítését eredménytelensége miatt mára elhagyták. Vagy meggyógyul a jó spontán gyógyulási hajlam révén, vagy mütétre kényszerülünk (33. fejezet).

  • Spitzy - műtét. A bőrköldököt megtartva azt félkör alakban körbemetszve a sérvtömlő ellátása után varratokkal zárjuk a sérvkaput.

  • Mayo [73] - műtét. Nagyobb köldöksérvek esetén a bőrköldököt babérlevél alakú metszésből eltávolítjuk, majd a sérvkaput — a sérvtömlő ellátása után — tetőcserépszerűen, harántirányban megkettőzve zárjuk (→ 30—24. ábra).

  • Hálóimplantáció. Spitzy- vagy Mayo-műtét mellett csak akkor döntsünk, ha a rekonstrukció feszülésmentes varratokkal végezhető. A 3 cm-nél nagyobb átmérőjű és recidiv köldöksérvekben a hálóimplantáció a helyes megoldás.

Hernia parastomalis

A posztoperatív sérv speciális formája, mely az anus praeternaturalis mellett alakul ki. A stoma elődomborodásával és a stomazsák használatának nehézségével jár (30—25. ábra). A fakultatívan fertőzött környezet ellenére is a lokális anatómiához szabott (középen a bél körülöleléséhez ablakkal ellátott) hálóimplantáció a legjobb megoldás, mely történhet nyitott vagy laparoscopos úton is. Vannak szerzők, kik a parastomalis sérvek gyakorisága miatt (≈50%!) már a primer műtét során hálóimplantációval erősítik meg a hasfalat.

30—25. ábra. Parastomalis sérv

Hernia epigastrica, hernia paraumbilicalis

A linea albát a proc. xyphoideus és a köldökközött keskeny, erős kötőszövetes lemez képezi, mely a köldök felett szélesebb. A lemezt átfuró apró erek mentén hasűri nyomásemelkedéskor, az e helyeken preformált nyílások tágulnak, amelyeken át először a praeperitonealis zsírszövet mint kis lipoma préselődik elő a bőr alatti kötőszövetbe, majd később peritoneumcsücsköt is húz maga után. A szűk kapuval rendelkező sérvtömlő legtöbbször üres, később csepleszrészlet nyomulhat belé. A kifejlődött epigastrialis sérv a bőr alatti zsírszövetben (esetenként gombaszerűen) szétterülő előboltosulás formájában tapintható. Ha közvetlenül a köldök felett vagy körülötte helyezkedik el, hernia paraumbilicalisnak nevezzük. A kicsiny sérvkapuk öltésekkel, a nagyobbak hálóimplantációval zárhatók.

A hasfali sérvek laparoscopos rekonstrukciója (LVHR: laparoscopos ventralis herniarekonstrukció)

A beavatkozás általános érzéstelenítésben, pneumoperitoneum képzése után, 3 trokár bevezetésével történik. A műtét elengedhetetlen feltétele az intraabdominalisan jól pozícionálható és kellő nagyságú háló. A műtét sikere szempontjából lényeges, hogy a háló a sérvkapu(k) szélein 3-5 cm-rel minden irányban túlérjen. Kisebb sérvek és/vagy laza sérvkapuk a háló implantációja előtt nem felszívódó erős fonállal (1,0 Prolen®) és intracorporalis öltésekkel közvetlen módon is zárhatók a sérvkapuk. A műtéti területet drenálni nem kell, az el nem látott sérvtömlő általában kezelés nélkül összehúzódik. Néha a visszahagyott sérvömlőben seroma képződik, amit pungálni szükséges.

A laparoscopos hasfali hálóimplantáció előnyei:

hasfali dissectio nem történik, ezért kisebb a posztoperatív fájdalom, kevesebb a hasfali fertőzés és lerövidül a kórházi tartózkodás, valamint a reconvalescentia ideje.

Alacsonyabb a kiújulási ráta.

Az esztétikai és a funkcionális eredmények jók.

Főleg hegsérvekben, a manifeszt, fizikális vizsgálattal is igazolt sérv mellett gyakran több, kisebb occult sérvesedés is van (satellit sérvek), melyek csak laparoscopos technikával deríthetők fel, és csak egy laparoscoposan bemért, nagyobb hálóval zárhatók biztonságosan.

A háló a sérvcsatorna bemeneti nyílására kerül, minek okán az intraabdominális nyomás is stabilizálja.

A műtét hátrányai:

a beavatkozáshoz csak szeparáló háló használható, melynek ára igen magas

a műtét végzése nagy laparocopos gyakorlatot igényel.

Ritka sérvféleségek

Hernia lineae semilunaris ( Spieghel [74] -sérv). A sérvkapu a musculus rectus abdominis külső szélén, a linea semilunarisban fekszik. A sérvtömlő a linea semilunaris és a linea semicircularis keresztezési pontján bújik elő, 4-5 cm-rel a köldök szintje alatt. Intramuralisan terjed a külső és belső hasizom között. Felismerése nehéz. Hasfali tumor képét utánozhatja.

Hernia lumbalis. Többnyire sérülés (az ágyékot ért lövés, szúrás), műtét, ill. hosszan tartó gennyedés következménye. Az alsó lumbalis sérv kilépési kapuja a trigonum lumbale Petiti, melyet hátrafelé a m. latissimus dorsi, előrefelé a m. obliquus abdominis externus, alul pedig a crista ossis ilei határol. A háromszög alapját a m. obliquus abdominis internus és transversus alkotják. Ha ezek hiányoznak vagy felrostozódnak, a trigonum sérvkapuként szerepel. A felső lumbalis sérv az előbbinél magasabban fekvő trigonum lumbale superius (Grynfeld) területén alakul ki, melyet a XII. borda, a m. quadratus lumborum és a m. obliquus abdominis internus határol.

Hernia obturatoria. A sérvtömlő a medencecsont foramen obturatoriumának canalis obturatoriáján lép ki a hasüregből, ér- és idegképletek (vasa obturatoria, n. obturatorius) kíséretében. Idősebb nőkön gyakoribb és néha kétoldali. Szűk sérvkapuja miatt hajlamos a kizáródásra, különösen bélfalsérv (Littré-sérv) formájában. Jellemző tünete a comb belső oldalán, a n. obturatorius által beidegzett terület paraesthesiája, kisugárzó fájdalmakkal. A Romberg-tünet pozitív.

Hernia ischiadica. A sérvkaput a foramen ischiadicum majus, ill. minus képezi. A foramen ischiadicum majus területén két lehetőség van sérvesedésre: a forament kettéosztó m. piriformis fölött ill. alatt (hernia suprapiriformis, ill. infrapiriformis). A foramen ischiadicum minus területén alakul ki a hernia spinotuberosa. A sérvtömlőt a m. gluteus maximus fedi. Helyi nyomásérzékenység, ischiásra jellemző tünetek kísérik. Többnyire csak bélelzáródás miatt végzett műtétnél derül fény rájuk.

Hernia perinealis (ischiorectalis). A medencefenék izomzatát — a tölcsér alakú diaphragma pelvist — áttörő sérv a fossa ischiorectalisban kerül a gát bőre alá. Tömlője a hasüreg legmélyebb területén, a levator ani rostjai között vagy a m. coccygeus és levatorizomzat közti résen domborodik elő (30—26. ábra).

30—26. ábra. Hernia perinealis: a Douglas-üreg áthajlási öble lesüllyed és előnyomul a gáton

Belső sérvek. Azokat a sérveket soroljuk ide, melyeknek kapuja és tömlője bent a hasüregben fészkel, és így bármekkorára nőnek, nem lépnek ki a hasüregből. Mindaddig rejtve maradnak, míg valamilyen szövődmény (gyulladás, kizáródás) okozta panasz miatti vizsgálatok (rtg., UH-, CT-vizsgálat), ill. műtét ki nem deríti jelenlétüket.

Műtéti szövődmények

Érsérülések. A testicularis erek laesiója a here sorvadásához vezethet. Bassini-műtétekben, a Poupart-szalag felöltésekor sérülhet az a. vagy v. femoralis, Fabricius-műtétben a sérvkapu lateralis falát alkotó v. femoralis. Laparoscopos hernioplasticában jól kell ismerni, és látni a végzet háromszögét, ahol a ductus deferens és a testicularis erek által határoltan fut infraperitonealisan az a. és v. iliaca externa, melyek sérülése conversiót igénylő erős vérzéssel járhat (30—8. ábra).

Bél- és hólyagsérülések. A coecum, sigmabél és húgyhólyag laesiója a par glissement sérvek preparálásakor, a vékonybeleké a sérvtömlők megnyitásakor, ill. a tömlőbeli adhaesiók oldása során fordulhat elő. Laparoscopos műtétekben általában diathermiás eszközzel okozott (és többnyire tanuló periódusra eső), nem áthatoló serosasérülésről van szó. A bél- és hólyagsérülések ellátása a szokványos varrattechnikák valamelyikének alkalmazásával nem jelenthet nehézséget.

Tartós lágyéktáji fájdalom (inguinodynia). Lágyék- és combsérvek műtétje után elhúzódó inguinalis fájdalmat okozhat az idegsérülésre visszavezethető neuralgia, az implantált háló zsugorodása (→ Háló okozta szövődmények), ostitis, periostitis és ritkán, Lichtenstein-műtét után az interstitialis recidiva (sérvesedés a háló és hasfal között).

Idegsérülések. A műtét során okozott idegsérülések következménye a posztoperatív paraesthesia és neuralgia. Bassini-műtétek és mellső megközelítésű hálóimplantációk végzésekor ügyelni kell arra, hogy a fascia és izomrostok között futó idegfonatokra varrat ne kerüljön, az idegeket ne vongáljuk, ne roncsoljuk. E tekintetben a n. iliohypogastricus és a tőle medialisabban lévő n. ilioinguinalis tekinthető veszélyeztetettnek. Az említett két idegfonat kipreparálható és a műtét során végig védhető, de vannak szerzők, akik prophylacticusan a n. ilioinguinalis átmetszését végzik (30—27. ábra).

30—27. ábra. A lágyékrégió idegei: (1) n. iliohypogastricus; (2) n. ilioinguinalis; (3) n. genitofemoralis és (4) annak genitalis ill. (5) femoralis ága; (6) n. femoralis; (7) n. cutaneus femoralis lateralis

Laparoscopos hernioplasticában hálórögzítő kapocs kerülhet a lig. inguinale alatt közvetlenül haladó n. cutaneus femoris lateralisra és a n. genitofemoralis femoralis ágára (30—27. ábra). Ez utóbbi elkerülhető, ha a lig. inguinaléra (és alá) kapcsot egyáltalán nem helyezünk, vagy ha a háló rögzítéséhez ragasztót (Tissucol®) használunk.

A paraesthesia és neuralgia (30—28. ábra) szerencsés esetben spontán vagy konzervatív kezelésre (B-vitaminok, fájdalomcsillapítás, helyi infiltratiós blokád) oldódik ill. elmúlik. Intenzív vagy persistáló fájdalom esetén műtéti megoldás (neurolysis, kapocskiemelés) indokolt.

30—28. ábra. A lágyékrégió idegei által ellátott bőrzónák

Ostitis, periostitis. Gyakrabban Bassini-műtétek, ritkábban laparoscopos hernioplastica után az os pubisba helyezett öltések vagy kapcsok által okozott szövődmény. Konzervatív kezelésre általában gyógyul.

Hydrokele testis és hydrokele funiculi spermatici. Kialakulásuk oka az el nem látott vagy nem felszívódó serohaematoma, ill. a visszahagyott sérvtömlő. Megesik ugyanis, hogy az igen nagy, környezetéhez hegesedett sérvtömlő kipreparálása és resectiója a rekonstrukció idején biztonsággal nem oldható meg, és azt a sebész egy későbbi időpontra halasztja. Laparoscopos hernioplasticában elfogadott megoldás a nagy (scrotalis) sérvtömlő műtét végére eső, kis, scrotalis metszésből való külön eltávolítása.

Másik sérv okozása. Bassini-műtétben a Poupart-szalag felfelé, Fabricius-műtétben a szalag hátrafelé-lefelé húzásával kitágulhat a szomszédos sérvkapu (a femoralis, ill. a külső lágyékgyűrű), utat nyitva egy másik sérv keletkezéséhez. A McVay, Lotheissen-Reich-műtéttel, valamint hálóimplantációjával egyszerre zárható mindkét sérvkapu.

Háló okozta szövődmények.

  • Hálóinfekció. A műtéti terület fájdalmas infiltratiója, elhúzódó purulens váladékozás, sipolyképződés utal rá. Megoldás általában csak a háló műtéti eltávolításától várható, de makroporózus hálók esetén elégséges lehet a seb feltárása és lokális (antibiotikum, drenázs) kezelése. Újabb rekonstrukció csak a seb teljes feltisztulása után vállalható.

Ha az implantatum pórus- és interstitiummérete kisebb, mint 10 mikrométer (mindkét felszíni dimenziót tekintve, mint pl. fonott varróanyagok és hálók esetén), akkor az átlagban 1 mikrométer méretű baktériumok elpusztítása lehetetlenné válik, mert a macrophagok és neutrophil granulocyták nem képesek a szűk pórusokon áthaladni. A phagocytákat és baktériumokat is egyaránt „beengedő”, 10 mikrométernél nagyobb porozitású bioanyagok viszont akadályt képeznek a mikroorganizmusok szaporodásában és a hálóinfekció kialakulásában. Ezen túl a nagyobb pórusméret gyorsabb fibroplasiát és angiogenesist is biztosít. Előfordul, hogy a megfelelő porozitású háló fertőződését, sipolyozását a rögzítésére használt polyphil varróanyag okozza.

  • Hálókilöködés. A korszerű technikával és szövetbarát anyagokból készült műanyag háló kilökődése irodalmi ritkaság. Ha előfordul, az többnyire fertőzés következménye.

  • Üreges szerv eróziója, fistulaképződése, a háló penetrációja, migrációja. A hálóimplantáció súlyos szövődménye a protézis okozta erózió, a fistulaképződés, valamint a háló gyomor-bél traktusba, hólyagba, nagyerekbe történő penetrációja, migrációja. A szövődmény kialakulásával akkor kell számolni, ha a háló peritoneum vagy csepleszfedettség nélkül érintkezik szervekkel, és kiemelten akkor, ha a háló körüli szövet állandó mozgásban van (artéria pulzációja, a gyomor, bél, ureter vagy hólyag peristalticája).

A speciálisan képzett, szeparáló hálók (EPTFE, composix, titánium, dual mesh, proceed stb.) visceralis felszíne (peritoneum vagy cseplesz nélkül is) védelmet jelent a hasüregi szövődmények kialakulásával szemben. Praeperitonealis hálóbeültetésekben fölösleges és ártalmas a retroperitonealis képletek (erek, ductus deferens) túlzott kipreparálása, mert ezáltal megfosztjuk azokat a védelmet jelentő zsír- és hártyarétegektől.

  • Béladhaesiók, posztoperatív ileus. Az ideális háló legfontosabb jellemzője a makroporozitás és az érdes felszíni struktúra. Ezek a tulajdonságok együttesen segítik a hasfal kötőszövetes elemeinek protézisbe történő penetrációját, a háló szervülését, azaz a rekonstrukció sikerét. De ha a háló — irritációja révén — a bélfalon fejti ki hatását, ami a háló műtéti típushoz nem igazodó kiválasztása vagy rossz elhelyezése következtében fordulhat elő, a nemkívánatos kitapadások, hegesedések, megtöretések passzázszavart, sőt ileust okozhatnak.

  • A háló zsugorodása. Beültetés után lazaságuktól függően a hálódugó méretének egynegyedére, a hálófolt 20%-nyit zsugorodhat, meghiúsítva ilyenformán a helyreállítás sikerét. A nagy fokban zsugorodó hálódugó esetenként porchoz hasonló konzisztenciát vesz fel, kitapinthatóvá válik, elvándorol.

Rövidítések

IPOM: intraperitonealis hálóráfektetés (onlay mesh); LH: laparoscopos hernioplastica, LIHR: laparoscopos inguinalis herniarekonstrukció;LVHR: laparoscopos ventralis herniarekonstrukció;TAPP: transabdominalis praeperitonealis; TEP: totális extraperitonealis

Irodalom

1. Chelala E, Elias B, Alle JL, Dessily M: Mesh autcomes and redo surgery after laparoscopic treatment of 620 ventral an incisional hernias. Experience of 68 second-looks. In: Bittner B: 18 Jahre. 1990-2007. Berlin, Apfel Zet 2007; p.66—67.

2. Estour E: Coelio-hernioplastie. Gold standard du traitement des hernies de ladulte. Coelio-chirurgie 2001; 37: 11.

3. Estour E, Armand D, Begin GF et al: La hernioplastie coelioscopigue gold standard de la réparation herniere, chirurgie d'élite? A propos de 43882 cas. J Coelio-Chir 2006; 59: 69—73.

4. Gaál Cs: Ambuláns és egynapos sebészet. Medicina Kiadó Bp. 2008, 3. kiadás, p.277.

5. Himpens J: Laparoscopic treatment of incisional hernia. J Coelio-Chirurgie 2001; 40: 84.

6. Kiss J: Gastroenterologiai sebészet. Medicina Kiadó Bp. 2002, p.463.

7. Lichtenstein I, Shulman AG: Ambulatory (outpatient) hernia surgery including a new concept: introducting tensionfree repair. Int Surg 1986; 71: 1

8. Lomanto D, Iyer SG, Shabbir A et al: Laparoscopic versus open ventral hernia mesh repair: a prospectiv study. Surg Endosc 2006; 20: 1030—1035.

9. McVay CB: The anatomical bases for inguinal and femoral hernioplasty. Surg Gynecol Obstet 1974; 139: 131.

10. Shouldice EE: Surgical treatment of hernia. Ontario Med Rev 1945; 12: 43.

11. Stoppa R: About biomaterials and how they work in groin hernia repairs. Hernia 2003; 7: 57.

12. Zollinger R M: An updated traditional classification of inguinal hernias. Hernia 2004; 8: 318.

13. Wantz GE: Complications of inguinal hernia repairs. Surg Clin North Am 1984; 64: 287.

Átfogó irodalom

I. Bátorfi J: Laparoscopos hernioplastica. Aesculart Kiadó, Bp. 1996

II. Bedavid R: Abdominal Wall Hernias. Springer Verlag 2001

III. Kiss J: Gastroenterologiai sebészet Medicina Könyvkiadó Rt. Bp. 2002

IV. Schumpelick V: Hernien. Thieme Verlag 2004

Gyomor és nyombél

A Helicobacter pylori érájában pepticus ulcus miatt gyomorresectiót végrehajtani olyan, mint lobectomiát végezni pneumonia miatt.

Asher Hirshberg

Sebészeti anatómia

A gyomor részeit a klinikusok, anatómusok, szövettanászok, radiológusok nem azonos elnevezésekkel illetik. Mi a továbbiakban a klinikumban használt nómenklatúrát alkalmazzuk.

Az emésztőcsatornának ez a legtágabb része a nyelőcső és a nyombél közt fekszik, ívelt sajka alakú szerv — üres állapotban ellapult tömlő —, amelynek kis- és nagygörbületi szegélye, elülső és hátsó fala van. Három fő része a fundus, corpus és antrum (→30—30. ábra).

A cardia az oesophagus és gyomor határán elhelyezkedő, szelepként működő, sphincterfeladatot ellátó gyűrű, amely megakadályozza, hogy a gyomortartalom a nyelőcsőbe visszajusson. (1) A fundus a gyomor kupolája, legmagasabban fekvő része, ami a cardiától balra és felfelé helyezkedik el. A nyelőcső és a fundus egymással hegyes szöget zár be. A cardia a XI—XII. háti csigolyától kissé balra fekszik, és a szintjétől aboralisan következő gyomorrészt nevezzük (2) corpusnak. Ennek distalis határa az angulust a nagygörbülettel összekötő vonal. Az angulus a kisgörbületnek az a pontja, ahol íve szögben megtörik, és ez mintegy 5-6 cm-re a pylorus felett van. Az angulus és a pylorus közötti harmadik gyomorrész az (3) antrum. A pylorus a gyomor határa a nyombél felé, ami vaskos izomgyűrűként tapintható, rátekintésre pedig gyűrű alakú behúzódás. A gyomor morfológiai felosztását a nyálkahártyakép is indokolja. A felső kétharmad — tehát a fundus és a corpus — nyálkahártyája erős redőzetet mutat, míg az angulustól aboralisan található rész elsimult. A kisgörbület a gyomor felső ívelt szegélye a cardia és a pylorus között, melynek hossza 12—14 cm. Ezt a szegélyt a lig. hepatogastricum vagy kiscseplesz (omentum minus) rögzíti a májhoz. Ez a szalag egyúttal a csepleszüreg — a bursa omentalis — elülső falának felső része is. A nagygörbület a gyomor alsó szegélye, amely mintegy háromszor hosszabb, mint a kisgörbület. Ezt a szegélyt egy serosával borított szalag, a lig. gastrocolicum függeszti a harántvastagbélhez. Ez a szalag a bursa omentalis elülső falának alsó részlete.

A gyomor izomzata háromrétegű: a külső réteg hosszanti, a középső körkörös és a belső ferde rostozatú. A három réteg a gyomor egyes részein különböző fejlettségű: a belső ferde rostozatú réteg a kisgörbületen, az antrumban és a pylorusban hiányzik, viszont a cardia sphincterét ez alkotja. Az antrum és a pylorus izomzata kétrétegű, a tölcsérszerű csatornában a körkörös izomzat aboral felé egyre tömegesebbé válik és a pylorusban valódi sphinctergyűrűt képez.

A gyomornyálkahártya a fundus és a corpus területén redőzött. Ez a redőzet felülettöbbletet képez, és a gyomor tágulását is lehetővé teszi. A redők a kisgörbület területén hosszanti irányba rendeződnek és a cardiától az incisura angularisig terjednek. Ezt a „redőpályát” a német irodalom „Magenstraße” elnevezéssel illeti. A nyálkahártya felépítése a gyomor egyes területein eltérő. A cardia területén találhatók az úgynevezett cardiamirigyek, amelyek az antrum és a pylorus nyálkahártyamirigyeihez hasonlók és nyákot termelnek. Az antrum és pylorus mirigyeiben a nyáktermelő sejteken kívül a mirigyjáratok középső harmadában a G-sejtek találhatók, amelyek endokrin működésűek és a gasztrinszintézis és -tárolás helyei. A G-sejtek a mirigylumennel közvetlenül érintkeznek.

A fundusmirigyek a gyomorfelület 65—75%-ának nyálkahártyáján, a fundus és a corpus területén találhatók. Ezeket a mirigyeket a gyomor exocrin funkciójáért felelős sejtek fő fészkeként tartják nyilván. Idetartoznak a fősejtek, falsejtek, melléksejtek és a mirigyek bázisán található GEP-sejtek (lásd később: Endokrin funkció). (1) A fősejtek 6-7 különböző típusú pepszinogént termelnek, amelyekből pepszin aktiválódik. (2) A falsejtek (parietalis vagy fedősejtek) sósavat termelnek. A falsejtek tömege arányos az általuk pentagasztrin-stimulációra szecernált sósav mennyiségével. (3) A mirigyjáratok felszínén és nyaki szakaszán elsősorban a melléksejtek helyezkednek el, amelyek mucint választanak ki.

A nyombél — vagy tizenkét ujjnyi bél, azaz duodenum — patkó alakú vékonybélszakasz. Kezdete a pylorust követő kissé öblös bulbus duodeni, amely a patkó felső vízszintes szárát — a pars horisontalis superiort — is képezi. Ezt követi a patkó ívelt, lefelé irányuló szakasza — a pars descendens duodeni- és a peritoneumlemez mögé futó alsó vízszintes szakasz — a pars horisontalis inferior. Utóbbi a gerinc előtt fekszik, és elülső felszínén keresztezi az a. és v. mesenterica superior. Az első szakasz mucosája elsimult, a két utóbbi pedig körkörösen redőzött. A középső leszálló ágba szájadzik a choledochus és a hasnyálmirigy kivezetőcsöve, a ductus Wirsungianus a papilla Vaterin keresztül. A duodenum retroperitonealis alsó haránt szára, a Treitz-szalag alól lép be ismét a peritoneumüregbe, és a jejunumba megy át. A bulbus duodeni submucosus rétegében elhelyezkedő Brunner-mirigyek áttetsző, alkalikus vegyhatású (pH 8—9) nyákot választanak ki.

Vérellátás. A gyomor vérellátása különlegesen bőséges. A kisgörbületen és a nagygörbületen egyaránt két-két artéria táplálja. Ha a gyomor egyik oldalán az artériákat lekötjük, a szerv táplálását a másik oldali verőeres árkád biztosítani képes. Megfelelő technikával végezve a műveletet a gyomor mobilizálható környezetéből kifejtve és akár egyetlen tápláló artériának és ágrendszerének a megőrzésével is életképes marad, így alkalmassá válhat pl. a nyelőcső pótlására magasan a mellkasba vagy akár a nyakra felhúzva.

Artériák (→30—137. ábra).(1) Az a. gastrica dextra (aorta → a. coeliaca →a. hepatica) a kisgörbületi oldalon a pylorustól a cardia irányába fut, és gazdagon anastomozál az (2) a. gastrica sinistrával (aorta → a. coeliaca), amely a cardia alatt éri el a kisgörbületet és a gyomor felső harmadának falán oszlik ágaira. (3) Az a. gastroepiploica dextra (aorta → a. coeliaca →a. hepatica a. gastroduodenalis) a nagygörbületi oldalra a pylorus alatt ér el, és árkádjait a nagygörbület mentén felfelé alkotja, anastomosálva az (4) a. gastroepiploica sinistrával (aorta → a. coeliaca →a. lienalis), amely ér a fundus és a corpus határán simul a nagygörbület falára, és lefelé haladva képez árkádokat. A gyomor nagygörbületi oldalán a fundus kupolája a vérellátást az (5) aa. gastricae brevesnek (aorta → a. lienalis) köszönheti. A proximalis területek artériás keringésében részt vesz az a. phrenica inferior és a nyelőcsőből anastomozáló artériák is. A gyomor ütőeres érhálózata tehát rendkívül gazdag, és nincs olyan terület, amelyet végartériák látnának el. A duodenum táplálását két artéria, az (6) a. pancreaticoduodenalis superior és inferior biztosítja, előbbi az a. hepatica rendszeréből, utóbbi az a. mesenterica superiorból ered.

A gyomor és a duodenum vénás elvezetése — mint valamennyi páratlan hasűri szervé — a v. portae rendszerén át történik. A vénák az artériákat kísérik és a kapuérben szedődnek össze. A portalis elfolyás akadályozottsága esetén — portalis hypertensio — az áramlás ezekben a vénákban megfordulhat. Ilyenkor az elfolyást a nyelőcsővénákkal való anastomosisrendszer biztosítja. A portalis vénarendszer torlódó vérét ezek az anastomosisok a v. cava inferior rendszerébe vezetik az azygos vénákon át (→ Portalis hypertensio).

Beidegzés. A gyomor két autonóm, intramuralis ideghálózattal rendelkezik, ezek a plexus myentericus (Auerbach) és a plexus submucosus (Meissner). Ez a két rendszer idegzi be a szekretorikus és a motorikus effektorsejteket. Mindkét ganglionrendszer praeganglionaris parasympathicus (cholinerg) rostokat fogad a nervus vagusból, azonban postganglionaris sympathicus (adrenerg) rostokat is vesz fel. Ismert az is, hogy egyes idegvégződések nem a fenti két transmitteranyag egyikével, hanem más mediatorokkal, azaz peptidekkel működnek. Ezért újabban ezeket a végkészülékeket „peptiderg”-nek nevezik. Az ilyen átvivőanyagok közül pedig a VIP (vasoactive intestinal polypeptid) a legismertebb.

A sympathicus beidegzés postganglionaris adrenerg idegrostok révén jut el a gyomorhoz. Ezek a rostok a ganglion stellatumból, a ganglion coeliacumból és a ganglion mesentericum superiusból származnak. A „gyomorfájdalom” vegetatív, sympathicus úton közvetített érzés.

A parasympathicus beidegzés szerve a n. vagus, amely a gyomrot két törzsben éri el a cardiánál (30—29. ábra). Elnevezésük a nyelőcső hasi szakaszához viszonyított helyzetükből adódik, így megkülönböztetjük a „bal elülső” és a „jobb hátsó” törzset. (1) A bal elülső ág (truncus anterior) a cardia magasságában ágat ad a májhoz (ramus hepaticus; a májat és az epeutakat látja el), majd újabb ágat, amely a kiscseplesz elülső peritoneumlemezében fut le a duodenumig (ramus antralis anterior vagy elülső Latarjet[75]-ideg), amely a gyomor elülső falát látja el. (2) A jobb hátsó vagustörzs (truncus posterior) először a ganglion coeliacumhoz ad le egy ágat, majd ramus antralis posteriorként (hátsó Latarjet-ideg) a kiscseplesz hátsó peritoneumlemezén fut le a duodenumig. A ggl. coeliacumból eredő ágak idegzik be a duodenumot, pancreast, a vékonybelet és a vastagbelet a colon transversum közepéig. Feladatuk a gyomor hátsó falának innervatiója. Mindkét ramus antralis szarkalábszerűen elágazó ideghálózatra oszlik az angulus után az antrumon.

30—29. ábra. A gyomor parasympathicus beidegzése; a n. vagus ágai. (1) truncus anterior; (2) truncus posterior; (3) a Latarjet-idegek végződése; (4) visszahajló ágak; (5) ramus coeliacus; (6) nn. hepatopylorici; (7) Latarjet-idegek (elülső és hátulsó); (8) n. gastroepiploicus dexter; (9) hátsó leágazás a gyomorhoz; (10) n. pyloroduodenalis

A mindkét vagusból jövő antralis ágak a felelősek az antrum motorikus működéséért. Ezeknek az ágaknak az átmetszése az antrumot bénítja, ezért ilyenkor a gyomor ürülését drenázsműtéttel kell biztosítanunk. A hátsó vaguságból ered a hiatus oesophagei alatt közvetlenül egy kis ideg, amely a fundushoz tart, és amelyet ramus criminalisnak neveznek, mert magas eredése miatt könnyen észrevétlen maradhat. A vagus rostjai 90 százalékban afferensek és csak 10 százalékuk efferens. Utóbbiak szerepe azonban a gyomor motilitásában és a savszekréció serkentésében jelentős. Sebészi szempontból igen fontos volt az a felismerés, hogy a vagalis funkció a gyomor oralis kétharmadának megfelelően elsősorban szekretórikus, a distalis területen pedig motorikus. Ez lehetővé teszi az idegek megfelelő szintű átmetszésével a működések szelektív kiiktatását, ez ugyanis a proximalis szelektív vagotomia elvi alapja.

Nyirokkeringés. A nyirokutak a gyomorban két, egymással szoros kapcsolatban álló rendszert képeznek, egyik a mucosa-submucosa, a másik a muscularis-subserosus rétegben elhelyezkedő plexus. A serosa alatt futó kis nyirokerek szabad szemmel is jól kivehetők. A nyirokáramlás az artériás keringéssel párhuzamosan fut, azonban azzal ellentétes irányú. A hálózatba épülő szűrőállomások a nyirokcsomók. A nyirokelvezető rendszer a truncus coeliacusba szedődik össze, amely közvetlenül kapcsolódik a ductus thoracicushoz, azonban a bal supraclavicularis árok nyirokcsomóihoz — a Virchow[76]-csomókhoz — ugyancsak egyenes irányú elvezetése van. A nyirokcsomók hálózatának, az áramlás fő irányainak rendszerét a gyomorrák tárgyalásakor bővebben ismertetjük.

Élettan

A gyomor működése az emésztési folyamat hatásosságát és ezzel a szervezet kielégítő tápláltságát biztosítja. A szervezet azonban a gyomor hiányát is képes elviselni. A szerv élettani feladata, hogy tartályszerepet tölt be, megkezdi az emésztést, a gyomornedvet termeli, és azt élénk gyűrűző peristalticájával az étellel keveri, péppé őrli, amit később adagolva ürít a nyombélbe.

A gyomor nemcsak emésztőszerv, de fontos szerepe van az emésztőcsatorna mikrobiológiai egyensúlyának — eubiosis — fenntartásában is. A gyomorsav a baktériumok nagy részét elpusztítja. A lactobacillusok és az élesztőgombák szaporodására szelektív gátlóhatást fejt ki, így ezek a gyomron átjutva a lúgos vegyhatású nyombélben ismét szaporodni képesek. A gyomorszekrétum gátlóhatása nagymértékben hat a vékonybélflóra összetételére és mennyiségi viszonyaira, de megszűnik, ha a gyomor vegyhatása a pH 3 érték fölé emelkedik. A hypacid gyomrot a baktériumfajták számának és a baktériumok mennyiségének növekedése jellemzi (dysbiosis, overgrowth syndrom). A gyomorsav elválasztásának drasztikus mennyiségi csökkenése vagy megszűnése — gyomorcsonkolás vagy gyomorkiirtás nyomán — a vékonybélflóra gyökeres változását, egyes baktériumfajták túlszaporodását okozhatja, ami B12-vitamin- és zsírfelszívódási zavart, a zsírban oldódó vitaminok (A, D, E, K) hiányát eredményezheti. A gyomor védőfunkcióját, mint „reflux-barrier” is kifejti. Ennek a szerepkörnek a hiánya súlyos reflux oesophagitist okozhat.

Motilitas. A gyomor mozgása bonyolult élettani folyamat, ami a simaizomzat elektrofiziológiai regulációjával magyarázható. A gyomorfal mechanikus működését három mozgástípus jellemzi: lapos hullámok, mély végigfutó kontrakciók, tónusos méretváltozások. A falmozgások ütemét a gyomor középső harmadában a nagygörbületen elhelyezkedő ritmuskeltő (pacemaker) központ irányítja (30—30. ábra). A peristalticus hullámok a gyomor corpusából elindulva percenként háromszor futnak végig az antralis gyomorfalon, a duodenumra azonban nem terjednek át. A sympathicus ingerek fékezik, a parasympathicusok pedig serkentik a gyomorfal motilitását.

30—30. ábra. A gyomor- és duodenummotilitas funkcionális tagozódása

A lenyelt falat a nyelőcsőbe lejutva a reflektorikusan megnyíló cardián át a teljesen elernyedt falú gyomorba jut. A gyomor „üresen” mintegy 100 ml-nyi űrtartalma — a belnyomás számottevő növekedése nélkül — képes 1500 ml-nyire nőni. A gyomornak ezt a reflexes tágulási képességét receptív relaxációnak nevezzük. A gyomornak az a tulajdonsága, hogy a telődés különböző mértékét a belnyomás jelentős ingadozása nélkül képes befogadni, az adaptív relaxáció. Ezt a két tágulási formát vagalis reflexmechanizmusok koordinálják, melyeket összefoglalóan a gyomor tárolási reflexeinek hívunk. Szerepük az, hogy a gyomrot megvédjék a táplálékfelvétel vagy a saját contractiós tevékenység következtében fellépő jelentős nyomásfokozódástól.

A gyomormozgás motorja az antrum. A szilárd ételrészek a peristaltica következtében a pylorusig préselődnek, majd innen visszalökődve ingamozgást végeznek. Az emésztőnedvekkel átivódó és keveredő táplálék egyre kisebb részecskékké, péppé őrlődik, amelyet kis adagokban enged át a pylorus a duodenumba. A nagyobb szilárd darabokat a pylorus nem bocsátja át, ezek visszakerülve az antrumba tovább pépesednek. A gyomor ürülése függ a gyomor és a duodenum űrterének nyomáskülönbségétől is. A gyomorból az emészthetetlen táplálékrészek erőteljes contractiók hatására, általában az aktív emésztés szüneteiben lökődnek át a duodenumba.

A gyomor oralis és aboralis részeinek szerepe a táplálék továbbításában eltér. A fundus falának megfeszülése és lapos hullámú contractiói egyrészt a gyomor belső nyomásviszonyait szabályozzák, másrészt a folyékony táplálékot ürítik a duodenumba. A folyadék áramlása a nyomásgradiens függvénye. A gyomron végzett különböző műtétek hatásai ezen funkciók kieséseinek logikus következményei. A fundus resectiója vagy proximalis szelektív vagotomiát követő állapota a receptív relaxáció megszűnéséhez vezet. Ez azzal jár, hogy a táplálékfelvételt követően hirtelen nyomásfokozódás lép fel, ami miatt a folyékony táplálék hirtelen ürül ki a gyomorból.

A gyomor aboralis harmada, az antrum a szilárd halmazállapotú táplálék emésztéséért és transzportjáért felelős. A distalis gyomorresectiók, vagy a drenázsműtétek meggyorsítják a darabos gyomorbennék ürülését. Vagotomiát követően az antrumperistaltica és a pylorus nyitási képessége bénul, ami a gyomor ürülését nehezíti, sőt akadályozhatja. Ezért kell a nem proximalis szelektív vagotomiás (PSV) beavatkozásokat mindig drenázsműtéttel — pylorusplasztika vagy antrumresectio — kiegészíteni.

A gyomor ürülés ét befolyásoló tényezők (30—31. ábra):

az étel mennyisége és konzisztenciája, ami érintkezés és fali nyomásfokozódás révén vált ki reflexeket

a vegyhatás és az ozmoláris nyomás (a magas ozmolaritású folyadékok a duodenum ozmoreceptorain keresztül fékezik a gyomor ürülését, a savak szekretint szabadítanak fel, ami ugyancsak fékezi a motilitást)

a táplálék kémiai összetétele (például a szénhidrátok, fehérjék és zsírok lassítják a gyomor ürülését).

30—31. ábra. A gyomor ürülésének sebessége különböző faktorok függvényében

Megemlítjük, hogy a gyomor motilitását a GEP-rendszer sejtjeinek — elsősorban parakrin, azaz közvetlen környezetükbe kiválasztott — termékei jelentősen befolyásolják (lásd még: Endokrin sebészet). A motilitást gátolja a szekretin, a glukagon, a GIP (gastrointestinalis inhibitor polipeptid), a VIP (vasoactiv intestinalis polipeptid) és a szomatosztatin, míg a gasztrin és a CCK (kolecisztokinin) a proximalis gyomorfél mozgását fékezi, az antrum motilitását pedig serkenti.

Szekréció. A gyomorban az emésztési folyamatnak csak töredéke — főképpen a proteolysis — történik meg, míg nagy része a vékony- és vastagbél feladata. A gyomornak igen fontos ozmoregulációs szerepe is van: a magas ozmolaritású folyadékok addig nem ürülnek ki a gyomorból, amíg a fundusmirigyek nedveivel fel nem hígulnak.

A gyomorsav az emésztésben és a fekélyképződésben kulcsszerepet játszik, ezért a savszekréció kérdésével részletesen kell foglalkoznunk. Az egészséges emberi gyomor egybillió fali (parietalis) sejtet tartalmaz, amelyek mindegyike egymillió esetben képes H+-ionokat koncentrálni. A parietalis sejtek kiválasztását három serkentőmechanizmus fokozhatja, amelyek mindegyikének hatása kémiai közvetítőanyagok révén érvényesül: (1) neurogén hatás, ami a gyomorfal idegvégkészülékeiből kibocsátott neurotranszmitter, az acetylcholin révén hat; (2) endokrin hatás, ami hormonok révén valósul meg, pl. gasztrin; (3) parakrin hatás, ami lokálisan termelődő hatóanyagok révén kerül el az effektorsejthez, mint amilyen pl. a hisztamin.

A gyomornedv egyik meghatározó alkotóeleme a parietalis sejtek által termelt szekrétum, ami 150—170 mEq/l H+-t, 165—170 mEql/Cl-t, 7 mEq/l K+-ot tartalmaz, de Na+-ot nem. A másik komponens a nem parietalis sejtek által termelt nedv, aminek összetétele gyakorlatilag az extracellularis szövetnedvvel azonos, és 150 mEq/l Na+-iont tartalmaz, H+-t pedig gyakorlatilag egyáltalán nem. A gyomornedv vegyhatását tehát az határozza meg, hogy a fali sejtek mennyi savat termelnek és hogy az egyéb, nem parietalis sejtek szekrétuma milyen arányban keveredik ehhez az elegyhez.

A gyomor nedvkiválasztásának két fázisát különböztetjük meg: (1) a spontán vagy interdigestiv szakaszt, amikor a gyomor mintegy 40 ml nedvet termel óránként, ami 1—4 mmol HCl-at tartalmaz. Ezt a spontán, minden serkentőhatás nélkül termelődő gyomornedvet nevezzük bazális szekrétumnak. Az elválasztás másik fázisa (2) a stimulált vagy prandialis szakasz, amikor a nedvelválasztás valamilyen serkentőhatásra, például étkezésre, indul meg. A maximális savkiválasztást pentagasztrin stimulációval érhetjük el, aminek hatására a 109+ számú fali sejt 23 mmol/h HCl szekréciójára képes.

A gyomornedv-elválasztás stimulációjának három fázisát különböztetjük meg.

  • Cephalicus fázis: nevezik pszichés — idegi fázisnak is, aminek során a nedvelválasztás tulajdonképpen a pavlovi feltételes reflexek hatására indul meg. Az ingerek (íz, szag, látvány) közvetítője a n. vagus, ami acetylcholin-hatás révén a fundus fali sejtjeinek savelválasztását serkenti, valamint az antralis nyálkahártya G-sejtjeiből gasztrint szabadít fel.

  • A gastricus fázis kiváltója a táplálék megjelenése a gyomorban. Ez a fázis produkálja az étkezési savtermelés 50%-át, mediatoranyaga a gasztrin. A gasztrin az antrumnyálkahártyából szabadul fel ugyancsak acetylcholin hatására, ami helyi reflexhatásokra (pl. az antrum distensiója) aktiválódik, továbbá bizonyos anyagokkal való kontakthatás folytán (pl. alkohol, peptidek, aminosavak), de közvetlen vagushatásra is kiválasztódik.

A gasztrin legfontosabb hatása az, hogy a savelválasztást serkenti. Ez a hatása 500-szor erősebb a hisztaminénál. Élettanilag kimutatható egyéb hatásai még: a pepszinkiválasztás serkentése és a gyomornyálkahártya vérátáramlásának fokozása. A gasztrin a G-sejtekből kiáramolva a véráram útján jut el a célszervek effektorpontjaira. A vesének ebben főszerepe van, amit közvetve bizonyít az idült veseelégtelenségben szenvedő betegek ismert hypergastrinaemiája.

A gyomorszekréciót gátló módszerek. (1) A szekretin és a „szekretincsalád” többi tagja (glukagon, GIP, VIP) gátolják a gasztrin táplálékfelvételre fellépő termelődését, és gátolják magát a falsejtekre kifejtett gasztrinhatást is. (2) A gasztrinkiválasztás mechanizmusának legfontosabb eleme a „feed-back” jelenség: a gyomornyálkahártya felszínének savas vegyhatása gátlólag hat vissza a gasztrinkiválasztásra. A gyomor pH 3,5-re való süllyedésekor már csökken, és a pH 1,5 alá esésekor pedig teljesen leáll a gasztrinkiválasztás. Ha a duodenum tartalmának vegyhatása a pH 4,5 érték alá csökken, akkor a nyombél nyálkahártyájából szekretin szabadul fel. A szekretin bikarbonát- és vízkiválasztást indít el a pancreasban, ami a savat semlegesíti. A szekretin ezenkívül fékezi a sav- és gasztrintermelést is.

  • Intestinalis fázis. A vékonybél oralis szakaszaiból — elsősorban a jejunumból — származó ingerek a gyomor savelválasztását stimulálják. Ilyen ingerek a vékonybélbe került táplálék és a jejunum feszülése. Az intestinalis fázisban a stimulációt kiváltó hatóanyagok természete még tisztázatlan, a feltételezések szerint ezek aminosavak.

A gastroduedenalis mucosa védekezőmechanizmusai. A gyomornyálkahártya tartósan ki van téve a savhatásnak, melynek értéke nemritkán eléri az 1-es pH-t. Minthogy ez az aciditás 1 milliószor nagyobb, mint a mucosa interstitialis terében és az intracellularisan található érték, felvetődik a kérdés, hogyan védi magát a nyálkahártya a pepticus károsodás következményeitől. A pepticus fekély kialakulását az agresszív tényezők (sav, pepszin) és a védekezőmechanizmusok egyensúlyának az előbbiek javára történő megbomlásával magyarázzák. A Helicobacter pylorinak mint az emésztéses fekély kialakulásában lényeges szerepet játszó tényezőnek a felfedezése után is érvényes a korábbi állítás, miszerint sav jelenléte szükséges az ulcus kialakulásához (→ulcus patogenezise). Védekezőmechanizmusok közé soroljuk mindazon tényezőket, melyek megelőzik a gastroduodenalis nyálkahártya sav okozta károsodását.

  • A gyomornyálkahártya védekezési lehetőségei. (1) Az ún. luminalis faktorok közé sorolandó a nyákréteg kialakulása (mucin fedőréteg, lásd később), és a nyálkahártyaréteg, valamint az apicalis sejtmembrán között elhelyezkedő és bikarbonátot tartalmazó réteg (30—32. ábra).

30—32. ábra. A gastroduodenalis mucosa védekezőmechanizmusai (magyarázatot lásd a szövegben)

  • (2) A nyálkahártyai tényezők a következők:

apicalis sejtmembrán (foszfolipid réteg), mely hasonló a tüdő „surfactant” faktorához

a sejtek szoros összefekvése, mely megakadályozza a savaknak a lumen felőli visszaáramlását

prosztaglandinok (cytoprotectív hatás)

a mucosa epithelialis sejtjeinek gyors regenerációs képessége; a nyálkahártya egésze 3—5 naponként megújul, ezt a folyamatot akadályozza meg a szteroidok adása:

(3) A submucosus tényezők közé sorolják a sensoros neuronokat és a vérellátást (haemorrhagiás shockban és sepsisben a csökkent véráramlás prediszponál erozív gastritis és fekény kialakulására).

  • A duodenum védőmechanizmusai. A duodenum nyálkahártyájának első néhány centimétere ki van téve az alacsony pH-jú gyomortartalomnak, így ez a szakasz szorul a sav és a pepszin károsítóhatásától való védelemre. A gyomormucosával ellentétben az itt lévő sejtek nem fekszenek szorosan össze, így az emésztőnedvek akadálytalanabbul nyomulhatnak a mélybe. Három védekezési mechanizmus ismert:

a duodenum proximalis részének mucosája megfelelő mennyiségű bikarbonátot szekretál

a nyálkahártya nagy mennyiségű sav felszívására képes

a pancreas bikarbonát szekréciójával felel a savas hatásra.

A gyomor- és duodenumnedv egyéb alkotóelemei.

  • A pepszin fehérjebontó enzim, ami az aminosavak polipeptidláncát bontja meg. A fehérjék lebontását a gyomorban csupán megkezdi, azok további disszociációja már a belekben folytatódik. Előanyaga a pepszinogén, amit a gyomormirigyek fősejtjei termelnek, és amiből a gyomorsav hatására aktiválódik a pepszin.

  • A mucin vagy nyák a gyomornyálkahártya-redők felszíni hámsejtjeinek a terméke, de képződik a mirigyjáratok nyaki részének melléksejtjeiben is. A mucin fedőréteg formájában vonja be a gyomornyálkahártyát, sikamlóssá teszi azt, és védőréteget képez a felszínén. A nyák termelődése folyamatos, gátlása a fekélyképződés lényeges tényezője. A nyáktermelést serkentik: papaverin, prosztaglandin, karbenoxolon. A nyáktermelést fékező hatóanyagok és gyógyszerek: szalicilátok, fenilbutazon, indometacin, ún. NSAID-szerek (nonsteroidal antiimflammatory drugs) és a kortikoszteroidok. A nyáktermelés tekintetében közömbös anyagok az ösztrogének, gesztagének és a H2-receptor-blokkoló szerek.

  • A kolecisztokinin a gasztrinhoz hasonló kémiai felépítésű hatóanyag — a duodenumban kiválasztott hormon —, amely a hasnyálmirigy enzimtermelését és az epehólyag összehúzódását stimulálja. A gasztrin, a szekretin és a kolecisztokinin — valószínűleg azonos kémiai felépítésük miatt — azonos célszervekre hatnak.

  • Az intrinsic faktor glükoprotein természetű anyag, melyet a gyomornyálkahártya fedősejtjei termelnek. Ez az anyag a B12-vitaminnal stabil komplexet képez, és a vérképzéshez nélkülözhetetlen vitamin így jut el a terminalis ileumban levő receptorokhoz. Az intrinsic faktor termelődését ugyanazok a tényezők váltják ki, mint a savtermelését. Hiánya anaemia perniciosát idéz elő, ami mindig achlorhydriával társul. Ez az állapot teljes gyomorkiirtás következménye lehet — nem megfelelő utókezelés esetén —, amit agastricus anaemiának nevezünk. A kórkép jellemzői: az intrinsic faktor hiánya, a megnőtt B12-vitamin-igény, a túltenyésző vékonybélflóra és az elégtelen vasfelszívódás. Gastrectomiát követően a betegeket parenteralis B12-vitamin-szubsztitúcióban kell részesítenünk.

A duodenumban folytatódik az emésztés gyomorban megkezdődött folyamata. A duodenum működése szoros kapcsolatban és pontos koordinációban történik a pancreasszal, májjal és az epeelvezető rendszerrel. A szomszédos szervek regulációjában a duodenum aktívan részt vesz. Kemo- és ozmoreceptorok segítségével, hormonális és idegi közvetítéssel úgy hat a gyomornedv-elválasztásra és a motilitásra, hogy saját belvilága neutrális és isotoniás maradjon.

Endokrin funkció (→ Endokrin sebészet). A gyomor és a bélrendszer a pancreashoz hasonlóan belső elválasztású szervként is működik. A gyomornyálkahártyában endokrin sejtek is találhatóak, melyek az emésztőcsatorna egyéb endokrin sejtjeivel rendszert alkotnak. Ezt nevezi Forssmann gastroenteropancreaticus endokrin szisztémának (GEP). Ezek a sejtek részben a közvetlen környezetükbe választják ki nedveiket (parakrin funkció), részben pedig saját szervük vagy szervrendszerük ereibe (pl. v. portae) ürítik termékeiket, amelyek így az egész keringésbe szétáramolva szisztémás hatást váltanak ki (endokrin funkció). A GEP-rendszer legismertebb sejtjei az antrumnyálkahártya mirigyjárataiban található G-sejtek, amelyek a savszekréciót serkentő hormont, a gasztrint termelik.

Vizsgáló módszerek

Anamnézis. Az emésztőcsatorna betegségeinek diagnosztikájában az anamnézisnek lényeges szerepe van. A jó orvos-beteg kapcsolat, a bizalom légköre és elsősorban a türelem mellett a helyi étkezési szokások, életmódi sajátosságok, sőt a tájnyelv ismerete is feltétele lehet a pontos tájékozódásnak. Először a beteg spontán előadott panaszait hallgatjuk meg. Ezután tesszük fel az emésztőcsatorna működésére vonatkozó kérdéseket, ezt követően pedig azoknak a szerveknek a működéséről tájékozódunk, amelyek differenciáldiagnosztikai szempontból szóba jönnek. A gyomor és duodenum betegségeinek előzményei általában típusosak. Tájékozódunk az étvágy és a testsúly változásairól, az előző betegségekről, műtétekről és az eddigi vizsgálati eredményekről. További kérdéseink: (1) fájdalom (helye, jellege, időtartama, étkezéshez való viszonya), (2) széklet (ürítés ritmusa, konzisztenciája, színe), (3) hányás (jelentkezése, jellege, gyakorisága, mennyisége, viszonya az étkezéshez, összetétele, színe, szaga).

Fizikális vizsgálat. Az inspectio során a beteg viselkedése már fontos információt adhat, esetleg akut szövődményre is utalhat: szenvedő arc, görnyedt tartás, epigastriumra tapasztott kezek perforációt, anaemiás, zavart tudatú, tachycardiás beteg ulcusos anamnézissel fekélyes vérzést valószínűsít. Tapintás: a defense mindig akut hasi kórképre utal (lásd ott) és sürgős cselekvésre kell hogy sarkalljon. Kopogtatásnál a májtompulat, a gyomorléghólyag eltűnte perforáció jele lehet. Hallgazás: a bélhangok hiánya többnyire peritonitis jele.

Röntgen- és egyéb képalkotó eljárások.

  • A hagyományos röntgendiagnosztika háttérbe szorult, minthogy az első helyet az endoscopia vette át. Mindezek ellenére a hagyományos eljárások ma is értékes információk — egyes esetekben kizárólagos — forrásai. A daganatos fali beszűrődöttség nyálkahártyaréteg alatti kiterjedését, a gyomorfal merev, rögzült szakaszainak szélességét és hosszát, a gyomor ürülési viszonyait (peristaltica, motilitas dinamikája, stenosis foka) ma is a kettős kontrasztanyagos röntgenvizsgálat tisztázhatja elsősorban. A hagyományos röntgendiagnosztika azonban nem ad feleletet arra, hogy valamely nyálkahártya-elváltozás benignus vagy malignus, ezt csak biopsiás anyagból végzett hisztológiai vizsgálat döntheti el. A natív hasi felvétel a perforációs szövődmények diagnosztikájában ma is alapvető rutineljárás. Kétség esetén a perforáció igazolására a vízoldékony kontrasztanyaggal (Gastrografin®) végzett vizsgálat is indokolt.

  • Az endoscopia (gastroduodenoscopia): a gyomor és a duodenum legfontosabb vizsgáló módszere (→ 16. fejezet). Diagnosztikus biztonsága a fekélybetegségeknél 95%, szemben a hagyományos röntgendiagnosztika 75—80%-os találati biztonságával. Az eljárás egyik legnagyobb értéke az, hogy a felső gastrointestinalis vérzések forrását pontosan lokalizálni képes, sőt az esetek többségében a vérzés csillapítása is lehetséges. Nemcsak az elváltozások vizuális vizsgálata, de biopsia is végezhető, ami a szövettani azonosítást is lehetővé teszi. Veszélyt jelent az álnegatív vizsgálati eredmény, ezért ha a klinikai tünetek és az egyéb adatok az endoscopos eredménnyel nincsenek összhangban, akkor az ismételt tükrözés és a több helyről vett mintavétel megismétlendő.

  • Ultrahangvizsgálat (UH): a hasi diagnosztika nélkülözhetetlen, nem invazív módszere. Előnye, hogy a beteget egyáltalán nem terheli, mellékhatása nincs, elvégezhető a betegágyban is, és korlátlanszor ismételhető (→ 15. fejezet). A gyomor és a duodenum betegségeinek diagnosztikájában szerepe a szövődmények felkutatása (szabad hasűri folyadék, tályogképződés), differenciáldiagnosztikai kérdések eldöntése (duodenalis fekély — cholelithiasis — pancreatitis), a daganatos betegségek esetén a metastasisok kimutatása (elsősorban a májban). Az UH-vizsgálat endoluminalis formája rendkívül értékes információkat ad elsősorban a daganatos betegségek lokoregionális (T- és N-stádium) terjedésének meghatározására.

  • Computertomographia (CT). Az üreges szervek egészéről a csak keresztmetszeti képet adó CT kevesebb információt ad, mint az endoscopia vagy a hagyományos kettős kontrasztos röntgenvizsgálat. Fontos a szerepe viszont a folyamatok kiterjedésének megítélésében, azok áttörése a szomszédos szervekbe (pl. tumor esetében), szövődmények (tályog) kiderítése, metastasisok kimutatása a regionális nyirokcsomókban vagy a májban.

  • Szelektív angiographia: rendkívül ritkán alkalmazott eljárás. Javallata lehet: ismeretlen vérzésforrás keresése a felső gastrointestinalis szakaszban, vagy ritka, atípusos tumorok vérellátásának, esetleg haemangiomatosus jellegének tisztázása.

Szekrécióanalízis. A vizsgálat jelentősége a mai klinikai gyakorlatban lecsökkent. A magas savértékek önmagukban nem bizonyítják a fekélyt, viszont a szekréciós viszonyok követése sem mindig ad megbízható támpontot a fekélyes betegek prognózisának megítélésében. Így érthető, ha ezek a beteget terhelő, körülményes és munkaigényes vizsgálatok egyre jobban kiszorulnak a rutin klinikai gyakorlatból.

A szekrécióanalízis javallatai: (1) pre- és posztoperatív savszekréciós vizsgálat (a savredukció céljából végzett műtéti beavatkozások eredményességének megítélése klinikai tanulmányok kapcsán); (2) emelkedett gasztrinszint differenciálása (hypochlorhydria?, achlorhydria? Zollinger—Ellison-szindróma?).

A vagotomiás eljárások sikerességének megítélésére a BAO (basal acid output; 1—6 mval/h) és a MAO (maximal acid output; 13—25 mval/h) műtét előtti és utáni értékeinek összehasonlítása szolgál. A vagotomia hatásosságát a bazális és a maximális stimulált savszekréció redukciója jelzi: műtét előtt és után elvégzett pentagasztrin teszttel sikeres vagotomia után a BAO 64—89%-os és a MAO 48—68%-os csökkenését várhatjuk el.

A pepticus fekély

Epidemiológia. Az Egyesült Államokban 1995-ben 4 millió beteg kereste fel az orvosát fekélybetegség miatt. Kórházi adatok szerint a duodenalis ulcusok száma csökkenőben van, míg a gyomorfekélyben szenvedők aránya változatlan az utóbbi 20 évben [4]. A szövődmények száma nagymértékben csökkent, beleértve a halálozást is.

Tudvalevő, hogy a fekélyek túlnyomó többségéért a Helicobacter pylori nevű baktérium felelős. Becslések szerint a világ népességének 2/3-a fertőzött a kórokozóval. Az USA-ból származó adatok szerint a szeropozitivitás arányos az életkorral: a 20 éveseknél 20%, míg a 60 éveseknél eléri az 50%-ot. Az előfordulási arány jóval magasabb a fejlődő országokban [1]. A kórokozó fiatalkorban kerül a szervezetbe, éspedig a szociális helyzettel arányban. Az elképzelések szerint azonban az ipari államokban a fertőzötteknek csak mintegy 5-10%-a betegszik meg fekélybetegségben. Másként nézve a duodenalis ulcusos betegek 95%-a Helicobacter pylorival inficiált. A hazai viszonyokra vonatkozó átfogó statisztika nem áll rendelkezésre.

Etiológia. Ma általánosan elfogadott, hogy a pepticus fekély fertőzéses eredetű [5] és oka a Helicobacter pylori. A kóroki szemléletváltozást talán úgy lehetne legjobban összefoglalni, hogy „pH helyett H. p.” a kiváltó ok. A kiváltó okok között egyéb faktorok is szerepelnek (30—4. táblázat), ezek közül kiemelendők a nem szteroid gyulladásellenes szerek és a ritkán előforduló Zollinger—Ellison szindróma szerepe.

4.40. táblázat - 30–4. táblázat. Az ulcus ventriculi et duodeni főbb etiológiai tényezői

— Helicobacter pylori-fertőzés

— Gyógyszerek (elsősorban nem szteroid eredetűek: NSAID)

— Gyomorsav hypersecretiója (pl. Zollinger—Ellison-szindróma)

— Tumorok (pl. adenocarcinoma, lymphoma)

— M. Crohn és más ritka okok


A baktérium szerepét és jelentőségét Marshall és Warren[77] [3] közölte, habár Doenges [2] már 1939-ben leírta a mikrobák jelenlétét a gyomorban, de nem ismerte fel a kóroki összefüggést. A Helicobacter pylori felfedezése talán a 20. századi gasztroenterológiai kutatás legjelentősebb vívmánya. Legújabban a Helicobacterek egyéb csoportjait is elkülönítették, melyek a máj és az epeutak megbetegedéséért felelősek (H. hepaticus, H. bilis).

A pepticus fekély keletkezésében továbbra is fontos etiológiai szerepet játszanak (a gyakoriságban a 2. helyet foglalják el) a nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID), melyek széles körben elterjedtek, és az orvosok gyakran írják fel őket. Önmagukban is fekélyt válthatnak ki, különösen pedig akkor, ha egyéb, szövődményre hajlamosító tényezők is fennállnak: idős kor, magas dózisú adagolás, multimorbiditas, megelőző fekélyvérzés az anamnézisben, párhuzamos kortikoszteroid-terápia, antikoaguláns-kezelés. NSAID hosszú távú szedésekor az életet veszélyeztető szövődmények előfordulási aránya 1—4%.

Patogenezis. A kórfolyamat lényege, hogy megbomlik az agresszív, és a mucosát védő tényezők egyensúlya és a sav destruktív hatására a nyálkahártya-barrier sérül. A károsító ágens főként a sav, mint ahogyan azt Schwartzmann már 1910-ben megállapította: nincs ulcus sav nélkül („Ohne Säure kein Ulcus”). Ez az állítás ma is érvényes. A Helicobacter pylori okozta fertőzés ugyanis fokozott gasztrin- és csökkent szomatosztatinkiválasztást idéz elő.

Sokáig az a meggyőződés uralkodott, hogy a gyomor savas közegében pathogen baktériumok nem élnek meg. A Helicobacter pylori azonban valóban növekszik ebben a környezetben, és a létrejött fekély nem más, mint a mucosa válasza az ártalomra. A szervezet reakciója a kialakult krónikus aktív gastritis, mely főként az antrumban látható. Idővel a nyálkahártya-gyulladás tovább terjed a corpus irányába, hatására csökken a savelválasztás, és végül létrejön az atrophia. A fertőzés további regulációs zavart idéz elő: mucosagyulladás a duodenumra terjedő gyomor-nyálkahártya-dysplasia formájában. Jellemzője a betegségnek, hogy bár kialakul a helyi és az immunválasz, a baktériumot a szervezet nem tudja eliminálni, és így a gastritis egy életre szólóan fennmarad. A fertőzés gyakran már a gyerekkorban történik, de a klinikai manifesztáció csak a felnőttkorban jelentkezik. A spontán gyógyulás aránya 0,4% betegenként és évenként. A legtöbb fertőzött tünetmentes marad. A Helicobacter-infekcióval több betegség társulása ismert: gyomor- és duodenalis fekély, gyomorrák (lásd később), a gyomor primer B-sejtes lymphomája és a Ménétrier-szindróma.

Irodalom

1. Behrman SW: Management of Complicated Peptic Ulcer Disease. Arch Surg 2005; 140: 201.

2. Doenges JL: Spirochetes in the gastric glands of Macacus rhesus and man without related disease. Arch Pathol 1939; 27: 469.

3. Marshall BJ, Warren JR: Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983; 1273: 1.

4. Munnangi S, Sonnenberg A: Time trends of physicians visits and treatment patterns of peptic ulcer in the United States. Arch Intern Med 1997; 157: 1489.

5. NIH Consensus Development Panel Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA 1994; 272: 65.

A nyombélfekély (ulcus duodeni)

Patogenezis

Az ulcussebészet ma gyakorlatilag a szövődmények sebészetét jelenti ugyanúgy, mint ahogyan az a 19. század végén történt. Az USA-ban a szövődményekből eredő mortalitas változatlan maradt, ill. enyhén emelkedett, míg Dániában és Finnországban drámaian megnőtt. Mindez főként azzal függ össze, hogy a szövődményes esetek az idősek javára tolódtak el. A betegek túlnyomó többségét perforáció, vérzés vagy stenosis miatt operálják. A fekélybetegség szövődményeinek gyakori előfordulása — különösen időskorban — biztosan összefügg a nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID) elterjedt használatával.

A szövődményes esetek próbára teszik a sebészi judíciumot és technikai képzettséget. Márpedig ezeket az eseteket csak az az operatőr tudja ellátni, aki kellő tapasztalattal rendelkezik a gyomorsebészet terén. Minthogy erre a hiányzó beteganyag miatt alig van lehetőség, a jelenség várhatóan képzési problémát fog felvetni, hiszen a felnövekvő fiatal sebészgenerációnak nincs alkalma a gyomorsebészet alapvonalait „sima, könnyű” electiv műtétek során elsajátítani.

A duodenalis fekélybetegség patogenezisének kérdéseit a pepticus ulcus tárgyalásakor taglaltuk (→ 30—4. táblázat), e helyütt csak néhány jellemző sajátosságra térünk ki. Az elváltozás az esetek 95%-ában a duodenumnak a pylorust közvetlenül követő kezdeti szakaszán keletkezik. A „bulbus” duodeniben van a duodenum nyálkahártyája a sav és a pepszin hatásának leginkább kitéve. Ennek tulajdonítható, hogy itt nemritkán kettős fekély alakul ki: az elülső és hátsó falon egymással szemben lévő fekélyeket nevezik „csókolózó” fekélyeknek (kissing ulcer).

A Helicobacter pylori (továbbiakban H.p.) baktérium pathogen hatását két feltételezett mechanizmus szerint írták le. (1) A duodenumban azokon a területeken, ahol metaplasiás gyomornyálkahártya-szigetek vannak, a H.p.-fertőzés toxinhatással károsítja a felszínt, és fekély kialakulását indukálja. Ilyen metaplasiás sziget mindig jelen lehet a duodenumban, de keletkezhet úgy is, hogy a duodenalis hámsejteket gyomornyálkahártya-sejtek pótolják, ha azok bármilyen okból károsodtak [4]. (2) A H.p.-infekció gastritist és fokozott gastrinelválasztást okoz, továbbá serkenti a gyomor motilitását.

Anamnézis, tünettan

A duodenalis fekélyek vezető tünete a fájdalom, mely az epigastriumban lép fel, rohamokban jelentkezik, általában az étkezést követő 3—5 órával. Jellemző, hogy a beteg az éjszaka közepén fájdalomra ébred, ami kevés étel hatására megszűnik. A jelenség oka az éhség. A gyomorban termelődő sav és pepszin az üres duodenumba jutva a fekélyt marja. Ha a gyomornedv táplálékkal keveredik, ill. a táplálék hatására pufferanyagok termelődnek, amelyek a savat közömbösítik, a panaszok általában megszűnnek. A fájdalomnak ezt a nyombélfekélyre jellemző formáját éhségfájdalomnak is nevezzük. A duodenalis fekélyek egy része tünetmentesen alakul ki, és a patológiai elváltozás, valamint a tünetek közt sincs mindig párhuzam. A betegség első jele nemegyszer valamely súlyos szövődmény.

A duodenalis és a gyomorfekély elkülönítése a tünetek alapján sokszor lehetséges. Az azonos patológiai elváltozás tünettana az eltérő lokalizáció miatt különbözőséget mutathat. Eltérő a fájdalom fellépésének az étkezéshez való viszonya. A gyomorfekélyes beteg az étkezést követően közvetlenül fellépő fájdalomról számol be, míg a duodenalis ulcus jellemzője az éhségfájdalom. A további anamnesztikus adatok közül jellemző lehet a hányás, a savanyú felböfögés (ami a savas reflux következménye, és elkülönítendő a hiatushernia miatti reflux oesophagitistől). A fájdalmak állandósulása általában annak a jele, hogy a bulbus hátsó falán ülő fekély a pancreasfejbe penetrált.

Diagnózis

A nyombélfekély fizikális vizsgálati lelete szegényes, szövődménymentes esetekben gyakran teljesen negatív lehet.

A laboratóriumi adatok nem specifikusak. Az anaemia a fekélyből eredő vérzésre utalhat. A szekrécióanalízis csökkenő jelentőségéről már szóltunk (→Vizsgálómódszerek). A gasztrin meghatározása Zollinger—Ellison szindróma, vagy endokrin tumor gyanúja esetén indokolt.

A gastroduodenoscopia a nyombélfekély diagnosztikájának első számú vizsgálóeljárása, melynek találati biztonsága 95% felett van. A fekély kimutatásán túlmenően annak aktivitásáról, dignitásáról is információt nyújt. A módszernek nemcsak diagnosztikai, hanem terápiás alkalmazási területe is van (→ 16. fejezet).

A pepticus fekélyek diagnosztikájának előterébe került a H.p. jelenlétének vizsgálata. Ez történhet invazív és nem invazív módszerekkel (1). Az invazivitást az jelenti, hogy a vizsgálati anyagot — biopsia az antrumból és a corpusból — endoscopos úton nyerjük. A szövetmintából a baktériumot Giemsa-festéssel vizualizálhatjuk, és bakteriológiai tenyésztéssel vagy az ureázaktivitás vizsgálatával (CLO-test) mutathatjuk ki. (2) A nem invazív módszerek a baktérium indirekt szerológiai igazolását szolgálják. Ez azért lehetséges, mert a fertőzés erőteljes immunreakciót vált ki, melyet a szérumban specifikus IgG-antitest megjelenése követ és ez ELISA-(enzym linked immunosorbent assay) eljárással kimutatható. A H.p.-infekció igazolására használt 3+C-légzési teszt speciális laboratóriumi viszonyokat igényel. A maastrichti konszenzuskonferencia is ezt az eljárást ajánlja. Újabban a székletből is kimutatható a kórokozó immunoassay-vizsgálattal [26]. Az utóbbi eljárás költségei fele annyiak, mint a légzési próbának. További előnye, hogy a vizsgálat egyszerű, így különösen gyerekeknél ajánlható.

Gyakori diagnosztikus hiba, hogy (1) protonpumpagátlók vagy antibiotikumok adása közben történik a vizsgálat, ilyenkor ugyanis hamisan negatív eredménnyel számolhatunk. A megoldás: kéthetes terápiás szünetet kell tartani. Hiba az is, ha a (2) biopsia csak az antrumban történik. Ismert ugyanis, hogy a baktériuminvázió eltolódhat a corpus/fundus irányába, vagyis ezekről a helyekről is mintát kell venni. (3) Akut vérzés esetén is negatív lehet a laboreredmény, ezért annak csillapodása után ismét végezzük el a próbákat.

A nyombélfekély diagnosztikájában a hagyományos röntgenvizsgálatok szerepe a gyomor ürülésének a vizsgálatára ma is alapvető jelentőségű. A fekély megállapításában a vizsgálat biztonsága csupán 75-80%. Nem megbízható a fekély dignitásának az eldöntésére, és a betegség aktivitásának a megítélésére sem. Ugyanakkor perforáció gyanújakor a natív hasi felvétel ma is rutinvizsgálat. Az átfúródást indirekt jel, a rekesz alatti szabad levegőgyülem megjelenése jelzi. Kétség esetén hydrosolubilis kontrasztanyag itatásával (Gastrografin®) bizonyíthatjuk a kilépést. Műtéti szövődmény gyanúja esetén az esetleges varratelégtelenség kizárására vagy igazolására ugyanezt a vizsgálatot végezzük. A stenosis kimutatására, a szűkület áteresztőképességének és a gyomor posztoperatív ürülési viszonyainak a megítélésére a hagyományos gyomor-röntgenvizsgálat alkalmas.

Differenciáldiagnosztikailag a következő kórképek jönnek szóba: gyomorfekély, oesophagitis, gastritis, Zollinger—Ellison-szindróma, duodenitis, gyomorcarcinoma, pancreascarcinoma, krónikus pancreatitis, primer duodenalis carcinoma, epekövesség, irritábilis colon.

Gyógyszeres kezelés

A nyombélfekélyes betegek igen nagy hányada az élete során soha nem részesül rendszeres kezelésben, panaszait részben diétával, részben antacidumok („savkötők”) szedésével rendezi. A betegek másik csoportja súlyosabb tünetei miatt rendszeres orvosi kezelésben részesül, és 85%-uk konzervatív terápiára gyógyul vagy tünetmentessé válik. A betegek fennmaradó hányada az, aki a kezelés sikertelensége vagy a betegség szövődményei miatt műtétre kerül.

A fekélykezelés célja a fájdalom megszüntetése, a fekély meggyógyítása, a szövődmények elkerülése és a recidiva megakadályozása.

A gyomor és duodenum élettani működésének és a fekélyképződés patomechanizmusának ismeretében a pepticus fekélyek kezelésére három elméleti lehetőség nyílik:

a savképzés gyógyszeres gátlása vagy a sav közömbösítése;

a n. vagus hatásának műtéti kiiktatása (vagotomia);

a gyomor gasztrin-, ill. savtermelő részének eltávolítása (resectio).

Diéta. A fekélyek kezelésére szolgáló sémák teljesen eltűntek a gyakorlatból. A koncentrált alkoholkészítmények korábbi szigorú tiltásáról kiderült, hogy azok fogyasztása nem vezet a sósavprodukció jelentékeny fokozásához, míg a söré és a pezsgőé igen [22].

Antacida. Az effektívebb, kevesebb mellékhatással járó új gyógyszerek kiszorították a hagyományos savkötőket a gasztroenterológiai terápiás sémákból.

A filmképző szerek a nyálkahártya-védelem révén fejtik ki protektív hatásukat. Ezek közül a legelterjedtebb a sucralfat és a kolloidális bizmutkészítmény (De Nol®). Ezek a szerek filmszerű, fel nem oldódó réteget vonnak a nyálkahártyára, és védik azt a savhatástól.

A H2-receptor-blokkolók bevezetése korszakváltást jelentett: cimetidin, ranitidin, famotidin. Hatásukra a betegek 80%-a 4 hetes kezelés után panaszmentessé válik. A terápia folytatása újabb 4 hétig ezt az arányt 95%-ra képes javítani. Alacsony dózisú fenntartó kezeléssel ezek a szerek a betegek 80%-ában a visszaesést is megakadályozzák, viszont gyakori a recidiva.

Protonpumpa-blokkolók. Az omeprazol benzimidazolszármazék, mely a falsejteken belül szelektíven blokkolja a protonpumpát, azaz bénítja azt a mechanizmust, ami a H+-ionok parietalis sejten belüli koncentrálódását eredményezi. Tartós adása a savképződés gátlásával akár az achlorhydriát is elérheti. Továbbfejlesztett változat a pantoprazol, ill. legújabban az esomeprazol.

Eradicatiós terápia. A duodenalis fekély kiújulása a sikeres H2-receptor-blokkoló kezelés, vagy omeprazolterápia elhagyása után már egy hónappal 10%-os és másfél év múlva akár 100%. A betegség kiújulásának oka a H.p.-fertőzéssel magyarázható. Vagyis nem elég a savprodukció csökkentése, eliminálni kell a kórokozót is, és ez csak antibiotikummal lehetséges. Ennek előfeltétele viszont a savprodukció gátlása. A leírt megfontolásból jött létre a ma használatos kombinációs terápia, vagyis protonpumpa-blokkoló és antibiotikum egyidejű adása.

A baktérium jelenlétét a duodenalis fekélyek 95%-ában és a ventricularis fekélyek 75%-ában sikerült kimutatni. A terápia gyakorlata ma ehhez a felismeréshez igazodik. Eszerint a duodenalis fekély diagnosztikájához a H.p. kimutatása alapvetően hozzátartozik. A harmadik maastrichti európai konszenzus szerint a diagnózisra az ureázkilégzési teszt elvégzése ajánlott. Amint a fertőzést igazoltuk, a kezelést a konszenzusnak megfelelően (30—5. táblázat) kell kivitelezni. Lehetőség szerint első kezelésként az ún. francia sémát alkalmazzuk (→ 30—5. táblázat), ugyanis az olasz sémában szereplő metronidazollal szemben nagyfokú rezisztencia fejlődött ki, ami jelentékenyen veszélyezteti az eredményt. A napi kétszeri több gyógyszer bevétele az esetleg amúgy is fegyelmezetlen betegeknél gyakran vezet terápiás fiaskóhoz. Ennek megelőzésére hoztak forgalomba olyan kombinációs készítményeket, amelyek megkönnyítik az adagolást (ZacPac®).

Helicobacter pylori-fertőzés gyógyszeres kezelési sémája

A terápia időtartama minimum 1 hét, maximum 2 hét. A hosszabb (7 napon túli) kezelés nagyobb eradicatiós eredményt ad.

Az eradicatiós terápia ajánlott egyéb körülmények között is, ezeket mutatja a 30—6. táblázat. Arra vonatkozólag, hogy mikor indikált a konzervatív és mikor a sebészi terápia, a 30—7. táblázat irányadó.

4.41. táblázat - 30–6. táblázat. A maastrichti konszenzus-konferencia eradicatiós ajánlása Helicobacter pylori-fertőzés esetén (2002)

Kifejezetten ajánlott

— pepticus ulcus

— vérző pepticus ulcus

— gyomorrákos betegek első fokú rokonainál

— a gyomor MALT lymphomája

— gastritis súlyos mikroszkópos eltéréssel

— korai gyomorrák miatti resectio utáni állapot

Ajánlott

— funkcionális dyspepsia (egyéb okok kizárása után)

— gyomorrák a családi anamnézisben

— gastrooesophagealis reflux hosszú távú kezelése protonpumpa-blokkolóval

— nem szteroid gyulladásgátlóval történő kezelés (NSAID)

— pepticus ulcus műtétje után

— beteg kívánsága

Kérdéses indikáció

— gyomorrák megelőzése hiányzó rizikófaktorok esetén

— tünetmentes betegek


4.42. táblázat - 30–7. táblázat. A konzervatív és a sebészi terápia indikációja

Eradicatiós terápia

Sebészi kezelés

Szövődmény-mentes ulcus

csak H. p.-fertőzésnél

— többszöri sikertelen konzervatív kezelés után

— nem kooperáló beteg

— recidiváló H. p.-negatív fekély

Szövődményes ulcus

kiegészítő kezelésként közvetlenül a sebészi vagy endoscopos beavatkozás után

endoscopos, laparoscopiás, ill. laparotomiás sebészi beavatkozás


A terápiás eredmény felülvizsgálata — nem utolsósorban gazdasági okokból — nem feltétlenül szükséges. Mindamellett megfontolandó a kezelés ellenőrzése, mert (1) a H.p.-törzsek fokozottan mutatnak rezisztenciát, ill. (2) a betegek hiányzó együttműködése is eredménytelenséghez vezethet, ha a gyógyszert nem szedték utasítás szerint. (3) A hatékony eradicatio bizonyossága esetén nyugodtak lehetünk, hogy a fertőzést leküzdöttük. (4) Effektív eradicatio után nem javuló tünetek további vizsgálatokat igényelnek. (5) Ulcus ventriculi terápiáját követően mindenképpen ismételt endoscopos vizsgálat szükséges a malignitas kizárására. Az ellenőrzést legkorábban a kezelés befejezése után 5 héttel végezzük, ugyanis korábbi kontroll hamis eredményhez vezethet. Erre vagy a légzési próba, vagy a székletvizsgálat alkalmas. Szerológiai eljárások nem jönnek szóba, mert az ellenanyagtiter szintje az eredményes terápia után is persistál. Az eredményes kezelés után a fekély kiújulásának esélye kisebb, mint a műtéti kezelést — PSV — követően.

Ajánlott terápiás terv (maastrichti konszenzus 2002). (1) Primer kezelés általában H2-receptor-blokkolókkal; (2) recidiváló ulcus duodeni et ventriculi esetén előzetes endoscopos vizsgálat (malignitás kizárása, H.p. igazolása) után eradicatiós terápia bevezetése; (3) első fellépéskor bizonyított H.p.-infekció feltétlenül indokolja a primeren bevezetett eradicatiós kezelést (→ 30—5. táblázat). (4) Az eradicatio sikertelensége esetén egyértelműen 4 hetes kezelés szükséges: protonpumpagátló (2×/die) + bizmutszubcitrát 120 mg (4×/die) + metronidazol 400 mg (3×/die) + tetracyclin 500 mg (4×/die). Ha a szekunderterápia is eredménytelen lenne, akkor rezisztenciavizsgálaton alapuló egyéni terápiát kell bevezetni [23].

Helicobacter pylori-negatív betegek kezelése. Az esetek mintegy 10%-ában a duodenalis ulcus hátterében nem bakteriális fertőzés áll, a fekélyképződés többnyire a gyógyszerek nyálkahártyát károsító mellékhatására vezethető vissza. Ha a H.p.-fertőzés gyanúja nem igazolódik, a következő terápiás lehetőségek állnak rendelkezésre:

protonpumpa blokkolók: omeprazol 20 mg/die p. o., pantoprazol 40 mg/die p.o., esomeprazol 40 mg/die p.o.

H2-receptor gátlók: ranitidin 150—300 mg/die, famotidin 2×20 mg/die

antacida: 4—6 zacskó/die; nyálkahártyavédő szerek: sucralfat 4×1 g/die.

A felsorolt szereket általában 4—6 hétig szedi a beteg, ekkor következik az endoscopos ellenőrzés és esetleg a gyógyszerek leállítása. Figyelem! A nem szteroid gyulladásgátlók okozta ulcusok 50%-ában egyidejű H.p.-fertőzés is jelen van [3] és erre a körülményre a kezelés (ill. a diagnózis) során gondolni kell.

Műtéti kezelés

A duodenalis fekélybetegség sebészi kezelésének indikációja:

konzervatív kezelés eredménytelensége (ritkán) vagy recidiva esetén, vagy H.p.-negatív betegeknél (NSAID)

beteg kifejezett kívánsága

nem kooperáló beteg (hiányzó „compliance”)

fenyegető szövődmény megelőzése (vérzés, perforáció, stenosis)

malignitás gyanúja.

Minthogy a korszerű gyógyszeres kezeléssel a betegek nagy része gyógyítható, a szövődménymentes fekélybetegség miatti electiv műtétek ma már alig fordulnak elő. A H2-receptor-antagonisták, és még inkább az omeprazol hasonló hatásfokkal képes a savképzés csökkentésére, mint a vagotomia, ami tehát elvileg nem nyújt terápiás többletet a konzervatív eljárásokkal szemben. Bizonyos körülmények között azonban mégis vagotomiára kényszerülhetünk (lásd az intractabilitásnál). Sokan a vagotomiás eljárások eltűnését jósolták a jövőben. Bünte szerint a vagotomia csupán egy „intermezzo” volt a fekélysebészetben. Ugyanezt fogalmazza meg Alexander—Williams „A requiem for vagotomy” című közleményében [1]. A vezető sebészeti intézményekben a vagotomiák és a resectiós műtétek száma minimálisra csökkent. Imhof [12] tanulmánya szerint a primeren belgyógyászati osztályra felvett betegeknek mindössze 0,5%-a, míg a sebészeti osztályra kerültek 27%-a került operációra. A legtöbb német klinikán ulcus duodeni miatt szinte egyáltalán nem végeznek electiv műtétet. Egy finn tanulmány szerint az electiv fekélysebészet gyakorlatilag nem létezik, a vagotomia mára orvostörténelemmé vált, csak a szövődmények sebészi kezelése maradt meg változatlan arányban [17].

A pepticus ulcus intractabilitása alatt azt értjük, hogy a fekély a kezeléssel dacol. Ennek okai a következők lehetnek: (1) a Helicobacter pylori eradicatiója ellenére az ulcus továbbra is fennáll; (2) gasztroenterológiai gondozás és gyógyszeres kezelés ellenére a beteg fájdalmai nem szűnnek meg; (3) a beteg panaszai miatt nem tud dolgozni. (4) A beteg fegyelmezetlen, kollaborációra képtelen, rendezetlen életvitelt folytat, melyben alkoholfüggősége gátolja, vagy hiányoznak a kezeléshez szükséges anyagi feltételek. Úgy is jelölik, hogy hiányzik a „complience”, azaz az együttműködés a beteg részéről. Ezekben az esetekben a műtét jelentheti a megoldást. A financiális tényező felmérése sem egyértelmű. Igaz ugyan, hogy sokévi gyógyszeres kezelés ára egyenértékű egy műtét költségeivel, azonban hazánkban, ahol a műtéti beavatkozások ára nem érinti a beteget (a gyógyszerköltség viszont igen), ez a faktor is befolyásolhatja a beteg döntését. Német felmérés szerint a H.p.-infekció, azaz a fekélybetegség gyógyításának költsége 150 E alatt marad, míg a műtéti terápia (annak összes vetületével) kb. a hússzorosa ennek.

Az előbb leírt körülményeken kívül műtétet túlnyomórészt a szövődmények miatt végzünk (lásd később).

Vagotomiás eljárások (30—33. ábra)

Dragstedt 1943-ban végezte a truncalis vagotomiát [7], mely az antrum denervatiója miatt gyomorürülési zavarhoz vezetett. Ezt a hátrányt ő maga GEA posteriorral próbálta kiküszöbölni. Weinberg [24] volt az, aki a truncalis vagotomiát pylorusplasztikával kombinálta (1954) Heineke—Mikulicz szerint. Utóbbiak a műtétet 1886, ill. 1887-ben vezették be a pylorus heges szűkületének megoldására. Holle [10] 1964-ben dolgozta ki a mai formájában ismert proximalis szelektív vagotomiát azzal a különbséggel, hogy ragaszkodott az egyidejű pylorusplasztikához.

30—33. ábra. Vagotomiás eljárások

  • A truncalis vagotomia (TV) mindkét vagustörzs teljes átvágását jelenti. Végezhető hasi vagy mellkasi behatolásból. Eredménye a gyomor teljes vagalis denervatiója, de károsodnak a májat, pancreast és a vastagbelet ellátó ágak is. Ez nemcsak a savszekréció mintegy 70%-os csökkenését okozza, hanem a motilitas nagyarányú renyhülését is, mely miatt a gyomor ürülését biztosító kiegészítő eljárásokra (drenázsműtétekre) van szükség. Ilyen célra alkalmazhatók a különböző pylorusplasztikai eljárások: Heineke—Mikulicz, Jaboulay és Finney szerint (30—34. ábra).

30—34. ábra. Pylorusplastica (a, b) Heineke-Mikulicz, (c) Jabulay és (d) Finney szerint

A törzsi vagotomia a mai sebészeti gyakorlatból kikopott.

  • A szelektív vagotomia (SV) célja az, hogy a visceralis vagusinnervatio megkímélésével elkerülje a truncalis vagotomia kellemetlen mellékhatásait (diarrhoea, gyakoribb epekőképződés). Az antrum motilitásának bénulása itt is jelentkezik, ezért a beavatkozást drenázsműtéttel kell kiegészíteni. Indikációját lásd a 30—8. táblázaton.

4.43. táblázat - 30–8. táblázat. Gastroduodenalis ulcusok műtéti lehetőségei

Ulcus

Műtéti eljárás

Gyomorfekély (I-es típus)

Billroth I. vagy II.

Gyomorfekély (II-es típus)

Billroth I. vagy II. antrectomia és vagotomia (szelektív, kivételesen truncalis)

Gyomorfekély (III-as típus)

Billroth I. vagy II. antrectomia és vagotomia (szelektív, kivételesen truncalis)

Nyombélfekély

proximalis szelektív vagotomia


  • A proximalis szelektív vagotomia (PSV; az angol nyelvű irodalomban HSV: highly selective vagotomy) a fundus és a corpus vagalis beidegzését szünteti meg. A műtét során átvágjuk a lig. hepatogastricum lemezeit közvetlenül a gyomorfalon az incisura angularistól (6-7 cm-nyire a pylorus felett) kezdődően, és innen proximalisan haladva az oesophagogastricus átmenetig. Eközben megszakítunk minden vaguságat, ami a gyomorhoz fut az elülső és hátsó törzsből. A módszer előnye, hogy a többi hasi szerv denervatiója nélkül csökkenti a savképzést, és érintetlenül hagyja az antrumot innerváló Latarjet-ágakat; az antrum és a pylorus működőképességének megtartása mindenfajta drenázseljárást szükségtelenné tesz.

A fekélyek kiújulásának aránya magasabb, mint a resectiók után, így 14 évvel a beavatkozás után eléri a 18%-ot. Az utánvizsgálatok szerint viszont, ha a vagotomiát korrekten végezték, a recidiva aránya csaknem nulla még akkor is, ha egyidejű H.p.-infekció mutatható ki [18]. A műtét indikációja a szövődménymentes ulcus duodeni.

A PSV szellemes változata a Taylor által 1979-ben kidolgozott kisgörbületi seromyotomia. Ennek lényege az, hogy a gyomor elülső falán a kisgörbület mentén hosszanti irányban végighasítjuk a seromuscularis réteget a mucosa megnyitása nélkül, és így az elülső vagus gastricus ágait megszakítjuk. A denervatio akkor komplett, ha a hátsó vagustörzset a cardia magasságában átvágjuk. Az eljárás előnye a PSV-vel szemben annak technikai egyszerűsége, rövidsége, könnyű elsajátíthatósága ugyanolyan jó klinikai eredmények mellett.

  • Kombinált műtét: szelektív vagotomia és antrectomia. Az eljárás alapja az, hogy így gyökeresen kiiktatjuk a savszekréciót stimuláló tényezőket. A műtét nyomán a gyomorcsonkban visszamaradó parietalis sejteket csak a hisztaminhatás és az intestinalis fázis hatóanyagai serkenthetik kiválasztásra. A műtét általában 40%-os resectiót jelent, és többnyire Billroth I. szerinti gastroduodenostomiát végzünk.

A duodenalis fekélyek műtéti kezelésére világszerte elfogadott eljárás a proximalis szelektív vagotomia. Ennek a beavatkozásnak a legkisebb a mortalitása, és nem társulnak hozzá az egyéb műtéteket kísérő nemkívánatos mellékhatások (pl. dumpingszindróma, diarrhoea). A műtétet egyre inkább végzik laparoscopiás technikával. A beavatkozás hátránya a magasabb recidivaarány (5—20%). A sikeres konzervatív terápia miatt ritkán előforduló műtét a sebészek gyakorlatlanságát eredményezte, emiatt főként az USA-ban egyre nagyobb népszerűségnek örvend a sokkal könnyebben kivihető truncalis vagotomia drenázssal.

A nagymértékben beszűkült műtéti indikáció következtében a vagotomiák szinte teljesen eltűntek, emiatt a vagotomiák száma egyes országokban annyira visszaesett, hogy az veszélyezteti a sebészképzést. Az USA-ban 1997-ben egy szakorvosjelöltre mindössze egy (!) proximalis szelektív vagotomia jutott [6]. (Magyarországon évente csak néhány esetet regisztrálnak). Ezért az a gyakorlat van kialakulóban, hogy ezeket a betegeket olyan centrumokba küldik, ahol — a koncentráció miatt — a sebészek kellő jártassággal rendelkeznek.

Resectiós eljárások (→ Gyomorfekély)

A nyombélfekély szövődményei

Ma, amikor a konzervatív kezelés igen jó hatásfokkal képes a betegeket tünetmentessé tenni és gyógyítani, a duodenalis ulcus főleg a szövődményei miatt maradt meg továbbra is sebészi betegségnek.

A legtöbb szövődmény (vérzés, perforáció, stenosis) a hosszan tartó pepticus aktivitás következménye. Így nem meglepő, hogy az igen hatásos gyógyszeres kezelésnek köszönhetően a szövődmények száma lecsökkent. A nyugati országok medikusai ma alig látnak már ilyen betegeket.

A szövődmények mortalitása az utóbbi években változatlan maradt. A vérzésből eredő halálozás — sebészi beavatkozással vagy anélkül — még mindig 10% körül van, míg a perforációból eredő összmortalitas 5% [19].

Vérzés. A pepticus ulcusok leggyakoribb szövődménye a vérzés, melyet ma elsőként mindig endoscoposan csillapítunk [15]. A korszerű sebészeti osztályok jól képzett orvosai szerte Európában maguk végzik a beavatkozást, így a beteget ugyanaz a csapat kezeli kezdettől fogva, kíséri sorsát és operálja ismételt vérzés esetén, amennyiben az elkerülhetetlen. Felvetődik a kérdés, hogy ha H.p.-fertőzés van jelen, akkor a korai eradicatiós terápiával elhárítható-e a sebészi beavatkozás? Az infekció gyors igazolására két próba áll rendelkezésre: a biopsiával egybekötött ureáz- és a légzési próba. Az előző megbízható vizsgálat, de a légzési teszt sok helyütt nem elérhető. Sürgős esetben a fertőzés kimutatása tehát mindig adott. Ez a tény, valamint az, hogy masszív vérzésben csak az esetek mintegy harmadában áll H.p.-fertőzés a háttérben, az empirikus eradicatiós terápia nem ajánlott. Így ha primer vérzéscsillapítás után ismételt vérzés jelentkezik, az endoscopos kezelés helyett biztosabbnak tűnik a műtét [3].

Az akut endoscopiával a vérző ulcusok 90%-a megoldható, a recidivaaránya 15—20% között mozog. A kiújult vérzés azonban ismételten csillapítható, így tehát a műtéti beavatkozás előtt mindenképpen célszerű a „second-look” endoscopia [2, 13].

A kórképet részletesen a Gastrointestinalis vérzés címnél tárgyalja a könyv. Itt a továbbiakban csak a sebészi terápia taktikájára térünk ki.

  • Diagnosztikus és terápiás endoscopia: sclerotizálás, injekciózás, fibrinragasztó, lézer.

  • Persistáló (az előbbi módon nem csillapítható) vérzéskor műtét, különösen kedvezőtlen prognózis esetén:

aktív artériás vérzés (Forrest I/a)

Hb-érték 5—7 g% alatt

több mint 6 konzervvér szükséges a keringés egyensúlyban tartására.

  • Ha a vérzéscsillapítás eredményes volt, konzervatív kezelést vezetünk be: protonpumpa-blokkoló, H.p.-pozitivitás esetén eradicatiós terápia, endoscopos ellenőrzés.

  • Amennyiben lokalizáltuk a vérzésforrást, két műtéti lehetőség adódik, melyek mindegyike definitív megoldást kínál:

a vérzés ellátása aláöltéssel + truncalis vagotomia pylorusplasztikával

duodenotomián át ellátjuk a vérzést, majd szelektív proximalis vagotomiát végzünk.

Legtöbbször csak vérzés aláöltése történik, mely protonpumpa-inhibitor kezeléssel kiegészítve 90-95%-os biztonsággal megszünteti a vérzést. Amennyiben hátsófali, a pylorus magasságában lévő ulcusból származik a vérzés, az a. gastroduodenalis és/vagy az a. gastroepiploica dextra, az a. pancreaticoduodenalis aláöltése, ill. ligaturája is szükséges lehet. Proximalis szelektív vagotomia stabil beteg esetén általában csak akkor jön szóba, ha a beteg a későbbiekben a gyógyszerszedésre vonatkozó utasításokat nagy valószínűsséggel nem tartja be.

  • Vérzésrecidiva veszélye miatt korai electiv műtét mérlegelendő további, kockázatot növelő körülmény esetén:

60 év feletti kor

szív-, légzőrendszeri, máj- és vesebetegség

carcinoma (endoscopos diagnózis)

korábbi vérzés az anamnézisben

prae- és postpyloricus hátsófali duodenalis, valamint kisgörbületi gyomorfekély

látható ércsonk (endoscopia: Forrest II/a).

Perforáció. Általában a duodenum elülső vagy lateralis falának fekélyei okozhatnak perforációt. A fekély a bélfalat teljes vastagságában erodálja, a szabad hasüregbe tör, ideürítve a savat, pepszint, epét és pancreasnedvet. Ezek a vegyileg aktív hatóanyagok súlyos kémiai sérülést, peritonitist okoznak a hashártyán. Ezt követően rövid idő alatt hatalmas mennyiségű extracellularis folyadék sequestrálódik a hasüregben, mely hypovolaemiás shockhoz vezethet.

Diagnózis (→ Akut hasi megbetegedések diagnózisa):

a fekélyes anamnézis az esetek mintegy 20%-ában hiányzik

inspectio: sápadt, szenvedő arc, az epigastriumra szorított kezek, minden mozdulat fájdalmat okoz számára, ezért kerüli a mozgást

a hirtelen fellépő fájdalom előbb az epigastriumra lokalizált, majd kiterjed az egész hasra

fizikálisan: deszkakemény izomvédekezés, a májtompulat eltűnhet és bélhangok nem hallhatók

natív röntgenfelvétel a beteg álló helyzetében kimutatja a rekeszek alatt meggyűlő szabad levegőt az esetek 75%-ában; a kilépést Gastrografin® itatásával is igazolhatjuk

a hasi ultrahangvizsgálat a hasüregben szabad folyadékot mutat.

Differenciáldiagnosztika:

epehólyag-gyulladás, epeköves görcs: ultrahangvizsgálat igazolja a követ, a fájdalom periodikus és a jobb hypochondriumban jelentkezik

appendicitis: az epigastriumban kezdődő fájdalom áthelyeződik a jobb alhasra, néha a gyomornedv a jobb colonfél mentén a jobb alhasba csuroghat (Moynihan-csatorna) és így a perforáció appendicitist utánozhat!

jobb oldali vese- és ureterkövesség, pyelonephritis: combba, herébe sugárzó periodikus fájdalom, ultrahanggal igazolható kövesség, defense nincs

akut pancreatitis: nem kifejezett az izomvédekezés, a has inkább puffadt, szabad levegő nincs, gyakori az epeköves anamnézis

szívinfarctus, alsó lebenyi pneumonia: nincs kifejezett defense, hiányzik a hasban a heves fájdalom, megfelelő laborvizsgálatok, EKG.

Terápia. A perforációval kezelt betegek 3/4-e H.p.-val fertőzött, míg 1/4-e főként nem szteroid gyulladásgátlót szedett [21]. A műtét utáni terápia szempontjából lényeges kérdés tehát, hogy Helicobacter okozta szövődményről van-e szó vagy sem. Ennek intraoperatív megállapítására a perforációs nyíláson át bevezetett endoscopos biopsiás fogóval történt mintavétel adhatja meg a választ [8]. Ha így cselekszünk, akkor elkerülhető a posztoperatív endoscopos vizsgálat és biopsia.

Ha a perforáció ellátása a tünetek felléptétől számított 6 órán belül megtörténik, a letalitas 1-2%, ha 12 órával később, akkor 25-30%, 24 óra elteltével a halálozás eléri az 50%-ot [17]. Ezeknek az adatoknak a hátterét patológiai események magyarázzák: az első órákban a súlyos kémiai inger okozta fájdalom dominál, azt követően megindul a folyadék- és elekrolitegyensúly zavara, 6—12 óra eltelte után pedig fellép a diffúz bakteriális peritonitis.

Ha a diagnózist megállapítottuk, ne veszítsünk időt felesleges vagy formális diagnosztikai lépésekkel, mert ez a beteg életébe kerülhet. Már a diagnosztikai ténykedés ideje alatt kezdjük el a preoperatív teendőket (→ Akut hasi megbetegedések).

A műtét célja: (1) a perforáció megszüntetése, (2) a peritonitis következményeinek eliminációja, (3) a fekélybetegség kezelése.

A lehetséges műtéti eljárások: (1) a fekély egyszerű elvarrása, (2) a nyílás csepleszfolttal történő fedése és odavarrása Graham szerint (omentopexia; magát a nyílást ebben az esetben nem varrjuk, hanem csak a nem oedemás, kevésbé sérülékeny környezetet!), (3) fekélykimetszés és varrat (az oedemás, heges és törékeny perforációs nyílás kimetszése után ép szöveteket rekonstruálhatunk valamelyik pylorusplasztika formájában — Bátorfi), (4) perforáció zárása és PSV, (5) gyomorresectio (Billroth I. vagy II.).

A sutura vagy a Graham szerinti eljárás ajánlott mindenképpen, ha (1) nincs vagy csak rövid távú a fekélyes anamnézis, (2) kiterjedt peritonitist találunk a hasüregben, (3) a beteg rossz általános állapotban van.

A perforáció elvarrásával egy időben végzett PSV mögött az az elgondolás húzódik, hogy a szövődmény ellátásával együtt lehetőleg az alapbetegség definitív megoldására törekedjünk. A fekélybetegség konzervatív kezelésének eredményes módszerei birtokában azonban a műtéti úton történő végleges megoldásra való törekvés nem egyértelmű, mert a betegek utókezelésében alkalmazott eradicatiós terápia a kiújulást megakadályozza. Egy tanulmány szerint az egy évvel a perforáció után elvégzett endoscopos ellenőrzés azt mutatta, hogy az eradicatiós kezelésben részesültek csoportjában mindössze 5% volt a recidiva, míg a csupán antacidummal kezelteknél ez az arány 38% volt [23]; a különbség szignifikáns! Ezek után nyilvánvalóan nem feltétlenül szükséges valamilyen savredukciót célzó műtét elvégzése. Mindemellett a vagotomiák számának drasztikus visszaesése miatt egyre kevesebb sebész tudja ezt az igényes műtétet megbízhatóan végrehajtani, különösen ha ügyeleti beavatkozásról van szó! A perforációt nemrég még sokan előszeretettel operálták resectiós műtéttel. Aminthogy 1887-ben az átfúródás kezelésére bevezették az elvarrást, ma ismét ott tartunk, hogy ez a beavatkozás a választott eljárás [21, 22], és a végleges sebészeti megoldásra való törekvés a múlté.

A laparoscopos technika előretörésével lehetőség nyílt az elülső fali perforáció ilyképpen történő egyszerű elvarrására, bár a beteganyagot szelektálni kell, hiszen nem mindenki alkalmas az endoscopos ellátásra. Hasonlóan a nyílt műtéthez, itt is ajánlatos az elvarrt helyre csepleszt rögzíteni [20]. Az endoscopos ellátásra csakis a 12 órán belüli perforációk alkalmasak!

Nem friss perforáció. Azoknál a betegeknél, akiknél a perforáció időpontja meghaladta a 48 órát vagy még azon túli, ritkán szóba jöhet a konzervatív kezelés, ha nincsenek peritonitisre utaló jelek (szabad hasüregi levegő jelenléte nem döntő!) és a felszívódó kontrasztanyagos röntgenvizsgálat (Gastrografin®) nem mutat nyilvánvaló perforációt (letapadás a környezethez). Ilyenkor a teendő: nasogastricus szonda alkalmazása, antibiotikum és savszekréciót csökkentő szerek adása, parenteralis táplálás. Ez a kezelési forma nagy tapasztalatot és állandó, szoros megfigyelést igényel! Amennyiben tályog alakulna ki, ultrahangos vagy CT-vel végzett diagnózis után percutan katéteres leszívás az eljárás.

Különleges formát jelentenek az ún. ”csókolózó fekélyek” (kissing ulcers). Ha a perforált duodenum műtétjénél a nasogastricus szondán át vér ürül, akkor gondolni kell a régi mondásra: elülső fekélyek perforálnak, a hátsó faliak véreznek. Ilyenkor a műtét során ellenőrizni kell tehát a bulbus hátsó falát akár a nyílás megnagyobbítása árán is, vagy intraoperatív endoscopos vizsgálatot tanácsos végezni, és a vérzést is el kell látni. Kettős fekély szövődményekor mindenképpen törekedni kell a definitív megoldásra: (1) a perforáció ellátása és proximalis szelektív vagotomia, vagy (2) pylorusplasztika és truncalis vagotomia.

Pylorusstenosis. A hosszú időn át fennálló, akár kezelt vagy recidiváló fekély hegesedése, a hegek zsugorodása okozhatja a lumen fokozatos beszűkülését, ami a teljes elzáródásig juthat el. Előfordulása a fekélybetegségek szövődményeinek arányában 5—8%. Ez a szűkület szinte mindig a pylorus területén alakul ki, hiszen a duodenalis fekélyek, sőt a praepyloricus gyomorfekélyek is a pylorus közvetlen közelében helyezkednek el leggyakrabban.

Jellegzetes tünetek: lövellő, voluminózus hányás, loccsanó gyomortartalom, exsiccosis, leromlott állapot, oesophagitis a gyakori hányás miatt. A stenosis igazolása, a szűkület és a gyomorürülési zavar fokának megítélése a hagyományos röntgenvizsgálattal történik. Malignitás kizárására mindig végezzünk gastroscopiát és biopsiát hisztológiai vizsgálatra.

Terápia. Amennyiben a stenosis vagy obstructio oka ulcus, akkor nem szükséges resectiós műtétet végezni, a választott eljárás PSV és pylorusplasztika (pl. Jaboulay szerint). Ha az utóbbi a kiterjedt hegesedés és a bélfal oedemája miatt nem végezhető el, akkor utolsó lehetőségként a vagotomia GEA-val egészíthető ki, de gyomorresectióra is sor kerülhet. A jóindulatú pylorusstenosisnál az esetek 70%-ában endoscopos ballontágítást is végezhetünk [25].

A műtét előtt a súlyos folyadék- és elektrolitegyensúly-zavar korrekciója az első feladat. Ezt követi a pangó gyomortartalom kiemelése és a gyomor néhány napos szívása (így szűnik meg a kiürített gyomor falának oedemája, és javulnak a műtét technikai feltételei).

Ha a pylorusstenosis a fekélybetegség akut exacerbatiójából eredő oedema következtében jelentkezik, akkor konzervatív kezelést is elindíthatunk: nasogastricus szonda, savszekréciót csökkentő gyógyszerek, elektrolit- és vízháztartás rendezése, enteralis (per os szondán vagy jejunalis katéteren keresztül) ill. parenteralis táplálás. Ha a passzázs 8-10 napos kezelés után sem áll helyre, műtétre kényszerülünk.

Gyomorfekély (ulcus ventriculi)

Sokan azt tartják, hogy a gyomor- és a nyombélfekély két különböző betegség, ugyanakkor tény, hogy a gyomorfekély pepticus fekély, ezért patogenetikus tényezőinek jó része azonos a Pepticus fekély és a Nyombélfekély címeknél leírtakkal. Itt a kórkép specifikus, eddig nem tárgyalt jellemzőit soroljuk fel, valamint összehasonlítjuk a két kórkép jellemzőit.

A benignus gyomorfekély rosszindulatúvá fajulásának valószínűsége extrém alacsony (<1,0%). Jóval nagyobb viszont annak az esélye (ca. 15%), hogy a látszólag jóindulatú fekélyes elváltozás malignus is lehet.

A további különbségek a szövődmények tekintetében mutatkoznak:

a gyomorból származó vérzés többnyire sokkal súlyosabb, és kevésbé hajlamos spontán csillapodásra, mint a duodenalis ulcusból eredő

a pylorusstenosist főként duodenumfekély okozza

a duodenalis fekény perforációja jóval gyakoribb

a gyomorperforáció ellátásakor törekedni kell az ulcus kimetszésére, vagy resectióval történő eltávolítására (malignitas veszélye!); proximalisan elhelyezkedő fekélynél, amikor a resectio nem jön szóba, többszörös biopsiát kell végezni.

Patogenezis. A gyomorfekély keletkezésében a nyálkahártyát támadó és az azt védő tényezők egyensúlyának megbomlása játszik szerepet. A kiváltó tényezőket lásd a 30—4. táblázaton.

A gyomornyálkahártya 1-1,5 mm-nyi neutrálisan vagy alkalikusan reagáló rétege védelmet képez a fal önemésztődésével szemben. Ennek a barriernek a gyengülése krónikus gastritis vagy ulcus ventriculi kialakulására hajlamosít. Az elsődleges védővonal a nyákbevonat.

A tulajdonképpeni védőgát azonban a sejtmembrán. A gyomornyálkahártya celluláris integritása a felszíni réteg lehámlásának és a regenerációnak az egyensúlyából adódik. A felszín ellenálló képességét a nyálkahártyasejtek elöregedését és szaporodását befolyásoló faktorok határozzák meg. A mechanikus védőhatás mellett az intracelluláris és intraluminalis tér közötti magas Na+- és H-ion-koncentrációgradiens fenntartása a másik fontos barrierfunkció. Ez az anyagcserefolyamat a gyomornyálkahártya megfelelő vérellátását feltételezi.

A gyomorfekély általában később jelentkezik, mint a nyombélfekély, és előfordulása az 5. életkori dekádban a leggyakoribb. Körülbelül kétszer több férfi betegszik meg miatta, mint nő, ugyanakkor ötször kevesebb a gyomorfekélyesek száma, mint a nyombélfekélyben szenvedőké.

Osztályozás. Az ulcus természete alapján az intrapyloricus fekélyt (távolság a pylorustól 0,5 cm-re proximalisan, ill. distalisan) még a duodenalis ulcusokhoz soroljuk. A pylorustól a cardiáig fellelhető fekélyeket jelöli az irodalom gyomorfekély néven. Az utóbbiakat Johnson (1964) szerint osztályozzuk (30—35. ábra).

30—35. ábra. A gyomorfekélyek osztályozása Johnson szerint

I-es típus: fekély a corpuson (kisgörbület), gyakori a hypaciditas

II-es típus: gyomor- és duodenumfekély egyidejű fennállása (ún. kombinált ulcus), hyperaciditas jellemző a gyomornedvre

III-as típus: praepyloricus ulcus (0,5—2 cm-re proximalisan a pylorustól), a gyomornedv többnyire hyperacid.

Anamnézis, tünettan, diagnózis: ismét utalunk a pepticus fekélyeknél és a nyombélfekélynél leírtakra. A kórismézésnél nem lehet eléggé hangsúlyozni, hogy amíg az ulcus jóindulatúságát egyértelműen nem bizonyítottuk (gastroscopia, szövetmintavétel), a malignus elváltozás lehetőségét kell szem előtt tartanunk (→ Gyomorrák).

Differenciáldiagnózis. Pepticus eredet mellett oka lehet még az ulcusnak: gyógyszeres-toxikus hatás, ischaemia, m. Crohn, angiodysplasia, eosinophil gastritis, amyloidosis, valamint malignomák.

A benignus és malignus folyamatok makroszkópos kritériumok alapján biztonsággal nem dönthetők el, ezért szükséges többszörös biopsia elvégzése (30—36. ábra). Nem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy egy rosszindulatú fekély is tud gyógyulni átmenetileg, mely aztán ismét recidivál. Negatív szövettani diagnózis esetén is feltétlenül szükséges az endoscopos vizsgálat megismétlése szövetminta vételével később is, akár a gyógyult fekély helyéről. Az ulcus a korai carcinoma egyik jelének is tekinthető, ugyanis a korai rákok 60—70%-a fekélyesedéssel jelentkezik!

30—36. ábra. Gyomorfekély (endoscopos) szövettani differen ciál diagnózisa

Terápia

Konzervatív kezelésnél a már leírt elvek szerint járunk el (lásd: Nyombélfekély). Ismert, hogy a gyomorfekély gyógyszeres kezelésre kevésbé kedvezően reagál, mint a duodenalis. Mai szemléletünk szerint a resectiós műtétek indikációi rendkívül beszűkültek. Elgondolkoztató Mayo kijelentése, miszerint „ha valaki azt mondaná, hogy egy kis fekély miatt eltávolítja az egyébként ép gyomrom nagyobbik felét, úgy elfutnék, hogy utol se érne” (1927).

Műtéti terápia indikált: (1) a konzervatív kezelés eredménytelen (nem válik panaszmentessé; gastroscopiás ellenőrzés a fekély persistalását eredményezi; többszöri recidiva 1-2 éven belül), (2) malignizálódás gyanúja merül fel (lásd 1-es pontnál, ill. biopsia alapján), (3) hiányzó együttműködés a beteg részéről, (4) szövődmények megelőzése érdekében (idős beteg, többszörös vagy óriásfekély, korábbi szövődmények), (5) nem H.p.-fertőzés okozta fekély fenyegető szövődménnyel.

Az első, de sikertelen pylorusresectiót Pean[78] végezte 1879-ben, ezt követte Rydigier, akinek tumoros betege ugyancsak meghalt. Az első sikeres műtét Billroth[79] nevéhez fűződik 1881-ből (BI.). Pólya[80] Jenő dolgozta ki 1910-ben az isoperistalticus retrocolicus GEA-t. Az angolszász nyelvterület sebészei a gyomorresectiót (subtotal gastrectomy) ma is az ő nevével jelölik. Finsterer elképzelése volt a gastricus fázis kikapcsolása az antrum (gasztrintermelő rész) kikapcsolásával, és a kiterjesztett resectio a fedősejtek számának csökkentésével. Ezt az elvet következetesen csak az 1930—40-es évektől ültették át a fekélysebészet gyakorlatába.

A gyomorresectio elvi alapja: (1) a fedősejtek számának redukálása (corpus, fundus), (2) az antrum mint a gasztrintermelés helyének eltávolítása, (3) a kisgörbület eliminációja (locus minoris resistentiae a fekélyképződésre), (4) a kisgörbület proximalis resectiós határon túli skeletisatiójával részleges vagotomia érhető el.

A gyomorfekély kezelésének leggyakoribb módja a resectio, azaz a gyomor distalis részének eltávolítása a fekéllyel (hisztológia!). Az ulcus lokalizációjától függően a gyomor 2/3—3/4 részét vesszük ki, de esetleg akár ún. szubtotális műtétet is végezhetünk. A két leggyakoribb eljárást Billroth dolgozta ki (30—37. ábra), mindkét esetben vékonybéllel állítjuk helyre a kontinuitást: Billroth I. típusú műtétnél gastroduodenostomia, míg Billroth II.-nél gastrojejunostomia formájában. Az utóbbi esetben mindenképpen ajánlatos az oda- és elvezető kacs között rövidre záró ún. „talpanastomosist” készíteni Braun[81] szerint (1882) (lásd az ábrát). A Billroth II.-es műtét módosítása a Roux[82]-Y-anastomosis: kiiktatott vékonybélkacs aboralis végét szájaztatjuk a gyomorral (→ 30—46. ábra).

30—37. ábra. A gyomorresectiók leggyakoribb fajtái: (a) Billroth I. szerint és (b) Billroth II. szerint. Magyarázatot lásd a szövegben

Milyen műtétet végezzünk? A fekély típusa szerinti ajánlást a 30—8. táblázat szemléltette. A Billroth I. eljárás a legfiziológiásabb, ennél tapasztalható a legkevesebb mellékhatás, ez adja a legjobb hosszú távú eredményeket. Mellette szól az is, hogy a Billroth II. műtét után 25 évvel a carcinoma előfordulása négyszer gyakoribb, mint az I.-es típus után. A proximalis szelektív vagotomiát a magas recidivaarány miatt ma már alig végzik. Az egyes eljárásokat követő elváltozásokat a 30—9. táblázat mutatja.

4.44. táblázat - 30–9. táblázat. Következményes elváltozások Billroth I. és Billroth II. resectio és PSV után

Billroth I.

Billroth II.

PSV

Szekréció

Fekélykiújulás

— gyomorfekély

— duodenumfekély

Epereflux

(epés hányás)

Atrophiás gastritis

Csonkcarcinoma

Dumping-szindróma

Gyomorürülés

— szilárd ételek

— folyadék

Pankreasfunkció

— endokrin

— exocrin

Cardiafunkció

Anaemia

Testsúly

Csontelváltozás

Kacsszindróma

(erősen) csökken

ritka

gyakoribb

gyakori

gyakori

ritkább

ritkán

gyakran meglassult

kissé gyorsult

enyhén csökkent

változatlan

zavartalan

enyhe

változatlan

kisfokú

nincs

erősen csökken

ritka

ritka

hátsó GEA szükséges Braun-anastomosissal, ilyenkor a reflux ritkább, mint a Billroth I.-nél

gyakori

gyakoribb

gyakoribb

gyakran meglassult

erősen meggyorsult

erősebben csökkent

változatlan

zavartalan

erősebb

csökken

lehetséges

lehetséges

csökken

nagyon gyakori

gyakori

ritka

ritkább

eddig ismeretlen

nagyon ritka, gyakoribb

pylorusplasztika után

átmenetileg meglassult

meggyorsult

változatlan

változatlan

változatlan (1 év után biztosan)

nincs

változatlan

nincsenek

nincs


A gyomorműtétek szövődményei

A korrekt indikáció és a kifogástalan műtéti technika ellenére is gyakori szövődmények és panaszok forrása lehet a gyomorműtétet követő állapot (→ 30—9. táblázat). A gyomor részleges csonkolásából fakadó működési zavart és az ezzel járó panaszokat postresectiós szindrómaként is említik. A gyomorresekáltak 85-90%-a elégedett a műtét eredményével, azonban 10-15%-ban igen változatos panaszok jelentkeznek.

Fekélyrecidiva. Az ulcus kiújulása mindenfajta műtéttípus után megjelenhet. Gyakorisága a resectiós műtétek után 0,5—15%, a vagotomiák után pedig 0—25%. Felléphet a műtét után néhány héttel, de előfordulhat 10 évvel a műtét után is.

Leggyakoribb okok:

sebésztechnika: elégtelen primer műtét (pl. inkomplett vagotomia), antrummaradvány a gyomorcsonkon vagy a duodenumcsonkon, hosszú odavezető kacs

endokrin: mellékvesekéreg tumora, Zollinger—Ellison-szindróma, hyperparathyreoidismus, G-sejtek hiperfunkciója

exogén: ulcerogen szerek (pl. szalicilátok, NSAID, szteroidok).

Diagnosztikus lehetőségek: gastroduodenoscopia, savszekréció analízise, H.p. tesztelése.

A reoperáció csak sikertelen konzervatív kezelés esetén indokolt: H.p.-infekció esetén eradicatiós terápia hozhat eredményt, míg savszekréciót csökkentő gyógyszerekkel a recidiv fekély többnyire nem gyógyítható. Gyomorresectio után (ulcus pepticum jejuni) elvileg a vagotomia a megoldás, de a legújabb gyógyszeres kezelés hatásossága miatt erre gyakorlatilag nem kerül sor. Vagotomiát követő recidiva sikertelen konzervatív kezelésekor gyomorresectiót kell végezni.

Lokalizáció:

az anastomosis területén: (1) ulcus pepticum jejuni (Billroth II. resectio után), (2) ulcus pepticum duodeni (Billroth I. resectio után)

duodenumban: duodenalis fekélyrecidiva (vagotomia után)

gyomorban: ulcus ventriculi (újonnan képződött vagy recidiv) resectio vagy vagotomia után.

Ulcus pepticum jejuni. A Billroth II. típusú resectio után 1—5% gyakorisággal jelenik meg. Marginális fekélynek is nevezik, az esetek 95%-ában a GEA jejunalis szegélyén alakul ki. Csaknem kizárólag nyombélfekély miatt végzett resectiókat követően jelentkezik.

Etiológiájában elsősorban hibás műtéti technika áll: túl nagyra hagyott maradék gyomor, az anastomosis szűkre szabása, rossz kacsmegoldás, gastrinoma, hyperparathyreoidismus (30—38. ábra).

30—38. ábra. Ulcus pepticum jejuni lehetséges okai

Tünete a fájdalom és a vérzés. Resekált gyomrú beteg melaenája, haematemesise esetén erre kell elsősorban gondolnunk.

A diagnózist gastroscopiával állapíthatjuk meg. Posztoperatív fekélyrecidiva esetén gondoljunk mindig Zollinger—Ellison-szindrómára és végezzünk szérumgasztrin-meghatározást.

Terápia. A konzervatív kezelés az első lépés. Ha a gyógyszeres terápia mellett a fájdalmak ismét megjelennek vagy vérzés jeleit észleljük, csak a műtét segíthet: a gyomorcsonk resectiója az anastomosissal együtt, új GEA készítése és truncalis vagotomia. Ezzel az eljárással 70%-ban végleges gyógyulást érhetünk el [9, 24].

A recidiv jejunalis fekély ritka, de igen súlyos szövődménye a fistula gastrojejunocolica. Ez akkor keletkezik, ha a jejunalis ulcus a környezetébe penetrál és a gyulladásos conglomeratumba rögzült fekély a harántvastagbélbe tör. A megoldás a gyomor resectiója az anastomosissal és az érintett colonszakasszal együtt, majd újabb GEA, kétoldali vagotomia és colocolicus anastomosis felhelyezése.

Dumpingszindróma. A kórkép valamennyi gyomorműtét után megjelenhet, leggyakrabban mégis a Billroth II. resectio után (15—40%), PSV után (5%). A táplálék nem szakaszosan kis adagokban, a gyomornedvvel keveredve ürül a vékonybélbe, hanem hirtelen nagy mennyiségű hiperozmoláris anyag zúdul a vékonybélbe. Ennek tünetei: hasi görcsök, hányinger, hányás, hasmenés, gyengeség és vasomotor jelenségek (elsápadás, kipirulás, tachycardia). A korai tünetek étkezést követően 10-20 perccel lépnek fel, a későiek mintegy 2 óra múlva (hypoglykaemia). Mindezek hátterében hormonhatást is feltételeznek. A resectiók után a gyomor gyorsult ürülését röntgennel szinte minden betegen észlelhetjük, mégis súlyos panaszok csak minden 10. betegnél manifesztálódnak.

A szindróma a műtét után 3-4 héttel alakul ki, és az esetek nagy többségében 1-2 év alatt megszűnik. Kezelése konzervatív: gyakori kis étkezések, étkezés után lefekvés és pihenés. A beteg saját megfigyelése alapján kerülje azokat az ételeket, amelyek a tüneteket kiváltják. Súlyosabb esetben anticholinerg szerek, nyugtatók, antihisztaminok adása javasolt. Műtéti korrekció csak végső esetben jön szóba, ami a Billroth II. típusú alakzat Billroth I-gyé való átalakítása lehet.

Refluxgastritis (atrophiás gastritis, alkáliás gastritis) a gyomorműtétek egyik gyakori szövődménye, ami azonban ritkán okoz súlyos panaszokat. Tünete az epés hányás és az epigastrialis égő fájdalom. Endoscopos vizsgálat során a gyomorcsonkban az epe beáramlása és a nyálkahártya vérbő, gyulladásos oedemás képe látható, felszíni vérzésekkel, eróziókkal, atrophiás nyálkahártyaszigetekkel.

Terápiája konzervatív. Az epesavakat cholestyraminnal köthetjük meg, és alumíniumtartalmú mucosaprotektív szereket adhatunk. Műtétre ritkán kényszerülünk, ilyenkor a GEA átalakítása Roux-Y alakzatra megakadályozza a további refluxot [9, 17].

Afferens kacs szindróma: a túl hosszúra hagyott odavezető kacs (Billroth II.) nem ürül megfelelően, benne pang az epe és a kacs a gyomorból is visszatelődhet. Jelentkezhet akut hasi kórképként, ha valamilyen okból elzáródik (belső sérvkizáródás, torzió, megtöretés). Ez a kórkép azonnali műtéti indikációt jelent, mortalitása 50%-os, mert előfordulhat a kacs elhalása, a duodenumcsonk kinyílása is, ha a beavatkozással késünk.

Krónikus formája szelídebb tünetekkel jelentkezik: epehányás, görcsök, epigastrialis fájdalom. Műtéti megoldása az, hogy az odavezető kacsot az anastomosisról levesszük és az elvezető kacsba (45 cm-rel a GEA alatt) visszaszájaztatjuk, kialakítva a Roux-Y formációt [17]. További megoldásokat a 30—39. ábra mutat.

30-39. ábra. Afferens kacs szindróma: (a) a kórkép lényege; (b) isoperistalticus jejunuminterpositio és (c) Braun-anastomosis az afferens kacs szindróma megoldására

Efferens kacs szindróma (Billroth II. után): a kórkép akut formájában a tünetek megfelelhetnek egy magas vékonybélileus tüneteinek, ilyenkor azonnal reoperációt kell végeznünk. A közvetlen posztoperatív szakban a kórkép a gyomorürülés zavarának (atonia) képében jelentkezhet, a tünetek nem hevesek és konzervatív kezeléssel uralhatók. Krónikus formája enyhe, elhúzódó gyomorürülési zavar formájában lép fel. A műtéti korrekció nem sürgős, és csak a helyzet teljes tisztázása után indokolt. Oka az esetek túlnyomó többségében műtéttechnikai.

Irodalom

1. Alexander—Williams JA: A requiem for vagotomy. Br Med J 1991; 302: 547.

2. Asaki S: Efficacy of Endoscopic Pure Ethanol Injection Method for Gastrointestinal Ulcer Bleeding. World J Surg 2000; 24: 294.

3. Behrman SW: Management of Complicated Peptic Ulcer Disease. Arch Surg 2005; 140: 201.

4. Classen M, Weiger N: Peptisches Ulkus. Welche Rolle spielt Helicobacter pylori? Med Trib Suppl 1994; 34: 4.

5. Consensus Development Panell, NIH consensus Statement: Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. Bethesda, USA 1994 Febr

6. Donahue PhE: Ulcer Surgery and Highly Selective Vagotomy — Y2K. Arch Surg 1999; 134: 1373.

7. Dragsedt LR: Vagotomy for gastroduodenal ulcer. Ann Surg 1949; 122: 973.

8. Falder S et al: Testing for Helicobacter pylori during emergency duodenal ulcer surgery. Ann R Coll Surg Engl 1997; 79: 464.

9. Goligher JC: A technic for highly selective (parietal cell or proximal gastric) vagotomy for duodenal ulcer. Br J Surg 1974; 61: 337.

10. Holle F et al: Form- und funktionsgerechte Chirurgie des Gastro-duodenalulcus (Bedeutung, Technik, Resultate 580 Fälle). Ergebn Chir Orthop 1970; 54: 1.

11. Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH: Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis. Lancet 2002; 359: 14.

12. Imhof M et al: Operative Therapie beim unkomplizierten Ulcus: Ergebnisse einer prospektiven epidemiologischen Studie. Z Gastroenterol 1995; 33: 381.

13. Lau YW et al: Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med 1999; 340: 751.

14. Macri G et al: Eradication of Helicobacter pylori reduces the rate of duodenal ulcer rebleeding: a long-term follow-up study. Am J Gastroenterol 1998; 93: 925.

15. Meier R, Wittstein AR: Treatment of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. Digestion 1999; 60 (Suppl): 47.

16. Nowak W, Kothe N: In: Serfling H J, Schober K L, Schmidt W: Spezielle Chirurgie. Johann Ambrosius Barth Leipzig, 1990 pp 368

17. Paimela H, Oksala NKJ, Kivilaakso E: Surgery for Peptic Ulcer Today. Dig Surg 2004; 21: 185.

18. Peetsalu M et al: Completeness of vagotomy, Helicobacter pylori colonisation and recurrent ulcer 9 and 14 years after operation in duodenal ulcer patients. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10: 305.

19. Schönberg MH et al: Endoscopic and surgical therapy of bleeding gastroduodenal ulcers. Chirurg 1995; 66: 326.

20. Siu WT, Chau CH, Law BKB et al: Routine use of laparoscopic repair for perforated peptic ulcer. Br J Surg 2004; 91: 481.

21. Svanes C: Trends in Perforated Peptic Ulcers: Incidence, Etiology, Treatment, and Prognosis. World J Surg 2000; 24: 277.

22. Tham TCK, Collins JSA, Soetkino RM: Gastrointestinal emergencies. Second ed., Willey-Blackwell 2009

23. Treiber G, Kist M, Klotz U et al: Therapie der Helicobacter-pylori Infektion. Dtsch Ärztebl 2005; 102: A1883.

24. Weinberg JA: Vagotomy and pyloroplasty in the treatment of duodenal ulcer. Am J Surg 1963; 105: 347.

25. Zittel TT, Jehle EC, Becker HD: Surgical management of peptic ulcer disease today — indication, technique and outcome. Langenbeck's Arch Surg 2000; 385: 84.

26. Vaira D et al: Diagnosis of Helicobacter pylori infection with a new non-invasive antigen-based assay. Lancet 1999; 354: 30.

Stresszulcus

(lásd még a Posztoperatív szövődmények

és a Gastrointestinalis vérzés c. fejezetet)

A gastroduodenalis nyálkahártya hevenyen kialakuló, felszínes, ulcerativ elváltozásait a szakirodalom stresszfekély vagy stresszulcus megjelöléssel illeti. A kórkép szinonim elnevezései: akut pepticus fekély, erozív gastritis, akut haemorrhagiás gastritis; Curling súlyos égéseket, Cushing pedig az agykoponya sérüléseit, ill. az agyműtétet követően írta le megjelenését, ezért a Curling-fekély és a Cushing-fekély megnevezés is elterjedt.

Előfordulása az utóbbi 15 évben nagymértékben lecsökkent, még a specifikus gyógyszeres megelőző intézkedések nélkül is: gyakorisága intenzív osztályon kezelteknél 1980 előtt 26%, míg az után átlagosan 12% [5]. Ennek oka az intenzív betegellátás fejlődése (hypoxia és hypovolaemia megelőzése, a sav-bázis háztartás korrekciója), a korai enteralis táplálkozás bevezetése, a betegápolás javulása.

Etiológiájában a mucosakárosító és -védő tényezők egyensúlyának megbomlása áll a középpontban, ennek kulcsa pedig úgy tűnik, hogy elsősorban a gyomor vérellátásában rejlik. Ez a szerv ugyanis — ellentétben másokkal — nem rendelkezik jelentősebb autoregulációs mechanizmussal [1]. Az (1) ischaemia a közvetlen hypoxiás sejtkárosodás mellett különböző történések révén vezet a nyálkahártyalaesióhoz. (2) Savtúltengés fontos patogenetikai faktornak számít (pl. az agy-koponya trauma fokozott vagotonushoz vezet). A legtöbb betegnél azonban „stressz” és sepsis esetén a gyomor pH-ja magas: ennek ellenére, ha a mucosa károsodik (hypoxia!), a nyálkahártya laesiója fekélyhez vezethet. További tényezőként szerepelhet az (3) epereflux is.

Prediszponáló tényezők: (1) anamnesztikusan fekélybetegség, véralvadási zavar, immunsuppressio, >65 év; (2) gyógyszerek: NSAID, szteroidok, heparin/cumarin, vasoconstrictorok; (3) bizonyos „kórképek”: hypoxia/shock, sepsis, súlyos égés, agy-koponya sérülések, máj- és veseelégtelenség, légzési elégtelenség, megterhelő sebészeti beavatkozások, alvadászavar, polytrauma.

A prophylaxis a legjobb módja a betegség elkerülésének. Ennek elvileg 4 támpontja lehetséges: (1) az agresszív tényezők csökkentése a gyomornedv pH-jának 3,5 fölé emelésével; (2) a védőmechanizmusok stimulálása; (3) a protektív tényezők megőrzése (lásd az általános intézkedéseknél); (4) mielőbbi oralis táplálkozás felvétele.

Az előbb leírtak szerint a konkrét intézkedések két csoportját vehetjük igénybe.

Általános intézkedések: optimális oxygenisatio, a keringési homeostasis, a sav-bázis egyensúly, az anabolikus anyagcsere egyensúlyban tartása, stressz csökkentése kellő analgesiával, tudatvesztéses betegnél a gyomornedv elvezetése, mielőbbi oralis táplálékfelvétel.

Speciális prophylaxis: sucralfat, H2-receptor-blokkolók (cimetidin, ranitidin, famotidin), protonpumpagátlók (omeprazol). Nagy anyagon végzett tanulmány szerint lélegeztetett betegeknél a vérzés megelőzésében a ranitidin a sucralfattal szemben szignifikánsan előnyösebb, míg a pneumonia aránya változatlan [3].

Az utóbbi intézkedéseknél a nosocomialis pneumonia fokozottabb előfordulását figyelték meg mint lehetséges szövődményt. Ennek oka az lehet, hogy a megemelkedett intragastralis pH elősegíti a Gram-negatív baktériumok szaporodását a gyomorban. A posztoperatív gyomorürülési zavar, a gastrooesophagealis, gastropharyngealis reflux, a gyomorszonda sínező szerepe mind egy-egy potenciális faktor a gastropulmonalis fertőzési út kialakítására. A gyomor-pH-t csökkentő szerek ez irányú szerepét a szerzők különböző hangsúllyal ítélik meg.

Az egyik legátfogóbb tanulmány szerint [3] légzési elégtelenség esetén a stresszulcus kockázata 15,6-szorosára, coagulopathiánál pedig 4,3-szeresére nő. Azoknál a betegeknél, akiknél az egyik vagy mindkét tényező megvolt, 3,7%-ban jelentkezett klinikailag releváns vérzés, ha ezek hiányoztak, mindössze 0,1%-ban. Ezen adatok tükrében (minthogy a nosocomialis pneumoniával, mint szövődménnyel is számolnunk kell!) a szerzők arra a következtetésre jutnak, hogy a speciális prophylaxis csak tartósan lélegeztetett vagy coagulopathiában szenvedő betegeknél indikált. Ezt az álláspontot erősítik meg a legújabb vizsgálatok is [1].

Terápia. Azoknál a betegeknél, akik nem részesültek prophylaxisban, az általános intézkedéseken túl (lásd korábban) az ulcus kezelésére vonatkozó irányelvek érvényesek. Ha láthatók a fekélyek és H.p.-fertőzés áll fenn, primeren eradicatiós terápiát végzünk. Ha nincs fertőzés, akkor H2-receptor- vagy protonpumpagátló-kezelést indítunk.

Vérzés esetén a diagnosztikus gastroduodenoscopia során megkísérlendő annak csillapítása (lásd a Gastrointestinalis vérzésnél). Ezt követően megpróbáljuk a gyomorsav pH-ját omeprazollal megemelni. Eredménytelen vérzéscsillapítás után a már ismert lokalizáló függvényében műtétet kell végezni:

standard eljárás: vagotomia és szubtotális gyomorresectio.

Körülírt néhány laesio esetén elegendő lehet az aláöltés és a proximalis szelektív vagotomia is.

Ha a fundusban továbbra is vérzés látható, totális gastrectomia vagy a gyomor devascularisatiója szükséges.

Diffúz vérzésnél (coagulopathia, anaemiás gastritis) eredményes lehet az a. gastrica sinistra embolisatiója.

Prognózis, halálozás. Nemcsak a stresszfekélyvérzések, de az abból származó halálesetek száma is lecsökkent az utóbbi másfél évtizedben. Míg korábban a betegek 28%-a halt meg a vérzések következtében, addig az utóbbi időben ez a szám 5%-ra redukálódott [7]. A lecsökkent előfordulás és a mérséklődött letalitas kombinációjából adódóan ma mintegy tízszer kevesebben halnak meg stresszulcus következtében, mint két évtizeddel ezelőtt.

Zollinger—Ellison-szindróma (→ Endokrin sebészet)

ld. Endokrin sebészet

Gyulladásgátlók okozta ulcus

Ha nem sikerült a H.p.-fertőzést bizonyítani, akkor egyéb okok után kell kutatnunk. A fekélyek második leggyakoribb etiológiai faktora a ma igen elterjedt gyulladásgátlók szedése: acetil-szalicilsav (ASS), nem szteroid antirheumás gyógyszerek (NSAD), ill. nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID). Végül gondolni kell a Zollinger—Ellison-szindrómára is, mely a szérumgasztrin meghatározásával diagnosztizálható (lásd ott).

A gyulladásgátló szereket szedő betegek mintegy 50%-ánál gyomorpanaszok lépnek fel. A továbbiakban az ún. 10-es” szabály érvényes: minden antiphlogisticus kezelésben részesülő beteg 10%-ában ulcus fejlődik ki, minden így keletkezett fekély 10%-ában szövődménnyel kell számolni (vérzés, perforáció) és minden szövődményes beteg 10%-a elhalálozik. Ha a nem szteroid gyulladásgátlók szedése H.p.-val fertőzött betegnél történik, akkor az ulcus kialakulásának valószínűsége 3,5-szeresére, míg vérzés fellépte 6,1-szeresére növekedett, ha mindkét faktor jelen volt [7].

Terápia. Választott gyógyszer a protonpumpa-blokkolók (omeprazol). Veszélyeztetett betegeknél a nyálkahártya-védelemre szóba jöhet még a prosztaglandinszármazék misoprostol is, ennek hátránya a sok mellékhatás. Szövődmények esetén mindig megfontolandó az azonnali definitív műtéti megoldás, minthogy itt a H.p.-eradicatio nem jön szóba.

Irodalom

1. Allen ME, Kopp BJ, Erstad BL: Stress ulcer prophylaxis in the postoperative period. Am J Health Syst Pharm 2004; 61: 588.

2. Bauerfeind, Starlinger M: Role of blood flow in mucosal damage and protection. Eur J Gastroentrol Hepatol 1990; 2: 182.

3. Cook D et al: A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. N Engl J Med 1998; 338: 791.

4. MacLaren R, Jarvis CL, Fish DN: Use of enteral nutrition for stress ulcer prophylaxis. Ann Pharmacoth 2001; 35: 1614.

5. Ryan P et al: Nosocomial Pneumonia During Stress Ulcer Prophylaxis With Cimetidine and Sucralfate. Arch Surg 1993; 128: 1353.

6. Spirt MJ: Stress-related mucosal disease: risk factors and prophylactic therapy. Clin Ther 2004; 26: 197.

7. Yang YX, Lewis JD: Prevention and treatment of stress ulcers in critically ill patients. Semin Gastrointest Dis 2003; 14: 11.

Gyomorrák

A gyomor rosszindulatú daganatos betegségeinek mintegy 95%-át a gyomorrákok alkotják, míg a maradék malignomákat az ún. Malt-lymphomák, ill. a sarcomák képezik. Incidentiájuk az életkorral nő, többségük az 50—70. életév között fordul elő, férfiak gyakrabban betegednek meg, mint a nők (2 : 1 arányban), az esetek 10%-ában 40 évesnél fiatalabbaknál jelentkezik.

Epidemiológia, kockázati tényezők

Bár a gyomorrákok előfordulása szerte a világon — főként az ipari országokban — csökken, évente mégis kb. 750000 ember hal meg e betegségben, és így a bronchuscarcinoma után ez a második leggyakoribb halálok. A gyomorrák praevalentiája a földrajzi elhelyezkedés szerint rendkívül változatos: az ázsiai országokban (Japán, Korea, Kína) valamint Dél- és Közép-Amerikában hétszer akkora az előfordulás, mint Észak-Amerikában és Kanadában, míg Európa a középmezőnyben foglal helyet. Japánban minden carcinoma 20-30%-a, az USA-ban pedig csak 2%-a gyomorrák. Általában az alacsonyabb szociális és gazdasági adottságokkal rendelkező országokban fokozott rizikóval kell számolni; ez a körülmény arányban áll a H.p.-val fertőzött néprétegek részesedésével.

Az ötvenes évektől fogva elsősorban az ipari országokban egyre kifejezettebb csökkenés kezdődött, és a gyomorcarcinoma a rákos halálokok sorában 1961-re a hetedik helyre szorult. Ez a tendencia Magyarországon kissé megkésve ugyan, de hasonlóan érvényesül. Míg 1964-ben a gyomorrákban meghaltak száma 4572 volt, ez 1992-re 2824-re csökkent.

A gyomorcarcinoma kialakulására a környezeti tényezők és elsősorban a táplálkozási szokások — úgy tűnik — nagymértékben hatnak. Erre utalnak az ún. „migrációs tanulmányok”. Leírták, hogy az USA-ba vagy Ausztráliába bevándorolt japán etnikumban csökkenni kezd a gyomorrák miatti halálozás, ha asszimilálódásuk során átveszik az ottani életstílust és táplálkozási szokásokat. Elősegítő vagy kiváltó faktorként a füstölt és erősen sózott ételek, az étel aflatoxinkontaminációja valószínűsíthető. Ezt támasztja alá az a tény, hogy a falusi, mezőgazdasági munkás lakosság veszélyeztetettsége hazánkban és Ausztriában is — különösen az elmúlt évtizedekben — fokozott volt a városihoz képest, amiben szerepe lehetett a sózással vagy füstöléssel tartósított disznóhús nagyobb arányú fogyasztásának. Rákkeltő tényezőként jöhet még szóba az alapélelmiszerek és ivóvíz nitrát- és nitrittartalma, baktérium- és gombakontamiciója, a felületaktív anyagok és a hiányos táplálkozás, továbbá minden olyan hatás, amely a gyomornyálkahártya carcinogenekkel szembeni rezisztenciáját csökkenti. Emelkedett rákelőfordulást találtak fokozott kávéfogyasztás (naponta több mint háromszor) és dohányzás mellett is.

A gyomorrák megjelenésében a genetikai faktorok szerepe is ismert. A különböző földrajzi, etnikai adottságokkal rendelkező népcsoportok közti jelentős incidentiakülönbségek és az esetenkénti családi halmozottság mellett (lásd Bonaparte Napoléon családját). Leírtak már egy gyomorrákot okozó mutációt is, mely autosomalis dominánsan öröklődik [19].

Praecancerosus állapotok

Rákmegelőzőnek tartjuk azokat az állapotokat, amelyek morfológiailag semmiféle támpontot nem nyújtanak neoplasticus proliferatióra, vagyis malignus elfajulásra, de statisztikailag mégis kimutatható ezen esetek között a későbbi gyakoribb rosszindulatú elfajulás (→ 16—5. táblázat). A következőkben felsorolandó elváltozásokból leggyakoribb a gastritis, melyek beosztásánál a Sydney-klasszifikációt (1994) követtük [9]. Eszerint A, B, és C csoportot különböztetünk meg. A kémiai (C) gastritis kiváltó oka gyógyszer (NSAID), alkohol, epereflux, ezeknek a gyomorrák etiológiájában nincs bizonyítható szerepe.

  • A” típusú idült atrophiás gastritis: autoimmun betegség, mely gyakran társul anaemia perniciosával. Előfordulásával az átlagos európai népességre vonatkoztatva mintegy 3—6%-kal számolhatunk.

  • B” típusú krónikus atrophiás gastritis: az esetek 80-90%-ában baktérium, azaz a H.p. idézi elő. A metaplasiás elváltozás megjelenése lehet a rák későbbi fellépésének első jele. A WHO szerint a baktérium egyértelműen a carcinogen faktorok közé sorolandó.

  • Ménétrier-betegség: a hypertrophiás gastritis ritkán előforduló formája, melynek oka újabb ismereteink szerint ugyancsak a H.p. [17]. A karakterisztikus óriásredő-képződés gastroscoppal, röntgennel könnyen felismerhető. A betegség ritka előfordulásából kifolyóan a gyomorcarcinoma várható gyakoriságát nagyon nehéz megbecsülni, átlagban 8%-ban adják meg [14].

  • Polypok. A gyomorpolypok 90%-a nem neoplasticus jellegű, hanem foveolaris hyperplasia, hyperplasiogen polyp, amelyből ritkán carcinoma fejlődhet ki. Gyakoriságuk a biopsiás és resekált anyagban 0,6—1,7% közötti. Figyelemre méltó adat, hogy eradicatiós terápia után a polypok nagy része visszafejlődött [28].

  • Gyomorresectio utáni állapot. Az operált gyomorban észlelt primer rákról (gyomorcsonk-carcinoma) akkor beszélünk, ha a következő feltételek adottak: (1) az első műtét jóindulatú elváltozás miatt történt, (2) a primer, jóindulatú diagnózis szövettanilag bizonyított, (3) az első operáció és a rák fellépte között legalább 5 éves tünetmentes intervallum telt el. Mai vélemény szerint a carcinoma kialakulásának kockázati faktora kb. kétszeres, mint a korra átszámított átlagnépességnek, azonban ez a kockázat növekedés csak 25 évvel a gyomor resectio után figyelhető meg [36]. Egy másik adat szerint a gyomorrák miatt operáltak 9,5%-ánál találtak csonkcarcinomát benignus ulcus Billroth II. műtétje után. Ezek — egy kivételével — mind Braun szerinti anastomosis nélküli műtöttek voltak (epés reflux!).

A lehetséges okok közül a következőket említik mint etiológiai tényezőket: (1) a maradék gyomorban nitrátredukáló baktériumok telepednek meg (nitrózó-vegyületek potenciális carcinogen hatása), (2) duodenogastralis reflux, (3) atrophiás gastritis (krónikus irritáció). (4) A resekált, de a vagotomizált gyomorban is rendszeresen kimutatható a H.p. [17]. A baktérium kóroki szerepére már korábban utaltunk. Ez a tény is amellett szól, hogy — pozitív lelet esetén — ezeket a betegeket ajánlatos eradicatiós terápiában részesíteni.

Minthogy a H.p. szerepe a gyomorrák keletkezésében ma már nem vitatott, kicsit részletesebben kell ezzel a kérdéssel foglalkoznunk.

Számos tanulmány szerint a gyomorcarcinoma előfordulása átlagosan 6-szoros a nem fertőzött betegekkel szemben, ill. minél hosszabb az expozíció, annál valószínűbb a rák fellépése: több mint 14 éves infekció esetén a kockázat a 9-szeresére nő [16]. Egy japán tanulmány szerint [37] a gyomorrák keletkezésében a H.p.-fertőzés ugyanolyan döntő szerepet játszik, mint a tüdőrák létrejöttében a dohányzás. A cancerogen hatás egyrészt a baktérium közvetlen pathogenitásában rejlik, másrészt az általa okozott krónikus gastritisben. A megfigyelések azt mutatják, hogy a H.p.-val fertőzöttek 70%-ánál a gyomornyálkahártya súlyos atrophiája és 37%-ban intestinalis metaplasia alakult ki. Ezzel szemben a H.p.-negatív betegeknél csak 4%-ban jelentkezett atrophia, és csak 2%-nál intestinalis metaplasia. A H.p.-fertőzés és a gyomorrák közötti lehetséges összefüggést a 30—40. ábra mutatja. A sejtkárosító hatásra erősödik a mucosa regenerációja, mely folyamat magában rejti a sejtek genomjának mutációját. Úgy tűnik, hogy túlnyomó többségben a gyomor distalis részén lévő intestinalis típusú carcinoma kialakulásáért felelős a H.p. A proximalisabban lévő gyomorrákok — csakúgy, mint a cardia carcinomája — nincsenek közvetlen összefüggésben a fertőzöttséggel. Ez az elképzelés egyezik azzal a ténnyel, hogy az eradicatiós terápia alkalmazása ellenére emelkedik a nyelőcső adenocarcinomája, a Barrett-carcinoma is. A jelenlegi álláspont szerint az eradicatiós kezelés mint egy esetleges rákmegelőző intézkedés a következő esetekben ajánlott (maastrichti konszenzus 2000):

30—40. ábra. A H. p.-fertőzés és a gyomorrák közötti lehetséges összefüggés ( Debas után)

aktív és inaktív ulcus ventriculi et duodeni

MALT-lymphoma (lásd ott)

atrophiás gastritis

gyomorresectio utáni állapot

gyomorrák-megbetegedés első fokú rokonoknál.

Praecancerosus laesiók (dysplasiák)

Ha a polypokban vagy a nyálkahártyán dysplasia jelei lépnek fel, ez praecancerosus laesiót jelent. Elfajulási arányuk — ellentétben a praecancerosus állapotoktól — lényegesen magasabb, ugyanakkor a proliferatio módja is más. A dysplasia ugyanis egyértelműen neoplasiás proliferatiót jelent az invázió jelei nélkül. Lényeges a dysplasia mértéke, melyet a gyakorlatban az egyszerűség kedvéért két csoportba oszthatunk: alacsony és nagyfokú elváltozás. Morfológiailag nem mindig lehet egyértelműen megmondani, hogy a szóban forgó laesiónál nagyfokú dysplasiáról, vagy már mucosára szorítkozó carcinomáról van-e szó.

  • Adenoma. A gyomordysplasiák mintegy 3/4-e lapos adenoma formájában található (elfajulási arány 5%). A bemélyedt forma viszonylag ritka, de malignizálódási hajlama duplája a lapos adenomáénak. Nagy, nyeles polypok a gyomorban ritkák, elfajulásuk 50%-os is lehet. Minden kiemelkedő polyposus dysplasiát az épben el kell távolítani, és malignusnak tartani mindaddig, míg szövettanilag az ellenkezőjét be nem bizonyítottuk.

Az eddig tárgyalt dysplasiák megfelelnek az ún. intestinalis típusnak, melynek talaján a metaplasia (a gyomorcarcinoma előstádiuma) keletkezik (lásd később a Lauren-féle felosztást). A diffúz gyomorcarcinoma praecancerosus laesióját eddig még csak feltételezik.

  • A gastralis endokrin sejtek dysplasiája. Az idetartozó carcinoidokat lásd a 29. fejezetben. Ezeket általában 0,5 mm nagyságig dysplasiának, azon túl microcarcinoidnak nevezik. Terápiás jelentőségük alig van, diagnosztikus azonban annál nagyobb, minthogy más carcinoid gócokkal asszociáltak.

Patológiai osztályozás

Korai gyomorrák. A kórisme gyanítható az endoscopos vagy esetleg a radiológiai kép alapján, bizonyosságot azonban csak a hisztológiai vizsgálat adhat. A tumor infiltratiója legfeljebb a submucosáig terjed; ez a definíció független a tumor nagyságától és a nyirokcsomók érintettségétől. A korai forma gyakran multicentrikus, és már ebben a stádiumban is adhat nyirokcsomó-metastasisokat, melyek azonban csaknem mindig tumorközeliek, így a resectiós blokkal együtt eltávolíthatók. A gyakorlatban a Japán Endoszkópos Társaság makroszkópos osztályozását (1962) használjuk, ezt lásd a 16—5. ábrán.

Az előrehaladott gyomorrákokat Borrmann (1926) szerint osztályozzuk a makroszkópos kép alapján (→ 16—6. ábra). A polyposus forma (I) körülbelül 5%-ban, az ulcerált és polyposus (II.) 30-40%-ban, a csak kifekélyesedett alak (III.) 40-60%-ban és a lapos, infiltrált forma az esetek 10-20%-ában fordul elő. Jellemzőjük, hogy az infiltratio eléri vagy áttöri a muscularis propriát.

Szövettanilag a WHO felosztását használjuk (Watanabe 1990) [39]:

adenocarcinoma: tubularis, papillaris, mucinosus

pecsétgyűrűsejtes cc.

adenosquamosus cc.

laphám cc} ritkák

kissejtes cc.

differenciálatlan cc.

Elsősorban klinikai jelentősége van a Lauren-féle osztályozásnak, mely főként az intramuralis növekedésről ad felvilágosítást.

intestinalis típus (kb. 50%);

diffúz típus (kb. 40%);

kevert formák és nem differenciálható típusok (10-15%).

Míg az intestinalis típusú rákok kompakt szerkezetűek, a környező szövetektől aránylag élesen elhatárolódnak, és a makroszkópos tumorszélt csak alig lépik túl, addig a diffúz típusúakban elszórt daganatsejtek vagy sejtcsoportok találhatók, a tumor határa elmosódott, és a makroszkóposan már épnek tűnő gyomorrészben az elváltozástól akár több centiméterre is daganatsejtek találhatók. Előfordul, hogy a rák felismerésekor a folyamat mélységi és felszíni kiterjedése már egyaránt előrehaladott. Érthető hát, hogy a diffúz típusú gyomorrákok műtétjei után gyakoribb a visszahagyott tumorszövet (intraoperatív szövettani vizsgálat a resectiós vonalból!), korábban ad lymphogen metastasisokat. Következtetés: resectiónál a biztonsági távolságot nagyobbra kell tervezni. Mindezek a tulajdonságok megmagyarázzák a diffúz típusú elváltozások rossz prognózisát, alacsonyabb 5 éves túlélési adatait.

Az áttétképződés lehetőségei. A gyomorrák terjedése a következő módon lehetséges:

folyamatosan, intramuralisan (oesophagus, duodenum) és transmuralisan a serosa felé

a gyomorfal áttörése után peritonealis metastasisképzés (carcinosis)

lymphogen terjedés

haematogen áttétképződés (máj, tüdő).

Műtéttechnikai szempontból a nyirokelfolyás pályáit 3 csoportba (kompartment) osztották a japánok, s az itt előforduló nyirokcsomókat számokkal látták el (30—41. ábra). Ezt a beosztást a TNM-rendszer is átvette. Más daganatokhoz hasonlóan a T-stádiummal arányosan nő a nyirokcsomó-áttétképződés valószínűsége. Csak a mucosát érintő korai daganatok esetén 4%-ban, míg a T1-nél 5-20%-ban, T2-nél 40-70%-ban és T3-nál 90%-ban mutatható ki nyirokcsomó-metastasis. A daganatok szövettani típusa is meghatározza az áttétképződést: intestinalis rákoknál kb. 60%, a rosszabb prognózisú diffúz típusú rákoknál 90% a valószínűsége a nyirokcsomó-metastasisoknak a diagnózis idején.

30-41. ábra. A nyirokcsomók csoportosítása a japán és a TNM-beosztás szerint gyomorrák esetén. I-es csoportot (D1) képezik a perigastricus nyirokcsomók (fekete): (1) anulus lymphaticus cardiae; (2) nodi lymphatici gastrici dextri et sinistri; (3) nodi lymphatici gastroepiploici dextri et sinistri; (4) nodi lymphatici suprapylorici; (5) nodi lymphatici subpylorici et retropylorici; II-es csoportot (D2) a nagyerek mentén található regionális nyirokcsomók jelentik (piros): (6) nodi lymphatici pancreaticoduodenales superiores et inferiores; (7) nodi lymphatici phrenici inferiores; (8) nodi lymphatici coeliaci; (9) nodi lymphatici hepatici; (10) nodi lymphatici foraminales; (11) nodi lymphatici cystici; (12) nodi lymphatici splenici; (13) nodi lymphatici pancreatici superiores; III. csoportba (D3) sorolják a lig. hepatoduodenaléban elhelyezkedő nyirokcsomókat (szürke): (14) nodi lymphatici pancreatici inferiores; (15) nodi lymphatici mesenterici superiores; (16) nodi lymphatici aortici laterales; (17) nodi lymphatici praeaortici; (18) nodi lymphatici praecavales

A haematogen áttétképződés elsődleges célszerve a máj, melyet kisebb arányban a tüdő követ. Gyomordaganatok műtéte esetén gyakran észlelünk (több mint 50%-ban) peritonealis metastasisképződést. Ennek oka, hogy a daganatok elérve a serosalis felszínt, belőle a sejtek egy része lesodródik és a hasüreg különböző helyein megtapad (Douglas-üreg!). A carcinosis a rossz prognózis biztos jele. A serosát elérő daganat a környező szerveket is beszűrheti per continuitatem (hasnyálmirígy, máj, vastagbél, lép, mellékvese, rekeszizom). Az intramuralis terjedésnek műtéttechnikai értelemben is jelentősége van. A proximalisan elhelyezkedő daganatok a nyelőcső alsó harmadát is infiltrálhatják (submucosusan terjedve) akár 5-6 cm hosszan. Érdekes módon a duodenumra való terjedés ritkán fordul elő.

Stádiumbeosztás (staging). A szövettani típuson és differenciáltsági fokon túl a daganatos folyamat kiterjedtsége is meghatározó jelentőségű a prognózis megítélésében, a terápia megválasztásában és a kezelés effektusának összehasonlíthatóságában. A carcinoma nagysága (T), a regionális (N) és a távoli (M) metastasisok léte, mérete, helye alapján osztályoz a TNM-rendszer, amelynek adatait a pre-, vagy intraoperatív kivizsgálási eredményekre támaszkodva állapítjuk meg. A korrekt pN klasszifikációt csak a regionális nyirokcsomók igényes, aprólékos feldolgozásával végezhetjük el, ami nem kevés odaadást igényel a patológus kollégától.

A gyomorrák TNM- és stádiumbeosztását a 30—10, 11. táblázat ismerteti. A legutóbbi időkig is mind újabb finomításokat és változtatásokat eszközöltek a rendszeren [35], melyek a legújabb molekulárbiológiai ismereteket is figyelembe veszik.

4.45. táblázat - 30–10. táblázat. Gyomorcarcinomák TNM-beosztása (UICC 2002)

T — primer tumor

Tiscarcinoma in situ: intraepithelialis tumor, nincs infiltratio a lamina propiába

T1tumor infiltrálja a lamina propriát vagy a submucosát

T2tumor infiltrálja a muscularis propriát vagy a subserosát

T2atumor eléri a muscularis propriát

T2btumor infiltrálja a subserosát

T3tumor a serosába penetrál (visceralis peritoneum), de nem terjed a szomszédos struktúrákba

T4tumor infiltrálja a szomszédos szerveket

N — regionális nyirokcsomók

N0nincs regionális áttét

N1metastasis 1–6 regionális nyirokcsomóban

N2metastasis 7–15 regionális nyirokcsomóban

N3metastasis több mint 15 regionális nyirokcsomóban

M távoli áttétek (→19. fejezet )

pTNM–megfelel a TNM-besorolásnak


4.46. táblázat - 30–11. táblázat. Gyomorcarcinomák stádiumbeosztása (UICC 2002)

Stádium 0

Tis

N0

N0

Stádium IA

T1

N0

M0

Stádium IB

T1

N1

M0

T2a/b

N0

M0

Stádium II.

T1

N2

M0

T2a/b

N1

M0

T3

N0

M0

Stádium III /A

T2a/b

N2

M0

T3

N1

M0

T4

N0

M0

Stádium III/B

T3

N2

M0

Stádium IV

T1, T2, T3

N1–3

M0

T4

N1, N2, N3

M0

minden T

minden N

M1


Tumorfüggő prognózis. Az R0-s resectio után a primer tumor anatómai kiterjedése — beleértve a metastasisokat is — jelenti a legfontosabb kórjóslati tényezőt. A daganat gyomorfali infitratiója, a regionális nyirokcsomó-áttétek és a távoli metastasisok jelenléte döntő befolyással van a prognózisra. A primer daganat mélybe szűrődése arányban áll a nyirokcsomó-metastasisok kiterjedésével. Így magyarázható, hogy a pT3 stádiumú tumorok 70%-ában már nyirokcsomó-áttétekkel számolhatunk (→ 19—02. ábra). Az R0-resekált betegek nyirokcsomó-státusa a legfontosabb prognózisfaktor.

Tünetek

A gyomorrák korai stádiumainak nincsenek jellemző tünetei. Bizonytalan, nem specifikus jel lehet az étvágytalanság, étkezés utáni diszkomfortérzés, súlyveszteség, melyeknek a betegek nagy része nem is tulajdonít jelentőséget. Az ilyen panaszok miatt orvoshoz forduló betegek nagy részét néha több hónapig jóindulatú betegség diagnózisával kezelik a gyomor vizsgálata nélkül. A hirtelen nagyobb súlyveszteség, anorexia, hányás (ami esetleg véres is lehet) az előrehaladott folyamat kórjelzője. Az epigastrialis fájdalom hasonlíthat a fekélybetegség tüneteire. A dysphagia a cardia érintettségét jelzi. Az előrehaladott antrumtumorok a gyomorürülést mechanikusan akadályozhatják, míg a colonra való ráterjedés vastagbélelzáródáshoz vezethet. Az esetek egy részénél a daganat tapintható a felhasban, ill. a metastasisok jelei észlelhetők: sárgaság, tapintható tumor a májban, a Douglas-térben (Blumer-féle polctünet) vagy a tapintható supraclavicularis nyirokcsomó (Virchow-csomó). Az előrehaladottabb gyomorcarcinomához általában anaemia is társul, gyakori az occult vérzés vagy a haematemesis. Minden hosszabban tartó vagy recidiváló és nem egyértelműen tisztázott felhasi panasz esetén gondolni kell gyomorrákra, és azt célzottan ki kell vizsgálni!

A gyomorrákokat még mindig túl későn ismerik fel, és ezért megkésve kerülnek műtétre, ami nagyban rontja a túlélési esélyt. A késlekedés alapvető oka elsősorban a szegényes, nem specifikus jellemző tünettan. Az angoloknál az első jellemző tünetektől a szövettani diagnózisig átlagosan 17, minden negyedik esetben viszont 39 hét telik el!

Kórisme

A rák diagnózisának megállapításán túlmenően célunk a resecabilitas megítélése is. Adott esetben ugyanis elkerülhető a felesleges laparotomia; ki kell zárnunk tehát a lokális inoperabilitást és a peritonealis carcinosist.

A továbbiakban részletesen leírt diagnosztikus lehetőségek és lépéseket a 30—42. ábra mutatja.

30—42. ábra. Algoritmus a gyomorcarcinoma diagnózisához

Tünetek: lásd előbb.

Röntgenvizsgálat. Korábban ez az eljárás volt az első, mely időközben átadta helyét a gastroscopiának. A korai rákok felismerése csak kivételesen lehetséges, az előrehaladott carcinoma azonban jól kimutatható (pl.: a cardia érintettsége, falmerevség kiterjedt submucosus folyamatot jelezhet). A rutinvizsgálat részét képezi a kétirányú mellkasfelvétel, esetleg a vastagbél állapotának tisztázása (közvetlen ráterjedés), vagy gyanú esetén csontmetastasisok kutatása.

Ma az endoscopos eljárások képezik a primer vizsgálatot (→ 16. fejezet). Így nemcsak a korai rákok ismerhetők fel, de szövettani diagnózis is nyerhető. Találati biztonsága gyakorlott kezekben eléri a 98%-ot! Mással nem pótolható vizsgálat az ulcus differenciálásában (lásd ott).

Hisztológiai vizsgálat. A gastroscopia során a több helyről vett legalább 5 minta alapján pontosan elkülöníthetjük a carcinomát a lymphomától, és az előbbin belül választ kapunk arra, hogy az elváltozás intestinalis vagy diffúz jellegű-e. Utóbbinak a műtéti eljárás megválasztásában van nagy szerepe. A kevert típusokat diffúz carcinomaként kell kezelnünk. A sebész a vizsgálótól pontos adatokat vár a lokalizációra és a tumor nagyságára, valamint a szövődmény lehetőségére vonatkozóan is (stenosis, vérzésre való hajlam).

A diagnosztikus laparoscopia ma már hozzátartozik a gyomorrák kórismézéséhez [12, 20]. A máj-, nyirokcsomó- és peritonealis metastasisok tekintetében a laparoscopia szenzitivitása túlhaladja a CT érzékenységét. A legmodernebb képalkotó eljárások sem képesek kérdéseinkre olyan fokú választ adni, mint a közvetlen megtekintés, miközben a laparoscopiánál lehetőségünk van a nyirokcsomók megítélésére is (hisztológia). Mindez lehetővé teszi a preoperatív stádiumbeosztást, ami a terápiás terv felállításához elengedhetetlen. Az eljárás az eredeti tervünket 25—40%-ban befolyásolhatja. A sebészi diagnosztikus hastükrözés során (1) megtekintjük a hasüreg proximalis és (2) distalis felét, (3) peritonealis öblítést végzünk citológiai vizsgálathoz, (4) primeren el nem érhető területeket explorálhatunk (gyomor hátsó fala a bursa omentalison át), (5) laparoscopos ultrahangos vizsgálatot végzünk és (5) célzottan mintát vehetünk.

Ultrahangvizsgálat. (1) Percutan hasi sonographia során elsősorban a májmetastasisok felől kapunk információt, látható ascites carcinosist jelezhet. (2) Az endoluminalis vizsgálattal (endosonographia) a carcinomát 75-85%-os biztonsággal diagnosztizálhatjuk. Főként az intramuralis kiterjedés mértékét (T-stádium) tudjuk megállapítani, aminek különösen a korai ráknál, a lymphománál, ill. linitis plastica esetén van nagy jelentősége. Kontrasztanyag alkalmazásával az endosonographia eredményessége nagymértékben javult [27]: a tumor lokalizációja után adott kontrasztanyaggal (levegőtartalmú albumin) az egyes rétegek pontosabban megítélhetők. Ezzel a módszerrel a kórisme pontossága 90%-ra emelkedett. Szomszéd szervekbe való inváziónál a CT-vel azonos értékű eljárás. Az eljárás alkalmas a perigastralis nyirokcsomók megítélésére is (67—76%). Az 1 cm átmérőt meghaladó nyirokcsomók a tapasztalat szerint többnyire malignusak. (3) A laparoscopos sonographia [12, 20] segítségével kisebb megterhelés árán érhetjük el a tumor stádiumbeosztását, ítélhetjük meg az operabilitást (carcinosis, szomszédos szervek inváziója, májáttétek).

CT, MRT: kiegészítő szerepük van. Általában az UH-vizsgálattal azonos találati biztonsággal alkalmazható lényegesen magasabb költségek árán. A műtét pontosabb megtervezésére fontos támpontot nyújthat viszont a szomszédos szervekre történő ráterjedés, a paraaortalis nyirokcsomók állapota és a távoli metastasisok felől.

A CEA, a Ca72—4 és a CA-19-9 tumorjelző csak követésre alkalmas, de nem segít a diagnózis felállításában.

A csontszcintigráfia áttétek gyanúja esetén jelent segítséget.

A pozitron emissziós tomographia (PET) a kisebb mértékű tumormanifesztáció megállapítására nem alkalmas (pl. peritonealis áttét).

A korábban alkalmazott próbalaparotomia az endoscopos lehetőségek korában aligha jön szóba. A laparoscopos explorációról → 16. fejezet.

Differenciáldiagnosztikailag leginkább a jóindulatú fekélybetegségek jönnek szóba, ezeket lásd ott.

Terápia

Indikáció. A gyomorrák diagnózisa csaknem mindig műtéti indikációt jelent. A javallatot nagyvonalúan kell mérlegelni, minthogy a palliatív megoldás is könnyít a betegen, javítja a hátralévő élet minőségét. Ha a preoperatív megítélés szerint még a palliatív beavatkozás lehetősége is kétségesnek tűnik, ún. neoadjuváns kemoterápiával az esetek egy részében még mindig operábilissá tehetjük a beteget (lásd később).

Műtét nélkül inoperábilisnak csak azokat az eseteket tarthatjuk, ahol a szövődményeket nem okozó előrehaladott carcinoma mellett tumorsejteket tartalmazó ascites bizonyítható (carcinosis peritonei). Minden más esetben a preoperatív kivizsgálás esetleges tévedéseinek teljes kizárása érdekében laparoscopos vizsgálat indokolt.

A laparoscopiának döntő szerepe van a műtéti indikáció felállításában és a műtéti típus kiválasztásában (lásd előbb a kórisménél). Ezért is szükséges a preoperatív laparoscopos stádiumbeosztást elvégezni, hiszen ez még mindig kímélőbb eljárás, mint a korábban alkalmazott próbalaparotomia. Távoli metastasisok jelenléte ugyanis azt jelenti, hogy le kell mondanunk a kuratív szándékunkról és palliatív koncepciót kell kidolgozni az életminőség megtartása érdekében. Az eljárás kombinálása ultrahangos vizsgálattal tovább fokozza a megbízhatóságot többek között azzal, hogy a nyirokcsomóstátust is meghatározhatjuk. A laparoscopiával a peritonealis metastasisokat 98,4%-os, a májáttéteket 96,5%-os biztonsággal tudjuk igazolni [1]. Előrehaladott tumorstádiumnál neoadjuváns kemoterápiás kezeléssel törekednünk kell az ún. „downstaging”-re.

Az operabilitási arány az összes műtétre kerülő beteg számát az összes gyomorrákos beteg számához viszonyítja. Ez az arányszám az egészségkultúra és az onkológiai szervezettség függvénye. A resecabilitas az operábilis betegeknek az a hányada, akiknek a tumora műtétileg eltávolítható. Ennek az aránya a beteganyag súlyosságára és a sebész képzettségére mutathat rá.

Kezelési elvek. Az utóbbi két évtizedben különféle műtéti technika és fokozott radikalitás jellemezte a gyomorrák terápiáját. Az eredmények megítélése azonban nagyban függ a vizsgálati módszertől. A kiterjesztett lymphadenectomiával ugyanis több alacsonyabb tumorstádiumban lévő beteg (az addig fel nem ismert nyirokcsomó-metastasissal) most előrehaladottabb csoportba került. Ezt nevezik stádiumváltásnak (stage migration) vagy Will Roger-fenoménnek [11]. Ily módon születhettek meglepően jó eredmények a „megtisztított” alacsonyabb stádiumban. Vagyis mialatt az egyedek prognózisa változatlan maradt, addig a csoport összeredménye javult.

További lényeges faktor a sebész felkészültsége, gyakorlata. Köztudott az is, hogy olyan központokban, ahol évente sok esetet operálnak, lényegesen kedvezőbbek mind a morbiditási és mortalitási, mind pedig a túlélési adatok.

A továbbiakban összefoglalva adjuk meg a gyomorráksebészet legfontosabb kritériumait.

  • A daganat teljes eltávolítása a tumortól számított oralis biztonsági távolság betartásával: intestinalis típusnál 5 cm, diffúz típusnál 8 cm in situ mérve, aboralisan pedig legalább 3 cm-nyi duodenum eltávolítása szükséges. A nyirokcsomó-dissectio mellett (lásd később) resekálni kell az omentum maiust és minust.

  • Multivisceralis resectióra csak akkor kerül sor, ha a daganat ráterjed a szomszédos szervekre. Így splenectomia akkor szükséges, ha a szerv közvetlenül érintett, vagy ha gyanús esetben a 10/11-es nyirokcsomókból készült gyorsmetszet pozitív (30—41. ábra). Ugyanígy csak direkt ráterjedés esetén szükséges a pancreasfarok resectiója is. Egyébként éppen a lépeltávolításról és a pancreasfarok resectiójáról való lemondás vezetett a posztoperatív infekció és mortalitas nagymérvű csökkenéséhez. A splenectomia egyetlen rutinszerű indikációja a cardia és a gyomor subcardialis régiója tumorainak műtétje. A resectio mértékére a 30—12. táblázat irányadó, bár ettől eltérő megítélés is elfogadott.

4.47. táblázat - 30–12. táblázat. A gyomorrák kezelése

Distalis szubtotális resectio:

— intestinalis típusú gyomorcarcinoma (Lauren) a gyomor alsó és középső harmadában

— megengedhető: diffúz típusú gyomorcarcinoma (Lauren) a gyomor alsó harmadában, ha a 8 cm-es proximalis biztonsági távolság biztosítható és multicentrikusság nincs

Totális gastrectomia:

— intestinalis típusú felső harmadi gyomorrák

— minden diffúz típusú gyomorrák bármely lokalizációnál (distalis harmadban ülő tumornál mind többen szubtotális resectiót végeznek, lásd feljebb)


  • A kiterjesztett lymphadenectomia (D2) indikációja időközben általánosan elfogadottá vált. Kiderült ugyanis, hogy bizonyos betegcsoportok (éppen kialakuló nyirokcsomó-metastasisok: II-es és III/a stádium) profitálnak a radikális lymphadenectomiából. Mivel azonban az ezekbe a csoportokba tartozó betegeknél a pontos nyirokcsomóstátus sem prae- sem intraoperative nem határozható meg, a jobb eredményt biztosító, azaz a D2-es resectiót kell választanunk [31].

Műtéti előkészítés. A tüdőfunkciós vizsgálatok elvégzése után, annak függvényében a beteget ajánlatos már a műtét előtt légzéstréningben részesíteni, s a szóba jövő segédeszközökkel már ekkor megismertetni. Nemritkán ugyanis totális gastrectomiára kerül sor, s az esetleges mellkasi behatolás elengedhetetlenné teszi a posztoperatív légzésgyakorlatokat.

A legtöbb beteg alultáplált, ezért szükség lehet parenteralis táplálásra. A már műtét előtt behelyezett centrális vénás kanül mindezt lehetővé teszi, ugyanakkor a posztoperatív fázisban is folytatható a kalóriabevitel. A leírt eljárás kiegészíthető még szondatáplálással is.

Gyomorkimeneti stenosisban a szervet vastag szondával ki kell üríteni, mosni.

Praecancerosus laesiók. A legfeljebb 2 cm-es átmérőjű polypoid elváltozások endoscopos (diathermiás kacs) eltávolítása megkísérelhető és megengedett. A mérsékelten differenciált adenomákat a legmegbízhatóbban excisióval oldhatjuk meg. Határesetekben („borderline lesion”) Billroth I. szerinti resectio végezhető. Mindezen esetekben szoros és rendszeres ellenőrzés szükséges.

Korai carcinoma kezelése. A tumor lokalizációjától, típusától függően a lokális excisiótól a totális gastrectomiáig igen széles a terápiás skála. A korai carcinoma sajnos nemritkán multicentrikus és már ilyen stádiumban is adhat nyirokcsomó-metastasisokat. (1) A mucosára szorítkozó korai carcinoma lokálisan eltávolítható a következő feltételek mellett: <2 cm, a tumor I-es vagy II/a jellegű (→ 16—5. ábra) és intestinalis típusú (Laurén szerint). Az eltávolítás történhet endoscopos mucosaresectio formájában vagy kombinált, ún. endoscopos-laparoscopos gyomorfalresectióval [32], melynek során a gyomorfal egy részét eltávolítjuk (30—43. ábra). A műtét megoldható két intraluminalis endoscop segítségével is [23]. Ell szerint [10] még a 3 cm-es nagyságú tumor is operálható lokális excisióval. (2) Endoscopos resectio végezhető akkor is, ha a multimorbid betegnél (rövid életkilátás) a tumor nagysága nem nagyobb, mint 3 cm. (3) Az angulus tájékán ülő daganatoknál, ha azok cardiához vagy pylorushoz mért távolsága legalább 5 cm, pylorusmegtartó BI. szerinti resectio végezhető a proximalis harmad megtartásával és lymphadenectomiával. (4) Proximalis T1 tumorok esetében szóba jön a proximalis gyomorresectio úgy, hogy 10 cm-es jejunumot interponálunk az oesophagus és a distalis gyomor közé. (5) Minden egyéb, de főként nem élesen elhatárolt tumor esetében szubtotális vagy totális gastrectomia a helyes eljárás (→ 30—12. táblázat).

30-43. ábra. Korai gyomorcarcinoma endoscopos-laparoscopos kezelése (ékresectio). Endoscoppal azonosítjuk a tumor helyét, majd ezt a területet a gyomorfalon kivülről fémhoroggal megemeljük. A daganatot a környező résszel együtt Endo-GIA műszerrel resekáljuk

Proximalis harmadi gyomorrák. Az elmúlt évtizedekben jelentkező új tendencia, hogy a felső harmadi gyomorrákok előfordulása fokozatosan növekszik. Elsősorban Nyugat-Európában és az Egyesült Államokban észlelték ezt a változást, mely ma már Magyarországon is kimutatható. Hátterében a duodenogastricus reflux kóroki szerepét feltételezik. Sokszor nehézséget jelent elkülöníteni a cardia, valamint a nyelőcső distalis harmadi adenocarcinomáitól.

A gastrooesophagealis junctio daganatainak sebészeti és patológiai/kórélettani klasszifikációját Siewert vetette fel és ez a beosztás elfogadottá vált [33] világszerte. Eszerint megkülönböztetünk I-es típusú nyelőcsőrákot, mely a distalis nyelőcső valódi adenocarcinomája és általában Barrett-nyelőcső talaján alakul ki. A II. típus a cardia (gastrooesophagealis junctio) szintjében lévő adenocarcinoma, a III. típust a gyomor subcardialis ill. a fundus daganatainak cardiára való terjedése jelenti. Az I. típusú daganatok esetén a nyelőcső subtotalis eltávolítása (cardiával együtt) és kétmezős (hasi, mediastinalis) lymphadenectomia elvégzése szükséges. A Siewert II-III-as típusú elváltozások esetén az ún. proximalis kiterjesztett gastrectomia elvégzése javasolt [29]. A műtét magába foglalja a gyomor teljes és a nyelőcső alsó 5-10 cm-es szakaszának (submucosus terjedés!!) valamint a hasi és alsó mediastinalis nyirokcsomóknak az eltávolítását. A sebészi behatolás lehet a klasszikus bal oldali thoracolaparotomia (VI. bordaközben), vagy az újabban alkalmazott transhiatalis feltárás. Proximalis gyomortumorok esetén a lép általában mindig eltávolításra kerül a feltételezett metastaticus léphilusi nyirokcsomók miatt.

Előrehaladott carcinoma. Rutinbeavatkozásnak a (1) totális gastrectomia számít. Kivétel: distalis tumorlokalizáció, T1—T2 stádium, ekkor (2) szubtotális resectio a választott eljárás (→ 30—12. táblázat). Kötelező a lymphadenectomia és a csepleszek eltávolítása. (3) Kiterjesztett beavatkozásról beszélünk, ha az oesophagus distalis részét is el kell távolítanunk, vagy a lépet, ill. bal oldali pancreasresectióra kényszerülünk. Ez a helyzet adódik a proximalis elhelyezkedésű rákoknál, mikor a folyamat a környező szervekre terjed. A 30—44. ábra mutatja a tumrolokalizációtól függő lehetséges műtéti eljárásokat.

30-44. ábra. Előrehaladott gyomorrák kezelésének lehetőségei a lokalizáció függvényében. C: cardia és környéke; M: középső harmad; A: antrum

Palliativ resectiónál (carcinosis peritonei, távoli metastasisok) célunk, hogy a szövődményeket megelőzzük. Arra törekszünk, hogy minél nagyobb tumormennyiséget távolítsunk el, és hogy a proximalis és distalis resectio szintje tumormentes legyen. Ha mindez szubtotális csonkolással is elérhető, akkor ezt a megoldást választjuk, ha kell, a szomszédos szervek resectiójával (pl. vastagbél). Egyéb esetekben palliativ totális gastrectomiát végzünk. Lehetőség szerint egyúttal távolítsuk el a solitaer májmetastasisokat is. A IV. stádiumban lévő, 70 éven aluli betegek palliativ műtéte meghosszabbítja a túlélést és növeli az életminőséget [15].

Multimodális kezelés egyre jobban előtérbe kerül számos daganat, így a gyomorrák terápiájában is. Ennek oka, hogy a sebészi radikalitás növelésével már tovább nem javíthatók a gyomorrák túlélési eredményei. A neoadjuváns kezelés (a sebészi beavatkozást megelőző onkológiai kezelés) célja itt is alapvetően a daganat stádiumának csökkentése („down staging/down sizing”), a resecabilitás fokozása, az R0 resectiók arányának növelése és természetesen a túlélési eredmények javítása. A perioperatív (műtét előtt és utána) alkalmazott kemoterápiás intézkedések közül az ECF (epirubicin, ciszplatin, 5-fluorouracil), ill. a CF (ciszplatin/5-FU) séma a legelfogadottabb [38]. A legfrissebb előremutató (prospektiv), véletlenszerűen kiválasztott beteganyagon alapuló tanulmány szerint a kombinált kezelés (kemoterápia + gastrectomia) szignifikánsan javította az 5 éves túlélést (II-es szintű bizonyíték) nem csak lokálisan előrehaladott, hanem potenciálisan resecabilis daganatok esetén is [7]. Jelenleg a lokálisan előrehaladott, kimutatott távoli metastasisok nélküli esetekben (T3-4, N1-2, M0) a sikeres radikális sebészi beavatkozás reményében javasolt a perioperativ kemotherápia. Ha a kemoterápia nem vihető ki, a táplálás és a passzázs biztosítására szóba jöhet endoprothesis behelyezése, gastroenteroanastomosis vagy jejunalis táplálószonda felhelyezése is.

Műtéttechnikai kérdések

  • A folytonosság helyreállítása. (1) A distalis szubtotális gyomorresectio után a folytonosságot vagy Billroth II. szerint (→ 30—37. ábra), vagy Roux-Y kaccsal (gyomorcsonk anastomosisa kiiktatott jejunumkaccsal) állítjuk helyre. (2) Totális gastrectomia után a kontinuitás biztosítása vagy oesophagojejunostomiával vagy az oesophagus és a duodenum közé iktatott bélinterpositummal történik (30—45. ábra). Mindkét alapvető formának számtalan variációja ismert.

30—45. ábra. Folytonosság helyreállítása gastrectomia után: (a) eredeti Roux-kacs; (b) Roux-kacs módosítása rezervoárképzéssel; (c) oesophagojejunoduodenostomia; (d) az előbbi jejunoplicatióval

  • Gyomorpótlásnál (totális gastrectomia) a következő szempontokat kell figyelembe venni. (1) A rezervoárgyomor (pouch) képzése (30—45/b ábra) kezdetben (első 3 hónap) előnyösebb a beteg számára, mivel ritkábban és nagyobb mennyiségű táplálékot tud magához venni. Az irodalomban számos szerző szerint a pótgyomor az életminőséget javíthatja, azonban egyértelmű bizonyítékok erre vonatkozóan még nincsenek. Az első év végére a rezervoárképzéssel és anélkül végzett műtétek után a két csoport között nincs lényeges különbség, mert az adaptáció során a Roux-kacs is rendelkezik már kellő tartályfunkcióval. (2) Megfelelő hosszúságú vékonybélkacs segítségével (a nyelőcső és az Y-anastomosis között legalább 50 cm távolság szükséges) nagyrészt megakadályozható az alkalikus nedvek által okozott oesophagitis (3) A duodenalis passzázs helyreállításának a resorptio szempontjából nincs döntő jelentősége (a felszabaduló gastrointestinalis hormonok szempontjából lehet előnyös). Az egysoros oesophagojejunostomia végezhető kézzel vagy körvarró géppel. Utóbbi nagyban leegyszerűsíti a műtétet, de drágább és nagyobb a későbbi strictura veszélye; az insufficientia aránya gyakorlott kezekben azonos (5%).

  • Lymphadenectomia kérdése. A japán beosztás korábban a nyirokcsomók dissectióját az R betűvel jelölte. Minthogy azonban ez a következőkben ismertetendő radikalitás mértékét is jelöli, az összekeverés elkerülésére ma a D betűt használjuk (dissectio).

Kezdetben csak a perigastricus (D1-dissectio; 1-5-ös lokalizáció, → 30—41. ábra) és az a. gastrica mentén található nyirokcsomókat távolították el a sebészek, majd ezt követte a jóval radikálisabb D2-es dissectio (1-13-as lokalizáció). A japán iskola az 1960-as évektől kifejlesztette az ún. D3-as kiterjesztett lymphadenectomiát (1-18. lokalizáció). Ahhoz, hogy a tumort a helyes N-stádiumba soroljuk, megfelelő minimális számú nyirokcsomót kell eltávolítanunk. D1-es dissectio esetén legalább 15, míg D2-es dissectiónál minimum 25 nyirokcsomó eltávolítása szükséges. Japánban a D3-as dissectio terjedt el, s bár a posztoperatív morbiditas magasabb, gyakorlott kezekben a mortalitas nem rosszabb, mint a D2-es dissectiónál [40]. Japánon kívül a D3-as nyirokcsomó-eltávolítást csak klinikai vizsgálatok során alkalmazzák, rutineljárásként semmiképpen sem ajánlott.

Vitatott azonban a D2-es resectio is, ugyanis a nyugati országokban végzett tanulmányok szerint ezzel az eljárással sem kapunk jobb eredményt, sőt nagyobb a morbiditas és a mortalitas. Hasonlóképpen vitatott a hosszútávú vonatkozó hatásai elsősorban korai illetve előrehaladott stadiumú rákok esetén. Erre többféle magyarázat szolgál [21]: (1) a japán rák tumorbiológiája eltérő az európaiétól; (2) az ún. stage migration jelensége; (3) specializált centrumokban mindig jobbak az eredmények; (4) Japánnal ellentétben Európában distalis pancreasresectiót és splenectomiát is végeznek. Egyedül ez az utóbbi tény is elegendő ahhoz, hogy megmagyarázza a két tábor közötti jelentős véleménykülönbséget. A Japán Gyomorrák Társaság irányelve szerint egyébként a D2-es lymphadenectomia a megkívánt és helyes eljárás.

Az őrszemnyirokcsomó (sentinel lymph node — SLN) jelentősége gyomorráknál (ellentétben az emlőrákkal és a melanomával) ma még nem eldöntött kérdés. A próbavétel laparoscoposan is elvégezhető, de valószínűleg csak a korai vagy a lokálisan behatárolt carcinomáknál értékelhető.

  • A residualis tumor mértéke szerint az alábbi felosztás ismert a TNM-rendszerben (UICC).

R0: daganat semmilyen formában nem maradt vissza: kuratív resectio. Sem nyirokcsomó-, sem távoli metastasis nincs a szervezetben. Tumormentes állapot mind a három dimenzióban (oralisan, aboralisan és a mélységben).

R1: a mikroszkópos lelet alapján abból kell kiindulni, hogy makroszkóposan nem észlelhető tumorrészletek maradtak vissza (lymphangiosis, tumorsejtek a resectiós vonalban). Sebészileg ez a helyzet a resecabilis tumornak felel meg.

R2: makroszkóposan felismerhető tumorrészek maradtak vissza a műtét során (palliativ resectio).

Ha az R0-nak vélt resectio után kiderül, hogy mikroszkopikus tumorrészletek maradtak vissza (R1-resectio), ajánlott az ismételt resectio.

Adjuváns terápia. Az intraoperatív sugárterápia nem bevált eljárás, az eredmények ellentmondók.

Kuratívan resecalt (R0) és D2 szerinti lymphadenectomiában részesült betegeknél a kemoterápia nem ajánlott. Azok a betegek esélyesek, akiknél a lymphadenectomia nem volt komplett, vagy ahol kevesebb, mint 25 nyirokcsomó került eltávolításra [31]. Amennyiben inkomplett (R1, R2) resectio történt, továbbra is eldöntetlen kérdés, hogy nyer-e a beteg az adjuváns kezeléssel.

Remissio érhető el a II—III/B stádiumú betegeknél radiokemoterápiával: leucovorin és 5-fluorouracil, valamint besugárzás váltakozva két cikluson át [26].

Utókezelés (totális) gastrectomia után gyakorlatilag szubsztitúciós terápiát jelent:

többszöri kis étkezés, kerülendők a hiperozmoláris ételek

pancreasenzimek pótlása (különösen a duodenumpasszázs kiiktatásakor)

kielégítő kalóriabevitel (az egészségeseknél kb. 10-20%-kal több)

a gyakori tejintolerancia és az azzal összefüggő kalciumhiány miatt kalciumpótlás

vaskészítmény adása, mely az első év folyamán parenteralisan, majd oralisan történik

rendszeres B12-vitamin adása (1000 μg/3 hónap), elsősorban totális gastrectomia után.

Recidiva, gondozás

Az utókezelés megtervezéséhez elengedhetetlen az R0 resectio utáni nyirokcsomóstátus ismerete, ugyanis csak ebben az esetben beszélhetünk esetleges recidiváról. Az R1 és R2 resectiót követően tulajdonképpen a bennmaradt tumorszövet további növekedéséről és az el nem távolított daganatos nyirokcsomókból tovaterjedő metastasisokról van szó (lymphadenectomia jelentősége!). A recidivamentesség feltétele tehát a radikális sebészi műtét (R0 resectio).

Az előbbi gondolatmenetet követve a lokoregionális kiújulás 3 helyen fordul elő:

intraluminalisan az anastomosis területén

extraluminalisan az ún. tumorágyban (pl. tr. coeliacus, lig. hepatoduodenale területén)

recidiva a nyirokutak elfolyása mentén.

Távoli metastasisok haematogen úton jönnek létre, de sokszor a kétféle áttét vegyesen fordul elő.

Recidiva bekövetkeztekor a terápiás lehetőségeink korlátozottak: kemoterápia és igen ritkán radiáció. Sebészi kezelés csak palliativ megoldásokat tesz lehetővé.

A gondozás és követés a klinikai képnek megfelelően alakul. Költséges és a beteget megterhelő rendszeres vizsgálatokra csak recidiva gyanúja esetén van szükség annál is inkább, mert eddig semmi bizonyíték nincs arra, hogy ezáltal a túlélés javulna [15]. Az első két évben háromhavonkénti fizikális vizsgálat és a beteg kikérdezése szükséges, később ezt is csak évenként ismételjük az 5. évig. Endoscopos tájékozódás egy év múltán ajánlott. Minden egyéb diagnosztikus eljárás célzottan történjék, beleértve a tumorjelzőket (CEA, Ca 72-4) és a képalkotó eljárásokat.

Eredmények

Kiterjedt, 62 centrumra (köztük magyarországiak) vonatkozó gyűjtött statisztikai értékelés szerint [11] a kórházi halálozás a korai carcinománál 0, az antrumra és a corpusra lokalizáltaknál 6,7, ill. 9,6% volt, míg az oesophagogastricus átmeneti tumoroknál 11,7%.

Az átlagos 5 éves túlélés (ebben minden stádium képviselt!) 15-20%. Lebontva: korai rákoknál 82—88% [24], előrehaladott esetekben az antrumnál 30,7, corpusnál 24, a gastrooesophagealis átmenetnél 15,5%.

A sebész nemcsak a vastagbélrákok, de a gyomorcarcinoma terápiájában is lényeges tényező. Azokon az osztályokon, ahol évente legalább tíz beteget operálnak, a lokális recidiva 17,8%-os, míg ahol csak ötöt, ott 34,4% (117. Német Sebészkongresszus adata).

A kuratívan operált betegek 5 éves túlélési eredményei az utóbbi időben sokat javultak: a korábbi 31-ről 53%-ra emelkedett a túlélés [27]. Ennek az az oka, hogy több beteg került időben műtétre (korai diagnózis).

Irodalom

1. Ajani JA: Ist neoadjuvante Therapie für lokal fortgeschrittene Magenkarzinome Standard? Chirurg 2002; 73: 312.

2. Allgayer H, Heiss MM, Schildberg FW: Prognostic factors in gastric cancer. Br J Surg 1997; 84: 1651.

3. Behrns KE, Dalton RR, van Heerden JA: Extended lymph node dissection for gastric cancer. Surg Clin N Am 1992; 72: 433.

4. Bittorf BR, Günther F, Merkel S et al: D3-versus D2-Dissektion beim Magenkarzinom. Chirurg 2002; 73: 336.

5. Bozzetti F et al: Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer: five-year survival rates in a multicenter randomized Italian trial. Italian Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann Surg 1999; 230: 170.

6. Cushieri A et al: Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized surgical trial. Surgical Co-operative Group. Br J Cancer 1999; 79: 1522.

7. Cunningham D, Allum W, Stenning S et al: MAGIC Trial Participants. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006, 355: 11—20.

8. Dent DM, Radebold K: Carcinoma of the Stomach. In: Crucial Controversies in Surgery 1997. Karger Landes System 1997

9. Dixon MF: Classification and grading of gastritis. The Updated Sydney System. Am J Surg Pathol 1996; 20: 1161.

10. Ell Ch et al: Gastro-update 2002. Deutsch Ärztebl 2002; 99: A2795.

11. Feinstein AR, Sosin DM, Wells CK: Stage migration and new diagnostic techniques as a source of misleading statistics for survival in cancer. New Engl J Med 1985; 312: 1604.

12. Feussner H: Erweiterte Diagnostische Laparoskopie. CHAZ 2004; 5: 175.

13. Feussner H et al: Pretherapeutic laparoscopic staging in advanced gastric carcinoma. Endoscopy 1999; 31: 342.

14. Grundlagen der Chirurgie. Mitteilungen der Deutsch Ges Chir 5/1999, G88

15. Hartgrink HH, Putter H, Klein E et al: Value of palliative resection in gastric cancer. Br J Surg 2002; 89: 1438.

16. Forman D et al: The prevalence of Helicobacter pylori infection in gastric cancer. Aliment Pharmacol Ther 1999; 9 (Suppl 2): 71.

17. Gentsch HH: Maligne Tumoren des Magens. In: Gall FP, Hermanek P, Tonak J (Hrsg): Chirurgische Onkologie. Springer Verlag 1986

18. Hatz R, Schildberg FW: Helicobacter pylori infections — are these diseases relevant for surgical treatment? Langenbeck's Arch Surg 2000; 385: 75.

19. Huntsmann DG, Carneiro F, Lewis FR et al: Early gastric cancer in young, asymptomatic carriers of germline E-cadherin mutation. N Eng J Med 2001; 344: 1904—1909.

20. Karpeh MS: Einfluss des laparoskopischen Staging auf die Therapie des Magenkarzinoms. Chirurg 2002; 73: 306.

21. Khatri VP, Douglass HO: D2.5 Dissection for Gastric Carcinoma. Arch Surg 2004; 139: 662.

22. Kono K, Iizuka H, Sekiiawa T et al: Improved quality of life with jejunal pouch reconstruction after total gastrectomy. Am J Surg 2003; 185: 150.

23. Kuwano H, Mockiki E, Asao T et al: Double Endoscopic Intraluminal Operation for Upper Digestive Tract Diseases. Ann Surg 2004; 239: 22.

24. Maehara Y et al: Postoperative outcome and sites of recurrence in patients following curative resection of gastric cancer. Br J Surg 2000; 87: 353.

25. Martin IG et al: Delays in the Diagnosis of oesophagogastric cancer: a consecutive case series. BMJ 1997; 314: 467.

26. McDonald JS, Smalley SR, Benedetti J et al: Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001; 345: 725.

27. Nomura N et al: Usefulness of contrast-enhanced EUS in the diagnosis of upper GI tract diseases. Gastrointest Endosc 1999; 50: 555.

28. Ohkusa T et al: Disappearance of hyperplastic polyps in the stomach after eradication of Helicobacter pylori. Ann Int Med 1998; 129: 712.

29. von Rahden BH, Stein HJ, Siewert JR: Surgical management of esophagogastric junction tumors. World J Gastroenterol 2006; 12: 6608—6613.

30. Rosen H: Magencarcinom — Optimierung durch neoadjuvante und adjuvante Therapie? Zentralbl Chir 1999; 124: 387.

31. Schmid A et al: Differential effects of D2-lymphadenectomy and splenectomy in surgically treated gastric cancer patients. Hepatogastroenterol 2000; 47: 579.

32. Sendler A, Etter M, Böttcher K, Siewert JR: Resektionsausmaß in der Chirurgie des Magenkarzinoms. Chirurg 2002; 73: 316.

33. Siewert JR, Hölscher AH, Becker K et al: Kardia-karzinom: Versuch einer therapeutisch relevanten Klassifikation. Chirurg 1987; 58: 25—34.

34. Siewert JR, Sendler A, Fink U: Magenkarzinom. In: Siewert et al (kiadók): Praxis der Viszeralchirurgie. Springer 2001, p.464

35. TNM. Klassifikation maligner Tumoren. Springer Verlag, 6. Aufl. 2003

36. Toftgaard C: Gastric cancer after peptic ulcer surgery. A historic cohort investigation. Ann Surg 1989; 210: 159—164.

37. Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S: Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer. N Engl J Med 2001; 345: 829.

38. Van Cutsem E, Van de Velde C, Roth A et al: Expert opinion on management of gastric and gastro-oesophageal junction adenocarcinoma on behalf of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) — gastrointestinal cancer group. Europ J Cancer 2008; 44: 182—194.

39. Watanabe HJ: Gastric tumors. In: Watanabe HJ (ed): Histological typing of oesophageal and gastric tumors, 2nd edn. WHO International Histological Classification of Tumours. Springer 1990, pp. 167

40. Wu CW, Hsiung CA, Lo SS: Randomized clinical trial of morbidity after D3 surgery for gastric cancer. Br J Surg 2004; 91: 283

Primer gyomorlymphoma

Előfordulás. Míg a Hodgkin-lymphomák (HL) megjelenése a gyomron rendkívül ritka, addig a non-Hodgkin típusú lymphomák (NHL) primer extranodalis formája az összes eset mintegy 30%-ában a tápcsatornán fordul elő. A tápcsatornai NHL leggyakrabban a gyomron (48—70%), ezután a vékonybélen (15—25%) — ebből az ileocoecalis sarok 5—13% — és végül a vastagbélen (10—15%) jelenik meg. A lymphomák minden típusának előfordulási gyakorisága gyorsan növekszik. A tápcsatornai extranodalis típusú NHL incidentiája 1970 és 1990 között megkétszereződött [4]. A primer gyomorlymphoma a gyomor összes rosszindulatú tumorainak 3—5%-át teszi ki. A középkorú és az idősebb korosztály megbetegedése, a korcsúcs a 70 éves kor.

Patogenezis. Ellentmondásnak tűnik, hogy a tápcsatornai NHL leggyakrabban egy olyan szervben (a gyomorban) lép fel, amelynek ép nyálkahártyája nem tartalmaz nyirokelemeket. Kimutatott, hogy a gyomor primer nyirokdaganatai szinte kizárólag a mucosához kötött nyirokszövetből — mucosa-associated-lymphoid-tissue (MALT) — indulnak ki. Ennek az a magyarázata, hogy a Helicobacter pylori okozta gastritisek nyomán az esetek 50%-ában nyirokfolliculusok megjelenését írták le a gyomornyálkahártyában. Ezek a másodlagosan létrejött szöveti elemek — MALT-sejtek — képezik a lymphomák kiindulási strukturáját. A gyomor MALT-lymphomái fejlődésük hosszú szakaszában szervhez kötött növekedést mutatnak („homing” jelenség), amit sokan helyi antigénhatásnak tulajdonítanak [5]. Áttétképzés előbb a típusos „MALT-szervekbe” — tonsilla, vékonybél stb. — történik, és csak előrehaladott progresszió nyomán jelenik meg a disseminált nyirokcsomó-, majd csontvelő-infiltratio.

Szövettani beosztás. A tápcsatornai MALT-lymphoma önálló entitás. A stádium-beosztásokat illetően a nodalis típusra alkalmazott (1) Ann Arbor-beosztást Musshof módosította, és létrehozta az extranodalis típusra alkalmazható (2) Lugano-klasszifikációt. Ismeretes még a TNM stádiumbeosztásnak is egy változata, ami (3) „Paris-staging-system” néven jól jellemzi a tápcsatornai extranodalis nyirokdaganatok stádiumait. A gyakorlat számára a következő klasszifikációt ajánlhatjuk:

  • A gyomor-bél traktus primer lymphomáinak fel osztása.

B-sejtes lymphomák:

alacsony malignitású B-sejtes MALT-lymphoma (főleg a gyomorban)

magas malignitású B-sejtes MALT-lymphoma (főleg a gyomorban)

IPSID lymphoma — Immun Proliferative Small Intestine Disease — (főleg a vékonybélben)

lymphomatosus polyposis

Burkitt-lymphoma

más típusú B-sejtes lymphoma.

T-sejtes lymphomák:

enteropathiához csatlakozó (EATCL) T-sejtes lymphoma

T-sejtes lymphoma enteropathia nélkül.

  • A gyomor primer MALT-lymphomáinak stádiumbeosztása (E = primer extranodalis lymphoma).

Stádium EI1: egy-, vagy többgócú tumor, N-negativitás, környezeti infiltratio nincs.

Stádium EI2: mint EI1, de a tumor átlépi a submucosát.

Stádium EII1: egy, vagy több góc, közeli nyirokcsomóáttéttel és/vagy környezeti infiltratio.

Stádium EII2: egy, vagy több góc, távoli nyirokcsomóáttéttel és szervi áttéttel a rekesz alatt.

Stádium EIII: diffúz, disseminált daganatos folyamat.

Tünetek. A primer gyomorlymphoma felismerésekor szinte valamennyi esetben már klinikai tünetek állnak fenn. A panaszok — epigastrialis vagy diffúz, bizonytalan hasi fájdalom, gyengeség, hányinger, hányás — krónikus fekély vagy carcinoma tüneteire emlékeztetnek. Akut vérzés 20%-ban fordul elő, gyakran ez az első tünet.

A diagnózis elsőrendű módszere az endoscopia. A makroszkópos kép alapján ritkán sikerül a primer gyomorlymphomát megállapítani, a leírás 80%-ban malignus elváltozás gyanúját veti fel. A duzzadt nyálkahártyaredők, erosiók, vagy ulceratiók környezetében a sokszor többgócú lymphoma megbújhat, ezért csak többszörös, mélyre fogó biopsiavétellel kaphatunk értékelhető szövetmintát. A hisztológiai vizsgálat biztonságát az immunhisztológiai vizsgálatok 85—95%-ra emelték, ez azonban gyakran nem teszi lehetővé a preoperatív stádium megállapítását. Ebben jelentős segítséget ad az endosonographia, ami fontos információkkal szolgál a folyamat mélységi terjedésére, a fali infiltratio fokára és a lymphoma környezethez való viszonyára vonatkozóan. Az EI1, EI2, EII1 stádiumok elkülönítése terápiás konzekvenciával járhat. Hasonlóképpen lényeges a Helicobacter pylori fertőzés igazolása is (biopsia és/vagy ureáz teszt; negativitás esetén szerológia).

A betegség primer extranodalis jellege csak indirekt úton, az esetleges „második érintettség” kizárásával lehetséges. Ennek módszerei: fül-orr-gégészeti szakvizsgálat, csontvelőbiopsia, coloscopia, mellkasi és hasi CT.

Primer gyomorlymphoma mellett szól: (1) megnagyobbodott nyirokcsomók nem tapinthatók, (2) nincs mediastinalis árnyéktöbblet vagy pozitív CT-lelet, (3) nincs leukaemiás vérkép vagy csontvelőkenet, (4) nincs tumor a májban és a lépben (hasi UH, CT), (5) megnagyobbodott nyirokcsomók csak a gyomor környezetében vannak (CT, laparotomia), (6) a tumor a gyomorra lokalizált (hasi CT, coloscopia, laparotomia stb.).

Terápia. A primer gyomorlymphoma kezelésében a nem operatív modalitások is helyet követelnek. Lokalizált stádiumban (EI) H.p. pozitivitás esetén minden esetben eradicatiós kezelést kell alkalmazni. Az esetek 80%-ában hosszútávú teljes remissio érhető el [6]. Úgy tűnik, hogy a kezelésre nem reagálóknál is a betegség stabil, ezért legalább 12 hónapos várakozás javasolt a terápiaváltás előtt. Korai stádiumban H.p. fertőzés nélküli esetekben a terápia megválasztása (sebészi, kemoterápia, sugárkezelés) nem egyértelmű. Hasonlóképpen még nem eldöntött kérdés, hogy melyek azok a stádiumok, amelyekben a sugár- és/vagy kemoterápiás kezelés elsődleges lehet, sőt a műtét elhagyható.

A mindennapos gyakorlatban a sebészi indikáció — az említett nyitott kérdések ellenére — meglehetősen jól körvonalazott. Érvek a sebészi kezelés elsődlegessége mellett: (1) a primer nem operatív kezelés eredményességét bizonyító többkarú előremutató (prospektív), véletlenszerűen kiválasztott klinikai vizsgálatok még nem állnak rendelkezésre; (2) a diagnózis időpontjában az esetek nagy része már helyileg előrehaladott stádiumú; (3) a sugárkezelés és főleg az agresszív kemoterápia alatt gyakoriak a súlyos vérzések, de perforációk is előfordulhatnak; (4) a műtét pontos szövettani diagnózist és alapos intraoperatív stádiumbeosztást biztosít; (5) az esetek egy részében kuratív (a primer tumort eltávolítja) vagy tumorredukciót ér el; (6) elhárítja a későbbi vérzés vagy perforáció veszélyét; (7) megbízható támpontot szolgáltat a további kezelési stratégia meghatározásához. A sebészi kezelés ellen egyedüli érv a műtéttel járó morbiditas és mortalitas, melyet magas kockázatú betegek esetén mindenféleképpen figyelembe kell venni.

A műtét első fázisában a stádiummeghatározásra törekszünk a has teljes átvizsgálásával és meghatározott helyekről, meghatározott módon mintát veszünk. A második fázisban eltávolítjuk a tumort és a gyomorrégió első és második kompartmentjének a nyirokcsomóit. A gyomor resectiójának módja szubtotális vagy totális gastrectomia a lokális lelettől függően. Elvi splenectomia nem indokolt.

EII1 és EII2 esetén a kuratív resectiót alacsony malignitású tumornál sugárterápia, magas malignitás esetén adjuváns kezelés (kemoterápia) egészíti ki. Ezzel a startégiával az EII stádiumokban 80% körüli 5 éves túlélés érhető el. Előrehaladott folyamatokban (disseminált betegség) a kemoterápia az elsődleges (antracyclin alapú kezelés kombinálása anti-CD-20 antitesttel) és javasolt az eradicatiós kezelés is az alacsony malignitású komponensek gyógyítására [3]. A sebészi kezelés indikációját az életveszélyes szövődmények — vérzés, perforáció — jelentik. Ilyenkor, ha a feltételek adottak, palliatív resectiót végzünk.

Irodalom

1. Fishbach W, Goebeler-Kolve M, Dragosich B et al: Long term outcome of patients with gastric marginal zone B cell lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue (MALT) following exclusive Helicobacter pylori eradication therapy. Gut 2004; 53: 34—37.

2. Molina A, Al-Khadimi Z, Nicolau N: Non-Hodgkin's lymphoma. In: Pazdur R, Cola L, Hoskins W, Wagman L (edit): Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. Publishers of Oncology, PRR Melville NY 2003

3. Morgner A, Schmelz R, Thiede C et al: Therapy of gastric mucosa associated lymphoid tissue lymphoma. World J Gastroenterol 2007; 13: 3554—3566.

4. Siewert JR: Chirurgie. Springer, Berlin 2001

5. Verret P, Schmidt W, Müller F: Primäre Magenlymphome. Chirurg 2004; 75: 547—5587.

6. Wundisch T, Thiede C, Morgner A et al: Long-term follow-up of gastric MALT lymphoma after Helicobacter pylori eradication. J Clin Oncol 2005; 23: 8018—8024.

A gyomor kötőszövetes eredetű tumorai

A gyomor mesenchymalis — kötőszövetes — eredetű tumorait soroljuk ide a lymphomák kivételével. Ezek a nem hám eredetű rosszindulatú daganatok leggyakrabban az izomszövetből kiinduló leiomyosarcomák, ritkábbak a neurogen tumorok, előfordulnak kevert elemekből felépülő elváltozások is. Az újabb onkológiai irodalom ma ezekre a daganatokra a GIST — gastrointestinalis stromalis tumor — megjelölést használja. Az új elnevezés használata átmeneti viták, elemzések és nevezéktani bizonytalankodás után az elmúlt években általánossá vált, és ma az emésztőcsatorna valamennyi stromalis eredetű daganatát „divat” így nevezni.

Etiológia, diagnózis. Bebizonyosodott, hogy ezeknek a daganatoknak közös jellemzője az, hogy a sejtek felületén „transmembran KIT-receptor” található, amely a tirozinkináz-aktivitásért felelős. Ma a diagnózist a KIT-receptorok jelenlétét igazoló CD-117 jelző kimutatásával igazolják [1, 2, 3]. A jóindulatú mesenchymalis gyomortumorok CD-117-negatívak, így a korszerű szemlélet alapján nem tekinthetők GIS-tumornak. A KIT-receptorok túltermelődése (overexpressio) vezet a daganat kifejlődéséhez és a daganatsejtek proliferatiójához. A GIST előfordulását 10-20/1 millióra teszik, ami hazánkban évi 80-100 esetet jelenthet [3]. Leggyakoribb a gyomorban (50-70%), de előfordul a vékonybélen (20-30%) és a vastagbélen is (10%) [1]. Biológiai viselkedésüket a daganat nagysága és a sejtek mitoticus aktivitása alapján becsülhetjük meg (benignus, alacsony-, magas malignus potenciálú) [4]. Az esetek többségében (90%) 40 éves kor felett diagnosztizálják. Általában tünetmentesek és véletlenül (egyéb hasi műtét, endoscopia stb.) kerülnek felismerésre, azonban jelentős részük (15-50%) előrehaladott stádiumban kerül explorációra.

Terápia. A sebészi eltávolítás jelenti a kizárólagos terápiát a lokálisan növekvő, nem metastatizáló esetekben. Általában szerv megtartó műtét (kimetszés, gyomor resectio a lokalizációtól függően) elégséges, ezért az utóbbi években egyre inkább a laparoscopos sebészi beavatkozások terjedtek el [5]. A resekálható tumorok ritkán járnak áttétképződéssel, ezért a radikális lymphadenectomiáktól is eltekinthetünk. Radikális műtét után a recidiva valószínűségét 70% körül adják meg. A folyamatok sugárrezisztensek, kemoterápiára adott válaszuk rossz. A terápiában biztató fejleményt jelent az imatinib-mezilát (Glyvec) megjelenése, ami bénítja a KIT tirozinkináz-receptor-hatást, ezzel megállítja a daganatsejt-proliferatiót és apoptosist indukál [3]. Az igen sokszor hatalmas intraluminalis daganattömegben kialakuló necrosisok vérzést okoznak, ami palliatív resectióra (gastrectomiára) kényszerítheti a sebészt.

A prognózist elsősorban a sebészi kezelés sikeressége határozza meg. A radikálisnak ítélt műtéti eltávolítás után az 5 éves túlélést 32-78%-ra teszik [6].

Irodalom

1. Carboni F, Carlini M, Scardamaglia F et al: Gastrointestinal stromal tumors of the stomach. A ten year surgical experience. J Exp Clin Cancer Res 2003; 22: 379—384.

2. DeMatteo RP, Lewis JJ, Leugn D et al: Two hundred gastrointestinal stromal tumors. Recurrens, patterns and prognostic factors for survival. Ann Surg 2000; 231: 51—58.

3. Eckhardt S, Pápai Zs, Bodoky Gy Et al: Az imatinibkezelés hatása a gastrointestinalis stroma eredetű daganatokban. Orv Hetil 2003; 144: 2207—2212.

4. Fletcher, CD, Berman JJ, Corless C et al: Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A consensus approach. Hum Pathol 32002, 33: 459—465.

5. Novitsky YW, Kercher KW, Sing RF et al: Heniford BT. Long-term outcomes of laparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors. Ann Surg 2006; 243: 738—747.

6. Saamelis GF, Ekmektzoglou KA, Zografos GC: Gastrointestinal stromal tumours: clinical overview, surgery and recent advances in imatinib mesylate therapy. Eur J Surg Oncol. 2007; 33: 942—950.

A gyomor és duodenum egyéb megbetegedései

A duodenum diverticulumai

A nyombél falának kiöblösödései lehetnek veleszületett és szerzett rendellenességek, előfordulhatnak egyszeres és többszörös formában. Újabban megkülönböztetik az endo- és extraluminalis formákat.

Az endoluminalis megjelenés tasakszerű nyálkahártya-kettőzet formájában jelentkezik, veleszületett rendellenesség és sokszor már a gyermekkorban tüneteket okozva gyermeksebészeti problémát jelent. A hártyás — membranosus — mucosasövények legtöbbször endoscopos technikával megoldhatók. Súlyos stenosis esetén duodenojejunalis bypass válhat szükségessé.

A nyombél extraluminalis diverticulumainak 95%-a a pars descendens vagy a pars horisontalis inferior konkáv oldalán helyezkedik el. A Vater-papilla közelségében kialakuló gurdélyokat juxtapapillaris diverticulumoknak hívjuk. Panaszokat általában nem okoznak, felismerésük gyakran más okból végzett vizsgálat kapcsán adódó melléklelet. Kimutatásuk röntgenológiai és endoscopos úton történhet.

Terápia. A nyombél diverticulumai általában nem képeznek műtéti indikációt. Beavatkozásra igen ritka esetben, szövődmény fellépése miatt kényszerülhetünk. Ennek oka legtöbbször a gurdélyban kialakuló táplálékpangás, ami krónikus gyulladást okozva vezet a szövődményekhez: (1) diverticulitis, (2) ulcus a diverticulumban, (3) heges szűkület ürülési zavarral, (4) retrográd ascendáló gyulladás az epeutakban és a pancreasvezetékben. A műtéti megoldás a gurdély resectiója. A diverticulum izolálása és mobilizálása kényes feladat, mindig tisztázandó az elváltozás viszonya a pancreasfejhez, a papillához, a Wirsung-vezetékhez és a choledochushoz.

Arteriomesenterialis kompresszió

Sajátságos kórkép, ami a duodenum alsó harántágának szűkületét vagy elzáródását jelenti az aorta és a mesenteriumgyök villájának szorítása miatt.

A betegség oka az, hogy a két nagy értörzs által képzett villa nyílása beszűkül és a duodenumot harántirányban leszorítja a mesenteriumgyök. A jelenség hátterében a mesenterialis zsírszövet megkevesbedése áll, ami a mesenteriumgyök párnázatának az elvesztését okozza. Leggyakrabban sovány fiatal nőkön észleljük a tüneteket, akik például erőltetett fogyókúra után kerülhetnek ilyen helyzetbe. A kórkép kialakulását elősegíti a soványság gyakori kísérője, az enteroptosis, továbbá a mobilis duodenum, a tartós háton fekvés, lordosis, scoliosis, de funkcionális idegrendszeri zavarok is hozzájárulhatnak [2].

Tünete a gyomor ürülésének különböző fokú akadályozottsága, ami a duodenum teljes elzáródásáig (igen magas vékonybélileus) fokozódhat. Gyakori, hogy a duodenum leszorításának mértéke változik, és ilyenkor krónikus intermittáló gyomorürülési zavart észlelünk. Felhasi görcsök jelentkeznek étkezés utáni heves rohamok formájában hányással. A beteg megkönnyebbül, ha térd-könyök helyzetbe került (négykézlábra áll).

A diagnózist a gyomor és a duodenum kontrasztanyagos röntgenvizsgálatával és angiographiával tisztázhatjuk. Így ábrázolhatjuk egyrészt a duodenum pars horisontalis inferiorjának szükületét vagy elzáródását, másrészt az aorta és az a. mesenterica superior alkotta villa beszűkülését az oldalirányú szelektív angiographiás képeken. Normálisan a két ér 38 és 65 fokos szöget zár be, míg ez kóros körülmények között 9 és 22 fok közé csökken.

Kezelése enyhébb tünetek esetében konzervatív: pszichoterápia, testsúlygyarapodás vagy a fogyókúra megszakítása. Súlyos vagy konzervatív kezeléssel dacoló esetekben a retromesocolicus duodenojejunostomia vagy Roux-Y anastomosis a választandó műtéti megoldás.

Corpus alienum

A nem táplálék jellegű idegen testek lenyelése általában figyelmetlenségből történik, és csak ritkán szándékosan.

Leggyakrabban a felügyelet nélkül hagyott gyermekek nyelnek idegen testet. Ez lehet fémpénz, érme, gombelem, játék, kisméretű dísztárgy, csavar, szeg vagy bármely sima felszínű, csillogó tárgyacska.

Felnőtteknél ritkább a véletlenszerű idegentest-nyelés, de előfordul. Fogpótlás, korona, széttört protézisrészek, üvegdarab, halszálka, csontdarab, fogpiszkáló a leggyakrabban előforduló tárgyak. Szándékos idegentest-nyelés psychopatháknál, részegeknél, raboknál és kábítószerfutároknál fordul elő. Iatrogénia következtében is kerülhetnek idegen testek az emésztőtraktusba, így szondák, fogászati, aneszteziológiai kellékek vagy kisebb műszerek [1, 2]. Az elmebetegek és a rabok kifejezetten önkárosító — néha öngyilkossági — célzattal, nagyméretű, veszélyes, sokszor ravaszul megkonstruált, a gyomorban szétrúgódó, kinyíló eszközöket, tárgyakat nyelnek. Utóbbiakat kifejezetten azért, hogy csak operációval lehessen azokat eltávolítani.

Statisztikai adat, hogy a lenyelt idegen testek 75%-a végighalad az emésztőcsatornán, és spontán távozik a széklettel. Az áthaladási idő átlaga 5 nap. Az emésztőcsatorna bizonyos pontjai azonban az elakadás praedilectiós helyei: hypopharynx, a nyelőcső élettani congestiói, pylorus, duodenum, ileocoecalis átmenet (szelepszerű működéssel a leggyakoribb elakadási pont), flexura hepatica, flexura lienalis, canalis analis. Az a megfigyelés, hogy az elakadás nem a tárgy méretével, hanem annak alakjával függ inkább össze, és leggyakrabban az ileocoecalis átmenetnél fordul elő [1, 3].

A diagnózis már az anamnézis alapján felállítható. Ezt követi a szájüreg és a garat alapos vizsgálata, majd kétirányú röntgenkép a mellkasról és a hasról: röntgenárnyékot adó idegen testek így kimutathatóak és lokalizálhatóak. Vízoldékony kontrasztanyagot akkor alkalmazunk, ha az idegen test nem ad árnyékot, vagy ha perforáció gyanúja áll fenn [3].

Terápia. Ma szabályként fogadhatjuk el, hogy a gyomorból és a duodenumból minden lenyelt tárgy eltávolítható a szájon át endoscopos úton, kivéve ha a gyomorban megváltoztatta az alakját és kiterjedését, vagy ha károsította, átfúrta a gyomorfalat [3, 4]. Ha a tárgy elhagyta a gastroduodenalis szakaszt, akkor türelmesen várhatunk akár egy hetet is, kivéve ha a lenyelt anyag mérgező (ólom, nikkel, higany, kábítószer) vagy szövődményt okozhat. Ilyenkor a beteg állapotát ellenőrizzük és az idegen test haladását 2-3 naponta röntgenvizsgálattal követjük.

Szövődmény: perforáció, vérzés, obstructio. Hegyes-éles tárgyak (fogpiszkáló, halszálka stb.) általában fedett perforációt okoznak és akár a környező szervekbe is penetrálhatnak. Az átfúródásra hasi fájdalom, leukocytosis, láz hívhatja fel a figyelmet. Vérzés és az obstructio ritkábban fordul elő. Bizonyított szövődmény esetén laparotomiát, gastrotomiát, enterotomiát végzünk és eltávolítjuk a lenyelt tárgyat, a perforációt elvarrjuk, a vérzést aláöltjük.

Bezoár

Lenyelt emészthetetlen anyagokból a gyomorban összecsapzódott gomolyag. Leggyakrabban a (furcsa perverziónak is felfogható módon) folyamatos sztereotip kényszercselekvésként megevett haj képezi az alapját, ilyenkor trychobezoárnak nevezzük. Ha emészthetetlen növényi rostokból áll össze, akkor phytobezoárról beszélünk. Kialakulásához hozzájárul az előzetesen operált, csökkent működésű (resekált, vagy vagotomizált) gyomor. Hatalmas, a lument kitöltő, feloldhatatlan, a passzázst akadályozó, az emésztést gátló anyagtömeggé válhat, ami miatt a beteg cachectizálódhat. Röntgendiagnosztika, esetleg gastroscopos vizsgálat alapján műtéttel távolítandó el.

Irodalom

1. Conze J, Krones CJ, Prescher A et al: Fremdkörperinduzierte Passagestörung des Gastrointestinaltraktes. Chirurg 2004; 75: 525—528.

2. Hacker JF, Cattau EL: Management of gastrointestinal foreign bodies. Am Fam Physician 1986; 34: 101—108.

3. Siewert R, Sendler A, Bumm R et al: Magen und Duodenum. In: Siewert JR: Chirurgie. Springer, Berlin 2001

4. Webb WA: Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract. Gastroenterology 1988; 94: 204—216.

Benignus tumorok

A mesenchymalis eredetű leggyakoribb tumorok: lipoma, fibroma, myxoma, myoma, neurogen neoplasiák, angiomatosus daganatok. Nem okoznak típusos tüneteket, és a rosszindulatú daganatoktól sem mindig különíthetőek el. Az endoscopos biopsia negativitása a nyálkahártyából kiinduló adenocarcinomát kizárhatja, a fal mélyebb rétegeinek elváltozásait és azok szomszédos szervekhez való viszonyát illetően a CT-vizsgálat lehet mérvadó.

Eltávolításuk mindenképpen szükséges, mert (1) jóindulatúságuk ellenére szövődményeket okozhatnak (exulceratio, vérzés), (2) malignizálódhatnak, (3) növekedésük folytán panaszokat, passzázsakadályt jelenthetnek. A műtét a lokális excisióból vagy akár resectióból áll.

A duodenum malignus tumorai

A semimalignus carcinoidok ugyancsak előfordulnak a duodenumon. A nyálkahártya szerotonint termelő enterochromaffin sejtjeiből képződnek, a carcinoidokra jellemző általános tünetek okozhatják (→ 31. fejezet).

A duodenum carcinomája igen ritka betegség, bár a rák itt gyakoribb, mint a vékonybél többi szakaszán [8]. Szövettanilag csaknem mindig adenocarcinomáról van szó. Operabilitás esetén az eltávolítás rendszerint pancreatoduodenectomiával lehetséges. Az inoperábilis esetekben a passzázs helyreállítására GEA-t kell készítenünk. A nagyobb tumorok a choledochus elzáródását és icterust is okozhatnak, ilyenkor biliodigestiv anastomosis — choledochojejunostomia sec. Roux — készítendő. Kórjóslata jobb, mint a pancreasfejráké, amivel gyakran azonos tüneteket okoz. Megkülönböztetendő a Vater-papillából kiinduló tumoroktól is, amelyek ugyancsak hasonló tünetekkel járnak, sebészi megoldásuk általában a Whipple szerinti pancreatoduodenectomia, de kórjóslatuk kedvezőbb.

A duodenalis carcinoma gyakoriságára vonatkozó statisztikai adatok meglehetősen eltérőek és pontatlanok. Ennek az az oka, hogy a zsúfolt anatómiai tájék szerveiből — pancreasfej, Vater-papilla, duodenum-nyálkahártya, choledochus — kiinduló tumorok előrehaladott, inoperábilis stádiumban a környezetükre ráterjednek, szövettanilag valamennyi adenocarcinoma, és sokszor lehetetlen eldönteni, hogy mi volt a kiindulási pont. A véleményt kiadó hisztológus megérzésére van bízva, hogy milyen eredetűnek minősíti a daganatot.

Morbid obesitas (kóros kövérség)

Az elhízással foglalkozó szubspecialitást bariatriai sebészetnek is nevezik a nemzetközi irodalomban (a baros elnevezés a görög „súly” szóból származik).

A kóros elhízás nem csupán esztétikai probléma, sokkal inkább olyan állapot, mely fokozott morbiditással és mortalitással jár, így elsősorban cardiovascularis betegségek és II-es típusú diabetes kialakulását segíti elő. A megítélés alapja a testtömegindex (BMI, body mass index), mely a testsúlykilogramm és a testfelület (m2) hányadosa. Kóros elhízásról beszélünk, ha az index a 40 kg/m2-es értékhatárt túllépi. A kóros elhízás Nyugat-Európában és az Egyesült Államokban már össztársadalmi jelentőségűvé vált. A lakosság több mint 50%-a túlsúlyos (BMI>25 és <30 kg/m2) és kb. 30%-a kövér (BMI≥30 kg/m2). A kóros kövérség szintén jelentős, kb 5%-ra tehető.

A konzervatív kezelés kalóriamegvonásból, életmódváltozásból, különféle diétákból áll. A gyógyszeres terápia többnyire nem vezet eredményre.

Az indikációt a sebészi beavatkozásra nagyon szigorúan kell venni: (1) BMI több mint 40 kg/m2 vagy ha BMI≥35 kg/m2 és a kövérséggel összefüggő társbetegségek már jelen vannak; (2) a beteg kora 16 és 65 év között van; (3) elfogadható a műtéti kockázat; (4) a konzervatív eljárások kudarca; (5) a beteg nagyfokú motivációja. Kontraindikált a műtét, ha a beteg depresszióban szenved, ha alkohol- vagy drogfüggő, és ha nincs megfelelő együttműködés.

Sebészi terápia. A beavatkozásokat két csoportra oszthatjuk az első az ún. (1) malabsorptiós eljárások (felszívódást csökkentő): jejunoilealis bypass, biliopancreaticus eltérítés a duodenum kikapcsolásával (switch). A másik csoportba a (2) restriktív műtétek tartoznak. Napjainkban inkább az utóbbiak váltak rutineljárássá, és ritkábban végeznek kombinált beavatkozásokat.

  • A restriktív műtétek alapelve, hogy rezervoárt (pouch) képzünk az oesophagocardialis átmenet alatt, amely szűk csatornával közlekedik a maradék gyomorral. A szerv resectiójára tehát nem kerül sor, a passzázs fiziológiás útja megmarad. Az operáltak félfolyékony ételeket tudnak fogyasztani. Három gyakori eljárást ismertetünk.

Klasszikus vertikális gastroplastica(30—46/a ábra), mely végleges állapotot teremt.

Horizontális gastroplastica, melynek elve a vertikális eljárással azonos (30—46/b ábra).

Laparoscopos „banding”: szalaggal beszűkítjük a gyomor proximalis részét (30—46/c ábra). A szűkítés mértéke bizonyos határokon belül szabályozható.

30—46. ábra. Morbid adipositas sebészi kezelése. (a) Vertikális gastroplastica; (b) horizontális gastroplastica; (c) laparoscopos „banding”

  • Kombinált műtétek:

A Roux-kaccsal készült gyomor bypassnál is lefűzünk egy proximalis tasakot, és egyben megrövidítjük a vékonybelet, s így érjük el annak funkcióbeszűkülését. Jelenleg az Egyesült Államokban a legnépszerűbb eljárás, melyet szintén elsősorban laparoscopos technikával végeznek.

Ritkán végzik a biliopancreaticus eltérítést.

Szövődmények. Mindegyik eljárásnak vannak sajátos szövődményei (varrat elégtelenség, ileus, refluxoesophagitis, a tasak kitágulása, szalag okozta arrosio, sebfertőzés stb.), azonban megfelelő tapasztalatokkal bíró centrumokban a műtétek mortalitása 1% alatt van.

Eredmények. Hosszú távon (10 év) a BMI 10—15 kg/m2 és a testsúly 15—30% (20-24 kg)-os csökkenésével lehet számolni. A testsúly jelentős hányadát a betegek az első két évben veszítik el, majd fokozatosan növekszik és 8-10 év múlva stabilizálódik. A legeredményesebb eljárások továbbra is a Roux-Y bypass és a bilopancreaticus diverziós műtét.

Rövidítések

BAO: basalis aciditas (output); CCK: kolecisztokinin; CDAI: Crohn-betegség aktivitási indexe (Crohn's Disease Activity Index); CT: computertomographia; ELISA:enzym linked immunosorbent assay; GEA: gastroenteroanastomosis;GEP: gastroenteropancreaticus endokrin rendszer; GIST: gastrointestinalis stromalis tumor;Hp: Helicobacter pylori;MAO: maximális aciditás (output); MALT: mucosa-associated lymphoid tissue; NHL: non-Hodgkin lymphoma; NSAID: nem szteroid gyulladáscsökkentő (antiinflammatory) szer (drug); PSV: proximalis szelektív vagotomia; SLN:őrszemnyirokcsomó (sentinel lymph node) TV: truncalis vagotomia; UH: ultrahangvizsgálat

Irodalom

1. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al: Bariatric surgery, a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292: 1424—1437.

2. Caren GS, Dluhy RG: Bariatric Surgery — Quick fix or Long term Solution? N Engl J Med 2004; 351; 2751—2754.

3. Husemann Bernhard: Zukunft der Adipositaschirurgie. Deutsch Ärztebl 2003; 100: A1365.

Átfogó irodalom

I. AJCC: Cancer Staging Handbook. Springer-Verlag New York 2002

II. Buhr HJ, Runkel N: Operationskurs Magenchirurgie. J.A. Barth 2000

III. Debas, HT: Gastrointestinal Surgery. Springer-Verlag New-York 2004

IV. Junginger T, Hermanek P, Klimpfinger M: Klassifikation maligner Tumoren des Gastrointestinaltrakts. Springer 2002

V. Taylor V, Watson A, Robin CN: Upper digestive surgery: Oesophagus, Stomach and Small Intestine. Saunders 1999

VI. Zuidema G: Surgery of the Alimentary Tract: Stomach and Duodenum. Saunders 5th ed, 2001

Vékonybél

Ha a belgyógyász a gyulladásos bélbetegségben szenvedő páciensét sürgősen meg akarja operáltatni, akkor a műtéti indikáció feltehetően már egy hete esedékes.

Moshe Schein

Sebészeti anatómia

Vékonybélnek nevezzük az emésztőcsatorna pylorustól coecumig terjedő szakaszát, melynek részei: duodenum, jejunum és ileum. A duodenumot azonban — kissé önkényesen — a gyomorral tárgyaltuk a klinikumból fakadó célszerűség, de a topográfiai helyzet miatt is.

Az emésztőcsatorna hossza individuálisan is különbségeket mutathat. A szabad vékonybelek hossza férfiban 7,5 m, nőben 6,5 m. A mesenteriumgyök 15 cm-es és a vékonybelek 6 méteres hossza közti extrém különbség magyarázza a vékonybelek jellegzetes kacsredőkbe való rendeződését. A mesenteriumlemezek szélessége a gyök és a bélfalszegély között 25—50 cm és aboralis irányba nő. Ez teszi lehetővé az aboralis ileumkacsok nagyobb mobilitását. A duodenum részben retroperitonealisan helyezkedik el. A jejunum és az ileum közt nincs éles anatómiai határ. Az oralis 2/5 részt jejunumnak, az aboralis 3/5 részt pedig ileumnak nevezzük. A lumen belső átmérője az oralis szakaszon 2,5-3 cm, az aboralis szakaszon kissé szűkebb, 2-2,5 cm.

A vérellátás teljes egészében az a. mesenterica superiorból származik. A főtörzs 15-20 közepes kaliberű ágat ad le, amelyek két ágra oszolva, a szomszédos artéria ágaival anastomosálva árkádokat alkotnak. Ezek az árkádok az oralis szakaszon egy sort alkotnak, az aboralis mesenteriumon azonban több szinten 2—5 árkádsor követi egymást (30—47. ábra). A vénák az artériás hálózat rendszerét követik, és ugyancsak árkádokat képeznek: a v. mesenterica superiorba szedődnek össze, ami a v. lienalisszal egyesülve alkotja a v. portae-t, és a páratlan hasi szervek vénás vérét szállítja a májba. A vékonybelek árkádos vérellátási rendszere teszi lehetővé hosszabb szakaszok sebészi mobilizálását és például a nyelőcső pótlását vékonybéllel.

30—47. ábra. A vékonybél artériás ellátása. Az érárkádok szerkezete (a) a jejunumon és az (b) ileumon

A vékonybelek nyirokérhálózatának perifériás részei a bélbolyhokból elinduló chyluserecskék, amelyek a nyálkahártyán kapillárishálózatot képeznek. A Peyer-plakkok jelentik a következő állomást. A bélfalból a nyirokerek a mesenteriumban három szinten elhelyezkedő nyirokcsomó-hálózatba futnak össze (mesenterialis bélfalszegély, árkádok szintje, a. mesenterica tájéka). A mesenteriumgyök nyirokcsomóiból a jobb és bal truncus lymphaticus intestinalis vezeti el a nyirkot, melyek a cysterna chylibe ömlenek.

A vékonybél beidegzése részben parasympathicus (n. vagus), részben sympathicus (plexus coeliacus, ill. mesentericus superior). Az idegek az ereket kísérve lépnek be a bélfalba, ahol a plexus submucosus Meissneri a nyálkahártya és az érhálózat, a plexus myentericus Auerbachi pedig az izomzat innervatiójáért (peristalticus mozgás) felelős.

A szövettani felépítés négyrétegű: nyálkahártya (mucosa), submucosa, muscularis réteg és a serosa. A mucosafelszín fontos szerkezeti tényezői a bélbolyhok, melyek kesztyűujjszerű nyúlványok. A vékonybélben 10—40 boholy van négyzetmilliméterenként, melyek tengelyében artéria, véna és nyirokér fut. A bélboholy izomrostokat tartalmaz, ezek biztosítják a contractilitást. A Lieberkühn-crypták mirigyek, melyek a bolyhok tövénél helyezkednek el.

A mucosa speciális funkciójú sejteket tartalmaz. A boholysejtek a felszívódásért felelősek, felszínük helyenként barázdált, ami kefeszerűvé teszi felületüket. Ezt a képet a microvillusok kölcsönzik a boholyfelszínnek, melyek 1 μ magas és 0,1 μ széles képződmények a boholysejtek hengerhámján, és a felszín — így az absorptiós kapacitás — hatalmas arányú megnövelését eredményezik. Az enterochromaffin sejtek elsősorban a Lieberkühn-crypták sejtjei, másutt az emésztőcsatorna számos helyén is megtalálhatók. Endokrin működést fejtenek ki, a vérbe ürítik a szekrétumukat, melynek hatása kevéssé tisztázott. Hasonlóképpen tisztázatlan a crypták Paneth-sejtjeinek feladata is. A crypták differenciálatlan sejtjei nagy mitotikus aktivitásukkal a nyálkahártya regenerációját biztosítják. A vékonybélnyálkahártya sejtjei mintegy hetente cserélődnek.

Élettan

A vékonybél élettani feladatai: (1) a tápláléktranszport — motilitas —, (2) kiválasztás, (3) emésztés, (4) felszívódás, (5) endokrin működés. A különböző funkciók egymással kölcsönhatásban vannak, és sohasem függetleníthetők el egymástól.

  • A motilitas több mozgási típusból összetevődő működés, ami a béltartalom továbbítását eredményezi. Szegmentális contractio, ritmusos, rendszeres összehúzódás (9—11/min), ami a béltartalmat őrli és a nyálkahártya nagy felületeivel hozza érintkezésbe, javítva a felszívódást, az emésztést és az emésztőnedvekkel való keveredést. Peristalticus mozgás: hosszirányban végigfutó, aboralisan haladó contractiós hullámok 1-2 cm/s sebességgel, melyek képesek rohamszerűen végigfutni az egész vékonybéltraktuson. A motilitas regulációjában myogen, neurogen és hormonális tényezők játszanak szerepet.

  • A vékonybél nedvelválasztásának a terméke a succus entericus, ami híg, vízszerű, isotoniás folyadék, elektrolitokat, enzimeket, ezenkívül lelökődött hámsejteket, fehérvérsejteket tartalmaz. Mennyisége nehezen ítélhető meg, mert az oralisan beáramló nagy volumenű emésztőnedvvel keveredik.

  • Az emésztés a táplálék felszívódásra alkalmassá válását, azaz kémiai felbontását jelenti, ami a duodenumba nyíló nagy emésztőmirigyek — máj, pancreas — szekrétumainak hatására következik be. A folyamatban szerepük van a vékonybélnedveknek is, melyek különböző emésztőenzimeket tartalmaznak. A keményítőket, cukrokat a nyálmirigyek és a pancreasenzimek nagyrészt a vékonybélben bontják le. A fehérjék emésztése a gyomorban kezdődik meg, és a pancreasenzimek hatására folytatódik. A pancreas proteolyticus enzim praecursorait az enterokináz aktiválja tovább, és a fehérjék a bélben hasadnak felszívódásra alkalmas aminosavakká. A zsírok emésztődése gyakorlatilag kizárólag a vékonybélben történik a pancreaslipáz és az epesavak hatására.

  • A felszívódás a vékonybél-nyálkahártya hámsejtjeinek a feladata. Ennek a funkciónak a kiesése az élettel nem egyeztethető össze, és ez teszi a vékonybéltraktust életfontos szervvé. A felszívódás feltételei:

a táplálék kielégítő előkészítettsége, azaz emésztettségi állapota

ép hámmal borított megfelelő nagyságú felszívófelület

a táplálékpép és a felszívó hámsejtek elégséges ideig tartó érintkezése.

Felnőtt emberben naponta mintegy 8-10 liter emésztőnedv képződik (nyál, gyomor-, pancreas-, vékonybélnedv és májproduktum). A béltartalmat a vékonybél lassú ütemben transzportálja aboralis irányba, miközben a nyálkahártyáról felszívódik a víz- és elektrolittartalom 98%-a, és a lebontott tápanyagok döntő többsége. A vékonybelekbe kerülő csaknem 10 liternyi folyadékból mindössze fél liter lép át a colonba. A megemésztett zsír is a vékonybélből szívódik fel, a nyirokereken keresztül a cysterna chyli rendszerébe jut, és innen tovább a véráramba. A többi tápanyag — emésztett szénhidrátok és fehérjék — a mesenterialis vénák közvetítésével a v. portae irányába ürül tovább. Az epe úgynevezett enterohepaticus körforgalmat ír le, ami azt jelenti, hogy a duodenumba ürülő epesavak egy kisebb, konjugálatlan hányada már a jejunumból, a konjugált epesavak pedig az ileumból resorbeálódnak vissza, és a portalis keringésen keresztül ismét a májba jutnak, ami újra kiválasztja őket. Az epének csak igen kis hányada (5-600 ml) vész el ebből a körforgásból a széklettel. Ezt a mennyiséget a máj epeszintézissel pótolja. A szervezetben normálisan jelen levő epesavkészlet (4-5 g) a fenti körforgásban naponta 6-8-szor megfordul [3].

A vékonybelek szerepe a vitaminok felszívódásában is jelentős. A jejunumban a folsav, az ileumban pedig a B12-vitamin szívódik fel. A kiterjedt vékonybélresectiók (ileum) után ezért lép fel szinte törvényszerűen a hyperchrom anaemia. A vas felszívódása ugyancsak vékonybélfunkció. A kalciumionok az oralis szakaszból — duodenum, jejunum — szívódnak fel. A zsírban oldódó vitaminok — A, D, E, K — felszívódása a zsírokkal párhuzamosan történik.

  • A vékonybelek endokrin működése. A vékonybél-nyálkahártya egyes sejtjei peptidhormonokat termelnek, amelyek részt vesznek az emésztés regulációjában. Ilyenek a szekretin, kolecisztokinin, pankreozimin, melyek az emésztést elősegítő hatásúak, továbbá az úgynevezett új bélhormonok, amilyen az enteroglukagon, VIP, GIP, szomatosztatin és a bombezin — (lásd a Gyomor és nyombél fejezetnél). Valamennyi felsorolt biológiailag aktív peptid funkciója az emésztési folyamat része.

Diagnosztikus lehetőségek

A vékonybelek betegségeinek diagnózisa több szempontból is problematikus: (1) az emésztőcsatorna középső szakasza nehezebben hozzáférhető a direkt vizsgálóeljárások számára; (2) a vékonybelek betegségei jóval ritkábban fordulnak elő, mint az emésztőcsatorna többi szakaszáé; (3) e szerv betegségei jellegtelen hasi tünetekkel járnak.

Az anamnézisre és a fizikális vizsgálatokra vonatkozóan lásd az 1. fejezetet, és a megfelelő részt az egyes kórképeknél. A laboratóriumi vizsgálatok jelentősége igen nagy, hiszen a vékonybél működésének zavara alapvetően hat a szervezet folyadék- és elektrolitháztartására, hidráltságára, sav-bázis egyensúlyára. A széklet vizsgálata — emésztetlen tápanyag, vértartalma — lényeges információt adhat.

A röntgenvizsgálatok nélkülözhetetlen vizsgálóeljárások. (1) A natív hasi átvilágítás és/vagy felvétel pl. az ileusdiagnosztika alapeljárása (lásd ott). (2) A kontrasztanyagos passzázsvizsgálat időigényes, de értékes mind a funkciózavarok, mind az organikus elváltozások — stenosis, diverticulum, tumor, összenövések, helyzeti rendellenességek — kimutatására. A sipolyjáratok hydrosolubilis kontrasztanyaggal való feltöltése informál azok béllumennel való viszonyáról. (3) A kettős kontrasztos vizsgálat Sellink szerint finomabb elváltozásokat is kimutathat: fistulák, ulcus, nyálkahártya-elváltozások. (4) A CT- és MR-vizsgálatok csak speciális kérdések megválaszolására alkalmasak: tályogok elhelyezkedése, vakon végződő sipolyok, sipolyrendszerek a kismedencében. A kontrasztanyaggal végzett CT-vizsgálat hasznos lehet a vékonybélelzáródás részleges vagy teljes voltának megállapításában, és abban, hogy mi okozza azt, ill. segít a műtéti indikáció felállításában [3].

A percutan ultrahangos vizsgálat igen nagy jártasságot igényel, így a mindennapokban csak tájékoztató jellegű. A hasi erek vizsgálatában nagy előnyt jelent a duplex és a színes Doppler-vizsgálat. Az angiographia elsősorban a mesenterialis erek vizsgálatára vérzésforrás, tumorok, keringési zavarok (mesenterialis steal, stenosisok) kimutatására szolgál.

Speciális vizsgálat az (1) izotópdiagnosztika, melyet főként gyerekek vagy fiatal felnőttek akut vagy recidiváló vérzéseinek elsődleges felderítésében vagy eredménytelen endoscopia után alkalmazunk [3]. (2) A kettős ballonos enteroscopiával (push and pull technika) az egész vékonybél területén végezhetünk biopsiát, de az eljárás terápiás előnyöket is kínál. (3) A kapszulás endoscopia pedig a beteg számára nem megterhelő és igen hasznos vizsgálat (→ 16. fejezet). A legújabb eszközökkel az oesophagus és a vastagbél is jól vizsgálható.

Irodalom

1. Buchan AM: Digestion and absorption. In: Patton HD et al. (Eds): Textbook of Physiology. Saunders 1989

2. Cronin CG, Lohan DG, Mhuircheartaigh JN et al: MRI small-bowel follow-through: prone versus supine patient positioning for best small-bowel distension and lesion detection. Am J Roentgenol 2008; 191: 502—506.

3. Ell Ch, May A, Nachbar L et al: Dünndarmendoscopie — Innovationen in Diagnostik und Therapie. Dtsch Ärztebl 2006; 103: A3033—3039.

4. Peck JJ, Milleson T, Phelan J: The Role of Computed Tomography with Contrast and Small Bowel Follow-through in Management of Small Bowel Obstruction. Am J Surg 1999; 177: 375.

5. Urbain D, Van Laer W, Mana F: Capsule endoscopy for detection of small bowel malignancies. Surg Technol Int 2008; 17: 126—30.

Fejlődési rendellenességek

Az emésztőcsatorna bonyolult embrionális fejlődésének zavarai számos rendellenesség forrását képezhetik. Ezek vagy a bélfal felépítését, vagy a bélcsatorna elhelyezkedését érintik, és a születés után a passzázs akadályozottságát okozhatják. Az egyik csoportba az úgynevezett bélatresiákat, a másik csoportba a forgási anomáliákat soroljuk (→ 33. fejezet). Életveszélyes kórkép a veleszületett bélszűkület és a meconiumileus, valamint az invaginatio is, ami azonban létrejöhet felnőttkorban is. Mechanizmusa az, hogy a bélfal különböző elváltozásait — polyp, tumor, lymphadenomegalia, diverticulum — mint az invaginatum „fejét”, a peristaltica a béllumenben továbbhajtani igyekszik, és ez húzza maga után a folyamatosan betüremkedő további bélszakaszt.

A Meckel[83]-diverticulum a ductus omphaloentericus bél felőli csonkjának maradványa. Ezt az elváltozást nevezik az angolnyelvű irodalomban a „2”-es számok betegségének is (30—48. ábra). A leggyakrabban előforduló diverticulum (a populáció 2%-ában), aminek leírása Meckel-től származik 1808-ból. Típusos helye az ileum, 45—90 cm-re oralisan a Bauhin[84]-billentyűtől, de ráakadhatunk proximalisabban is. Általában a bélfal antimesenterialis oldalán fejlődik ki, és valódi diverticulum, mert a bélfal valamennyi rétegét tartalmazza. Rendszerint kis saját mesenteriuma és ellátó artériája van. Legtöbbször a kesztyűujjszerű nyúlvány szabadon végződik a hasüregben. A ductus omphaloentericus vagy ductus vitellinus rendesen záródik, és elsorvad az embrionális fejlődés során. A fejlődési rendellenesség különböző változatokat produkálhat (→ 33—2. ábra).

30—48. ábra. A Meckel -diverticulumot nevezik a „2”-es számok betegségének is

A tünetek változatosak. A diverticulum leggyakrabban egy életen át néma marad. Ritkán akkor találunk rá, ha kórokként felvetjük. Gyulladása appendicitishez hasonló tüneteket okozhat, kivételt képez a fájdalom lokalizációja. Appendicitis diagnózisával operált betegnél, ha a féregnyúlvány állapota a tüneteket nem magyarázza, kötelező az ileum distalis 90-100 cm-ének vizsgálata Meckel-gurdély gyulladásának kizárására. Egyes szerzők minden appendicitis miatt végzett laparotomiánál kutatnak esetleges Meckel-gurdély után, és azt alapvetően eltávolítják még akkor is, ha azok intaktnak tűnnek. A diverticulitis diagnózisa nem könnyű, és az elnézett esetek halálhoz vezethetnek.

A diverticulumok nyálkahártyabélése többnyire azonos az ileuméval. Nem ritka azonban, hogy dystopiás szövetek, így pl. gyomornyálkahártya vagy pancreasszövet fejlődik ki bennük, ami ugyancsak szövődmények — vérzés, gyulladás, fekélyképződés, perforáció — forrása lehet. Az ilyen szövődmények gyakorisága 10—40%. A diverticulum lehet ileus okozója is az invaginatio kapcsán leírt mechanizmus révén a vékonybélgurdély körüli megcsavarodása miatt, de kialakulhat strangulatio is a persistens omphaloentericus szalag következtében.

Műtéti indikáció kérdése Meckel-diverticulum észlelése esetén: (1) meghagyható, ha széles alappal csatlakozik az ileumhoz és ha nincs ectopiás szöveti bennékre utaló jel; (2) eltávolítandó, ha ectopiás nyálkahártya gyanúja merül fel, ha keskeny szájadékkal nyílik az ileumba, és ha gyulladásos jelenségeket mutat. Általában elmondható, hogy az eltávolítás indikációját nagyvonalúan kell felállítani. Ezt támasztja alá egy 1116 esetre vonatkozó metaanalízis [1], melynek tanúsága szerint a tünetmentes diverticulum eltávolítása 3,67%-os szövődménnyel és 0,18%-os halálozással jár, de a tüneteket produkáló betegség műtétjének szövődményaránya már 9,56% és a halálozása 1,99%. Vagyis ajánlatos kutatni a Meckel-diverticulum után és azt el is távolítani, mert ennek még mindig kisebb a veszélye, mintha kialakult gyulladás esetén operálunk.

A műtéti megoldás lehet ékresectio vagy szegmentális bélresectio (30—49. ábra).

30—49. ábra. A Meckel -diverticulum műtéti megoldása: (a) eltávolítás ékresectióval, (b) megoldás szegmentresectióval

Diverticulosis a vékonybélen 0,5%-ban fordul elő, szemben a duodenumnál leírt 3%-os gyakorisággal. A jejunumon négyszer gyakoribb, mint az ileumon. A valódi diverticulumok a bélfal valamennyi rétegét tartalmazzák, és többnyire solitaerek. Az áldiverticulumok a mucosa kitüremkedései — nyálkahártya-hernia — a muscularis réteg körülírt hiánya miatt. A vékonybélen többnyire az utóbbiakat találjuk, melyek hajlamosabbak a szövődményekre, mert faluk aktív contractióra képtelen, ezért tartalmuk pang. A diverticulumok vérzés forrásai lehetnek. Krónikus diverticulitis alakulhat ki, ami enteritishez, felszívódási zavarhoz vezethet steatorrhoeával, B12-vitamin-hiánnyal és anaemiával. A vékonybél-diverticulosis szövődményei (gyulladás, perforáció, ileus) és azok kezelése azonos a Meckel-diverticulumnál tárgyaltakkal.

Irodalom

1. Felberbauer FX, Niederle B, Teleky B: The truth behind the „rule of twos” the Meckel diverticulum revised. Europ Surg 2007; 39: 299—306.

2. Hodin RA, Matthews J: Small Intestine. In: Norton JA (ed): Surgery. Springer 2000

3. Gamblin TC, Glenn J, Herring D et al: Bowel obstruction caused by a Meckel's diverticulum enterolith: a case report and review of the literature. Curr Surg 2003; 60: 63

4. Zani A, Eaton S, Rees CM et al: Incidentally detected Meckel diverticulum: to resect or not to resect? Ann Surg 2008; 247: 276—281.

Gyulladásos betegségek

Az ide tartozó (1) m. Crohn esetében a shubokban fellépő betegség az egész gyomor-bélcsatornán bárhol előfordulhat és a mucosa transmuralis gyulladását jelenti, a (2) colitis ulcerosában a gyulladás azonban nem transmuralis és csak a vastagbélre korlátozódik [1a]. Ma leggyakorabban használatos a montreali felosztás (lásd a belgyógyászati könyveket). A Crohn-ileitis fokozott vékonybél-, a colitis pedig megnövekedett vastagbélrák kockázatát jelenti.

Crohn -betegség (m. Crohn , ileitis seu enterocolitis regionalis)

A Crohn-betegség a gyomor-bél traktus nem specifikus, granulosus, gyulladásos, hegesedő, ismeretlen etiológiájú megbetegedése. A betegséget egyik leírójáról nevezték el [1]. Előfordulása: 6-7 eset 100 ezer lakosra viszonyítva. Az Egyesült Államokban, Észak-Európában, Skandináviában sokkal gyakoribb, mint délen vagy keleten. Egyaránt érinti a férfiakat és a nőket. Az incidentia a 2—3. életkori dekádban a legmagasabb. A korral csökken a betegség agresszivitása. A betegség kifejezett genetikai prediszpozíciót mutat az első fokú rokonságnál a 18. és 36. év között. További rizikófaktor a dohányzás és az oralis fogamzásgátlók szedése, valamint a magas szocioökonómiai státus.

Etiológiáját mikrobiológiai, immunológiai és genetikai vonalon kutatják. Az etiológiai tényezők kutatói az utóbbi évtizedekben három alappillérre koncentráltak:

a bél hibás barrierfunkciója (túlérzékenység endoluminalis antigénekkel szemben)

a bélfalban hibás immunológiai válaszreakció a béllumenben lévő ubiquitaer antigénekre (baktériumok, tápanyagok)

specifikus fertőzés.

Napjainkban a krónikus gyulladásos bélbetegségeknél a genetikai tényezők kerültek előtérbe. Ezek szerint a CARD15 gén mutációja lenne felelős a betegségért. Legutóbb egy további, feltehetően a kórképet kiváltó gént fedeztek fel: DLG5 [5]. Ennek az lenne a feladata, hogy kórokozók és idegen anyagok ne penetráljanak a bélfal mucosájába. Ha a gén nem működik, hiányzik a barrierfunkció, mely így krónikus gyulladáshoz vezet. Sok embernél kimutatható, hogy a DLG5 génnel egyidejűleg a CARD15 gén is megváltozott.

Lokalizáció. A szegmentálisan jelentkező betegség az esetek 75%-ában a terminalis ileumon lép fel, és 15%-ban terjed rá a coecumra, vagy az oralis vékonybélszakaszokra. A betegség az emésztőcsatornán mindenütt megjelenhet. A vékony- és vastagbelek együttes érintettsége 45%, 25-30%-ban csak a vékonybélen, 30%-ban csak a vastagbélen és 11—20%-ban az anorectalis területen jelenik meg (30—50. ábra).

30—50. ábra. A Crohn -betegség lokalizációja a tápcsatornán

Ismertek típusos extraintestinalis manifesztációk is: (1) mozgásszerveken (arthritis, spondylitis), (2) bőrön (erythema nodosum), (3) húgyutakon (oxalátkövek, colovesicalis sipolyok), (4) epehólyagban (cholesterinkövek fokozott epesavveszteséggel a székletben), (5) szemen (iritis).

Patológia. A betegség jellemzői az aphtosus fekélyek, amelyek transmuralis gyulladásba mennek át, és az először gócokban megjelenő krónikus gyulladás a jellegzetes granulomák kialakulásához vezet.

A morfológiai kép alapján a következő stádiumokat különböztetjük meg. (1) Akut stádium: az érintett bélszakasz és mesenteriumlemez oedemája, hyperaemiája, bevérzések, nyálkahártya-fekélyek, kevés fibrin a serosán. Az elváltozások éles határúak. (2) Szubakut stádium: kiterjedt fekélyek a nyálkahártyán, óriássejteket tartalmazó granulomák, kezdődő stenosisok, gyakran passzázszavar jelei. (3) Krónikus stádium: fokozódó kötőszöveti proliferatio, a bélfal megvastagodása (gyakran 2—4 cm-nyire), izomhypertrophia, a lumen nagyfokú szűkületei, a nyálkahártya fekélyeinek kiszélesedése, további granulomák kialakulása. (4) Szövődményes stádium (krónikusnak minősíthető): előrehaladott gyulladás, ami túllép a bélfalon, összenövések és sipolyok képződnek. A sipolyok a környező vékonybelekbe, vastagbelekbe, a retroperitoneumba, hasfalba vagy a gátra nyílnak, a stenosis ileust okozhat. Perforációk léphetnek fel tályogképződéssel vagy peritonitis kialakulásával (→ 30—20. táblázat).

Egy kiterjedt, évtizedekre visszamenő vizsgálat szerint [5] a m. Crohnban megbetegedetteknél a vékonybélrák kialakulásának lehetősége a 40-szeresére emelkedik.

Tünetek. Minthogy a Crohn-betegség az egész emésztőcsatornát érintheti, a tünetek az egyes szakaszok megbetegedésétől függnek, ezeket lásd a 30—13. táblázaton. Gyanút kelthet a hasi fájdalomból, (részben véres) hasmenésből és súlyveszteségből álló triász, melyet esetleg anaemia, láz és a szájban jelentkező aphták kísérnek. Míg a csak vékonybelet megtámadó betegség esetén a többnyire étkezéstől függő görcsös hasi fájdalmak uralják a képet, addig a csak vastagbélre lokalizált vagy azzal kombinált kórképnél a (véres) hasmenés és anaemia is kimutatható.

4.48. táblázat - 30–13. táblázat. A Crohn-betegség tünetei lokalizáció szerint

Megbetegedett szerv

Klinikai tünetek

 

Szájüreg

stomatitis aphtosa, az ajkak és az arc fájdalmas duzzanata

Nyelőcső

dysphagia

Gyomor és duodenum

nausea, hányás, felhasi fájdalmak

Vékonybél

hasi fájdalmak, melyek gyakran étkezéstől függőek

Sipoly és abscessus

tapintható rezisztencia, láz

Vastagbél

obstructiós tünetek, hasmenés


A betegség tünetei alapján többféle pontrendszert dolgoztak ki (CDAI: Crohn's Disease Activity Index), melyek közül legújabb a bécsi klasszifikáció (30—14. táblázat). Ez a beosztás egyszerűsége folytán igen hasznosnak bizonyult, és nagyban elősegítette, hogy a klinikai tanulmányokat összehasonlítsuk.

4.49. táblázat - 30–14. táblázat. A Crohn-betegség bécsi beosztása [4]

Kor(diagnó-ziskor)

Lokalizáció

Lelet

1: <40 év

1: terminalis ileum

1: stenosis (nem penetráló)

2: >40 év

2: colon

2: stenosis

3: ileocolon

3: penetratio/fistula

4: proximalis gastrointestinalis tractus


Diagnózis. Crohn-betegségre kell gondolni, ha a következő triászt észleljük: abdominalis fájdalom, hasmenés és leromlott általános állapot. A terápiás terv felállítása előtt az egész gyomor-bél rendszert meg kell vizsgálni, ugyanis a gyakran még tünetmentes affectiókat csak így tudjuk megállapítani.

A kórelőzmény, fizikális kép és részben a laboratóriumi leletek (C-reaktív protein, leukocytaszám, Hb, összfehérje, szérumvas) is jellemzőek, bár jellegzetes paraméterek nincsenek. Mindazonáltal a leletek utalhatnak a betegség aktivitási fokára.

Tapintással a merev, megvastagodott falú bélszakasz és a környezeti gyulladásos rezisztencia vagy tályog észlelhető. Jellegzetes a puffadt has, a fokozott peristaltica hangjelenségei, gyakran pedig a vékony hasfalon áttűnő bélmozgások.

Sipolyok esetén, melyek vagy a hasfalra, vagy a gáttájékra nyílnak, fistulographia tisztázhatja a járatok irányát, intestinalis összeköttetését. A belső sipolyok rendszereinek a felderítése már nehezebb. Az interintestinalis, vagy enterocolicus fistulák gyakran csak a műtéti feltárás során tisztázódnak. Külön csoportot jelentenek az enterovesicalis sipolyok. A bűzös, székletfoszlányokat tartalmazó vizelet, gáz ürülése a vizelettel és vizelet ürülése a széklettel nyilvánvalóvá teszi ezt a szövődményformát. Előfordul azonban, hogy a csak tűszúrásnyi sipolyjárat idült hólyaggyulladás klinikai tüneteit okozza, és csupán cystoscopiával ismerhető fel.

Jellegzetes az endoscopos kép, elsősorban az anorectalis lokalizáció esetén, de az ileocoecalis megjelenéskor is értékes adatot nyújthat, ugyanakkor biopsia is végezhető. Esetenként szóba jöhet a kapszulás enteroscopia is.

A kontrasztanyagos röntgenvizsgálat Sellink szerint jól ábrázolja a bizarr, szabálytalan eloszlásban megjelenő szegmentális fekélyesedést, a merev bélszakaszokat, stenosisokat, a praestenoticus dilatatiókat. Jellegzetes a terminalis ileum hosszú szakaszának merev, megvastagodott fala a lumen gyakran fonalvastagságnyi beszűkülésével (string sign). A sipolyok is gyakran ábrázolhatóak a hagyományos röntgendiagnosztikával. A CT-vizsgálat jó támpont a megvastagodott bélkacs, gyulladásos conglomeratum, tályog, tumor elkülönítésében. Még több információt nyerhetünk az MR-vizsgálattal, mely ma már a CT-vel szemben előnyben részesítendő [6]. Láthatóvá válnak az összenövések, jobban ábrázolhatók a fistulák és az abscessusok [4].

Az ultrahangos vizsgálat a rutineljárások közé tartozik, így ugyanis a beteget esetleg további felesleges diagnosztikus procedúráktól kímélhetjük meg [9]. Alkalmazásával megítélhetjük a megbetegedett bélszakasz hosszát, a gyulladás súlyosságát, különböző szövődményeket ismerhetünk fel (stenosis, fistula, tályog, conglomeratum). A vastag- és végbél tükrözését összeköthetjük endosonographiás vizsgálattal is.

Differenciáldiagnosztikai problémát vethetnek fel a specifikus fertőzések okozta vékonybélgyulladások, mint a Salmonella-, Shigella-infekciók, typhus, béltuberkulózis, amoebiasis. Az aspecifikus kórképek közül elsősorban a colitis ulcerosa különítendő el, mely a colonon jelenik meg, a m. Crohn azonban leggyakrabban a terminális ileumon. A betegség jellemzőit a 30—13. táblázat szemléltette.

Terápia. A m. Crohn okát nem ismerjük, így oki kezelést sem alkalmazhatunk. A kórkép az emésztőcsatorna egészét érintheti, ezért nem tekinthető sebészi megbetegedésnek. A beavatkozás célja nem a betegség gyógyítása, hanem a tünetek megszüntetése, ill. a fenyegető komplikációk elkerülése és a minél hosszabb ideig tartó remissio elérése. Sajnos a belgyógyászok hajlamosak betegeiket akkor küldeni sebészhez, ha életveszélyes szövődmény lépett fel [2].

A kezelés elve az, hogy még az akut és a szubakut stádiumú betegeket is (1) konzervatív kezelésben részesítsük, de ugyanígy kezelendők a krónikus stádiumban lévők, akiknek a kórfolyamata nem vezetett szövődményhez. (2) Műtétet végzünk akut hasi kórképet eredményező szövődményben, de halaszott sürgősségi beavatkozás válhat szükségessé egyéb esetekben is (30—15. táblázat). Electiv műtétet végzünk dysplasia vagy malignoma, refrakter lefolyás, az immunsuppressiv, vagy egyéb szerek szedésének ellenjavallatai esetén. Intermittáló passzázszavar, enyhébb vérzés, elhúzódó lázas állapotot okozó hullámzó kórlefolyás mellett az indikáció minden esetben egyéni elbírálás alapján ítélendő meg. Tartsuk azonban szem előtt: csak a megbetegedett bélszakasz eltávolítása után remélhetjük, hogy a beteg megszabadul panaszaitól [2]!

4.50. táblázat - 30–15. táblázat. Műtéti indikáció m. Crohn esetén

Abszolút javallat:

perforáció, peritonitis

komplett ileus

masszív vérzés

toxikus megacolon

Halasztott sürgősségi javallat:

inkomplett (krónikus) ileus

septicus szövődmény (fedett perforáció, tályogok)

urológiai szövődmények

conglomerattumor

Relatív javallat–terápiarezisztens esetek:

hasi görcsös fájdalmak

hasmenés

anaemia

súlyveszteség

növekedési zavar

munkaképtelenség

depresszió

Tüneti beavatkozások:

végbélsipolyok, tályogok incisiója


A m. Crohn nem bél eredetű betegség focalis fellángolásokkal és az egész életen át tartó intermittáló aktivitással. Sem konzervatív, sem sebészi kezeléssel nem gyógyítható meg véglegesen, de a kórlefolyás interdiszciplináris együttműködéssel kézben tartható. A betegek 70%-a az élete során műtéten esik át. A resectiók után a recidiva aránya magas (10 év után 60-80%). A második műtét után a recidiva valószínűsége kétszer akkora, mint az első után. Előfordul, hogy 5-6 beavatkozás is szükséges az élet folyamán.

  • A konzervatív kezelés célja a gyulladásos reakció, az immunválasz mérséklése és a szövődmények elhárítása. Gyógyszerei: 5-aminoszalicilsav (mezalazin) vagy szulfalazin, vagy prednisolon, ill. budesonid. Minthogy a tumor necrosis-faktor (TNF)-alfa áll a gyulladásos folyamat hátterében, monoklonális antitestekkel (infliximab) először sikerült a bélnyálkahártya normalizálását elérni. Az antibiotikumok közül főként az anaerobokra ható szerek jönnek szóba (pl. metronidazol). Jelenleg is vita folyik arról, hogy a konzervatív terápiát az enyhébb hatást kifejtő gyógyszerekkel kezdjük-e, vagy azonnal a legerélyesebb kezelést vessük be, azaz alulról induljunk-e el, vagy felülről (top down). Az utóbbi gyakorlatot követők már kezdetben azathioprint, sőt monoklonális antitesteket tartalmazó készítményt (infliximab) adnak. A kezelés részleteit lásd a belgyógyászati könyvekben.

  • A műtét célja a septicus góc (tályog, sipoly stb.) megszüntetése, passzázsakadály elhárítása, enterocutan vagy enterovesicalis sipoly megoldása. Vérzés miatt ritkán kényszerülünk sebészi beavatkozásra. Stenosis esetén különbséget kell tennünk a túlnyomórészt gyulladásos forma és a krónikus szűkület között. Az előbbi ugyanis a konzervatív kezelésre reagálhat, így a műtét elkerülhető. A kényszerítő indikációkon kívül műtétre kell szánnunk magunkat intractabilis esetekben (gyulladásos conglomeratum, fedett perforáció belső sipolyokkal), amikor a betegség okozta elhúzódó sepsis, anaemia, súlyvesztés, lassan de feltartóztathatatlanul végzetes lehet (→ 30—15. táblázat). Gyermekeken súlyos fejlődési retardatiót okozhat a m. Crohn.

A sebészi kezelés alapelve, hogy ne végezzünk bypassműtétet stenosis áthidalására, hanem resectióval, vagy a strictura plasztikájával (30—51, 52, 53. ábra) oldjuk meg a passzázsakadályt. Ne távolítsunk el bélszakaszt csak azért, mert a betegség megtámadta, és csak annyi belet resekáljunk, amennyi feltétlen szükséges (kb. 5 cm biztonsági zóna; intraoperatív gyorsmetszet elkészítése értelmetlen, mert a resectiós határon kimutatható gyulladásnak nincs prognosztikus jelentősége!), de ne hagyjunk vissza stenosist, sipolyt, septicus gócot még funkción kívül helyezett bélszakaszban sem. Lehetőleg vég a véghez anastomosist készítsünk, kerülve az esetleges vakbéltasak kialakulását.

30—51. ábra. Stricturoplastica hosszú stenosis esetén: (a) incisio után (b) kacsot képzünk és először a hátsó sort varrjuk tovafutó öltéssel, majd az elülső falat zárjuk

30—52. ábra. Stricturoplastica rövid kiterjedésű (akár multiplex) stenosis esetén m. Crohn -betegségben: (a) incisio, (b) megnyitás két tartófonal között, (c) elvarrás harántul, egysoros extramucosus öltésekkel

30—53. ábra. Stricturoplastica többszörös és rövid szakaszú stenosisoknál: (a) ballon bevezetése és felfújás 25 mm átmérőre. (b) A ballont óvatosan visszahúzzuk. Minthogy nagy a recidivaarány, csak mérsékelt stenosisban ajánlható

Enterostoma kérdése. (1) Ismert tény, hogy a Crohn-betegség javul, ha a székletet eltereljük. Ez történhet ileostoma vagy colostoma formájában, megfelelő gyógyszeres kezelés mellett. (2) Enterostomát készítünk az anastomosis védelmére is, ha elégtelenséggel számolhatunk. (3) Súlyos perianalis gyulladás esetén (kiterjedt folyamat, anorectalis vagy rectovaginalis fistula) jó eredményt láthatunk a széklet elterelésétől, melyet később követhet a kontinuitás helyreállítása. Ez azonban többnyire ritkán sikerül [10].

Súlyos perianalis sepsis esetén (mély analis ulcus, anorectalis vagy rectovaginalis fistula) jó eredménnyel alkalmazható a faecalis diversio, a kontinuitás későbbi helyreállítására azonban többnyire ritkán (10%) kerül sor [10].

Ma már a Crohn-betegség kezelésében is bevált a minimálisan invazív technika [7]. Elfogadott a beavatkozás ileostoma esetén, de tapasztalt sebészek laparoscoposan asszisztált ileocolicus resectiót, vastagbél szegmentresectiót, hemicolectomiát, sőt szubtotális colectomiát is végeznek.

Recidiva. Megkülönböztethetünk (1) szövettanilag igazolt recidivát, (2) endoscoposan vagy képalkotó módszerekkel kórismézett recidivát és (3) műtétet igénylő kiújulást. A kiújulás valószínűsége előző műtét után a dohányosoknál kétszer akkora, ezért el kell érnünk, hogy az érintettek abbahagyják a nikotinabusust [8].

A betegek állandó gasztroenterológiai kezelése és gondozása elengedhetetlen interdiszciplináris feladat. A gondozás során a rendszeres endosopos vizsgálatnak nincs jelentősége, mert nincs terápiás következménye. A követés során a tünetek szerint kell eljárni.

Akut enteritis. A Campylobacter- és a Yersinia enterocolitica-fertőzések az appendicitist utánzó tünetekkel és a terminalis ileum oedemás gyulladásával járó kórképet produkálhatnak. Ha műtétre kerülnek, a teendő appendectomia, majd antibiotikumkezelés. A Yersinia pseudotuberculosis okozta fertőzések a mesenterialis nyirokcsomók diffúz oedemás gyulladását, lymphadenitis mesenterialist vagy mesoroicát okozzák, ami általában kezelés nélkül is meggyógyul. Ezek a betegek ugyancsak műtétre kerülhetnek appendicitis gyanúja miatt. Az appendectomiát végezzük el, és antibiotikus utókezelést adhatunk. Néhány szerző ajánlja egy megnagyobbodott nyirokcsomó eltávolítását szövettani és bakteriológiai vizsgálatra, valamint m. Crohn kizárására.

Alapszabály: appendicitis gyanúja esetén, ha azt kizárni nem tudjuk, végezzünk műtétet. Ma már ilyen esetben a diagnosztikus laparoscopia bevált eljárás.

Béltuberkulózis. A század első felében gyakori megbetegedés volt, amit a tüdőbetegek lenyelt tbc-baktériumai keltettek (→ 12. fejezet). Gyermekeken a fertőzött tehéntől származó tej is okozhatta. Ma igen ritka betegség. A béltuberkulózisnak két stádiuma ismert: (1) exsudatív, fekélyes forma és (2) a produktív, proliferatív forma. Utóbbi ileocoecalis lokalizációban tumort utánozhat és jobb oldali hemicolectomiát tehet szükségessé.

Actinomycosis. Izoláltan alig fordul elő a vékonybeleken. Általában a lenyelt actinomycesek okozzák, és ileocoecalis folyamat formájában manifesztálódik. Súlyos reaktív gyulladást hoz létre a környező szövetekben és sipolyképződéshez vezethet, a hasfalra is kitörhet. Jellemző a sipolynyílások környékén a bőr barnás elszíneződése. Antibiotikumokkal (béta-laktamáz-gátló penicillinek és cephalosporinok) és antimycoticumokkal végzett kombinált kezelés gyakran képes megfékezni a folyamatot. Szövődményes, konzervatív terápiára nem reagáló esetekben műtétre — jobb oldali hemicolectomia kényszerülhetünk (→ 12. fejezet).

Irodalom

1. Crohn BB, Ginzburg L, Oppenheimer GD: Regional enteritis. A pathologic and clinical study. JAMA 1932; 99: 1323

2. Baumgart DC: Diagnostik und Therapie von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa. Dtsch Ärztebl 2009; 106: 123—33.

3. Editorial Comment. In: Crucial Controversies in Surgery 1998. Karger Landes Systems 1998, p27

4. Gasche C, Schölmerich J, Brynskov J et al: A simple classification of Crohn`s disease: report of the working party for the world congress of gastroenterology, Vienna 1998. Inflamm Bowel Dis 2000; 6: 8.

5. Holzknecht N et al: Dünndarm-MRT mit schnellen MR-Sequenzen bei Morbus Crohn nach Enteroklysma mit oralen Eisenpartikeln. Radiologe 1998; 38: 29.

6. Jess T, Loftus EV, Velayos FS et al: Risk of intestinal cancer in inflammatory bowel disease: a population-based study from Olsted county, Minnesota. Gastroenterology 2006; 130: 1039—46.

7. Ludwig D: Klinik und Diagnose der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Med Welt 2003; 54: 178.

8. Maartense S, Mich SD, Frederik J et al: Laparoscopic-Assisted Versus Open Ileocolic Resection for Crohn's Disease. Ann Surg 2006; 243: 143—9.

9. Ryan WR, Allan RN, Yamamoto T: Crohn's disease patients who quit smoking have a reduced risk of reoperation for recurrence. Am J Surg 2004; 187: 219.

10. Stoll M et al: Genetic variation in DLG5 is associated with inflammatory bowel disease. Nature Genetics 2004; 36: 5.

11. Yamamoto T et al: Effect of fecal Diversion Alone on Parianal Crohn's Disease. World J Surg 2000; 24: 1258.

Enteritis necrotisans (enteritis gravis, „Darm brand”). Az enteritisek egy különösen súlyos, többszörös, szegmentálisan megjelenő, necrotizáló formája, ami inkább az oralis vékonybélkacsokon lép fel. A második világháború után tömeges előfordulását figyelték meg. A nyálkahártya vérzéses oedemájával kezdődik, majd a bélfalat mélyen destruáló fekélyek keletkeznek. A gyulladás a bélfal minden rétegére kiterjed, és szegmentális elhalások alakulnak ki. A kórkép hátterében Clostridium perfringenst izoláltak. A betegséget ma már egyre ritkábban észlelik. Hiperakut esetek szórványosan fordulnak elő, ezeknek a túlélési esélye a kiterjedt resectiók után 30%.

A betegség enyhébb lefolyású formáinak konzervatív kezelése megkísérelhető a folyamat korai stádiumában. A kórlefolyás azonban ezt legtöbbször nem teszi lehetővé. A gyulladás akut tünetekkel lép fel: profus diarrhoeával kezdődik, a széklet levált nyálkahártyacafatokat és vért tartalmaz. Magas láz, tachycardia, hányás, heves hasi fájdalmak és nyomásérzékenység, sőt izomvédekezés a jellemző tünetek. A súlyos dehydratio, elektrolithiány és hypovolaemiás shock oka az első órákban nem nyilvánvaló, mert a kezdeti periódusban bélparalysis alakul ki, és a diarrhoea még nem indul meg. A hypovolaemia magyarázata az, hogy a bénult belekben igen nagy mennyiségű véres, necroticus szöveteket is tartalmazó folyadék pang. Csak az adekvát intenzív kezelés mellett van a betegnek túlélési esélye. A főbb teendők: a hypovolaemiás shock rendezése, nasogastricus szondával gyomorszívás, tisztítóbeöntések és antibiotikus terápia. Peritonitises tünetek esetén azonnali műtéttől remélhető a beteg életben maradása.

Typhus abdominalis. Ma már igen ritkán előforduló kórkép. Sebészi jelentőségét a fekélyek vérzéses vagy átfúródásos szövődménye képezi. Ezek elsősorban az ileum aboralis szakaszán alakulhatnak ki és a Peyer-plakkok területén okozhatnak necrosist. A fekélyek nagy része a betegség 4. hetére meggyógyul. Az esetek 5%-ában vérzés, 2—6%-ában pedig perforáció következhet be. A perforáció diagnózisát nehezítheti a beteg súlyos állapota, somnolentiája, tudatzavara.

Posztoperativ enterocolitis (→ Vastagbél)

A vékonybél egyéb megbetegedései

Sugárkárosodás (irradiációs enteritis). A sugárzás előidézte vékonybél-károsodás dózis- és időfüggő. Ha a besugárzás nagysága meghaladja az 50 Gy-t, az esetek 25—50%-ában lehet sebészi beavatkozást igénylő késői laesióval számolni. A károsodást befolyásoló tényezők:

az egyszeri dózis > 2 Gy

hasűri beavatkozás utáni állapot

hypertonia

diabetes mellitus

ismert érbetegségek

kismedencei gyulladásos megbetegedések.

Sugárártalom keletkezhet a kismedencei rákos folyamatok (cervix uteri, endometrium, ovarium, prostata) sugárkezelése nyomán.

A tünetek egyrészt a proctitis, másrészt a vékonybelek sugárreakciójának a következményei. Az ileum sugársérülésére diarrhoea és az epesavak felszívódásának zavara jellemző. Hányinger, hasi görcsök jelentkezhetnek. A tünetek a sugárkezelés befejeztével és konzervatív terápiával megszüntethetők.

A vékonybelek késői sugárártalma a kismedencei irradiációkat az esetek 2%-ában követi: összenövések, fekélyképződés. A tünetek: testsúlyvesztés, felszívódási zavar, anaemia, krónikus obstipatio. Egyes esetekben stenosis alakulhat ki, de bélperforáció, belső és külső sipolyképződés is bekövetkezhet.

Idegen test okozta sérülések. Minden lenyelt idegen test okozhat sérülést. Leggyakrabban fogatlan vagy rossz fogú egyéneken következik be, akik megrágatlanul, nagyobb adagokban nyelik le a táplálékot. A lenyelt idegen test többnyire úgy járja végig az emésztőcsatornát, hogy sem tünetet, sem sérülést nem okoz. Műtéti beavatkozás akkor indokolt, ha spontán távozása nem várható vagy ha sérülést okoz (→ Gyomor és nyombél). Ezek a sérülések gyakran akut hasi tünetekkel műtétre kerülő betegek explorációja során derülnek ki, akik nem is tudnak arról, hogy mit nyeltek le. A sérülést okozó tárgy leggyakrabban fogpiszkáló, halszálka vagy csirkecsont. Akaratlagosan lenyelt tárgyak esetében ugyanezek a következmények és a teendők, a különbség az, hogy ilyenkor nem váratlan helyzettel állunk szemben. Ilyen típusos eset bebörtönzöttek idegentest-nyelése.

Gyógyszeres ártalmak. Sebészi jelentősége csak a fekélyképződést okozó gyógyszereknek van. Ilyenek a szteroidok és a nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID), melyek azonban inkább a gastroduodenalis szakaszon hatnak. Az antikoaguláns terápia vérzést keltő mellékhatása a beleken okozhat bevérzéseket, azonban ezek miatt műtétre szinte soha nem kerül sor. Leírták egyes enterosolvens készítmények (pl. KCl-tbl.) fekélykeltő hatását, az ilyen eseteknek ritkaságuk miatt gyakorlati jelentőségük nincs. Az antikoncipiens szerek thrombosisra hajlamosító mellékhatása érintheti a mesenterialis keringést is. Az így kialakuló érelzáródások prognózisa rossz, a kezelési elvekről az érsebészeti rész szól. Az újabb, korszerű szerek ilyen mellékhatása ritkább.

Enteritis pneumatodes cystica (pneumatosis cystica intestini, emphysema intestini). Ritka vékonybél-megbetegedés. Etiológiája ismeretlen. A patológiai kép: kisebb-nagyobb gázzal telt cysták a bélfalon a subserosus vagy submucosus rétegben. A cysták a nyirokutakban alakulnak ki és nitrogént tartalmaznak. Bakteriális gyulladás általában nem kíséri. A betegség legtöbbször tünetmentesen zajlik le, és mellékleletként észlelik. Ritkán a nagyobb submucosus hólyagok passzázszavart okozhatnak. A pneumatosis intestinalis párosulhat gázképződéssel a portalis vénában acidosis kíséretében, mely körülmény előre jelzi a bélischaemiát következményes necrosissal [4].

Vékonybélsipolyok. A (1) spontán sipolyok oka lehet: tumoros perforáció, gyulladásos betegség perforációja (ulcus, typhus, tbc, m. Crohn, actinomycosis, diverticulitis), belek sugárkárosodása. (2) posztoperatív (többnyire enterocutan) sipolyok rosszindulatú daganatos műtétek után, gyulladásos bélbetegségek vagy kiterjedt összenövések miatt végzett beavatkozásokat követően alakulnak ki. (3) A traumás sipolyok oka: szúrás, lövés, baleset, idegentest-perforáció, iatrogenia (endoscopia, varratelégtelenség, sugársérülés). Mindezek vagy a szabad hasüregbe nyílnak és peritonitist okoznak, vagy a hasüregi szervekkel körülhatárolt térbe nyomulnak és ott tályog alakul ki, vagy egy szomszédos szerv lumenével közlekednek, vagy enterocutan sipoly formájában a hasfalon kitörve a felszínre törnek.

A vékonybélsipolyok általában naponta több mint 500 ml váladékot szecernálnak. Minél proximalisabban található a fistula, annál nagyobb az ürített volumen és annál súlyosabb az elektrolitveszteség és a malnutritio.

A kiterjedt és masszív tüneteket előidéző sipolyok 15—25%-os mortalitási aránya az utóbbi években sem javult; a legtöbb beteg a sepsis következményeiben hal meg.

  • A belső sipoly képződhet a bél és egy másik bélkacs között, a vékonybél és a gyomor, epehólyag, epeutak vagy a colon között, a bél és a hólyag vagy a hüvely között. A sipolyok többszörösek is lehetnek pl. fistula gastrojejunocolica. A belső sipolyok olyan kóros állapotot tartanak fenn, aminek sebészeti megoldása — általában elective — indokolt.

A belső sipolyok gyakran tünetmentesek, különösen akkor, ha az érintett bélszakasz rövid kiterjedésű. Minél nagyobb azonban az illető bélszegment, annál inkább jelentkeznek elektrolitzavarok, csökkent tápanyag-resorptio, és végül metabolikus zavarok, valamint malnutritio. Belső sipolyoknál egyébként ritkábban látunk sepsist, malnutriót vagy elektrolitzavart mint a külső fistuláknál.

A beavatkozás előtt törekedjünk a pontos diagnózisra. Ennek eszközei az endoscopos eljárások: gastroscopia, ERCP, colposcopia, cystoscopia, coloscopia. A kontrasztanyagos röntgenvizsgálatok: gyomor-bél passzázs, kiválasztásos urographia, irrigoscopia. A sonographia és a CT inkább a folyadékgyülemek, gyulladásos környezeti infiltratumok kimutatására alkalmas. (Megkísérelhető a folyadék/abscessus percutan drenázsa). Különösen az MR-vizsgálattal a fistulákat is jól kimutathatjuk.

A belső sipolyok műtétjének elvégzését sürgetővé teheti, ha az (1) septicus állapotot tart fenn, például egy intestinovesicalis sipoly, choledochocolicus sipoly vagy egy, a hasüreg felé nem teljesen zárt járat, (2) vagy ha az életminőséget rontja pl. gastrocolicus sipoly miatti bélsárhányás, stercoralis felböfögés, (3) vagy ha a sipoly súlyos kóros helyzetet tart fenn: pl. epe elfolyása a gyomorba vagy a colonba, vékonybéltartalom kifolyása a hüvelyen át.

  • Külső sipolyok fennállása azt jelenti, hogy az emésztőcsatorna tartalma úgy távozik a külvilág felé, hogy nem halad végig a természetes úton. Ez a tápanyagok elvesztését jelenti, mert a felszívófelületnek nagy részével a béltartalom nem érintkezik. Ez a veszteség annál nagyobb, minél tágabb és direktebb a sipolyjárat, és minél magasabb szakaszon sipolyozik az emésztőcsatorna. A napi fél liternél nagyobb hozamú sipolyok műtéti zárása indokolt. Kisebb sipolyok konzervatív kezelése megkísérelhető: duodenumsipoly kezelése savas vegyhatású öblítéssel, carentia és teljes parenteralis táplálás, szekréciógátlás pl. somatostatinnal, a sipolynyílás szakszerű kezelése bőrvédelemmel (Squibb-lap, anus prae zacskó, vákuumpecsétes kezelés).

Műtétre vonatkozó megjegyzések. A fistulák műtétei nagy gyakorlatot, sok türelmet, gondosságot és sok időt vesznek igénybe. Az optimális állapotba hozott betegnél a beavatkozás akár 6-8 óráig tarthat, s nemritkán plasztikai sebész segítségére is szükség lehet [2]. A beavatkozás elvi menete a következő:

behatolás lehetőleg összenövésmentes területen (pl. korábbi median laparotomia után harántmetszés), de legalábbis az előző metszést meghaladó incisio

a sipolyos bélszakasz resectiója, majd reanastomosis

átmeneti gastro- vagy jejunostomia készítése táplálás céljából.

A vékonybelek keringési zavarai (→ 34. fejezet)

Irodalom

1. DeCosse JJ: Radiation injury to the intestine. In: Sabiston DC Jr: Textbook of surgery. Saunders 1991

2. Evenson RA, Fischer JE: Behandlung enteraler Fisteln beim offenen Abdomen. Chirurg 2006; 77: 594—601.

3. Judmaier F: Ileus und Verschluss der Arteria mesenterica superior. Klin Med 1961; 16: 103

4. Kung D, Ruan DT, Chan RK et al: Pneumatosis intestinalis and portal venous gas without bowel ischaemia in a patient treated with irinotecan and cisplatin. Dig Dis Sci 2008; 53: 217—9.

5. Lehmann FS, Leutenegger A, Kleller U: Erkrankungen des Dünndarms. In: Siewert JR et al: Praxis der Visceralchirugie. Springer 2002

6. Soper RT, Shirazi SS: Small intestine. In: Liechty RD, Soper RT: Fundamentals of surgery. Mosby Company 1989

7. Tauber E: Dünndarm. In: Serfling HJ, Schober KL, Schmitt W: Spezielle Chirurgie. Barth 1991

Vékonybélileus

Az ileus gyűjtőfogalom, amit mindenfajta bélpasszázszavar közös megnevezésére használunk. Az ileus és a peritonitis a két legfontosabb akut hasi kórkép, amelyek egymással kölcsönös kapcsolatban állnak, mivel egyik a másiknak előzménye és következménye egyaránt lehet. Minthogy a kórkép részletesen az Akut hasi megbetegedések cím alatt kerül tárgyalásra, itt jórészt csak a főként vékonybélre jellemző pontokat emeljük ki.

Az akut has etiológiájában 20%-ban vékonybélileus szerepel. A laparotomiák 4%-a történik ileus miatt, és ezek között is 70%-ban a vékonybél felelős. Az adhaesiós ileusok 90%-a előző laparotomia után lép fel.

Az ileusokat az oki tényezők alapján két csoportba osztjuk: funkcionális és mechanikus ileus.

Funkcionális ileus esetén a bélfal izomsejtjei sympathicotoniás blokk állapotában vannak. A funkcionális alapon kialakult passzázszavar lehet paralyticus és spasticus jellegű, az utóbbi ritkább. A különbségtételt a terápia eltérő volta indokolja. A különböző kóroki tényezőket lásd a 30—54. táblázatban.

A mechanikus ileus két módon alakulhat ki.

  • A strangulatiós ileus a mesenterium leszorítása következtében létrejövő kórállapotot jelenti. A leggyakoribb ok a vékonybélkacs (1) sérvkizáródása. (2) Az invaginatiónál a lumenben helyet foglaló polyp, nyeles adenoma vagy egyéb tumor a peristaltica által tolva elindul, és behúzza a lumenbe maga után a bélfalat aboralis irányba. Az így betüremkedett bélfalrészt a peristaltica egyre tovább hajtja, létrehozva egy teljes kacs behüvelyeződését, ami a mesenteriumlemez fojtását és strangulatiós helyzetet eredményez. (3) A volvulus valamely mobilis bélkacs (vékonybél, ileocoecalis szegmentum vagy sigmakacs) megcsavarodását jelenti saját mesenteralis kocsánya mint tengely körül. Lesoványodott, alultáplált egyének megnyúlt, elvékonyodott mesenteriuma hajlamosító tényező.

  • Obstructiós (obturatiós) ileusnál a béllumen elzáródik. Az elzáródás leggyakoribb oka a nyálkahártyáról, vagy a bélfal szöveti elemeiből kiinduló (1) daganat (lásd ott). A vékonybél (2) gyullasos betegségeinek a talaján létrejövő stenosisok ugyancsak okozhatnak bélobstructiót: m. Crohn, diverticulitis, tbc, sugárkárosodás. (3) Idegentestek is létrehozhatnak bélelzáródást. Ennek az ileustípusnak jellegzetes formája az (4) epekőileus (→ Az epehólyag és az epeutak). Keletkezési mechanizmusa az, hogy a köves epehólyaggyulladás kapcsán a duodenum a cholecystára tapad. A kő usuratiója elkoptatja az epehólyag és a bél falát, így spontán sipoly jön létre, ami a folyamat progressziója során akkora nyílássá válik, hogy az epekő a nyombélbe jut. A bélperistaltica tovahajtja a követ, amíg az idegentest hatására spasticussá váló bélfal annyira rá nem feszül, hogy a kő lumenbe rögzül. Ez legtöbbször a szűkebb lumenű ileumban következik be. A kő lassú vándorlása intermittáló obstructiót okozhat, ami diagnosztikus bizonytalanság forrása lehet. Hasonló mechanizmussal okoznak ileust lenyelt (emésztetlen) táplálékból kialakuló idegen testek (bezoár). Nem ritka a megrágatlan narancs rostjaiból képződött conglomeratum által okozott úgynevezett „narancsileus”. Ilyen (5) alimentaris ileust okozhatnak más növényi táplálék rostos elemei is, mint szőlőhéj, almahéj. Többnyire hiányos fogazatú, resekált gyomrú egyéneken fordul elő.

Obstructiót okozhatnak a (6) bélen kívüli tényezők is, olyan térfoglaló folyamatok, amelyek a belet kívülről komprimálják, a passzázst akadályozva: intraabdominalis tályogok, gyulladásos conglomeratumok, daganatok (pl. gynecologiai tumorok) következtében. Magas arányban fordulnak elő az (7) adhaesiós ileusok: a hasüregben műtét vagy lezajlott gyulladásos folyamat nyomán létrejövő szalagok, zsigeri összetapadások a vékonybélkacsok leszorítását, mesenterialis kocsányuk fojtását vagy a bélszakasz megcsavarodását, megtörését, összenyomását okozzák.

Az ileus patofiziológiáját és tünettanát az Akut hasi megbetegedés c. rész tárgyalja részletesen. Itt annyi jegyzendő meg, hogy a vékonybélileusra jellemző a viharos kezdet, a gyorsan kialakuló klinikai kép, heves hányás, puffadt has és a beteg általános állapotának gyors romlása. A vastagbélileus ezzel szemben lassan, alattomosan alakul ki, esetleg előzetes tumoros tünetek derülhetnek ki (pl. véres széklet), igen kifejezett meteorismus, későn jelentkező hányás, a széklet és szelek leállása észlelhető.

Diagnózis (→ Akut hasi megbetegedés) A kórisme felállításánál fontos arra gondolni, hogy a vékonybélileust megkülönböztessük a vastagbélelzáródástól, hiszen ennek a terápiában meghatározó szerepe van. Ebben segít annak a ténynek az ismerete, hogy a mechanikus ileusok 70%-a a vékonybélen fordul elő.

Az anamnézisnek rendkívül nagy jelentősége van. Legfontosabb szempontok: korábbi műtétek hegei a hason, előzetes hasi betegségre utaló adatok, epekőbetegség, görcsök, fájdalmak, székletürítés üteme, széklet konzisztenciája, hányás, hányinger, hasi puffadás, szelek távozása. A görcsös periodikus fájdalom az ileusra jellemző. Strangulatio esetén állandó heves fájdalom is lehetséges. A széklet teljes elakadása nem mindig következik be, mert az elzáródástól aboralis bélszakaszokból még ürülhet széklet.

A fizikális vizsgálat mindig a sérvkapuk ellenőrzésével kell hogy kezdődjön. A megtekintéskor már feltűnhet a has puffadtsága, sovány egyéneken a hasfalon áttűnhet az erőlködő belek hyperperistalticus hullámainak végigfutása egy-egy merevedő bélkacson. A beteg nyelve száraz, arca beesett, lehelete sokszor bűzös. A miserere, azaz bélsárhányás a vékonybélileusok rendkívül előrehaladott stádiumának a jele. Tapintáskor meteorismust találunk, de izomvédekezés csak abban az esetben van, ha a bélfal már áteresztővé vált és peritonitis lépett fel. A hallgatózáskor hyperperistalticát, metallikus, csengő bélhangokat és a kiváltható loccsanást észlelhetjük. A folyamat progressziójával a bélhangok teljes hiánya a paralysis jele. Ne mulasszuk el a rectalis digitalis vizsgálatot: az ampulla tartalma, a széklet színe, a Douglas-üreg állapota mind értékes információ lehet. Nőknél a gynecologiai vizsgálat hasznos kiegészítő adatokat szolgáltathat.

A laboratóriumi vizsgálatok az ileus kezdeti szakaszában nem mutatnak specifikus eltéréseket. Nagyobb a jelentőségük a kialakuló súlyos anyagcserezavar követésében, és az eltérések korrekciójánál is ezekre kell támaszkodnunk.

Az ultrahangos vizsgálat az akut hasi kórképek első tájékozódó vizsgálatát jelenti. Ileusban kiegészíti az utána készített hasi röntgenfelvételt: dinamikájában láthatjuk a folydékkal telt bélkacsok állapotát, láthatóvá teszi a peristalticát, kimutatható pl. a szövődményként fellépő szabad hasűri folyadék. Korlátozza a vizsgálatot az intraluminalis gázképződés és a vizsgáló járatlansága.

A hagyományos natív hasi röntgenfelvétel (mindig két irányból!) az ileus diagnosztikájában kötelező. A felvételeken már egy-két órával a teljes bélelzáródás után megjelennek az ív alakú vagy árkádszerű vékonybélkacsok, amelyekben folyadéknívó látható, felette gázharanggal (→ 30—140., 145. ábra). Az eljárás szenzitivitása azonban csupán 50-66% [4]. A jellegzetes kép észlelése feleslegessé teszi a további vizsgálatokat. Kétség esetén a vízoldékony kontrasztanyaggal végzett passzázsvizsgálat indokolt. Diagnosztikus bizonytalanság esetén igénybe vehetjük még a CT-t [1], különösen annak modern változatát, a spirál-CT-t. A vizsgálat különösen abban lesz segítségünkre, hogy eldöntsük, szükséges-e a sürgős operáció vagy sem. Az electív, posztakut szakaszban a kontrasztanyagos enteroklysma a választandó eljárás.

Az ileus kezelésével ugyancsak az Akut hasi megbetegedések c. fejezet foglalkozik részletesen csakúgy, mint a beteg előkészítésével.

Irodalom

1. Donckier V et al: Contribution of computed tomography to decision making in the management of adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 1998; 85: 1071.

2. Hodin RA, Jeffrey BM: Small intestine. In: Norton JA et al: Surgery, basic science and clinical evidence. Springer 2001

3. Kreis ME, Jauch KW: Ileus aus chirurgischer Sicht. Chirurg 2006; 77: 883—888.

4. Landwehr P: Radiologische Akutdiagnostik bei Darmobstruktion. Chirurg 2006; 77: 889—897.

5. Plusczyk T, Bolli M, Schilling M: Ileuskrankheit. Chirurg 2006; 77: 898—903.

A vékonybél daganatai

A gastrointestinalis traktus tumorainak csak mintegy 1—2%-a fordul itt elő, és ezeknek is 25%-a a viszonylag rövid duodenumban jelenik meg. Ennek a jelenségnek a feltételezések szerint több oka is lehet: (1) a vékonybélben gyors a folyadékok átfutása, így a bélfelszín rövid ideig van kitéve a carcinogenek hatásának; (2) az alkalikus vegyhatás és az alacsony baktériumkoncentráció nem segíti elő a carcinogenek képződését; (3) a carcinogenek enzimatikus lebontása; (4) a vékonybélnedv protektív immunhatású anyagokat tartalmaz. Mindezek magyarázzák talán azt, hogy a vastagbélben 36-szoros a tumorok gyakorisága a vékonybelekhez viszonyítva.

A jóindulatú tumorok gyakorisága a vékonybeleken aboralis irányban nő. A benignomák háromnegyed része az ileumban képződik. Megoszlásuk a szövettani típus szerint:

hám eredetű tumorok (29%): polypok és adenomák

mesenchymalis tumorok (63%): hamartoma, myoma, lipoma, fibroma, angioma, myxoma (a gyakoriság sorrendjében)

neurogen tumorok: neurinoma.

A tünetek igen szegényesek. Boncolási statisztikák alapján feltételezik, hogy mintegy 50%-uk az egész életen át néma marad. Mintegy 20%-uk okoz tüneteket: fájdalom, étvágytalanság, émelygés, hányás, emésztési zavar, székrekedés, bélelzáródás. Az esetek egy részében tapintható rezisztencia alakul ki, ami általában nagyobb lipoma, neurinoma vagy myoma. A jellegtelen és nem specifikus tünettan ellenére tisztázatlan kórokú hasi panaszok esetén gondolnunk kell erre a lehetőségre.

Diagnózist a hagyományos módszerek közül elsősorban a radiológiai vizsgálattól várhatunk: kettős kontrasztanyagos bélpasszázsvizsgálat Sellink szerint, szelektív angiographia. Segítségünkre lehet a CT-, de különösen az MR-vizsgálat ill. annak multidetektoros, nagy feloldóképességű változata [4], mely nem csak az esetleges elzáródás fokát, de a fali és az azon túlérő elváltozást is kimutatja. Különsen eredményes a kapszulás endoscopos vizsgálat [2], mely eljárás az egyéb diagnosztikus lehetőségek kudarca esetén is továbbsegíthet. Kisebb tumorok — pl. haemangiomák — felfedezését megkönnyítheti a vékonybelek intraoperatív átvilágítása ellenfényben. Ezeknek a tumoroknak a felkutatása és eltávolítása a súlyos szövődmények lehetősége miatt indokolt.

Szövődmények: (1) a vérzés, ami életveszélyes lehet, de a vérzésforrás kimutatása néha igen nehéz, (2) ileus és az invaginatio, (3) a malignus elfajulás veszélye 15-20%-ban valószínű.

Terápia. Ha van mód rá, ajánlatos intraoperatív gyorsmetszetet készíteni az esetleges malignitás kizárására. Ha nincs, akkor ajánlatos az onkológiai elveknek megfelelő, lymphadenectomiával egybekötött szegmentresectio.

Carcinoidok: → 31. fejezet

A malignus tumorok az emésztőcsatorna rosszindulatú daganatainak csak 1-3%-át teszik ki. Leggyakoribb az adenocarcinoma (ca. 45%), ezt követi a lymphoma (ca. 20%), a carcinoid, a külöféle metastasisok, ill. ritkán a sarcoma. A malignus vékonybéldaganatok megoszlását a 30—54. ábra mutatja. A malignomák sajnos gyakran — az esetek 75%-ában — csak passzázszavar formájában adnak életjelet magukról. Ez azt jelenti, hogy a betegek többségét ileusos állapotban, a betegség előrehaladott stádiumában operáljuk. Ez ad magyarázatot arra is, hogy a vékonybél-carcinomák túlélési aránya messze (20-30%-kal) elmarad a vastagbélrákokétól.

30—54. ábra. A malignus vékonybéldaganatok megoszlása

Tünetek : az occult vérzés miatt kialakuló anaemia, hasi fájdalom, székrekedés, émelygés, hányinger, testsúlycsökkenés. A daganatok 30%-a válik tapinthatóvá, ez azonban már késői tünet.

Diagnózis. A passzázszavar miatt végzett röntgenvizsgálat és CT találati aránya valamivel jobb, mint a jóindulatú tumorok esetén, a legeredményesebb az MR-vizsgálat (lásd a jóindulatú daganatoknál) és a kapszulás endoscopia [2]. A stenosist okozó daganatok 60%-ának már metastasisai vannak.

Terápia. A vékonybél malignus daganatainak a kezelése az onkológiai elvű radikális sebészi eltávolítás. A prognózis rossz.

Malignus lymphoma (non-Hodgkin-típus) előfordulhat a vékonybélen is [3]. A műtét szinte mindig szövődmény miatt (vérzés, ileus) történik, és a diagnózis utólagos. A beteg sorsát a műtétet és a kórformát igazoló hisztológiai vizsgálatot követően adott komplex onkológiai kezelés dönti el.

Irodalom

1. Ashley SW, Wells SA Jr: Tumours of the small intestine. Semin Oncol 1988; 15: 116.

2. Bailey AA, Debinsky HS, Appleyard MN et al: Diagnosis and outcome of small bowel tumors found by capsule endoscopy: a three-center Australian experience. Am J Gatsroenterol 2006; 101: 2237—43.

3. Beltran MA, Cruces KS: Primary tumors of jejunum as a cause of intestinal obstruction: a case control study. Int J Surg 2007; 5: 183—91.

4. Sailer J, Zacherl J, Schmima W: MDCT of small bowel tumors. Cancer Imaging 2007; 7: 224—33.

5. Urbain D, Van Laer W, Mana F: Capsule endoscopy for detection of small bowel malignancies. Surg Technol Int 2008; 17: 126—30.

A vékonybélműtétek kóros következményei

Vaktasak-szindróma. Vaktasak akkor jön létre, ha valamely bélszakasz ki van zárva a fiziológiás bélpasszázsból. Ennek diagnózisa azonban még nem azonos a szindróma felléptével, csak akkor, ha a tasakban pangás következtében kóros baktériumszaporodásra kerül sor. Ez az állapot többnyire sebészeti beavatkozások után jön létre, így pl. a belek resectióját követően végzett (1) oldal az oldalhoz anastomosisok nyomán maradhat vissza (30—55/a ábra). Az oldallagosan egymáshoz fektetett bélkacsok zárt csonkjában pang a béltartalom. A képződmény egy mesterségesen készített béldiverticulumnak fogható fel. A vak tasak gócként viselkedhet, aminek a következményei septicus tünetek, anaemia, emésztési zavar. Hasonló vak tasak vagy vak bélkacs jelensége léphet fel, ha (2) oldallagos vékonybél-anastomosissal egy kacsot kirekesztünk a passzázsból (30—55/b-c. ábra). (3) Diverticulum vagy bélkettőzet is elősegíti a vaktasak kialakulását (30—55/d. ábra). A pangó béltartalomban kialakuló patológiás bélflóra B12-vitamint használ fel a szaporodáskor, és toxinhatása is rontja a felszívódást. A kóros állapot miatt a zsír-, fehérje- és az elektrolitfelszívódás is romlik.

30—55. ábra. Vaktasakszindróma: (a) laterolateralis anastomosis; (b) megkerülő anastomosis; (c) terminalis ileum megkerülő anastomosisa; (d) diverticulum és bélkettőzet

A patológiás baktériumszaporodás és megtelepedés mellett mechanikus szövődmények is felléphetnek a vaktasakban:

ileus a tasak torziója miatt

torzió vagy ulcus következtében jelentkező ischaemiás necrosis és perforáció

a bélfal phlegmonéje

vérzés.

A kórkép definitív gyógyulása csak a sebészi korrekciótól várható: a vaktasak vagy kacs resectiója és olyan anastomosis készítése, amely nem rekeszt ki bélszegmenteket a passzázsból.

Rövidbél-szindróma. A 2006-ban megtartott konszenzusos konferencia [4] definíciója szerint a kórkép alatt a sebészi resectio, congenitalis fejlődési rendellenesség vagy valamely betegséghez társult felszívódoképesség zavara következtében jelentkező intestinalis elégtelenséget értjük. Felnőtteknél ez 200 cm-nél rövidebb vékonybélszakasz visszamaradásakor, újszülötteknél 40 cm alatt jelentkezik. A vékonybél rövid szakaszainak resectióját a betegek jól tűrik.

A resectió után fellépő malabsorptio kialakulásában a következő tényezők jönnek szóba (30—56. ábra): (1) a distalis ileumkacsok elvesztése, de különösen a Bauhin-billentyűé, jelentősen felgyorsítja a passzázst, és ez érzékenyen érintheti a felszívókapacitást. (2) Már igen rövid terminalis ileumszakasz resectiója után is kialakulhat B12-vitamin-deficit, epesav-felszívódási zavar, ami hiánytünetekben és diarrhoeában nyilvánulhat meg. Az epesavak elvesztése, a steatorrhoea és a nagy kalciumveszteség az oxalátsók vérbe való felszívódását okozza, ami vesekövességhez vezethet. (3) Az oralis kacsok resectiója kalcium- és vasfelszívódási zavart okoz. (4) A vékonybél-resectiók után fokozódik a gyomor savszekréciója. A belekbe jutó nagyobb mennyiségű sav meghaladja a megmaradt bél felszívókapacitását, károsítja a mucosát, és így rontja annak felszívóképességét. A fokozott savszekréció inaktiválja az emésztőenzimeket — lipáz, tripszin — és így tovább fokozódik a steatorrhoea. (5) Intolerancia alakulhat ki bizonyos cukrokkal — elsősorban laktózzal — szemben. Mindez megmagyarázza, hogy a vékonybél hiányát a szervezet nem képes úgy elviselni, mint a vastagbélét. Még totális colectomia után is képes a vékonybél a colon vízresorptiós feladatait átvenni és teljesíteni, fordítva ez nem lehetséges.

30—56. ábra. Tápanyagfelszívódás a gastrointestinalis rendszerben ( Hornbach )

A műtét utáni első 8-10 napban jelentkezik az ún. hiperszekréciós fázis, amelyet a fokozott folyadék- és elektrolitkiáramlás jellemez. Ezt követi az adaptációs szakasz, mely lehetővé teszi majd a beteg túlélését. Fokozódik a crypták proliferatiója: mélyebbé válnak, és a bolyhok megnagyobbodnak. A megmaradt vékonybél mérhetően kiszélesedik és meghosszabbodik. Az ily módon megnövekedett felszívófelület biztosítja a kellő absorptiót.

A kiterjedt, de 70-80%-nál kisebb arányú resectiók után szigorú diéta ajánlott, ami zsírban, oxalátban szegény és fehérjében dús legyen. A beteg kapjon kalciumot, epesókészítményeket, ami megakadályozza az oxalát felszívódását és a steatorrhoeát. Megmaradt duodenum mellett további 20-30 cm-es vékonybélszakasz elengedhetetlenül szükséges ahhoz, hogy a beteg hosszabb távon parenteralis táplálás nélkül életben maradjon [1]. A gyerekek alkalmazkodóképessége nagyobb fokú, náluk megőrzött ileocoecalis billlentyű mellett akár a 10 cm-es bélszakasz is biztosíthatja a túlélést, míg billentyű nélkül legalább 25 cm-es vékonybéldarabra van szükség [4].

Diagnózis. Amennyiben az az előzményekből nem derül ki pontosan, hogy milyen hosszúságú és lokalizációjú vékonybélszakasz maradt vissza, akkor annak megállapítására a konvencionális Sellink szerinti kontrasztanyagos eljárást lehet alkalmazni. Legutóbbi időkben azonban meghonosodott a mágneses rezonanciavizsgálat is.

Tünetek. A klinikai kép előterében a hasmenés, steatorrhoea, flatulentia, exsiccosis, súlyvesztés és dyspepsiás panaszok állnak (30—16. táblázat). Ezen túlmenően számos, a felszívódási zavarból eredő hiányjelenség figyelhető meg: anaemia, tetania, ekcema, cholecystolithiasis, nephrolithiasis, osteoporosis. A rövidbél-szindróma klinikumát összefoglalóan a 30—16. tábzat mutatja.

4.51. táblázat - 30-16. táblázat. A rövidbél-szindróma klinikuma

— malabsorptio diarrhoeával és dehydratióval

— súlyvesztés

— vitaminhiány (különösen A, D, E, K, folsav)

— elektrolythiány (kálium, kalcium, magnézium)

— nyomelemek hiánya (vas, cink, szelén, réz)

— egyéb hiánytünetek: anaemia, tetania, éjszakai vakság

— ekcema, osteoporosis

— laktóz intolerancia

— cholelithiasis (epesavak elvesztése)

— nephrolithiasis (fokozott oxalaturia)

— dyspepsia, gastralis hyperaciditas (savképzés hiányzó hormonális gátlása)

— flatulentia, meteorismus (a maradék vékonybél megbomlott bakteriális egyensúlya miatt)

— neurológiai zavarok (D-laktát acidosis)

— thrombophilia és katéter thrombosis

— katéterfertőzés, septikaemia, endocarditis, sepsis


A rövidbél-szindrómás betegek típusos szövődménye a vese- és az epekőképződés. Ritkán D-laktát-acidosis is jelentkezhet.

Terápia. A vékonybél-resectio után az első időszakban totális parenteralis táplálás szükséges. A folyadék- és elektrolitigényt szükség szerint elégítjük ki. Az átmenet az enteralis táplálkozásba folyamatosan és a két eljárás átfedésével történik: vagy kezdettől fogva oralisan vagy vékony duodenumszonda segítségével. A fokozatosság elve a bélmucosa adaptációját biztosítja, ezért a táplálás lassan (heteken át!) és nagy türelemmel végzendő. Az enteralis táplálás ténye önmagában fontosabb, mint maga a bevitt mennyiség. A tápláló szonda helyzete szerint lehet gastrointestinalis, nasointestinalis vagy transcutan (PEG, PEG-J). Hosszabb táplálás esetén a beteg számára az implantálható katéteres rezervoárok (porth-a-cath) a legkényelmesebbek. A pancreasenzimeket tartalmazó készítményeken (és a korábban már felsorolt készítményeken) kívül H2-receptor-blokkolót is adunk. Minthogy az epekőképződés veszélye is fennáll, a 120 cm-nél rövidebb vékonybél esetén megfontolandó a prophylacticus cholecystectomia is [6]. Hosszantartó, ismétlődő szövődmények, a totális parenteralis táplálás lehetetlenségekor vagy májkárosodás esetén a vékonybél-transzplantáció az utolsó lehetőségét is, mely ma már kidolgozott műtéti eljárás [1].

Rövidítések

CDAI: Crohn-betegség aktivitási indexe (Crohn's disease activity index); GIST: gastrointestinalis stromalis tumor; MDCT: multidetektoros computertomographia; NSAID: nem szteroid gyulladáscsökkentő (antiinflammatory); PEG: percutan endoscopos gastrostomia; PEG-J: percutan endoscopos gastrostomia jejunalis tápláló szondával

Irodalom

1. Benedetti E, Panaro F, Holterman M et al: Surgical approaches and intestinal transplantation. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003; 17: 1017—1040.

2. Caspary WF: Dünndarmkrankheiten. Dtsch Ärztebl 1995; 92: 2991.

3. Hornbach T: Kurzdarmsyndrom. 2006; 77: 1169—1182.

4. O'Kefe SJD, Buchmaann AL, Fishbein TM et al: Short bowel syndrom and intestinal failure: consensus and overview. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 6—10.

5. Thompson JS: Surgical rehabilitation intestine in short bowel syndrome. Surg 2004; 135: 465.

6. Thompson JS: The Role of Prophylactic Cholecystectomy in the Short-Bowel Syndrome. Arch Surg 1996; 131: 556.

A féregnyúlvány (appendix, processus vermiformis)

Találkoztál már valaha olyan nőgyógyásszal, aki elismerte volna, hogy az akut has gynecologiai eredetű és nem appendicitis okozza?

Moshe Schein

Anatómia, embriológia

A féregnyúlvány vakon végződő izmos falú csövecske, aminek rétegei azonosak az emésztőcsatorna többi szakaszának rétegződésével. A coecum fejlődése közben annak csökevényes bal oldali folytatásából alakul ki, amely a jobb oldal gyors fejlődése és a colon forgása következtében balra, medialisan és hátra kerül, mintegy 2-3 cm-re az ileocoecalis beszájadzástól. A képlet átlagos hossza 10 cm. A keskeny lument vastagbél-nyálkahártya borítja, amin a 2. és 3. életkori dekádban nyiroktüszők alakulnak ki, melyek a 30. életév után fokozatosan elsorvadnak és 60 éves korra szinte teljesen eltűnnek. A vastagbél taeniái mintegy összefutnak a féregnyúlvány külső borítékán és az elülső taenia folytatásában mindig rátalálhatunk az appendixre. A féregnyúlvány mesenteriuma az ileuméval áll kapcsolatban, és az a. appendicularis az ileocolicus értörzs mellékága. A kis szerv töve a coecumon állandó helyzetű, azonban lefutása és csúcsának elhelyezkedése sok variációt mutathat. Az esetek 65%-ában retrocoecalis, de intraperitonealis, 30%-ban a medenceszél magasságában vagy az alatt lefelé és medial felé csapott és ugyancsak intraperitonealis helyzetű, 5%-ban azonban retroperitonealis és csúcsa vagy lateralisan fekszik a coecum mögött, vagy az ileum beszájadzását keresztezve a felszálló colon mögötti térben található (30—57. ábra). A topográfiai variációs lehetőségek számát tovább fokozza, hogy a fejlődés során a coecum és a colon ascendens sem mindig ugyanabba a helyzetbe kerül. A malrotatio és a rendellenes descensus következtében előfordulhat a jobb csípőtövis és a bal hypochondrium között bárhol. Situs inversus esetén pedig természetesen bal oldalon.

30—57. ábra. A féregnyúlvány és a coecum helyzetének néhány lényeges változata

Akut appendicitis

A perforált appendix első leírója Jean Fernel 1554-ből, míg az első appendectomiát Tait végezte Birminghamben 1880-ban, hazánkban pedig Herczel Manó[85] 1894-ben. Az akut appendicitis az általános sebészet leggyakoribb sürgősségi indikációja. A népesség 16%-a esik át appendectomián az élete folyamán. Az appendicitis letalitása még ma is 0,7% körül mozog.

Előfordulás. A betegség csecsemőknél igen ritka. Előfordulása a gyermekkorban növekszik, és a tizen-, huszonéves korban a leggyakoribb. Ezt követően az életkor előrehaladtával egyre ritkább. Incidentiája az utolsó 30 év statisztikái alapján csökkenőben van. Hazánkban is évről évre csökken az appendectomiák száma. Ennek oka a jobb diagnosztika lehet, mert egyre ritkább a téves kórismével indikált appendectomia.

Etiopatológia. Különböző elméletek születtek keletkezésének a magyarázatára, a kórok azonban ismeretlen. Tény, hogy az appendicitis a lumen elzáródásával kezdődik, amit infekció követ [2]. Az esetek 65%-ában a nyirokelemek hyperplasiáját látjuk, 35%-ban székletstasis, vagy faecolith van a lumenben, 4%-ban idegen test (pl. báriumos kontrasztanyag) és 1%-ban gyulladásos strictura vagy tumor áll a folyamat hátterében. Ritkán leírtak actinomycosis okozta féregnyúlvány-gyulladást is. Az appendicitis gyakorisága a szerv nyirokszöveteinek mennyiségével arányos. Az incidentia csúcsa a tizenéves életkor, amikor a nyirokelemek a legdúsabbak. Ha a nyirokfolliculusnak bármilyen okú hyperplasiája következik be, ez elzárja a lument és megteremti a gyulladás feltételét. A faecolith kialakulásának forrása általában növényi rost vagy mag megrekedése a lumenben. Elzáródást okozhatnak a féregnyúlványba került bélférgek (oxyuris, ascaris, tenia stb.), idegen testek, bárium vagy kompressziót okozó tumor.

A lumen elzáródását követő eseményeket négy tényező határozza meg: a lumen tartalmának összetétele, az obstructio foka, a szekréció mértéke és a serosa rugalmasságának hiánya, azaz tágulási képtelensége.

Az elzáródott lumenben felszaporodó szekrétum fokozódó feszüléshez vezet (appendicitis acuta catarrhalis), a bakteriális fertőzés megjelenése törvényszerűen bekövetkezik, ami a nyákot gennyé változtatja (appendicitis acuta suppurativa). A nyirokelvezetés a gyulladásos kompresszió és falfeszülés miatt romlik, oedema jön létre, és a fertőzés per diapedesim kilép a féregnyúlványból. A nyálkahártya kifekélyesedik, és a folyamat destruktív fázisba lép. A gennyel telt appendix (empyema) duzzanata tovább fokozódik, a féregnyúlványt fibrin borítja (appendicitis acuta phlegmonosa). A tünetek jelentkezésétől számított 48 óra alatt kialakulhat a féregnyúlvány falának elhalása (appendicitis acuta gangraenosa), majd szemmel látható perforációs nyílások jelennek meg (appendicitis acuta perforativa). Ebben a fázisban kedvező változatot jelent, ha a szomszédos hasi szervek és a cseplesz rátapad a gyulladt féregnyúlványra és conglomeratumot alkotva a folyamatot lezárja a szabad hasüreg felé (infiltratum periappendiculare). Sajnos gyakori, hogy a megrepedt féregnyúlványból kilépő genny vagy széklet a szabad hasüregbe jut és diffúz peritonitist okoz (30—58. ábra).

30—58. ábra. Az akut appendicitis tüneteinek kialakulása patológiai háttérrel

Az appendicitis klinikai beosztása a mindennapok használatára a következő: egyszerű és szövődményes appendicitis. Utóbbihoz tartozik a periappendicularis infiltratum (abscessus), mely külön entitás. Ez a felosztás egyben meghatározza mind a teendőket, mind pedig a prognózist (lásd később).

Tünetek. Az appendicitis sajátossága, hogy tünetei atípusosak. Szinte valamennyi hasi kórkép utánozhatja, de maga is utánozhat sok kórképet. Hasi panaszok esetén mindig gondoljunk appendicitisre, akkor is, ha a betegnek ismert más hasi megbetegedése van.

A klasszikus tünetek bizonytalan, majd egyre erősödő hasi fájdalommal kezdődnek, ami az epigastriumban lép fel (→ 30—58. ábra). Ennek az a magyarázata, hogy a féregnyúlvány falának feszülése a mesenterialis ganglionok izgalmát és a splanchnicus idegek ingerületét okozza, ami visceralis típusú fájdalomban nyilvánul meg. Egyidejűleg a beteg émelygésről, hányingerről panaszkodik, majd hány. Jellemző a rosszullét, gyengeségérzet, enyhe hasi puffadás, étvágytalanság, a beteg nyelve bevont. A féregnyúlvány serosáján megjelenő gyulladás úgynevezett parietalis vagy somaticus fájdalmat vált ki, ami már típusosan a jobb alhasra lokalizált (→ 1. fejezet).

Félrevezető lehet (1), ha hirtelen görcsös fájdalmak vezetik be a tüneteket, oka a féregnyúlvány erőltetett contractiója, hogy az obstructiót okozó faecolithet kilökje magából; (2) hirtelen heves diarrhoea, amit okozhat az egyidejű bakteriális enteritis vagy az, hogy a gyulladt féregnyúlvány a rectumfalra fekszik és a gyulladás arra is átterjed; (3) gyakori, heves, tenesmus jellegű vizelési inger, aminek oka, hogy a gyulladt féregnyúlvány a húgyhólyagra fekszik, vagy retrocoecalisan a jobb uretert érinti a gyulladás; (4) a féregnyúlvány rendellenes fekvése, ami fájdalmat és nyomásérzékenységet válthat ki subhepaticusan, a jobb vesetájon, az epigastriumban, a kismedence felett a középvonalban, vagy a bal hypochondriumban; (5) a heves fájdalmak hirtelen enyhülése lehet perforáció következménye, mert a falfeszülés megszűnik. Ilyenkor a jobb alhasi fájdalom helyett diffúz fájdalom lép fel, és a beteg állapota rosszabbodik; (6) a kisgyermekek eltérő tünetei, reakciókészsége, anamnézisfelvétel nehézségei; (7) fiatal nők esetében a jobb oldali adnexitis appendicitist utánozhat csakúgy, mint az ovulatiós fájdalmak, IUD okozta endometritis; (8) terhesség harmadik trimesterében a hasi szervek helyzetváltozása; (9) idős egyének appendicitise: tompább és kevésbé intenzív fájdalmak, renyhe reakciókészség, csökkent immunválasz, elmosott, félrevezető tünetek.

Diagnózis. Az anamnézis felvételének algoritmusa: panaszok kezdete, időtartama, a fájdalom helye, jellege, a vizeletürítés és annak kísérőjelenségei (fájdalom, csípő érzés, görcs stb.), ill. gyakorisága, nők esetében rákérdezünk a ciklusra, esetleges terhességre, fogamzásgátlás módjára (IUD).

Fizikális vizsgálat. Inspectio: bevont nyelv, behajlított jobb csípőízület, mély légzésnél csökkent hasi kitérés, köhögéskor jobb alhasi fájdalom. Tapintással észlelhetjük az appendicitis legjellemzőbb tünetét, a jobb alhasi nyomásérzékenységet. A fájdalmas pont típusos helye az ún. McBurney[86]-pont (30—59. ábra): az elülső felső csípőtövis és a köldök között húzott vonal lateralis és középső harmadi határa. Ugyanezt a helyet jelöli a Lanz-pont is: a két spina iliaca ant. sup. közötti távolság lateralis és középső harmadának határa. További jelek az indirekt tünetek, majd előrehaladott stádiumban az izomvédekezés. A has áttapintását a bal alhason kezdjük, nehogy az első rányomással védekezést váltsunk ki, ami lehetetlenné teszi a további tájékozódást. Az indirekt (felengedési) tünetek: (1) a Blumberg-tünetnél lassú mély rányomás a bal alhasra, majd a nyomás hirtelen felengedése erős fájdalmat okoz a jobb alhasban (oka a coecumban létrehozott hirtelen nyomásváltozás); (2) Rovsing-tünet: a bal hasfélre gyakorolt és a vastagbél elhelyezkedésének megfelelő, oralis irányba haladó rányomásra fájdalom a jobb alhasban (oka a colontartalom átpréselése a jobb colonfélbe, mely a coecum belnyomásának fokozódását okozza); (3) psoastünet: a kinyújtott jobb alsó végtag ellenállással szemben kifejtett feszítése jobb alhasi fájdalmat vált ki; (4) Hedri-tünet: bárhol kopogtatjuk, ütögetjük a hasfalat, az a coecumtájon vált ki fájdalmat; (5) Lexer-tünet: bal oldalon való fekvéskor két kezünk közé vesszük a beteg jobb lumbalis régióját, és ez fájdalmat vált ki (retrocoecalis appendix). A rectalis digitalis vizsgálat nem mulasztható el. Retrocoecalis, vagy a kismedencébe lógó, mélyen fekvő appendix esetében a hasi nyomásérzékenység enyhe lehet, ugyanakkor rectalisan a Douglas-üreg jobb oldalán kifejezett érzékenységet észlelhetünk. Nőbetegek gynaecologiai vizsgálata döntő lehet az adnexitisek kizárásában. Fiatal lányok nőgyógyászati vizsgálata, negatív nőgyógyászati anamnézis (esetleg virgo intacta) és típusos appendicitis esetén felesleges.

30—59. ábra. A has tapintási leletei és azok anatómai vonatkozásai appendicitis gyanúja esetén

A rectalis és a hónalji hőmérséklet közti 1-2 °C különbségnek nem szabad jelentőséget tulajdonítani [11]. A laboratóriumi vizsgálatok közül jellemző a fehérvérsejtszám emelkedése 10—15 000 közötti értékre; idős betegeken gyakran nem jelentkezik. A leukocytosis mellett hasüregi gyulladásos folyamat gyanúját erősíti meg, ha a C-reaktív protein értéke megemelkedik. Akut appendicitis nagy valószínűséggel kizárható, ha mind a leukocytaszám, mind pedig a CRP negatív [7].

Az ultrahangos vizsgálat ma már a legtöbb helyen hozzátartozik a rutinvizsgálathoz [26]. Az eljárás szenzitivitása 55-98%, specificitása 78-100%. A vizsgálatnak külön jelentősége van egyéb betegségek kizárásában van (lásd a differenciáldiagnosztikánál). Itt is megjegyezzük, hogy ezt a vizsgálatot a sebész kell hogy végezze! (→ 15. fejezet). Amennyiben nincs egyértelmű operációs indikáció, segítségünkre lehet a CT, különösen a spirál-CT, mellyel csökkenthetjük a negatív appendectomiák arányát [18, 22].

Nem lehet eléggé hangsúlyozni, hogy az anamnézisnek és a fizikális vizsgálatnak, ill. adott esetben a folyamatos megfigyelésnek és ismételt vizsgálatnak van döntő jelentősége, míg a képalkotó eljárások főként kiegészítő jellegűek. Az ultrahangos lehetőség ma már mindenütt adott, így azzal megerősíthetjük a diagnózist, de a CT-vizsgálatot csak célzottan érdemes végezni, vagyis ha kételyeink vannak a diagnózis tekintetében. A sebész tapasztalatát azonban semmiféle segédeszköz nem helyettesíti!

Sok helyen laparoscoppal távolítják el az appendixet, mely műtéti technikának itt elsősorban a diagnosztikus jellegét kell hangsúlyozni, ugyanis ez az eljárás igazi erőssége (→ 16. fejezet).

Kétes esetekben a legjobb diagnosztikus lehetőség a beteg folyamatos (és lehetőleg ugyanazon személy által történő!) megfigyelése. Sajnos a türelem erénye és a folytonosság adottsága (uniós szabályozás!) „fogyó eszköz”. Bizonytalanság esetén és hiányzó peritonitises jelek mellett ritkán kényszerülünk sürgős beavatkozásra. Fontos, hogy ne adjunk antibiotikumot, ami a tüneteket meghamisíthatja.

Differenciáldiagnózis. Számos kórfolyamat keltheti appendicitis gyanúját (→ 30—141. ábra). A sebész legfőbb feladata, hogy az appendicitist azoktól a betegségektől különítse el, amelyeket nem kell megoperálni. A sebészi beavatkozást igénylő kórképek esetén a laparotomia során eldől a diagnózis. A legnagyobb felelősséget a műtét elhagyása jelenti. A leggyakrabban szóbajövő kórképek a következők (30—17. táblázat):

4.52. táblázat - 30-17. táblázat. Jobb alhasi fájdalom differenciáldiagnosztikai meggondolásai

Sebészet, gasztroenterológia

— gastroenteritis (bakteriális, virális)

— lymphadenitis mesenterialis

— sigmadiverticulitis/–perforáció

— m. Crohn, colitis ulcerosa

— vastagbélrák

— ileus

— Meckel-diverticulum

Nőgyógyászat

— adnexitis, tuboovarialis cysta

— extrauterin graviditas

— ovarialis cysta csavarodása

Urológia

— cystitis, pyelonephritis

— urolithiasis

— húgyutak daganata

Neurológia, ortopédia

— gerincsérv radicularis vagy pseudoradicularis tünete

— coxarthrosis

— sacroileitis

— herpes zoster


  • intraabdominalis betegségek:

lymphadenitis mesenterialis, Yersinia-fertőzések (gyakran csak az exploráció tisztázza a kórképet, felismerésekor végezzük el az appendectomiát)

m. Crohn, colitis ulcerosa (a kórelőzmények, kórlefolyás, hasi tapintási lelet alapján legtöbbször elkülöníthető; intraoperatív felismerésekor tilos az appendectomia)

akut gastroenteritis, enterocolitis (az enteritisek jelenléte nem zárja ki az appendicitist!)

pancreatitis acuta (szérum enzimvizsgálatok, kórlefolyás)

cholelithiasis, cholecystitis, cholangitis (anamnézis, nyomásérzékenység lokalizációja, a kő sonographiás igazolása),

ulcus duodeni, ulcus ventriculi, perforatio ulceris (legtöbbször jól elkülöníthető, de perforáció esetén a lecsurgó nedv jobb alhasi nyomásérzékenységet okozhat — ún. Valentino-appendix),

a belső női genitalia betegségei: tüszőrepedés, ovulatio (intermenstruumban jelentkezik, nem erős és nem fokozódó fájdalom, leukocytosis nincs, progresszió nincs), méhen kívüli terhesség (menstruációs vérzés elmaradása, vérzés jelei, leukocytosis hiánya, hasi UH), adnexitis (anamnézis, portio mozgatása fájdalmas), ovarialis cysta csavarodása,

Meckel-diverticulum, diverticulitisek — általában intraoperatív diagnózis és döntés.

  • Urológiai betegségek: pyelonephritis, ureterolithiasis (anamnézis, görcsökben jelentkező fájdalom, ami a combba sugárzik, vizeletlelet, kő kimutatása UH-vizsgálattal).

  • Egyéb kórképek:

akut infekciók (influenza, meningitis)

mellűri megbetegedések (alsó lebenyi pneumonia, pleuritis, myocardialis infarctus).

Különleges diagnosztikai feladatot jelent az appendicitis a csecsemő- és gyermekkorban, a terhesség folyamán és az időskorban.

  • A kisgyermekektől anamnesztikus adat nehezen vagy egyáltalán nem nyerhető, gyakori a hasi fájdalom, feltehetően alimentaris tényezők hatására. Az appendicitis ebben a korban ritka, ezért nem mindig gondolnak rá. A tünetek teljesen egyezhetnek az enteritis tüneteivel, ami viszont gyakori. Mindez megmagyarázza, hogy az egy év alatti korban az appendicitises gyermekek 100%-a, 1-2 éves korban 70%-a, 2—5 éves korban pedig 50%-a kerül perforációval műtétre.

  • Az appendicitis 90%-os gyakorisággal áll az első helyen a graviditas alatt szükségessé váló műtétek között (aránya 1 : 1000-2000). Várandós asszonyok esetében az első hónapokban a diagnosztika és az indikációs elvek megegyeznek a nem terhesekével, később azonban a hasi szervek nagymértékben dislocálódnak (30—60. ábra). Ezt a megállapítást tették Baer és mtsai [1] még 1932-ben az elvégzett röntgenvizsgálatok alapján. A tanulmányt azóta nem ismételték meg, mert a gravidák besugárzásával ellenőrizhető adatok nem etikusak! Időközben azonban többen közölték, hogy még a 3. trimesterben is könnyen eltávolították az appendixet a McBurney-ponton ejtett rácsmetszéssel vagy oldalsó transmuscularis incisióval [12, 20]. A képalkotó vizsgálatok közül az ultrahag a legmegbízhatóbb.

30—60. ábra. Az appendix helyzetváltoztatása a terhesség során; lokalizáció a terhességi hónapok függvényében

Másállapotosoknál a diagnosztikus tévedés gyakoribb, többnyire cholecystitisszel téveszthető össze. A differenciáldiagnosztikus nehézségekre utal az a tény, hogy a hamisan negatív appendectomiák száma 14-43% között mozog [9]. Az okok összetettek: atipikus lokalizáció, nőgyógyászati magyarázat keresése a panaszokra, gátlások, félelmek a gravida műtétjétől. A beavatkozás kitolódása miatt gyakoribb a perforáció, a peritonitis, a koraszülés, a vetélés. Egyes adatok szerint az anyai mortalitas elérheti a 17%-ot, a foetalis halálozás pedig a 15-20%-ot [14]. A perforációk számának növekedésében az is szerepet játszhat, hogy a cseplesz nem képes fedni az appendicitises területet. Minthogy appendicitis postpartalisan is előfordulhat, sectio caesarea esetén kötelező az appendix inspectiója, de prophylacticus eltávolítása nem indikált!

A potenciális koraszülés miatt terheseknél a műtéti beavatkozásokat lehetőleg csak perinatológiás centrumokban kell végezni, ahol újszülött intenzív osztály is található [14].

  • Idős embereken az appendicitis ritka, ugyanakkor a tünetek nem típusosak, és ezért sokkal gyakoribb a perforáció, és az appendicitis mortalitása is nagyrészt ebből a betegcsoportból származik. Egy tanulmány szerint [24] a gyulladást jelző CRP-érték a 60 év felettieknél appendicitisnél szignifikánsan magasabb, mint a 60 év alattiaknál. Ezért appendicitis gyanúja esetén az idős betegeket mindenképpen tapasztalt sebész lássa el. Differenciáldiagnosztikai szempontból a vastagbélileus jelenthet problémát. A sigma elzáródása esetén a coecum feszülése, sőt elhalása appendicitist utánozhat.

Szövődmények. A nem időben operált appendicitis súlyos, életveszélyes szövődményeket okoz! Ezek oka többnyire nem az orvos, hanem a beteg késlekedése [19]. A szövődmények leggyakoribb oka:

túl későn felismert diagnózis

a betegség szeszélyes és atípusos lefolyása

a helyezetet súlyosbító egyéb kórképek, kisgyerekek és idősek.

  • Periappendicularis infiltratum: a gyulladás területét a cseplesz és a szomszédos szervek fedik, és elhatárolják a szabad hasüregtől. Az infiltratum a tünetek jelentkezése utáni 3—5. nap között alakul ki. A tüneteket a jobb alhasi fájdalom uralja. A betegnek széklet- és szélrekedése, láza és leukocytosisa van. A jobb alhasban fájdalmas, elmosott határú rezisztencia tapintható, ez az infiltratum a 8—14. nap között megkisebbedik, sőt el is tűnhet.

A konzervatív kezelés lokális hűtést, erélyes antibiotikumterápiát (3. generációs cephalosporin + metronidazol) és szoros obszervációt (tályogképződés vagy a szabad hasüregbe törés veszélye!) jelent. A megfigyelés eszköze a fizikális vizsgálat, a sonographia és a CT. Az így bevezetett terápiára az esetek döntő többségében (80-90%) gyógyulás érhető el alacsony morbiditással (5%).

Az azonnali beavatkozásnak számos veszélye ismert [21]:

a műtét jóval megterhelőbb, mint a szokásos appendectomia (pl. jobb oldali hemicolectomia szükséges)

fokozott intraoperatív sérülési lehetőségek (bél, retroperitonealis képletek)

műtét után sipolyozással vagy tályogképződéssel számolhatunk

elhúzódó posztoperatív szakasz, esetleg ileus vagy sebgyógyulási zavar léphet fel.

Műtét indikált:

a konzervatív terápia ellenére beteg állapota romlik

az állapot változatlan, de az antibiotikus kezelés mellett 72 óra elmúltával sincs javulás

gennyes beolvadás történt és az percutan drenázzsal nem oldható meg (lásd ott).

Minthogy csak minden 5. betegnél lép fel ismételt gyulladás, megdőlt az a dogma, mely szerint intervallumban (6—12 hét között) operálni kell. 12 hét elteltével a betegnek felajánlhatjuk az appendectomiát. Mivel azonban időseknél az ismételten fellépő appendicitis súlyosabb következményekkel járhat, őnáluk helyesebb az intervallumban végzendő appendectomiát 8 hét után betervezni.

  • Periappendicularis tályog. A körülírt peritonitises conglomeratumot képező gyulladásos appendix centrális részének gennyes beolvadása tályogképződéshez vezethet. A tünetek: fokozódó heves lokális fájdalom, septicus lázmenet, bélparalysis, magas leukocytaszám, kifejezett helyi nyomásérzékenység. A mélyen a medencébe csapott appendix körül kialakult gennygyülem Douglas-tályogot hozhat létre, de a tályog betörhet a szomszédos üreges szervekbe (pl. hólyag), a hasfalba vagy a szabad hasüregbe, peritonitist idézve elő. A folyamatot a klinikai jelek, a fizikális lelet, az ultrahangos kép és CT alapján követjük. A beolvadt tályogot első lépésben percutan drenázzsal próbáljuk megoldani, és csak ennek sikertelenségekor operálunk. Ennek során az appendixet csak akkor távolítjuk el, ha az különösebb nehézség nélkül sikerül. Az oncotomia után az üreget szívó-öblítő drenázzsal látjuk el.

  • Peritonitis diffusa. A heveny agresszív appendicitisek gyors progressziója nem hagy időt a szervezetnek, hogy a csepleszből és a szomszédos szervekből barriert alakítson ki, és a folyamat már a 2—3. napon a szabad hasüregbe perforál. Ilyenkor a tünetek egy-két órára enyhülnek, mert a féregnyúlvány falának feszülése a ruptura miatt megszűnik. Ezután azonban a diffúz peritonitis tünetei jelennek meg, a beteg állapota gyorsan romlik, állandó diffúz hasi fájdalom alakul ki heves nyomásérzékenységgel és izomvédekezéssel az egész has felett. Septicus láz, leukocytosis, a paralyticus ileus állandósul. A hasüregi genny a praedilectiós üregekben meggyűlik és tályogokat (subphrenium, Douglas-üreg, subhepaticus tér) képez. Az állapot gyorsan romlik és ha 12—24 órán belül nem iktatjuk ki a peritonitis forrását, akkor irreversibilis septicus shock alakulhat ki endotoxinaemiával, ami letalis kimenetelű.

Terápia. A sebészi beavatkozás sürgős műtétet, a féregnyúlvány eltávolítását jelenti általában jobb alhasi behatolásból (McBurney szerinti rácsmetszés). Teendő diffúz peritonitis esetén: a median laparotomiából végzett appendectomia után a hasüreg többszöri átmosása, majd drének a Douglas-üregbe, a subphrenicus térbe, esetleg a subhepaticus területre.

A laparoscopos appendectomia ugyan elfogadott eljárás, de eddig még nem szorította ki a hagyományos műtétet. Előnye: kisebb sebfertőzési arány, csökkent műtét utáni fájdalom, gyorsabb visszatérés a munkába. (→ 16. fejezet). További előnye, hogy a kórházi tartózkodás valamivel rövidebb, és hogy segítségével az egész hasüreg megítélhető [27]. Hátránya: hosszabb ideig tart, nagyobb arányban fordul elő intraabdominalis tályogképződés, hosszabb műtéti idő, költségesebb [9]. A laparoscopos beavatkozás egyébként szövődményes esetekben perforált féregnyúlvány-gyulladásnál is megbízható eljárásnak tűnik [9]. A jelenlegi álláspont szerint továbbra is a hagyományos nyílt beavatkozás számít rutineljárásnak [9]. Bizonyos helyzetekben pedig kifejezetten a nyílt műtét a kívánatos [21]: 5 év alatti gyerekek (a kis hasüreg kedvezőtlen a műszerek számára), terhes nők (a foetus számára ez a kisebb kockázat).

Az irodalom tanúsága szerint a negatív appendectomiák aránya nem haladhatja meg a 10-15%-ot. Az ultrahangos vizsgálattal és — szükség esetén — CT-vel, ill. a diagnosztikus laparoscopia igénybevételével ez a szám azonban lényegesen csökkenthető [3].

Mi a teendő, ha nem gyulladt appendixet találunk? Alapszabály, hogy amennyiben incisiót ejtettünk, a féregnyúlványt el kell távolítanunk még akkor is, ha ritkán szövődménnyel számolhatunk. A jobb alhasi heg ugyanis mind a beteg, mind pedig a később vizsgáló orvos számára egyet jelent azzal, hogy appendectomia történt, s ennek a ténynek adott esetben nagy a jelentősége. Más a helyzet a (diagnosztikus) laparoscopos műtétek során, hiszen ilyenkor 95%-ban eredményre juthatunk. Így pl. gynaecologiai megbetegedés esetén (adnexitis, salpingitis, parametritis) megkímélhetjük a beteget az appendectomiától, mely műtét komoly szövődmények forrása lehet. De egyéb, nem operatív beavatkozást igénylő megbetegedés felfedésekor is a műtétet az appendix eltávolítása nélkül fejezhetjük be. Abban az esetben, ha nem találunk sem appendicitis, sem egyéb, a panaszokat előidéző leletet (lásd az előbbi példákat), a féregnyúlványt el kell távolítani. Ezzel az eljárással megelőzhető a később fellépő appendicitis, appendixtumor és az ún. neurogen appendicopathia [5].

Posztoperatív szövődmények. Az egyszerű appendicitis morbiditása 3%. A perforált appendix után azonban sebgyógyulási zavarral, kismedencei, retroperitonealis tályogképződéssel és igen ritkán az elbuktatott appendendixcsonk insufficientiájával lehet számolni. Ezen kívül általános szövődményként pneumonia és elvétve tüdőembolia léphet fel. Késői szövődmény a posztoperatív hasfali sérv és az adhaesiós ileus.

Krónikus appendicitis

Az angol nyelvű irodalomban ez a kórkép már mintegy 50 éve nem elfogadott. Hontschik szerint [7] a volt NDK és Ausztria az utolsó bástya, ahol még a „krónikus és krónikus recidiváló appendicitis” diagnózis tartja magát. Érthető tehát, hogy ennek a szemléletváltozásnak megfelelően csökkent az indokolatlan appendectomiák száma. Ez azzal is magyarázható még, hogy javult az akut hasi megbetegedések felderítése (UH, CT, diagnosztikus laparoscopia) és minimálisra csökkent a defenzív jellegű műtétek száma. A frankfurti sebészeti klinikán deklarálták, hogy az appendectomia csak sürgős műtétként végezhető, és az electív programból száműzték a krónikus és a szubakut eseteket. Ezzel az adminisztratív lépéssel 50%-kal csökkent azoknak az eseteknek a száma, ahol a hisztológiai lelet nem igazolta az appendicitist.

Az ún. krónikus appendicitisszel kapcsolatban két kórképet kell megemlítenünk. Az egyik az ún. (1) neurogen appendicopathia [3], ami hisztológiailag megfogható organikus jegyeket mutat: az idegi struktúrák neurinomaszerű burjánzását a féregnyúlvány falában. A kórkép patológiai entitás, műtéti indikáció nem áll fenn. Egyébként klinikailag tünetmentes betegeknél is megtalálható 25%-ban. (2) Akut recidiváló appendicitis: létjogosultsága erősen megkérdőjelezhető: az anamnézisben spontán megszűnt appendicitises epizód szerepel és a beteg ismételten azonos panaszokkal jelentkezik.

Csonk- ill. recidiv appendicitis

A józan ész amellett szól, hogy jobb alhasi fájdalmak esetén, még ha a beteg meg is erősíti, hogy nála eltávolították a féregnyúlványt és a hasfali heg is efelől árulkodik, ritkán ugyan, de gondolni kell ismételten jelentkező appendicitisre. Ennek oka: túl hosszúra hagyott appendixcsonk, különösen laparoscopos eltávolítás után, minthogy itt nem történik csonkbuktatás és rossszabbak a látásviszonyok [16], különösen primeren retrocoecalisan fekvő féregnyúlvány esetén.

A diagnózisnál legfőbb, hogy gondoljunk erre a lehetőségre, mindenek előtt ha bizonytalanok vagyunk! Képalkotó eljárásként UH- és CT-vizsgálat a legcélravezetőbb, ill. diagnosztikus laposcopia az utolsó és döntő lépés. Differenciáldiagnosztikailag szóba jövő lehetőségek: Meckel-diverticulum, ileitis terminalis, colitis, nőgyógyászati megbetegedések.

Terápia: többnyire laparotomiából eltávolítjuk a rendszerint 2-3 cm-es csonkappendixet. Elkésett, kiterjedt gyulladás esetén akár ileocoecalis resectio is szükségessé válhat.

Szövődményt főként a későn felismert csonk perforációja jelent (68%!). A kórkép megelőzését a primer műtét korrekt csonkellátása jelenti.

A féregnyúlvány daganatai

Az eltávolított féregnyúlvány szövettani vizsgálata néha váratlan meglepetésként benignus vagy malignus daganat jelenlétét mutatja ki (ez is alátámasztja, hogy az appendixet minden esetben hisztológiai vizsgálatra kell küldenünk).

A benignus daganatok előfordulási aránya 0,1% alatt van (adenoma, neurofibroma, polyp, egyszerű nyákcysta, haemangioma a gyakoriság sorrendjében). Az elvégzett appendectomia egyúttal végleges megoldást jelent.

A mucokele lehet jóindulatú és rosszindulatú elváltozás [23]. A WHO szerinti beosztásuk: egyszerű mucokele, cystadenoma és cystadenocarcinoma. Előfordulásuk aránya: 0,02%. Csaknem mindig véletlen leletként kerül felismerésre, ha tüneteket okoz, többnyire malignus formáról van szó. Műtéti eltávolításuk mindenképpen szükséges. Amennyiben nyákos extravasatum is jelen van, az mindenképpen rosszindulatúságra utal, és a műtétnél onkológiai elvek szerint kell eljárni: ha az elváltozás csak az appendixre korlátozódik, jobb oldali hemicolectomia a megoldás.

Az appendix carcinoid [6] az APUD-sejtes tumorok csoportjába tartozik (→ 31. fejezet). Tünetei az ún. carcinoid szindróma címszó alatt foglalhatók össze, előfordulásának gyakorisága 0,3—0,9%. Terápia: a 2 cm-nél kisebb átmérőjű tumorok esetén appendectomia. A 2 cm-nél nagyobb tumorok esetén — különösen fiatal betegeknél — jobb oldali hemicolectomia. A rectumcarcinomával való együttes fellépésre lehet számítani az esetek 30%-ában, ezért a műtét után coloscopia indokolt! Különösen rosszindulatú forma a serlegsejtes carcinoid. A betegek követését illetően a következő irányvonal adható meg [6]:

1 cm átmérőnél kisebb tumorok nem igényelnek gondozást, kivéve ha nagyfokú malignitas van jelen.

1 és 2 cm között a plazma chromogranin A szintjét kell meghatározni: neuroendokrin daganatoknál az esetek 80-100%-ában emelkedett. 5000 μg/l felett további tájékozódás szükséges (kontrasztos CT, 111In-jelzett octreotid szcintigráfia).

2 cm-nél nagyobb tumoroknál, inkomplett resectio, metastasis vagy serlegsejtes carcinoid igazolása esetén az előbb leírt vizsgálatokat kötelezően el kell végezni.

Adenocarcinoma: gyakorisága 0,01—0,04%. Terápiája: jobb oldali hemicolectomia [17].

Rövidítések

CDAI: Crohn-betegség aktivitási indexe (Crohn's disease activity index); GIST: gastrointestinalis stromalis tumor; MDCT: multidetektoros computertomographia; NSAID: nem szteroid gyulladáscsökkentő (antiinflammatory); PEG: percutan endoscopos gastrostomia; PEG-J: percutan endoscopos gastrostomia jejunalis tápláló szondával

Fogalommagyarázat

A sebész Ginzburg és a patológus Oppenheimer 52 esetet vizsgáltak, míg a belgyógyász Crohn később még két beteggel járult hozzá a közleményhez. Utóbbi csak ábécé-sorrendisége miatt került az első helyre! Sem a patogenezis kiderítésében, sem a gyógyításban nem volt szerepe.

Irodalom

1. Baer JL, Reis RA, Arens RA: Appendicitis in pregnancy: with changes in position and axis of the normal appendix in pregnancy. JAMA 1932; 98: 1359.

2. Becker K, Höffler H: Pathologie der Appendizitis. Chirurg 2002; 73: 777.

3. Bittner R: Kommentar auf Anforderung der Schriftleitung. Chirurg 1998; 69: 66.

4. Franke C: Diskussion und Briefe an die Herausgeber. Chirurg 2001; 72: 1508.

5. Garlip B, Arlt G: Laparoskopie bei Verdacht auf akute Appendizitis. Soll die makroskopisch unauffällige Appendix entfernt werden? Chirurg 2009; 80: 615—621.

6. Goede AC, Caplin ME, Winslet MC: Carcinoid tumour of the appendix. Br J Surg 2003; 90: 1317.

7. Grönroos JM, Grönroos P: Leucocyte count and C-reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis. Br J Surg 1999; 86: 501.

8. Hontschik B: Kritik der ambulanten Appendektomie. Amb Op 1996; 4: 135.

9. Köckerling F, Schug-Paß C, Grund S: Laparoskopische Appendektomie. Der neue Standard? Chirurg 2009; 80: 594—601.

10. Kraemer M et al: Acute appendicitis in late adulthood. Langenbeck's Arch Surg 2000; 385: 470.

11. Kreis ME, Koch FE, Jauch KW et al: Abklärung des rechtsseitigen Unterbauchschmerzes. Dtsch Ärzetebl 2007; 104: A3114—3120.

12. Lang H, Lang U: Chirurgie in der Schwangerschaft. Chirurg 2005; 76: 744—752.

13. Lin HF, Wu JM, Tseng LM et al: Laparoscopic versus open appendectomy for perforated appendicitis. J Gastrointet Surg 2007; 10: 906—910.

14. Mazze RI, Kallen B: Appendectomy during pregnancy: A Swedish registry study of 778 cases. Obstet Gynecol 1991; 77: 835—840.

15. McBurney C: Experience with early operative interference in cases of disease of the vermiform appendix. N Y Med J 1889; 50: 676.

16. Montali I, Klug S, von Flüte M: Rechtsseitige Unterbauchschmerzen nach Appendectomie? Chirurg 2008; 79: 1077—1079.

17. Nitecki SS, Wolf BG, Schlinkert R, Sarr M: The natural history of surgically treated primary adenocarcinoma of the appendix. Ann Surg 1994; 219: 51.

18. Perez J, Barone JE, Wilbanks TO et al: Liberal use of computed tomography scanning does not improve diagnostic accuracy in appendicitis. Am J Surg 2003; 185: 194.

19. Pittmann-Waller VA et al: Appendicitis: Why So Complicated? Analysis of 5755 Consecutive Appendectomies. Am Surg 2000; 66: 548.

20. Popkin ChA, Lopez PP, Cohn SM: The incision of choice for pregnant women with appendicitis is through McBurney's point. Am J Surg 2002; 183: 20.

21. Reißfelder C, McCafferty B, von Frankenberg M: Offene Appendektomie. Wann wird sie noch gebraucht? Chirurg 2009; 80: 602—607.

22. Sauerland S: Acute Appendicitis — Update 2006. EAES Guidelines for Endoscopic Surgery 2006

23. Stocchi L, Weolff BG, Larson DR et al.: Surgical Treatment of Appendiceal Mucocele. Arch Surg 2003; 138: 585

24. Sülberg D, Chromik AM, Kersting S et al: Altersappendizitis. Chirurg 2009; 80: 608—614.

25. Vargas HI, Averbook A, Stamos MJ: Appendical Mass: Conservative Therapy Followed By Interval Laparoscopic Appendectomy. Am Surg 1994; 60: 753.

26. Vidmar D, Omejc M, Cerar A et al: Influence of ultrasonography on clinical decision making in suspected acute appendicitis in adults. Europ Surg 2006; 38: 445—450.

27. Yong JL, Law WL, Lo CY et al: A comparative study of routine laparoscopic versus open appendectomy. JSL 2006; 10: 188—192.

Vastag- és végbél

Sokkal fontosabb az ujjat a tápcsatorna alsó végébe, mint a hőmérőt a felső végébe dugni.

Zachary Cope (1881—1875)

Sebészi anatómia

A vastagbél az ileocoecalis billentyűtől az anusig terjed, és átlagos hossza 135—150 cm.

Falának rétegei azonosak a vékonybélével, azonban a külső hosszanti izomréteg három szalagszerű köteget, a taeniákat képezi. Ezek a colonfalat behúzzák, és így azon kiöblösödések, haustrák jönnek létre. A coecum keresztmetszete a legnagyobb, majd a lumen aboralis irányba fokozatosan szűkül, míg az ampulla recti ismét tágabb. Ebből adódóan bélelzáródás esetén a vastagbél kezdeti szakasza a leghajlamosabb (a jelentős nyomásfokozódás miatt) a serosarepedésekre, ill. a tág lumen következtében az itt keletkező daganatok igen ritkán okoznak ileust. A vastagbél sajátossága, hogy falán kis zsíros függelékeket, az appendix epiploicákat találjuk. Gyakorlati jelentőségük a bélfal vérellátásában van. A benne futó tápláló erek miatt a műtéti beavatkozásoknál az anastomosisközeli függelékeket különös gonddal kell megkímélni.

A mobilis coecumba szájadzik az ileum: az itt lévő sphincterfunkciót ellátó Bauhin-billentyű biztosítja a béltartalom egyirányú tovahaladását. A hátsó hasfalhoz lazán rögzült coecum elmozdulhat, aminek következtében a féregnyúlvány változatos helyzetbe kerülhet (→ 30—58. ábra). A felszálló vastagbél elülső felszínét hashártya borítja, a retroperitoneum képleteitől pedig a Gerota-fascia választja el, mely által a retroperitoneum elülső és egy hátsó kompartmentre osztható. Ennek a rétegnek igen fontos műtéttechnikai jelentősége van a colon ascendens, a colon descendens valamint a sigma esetén. Amennyiben a daganatos folyamat nem töri át ezt az anatómiai határt, akkor a preparálást szinte vértelenül lehet ezen a szinten elvégezni, ugyanakkor az adott területet drenáló nyirokcsomókat és nyirokereket jól áttekinthető módon lehet eltávolítani. A colon ascendens és a hozzátartozó mesocolon a jobb ureteren fekszik, de fedi a jobb vesét és a duodenumpatkó alsó retroperitonealis szakaszának egy részét is. A flexura hepatica a duodenum felett helyezkedik el, így tumorai azt infiltrálhatják. Közvetlen szomszédságban van az epehólyaggal és az alsó májfelszínnel is. A harántvastagbél ismét mobilis szakasz, bár azt a lig. gastrocolicum a gyomor nagygörbületére függeszti; teljesen intraperitonealis szerv. Tumorai könnyen ráterjednek a róla lelógó nagycsepleszre és a gyomor nagygörbületére, de fordítva is áll, mert a gyomor- és a pancreasdaganatok ezt a szakaszt érinthetik a legvalószínűbben. A flexura lienalis a pancreasfarkon fekszik, és rövid szalaggal, a lig. splenocolicummal szorosan a léphez kötött, ezért műtéti mobilizálása során a lép könnyen sérülhet. A leszálló vastagbél ismét rögzített, dorsalis határa az előbb említett Gerota-fascia. A colon sigmoideum a legváltozatosabb hosszúságú és elhelyezkedésű vastagbélszakasz. Az ellátó ereket tartalmazó laza mesosigma esetlegesen volvulus okaként szolgálhat. A sigmabelet az antimesenterialis oldalon embrionális eredetű hashártyakettőzetek rögzíthetik különböző helyzetekben a hasfalhoz. A kismedencei peritoneum áthajlása képezi a Douglas-üreget, mely szintén változatos mélységben helyezkedhet el.

A rectum az emésztőcsatorna utolsó szakasza, átlagosan 16 cm hosszúságúnak tekintjük (30—61. ábra). Átmenete a sigmabélből egyértelműen nem határozható meg, legmegbízhatóbb a taeniákba rendeződött hosszanti izomzat körkörössé válásának szintje. A rectum izomzata az anusban a komplex sphinctermechanizmus alkotásában is részt vesz (lásd: Anorectum).

30—61. ábra. A rectum sebészanatómiai felosztása: (1) analis csatorna; (2) alsó harmad (<6 cm); (3) középső harmad (6-tól 12 cm-ig); (4) felső harmad (12-16 cm)

Vérellátás (30—62. ábra ). A vastagbelek vérellátását két értörzs biztosítja. A jobb colonfelet (a coecumtól a flexura lienalisig) az a. mesenterica superiorból eredő a. ileocolica, a. colica dextra és media táplálja. A bal colonfél (a flexura lienalistól a rectum középső harmadáig) vérellátása az a. mesenterica inferiorból származik annak ágai, az a. colica sinistra, a. sigmoidea és a. rectalis superior révén. A mesocolonban 1-1,5 cm-re a bélfaltól az erek árkádszerű lefutásúak (Drummond-árkád), a bélfalat közvetlenül tápláló kisartériák innen ágaznak el. A paracolicus erek legtöbbször folyamatos lefutásúak, de hosszan mobilizált vastagbélszakasz esetén ellenőrizni kell azokat az anastomosis készítése előtt. Az a. mesenterica superior és inferior rendszerének összeköttetését a flexura lienalis közelében a Riolan-ív biztosítja (→ 34—9. ábra), mely elhelyezkedésében nagy egyéni változatosságot mutat. A rectum középső és alsó harmadát látja el az a. rectalis media és inferior az a. iliaca internából (a. hypogastrica). Az a. mesenterica inferior és az a. iliaca interna között is van összeköttetés (Sudeck-pont: → 34—9. ábra).

30—62. ábra. A vastagbél artériás ellátása és nyirokcsomói: (a) pericolicus (para- és epicolicus), (b) intermediaer és (c) centrális nyirokcsomók

A vénás hálózat az artériás rendszert kíséri és a v. portaeba szedődik össze, majd a vér a májon át jut a szisztémás keringésbe. Ez azt jelenti, hogy a tumoros áttétel haematogen útja közvetlenül a májba vezet. Két sajátos lefutású véna van a mesenterialis keringésben: a (1) v. mesenterica inferior az artériától teljesen függetlenül fut a gerinc bal oldalán a v. lienalisba csatlakozva (a bal colonfél mobilizálásánál le kell kötni a v. mesenterica inferiort). (2) A rectum alsó harmadából pedig a vénák a vért a máj megkerülésével közvetlenül a szisztémás keringésbe juttatják (ezért jó hatásfokú a rectalisan beadott gyógyszer).

A nyirokhálózat (30—62, → 30—71. ábra) a submucosus nyirokplexusból indul ki, majd a pericolicus nyirokcsomók és a mesenterialis artériás törzsek menti intermediaer, ill. centrális nyirokcsomók jelentik az egyes állomásokat és így a lymphogen metastasis útját. Ebből következik az a sebészi onkológiai elv, mely szerint daganat esetén a daganattól proximalis és distalis artériás ág által közrefogott bélszakaszt kell eltávolítani annak nyirokellátásával együtt, azaz a nagy értörzseket centrálisan kell lekötni.

Beidegzés. A vastagbél sympathicus (gátló) rostjai thoracalis (Th7—Th12) és lumbalis (L2—L4) gerincvelői szegmentum praeganglionaris idegeiből származnak. A parasympathicus (serkentő) idegrostok a jobb colonfélhez a jobb n. vagusból, a balhoz pedig az autonóm sacralis rendszerből jutnak el (S2—S4). A vastagbél falában myentericus és submucosus idegi fonatok találhatók. A vastagbél beidegzésének legnagyobb jelentősége kismedencei műtétek esetén van. Középső és alsó harmadi végbélresectiók során a kismedencei idegfonatok könnyen sérülhetnek, mely impotenciát, ill. „neurogen hólyagot” eredményezhet, valamint az analis sphincter funkcióját ronthatja jelentős mértékben. Pontos preparatív technikával törekedni kell az onkológiai radikalitás mellett a vegetatív idegek megkímélésére is.

Élettan

Motilitas. A vastagbél igen összetett mozgást végez, melyet modellezni ill., belőle kóroki következtetéseket levonni mindmáig csak felületesen sikerült. A gyakorlat számára két fő mozgást végez, az egyik szegmentális keverő hatású, a másik propulsiv, transzport hatású. A béltartalom hosszú ideig stagnál a jobb colonfélben, ami elősegíti a felszívódást, de itt történik a béltartalom megkeverése is. A továbbító mozgás inkább a bal colonfél feladata, ahol a béltartalom rövidebb időt tölt. A motilitást a gastrocolicus, gastroduodenalis reflexek, neuralis ingerek, részben pedig hormonális (gasztrin) hatások szabályozzák. Fontos befolyása van az aktuális emocionális állapotnak, fizikai aktivitásnak és a táplálék zsírtartalmának is. A vastagbél propulsiv mozgásának kóros változását találjuk az irritabilis colon szindrómában. Ezt a működést egyébként serkentik a hashajtók és fékezik a motilitasgátló szerek. A vastagbél transzportaktivitását két sphincter működése is befolyásolja. A Bauhin-billentyű zárását a bélfal feszülése, míg megnyílását az ileum feltelődése váltja ki.

Különös jelentősége van nagy szűkületet okozó sigma- vagy rectumdaganat, ill. hegesedés esetén a billentyű működésének. Amennyiben a fokozott nyomás ellenére a billentyű zárófunkciója megtartott, úgynevezett zárt kacs (closed loop) szindróma alakul ki, azaz a felfúvódott vastagbél jól érzékelhetően keretezi a hasat. Ha a billentyű a nyomásnak engedve megnyílik, a széklet visszajut a vékonybelekbe és miserere (széklethányás) alakulhat ki. Ilyenkor azonban a has kevésbé distendált. A sphincter ani fő működési ingere az ampulla rectiben uralkodó nyomás. A sphincter ellazulását és ezzel a székürítést a nyomásfokozódással aktiválódó rectoanalis inhibitor reflex (RAIR) teszi lehetővé. A vastagbéltartalom átlagosan 24 óra alatt éri el a rectumot, de ez függ a béltartalom összetételétől és mennyiségétől is.

Felszívódás. Míg a tápanyagok felszívódása a vékonybélben történik, a vastagbél feladata a víz és az elektrolitok resorptiója. Az ileumból naponta 1-1,5 liternyi híg béltartalom jut a coecumba, aminek nátriumtartalma 200 mmol/l. A széklet mintegy tízszeresen koncentrálódik a vastagbélben, ami azt jelenti, hogy az ürített faeces kb. 100-150 ml vizet és 20-25 mmol/l nátriumot tartalmaz. A vastagbél resorptiós aktivitása túlnyomórészt a jobb colonfélben történik. Ennek szabályozásában igen sok tényező játszik szerepet, így a mucosa ciklikus AMP (adenozin-monofoszfát) szintje, a pH, ozmolaritás, ionmiliő, zsírsavak és epesavak. A hormonális hatásoknak is fontos szerepet tulajdonítanak. A terminális ileum resectiója esetén B12-vitamin pótlására, míg az ileum- vagy más vékonybélszakasszal képzett stoma esetén a jelentős mennyiségű, híg széklet ürítése miatt a folyadék- és ionháztartásra kell fokozott figyelmet fordítani.

Szekréció. Mind a vékonybél, mind a vastagbél jelentős mennyiségű nyákot termel, mely védi és síkosítja a mucosát. Gyulladásos, ill. daganatos elváltozások hatására a szekréció mennyiségi és minőségi különbségeket mutathat, mely fizikálisan felhívhatja a figyelmet a kóros állapotra. Modern módszerekkel a nyákkal együtt távozó levált hámsejtek DNS-éből az esetleges tumoros folyamatra lehet következtetni. A módszer azonban egyelőre szűrésre még nem alkalmas. A széklet albumintartalmának meghatározását is próbálják diagnosztikus célokra felhasználni. Fizikálisan észlelhető nagy mennyiségű nyákürítés esetén mindenképpen kell rectalis daganat lehetőségére is gondolni.

Bélgázok. Három forrásból származnak: (1) lenyelt levegő, (2) a vastagbélflóra baktériumai által termelt és (3) a vérből a béllumenbe diffundált gázok. Összetételük: nitrogén, hidrogén, szén-dioxid, oxigén, metán. A metán és a hidrogén oxigén jelenlétében elektrosebészeti eszközök használatakor robbanhat, és a bélfalat roncsolhatja. Különösen fennáll ennek a veszélye, ha a beteget mannittal készítettük elő műtétre. Ilyenkor a pontszerű bélmegnyitást végezzük éles szikével, majd a gázok távozása után a műveletet folytathatjuk elektromos késsel.

Vastagbélflóra. Az emberi vastagbél mintegy 400 baktériumfajt tartalmaz. A széklet szárazanyag-tartalmának kb. kétharmadát baktériumok alkotják. Az anaerobok hatalmas túlsúlyban vannak, arányuk az aerob baktériumok tömegéhez képest 100—1000-szeres. Ezek főleg a bakteroides fajokhoz, az anaerob coccusokhoz és clostridiumokhoz tartoznak. Az aerob törzsek közül az E. coli, az Enterococcus és a lactobacillusok a legfontosabbak. Egyes megfigyelések szerint a clostridiumtörzsek epesavak jelenlétében részt vesznek bizonyos carcinogen anyagok lebontásában, és így szerepük lehet a vastagbélrák patogenezisében. A normális bélflóra környezeti hatás, étrendi átállás, főleg pedig antibiotikumterápia következtében megváltozhat. Az indokolatlanul hosszú ideig folytatott antibakteriális kezelés és a nem szakszerű műtéti prophylaxis rendkívül károsan befolyásolhatja a vastagbélflórát és rezisztens pathogen törzsek szelektálódásához vezethet. Ugyanakkor ismert tény, hogy a vastagbélműtétek szövődményeinek forrása sokszor maga a béltartalom. Ezért nagy kockázatú varratok esetén (pl. rectumműtét során, diabeteses, rossz keringésű betegben) a műtéti előkészítés kiemelt jelentőségű. Az előkészítést illetően ezzel a felfogással ellentétesek az úgynevezett gyorsított eljárás (fast track surgery) elvei. A bélelőkészítés nélkül végzett műtétek után hamarabb indul meg a passzázs, a per os táplálás korábban indulhat meg, a beteg gyógyulásának közvetlen posztoperatív szakasza is lerövidülhet. Az eljárás azonban nálunk még nem nyert mindennapos polgárjogot (3. fejezet).

Vizsgálóeljárások

A vastagbél betegségei székletürítéssel kapcsolatos panaszokat vagy tüneteket okozhatnak, ezért az anamnézis során kérdéseink az emésztés és székletürítés apró eltéréseire is terjedjenek ki. A székletürítés mennyisége, gyakorisága, a székelési habitus változásai, a széklet konzisztenciája, színe, véres széklet jelenléte mind fontos adat.

A fizikális vizsgálat során az egész hasat gondosan tapintsuk át. A rectalis digitalis vizsgálat és a nők vaginalis (nőgyógyászati) vizsgálata ugyancsak a rutineljárás része kell hogy legyen.

Specifikus értékű laboratóriumi vizsgálat nincs. Vér kimutatása a székletben alapvető és szűrésre is alkalmas eljárás, aminek több korszerű módszere terjedt el. A tumorjelzőknek (markerek) főként a gondozásban van szerepük (lásd ott). Tudni kell azonban, hogy egyik „marker” sem betegségspecifikus és szűrésre nem alkalmas. Jelentőségük abban áll, hogy ha a műtét utáni szinthez képest a gondozás során emelkedő tendenciát mutatnak, mindenképpen alapos kivizsgálásra van szükség recidiva lehetősége miatt. Adott esetben a széklet bakteriológiai vizsgálata válhat szükségessé különböző fertőzéses megbetegedések diagnosztizálásához.

A röntgenológiai vizsgálatok közül a natív hasi felvételnek ma már csökkent a jelentősége, de szabad hasűri levegő kimutatatására a legalkalmasabb (→ Akut hasi megbetegedések). A gyomor-bél passzázs vizsgálata csak a transzportfunkció, a vékonybelek elhelyezkedésének megítélésére, esetleges megtöretés, vagy egyéb passzázsakadály kimutatására alkalmas. Az irrigoscopia ma is informatív, diagnosztikus értékű, magas találati biztonságú eljárás, de szerepe csak másodlagos az endoscopia után. Korszerű formája a kettős kontrasztos (bárium és levegő) vizsgálat, ami a vastagbél igen pontos morfológiai képét nyújtja, különösen a nyálkahártyára vonatkozóan. Perforáció gyanúja esetén (diverticulitis) csakis vízoldékony kontrasztanyagos vizsgálat jön szóba, de ugyanez vonatkozik az ileusra is.

Coloscopiával a vastagbél teljes hossza vizsgálható. Ez az eljárás ma a colorectalis betegségek elsőrendű vizsgálata, ami sok esetben feleslegessé teszi a radiológiai diagnosztikát. Azonkívül, hogy szövettani eredményhez juttat, terápiás lehetőséget is nyújt (→ 16. fejezet). Jelenleg a legfejlettebb technológia a sokszoros nagyítású képet adó endoscopia, melynek során különböző festékekkel is megjelölik a bélnyálkahártyáját, így a felszín síkjában elhelyezkedő elváltozás is jól láthatóvá válik [2, 3].

A hasi sonographia a colorectalis rákok (elsősorban máj) metastasisainak a kiszűrésében, szabad hasűri folyadék (ascites) kimutatásában értékes eljárás. Az anorectum endosonographiás vizsgálata a tumoros betegségek mélységi kiterjedésének pontos meghatározását és így a műtét gondos tervezését teszi lehetővé (→ 15. fejezet). Ugyanígy nagy szerepe van a malignoma miatt operáltak posztoperatív gondozásában is (recidiva).

A computertomographia (CT) és a mágneses rezonancia (MR) vizsgálatok ma már a preoperatív stádiumbeosztás alapvizsgálatai közé tartoznak [4]. Alkalmasak néhány milliméteres metastasisok kimutatására, különösen az úgynevezett vékonyszeletes felvételsorozat révén. Rectumdaganatok esetén különösen nagy a jelentősége a stádiummeghatározásnak, mert a nagyon jó hatásfokú neoadjuváns kezelést ez alapján indikálhatjuk. Az MR-vizsgálatokat több helyen előnyben részesítik a CT-vel szemben a nagyon jó szövethatár ábrázoló képessége miatt. A praeoperative alkalmazott sugárkezelések utáni regresszió is jól követhető ezzel a technikával, míg a CT erre kevésbé alkalmas. A PET-CT a strukturális vizsgálatot egy anyagcserétől függő, dinamikus izotópvizsgálattal köti össze (pozitron emissziós tomographia), melynek révén jobban elkülöníthetők kicsiny metastasisok a környezettől, ill. posztoperatív hegesedésektől. A módszer szintén alkalmas preoperatív osztályozásra, úgy a primer daganat felmérésére, mint a metastasisok kimutatására.

Irodalom

1. Fenlon HM: Virtual colonoscopy. Br J Surg 2002; 89: 1

2. Kudo S, Kashida H, Nakajima T et al: Endoscopic diagnosis and treatment of early colorectal cancer. World J Surg 1997; 21: 694.

3. Hurlstone DP, Fujii T, Lobo AJ: Early detection of colorectal cancer using high magnification chromoscopic colonoscopy. Br J Surg 2002; 89: 272.

4. Mcandrew MR, Saba AK: Efficacy of Routine Preoperative Computedd Tomography Scans in Colon Cancer. Am Annales Surg 1999; 65: 205.

5. Siegmund-Schulze N: Die Molekularbiologie erobert Diagnostik und Therapie. Dtsch Ärztebl 2008; 105; A506-508.

A vastagbél gyulladásos megbetegedései

Diverticulosis, diverticulitis

A diverticulum (gurdély) a colonfal zsákszerű kiöblösödése. Megkülönböztetünk valódi és áldiverticulumokat. A valódi diverticulum a bélfal valamennyi rétegét tartalmazza, ezeket congenitalisnak tartják, előfordulásuk ritka. Az áldiverticulumok az élet során keletkeznek, tehát szerzettek, és a nyálkahártya kitüremkedését jelentik a bélfal izomrétegének a résein. A továbbiakban a pseudodiverticulumokról lesz szó. A diverticulosis az elváltozás többszörös meglétét jelenti. A diverticulosis jelenléte önmagában még nem jelent okvetlenül betegséget.

Előfordulás. Az utóbbi száz évben a diverticulosis gyakorisága folyamatosan nőtt: míg 1910-ben a 40 évesnél idősebb férfiak között 5%-ban fordult elő, addig ma az incidentia ugyanebben a csoportban 40% [3]. Előfordulása a férfiak és nők között azonos. A diverticulumok 90%-a a sigmán alakul ki, az esetek 6%-ában pedig a colon teljes lefutásában megjelennek. Előfordulásuk aránya a korral párhuzamosan nő: 40 éves kor alatt 5%, 40 és 60 éves kor között 30%, 80 éves kortól 65%. Az elváltozás rohamos szaporodása civilizációs betegség, míg az Egyesült Államokban és Nyugat-Európában igen gyakori, addig a Távol-Keleten és a fejlődő országokban ritkán fordul elő. Azokban az országokban, ahol rostdús, hús, zsír- és fehérjeszegény az élelem, ott ritkább a diverticulosis.

Etiopatológia. A diverticulum csaknem mindig a mesenterialis és antimesenterialis taeniák közötti részen található, ahol az erek átlépnek az izomrétegen (30—63. ábra). A gurdély fala csak mucosából és serosából áll, izomréteget nem tartalmaz. A diverticulumokban székletpangás alakul ki, minthogy izomzat hiányában contractióra képtelen, öntisztulása nincs. A mai álláspont szerint keletkezésükben elsősorban a ballasztanyagban szegény étkezés, a vastagbél egyéni anatómiai adottságai, motilitászavarok és esetleg genetikai faktorok játszanak szerepet [10]. A folyamat következő lépcsője a gyulladás, ami a környezetbe terjedve peridiverticulitisszé válik. A további szövődményeket lásd később.

30—63. ábra. Vastagbélszakasz keresztmetszete diverticulummal: (1) mesenterium az ellátóerekkel; (2) izomréteg; (3) taenia izomzata; (4) appendix epiploica — a kiöblösödés kedvelt kilépési helye az ér-izom kötegben lévő gyenge pont; (5) subserosus diverticulum; (6) diverticulum az appendix epiploicában

Formái. A legtöbb diverticulumhordozó tünetmentes, és így tulajdonképpen nem is tekinthető betegnek: (1) asymptomaticus diverticulosis. Ezek egy részénél azonban (2) akut diverticulitis léphet fel, mely esetenként (3) szövődményes diverticulitist eredményezhet.

Tünetek. Típusos esetben a gyulladás általános, szubjektív és objektív jelei mellett bal alhasi tompa, állandó, időnként görcsös fájdalom jelentkezik. Természetesen a fájdalom lokalizációja függ a diverticulumok elhelyezkedésétől is. Ha a gyulladásos bélfal a hólyagra fekszik, akkor gyakori fájdalmas vizeletürítés és vizelésnél égő érzés jelentkezik. Az egyéb és a szövődmények esetén előforduló tüneteket lásd később.

A fizikális vizsgálatkor a bal alhasban nyomásérzékenység vagy rezisztencia van jelen, ill. esetleg körülírt izomvédekezés tapintható. Rectalis digitalis vizsgálatkor a Douglas-üreg bal oldalán is érzékenység jelenhet meg. Hőmérsékletemelkedés, láz, leukocytosis, a C-reaktív protein, ill. prokalcitonin szintjének emelkedése észlelhető. Ez utóbbi szoros párhuzamot mutat a bakteriális eredetű gyulladás fokával.

Szövődmények (30—64. ábra) . Csak becsülni lehet a tünetmentes diverticulosissal bíró betegek számát [1]. Ez alapján mintegy 10-25 %-ban alakulhat ki akut gyulladás. A leggyakoribb szövődmény a gyulladt diverticulum (1) perforációja, mely lehet fedett és szabad. A fedett perforáció gyakoribb, tekintve, hogy a diverticulumok a tápláló erek bélfalon való átlépésénél jelentkeznek, azaz a mesocolon felé tör a gyulladásos folyamat. Általában a gócot a vékonybelek és a cseplesz peritoneuma izolálja, így alakul ki a diverticulitis eredetű tályog. Szabad hasi perforáció leginkább másodlagosan, a tályog rupturája során alakul ki [6, 7]. A perforációt Hinchey szerint négy fokzatba oszthatjuk (30—65. ábra). A beosztásnak köszönhetően az átfúródás következményeit tudományos alapon tudjuk összehasonlítani. (2) Amennyiben a tályog nem a szabad hasüreg, hanem szomszédos szerv, vagy a retroperitoneum felé nyílik meg, sipoly keletkezhet. Erre utaló jelek például a gennyes, buborékos vizelet, húgyúti infekció, septicus állapot, széklettel szennyezett váladékozás a hüvelyen keresztül. (3) Manifeszt vérzés ritkán jelentkezik, a krónikus occult vérvesztés azonban anaemiáig is fajulhat. (4) Krónikus, elhanyagolt esetben a sokszor recidiváló gyulladás hegesedéshez és akár passzázszavart okozó szűkülethez vezethet.

30—64. ábra. A sigmadiverticulumok főbb szövődményei

30—65. ábra. A sigmadiverticulum perforációjának Hinchey szerinti beosztása négy fokzatba. I fokozat: mesenterialis elhelyezkedésű phlegmone vagy abscessus; II. fokozat: paracolicus tályog környezetre (kvadránsra) terjedő peritonitisszel; III. fokozat: diffúz gennyes peritonitis; IV. fokozat: diffúz faecalis peritonitis

A diagnózis elsősorban klinikai, de fontosak az eszközös vizsgálatok is. Fizikálisan jellegzetes bal alhasi fájdalom, nyomásérzékenység, láz, émelygés, hányinger jelentkezik. Amennyiben diffúz hasi érzékenység észlelhető, mindenképpen felvetődik a szövődmény lehetősége. A már említett laborvizsgálatok a gyulladás fokának mérésére kiválóan alkalmasak. Emellett első lépésben a hasi ultrahangvizsgálat nyújthat információt esetleges tályog, szabad hasűri folyadék, a bélfal oedemájának megítélésére [12]. Natív hasi röntgen perforáció gyanúja esetén a hasüregben lévő szabad levegő, vagy a tályogban kialakult nívó (gáz-folyadék határ) kimutatására használható. Ha az eddigi vizsgálatokkal nem biztos a diagnózisunk, vagy felmerül tumor lehetősége, kontrasztos CT-, vagy MR-vizsgálatra kerülhet sor. Irrigoscopia, ill. coloscopia súlyos diverticulitis esetén ellenjavallt a perforáció veszélye miatt.

Differenciáldiagnosztikai szempontból szövődményt okozó sigmatumor vagy Crohn-betegség, ill. ritkábban egyéb nem specifikus colitis merülhet fel elsősorban. Felvetődhet még bal oldali adnexitis, colitis ulcerosa, húgyúti infekció, idegentest okozta perforáció is, mint elkülönítendő kórkép.

Kezelés. Diverticulosis felismerése esetén a prophylacticus rendszabályokat kell bevezetnünk tünetmentesség esetén is: rostdús, sok növényi elemet tartalmazó táplálkozás. Ugyanez vonatkozik az enyhe tüneteket adó diverticulitisekre is.

  • A gyulladásos jelek megjelenése, körülírt peritonealis reakció észlelése esetén kórházi kezelés szükséges. Enyhébb esetben folyékony koszt, széles spektrumú, anaerobokra is ható antibiotikum adása javasolt, leginkább bevált a ciprofloxacin és metronidazol, vagy cephalosporin és metronidazol kombinációja. A szoros ellenőrzés fontos, mert a kimenetel mindig bizonytalan. Az első jelentkezés után az esetek felében a folyamat konzervatív kezelésre megnyugszik, míg mintegy 20%-ban szövődmények lépnek fel. Ha a tünetek néhány napon belül nem fejlődnek vissza, újraértékelés szükséges: CT-vizsgálat. Gyógyulás után másodszorra jelentkező tünetek után már 60%-ban komplikációval számolhatunk, ezért ilyenkor már adott a sebészi beavatkozás indikációja (electiv műtét). Egyre inkább elfogadott, hogy a második súlyos rohamot nem szabad megvárni, hanem az első sikeres konzervatív kezelés után fel kell ajánlani a betegnek az electiv műtét lehetőségét.

A terápia elvi lehetőségei a következők. (1) Ha a folyamat tünetmentessé válik, a vastagbelet átvizsgáljuk, hogy milyen organikus elváltozások maradtak vissza (esetleges tumor kizárása!), nem kell-e electiv műtétet végezni. (2) A diverticulitis krónikus szakba mehet át, a kialakult stenosis miatt electiv colonresectióra lehet szükség. (3) A diverticulitis szövődményei miatt sürgős műtétre kényszerülünk. Az akut műtéti beavatkozást leggyakrabban tályogképződés és sepsis (40—50%), ileus (10—30%), szabad hasűri perforáció (10—15%) teszi szükségessé [3]; ezek közül a perforáció halálozása a legmagasabb (20—25%).

  • A műtéti indikáció lehet (1) abszolút: szövődmény (súlyos perforáció, ileushoz vezető stenosis, vérzés, sipoly), kezeléssel dacoló fájdalmas, gyulladásos rezisztencia, a tünetek progressziója és az állapot rosszabbodása miatt és ha nem lehet kizárni a carcinomát; (2) relatív: fiatal beteg esetén (magas recidiva- és szövődményesély), idült szűkület, jobb oldali diverticulitis esetén (nagyobb a perforáció- és vérzésveszély).

  • Műtéti lehetőségek (30—18. táblázat). (1) Az érintett szakasz resectiója electiv műtét formájában. Ilyenkor a vastagbél szokásos műtéti előkészítése (mechanikus béltisztítás és antibiotikus prophylaxis) lehetséges és az anastomosis készítése biztonságos. Ma egyetértés uralkodik abban, hogy a prophylacticus műtét nem indikált [2]. (2) A jelenlegi felfogás szerint lehetőleg az akut műtéteknél is törekedjünk az egyszakaszos eljárásra. Körülírt peritonitis, lokalizált abscessus esetén is biztonsággal kivihető a primer anastomosis [4, 5], de mindenképpen egyéni döntés szükséges. A colorectostomia feltétele a feszülésmentes, jó vérellátású anastomosis. Sérülés elkerülésére ajánlatos műtét előtt ureterkatétert felhelyezni. (3) Kétszakaszos műtét (Hartmann-eljárás) a diverticulitis miatt végzett műtétek többsége. Akut, szövődményes esetekben alkalmazzuk. Lényege a kóros szakasz resectiója, az oralis bélvég anus praeternaturalisként történő kivarrása és az aboralis csonk vak buktatása. Előnyei: a beteg szakaszt radikálisan eltávolítjuk (tumor gyanúja esetén is elégségesen), a hasüregben nem marad vissza kockázatot jelentő vastagbélvarrat, a passzázs akadálytalan. A beteg állapotának rendeződése és a szövődmény kihatásainak megszűnése után (8—12 héttel az első műtétet követően) a második szakaszban megszüntetjük a colostomát, és a bélvégek közt anastomosist készítve helyreállítjuk a bélcsatornát. A gyakorlati tapasztalat azonban azt mutatja, hogy a colostomák harmada sosem kerül zárásra. (4) Ma már háromszakaszos műtétet nem végzünk (lépései: deviáló colostoma—resectio—colostoma zárása), a Hartmann-eljárás kiszorította a gyakorlatból.

4.53. táblázat - 30–18. táblázat. Vastagbél-diverticulumok (sigma) sebészi kezelése

Electiv műtét

— szegmentresectio

Akut műtét

— perforáció esetén

fedett perforáció:

konzervatív terápia

laparotomia esetén: (1) drén, vagy drén

 és sutura, esetleg colostomia, (2) primer resectio

szabad perforáció: primer resectio  és anastomosis

primer resectio és Hartmann-műtét

kivételesen antepositio

— ileus esetén: primer resectio,

Hartmann-műtét, colostomia

masszív vérzés: primer resectio és anastomosis


A minimálisan invazív technika elterjedésével a laparoscopos eljárások is teret hódítanak, így a resectio ilyen módon is elvégezhető kellő jártasság és feltételek mellett [8].

A műtéti halálozás súlyos, septicus kórképben (többnyire idős! betegeknél) eléri a 25%-ot. Halasztott sürgősséggel végzett és előkészített betegek beavatkozásainak mortalitása 2—5%, míg az electiv műtéteknél ugyanez 1%.

Irodalom

1. Beglinger C, Degen L, Flüe M: Gutartige Erkrankungen von Dickdarm und Rektum. In: S Siewert et al (ed): Praxis der Viszeralchirurgie. Springer 2002

2. Farthmann EH, Rückauer KD, Häring RU: Evidence-based surgery: diverticulitis — a surgical disease? Langenbeck's Arch Surg 2000; 385: 143.

3. Imbembo AL, Bailey RW: Diverticular disease of the colon. In: Sabiston DC Jr: Textbook of surgery. Saunders 1992

4. Kohler L, Sauerland S, Neugebauer E: Diagnosis and treatment of diverticular disease: result of a consensus develpoment conference. Surg Endosc 1999; 13: 430.

5. Maggard MA, Chandler CHF, Schmit PJ: Surgical Diverticulitis: Treatment Options. Am Surg 2001; 67: 1185.

6. Piroth W, Haage P, Hohl Ch et al: Bildgebende Diagnostik der Sigmadivertikulitis. Dtsch Ärztebl 2007; 104: A3400—3407.

7. Renzulli P, Maurer ChA, Netzer P: Subtotal colectomy with primary ileorectostomy is effective for unlocalized, diverticular hemorrhage. Langenbeck's Arch Surg 2002; 387: 67.

8. Schwandner O, Farke S, Fischer C et al: Laparoscopic colectomy for recurrent and complicated diverticulitis: a prospective study of 396 patients. Langenbeck's Arch Surg 2004; 389: 97.

9. Schmedt CG et al: Chirurgische Therapie der Colondiverticulitis — Wie sicher ist die primäre Anastomose? Chirurg 2000; 71: 202.

10. Simpson J, Scholefield JH, Spiller RC: Pathogenesis of colonic diverticula. Br J Surg 2002; 89: 546.

11. Simpson J, Scholefield JH, Spiller RC: Origin of symptoms in diverticular disease. Br J Surg 2003; 90: 899.

12. Zielke A et al: Prospective evaluation of ultrasonography in acute colonic diverticulitis. Br J Surg 1997; 84: 385.

Gyulladásos bélbetegség (IBD: inflammatory bowel disease)

Colitis ulcerosa

Etiológia, előfordulás. A kórképet kiváltó faktor bizonyossággal mindmáig nem ismert. Többnyire autoimmun hátteret tételeznek fel, amelyhez genetikus diszpozíció, ill. exogen ártalmak járulhatnak. A colitis ulcerosa és a m. Bechterew közötti kapcsolat bizonyítottnak tűnik. Étkezési szokásokkal vagy pszichés elváltozásokkal való kapcsolatot nem sikerült egyértelműen kimutatni.

Minden életkorban felléphet, mégis a 15—30. év között a leggyakrabban, ill. egy második alacsonyabb gyakoriságú halmozódás észlelhető a hatodik-nyolcadik évtizedben. Általában 5—8 új megbetegedés számolható 100 000 lakosra, többnyire a nők mérsékelt túlsúlyával.

Patológia. A betegek nagy többségében az első elváltozások a rectumban jelennek meg (95%) és a progresszió oralis irányba halad. A folyamat a vastagbélre korlátozódik, és csak igen ritkán érinti a terminalis ileumot (backwash ileitis). Előbb kisebb fekélyek alakulnak ki, melyeket ép nyálkahártya választ el egymástól, majd a fekélyek egymásba olvadnak. A megmaradó mucosa megvastagodik, a lelökődött nyálkahártya széle mint gyulladásos pseudopolyp jelenik meg.

A kórszövettani elváltozások hyperaemiával, oedemával kezdődnek, amit kerek sejtes beszűrődés követ a Lieberkühn-crypták környezetében. Ezután ugyanitt tályog alakul ki, aminek a kitörése után a helyén fekély marad vissza. A folyamat a mucosára, esetleg a submucosára korlátozódik. A morfológiai elváltozások funkciózavart okoznak, így elsősorban a felszívódás károsodik: csökken a folyadék- és elektrolitresorptio és nagy mennyiségű kálium és kalcium ürül ki a vizelettel. A gyulladások miatt hegesedő colon egyes szakaszai elvesztik peristalticus képességüket, és úgy viselkednek, mint egy merev cső. Az állandó vér-, fehérje- és nyákveszteség anaemiához és hypoproteinaemiához vezet.

Tünetek. A klinikai tünetek a betegség súlyosságával állnak összefüggésben. Jellemző a rectalis vérzés, anaemia, hasmenés, gennyes székürítés, melyet tenesmus és incontinentia is kísérhet. A betegek többségének görcsös hasi fájdalmai vannak, melyhez láz, hányinger, hányás, fogyás társulhat. A betegség a lefolyás súlyosságát tekintve folyamatos spektrumot alkot a tünetek társulásától függően. Enyhe formában gyakori laza széklet, vagy ritkán székrekedés fordul elő. Tejtermékek súlyosbíthatják a hasmenést. A kórlefolyás változó, enyhe és súlyosabb periódusok váltogathatják egymást. A spektrum legsúlyosabb formája sepsisig fokozódhat, ha ez a vastagbél jelentős tágulatával és permeabilitásának fokozódásával jár, a képet toxikus megacolonnak nevezzük.

Extraintestinalis tünetek is felléphetnek: (1) arthralgia, (2) bőrelváltozások (erythema nodosum, pyoderma gangraenosum), (3) szempanaszok (uveitis), (4) m. Bechterew, (5) chole-, ill. nephrolithiasis, sclerotizáló cholangitis, (6) pericarditis.

Diagnózis. A laboratóriumi leletek eltérései nem specifikusak, mégis jellemző a gyorsult süllyedés, leukocytosis, emelkedett CRP, anaemia, majd hypoproteinaemia (hypalbuminaemia), elektrolitdeficit (hyponatraemia, hypokalaemia). Az endoscopos vizsgálat a colitis ulcerosa felismerésének és ellenőrzésének a legmegbízhatóbb módszere. Segítségével a folyamat kiterjedése és súlyossága jól megítélhető. Előnye még, hogy a mintavétellel szövettani leletet kapunk. Az utóbbi években rendelkezésre álló igen kímélő virtuális coloscopiát csak azoknál végezzük, akiknél a hagyományos tükrözés valami oknál fogva nem vihető ki (nincs lehetőség próbaexcisióra).

A röntgendiagnosztika akut esetben a perforáció veszélye miatt nagy körültekintést igényel. A báriumos vizsgálat kontraindikált a dilatatiót fokozó hatása miatt. A colon tágulása natív felvételeken is követhető. Pseudopolyp észlelése súlyos fekélyképződésre utal. A típusos kép: az érintett colonszakasz haustratio nélküli „csőszerű” merevsége, egyenletes beszűkülése és a nyálkahártya-relief deformációja, fekélyek, polypoid elváltozások megjelenése. A terminalis vékonybél érintettségét kontrasztanyagos MR-vizsgálattal ítélhetjük meg a legjobban. Az ultrahangos diagnosztika segít a gyulladásos elváltozás kiterjedésének és súlyosságának, a szomszédos szervekhez való viszonyának és esetleges szövődmények (abscessus, stenosis, fistula) megítélésében [8].

Differenciáldiagnózis. A gyulladásos bélbetegségek másik formája, a Crohn-betegség vetődhet fel leggyakrabban, emellett vastagbéltumor és diverticulitis kizárandó diagnózis. A fertőzéses colitisektől történő elkülönítés — disenteria, salmonellosis, Campylobacter-colitis — a bakteriológiai vizsgálatok és az endoscopos kép alapján nem okoz nehézséget. A colitis ulcerosa és m. Crohn elkülönítésének kritériumait a 30—19. táblázat ismerteti.

4.54. táblázat - 30–19. táblázat. Colitis ulcerosa és colitis granulomatosa (Crohn-betegség) jellemzőinek összevetése

Jellemzők

Colitis ulcerosa

Colitis granulomatosa

Tünet, szövődmény

hasmenés

kifejezett

kevésbé súlyos

súlyos vérzés

jellegzetes

ritka

perianalis sipolyok

ritka

gyakori

átfúródás

szabad perforáció

fedett perforáció

Röntgenjelek

diffúz, összefüggő

éppel váltakozó

koncentrikus elváltozások

excentrikus elváltozások

belső sipoly ritka

gyakori

lehet csak a bal oldalon

inkább a jobb oldalon (+ ileum!)

Patológia

makroszkóposan

összefüggő elváltozás

szegmentalis elváltozás

rectum érintett

gyakrabban nem

pseudopolypok

nem jellegzetesek

felületes fekélyek

nagy, mély fekélyek

fal nem vastagabb

vastag bélfal

mikroszkóposan

mucosa-submuco-sa érintett

valamennyi réteg érintett

fibrosis nincs

fibrosis van

granuloma ritka

granuloma gyakori

Lefolyás

fellobbanások, akár fulmináns, halálos lefolyás

lassú, folyamatos

Kezelésre válasz

gyógyszeres

jó hatás 80-90%-ban

hosszabb ideig ritkán

sebészeti megol-dás és effektus

colectomia totalis, ileostoma, vagy ileoanalis anastomosis; nem újul ki ezután

részleges vagy teljes colectomia; a rectum sokszor megtartható; gyakori kiújulás


A kórlefolyás szerint megkülönböztethetünk (1) akut fulmináns formát, melyben a heves tünetek gyors progressziója dominál és nagy a toxikus megacolon kialakulásának veszélye. (2) A krónikus lassú progressziót mutató forma ritka, melyben a többször fellángoló gyulladást hegesedés, szűkület követi. (3) A krónikus recidiváló alak a leggyakoribb, enyhe, spontán szűnő aktív szakaszok jellemzik, de az akut fellángolás ebben a formában is előfordulhat.

A szövődmények életveszélyes formában jelentkezhetnek és akut műtéti indikációt képezhetnek. A leggyakoribb szövődményeket a 30—20. táblázat mutatja.

4.55. táblázat - 30–20. táblázat. A colitis ulcerosa és Crohn-colitis szövődményei [4]

Szövődmény

Colitis ulcerosa

Crohn-colitis

Masszív vérzés

3– 6%

szokatlan

Toxikus megacolon

1–2,5%

ritka

Perforáció

3%

ritka

Stenosis

kivételesen

gyakori

Belső sipolyok

szokatlan

5–8%

Perianalis sipoly

ritka

gyakori

Perianalis abscessus

3–4%

20–25%

Pseudopolyposis

15–30%

ritka

Carcinomakockázat

fokozott

(7–16%)

fokozott, de kevésbé, mint a colitis ulcerosánál


  • Perforáció a legsúlyosabb szövődmény, mely az esetek 3%-ában jelentkezik, de a legtöbb halálesetért felelős. Típusos esetben toxikus megacolon előzi meg a vastagbél átfúródását. Szteroidok és masszív antibiotikus terápia elfedheti a tüneteket. Megoldás: szubtotális colectomia végileostomával.

  • A toxikus megacolon a harántvastagbél extrém fokú tágulata, a fulmináns colitis ulcerosa jele. Súlyos szövődmény, mely a feszülés miatt perforáció veszélyével jár: colectomia és ileostomia végzendő.

Masszív vérzés 3—6%-ban fordul elő. Terápiás megfontolások előtt mindig ki kell zárni egy esetleges gastroduodenalis vérzésforrást. Sebészi beavatkozás szükséges, ha 4—6 egység vérkonzerv adása ellenére sem csökken a sanguinatio intenzitása, ha ismételt vérzésről van szó, vagy ha egyidejűleg más műtéti indikáció is fennáll. A legjobb megoldás a szubtotális colectomia ileostomával.

Stenosis, obstructio. Ritkán fordul elő, mindig gondolni kell rosszindulatú daganatra is (endoscopia többszörös biopsiával). Ha ez kizárható, proctocolectomia ileoanalis tasakkal (IPAA: ileumpouch-anal anastomosis) a végzendő műtét.

Késői szövődmény a carcinoma kockázata. Kiváltója a nyálkahártya dysplasiája, a pancolitis és a 10 évnél tovább tartó betegség. Előfordulása 20-30 éves betegségnél 7—16%. A dysplasia szemmel nehezen ismerhető fel, ezt könnyíti meg a fluoreszcens endoscopia 5-amino-levulinsav (5-ALA) adásával: kék fényben a kérdéses terület vörösen fluoreszkál [9].

Terápia. A colitis ulcerosás beteg kezelése krónikus esetben elsőrendűen a gasztroenterológus belgyógyász feladata. Fulmináns akut esetben azonban szoros konzultáció szükséges sebész és belgyógyász között a has és a beteg általános állapotának megítélésére, folyamatos nyomonkövetésére.

  • Konzervatív kezeléssel a betegek 80%-ában tünetmentesség vagy jelentős javulás érhető el. Az újabb, hatékonyabb és kevesebb mellékhatással bíró gyógyszerek bevezetésével a kezelés lényegesen jobb eredményeket biztosít.

Intervallumterápia remissio után: 5-aminoszalicilsav (meszalazin, pl. Pentasa®, Salofalk®) 1,5—3 g/die adagban vagy szulfaszalazin (Salazopyrin®) 3 g/die dózisban, különleges diéta nem szükséges. Az 5-aminoszalicilsav egyik változatával (balszalazid: Colazide®) kevesebb mellékhatással szignifikánsan jobb remissio érhető el [5].

Krónikus aktív lefolyás: azathioprin (Imuran®), ill. ciklosporin (Sandimmun®) vagy 5-merkapto-purin 1—2,5 mg/kg/die oralisan. Elsősorban szteroidrezisztens esetekben, hónapokig adva javallt a használatuk.

Mérsékelt aktív shub kezelése. (1) Bal oldali folyamatnál lokális terápia 5-aminoszalicilsav-beöntésekkel (4—8 g/die) vagy suppositorium alkalmazása rectalis betegségnél (1—1,5 g/die), de hasznos lehet glükokortikoiddal történő beöntés is. (2) Pancolitisnél vagy a bal flexurától proximalisan lévő gyulladásnál 5-aminoszalicilsav vagy szulfaszalazin 2,0—4,5 g/die vagy prednisolon 40—60 mg/die oralisan (lehet aequivalens glükokortikoid is). A kortikoidot a továbbiakban 6—12 hét alatt lassan redukáljuk. Újabb vizsgálatok szerint igen előnyös a budesonidkezelés. A leírtakon kívül kiegészítésként lokális terápiát alkalmazunk az előbb ismertetettek szerint.

Súlyos shub terápiája: ha az oralisan adott glükokortikoid nem segít, akkor 100 mg/die prednisolon i.v. Septicus szövődménynél antibiotikus lefedés szükséges mind az aerob, mind az anaerob spektrumban (pl. cephalosporinok és metronidazol). Subileus/ileus esetén parenteralis táplálás szükséges.

  • Ha legalább három napos intenzív osztályos konzervatív kezelés ellenére a beteg állapota nem javul

— különösen a fulmináns esetekben —, akkor proctocolectomia indikált. A krónikus colitis ulcerosa alacsony fokú (low grade) dysplasiát mutató formáiban a prophylacticus colectomia nem jogosult [7].

Műtéti indikáció colitis ulcerosában

(1) Abszolút indikációk:

perforáció a szabad hasüregbe

2-3 napi intenzív kezelés ellenére nem javuló vagy rosszabbodó állapot vagy toxikus megacolon fellépése [11]

súlyos vérzés.

(2) Relatív, electiv indikációk:

terápiarezisztens, kiterjedt colitis fokozott morbiditással

serdülők növekedési elmaradása.

(3) Különleges indikációk:

súlyos, többszörösen megerősített epitheldysplasiák

carcinoma kialakulása.

A műtét célja a kóros vastagbélszakasz eltávolítása, ami a gyakorlatban a totális proctocolectomiát jelenti, hiszen a súlyos esetek többségében a rectum nem hagyható meg, mert a colitis az esetek 95%ában érinti a végbelet. A vastagbél nélkül elviselhető életminőséget nyer a colitis ulcerosától megszabadított beteg [12]. A székletürítés biztosítása ileostomával történhet. Egyes intézetekben Kock[87]-rezervoár (ileum-pouch) képzésével próbálták a continentiát fokozni, de ez a komplikált eljárás nem váltotta be a hozzáfűzött reményeket [3, 6].

Műtéti lehetőségek:

proctocolectomia egynyílású ileostomával

colectomia, proctomucosectomia, ileum-pouch és ileoanalis anastomosis (standard)

colectomia ileorectalis anastomosissal (standard)

toxikus megacolon esetén colectomia és ileostomia.

A colectomiával egyidejűleg végzett proctomucosectomia és ileoanalis pouchképzés tűnik ma a legelőnyösebb eljárásnak (30—66. ábra) [3, 6]. Az utóbbi években ismét favorizálják a proctocolectomiát ileorectalis anastomosissal. Ennek oka az, hogy a tasakképző műtétek után gyakran jelentkezik gyulladás („pouchitis”), ami sok kellemetlenséggel jár. Ugyanakkor rezervoár nélkül is 1-2 év után rendeződik a székletürítés, ami az ileorectalis anastomosis egyszerűbb és megbízhatóbb kivitele mellett szól [1]. A két eljárás végezhető egy, kettő vagy három ülésben. A kérdés nem eldöntött, legcélszerűbb a betegre szabott egyéni műtéti terv.

30—66. ábra. Ileoanalis anastomosis kismedencei keresztmetszeti képe proctomucosectomia és totális colectomia után. Jól látható az S formájú rezervoár, valamint a megtartott sphincterizomzat

Az említett műtétek laparoscopos technikával is megoldhatók, ezt azonban csak kevesek művelik.

A műtét utáni gondozás során 3 hónap múlva, majd évenként ajánlott a coloscopia elvégzése biopsiával (malignus elfajulás veszélye, lásd a szövődményeknél). A gyakori tasakgyulladás kezelése leginkább budesonid tartalmú beöntésekkel vagy ciprofloxacin adásával gyógyítható [10].

Irodalom

1. Andersson P, Sjödahl R: Controversies in Surgical Treatment of Inflammatory Bowel Disease. Eur J Surg 2001; Suppl 586: 73.

2. Becker JM, Moody FG: Ulcerative colitis. In: Sabiston DC jr: Textbook of surgery. Saunders 1991

3. Becker JM, Parodi JE: Total colectomy with preservation of the anal sphincter. Surg Ann 1989; 263: 302.

4. Berg DF, Bahadursingh AM, Kaminski DL et al: Acute surgical emergencies in inflammatory bowel disease. Am J Surg 2002; 184: 45.

5. Green JRB et al: Balsalazide is more effective and better tolerated than Mesalamine in the treatment of acute ulcerative colitis. Gastroenterology 1998; 114: 15.

6. Köhler LW et al: Long term functional results and quality of life after ileal pouch — anal anastomosis and cholecystectomy. World J Surg 1992; 16: 1126.

7. Lim CH, Dixon MF, Vail A et al: Ten year follow up of ulcerative colitis patients with and without low grade dysplasia. Gut 2003; 52: 1127.

8. Ludwig D: Klinik und Diagnostik der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Med Welt 2003; 54: 178.

9. Messmann H, Endlicher E, Freunek G et al: Fluorescence endoscopy for the detection of low and high grade dysplasia in ulcerative colitis using systemic or local 5-amnolaevulinic acid sensitissation. Gut 2003; 52: 1003.

10. Sambuelli A, Boerr L, Negreira S et al: Budesonide enema in pouchitis — a double-blind, double-dummy, controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 27.

11. Schein M, Wise L (ed): Crucial controversies in Surgery 1998. Karger Landesn Systems 1998, editorial pp. 27

12. Sjödahl R et al: Complication surgical revision and quality of life with conventional and continent ileostomy. Acta Chir Scand 1990; 156: 403.

Colitis granulomatosa (morbus Crohn) (→ Vékonybél)

Az enteritis regionalis, vagy morbus Crohn a gyomor-bél traktus bármely szakaszán megjelenhet: az esetek 10-15%-ában csak a rectumra, 30%-ban az ileocoecalis régióra, ritkábban csak a vékony-, ill. csak a vastagbélre lokalizálódik. A colitis ulcerosához hasonlóan a nem specifikus bélgyulladások csoportjába tartozik, amelyek etiológiája tisztázatlan [2,5]. Egyre több adat szól amellett, hogy a bélflóra antigénjeire adott kóros immunválasz áll a háttérben, egyértelmű autoimmun betegségről az antigén ismeretének hiányában azonban nem beszélhetünk. A patológiai elváltozások leírását lásd a vékonybélnél.

A tünetek nem különböznek a Vékonybél fejezetben ismertetett megjelenéstől és hasonlóak az enyhe fokú ulceratív proctocolitis tüneteihez. Fő panasz a görcsös hasi fájdalom, puffadás, hasmenés, jellemző a láz, anaemia, fogyás. A súlyos vérzés igen ritka. A leggyakoribb szövődmény hasűri tályogok, hasi-, ill. enterocutan fistulák kialakulása.

Diagnózis. Műtét során az oedemás, fibroticusan megvastagodott gyulladásos bélszakasz nemritkán tumort utánzó tapintási leletet ad. Jellemző a vékonybél mesenterialis szélén felhalmozódó, a bélfalra felkúszó zsírpárna (creeping fat), a tág, kanyargós lefutású kiserek megjelenése a serosa alatt, a jól látható gyűrűszerű szűkület a bélfalon, valamint a bél megnyitása után látható nyálkahártya pseudopolypok sokszor tömeges megjelenése. A coloscopia a mucosa jellegzetes utcakőszerű rajzolatát és a fekélyeket mutatja. A kórismét biopsiával és hisztológiai vizsgálattal bizonyíthatjuk. Kettős kontrasztos röntgenvizsgálat jól ábrázolja a hosszanti lefutású fekélyes területeket, a stricturákat és az esetleges sipolyokat. CT- vagy MR-vizsgálat a coloscopia mellett ma a standard kivzsgálás része és szövődmények esetén (fistulák, abscessusok) is pontosabb képet ad a betegség stádiumáról. A differenciáldiagnosztikai jellemzőket lásd a 30—19. táblázatban.

Kórlefolyás. A betegség változó progressziójú, melynek megítélésében a CDAI (Crohn's disease activity index) nyújthat segítséget, ill. az egyes eseteket összehasonlíthatóvá teszi. Összességében a lassú lefolyás jellemző, mely a beteget élete végéig elkíséri. A betegség ma még gyógyíthatatlan, a sebészi beavatkozás a szövődmények elhárítására szorítkozik, míg a konzervatív kezelés célja a szinte törvényszerű recidivák közötti időszak elnyújtása.

Terápia. A konzervatív kezelés stratégiája az 5-aminoszalicilsav alapú kezelés, szükség esetén kiegészítve immunsuppressív szerekkel (Imuran®, szteroidok). Akut fellángolás esetén antibakteriális kezelésként elsősorban ciprofloxacin-metronidazol kezelés javallt. Diétának különösebb szerepe nincs, általában zsírszegény étrend javasolt. Az utóbbi néhány évtizedben jelentős tapasztalat gyűlt össze anti-TNF-α antitestkezeléssel, mely elsősorban krónikus enterocutan fistulák záródásának elősegítésére vált be (→ Vékonybél).

Műtéti kezelés. A jellemző szövődményeket (tályog, fistula, szűkület) alapvetően az általános sebészi szabályoknak megfelelően kell ellátni, de figyelembe kell venni, hogy a betegség gyógyíthatatlan és recidivál. Ennek megfelelően minél kevesebb vékonybelet kell eltávolítani, ill. rövid szakaszt érintő szűkület esetén stricturoplastica a végzendő eljárás (→ 30—51., 52., 53. ábra). A kezelési elveket lásd a Vékonybélnél leírtaknál.

A bélcsatorna bármely szakaszán a bypasst kerülni kell, mert a betegség aktivitása megmarad [4]. Proximalisabb szakaszokat érintő sipolyok közül leggyakoribb a vékonybél kacsok közötti, vagy a vékonybél/vastagbél érintett szakasza és a retroperitoneum közötti fistula. A resectiót a szokásos módon végezzük, törekedni kell a tályog extraabdominalis drenálására. A bélvarratokat széles szájadékkal kell elkészíteni, számítva az anastomosis szűkületére. Sürgős esetben, pl. diffúz peritonitis miatt, ritkán Hartmann típusú műtéti megoldás választható [1].

Különösen óvatosan kell eljárni a perianalis, perirectalis fistulák esetén (→ Anorectum). Az általános sebészi megközelítés itt nem alkalmazható, a sipoly törvényszerűen recidivál. Első lépésben lazán a sipolyba fűzött fonallal elérhető a folyamatos drenálás, majd a gyulladás fokának csökkenése után meg lehet kísérelni a sipoly zárását. Súlyos, terápiarezisztens, septicus állapotot, vagy a sphincter elégtelenségét okozó esetben rectumexstirpatio, végleges colostomával is szóba jön. A műtéti seb nehézkes gyógyulásával, krónikus sipollyal azonban ilyenkor is számolni kell. Komplikált fistularendszer kiirtása után plasztikai sebészeti beavatkozásra is szükség lehet.

A betegek többsége élete során egy-két műtétre szorul a mai jól beállított konzervatív terápia mellett. Ritkán van szükség három-négy műtétre ugyanazon betegnél. Hosszú fennállás esetén, különösen vastagbél lokalizáció mellett a malignizálódás lehetőségére figyelni kell.

Indeterminált colitis

Az esetek 3-5%-ában szövetileg sem lehet differenciálni a gyulladásos bélbetegségek előbb tárgyalt két formája között, ekkor indeterminált colitisről beszélünk. A megkülönböztetés lényege a sebészi megoldás lehetőségeit érinti. Ugyanis Crohn-betegségben nem javallt az analis tasakképzés (pouch) a fistulák kialakulásának magas kockázata miatt. Amennyiben nem lehet eldönteni a kérdést, érdemes a tervezett végleges megoldást halasztani, vagy más lehetőséget választani az ileoanalis tasaktechnika helyett.

Ischaemiás colitis

A kórkép a vékony és vastagbelek vérellátásának akutan bekövetkező romlását jelenti, mely legtöbbször akut hasi megbetegedés kórképét váltja ki.

Etiológiájában nagyon változatos okok szerepelhetnek: (1) az a. mesenterica sup. atherosclerosis miatti occlusiója, (2) az aorta abdominalis aneurysmája, (3) embolia, mely általában krónikusan pitvarfibrilláló betegekben alakul ki, fel nem ismert esetekben, vagy rosszul beállított terápia mellett, (4) aorta dissectiója, (5) vasculitis. (6) Felléphet angiographia vagy aortoiliacalis beavatkozás után is. Az (7) ún. funkcionális, non-occlusiv keringési zavarok állnak a „hasi angina” szindróma háttérben. Ez főleg nagyobb mennyiségű étkezést követően lép fel. (8) Különleges körülmény rectumműtétek során, ha az a. mesenterica sup. és inferior között nem kielégítő az érösszeköttetés (→ 34—9. ábra), s emiatt jelentkezik az ischaemiás károsodás. Ugyancsak műtéti beavatkozás következménye lehet az ishaemiás colitis szívoperáltak esetében, ha műtét közben jelentősen és tartósan alacsony a vérnyomás. (9) A bél túltágulása tumor, volvulus vagy pseudoobstructio (Ogilvie-szindróma) [6] kapcsán: az ischaemia akár perforációt is eredményezhet.

A klinikai képre általában jellemzők a tűrhetetlen fájdalom mellett jelentkező szegényes fizikális tünetek. Rectalis vizsgálat során esetleg málnazselészerű széklet (kevés vérrel festett nyák) észlelhető. A kórkép három fő formában jelentkezhet.

A colon ischaemiás gangraenája (mesenterialis thrombosis): gyorsan progrediál, véres székletek, toxikus-septicus shock képe alakul ki. A natív hasi felvétel a vastagbél túltágulását mutatja, esetleg szabad levegő a hasüregben (perforáció). Még az azonnali laparotomia esetén is magas a letalitas.

Ischaemiás colitis (krónikus lefolyású): nem jellemző, bal hasfélre lokalizálódó panaszok, enyhe véres székletürítés, esetleg tenesmus hasmenéssel. A beöntéses röntgenvizsgálatnál spasticus lefűződéseket, szűkületeket lehet látni. Primeren konzervatív terápia a helyes eljárás. Ha klinikailag releváns szűkületek maradnak vissza, resectio indikált.

A vastagbél ischaemiás stenosisa (extrém ritka): hosszú szakaszú, csőszerű, fixált szűkület alakul ki, aminek megoldása csak sebészi úton lehetséges (resectio). A terápiában a megelőzés nagyon fontos, szükség esetén jól beállított antikoagulálás, idejében felismert fő értörzs szűkületekor érsebészeti beavatkozás jelenti a megoldást. Szegmentális elhalás esetén van egyedül lehetőség kuratív resectióra, az esetek többségében azonban a kiterjedt necrosis a beteg halálához vezet.

Antibiotikumhoz társult colitis

Megjelenés, etiológia. Kiteljesedett képében akut, ún. álhártyás colitisről van szó, melyet súlyos fokú hasmenés, nyákos-véres székletürítés és gyakran láz kísér. A bél nyálkahártyáján fekélyek lépnek fel, ill. pseudomembran felrakódások (fehérjedús transsudatum) jelennek meg. A colitis eme formája csaknem mindig enteralis vagy parenteralis antibiotikumok (posztoperatív) adása után lép fel (clindamycin, penicillin, cephalosporin, kivétel talán az aminoglycosid). Legkorábban az antibiotikum alkalmazását követő 2. napon, legkésőbb viszont annak felhagyása után 3 héttel is előfordulhat. A klinikai kép kiváltója az anaerob Clostridium difficile baktériumok citotoxinja: az antibiotikum(ok) hatására a természetes bélflóra aránya megváltozik, az említett anaerob törzs elszaporodik.

Klinikai kép enyhe formájában a diarrhoea dominál, míg a súlyos megbetegedésnél akár életveszélyes szövődmények is megjelenhetnek: toxikus megacolon, perforáció, peritonitis, septicus-toxikus állapot.

A diagnózist a coloscopiás kép, a biopsia, a kórokozó vagy a toxin székletből történt kimutatása biztosítja.

Terápia. A legtöbb esetben a jóindulatú forma miatt csak tüneti kezelésre van szükség (folyadék- és elektrolitháztartás) rendezése, az antibiotikum adását ezzel egy időben természetesen abbahagyjuk. A toxinok kötésére cholestyramint adhatunk (4 g/die 5-6 napig). Súlyos klinikai kép esetén a Clostridium difficile okozta fertőzés leküzdésére vancomycin és metronidazol kezelést alkalmazunk (per os). Utóbbiról tudni kell, hogy kis százalékban maga is okozhat colitist! Effektív szer a bacitracin is (olcsóbb!), mely a bélben marad, nem szívódik fel. A hasmenésellenes szerek kerülendők, mert meghosszabbítják a tünetek fennállását.

Irritabilis colon

A betegség lényege a vastagbél motilitási zavara. A betegek nagy százalékában valamilyen pszichés zavar is megfigyelhető, így a kórkép psychosomaticus betegségnek tekinthető. A legújabb megállapítások szerint [3] az agy és a bél idegi ellátása (agy-bél tengely) közötti egyensúly megbomlásáról van szó. Tünetek: görcsös, gyakori nyálkás székletürítés, változó intenzitású fájdalmak. Ezek a funkcionális zavarok a vizsgálat során nem egyszer az egész vastagbél lefutásának megfelelően tapintható henger formájú rezisztencia képében észlelhetők. Az elváltozásnak annyiban van sebészeti jelentősége, hogy ki kell zárnunk egy esetleges organikus megbetegedést (coloscopia).

Terápiája az előbb leírt elképzelés szerint az agy-bél tengely közötti egyensúly helyreállítása hypnosis, biofeedback alkalmazásával. Mindez kiegészíthető alkalmankénti (de nem tartós) spasmolyticus és antidiureticus kezeléssel.

Irodalom

1. Berg DF, Bahadursingh AM, Kaminski DL et al: Acute surgical emergencies in inflammatory bowel disease. Am J Surg 2002; 184: 45.

2. Beglinger C, Degen L, Flüe M: Gutartige Erkrankungen von Dickdarm und Rektum. In: Siewert et al. (ed): Praxis der Viszeralchirurgie. Springer 2002

3. Bose M, Farthing MJG: Irritable bowel syndrome: new horizons in pathophysiology and treatment. Br J Surg 2001; 88: 1425.

4. Edwards CM et al: Role of a defunctioning stoma in the management of large bowel Crohn's disease. Br J Surg 2000; 87: 1063.

5. Stange EF, Schreiber S: Morbus Crohn und Colitis ulcerosa. Dtsch Ärztebl 1997; 94: 1493.

6. Tenofsky PL et al: Ogilvie Syndrome as a Postoperative Complication. Arch Surg 2000; 135: 682.

A vastagbél ritkább megbetegedései

Fejlődési rendellenességek (→ 33. fejezet)

ld. 33. fejezet

Idiopathiás obstipatio (szerzett megacolon)

Kialakulását sem fejlődési rendellenesség, sem neuromuscularis anomalia nem magyarázza. Okaként gyermekkori pszichés és szociális okokat, szenvedélybetegségeket vetnek fel, de hypothyreotákon is észlelték előfordulását.

A kórkép vezető tünete az obstipatio. A kemény széklettömeg ürülése közben a végbélnyílás környékén a mucosa és a bőr repedései, hasadékai — fájdalmas fissurái — keletkeznek. Ezt a helyzetet tovább rontja a beteg viszolygása a székeléstől, ami gyakran akaratlagos székletvisszatartásban nyilvánul meg. A hatalmas, összetömörülő faecesmassza a bal colonfélben tumort utánzó tapintható terimét („faecaloma”) alkothat, és rectalis digitalis vizsgálattal is észlelhető. Az irrigoscopia az ampulla recti és a sigma-rectum enormis tágulatát mutathatja. A faecaloma és a funkcionális megacolon ellenére valódi teljes ileus nem alakul ki.

Kezelésében a legfontosabb a székelési higiénére nevelés, a fissurák helyi kezelése, a beteges szenvedélyekről való leszoktatás. A nagy faecalomák digitalis evakuációja elkerülhetetlen. Műtétre ritkán kerül sor: subtotalis colectomia ileorectalis anastomosissal vagy totális proctocolectomia rezervoárképzéssel (pouch).

Dolichocolon

A kórkép patogenezise (veleszületett vagy szerzett) nem tisztázott. Lényege a colon descendens és a sigmabél, néha az egész vastagbél rendellenes meghosszabbodása. Tünetei: meteorismus, obstipatio. A pangó béltartalomban a flóra kóros változásai, infekciók léphetnek fel, aminek a következménye diarrhoea lehet. Az anomáliát irrigoscopiával igazolhatjuk. A meghosszabbodott, gyakran pendularis jellegű bélszakasz torzióra, volvulus képződésére hajlamosít. Csak súlyos, ismétlődő panaszok vagy volvulus esetén jön szóba a resectio, ill. a proctocolectomia.

Appendix epiploica torziója

A vastagbél kisujjnyi zsíros függölyei mobilis képletek, amelyek mozgásuk kapcsán saját tengelyük körül megcsavarodhatnak. Minthogy a bennük futó apró tápláló erecske így vagy ismeretlen okból (végartéria!) elzáródhat, a képlet elhal. Ha a steril gyulladás a jobb colonfélen (főleg a coecumon) lép fel, appendicitist utánozhat. A kérdést a laparotomia tisztázhatja. Megoldás (ha fellelhető) az elhalt képlet eltávolítása. Jobb oldali behatolás esetén végezzük el mindig az appendectomiát is. Máskor az elhalt appendix epiploica leválik a bélről, és mint melléklet, corpus liberumként található meg a hasüregben.

Endometriosis

A típusos lokalizáció a coecum, sigma és a rectum. Általában a petefészek vagy a méh megbetegedéseivel — pl. csokoládécysta — együtt jelenik meg. A subserosus, muscularis, vagy a submucosus rétegben fejlődhet ki, sőt beszűrheti az egész bélfalat is. Szövettanilag endometriummirigyek és stroma látható, körülvéve proliferáló simaizommal és haemosiderint halmozó macrophagokkal. A nőbetegek típusos panasza a menstruáció alkalmával fellépő heves hasi fájdalom, esetleg periodikusan észlelt véres széklet, de a panaszok az intervallumban is felléphetnek. Másodlagos izomhyperthrophia társulhat hozzá, és az elváltozás olyan méretűvé válhat, hogy passzázszavart is okozhat. Az endometriumszigetekben rák alakulhat ki [1].

Kezelése alapvetően konzervatív: danazollal (Winobanin®) ugyanis az LH/FHS gátolható. Csak ennek kudarca esetén jön szóba a góc eltávolítása lokálisan vagy akár szegmentresectióval. A praemenopausában a sterilizáció (ovariectomia) a menstruáció megszüntetésével a beteget ugyancsak panaszmentessé teheti. A későbbi szövődmények (passzázszavar, malignisatio) elkerülésére az érintett colonszegmentum preventív resectiója is mérlegelendő.

Sugárkárosodás (→ Vékonybél)

A női belső genitalia onkológiai kezelésében alkalmazott irradiáció nyomán a betegek 2,5%-ában súlyos sugárkárosodás léphet fel főleg húgyhólyagon, vékonybélen, a sigmán és a rectumon. Férfiakon hasonló folyamat indulhat meg a prostatarák miatt végzett sugárkezelés után. A kórkép lényege a sugárkezelés következeményeképpen fellépő arteriolakárosodás. Az oxigén- és tápanyaghiány szövetkárosodáshoz, később hegesedéshez, szűkülethez vezet. Az érintett terület nagyon sérülékeny, perforációra hajlamos.

A gyulladásos reakció már az első héten megjelenik, és 4—8 hét alatt szűnik meg: eosinophylsejtes beszűrődés lép fel és apró tályogok alakulnak ki a nyálkahártya cryptáiban. A progresszió fekélyesedés, necrosis és bevérzések formájában halad tovább. Ritka esetekben ún. posztirradiációs adenocarcinoma fejlődhet ki.

A létrejövő elváltozások formái: (1) haemorrhagiás sigmoiditis, (2) stenosis a sigma-rectum-áthajlás környékén, (3) sigmo-, vagy rectovaginalis sipoly képződése, (4) gyulladásos pseudotumor kialakulása, (5) perforáció, bélfalelhalás, ami a kiterjedt összenövések miatt zárt, fedett tályogképződéshez vezet. Diffúz peritonitis gyakorlatilag soha nem fordul elő.

A netek: fájdalmas tenesmus, görcsös diarrhoea, vérzés. A folyamat áttörése esetén septicus jelek, a hüvelyből székletfolyás jelentkezhet. Szövődmények (perforáció, tályog, rectovaginalis sipoly, gyulladásos conglomeratum) esetén a primer resectio elvégzése a szövetek állapota miatt nem lehetséges, a szövetek varratra alkalmatlanok [2, 3]. Ilyenkor az érintett szakasztól oralisan deviáló colostoma készítése jelenthet megoldást.

Malacoplakia

A colonnyálkahártyán kiterjedten megjelenő sárgás, kenőcsös konzisztenciájú felrakódás. Kialakulhat colitis ulcerosa talaján és adenomatosus polypok stromájában gócos elváltozást alkotva. A krónikus hashajtószedőkön is észlelték a festékes anyag lerakódását (melanosis), ami az abusus elhagyásával eltűnhet.

Bariumgranuloma

Irrigoscopia nyomán úgy jön létre, hogy a nyálkahártya kis sérülésein keresztül nagy nyomással bevitt kontrasztanyag a fal rétegei közé kerül, és a környezetében szöveti reakció lép fel. Terápiás konzekvenciája nincs.

Irodalom

1. Amano S, Yamada N: Endometroid carcinoma arising from endometriosis of the sigmoid colon. Hum Pathol 1981; 12: 845.

2. Berthrong M: Pathologic changes secondary to radiation. World J Surg 1986; 10: 155.

3. DeCosse JJ: Radiation injury of the intestine. In: Sabiston DC Jr: Textbook of surgery. Saunders 1991

4. Grossfeld JL: Aganglionic megacolon. In: Sabiston DC Jr: Textbook of surgery. Saunders 1991

5. Kimose HH et al: Late radiation injury of the colon and rectum. Dis Colon Rectum 1989; 32: 684.

6. Kratzer GL, Salvati EP: Collective review of endometriosis of the colon. Am J Surg 1955; 90: 866.

Vastagbélileus

Az ileusok okairól és a tünetekről általában az Akut hasi megbetegedések címnél esik szó, a patofiziológiát pedig a 30—146. ábra mutatja. Itt a továbbiakban csak a vastagbélre [3, 4] vonatkozó jellegzetességeket emeljük ki.

Etiológia

  • A strangulatiós mechanizmus szerint létrejött ileusok egyik oka a (1) sérvkizáródás, ennek részletezését lásd a Hasfali és lágyéktáji sérvek cím alatt. A leggyakoribb sérvtartalom a sigmabél, ritkán a coecum. Utóbbinál a vékonybélileusra jellemző tünetek dominálnak (lásd ott). Ha a sérvkizáródás műtéténél a tartalom (bél) visszacsúszik a hasüregbe és így ellenőrzésük nem lehetséges, vagy laparotomiát kell végezni, vagy laparoscopos explorációt a vitalitás megítélése céljából. (2) Az invaginatio során leggyakrabban az ileumnak a coecumba való betüremkedését látjuk, de ismert a colocolicus invaginatio is. UH-vizsgálattal az invaginatumot alkalmanként jól lehet ábrázolni. A tünetek az ileus szintjétől függnek, a fájdalom mindig heves. A műtétnél ügyelni kell arra, hogy ne húzással, hanem az aboralis részre gyakorolt nyomással igyekezzünk a desinvaginatiót elérni. Ennek sikertelensége esetén resekálni kell. (3) A volvulus veszélyes kórkép, mert a mesocolon torziója súlyos ischaemiát és rövid idő alatt bélelhalást okoz. Főként a sigmabélen fordul elő, de ismert a coecum volvulusa is. A ritkán jelentkező kórkép pontos diagnózisa leginkább műtétnél derül ki. Az előkészítetlenség (széklettel szennyezett béllumen) miatt kétséges kimenetelű és a perforáció lehetősége miatt veszélyes coloscopiára legtöbbször nem kerül sor. További ellenérv a vizsgálattal szemben, hogy a coloscopia során jelentős mennyiségű levegőt kell a lumenbe fújni, ami az amúgyis distendált bél állapotát tovább rontja.

  • Az obstructiós ileusok túlnyomó többségét (1) tumorok, kisebb részét (2) diverticulumok, ill. ritkán (3) idegen testek idézik elő.

A tünetek lassan alakulnak ki (lásd a tumoroknál), a klasszikus ileusos jelek többnyire hiányoznak (heves fájdalom, hányás, székletürítés hiánya) vagy későn lépnek fel. Időskorban a kizáródásra hajlamos sérv hívhatja fel a figyelmet a megnövekedett intraabdominalis nyomásra („tüneti sérv”).

A diagnózisra vonatkozóan utalunk az akut hasnál leírtakra. A vastagbélnél azonban külön hangsúlyozandó a rectalis digitalis vizsgálat fontossága (pl. üres, tátongó ampulla, vagy tapintható tumor). Elkészítendő a natív hasi röntgenfelvétel. Az akut irrigoscopiával hasonló a helyzet, mint a coloscopiával. Előkészítés nélkül sok a hibalehetőség és a beadott folyadékmennyiség, valamint befúvott levegő (kettős kontrasztos vizsgálat) sokat ronthat a már amúgyis distendált belek állapotán.

Terápia. A kórkép intraoperatív megoldásánál négy lépést kell figyelembe vennünk: (1) a pontos diagnózis felállítása, (2) a vastagbél dekompressziója, (3) az obstruáló laesio resectiója és annak eldöntése, hogy (4) primer anastomosist vagy colostomát készítsünk-e. Az akut műtét indikációjának felállításakor nem szabad késlekednünk, mégis figyelembe kell venni az alábbi megfontolásokat.

Ha csak nincs bélelhalásra utaló peritonitises jel, csaknem mindig van időnk a beteget kellően felkészíteni és a műtét optimális időpontját kijelölni. Így a nappal elvégzett beavatkozás mindenképpen kedvezőbb mind a beteg, mind az operatőr számára [5]: kipihent operatőr, teljes műtői személyzet, társszakmák elérhetősége. Az általános előkészítéssel párhuzamosan parenteralis antibiotikumkezelést kezdünk, nasogastricus szondát vezetünk le, a beöntést lehetőleg mellőzzük.

  • A jobb colonfél obstructiós ileusa esetén a választott műtét a jobb oldali hemicolectomia és csak kivételes esetben jön szóba ún. palliatív megkerülő anastomosis (ileocolicus bypass) készítése az akadály áthidalására. Ehhez a szükségmegoldáshoz carcinosis esetén és/vagy igen rossz általános állapotú betegeknél folyamodunk. A jobb oldali hemicolectomia műtétje tehát akut indikáció mellett is lehetőséget ad (1) onkológiailag korrekt végleges megoldásra, (2) az ileusos állapot elhárítására, (3) az emésztőcsatorna helyreállítására, (4) colostoma elkerülésére.

  • A bal colonfél obstructiós ileusa esetén a következő lehetőségek között választhatunk [1]:

(1) Colostoma resectio nélkül inoperabilis daganatok esetében.

(2) Resectio és colostoma: a Hartmann[88]-nak tulajdonított (kétszakaszos) megoldás ma a legelfogadottabb a bal colonfél tumorainak akut indikációval végzett műtéti megoldására. Előnyei: az ileust megszünteti, az életveszélyt elhárítja, onkológiailag korrekt tumoreltávolítást tesz lehetővé, vastagbélvarrat nem marad a hasüregben, ezért kevésbé gyakorlott sebész is elvégezheti. Hátránya, hogy a későbbi rekonstrukció nem mindig könnyű, hiszen az előző műtét és az ileusos állapot nyomán a szöveti viszonyok kedvezőtlenek lehetnek.

(3) Primer resectio (egyszakaszos megoldás). A Dudley által bevezetett eljárás szerint (30—67. ábra) a tumoros szakaszt distalisan és proximalisan mindkét helyen lefogások között eltávolítjuk, majd az appendixcsonkon keresztül a coecumba vezetett műanyag kanülön át megtörténik a bél tisztára mosása úgy, hogy az aboralis szakaszhoz csatlakoztatott és a műtéti területen kívülre vezetett csövön át öblítünk (orthograd bélátmosás). Végül elkészül a vastagbél anastomosisa. Nagy előnye az eljárásnak, hogy végleges megoldást ad. Veszélye viszont a baktériumokban igen gazdag béltartalom szétkenődése a hasüregben. Ennek elkerülésére a korábbi alapos tisztítás helyett ma elfogadott a béltartalom mennyiségének csökkentése (átmosás nékül), mely már lehetővé teszi a feszülésmentes varratechnikát.

30—67. ábra. Bal colonfél ileusa esetén végzett primer resectio a bél öblítésével (résztetesen lásd a szöveget)

(4) Fémstent behelyzése: a műtét előtt a vastagbelet öntáguló stenttel tehermentesítjük, mely endoscoposan akár sedálással is lehetséges [II]. Így időt nyerünk a beteg előkészítéséhez, melyet követően korai electiv operációt végezhetünk optimálisabb feltételek mellett [2]. Ennek a megoldásnak nagyon szűk az indikációs területe, ezért kevéssé terjedt el. A stent drága, felhelyezése körülményes a nagyfokú szűkület miatt.

Akut pseudoobstructio (Ogilvie[89]-szindróma)

A kórkép lényege a vastagbél krónikus vagy akut formában fellépő pseudoobstructiója mechanikus elzáródás nélkül. A betegséget Ogilvie írta le. Oka a feltételezések szerint az autonóm idegrendszer egyensúlyának megbomlása, mely motilitászavarban nyilvánul meg. A krónikus forma belgyógyászati kezelést igényel, míg az akut megjelenés jelentősége sebészi. Ha ugyanis a többnyire idős betegeket feleslegesen megoperáljuk, az fatális következményekkel járhat. Éppen ezért tervezett műtét előtt a pseudoobstructio lehetőségét ki kell zárni. A szindróma létrejöhet posztoperatív szövődményként is [7], legtöbbször medencei és nőgyógyászati beavatkozások után.

A tünetek megegyeznek a mechanikus elzáródás szimptómáival, így a klinikai megjelenés nem ad támpontot.

A diagnózis során a natív hasi röntgenfelvétel légtartalmú distendalt beleket mutat, a vízoldékony kontrasztanyagos beöntés nem jelez obstructiót, a coloscopos vizsgálat is negatív. Gyanút kelthet a röntgenfelvételen, ha a coecum átmérője eléri a 12 cm-t.

Terápia. A többnyire kizárásos alapon felállított suspect diagnózisra alapuló kezelés során eredményt hozhat (1) 2 mg Neostigmin® adása egyéb bélmozgató eljárásokkal együtt. (2) A coloscopia végzésekor gondolni kell arra, hogy a vastagbél proximalis részén és a terminalis ileumban is helyet foglaló gázgyülemet is el kell távolítani, és a beavatkozás végén hosszú tubust kell bennhagyni az ismét felgyülemlő bélgáz elvezetésére (→ 16. fejezet). Egyébként (3) a Gastrografin®-nal végzett beöntés is meghozhatja a vastagbél tehermentesítését. (4) Műtétre kerülhet sor mégis, ha a nagyfokú distensio a coecum necrosisához, esetleg perforációjához vezetett: jobb oldali hemicolectomia a megoldás. Minthogy a funkcionális elzáródás a bal colonfélen van, primer anastomosist itt nem készíthetünk, tanácsos az ileostomát és a colostomát ugyanazon nyíláson kivezetve létrehozni, így a kontinuitás későbbi helyreállítása is könnyebb [5].

Irodalom

1. Horgan AF, O'Dwyer PJ: Left Colon Emergencies. Crucial Controversies in Surgery 1997 p 282

2. Knöpfle E, Mayer H, Wamser G: Ileus beim colorectalen Carcinom. Chirurg 2001; 72: 1137.

3. Petermann Ch: Leitlinie der Ileus-Behandlung. Chirurg, BDC Akademie 1996; 1

4. Roscher R, Lommel K: Pathophysiologie der Ileuskrankheit. Zentralbl Chir 1998; 123: 1328.

5. Schein M: Schein's Common Sens Emergency Abdominal Surgery. Springer 2000

6. Tham TCK, Collins JSA, Soetikno RM (ed): Gastrointestinal Eemergencies. Wiley-Blackwell, 2nd ed. 2008

7. Tenofsky PL, Beamer RL, Smith RT: Ogilvie Syndrome as a Postoperative Complication. Arch Surg 2000; 135: 682.

A vastagbél jóindulatú daganatai

A polyp elnevezés megfelel olyan szövetszaporulatok makroszkópos definíciójának, melyek a colon vagy rectum lumene felé növekednek. Megjelenés alapján lehetnek nyelesek, vagy széles alapon ülők, dignitást tekintve jó, vagy rosszindulatúak és elhelyezkedhetnek a mucosában, a submucosában, vagy a muscularis rétegben. Szövetileg a polypok lehetnek neoplasticusak (adenoma, vagy carcinoma), hamartomák (juvenilis polyp, Peutz-Jeghers-polyp), gyulladásos polypok, hyperplasticus polypok. A WHO által 1976-ban elfogadott beosztás [6] egységesítette a nómenklatúrát, s így a klinikus és a patológus is ugyanazt érti az egyes elváltozások alatt (30—21. táblázat).

4.56. táblázat - 30–21. táblázat. A benignus polypoid laesiók szövettani beosztása a WHO által (1976 [6])

Polypfajta

Solitaer

Multiplex

Neoplasticus polypok

Tubularis adenoma

Fam. adenomatosis coli

~ adenomák

Villosus adenoma

Tubulovillosus adenoma

Gardner-szindróma

Hamartomatosus polypok

Juvenilis polypok

Juvenilis polyposis

Peutz—Jeghers-szindróma

Cronkhite—Canada-szindróma

,,Nem klasszifikálható ” polypok

Hyperplasiás

(= metaplasiás) polypok

Hyperplasiás polyposis

Gyulladásos polypok

Polypok colitis ulcerosa stb. esetén (pseudopolypok)


Polypok

A polypoid megjelenésű adenomák a legfontosabb elváltozások. Ezek valódi daganatok, melyek méretükkel arányos malignus potenciált mutatnak. A gyulladásos polypoknak nincs malignizálódási tendenciájuk. A ritkán előforduló hamartomák inkább szövetdifferenciálódási zavarnak felelnek meg. A polypok száma az életkor előrehaladtával jelentősen nő, 50 éves korban a vizsgált egyedek 30%-ában mutattak ki felmérések elváltozásokat, melyek 10 évente kb. 10%-al növekszenek [4].

Legtöbb polyp a rectum és a sigma területén fordul elő. Az adenocarcinomák túlnyomó többsége adenomatosus polypból fejlődik ki (adenoma-carcinoma szekvencia; → 30—69. ábra), de bizonyított, hogy de novo benignus polypfázis nélkül is keletkezhet vastagbél carcinomra. Ugyanakkor ismeretesek úgynevezett lapos polypok is [9, 13], melyek méretükhöz képest korábban alakulhatnak át carcinomává és felfedezésük is nehezebb (30—68. ábra). Az adenomák és carcinomák eloszlása a vastagbél teljes hosszában párhuzamosságot mutat. A mérettel jól jellemezhető a malignus potenciál, míg 1 cm-es átmérő alatt 1%, 1-2 cm között 10%, efölött kb. 50% mutathat fokális rákos elfajulást [1].

30—68. ábra. A korai colorectalis rákok Haggitt szerinti osztályozása: 0: nem invazív carcinoma; 1: a nyeles polyp fejének inváziója; 2: ráterjedés a nyaki részre; 3: ráterjedés a nyélre; 4: a nyél bázisára való terjedés. Minden lapos (sessilis) laesio a 4-es csoportba tartozik!

Szövettani típustól is függ a malignizálódási hajlam. A tubularis adenomák mintegy 5%-a, a tubulovillosus adenomák 20%-a, a villosus adenomák 40%-a képez carcinomát (30—22. táblázat). További prognosztikus faktor az epitheliális dysplasia foka (G1-4), sessilis elváltozások szintén hamarabb alakulhatnak malignus folyamattá. Mai ismereteink szerint az adenoma-carcinoma átalakulás hosszú folyamat, 10-15 év is lehet, mely bizonyos öröklődő kórformában felgyorsulhat (HNPCC, herediter nonpolyposis colon carcinoma) [7].

4.57. táblázat - 30–22. táblázat. Vastagbéladenomák malignus elfajulásának valószínűsége (Morson és Hermanek után [3, 6])

Adenoma nagysága

Adenoma fajtája

Malignitási arány

tubularis adenoma

5%

tubulovillosus adenoma

22%

villosus adenoma

40%

< 1 cm

tubularis adenoma

1%

1–2 cm

tubularis adenoma

10%

> 2 cm

tubularis adenoma

50%

< 1 cm

tubulovillosus adenoma

4%

< 1 cm

villosus adenoma

10%

nyeles polyp

1,9%

keskeny alapú polyp

5,3%

széles alapú polyp

 22,0%


Diagnózis. A legtöbb polyp tünetmentes, de méretükkel arányosan gyakrabban okozhatnak panaszokat. Rectalis elhelyezkedés esetén vérzés a leggyakoribb, ezért a tünet fennállása esetén kötelező a beteg alapos kivizsgálása. Hiba, ha megelégszünk vérző aranyér diagnózisával. Jelentős mennyiségű vérzés azonban ritka. Distalis, nagy adenomák feltűnő mennyiségű nyákürítést produkálhatnak. A székletszokás megváltozása általában szűkület következménye és már inkább carcinomára jellemző. Bizonytalanabb hasi panaszokra, mint székrekedés, vagy ismétlődő híg széklet, időnkénti hasi görcs, fogyás, anaemia, célzottan kell kérdezni. A has fizikális vizsgálata fontos, de sokszor csak kevés további információval szolgál. Nagy tumorokat vékony hasfalon keresztül lehet tapintani, enyhe nyomásérzékenység, vagy hasi distensio észlelhető.

Általában coloscopia a legalkalmasabb a vastagbél vizsgálatára. Egy polyp endoscopos felfedezése esetén mindenképpen számítani kell további laesiókra is. Amennyiben ez nem kivihető, kettős kontrasztos röntgenvizsgálat jól előkészített bélen nagyon jó szenzitivitású, de szöveti mintavétel nem lehetséges. Ezért pozitív eredmény esetén a tükrözés elkerülhetetlen. Alkalmas méretű polyp esetén az endoscopos vizsgálat egyben terápiás is lehet (polypectomia) [1].

Terápia. A felismert polypokat mindenképpen ajánlott eltávolítani. Erre legalkalmasabbak a nyeles polypok, melyek leválaszthatók a bélfalról endoscopia során elektrokauterrel vérzéscsillapítás mellett [12]. Nagyobb sessilis (széles alapon ülő) elváltozások, ahol a carcinoma diagnózisa többszörös biopsia ellenére sem megalapozott, a laesio szeletekben is eltávolítható. A bélperforáció veszélye miatt a sessilis polypok bizonyos mérethatár fölött, vagy kedvezőtlen elhelyezkedés mellett sebészi beavatkozást igényelnek. Minden polypot in toto kell eltávolítani, lényeges az elváltozások nyelének, ill. alapjának szöveti vizsgálata carcinoma kizárása céljából, ill. carcinoma esetében az infiltratio szintjének megítélése miatt. Amennyiben több apró polyp is helyezkedik el a vastagbélben, a beteg szoros követése ajánlott és ismételt tükrözések során a növekvő polypok folyamatos eltávolítása kivitelezhető. Gondosan végrehajtott beavatkozással a beteget megkímélhetjük a nagyobb megterhelést jelentő műtéttől. Ha a szövettan később mégis invazív carcinomát igazol, az érintett bélszakaszt resekálni kell. A carcinoma in situ, vagy súlyos dysplasia diagnózisa nem igényel további beavatkozást, amennyiben a polyp teljes egészében eltávolításra került, ha a kimetszés endoscoposan és mikroszkóposan is ép szövetben történt, valamint a carcinoma jól differenciált és nincs nyirok-, vagy érinvázió.

Egyre inkább terjed a laparoscopos eljárások (szegmentresectiók) száma is. Ezeket a beavatkozásokat azonban még mindig csak jól felkészült centrumokban ajánlatos végezni.

A rectumban elhelyezkedő nagyobb, széles alapú polypok, ill. korai stádiumú (T1) carcinomák eltávolíthatók transanalis endoscopos mikrosebészeti (TEM) úton is [8, 11].

A familiaris adenomatosus polyposis szindróma (FAP) a legszélesebb körben ismert polyposis szindróma, az összes colorectalis carcinomás esetek kb. 1%-át teszi ki [2]. Jellemzője, hogy már 20 éves kor körül számos (akár több száz) polyp jelenik meg a vastagbélben, és 40 éves korra kezelés nélkül a kialakult carcinomákba a beteg belehalhat. A betegség autosomalis, domináns úton öröklődik. Alapja az APC gén mutációja. A gén az 5q21 kromoszómán helyezkedik el és 1991. óta több mint 100 különböző mutációját azonosították. A családi anamnézis és a klinikum általában egyértelmű ezeknél az eseteknél. Bizonytalanság esetén a kóros mutáció genetikai kimutatása szükséges.

Terápia. Egyértelmű diagnózis esetén a választandó eljárás a prophylacticus teljes colectomia, általában a 30-as évei elején lévő betegnél. Számos más típusú jó- és rosszindulatú daganat kísérheti a kórképet: endokrin adenoma, osteoma, epidermoid cysta, hypertrophiás retinapigmentáció. A tápcsatorna más szakaszára lokalizált adenoma, vagy carcinoma, medulloblastoma, glioblastoma, ill. csontsarcomák. Az idejében elvégzett colectomia mellett ma már nem a colonrák, hanem sokszor a ritkán előforduló egyéb tumorok veszélyeztetik a beteg életét (pl. duodenum carcinomája).

Különböző manifesztációkat lehet megkülönböztetni ezen a csoporton belül.

  • Gardner-szindróma: polyposis, desmoid tumorok és osteomák a koponyán, ill. faggyúmirigy-cysták.

  • A Turcot-szindrómát jellemzi a polyposis mellett a medulloblastoma, vagy glioma jelenléte.

A szindrómák között nem lehet genetikai különbséget tenni. A congenitalis retina pigment hypertrophia már három hónapos kortól észlelhető a betegek kétharmadában, mindig kétoldali és legalább négy laesio van mindkét szemben. A tünet megléte 97%-os szenzitivitással igazolja a FAP-ot. Ha ezt nem lehet kimutatni, szoros követés mellett 40-50 éves kor után lehet a családtagot mutációmentesnek tekinteni.

Terápia. A polyposis diagnózisa indokolttá teszi a vastagbél teljes eltávolítását. A colectomián átesett családtagokat a számos extracolicus daganat lehetősége miatt (elsősorban a felső gastrointestinalis traktuson) továbbra is szorosan kell követni. A műtéti beavatkozás végződhet ileostomával, ileoanalis tasak (pouch) képzésével (IPAA), ill. egyre több adat szól amellett, hogy pár cm-es rectumszakasz megőrizhető a műtét utáni szoros endoscopos ellenőrzés mellett. Ez esetben az újonnan képződött polypokat 3 havonta érdemes eltávolítani.

  • A juvenilis polyposis szindrómáknak három formája ismert. (1) A vastagbél juvenilis polyposisa, (2) a generalizált juvenilis gastrointestinalis polyposis, és a (3) Cronkhite-Canada-szindróma. Az első kettő autosomalis, domináns módon öröklődik. Bár a hamartomatosus polypok alacsony malignizálódási hajlammal rendelkeznek, a gyomor-bél tumorok előfordulási lehetősége magasabb.

  • A Peutz-Jeghers-szindróma többszörös hamartomatosus gyomor, vékonybél és colon polypokkal jellemezhető. Emellett a betegeknek bőr és nyálkahártya festékes foltjai találhatók főleg az ajkakon és a fogínyen.

A herediter nonpolyposis coloncarcinoma (HNPCC) [5] autosomalis, domináns módon öröklődik kb. 80%-os a penetrációja. A leggyakoribb ismert genetikai hátterű öröklődő coloncarcinoma-szindróma, az összes eset 3-6%-ért felelős. Első leírója után korábban Lynch-szindrómának, vagy cancer familynek nevezték a tünetegyüttest.

A kórképért a DNS-replikáció során keletkezett bázishibák kijavításáért felelős enzimek génjeiben bekövetkező mutációk felelősek. Az MMR-gének (mismatch repair genes) mutációja azt eredményezi, hogy funkció nélküli, vagy hamar lebomló fehérjék jönnek létre. Így nem képesek a sejtosztódás során keletkező báziseltérések kijavítására, ami több különböző daganat kifejlődéséhez vezethet. Férfiakban elsősorban gyomor, nőkben endometriumrák fordulhat elő a vastagbéldaganatok mellett. Anamnesztikus adatok alapján (úgynevezett Amsterdam- és Bethesda-kritériumok) jó találati aránnyal fel lehet deríteni a betegséget, ill. első lépésben immunhisztokémiai vizsgálattal kell kimutatni a kóros fehérjeexpressziót.

A diagnózishoz vezető következő lépés a microsatellita-meghatározás, de az egyértelmű mutáció igazoláshoz a pontmutációt DNS-szekvenálással kell azonosítani. A mutációt hordozó közvetlen vérrokonokat érdemes gondozásba venni. Ha nem sikerül mutációt igazolni, de egyébként a család jellegzetes fenotípust hordoz, akkor is alapos felvilágosítás és hosszútávú ellenőrzés javasolt [7].

Jellemző a jobb colonfélre lokalizálódó daganat, a mucinosus sejttípus és az összességében kedvezőbb prognosis, mint a hasonló stádiumú sporadikus eseteknél.

A colon carcinoidja (→ 31. fejezet)

Irodalom

1. Aldridge AJ, Simson NL: Histological Assesment of Colorectal Adenomas by Size. Are Polyps Less than 10 mm in Size Clinically Important? Eur J Surg 2001; 167: 777.

2. Günther K, Croner R, Förtsch T et al: Molecular Based Surgery. Med Welt 2003; 54: 276.

3. Hermanek P: Pathohistologische Begutachtung von Tumoren. Perimed, Erlangen 1983

4. Konishi F, Morson BC: Pathology of colorectal adenomas: A coloscopic survey. J Clin Pathol 1982; 35: 830.

5. Lawes DA, SenGupta SB, Boulos PB: Pathogenesis and clinical management of hereditary non-polyposis colorectal cancer. Br J Surg 2002; 89: 1357.

6. Morson BC, Sin LH: Histological typing of intestinal tumors. Int. Histological Classification of tumours No. 15. WHO, Genf 1976

7. Möslein G: Hereditäres kolorektales Karzinom. Chirurg 2008; 79: 1038—1046.

8. Nivatvongs S: Surgical Management of Early Colorectal Cancer. World J Surg 2000; 24: 1052.

9. Pistorius S, Schackert HK, Saeger HD: Erbliche Tumoren im Gastroinetstinaltrakt. Chirurg 2007; 78: 561—572.

10. Rubio CA et al: Flat adenomas and flat adenocarcinomas of the colorectal mucosa in Japanese and Swedish patients: Comparative histologic study. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1075.

11. Tyterleigh MG, Warren BF, Mc.Mortensen NJ: Management of early rectal cancer. Br J Surg 2008; 95: 409.

12. Volk EE et al: Management and Outcome of Patients With Invasive Carcinoma Arising in Colorectal Polyps. Gastroent 1995; 109: 1801.

13. Wolber RA, Owen DA: Flat adenomas of the colon. Hum Pathol 1991; 22: 70.

A colorectalis rák

Epidemiológia, etiológia. A vastagbélrák az egyik leggyakoribb rosszindulatú betegség. Az iparosodott, fejlett országokban évek óta a második daganatos halálok. A Cancer Statistics 1994-es januári száma 49 ország összesített adatait közli, amelyek szerint a colorectalis rákok gyakorisága tekintetében hazánk a második helyen áll. Mind ez ideig azt tartották, hogy a vastagbélrákok előfordulása az ipari fejlettséggel arányos, de ez a párhuzamosság ma már nem mindenütt érvényesül. Magyarországon pl. jó néhány iparilag fejlettebb országénál magasabb az incidentia. Az említett 49 országot felölelő listán a colorectalis rákok miatti halálozás első három helyezettje: Csehország (30,7), Magyarország (29,0) és Új-Zéland (25,7) megbetegedés/100 000 lakos. A vastagbélrák miatti halálozás Európában és az USA-ban lassan csökken. Hazánkban a morbiditas növekedése különösen szembeszökő: 1963-ban 16,1, 1970-ben 22,6, 1980-ban 33,0 és 1992-ben 43,5/100 000 lakos. 2007-ben kb. 8000 új esetet és 5000 halálozást tartottak nyilván.

A vastag- és végbélrák daganatainak kb. 90%-a az 50. életév után jelentkezik, a csúcs a 6. és 7. évtizedre esik. Az elmúlt húsz évben világszerte megfigyelhető volt a 40-es évek körül növekvő esetek száma [37]. Az is kiderült, hogy ezeknél a betegeknél a tumor lényegesen agresszívebb, és a patológiai lelet is előrehaladottabb elváltozást mutat.

A földrajzi, életmódi körülmények nagymértékben hatnak az epidemiológiai helyzetre. Az Egyesült Államokba bevándorolt japánok körében, miután átvették az új étkezési szokásokat, a colorectalis rákok előfordulása csaknem háromszorosára megnőtt. Az étkezés összetételének meghatározó szerepét bizonyítja az is, hogy az USA-ban élő, vallási okokból vegetariánus mormonok colorectalis carcinoma incidentiája 40%-kal alacsonyabb, mint az azonos környezetben élő, más vallású (és étrendű) lakosoké.

Rák fellépésére hajlamosít a colitis ulcerosa, m. Crohn. A vastagbél praecancerosisnak minősülő betegségeit a Polypok cím alatt tárgyaltuk. Adatok szólnak amellett, hogy a cholecystectomia utáni állapot is hajlamosít a colorectalis rákra. A diverticulosis ilyen irányú szerepe nem bizonyított. A családi halmozódás régi megfigyelés. A vastagbélrák miatt műtéten átesett egyének esélye második daganat megjelenésére háromszorosa a normál lakosságénak. A legfontosabb kockázati tényező, a rostszegény, fehérjében dús, finomított szénhidrátokat tartalmazó étrend. A táplálék magasabb zsírtartalma carcinogenek képződését segíti elő a belekben, és fokozza az előfordulást.

A vastagbélrák kockázatának csökkentésére tehát a fehérje- és zsírszegény koszt, füstölt, égetett, sült húsok mérsékelt fogyasztása, rostdús, növényi anyagokban gazdag étrend javasolt. Életmód tekintetében a fizikai munka, rendszeres testmozgás, normális testsúly bizonyos védettséget jelent. Az alkoholfogyasztás és dohányzás kockázatot növelő tényezők.

Genetikus faktorok. A vastagbélrákok 80%-a sporadikusan lép fel, és mintegy 20%-uk mutat családi halmozódást, ezek 5-10%-ában mutatható ki genetikai elváltozás.

Az adenoma-carcinoma szekvenciáért különböző mutációk felelősek (30—69. ábra).

30—69 ábra. Adenoma-carcinoma szekvencia. Az adenomatosus polyposis coli (APC) gén inaktiválása elősegíti a vastagbél-epithelium hyperproliferatióját; a K-ras-2 gén mutációja a sejtkolónia túlzott növekedését eredményezi, ezt követi a DCC és a TP53 gének mutációja. A vastagbél epitheliumából és a tumor felületéről állandóan sejtek válnak le, melyek a székletbe kerülnek, és onnan molekuláris szinten kimutathatók

A familiáris adenomatosus polyposis alapja az APC-gén mutációja. Ezen esetekben a daganat kifejlődésének veszélye már 20 éves kortól fennáll, ezért a betegeket szorosan kell követni és a colectomiát idejében elvégezni (lásd ott).

Hereditaer non-polyposis colorectalis carcinoma (HNPCC): esetén a polypok már 20 éves kor körül észlelhetők, de számuk nem oly magas mint FAP-ban. A carcinoma kialakulása nem szorosan korfüggő, a második évtizedtől fokozatosan jelenhet meg. A csúcs incidentia korábbra tehető mint a sporadikus esetekben, de a FAP-hoz képest a carcinoma idősebb korban alakul ki. A kórkép kialakulását az MMR génekben bekövetkezett pathogen mutációk okozzák [34] (lásd ott).

A fenti két szindrómától eltekintve, melyek tumorgenetikailag viszonylag jól jellemezhetőek, a sporadikus tumorok genetikájáról keveset tudunk. Az elmúlt két évben ezen a területen igen kiemelkedő munkát végzett Vogelstein és munkacsoportja: vastagbél- és emlőrákos betegek teljes genomjának mutációanalízisét végezték el. Eredményeik szerint egy-egy daganatot közel 70 mutáció jellemez, melyek közül 20-25 tekinthető rákgénnek. A mutáns gének között számos korábbról már ismert onkogén szerepel, de újak is látótérbe kerültek. Az igéretes kutatási iránynak már is van klinikailag hasznosítható eredménye. A K-ras mutáns egyének rezisztensnek bizonyultak EGF-receptor ellenes antitestterápiával szemben (cetuximab, panitumumab).

Korai felismerés, szűrés. Minthogy a legkedvezőbb túlélést a tünetmentesen felfedezett rákok adják, érthető, hogy a korai felismerésre kell törekedni. Ma egyre több adat szól amellett, hogy érdemes a vizsgálatokat elvégezni [30], mert így csökkenthető a mortalitas. Szűrésre legalkalmasabb a széklet tesztelése occult vérre. Ez a vizsgálat viszonylag csekély hatásfokú, de kedvező költséggel és évenként elvégezhető, bár az emberek hajlandósága a szűrésre igen változó. A coloscopos vizsgálat széleskörű megszervezése nem egyszerű, és a biztosítók sem mindenütt fizetik. Németország az első, ahol az eljárás az 55. évtől térítésmentesen igénybe vehető [43]. A sigmoideoscopia során a daganatoknak csak közel a fele deríthető fel [26, 30], ezért törekedni kell a teljes colon áttekintésére.

Panaszokkal jelentkező, colorectalis daganat gyanúját keltő betegeknél nem szűrést, hanem diagnosztikai eljárást kell bevezetni (optimálisan coloscopiát), melynek alternatívája a virtuális coloscopia [52].

Panaszmentes, de kockázati személyek (30—23. táblázat) egyéni terv alapján követendők.

4.58. táblázat - 30–23. táblázat. Colorectalis rákok kockázati tényezői

Átlagos kockázat

— 50 éves vagy annál idősebb férfiak és nők

Fokozott kockázat

— gyulladásos bélmegbetegedések

— familiáris adenomatosus polyposis szindróma

— juvenilis polyp

— hereditaer, nem polyposus colorectalis carcinoma szindróma (HNPCC)

— colorectalis rákos vagy adenomatosisos polypok a családi anamnézisben

— colorectalis rák vagy adenomatosisos polyp a beteg saját anamnézisében

— emlő-, méh- vagy petefészekrák a saját anamnézisben


Panaszmentes, rizikófaktor nélküli férfiaknál és nőknél az 50. életévtől rectalis digitalis vizsgálat és a széklet évenkénti vizsgálata vérnyomokra (Haemoccult®).

Az 50. életévtől endoscopos vizsgálat ajánlott [32]: sigmoideoscopia 5 évenként, ill. coloscopia 10 évenként (alternatíva: irrigoscopia 5-10 évenként).

Pozitív székletvizsgálat esetén a vastagbél teljes kivizsgálása elengedhetetlen.

Endoscopos vizsgálat során talált polypokat szövettanilag fel kell dolgozni. Adenoma esetén a vastagbelet szinkrón neoplasiás elváltozás lehetősége miatt át kell vizsgálni.

A korai rákok a székletből molekuláris szinten kimutathatók (→ 30—69. ábra). Az eljárás szenzitivitása és specifitása magas [31], de igen költséges, tömegszűrésre nem alkalmas.

Legújabban (2009) az Epi proColon a világon az első in vitro diagnosztikus vérpróba, mellyel a Septin9 gén metilizált formája (bélrákfajlagos DNA-elváltozás) a plazmából kimutatható; specifikussága eléri a 90%-ot, szenzitivitása pedig a 70%-ot.

Patológia. A colorectalis carcinomákat feloszthatjuk a makroszkópos kép és a szövettani megjelenés alapján.

  • A makroszkópos kép tekintetében megkülönböztethető: (1) ulcerativ típus, (2) polypoid, exophyticus, (3) stenotizáló, körkörös és (4) diffúzan, infiltratívan növekedő típus (megfelel a gyomor linitis plasticájának). Közismert a megfigyelés, hogy a jobb colonfélen — főleg a coecumon — inkább tömegesebb, polypoid, törékeny tumorok, míg a bal colonfélen — elsősorban a sigmán — infiltratív, zsugorító, tömött tapintatú gyűrűtumorok („napkin ring”-tumor) alakulnak ki.

A méret egyenes arányban áll a metasisképzési hajlammal [16].

  • Szövettanilag a colorectalis rákok a nyálkahártya mirigyhámjából kiinduló adenocarcinomák, mucinosus adenocarcinomák, pecsétgyűrűsejtes rákok lehetnek. Laphámrák az analis régióból indul ki leggyakrabban.

A sejtek differenciáltsága szerint 4 fokozat (grading) használatos (→ 19. fejezet). A regionális nyirokcsomók érintettsége és ezzel együtt a prognózis roszszabbodása a fokozatokkal párhuzamosan változik, csakúgy, mint az 5 éves túlélés [14].

A mucintermelő (mucinosus) rákok túlélési eredményei lényegesen rosszabbak (főleg a rectumban), mint a mucint nem tartalmazó adenocarcinomáké. A ritkább pecsétgyűrűsejtes típusok prognózisa még rosszabb, 5 éves túlélés alig fordul elő. Hasonlóképpen rossz a kórjóslata a scirrhorosus, fibroticus szerkezetű carcinomáknak is, melyeknek előfordulása igen ritka.

  • Stádiumbeosztás. A preoperatív osztályozás elengedhetetlen, hiszen enélkül nem tudunk terápiás tervet felállítani. A műtét előtti tumorstádium (cT) meghatározása endorectalis sonographiával, CT- vagy MR-vizsgálattal történik. A kismedencei, hasi és mellkasi CT, vagy MR alkalmas a primer tumor kiterjedésének, a nyirokcsomók nagyságának és a távoli metastasisok meglétének, vagy hiányának felmérésére kb. 80-90%-os pontossággal. Az endorectalis ultrahangvizsgálat a tumor mélységi infiltratióját mutatja meg a bélfal rétegeihez képest. Az UH által vizsgált terület azonban nem terjed ki a perirectalis zsírszövetre, így a megnagyobbodott nyirokcsomókat a bélfal körül már nem érzékeli. További bizonytalanság forrása az, hogy jelenleg nem rendelkezünk a nyirokcsomóáttéteket egyértelműen azonosító módszerrel, hiszen a méret nem azonos a metastasis jelenlétével.

A tumor szöveti és klinikopatológiai stádiumának megállapítására számos beosztást dolgoztak ki, melyek közül a gyakorlatban a következők használatosak.

Dukes[90]-féle klasszifikáció [9]

Dukes A: a tumor a bélfalra lokalizálódik

Dukes B: a tumor betör a környező zsírszövetbe, de a nyirokcsomók intaktak

Dukes C: nyirokcsomóáttétek

C1: a tájéki csomókban

C2: a paraaorticus csomókban

A Dukes-beosztást Astler és Coller módosították [2]

A TNM-beosztás a legelterjedtebb és nemzetközileg elfogadott besorolás, lásd a 30—24., 25. táblázatot. A 2009-es legújabb változatban csak apró változtatások történtek.

4.59. táblázat - 30–24. táblázat. Colon- és rectumcarcinomák TNM-beosztása (UICC 2009)

T–primer tumor

T1tumor infiltrálja a submucosát

T2tumor infiltrálja a muscularis propriát

T3tumor infiltrálja a subserosát vagy a nem peritonealisált pericolicus, ill. perirectalis szövetbe tör

T4T4a: tumor perforálja a visceralis peritoneumot

T4b: tumor direkt infiltrál más szerveket, ill. struktúrákat

N– regionális nyirokcsomók

N1N1a: áttét 1 nyirokcsomóba

N1b: áttét 2-3 nyirokcsomóba

N1c: tumorsejtek a subserosa zsírszövetében vagy a nem peritonealisált pericolicus/perirectalis zsírszövetében regionális nyirokcsomóáttét nélkül

N2N2a: metastasis 4-6 regionális nyirokcsomóban

N2b: metastasis 7 vagy több regionális nyirokcsomóban

M–távoli áttét

M0nincs áttét

M1aáttét egy szervben (máj, tüdő, ovarium, nem regionális nyirokcsomó)

M1báttét több szervben vagy a peritoneumon


4.60. táblázat - 30–25. táblázat. Colon- és rectumcarcinomák stádiumbeosztása (UICC 2010)

Stádium0

Tis

N0

M0

StádiumI.

T1

N0

M0

T2

N0

M0

StádiumIIA

T3

N0

M0

IIB

T4a

N0

M0

IIC

T4b

N0

M0

StádiumIII

bármely T

N1,2

M0

IIIA

T1, T2

N1a

M0

T1

N2a

M0

IIIB

T3, T4a

N1

M0

T2, T3

N2a

M0

T1, T2

N2b

M0

IIIC

T4a

N2a

M0

T3, T4b

N2b

M0

T4b

N1, N2

M0

StádiumIV  A

bármely T

bármely N

M1a

IV  B

bármely T

bármely N

M1b


Tünetek. Kezdeti panaszok: a has fokozatos, néha alig észrevehető puffadása, a székelési habitus változása, a székrekedés és hasmenés váltakozó előfordulása. Bizonytalan hasi fájdalmak, rossz közérzet, étvágytalanság, véres széklet hívhatják fel a figyelmet a kórfolyamatra. A jobb colonfél gyakran jelentős nagyságú tumorai ritkán okoznak passzázszavart, ugyanakkor ezek a karfiolszerűen burjánzó, törékeny szerkezetű tumorok gyakran véreznek. Előfordul, hogy a beteg anaemia miatt kerül kivizsgálásra és így észlelik a jobb colonfél tumorát. A bal colonfélen — elsősorban a sigmán — gyakoriak a kisebb, zsugorító, stenotisáló tumorok, melyeknek passzázszavarra utaló tünetei dominálnak. A rectum carcinomái korán okoznak véres székletet (haematochesia), a nagyobb daganatok pedig tenesmussal, vagy az inkomplett székürítés fonák érzésével jelentkeznek. Alapvető, hogy ezeket a panaszokat ne könyveljük el mint banális „aranyeres” tüneteket. Mindig tumorra gondolva vizsgáljuk betegünket egészen addig, míg az ellenkezőjét nem bizonyítottuk.

Diagnózis. Az első tünetek megjelenése és a sebészeti beavatkozás között eltelt átlagos idő sokszor sajnos szükségtelenül hosszú, és a betegre nézve rendkívül káros. Egy német közlemény szerint [27] a végbél cc. esetében ez átlagosan 224 nap (!), míg a vastagbélráknál 149 nap. Ebben szerepet játszik a beteg foglalkozása, iskolázottsága, biztosítási módja, de az első kezelőorvos tapasztalata, képzettsége is. A késés oka között szerepelt a tünetek helytelen értelmezése (vérzés!), az elégtelen kivizsgálás (digitalis tájékozódás hiánya, coloscopia késői alkalmazása) és a szimptómák bagatellizálása.

A fizikális eljárások közül fontos a rectalis digitalis vizsgálat. A negatív rectalis leletet azonban semmiképpen sem szabad komoly tünetek, panaszok esetén elfogadni, mindig a teljes colon áttekintésére kell törekedni. A hasfalon át tapintható vastagbéltumor vagy a bal colonfél tumora által okozott passzázszavar (ileus) késői tünetek.

A tumorjelzők közül a CEA és a CA-19-9 változásai érdemlegesek, de ezek kevésbé a diagnózisra, mint inkább a gondozásban használatosak.

Az első és leginformatívabb eljárás a coloscopia, melyet ha CO2 insufflatiójával végzünk, alig fájdalmas. Még ma is sok helyütt a beöntéses, kettős kontrasztos röntgenvizsgálattal kezdik a kórismézést, ami kevésbé tűnik célszerűnek. A hagyományos kontrasztanyagos vizsgálat általában nem teszi szükségtelenné az endoscopiát, hiszen nem szolgáltat szövettani vizsgálati anyagot. Kivétel az egyértelmű daganatos elváltozás [28]. Ezért a pozitív irrigoscopiát rendszerint követi az újabb előkészítés (ami a nehezen kiürülő bárium miatt hosszadalmas is lehet) és a coloscopia. Ha viszont a kivizsgálást endoscopiával kezdjük és a colon egészét sikerül áttekinteni — az irrigoscopiára nincs már szükség. Ha az endoscopia során nem volt lehetséges a teljes colont megvizsgálni, akkor újabb előkészítés nélkül elvégezhető a röntgenvizsgálat. Ezzel a taktikával tehát vagy magát az irrigoscopiát is, de mindenesetre a kettős bélelőkészítést megtakaríthatjuk. Kisebb megterhelés a betegnek, személyzetnek és költségmegtakarítás is. Ha nagyfokú stenosis miatt a műtét előtti coloscopia nem végezhető el, akkor 3—6 hónappal postoperative tükrözzük a vastagbelet. Bár a rectoscoppal, de még inkább a flexibilis rectosigmoideoscoppal a colorectalis daganatok nagy része felfedhető, a szinkrón elváltozások (második carcinoma, polypok) kizárására a coloscopia elengedhetetlen (→ 16. fejezet). A legfontosabb eljárásokra vonatkozóan lásd a 30—70. ábrát.

30—70. ábra. A colorectalis daganatok legfontosabb vizsgálóeljárásai: digitalisan 1/5-ük, rectosigmoideoscopiával 2/3-uk, röntgen- és coloscopiás vizsgálattal gyakorlatilag mindegyik tumor kimutatható (Schumpelick után)

A sigma és a rectum tumorai esetén szomszédos szerv érintettségére utaló tünetek mellett elvégzendő a nőgyógyászati vizsgálat és a cystoscopia. A nagyméretű coecumtumorok, sigma- és rectumcarcinomák esetén szükség szerint készíttethetünk kiválasztásos urographiát. Amennyiben az ureterek beszűrtsége felmerül, a műtét előtt ureterkatéter felvezetése sokat segíthet az intraoperatív sérülések elkerülésében. Ha műtét közben derül fény a kiterjedt tumorra, a beavatkozás során is fel lehet vezetni az ureterkatétert.

A hasi UH-vizsgálat az ascites kimutatásában és a májmetastasisok felfedezésében fontos, míg a proximalis húgyutak dilatatiójánál utalhat az ureter érintettségére. A rectalis tumorok preoperatív megítélésében, s így a műtéti terv lehető legpontosabb felállításában szinte nélkülözhetetlen az endosonographiás vizsgálat [12, 53]. A CT- és MR-vizsgálat ma a betegség stádiummeghatározásának (staging) alapja [6]. Főként ez utóbbi eljárás feleletet ad arra is, hogy a primer tumor hogyan viszonyul az endopelvicus fasciához, aminek a műtét megtervezésekor van jelentősége. Az ún. virtuális (CT- ill. MR-) coloscopiával három dimenzióban az egész vastagbél leképezhető még olyan helyeken is, ahol a hagyományos tükrözéssel nehézségekbe ütközünk [11]. Előnye, hogy fájdalmatlan, gyors, 0,5 cm nagyságú polypok is felismerhetők és obstruáló folyamatnál is alkalmazható.

A tüdőmetastasis kizárására rutinszerűen mellkasi röntgenvizsgálatot végzünk, ha felvetődik a gyanú áttétre, a pontosabb kimutatásra CT-vizsgálatot kell kérnünk.

A pozitron emissziós tomographia (PET) ugyan alkalmas a tumorstádium meghatározására, mégis igazi jelentősége a recidiva, vagy távoli metastasis diagnózisánál van [13].

Terápia. A diagnózis felállítása egyet jelent a műtéti indikációval. A mai intenzív terápiás és aneszteziológiai lehetőségek biztosítják, hogy kellő előkészítés után a 80 év feletti betegeknél is el lehet, sőt el kell végezni a beavatkozást anélkül, hogy engedményeket tennénk az onkológiai elveket illetően [3, 25].

A beteg előkészítése. A műtéti teherbírásra, kísérőbetegségek megítélésére, az általános preoperatív kivizsgálásra vonatkozóan lásd a 2. és a 4. fejezetet.

  • Bélelőkészítés. Bár eddig egyetlen kontrollált tanulmányt sem végeztek annak megállapítására, hogy a belek mechanikus tisztítása milyen mértékben szolgálja a szövődmények megelőzését, mégis elterjedt gyakorlat a belek székletmentesítése. Több tanulmány szerint [55] mechanikus bélelőkészítés nélkül is lehet biztonságosan operálni. Az előkészítésre számos lehetőség áll rendelkezésre, a ma világszerte elterjedt módszer az egynapos előkészítés. Az eljárás magában foglalja a 24 órás szilárd étel felvételének tilalmát, alapos hashajtást foszfoszódával, vagy polietilén-glikollal (PEG), esetleg ricinus olajjal. Az előkészítés napján a beteg sok tiszta folyadékot (3-4 liter vízet) fogyaszt. A hashajtás végén beöntések következnek, ameddig tiszta víz nem jön vissza. Korábban igen sok módszer szerint készítették elő a betegeket akár 3 napig is, ez azonban nagyon legyengítheti a szervezetet. Szintén nem sok haszna van a csak bélben oldódó antibiotikumoknak, vagy a bél szondán keresztüli átmosásának [39, 44, 45].

  • Antibiotikus prophylaxis. A szisztémás megelőzést ma gyakorlatilag a műtét kezdete előtt 1-2 órával (legkésőbb az altatás bevezetésekor) adott egyszeri, elhúzódó operáció esetén még egyszeri dózis formájában alkalmazzuk (→ 13. fejezet). A leggyakrabban szóba jövő készítmények, melyek az anaerobokra és a Gram-negatív kórokozókra hatnak: cephalosporinok, metronidazol, aminoglycosidok. Ez a módszer leginkább a hasfal elgennyedését hivatott megelőzni, az anastomosis varratainak gyógyulásához közvetlenül nem járul hozzá.

  • Transzfúzió kérdése. Még ma is vitatott, hogy a vérátömlesztés fokozza-e a posztoperatív szövődménylehetőséget, és kedvezőtlenül hat-e a tumor növekedésére is. Úgy tűnik azonban, hogy a transzfúzió per se nem jelent kockázati tényezőt [35].

  • A húgyutak előkészítése. Lehetőleg suprapubicus katétert tanácsos alkalmazni annak előnyei miatt (→ 5. fejezet). Legkíméletesebb módja az, ha a katétert a már altatott betegen (laparotomia esetén nyitott hasnál: ellenőrzés lehetősége!) helyezzük be. Szükség esetén (lásd a diagnózisnál) katéterek segítségével sínezzük az uretereket.

Sebészonkológiai meggondolások a vastagbélrákok vonatkozásában [28].

  • Anatómiai-patológiai megjegyzések.

A pericolicus (az irodalomban para-, ill. epicolicus nyirokcsomóként is említik) és perirectalis nodusok az artériák bélközeli elágazásaiban találhatók (30—62., 71. ábra), ezek képezik az N1 és N2-es nyirokcsomókat.

30—71. ábra. A colorectalis régió nyirokcsomói: (a) N1—N2 = pericolicus nodusok (fekete), intermediaer vagy centrális nodusok (piros); (b) N1—N2 = perirectalis (fekete), centrális (piros) nyirokcsomók (Hermanek után)

Az a. ileocolica, colica dextra, media, sinistra, mesenterica inferior és rectalis superior mentén lévő nodusokat az irodalomban interdemiaer vagy centrális nyirokcsomóknak is nevezik. Az előbb felsorolt nyirokcsomók TNM-beosztáshoz való viszonyát lásd a → 30—24. táblázaban.

  • A resectio mértéke. A tumor lokalizációja szerinti leggyakoribb műtéti eljárásokat a 30—72. ábra mutatja. Célunk, hogy R0-resectiót érjünk el (→ 19. fejezet): kielégítő biztonsági zóna mindkét irányban (lásd később) és az N1—N2-es nyirokcsomók eltávolítása. Ahhoz, hogy a nyirokcsomóstátust megbízhatóan megítéljük, legalább 12 nodust kell eltávolítani. Az említett célok eléréséhez a következőkre kell ügyelni.

30—72. ábra. Műtéti eljárások a colorectum daganatainál. (a) Jobb oldali hemicolectomia, (b) colon transversum resectiója, (c) bal oldali hemicolectomia, (d) kiterjesztett bal oldali hemicolectomia, (e) sigmaresectio, (f) resectio anterior, (g) rectumexstirpatio

Az összes releváns nyirokcsomó eltávolításához és a kellő radikalitás biztosításához az illető ereket eredésüknél lekötjük: jobb hemicolectomiánál az a. és v. ileocolicát, colica dextrát, colica mediát az a. és v. mesenterica sup.-ból történő leágazásnál bal oldali hemicolectomiánál az a. és v. mesenterica inferiort kötjük le.

Minthogy bizonyos tumorlokalizációknál a nyirokelfolyás több módon lehetséges, ezért ezt a tényt figyelembe kell venni. Idetartozik a jobb és bal oldali flexura, a colon transversum és a sigmabél: ezekben az esetekben jogos és szükséges kiterjesztett resectiót végezni: csakis így biztosítható a már említett radikalitás, azaz az R0-resectio!

Multivisceralis resectio. A szomszédos szervekbe tört tumor conglomeratumot alkot, melynek egy része gyulladásos jellegű, ezért ezek a betegek nem eleve inoperábilisak! Természetesen tekintettel kell lennünk az összes körülményre: kor, általános állapot, egyéb betegségek. Leggyakrabban a következő szerveket kell részben vagy egészben eltávolítani: distalis pancreas, lép, epehólyag, májrészlet, női genitalis szervek. Ily módon nemegyszer akár R0-resectiót érhetünk el.

Többszörös vastagbélrák esetén a resectiónak alkalmazkodnia kell a nyirokelfolyási terület együttes eltávolításához. Így a beavatkozás esetleg colectomiával és ileorectostomiával is végződhet. Egyidejű végbélráknál az odavonatkozó szabályokat kell betartani (lásd később).

Vastagbél-adenomák egyidejű jelenlétekor — ha azok endsocoposan nem távolíthatók el — szükség lehet a resectio kiterjesztésére.

Colitis ulcerosa, familiaris polyposis, vagy hereditaer nonpolyposis coloncarcinomák talaján létrejött betegségnél általában proctocolectomia a helyes műtét.

A szegmentresectiót csak mint palliatív megoldást alkalmazzuk.

  • Biztonsági zóna. A vastag- és végbélrák cirkulárisan és nem longitudinalisan terjed, ezért a minimális biztonsági távolság distalisan 2 cm (nagyfokú malignitás esetén 5 cm), proximalisan 10 cm in situ a tumortól számítva [7]. Minthogy a metastatisatio centrálisan a nyiroklefolyás irányába történik, döntő a nyirokelfolyási területhez tartozó erek leágazásközeli lekötése és az en bloc resectio.

  • Intraoperatív eljárás.

Bár a Turnbull által bevezetett „no touch isolation” technika haszna nem egyértelmű [28], de már csak a preparálásban mutatkozó előnyök miatt is ajánlatos magunkat ehhez tartani: a tumoros bélszakaszt nem szabad traumatizálni, a béllumen megnyitását pedig mindenképpen kerülni kell, mert ez esetben a lokális recidiva aránya kb. 50%-kal nő [47].

A centrális erek lekötése után a periféria felé haladunk a resectio során, és ún. en bloc eltávolítást végzünk.

A végbél-anastomosis elkészítése előtt a distalis csonk lumenét citotoxikus szerrel, leginkább 10%-os jód-PVP-oldattal lehet kimosni, de ennek egyértelműen bizonyított előnye nincs [47].

A vég a véghez anastomosis többnyire kézzel készül egysoros, extramucosus, csomós, felszívódó fonallal (varrógépet a rectum műtétjénél használunk, lásd később).

  • Máj- és tüdőmetastasisok esetén vagy a primer tumorral szinkron vagy egy második műtéttel távolíthatjuk el az áttéteket. Válogatott esetekben a szimultán resectio nem növeli sem a mortalitást, sem a morbiditást. Egyidejű beavatkozásnál a máj bal lebenyét resekálhatjuk, és mindkét májfélből akár 3—5 metastasist is eltávolíthatunk. A jobb oldali hemihepatectomia nagyban fokozza a műtéti megterhelést, és az operatőr részéről kellő jártasságot igényel.

A késői metastasisok sebészi és intervencionális radiológiai kezelését lásd a Recidiva címszónál.

  • A műtét utáni eredményben döntő az operatőr szerepe. A korrekt, az onkológiai elveknek megfelelő beavatkozás csak jól felkészült, gyakorlott sebész kezében eredményes. A helyi recidiva a sebészi képesség mércéje! Egy átfogó német tanulmány szerint a colorectalis sebészetben jártas osztályok betegeinek recidivaaránya csak fele azokkal szemben, ahol hiányzik a kellő gyakorlat [42]! Ennek tükrében nem csodálható az a követelmény, miszerint vastagbélműtétet rák miatt csak arra berendezkedett osztályon szabad végezni.

  • Palliativ műtétek. Ha nem tartjuk magunkat az ismertetett onkológiai elvekhez, csakis palliativ kezelésről beszélhetünk. Ilyen értelemben számít annak a (1) szegmentresectio is. Ha az intraabdominalis lelet nem resekálható tumort mutat, kerül sor (2) bypassműtétre: ileotransversostomia (coecumtumor), ascendosigmoideostomia (transversumtumor), transversodescendostomia (bal flexura tumora). (3) Colostomát (anus praeternaturalist) helyezünk fel distalisan lévő inoperábilis daganatoknál a széklet biztosítására. (4) Öntáguló fém stent endoscopos behelyezése mint végleges megoldás.

  • A laparoscopos resectio ma még nem széles körben elterjedt rutineljárás! Jelenleg csak a betegeknek egy kicsi, válogatott csoportjánál végeznek minimálisan invazív műtétet: az USA-ban 7%, Németországban 4,4% [25a], a világon pedig a colorectalis daganatoknak mindössze 1%-át operálják laparoscopos úton. A műtéttechnika fejlettsége biztosítja, hogy a beavatkozásnál az onkológiai elveket be lehet tartani. A műtét a T1—T3 tumoroknál jöhet szóba, és csakis arra alkalmas intézetekben kellő gyakorlattal rendelkező sebészeknél megengedett [IV]. A hosszú távon értékelhető eredmények még váratnak magukra. Rutinműtétként azonban jelenleg is alkalmas eljárás diagnosztikus célból (osztályozás), stoma felhelyezésére vagy megkerülő anastomosis készítésére.

A rectumcarcinomák terápiája

  • Anatómiai-patológiai megfontolások. Ide soroljuk mindazon daganatokat, melyek alsó szélének távolsága a merev rectoscoppal az anocutan vonaltól számított 16 cm-t nem haladja meg. Tekintettel a rectum különleges anatómiai helyzetére (nagyrészt extraperitonealis fekvés, különböző vénás elfolyás, hiányzó mesocolon, sphincterizomzat) a sebészeti kezelés speciális szempontok szerint történik. Alapvetően a radikalitás és a continentia megtartása közötti dilemma határozza meg cselekvésünket. Egyrészt igaz, hogy a (1) a T1 tumorok lokális excisio útján is eltávolíthatók, másrészt az is tény, hogy (2) az előrehaladott T4 daganatok resectiója a távoli metastasisok ellenére sokszor még mindig jobb életminőséget biztosít mint a palliativ kezelés lézer- vagy cryoterápia segítségével. (3) Központi téma továbbra is a T2—T3 daganatok terápiája.

Cél a kuratív resectio (R0), melyet háromféle módon érhetünk el: (1) lokális excisio, (2) resectio, (3) rectum exstirpatiója.

  • A helyes műtét megválasztásának alapfeltétele a pontos preoperatív diagnózis: endoscopos és biopsiás vizsgálat (szövettan), ill. endosonographia, CT és MR a tumor és a nyirokcsomóstátus meghatározására (→ 30—24. táblázat).

  • A lokális excisio [24, 29, 40] definitív megoldásnak tekinthető, ha

a tumor átmérője <3 cm

endosonographiával uT1 és uN0 (nincsenek áttétgyanús pararectalis nodusok)

szövettanilag jól vagy mérsékelten differenciált daganat (G1, G2), nincs betörés a nyirokutakba.

A leírt paramétereket praeoperative nem tudjuk egyértelműen tisztázni. Amennyiben a feltételek nem igazolódnak a preparátum feldolgozása után, röviddel a primer műtétet követően rectumresectiót, ill. -exstirpatiót kell végezni.

A sebészi behatolás útjai:

transanalisan (hagyományos módon vagy endoscoposan Buess szerint, TEM); [1]

ritkán alkalmazott módszer a rectotomia posterior, mert a feltárás limitált hozzáférhetőséget biztosít a sacralis régión keresztül.

  • Amennyiben a tumor nagysága miatt nem tűnik resecabilisnak, neoadjuváns terápiával fennáll a „down staging”, vagyis az egy fokozattal alacsonyabb osztályozásba sorolás lehetősége. Ezt ma leginkább hosszú, hiperfrakcionált 50,4 Gy dózisú kombinált sugár- és kemoterápiával érhetjük el. A kezelést követő műtét optimálisan 6-8 hét múlva végzendő [38]. Célunk tehát a tumor resecabilissá tétele, sőt esetleg a sphincter megtartása is. Figyelem! Neoadjuváns kezelés után kötelező a tumor újraértékelése.

  • A rectum (anterior) resectiója. Alapvető kérdés, hogy megtartható-e a sphincter vagy sem. Mindkét esetben természetesen abból kell kiindulni, hogy R0-resectiót hajtunk végre. Korábban a tumortól aboralisan 5 cm-es biztonsági zónát tartottak szükségesnek, ma már egységesen elegendőnek tartják a 2 cm-es távolságot [24a]. Ennek oka, hogy a tumoros infiltratio sokkal inkább a rectalis zsírszövet felé történik („mesorectum” — lásd később), mint distalisan. Mivel manapság anastomosist még a linea dentata magasságában is tudunk készíteni (varrógép), ezért a continentiát megtartó resectiót a középső harmadban, de még az alsó harmad felső határán is végezhetünk; elkerülhetetlen a rectumexstirpatio, ha a daganat az analis csatornába tört vagy ha infiltrálja a záróizomzatot [7]. Mindez azt jelenti, hogy a rectumcarcinomák 70-80%-át ma már sphinctermegtartásos műtéttel operálhatjuk [7, 10, 29, 40].

Az elülső resectio utáni anastomosist készíthetjük kézi vagy gépi varrattal. Ez utóbbi különösen megkönnyíti a technikailag nem egészen egyszerű eljárást (30—73. ábra). Az insufficientia vonatkozásában gyakorlott kezekben a két módszer körülbelül azonos értékű. A nyirokcsomó-dissectio (legalább 12 nodus eltávolítása) és a vastagbélnél már leírt egyéb onkológiai elvek betartása itt is elengedhetetlen. A műtét lényegét lásd a 30—72/f ábrán.

30—73. ábra. Mély anterior resectio gépi anastomosissal. (a), (b) Kétsoros, eltolt varratsorral készít colorectalis anastomosist

A continentia megtartásához elengedhetetlen az intakt sphincterizomzat és a sensibilis anoderma. A székletürítés további lényeges faktora a rezervoárfunkció, mely az egyenes coloanalis anastomosissal kezdetben nem biztosítható. Utóbbi javítására J formájú vastagbél-rezervoárt képzünk, és ennek közbeiktatásával állítjuk helyre a folyamatosságot: colon-pouch-analis anastomosis (30—74. ábra). A tasak előnye csak az egészen distalis végbélresectióknál mutatkozik, míg az anocutan vonaltól 8 cm feletti anastomosisoknál nem. Egy év múlva rezervoár kialakítása nélkül is rendeződik a defecatio ritmusa, de a beteg továbbra is gyakrabban ürít székletet. A tasakképzés további előnye, hogy utána alacsonyabb a varratinsufficienták száma. Egy berni munkacsoport néhány éve vezette be a haránt coloplasticával készített tasakképzést [23]. Az eljárás különösen zsíros mesenterium esetén és férfiak szűk medencéjénél előnyös, ugyanakkor a technika rendkívül egyszerű (30—75. ábra).

30—74. ábra. Colon-pouch-analis anastomosis: (a) gépi varratkészítés intersphinctericus szinten; (b) a kész anastomosis a linea dentata magasságában

30—75. ábra. A berni tasak (pouch) elkészítése a vastagbél anterior resectiója során: (a) hosszanti incisio; (b) a lumen haránt zárása; (c) colon-pouch-analis anastomosis

Kiterjesztett resectióra kényszerülünk, ha egyéb patológiás lelet ismert: második carcinoma, familiaris polyposis, colitis ulcerosa. Ilyenkor az anterior resectiót pl. bal oldali hemicolectomiával, colectomiával vagy proctocolectomiával kombináljuk. Multivisceralis műtét végzendő, ha a tumor a szomszédos szervekbe infiltrál vagy eltávolítható májmetastasist találunk.

  • Teljes mesorectalis excisio (TME). A kismedencében a rectumot vér- és nyirokérhálózatot tartalmazó zsírszövet veszi körül. Minthogy a helyi recidivák túlnyomó többsége itt jelentkezik, döntő jelentőségű a „mesorectum” (sebészanatómiai fogalom) teljes eltávolítása a medencefenéki izomzatig a környéki fascia respektálása mellett. Ez a felismerés vezette Heald-et már 1982-ben arra, hogy a korábban is ismert eljárást szerte Európában előadások és bemutató műtétek során „népszerűsítse” [15]. Amíg a lokális kiújulás korábban 15—50% között mozgott, addig az új technikával ezt sikerült 4% alá csökkenteni, és ily módon a túlélést is meghosszabbítani [8]. Az eljárás ma kötelező a rectum középső és alsó harmada tumorainak műtéteinél A felső harmadban elegendő a részleges mesorectalis exstirpatio is (PME: partialis mesorectum exstirpatio) [7]. A húgyhólyag posztoperatív funkciózavarai nagymértékben zavarják az életminőséget. A teljes mesorectalis excisio eljárása helyes technika esetén a korábbiakhoz képest jobban kíméli a kismedencei idegeket, így csökken a vizeletürítési zavar is [22].

  • Habár a minimálisan invazív technikával ma már a rectum vonatkozásában is teljesíthetők az onkológiai sebészet követelményei, az igen igényes műtét miatt az eljárás csak klinikai tanulmányok keretén belül alkalmazható [IV]. Laparoscopiával a mesorectum teljes exstripatiója is kivihető [33]. A késői eredmények nem ismertek még, így fenntartással kell fogadnunk az eddigi eredményeket.

  • A rectum exstirpatiója során a záróizomzatot feláldozzuk és anus praeternaturalist helyezünk fel (→ 30—73/g ábra). 20 évvel ezelőtt a rectumamputáció aránya még elérte az 50—70%-ot. Jelenleg a rectalis tumorok műtéteinél az exstirpatio átlagos nagyságrendje 30% [7]. Azokon a klinikákon, ahol évi több mint 40 műtétet végeznek, ez az arány eléri az 5—15%-ot [10]. Meg kell jegyezni, hogy esetenként az életminőség rectumexstirpatio után jobb lehet, mint egy erőltetett mély resectiót követően mind onkológiai következmények, mind funkció tekintetében.

  • Palliativ műtétek: (1) ha a radikálisan nem operálható betegeknél palliativ resectióra lehetőség van, mindig végezzük el. (2) Sigmabélen készített anus praeternaturalis többnyire lokálisan inoperábilis, a szomszédos szervekbe mélyen penetráló daganat esetén jön szóba. (3) A transanalis tumorredukció diathermiás készülékkel vagy (4) cryoterápia segítségével a passzázs biztosítását szolgálja. (5) Palliativ lehetőséget biztosít az öntáguló fém stent is.

Gyors ütemű, vagy gyorsított (fast track) rehabilitáció, vagy ahogyan még nevezik: ERAS-koncepció (enhanced recovery after surgery). A hagyományos eljárás szerint a betegek fájdalomcsillapítóként opioidtartalmú szereket kapnak, folyadékfelvétel per os a 2. posztoperatív naptól, szilárd koszt felvétele a 4. naptól lehetséges. Dániában már évek óta alapvető változást vezettek be, melyet az alcímben megjelölt módok valamelyikén neveznek. Az eljárás következtében a betegeket már a 4-5. posztoperatív napon hazaengedhetik. Ez a gyakorlat kb. 10%-os ismételt osztályos felvételi aránnyal terhelt, bár a legújabb adatok szerint e tekintetben nincs különbség a hagyományos és az új módszer között [41a]. A gyorsított rehabilitáció olyan kezelési folyamatot jelent, melyben multimodális, interdiszciplináris, perioperatív módszerekkel a jelenleg rendelkezésünkre álló legjobb tudományos információk felhasználásával a beteg gyors felépülését érjük el. Az eljárás a vastagbélsebészetben nagy vonalakban a következőképpen néz ki (→ 3. fejezet).

Preoperatívan thoracalis periduralis katétert helyeznek be [4, 32a], ez ugyanis a legjobb módja a posztoperatív fájdalomcsillapításnak, gátolja a fokozott sympathicus ingereket, fenntartja a bélmotilitást. Kiegészítő szisztémás analgeticumként coxibent adnak. A katétert a 2. napon el lehet távolítani.

Műtétnél kevesebb fájdalommal járó behatolást választanak, pl. haránt laparotomiát.

Korai mobilizáció: járkálás (katéterrel!) és kiültetés már a műtét napján.

Per os táplálás elkezdése az első posztoperatív napon és gyors étrendfelépítés.

További fontos tényező, hogy a posztoperatív szakban csökkentjük a folyadék- és konyhasóbevitelt. Ezekkel az intézkedésekkel gyorsan beindul a passzázs, alig korlátozódik a cardiopulmonalis terhelhetőség, és a betegek sokkal hamarabb elbocsáthatók. A módszer a nyugati országokban — a széles körű és magasszintű dolgozatok tanúsága szerint — eddig csak az electiv vastagbélsebészetben nyert általános elfogadottságot [41a], bár minden operatív szakmában alkalmazható és alkalmazzák is.

Adjuvans terápia. Az 1990-es NIH-konszenzuskonferencia [36] óta számos szignifikáns hatással bíró kemoterápiás szer és modern sugárterápiás módozat jelent meg, de ezek alkalmazásának alapvető elvei mai is érvényesek [18]. (1) Coloncarcinománál az I—II-es stádiumban posztoperatív kezelés nem szükséges. A T3N0 vagy T4N0 stádiumban a kedvezőtlen prognózisfaktorok (magas preoperatív CEA, aneuploid DNA és S fázisú sejtek magas aránya, G4), valamint minden nyirokcsomó-metastasis esetén kemoterápia ajánlott. (2) Rectumcarcinoma esetén mára a műtét előtti kezelési forma, azaz a neoadjuváns radiokemoterápia vált elterjedtté. Indikációja a T3, T4 tumor, vagy a méret alapján gyaníthatóan tumoros nyirokcsomók a mesorectumban. Jelenleg leghatásosabb módozata az 5-FU, leukovorin kemoterápiával kombinált 50,8 Gy dózis 28 frakcióban. A lokális recidiva-arány jelentősen csökkenthető, míg a sphinctermegtartásos beavatkozások száma növelhető lett. Ez az eredmény nagy százalékban annak köszönhető, hogy a tumor mérete csökken a kezelés végére, sőt az esetek 5-15%-ában szövetileg sem mutatható ki. Az így elért „down-staging” teljes sikere a „komplett patológiai válasz”. Természetesen ezekben az esetekben is el kell végezni a daganat gondos sebészi kimetszését. Újabban a teljes patológiai választ adó esetekben a műtét elhagyásának lehetőségét is vizsgálják hosszú távú szoros követés mellett.

(1) Posztoperatív kemoterápiánál a legszélesebben elterjedt eljárás az 5-fluorouracil alkalmazása, melyet folinsavval kombinálva még kedvezőbb terápiás eredmény várható. A metastatizáló colorectalis carcinomák kezelésében néhány éve két új cystostaticumot alkalmaznak igen jó eredménnyel: irinotecan és oxaliplatin kombinációja 5-fluorouracillal és leucovorinnal. Legújabban áttétképző tumorok primer terápiájára bevacizumab (Avastin®) nevű monoklonális antitestet is adnak: az angiogenesis gátlásával akadályozza a daganat növekedését, és így a túlélést 5 hónappal meg lehet hosszabbítani. A metastatizáló daganatok kezelésére oralis tumor ellenes szer is forgalomba került: capecitabin (Xeloda®) [50]. A per os kezelés nagy előnye az i.v. terápiával szemben, hogy jóval kisebbek a mellékhatások, nincs szükség kórházi kezelésre, és sokkal jobb a fogadtatása a betegeknél. Az oralis kezelés második vonalbeli kezelésre is alkalmas. A felsorolt előnyökön kívül a kezelés költsége betegenként 2500 E-val kevesebb, mint a hagyományos és ma már kevésbé hatásosnak tekinthető 5-fluorouracil/folsav terápia. Ezzel a stratégiával tovább csökkenthető a lokális kiújulások aránya. (2) Az intraoperatív iradiációval még nincs elég adat annak egyértelmű megítélésére. (3) Adjuváns kezelési lehetőség a III. stádiumban a monoklonális antitestekkel végzett (Panorex®) terápia, mellyel lényegesen csökkenthető a halálozás és a recidiva. Legújabb készítmény az anti-EGFR monoklonális antitest, a panitumumab (Vectibix®), melynek alkalmazása előtt megvizsgálandó, vajon a Kras-onkogennél van-e mutáció, ugyanis ebben az esetben hatástalan marad a szer [46]!

Recidiváról beszélünk, ha egy kuratívnak vélt műtét után ismét tumor lép fel. Felfedezésük az anamnézis felvételével (fájdalom!), rectalis digitalis vizsgálattal (végbéltumor), endoscopiával (anastomosisrecidiva), endosonographiával, CT, MR, PET (pozitron emissziós tomographia) lehetséges. A lokális recidiva leggyakrabban az anastomosisban, annak környezetében a bélfalban, a mesocolonban („mesorectum”) jelentkezik. A CT- vagy MR-vizsgálat gyakran nem tudja a heges szövetet a helyi recidivától megkülönböztetni, ez azonban PET (különösen 6-fluorodeoxi-glükóz, FDG-PET) segítségével vagy biopsiával lehetséges. Távoli áttét elsősorban a májban, másodsorban a tüdőben található. Míg a távoli metastasisok kialakulásáért a sebész nem tehető felelőssé, a locoregionalis kiújulás sokszor a sebészi technika hiányosságára vezethető vissza (lásd korábban).

  • Colontumor műtéte után a recidivák fele az első 18 hónapban lép fel, míg 85%-uk a 3. év végéig. Első helyen a májmetastasis áll, utána követi a locoregionalis kiújulás, melyek mintegy fele egyidejűleg távoli áttétekkel jelentkezik. A relaparotomia során a helyi kiújulások 20—40%-a és a májmetastasisok 30%-a gyógyítható „kuratívan” (makro- és mikroszkóposan épben). A recidiva R0-s műtétjei után az 5 éves túlélés 5—50% között mozog. Az ismételten jelentkező helyi recidiva után is gondolhatunk relaparotomiára, ha adottak egy újabb R0-s műtét lehetőségei.

  • Rectumtumor sebészi kezelése után a lokális recidivák 80-90%-a két éven belül fellép. Ha a radikális műtét során pozitív nyirokcsomók voltak jelen, az esetek 30-50%-ában 5 éven belül locoregionalis kiújulással számolhatunk. A leggyakoribb műtéti terápiás lehetőség anterior resectio után a rectum amputációja vagy ritkábban a rectum reresectiója vagy a Hartmann-operáció. R0-resectiót ilyen esetekben ritkán sikerül elérni. Itt is szóba jön a preoperatív besugárzás.

  • Májmetastasisokat intervencionális radiológiai módszerekkel (→ 17. fejezet) is kezelhetünk: percutan tumorablatio radiofrekvenciás kezeléssel, alkoholos (etanol) infiltratióval, ill. fagyasztás cryoszondával. Mindhárom eljárás ott jön szóba, ahol sebészi kezelés már nem kivitelezhető.

Gondozás. A rendszeres utánkövetés a gastrointestinalis tumorok esetén nem váltotta be a hozzá fűzött reményeket [48]. Úgy tűnik azonban egyes közlemények alapján, hogy ez alól kivétel a colorectalis tumor [17]. Az ulmi egyetemen az 1054 colorectalis tumor miatt operáltak rendszeres utánvizsgálatakor a relapsus 33,2%-ban tünetmentesen lépett fel és ezeket a betegeket az utánkövetés során sikerült felfedezni. A régi merev sémák helyett hangsúly helyezendő az egyéni megítélésre. A gondozás lényeges eleme (1) az anamnézis, a klinikai vizsgálat, a CEA (esetleg CA-19-9) és a hasi UH-vizsgálat két évig 6 havonta, majd még három évig évenként. (2) Az eszközös eljárások közül a coloscopia, a rectoscopia endosonographiával évenként (rectumtumor). Mellkasi röntgenfelvételt is évente egyszer végzünk. Egyéb vizsgálatokat (CT, MR, PET stb.) csak célzottan, klinikai gyanú alapján rendelünk el [20]. Különösen szoros ellenőrzés ajánlott a rectumdaganatok lokális excisiója után, de minthogy ez a terület könnyen vizsgálható, nem okoz különösebb megterhelést a betegnek.

Prognózis. A betegek túlélésében elsősorban a tumorstádiumnak és a differenciáltságnak (grading), az R0-s resectio lehetőségének és az operatőrnek (erőltetett mély resectio!, hiányos lymphadenectomia, mesorectum bennhagyása stb.) van meghatározó jelentősége. Egy tanulmány szerint azoknál a betegeknél, ahol anastomosiselégtelenség lépett fel, a colorectalis daganatok 5 éves túlélése az átlagos 64%-ról 44,3%-ra csökkent [51]. Ezt támasztja alá az a tapasztalat is, miszerint a kuratív műtétek után jelentkező varratelégtelenség után magasabb arányban várható helyi recidiva [5].

  • A coloncarcinoma miatt operáltak 5 éves túlélése az I—II-es stádiumban R0-resectio esetén 70-80%, míg R1- vagy R2-resectio esetén ez a szám 10% alatti.

  • A rectumcarcinoma utáni műtét fő veszélye a lokális recidiva. Hohenberger szerint, ha az első két évben ez nem jelentkezik, az 5 éves túlélés 85%, egyébként 23%.

Rövidítések

APC: polyposis adenomatosus coli gén; CDAI:Crohn's disease activity index; ERAS-koncepció:enhanced recovery after surgery (avagy: gyorsított előkészítés); FDG: F-fluorodeoxi-glükóz; HNPCC: hereditaer, nem polyposus colorectalis carcinoma; IBD:inflammatory bowel disease; IPAA: ileumpouch-anal anastomosis;PET: pozitron emissziós tomographia; LITT: lézerindukált termoterápia

Irodalom

1. Ambacher T, Kasperk R, Schumpelick V: Einfluß der transanalen Exzision auf der Rezidivrate beim Stadium I Rektumkarzinom im Vergleich zu radikal resezierenden Verfahren. Chirurg 1999; 70: 1469.

2. Astler VB, Coller FA: The prognostic significance of direct extension of carcinom of the colon and rectum. Ann Surg 1954; 139: 846.

3. Barrier A, Ferro L, Houry S et al: Rectal cancer surgery in patiens more than 80 years of age. Am J Surg 2003; 185: 54.

4. Basse L, Raskov HH, Jakobsen DH et al: Accelerated postoperative recovery programme after colonic resection improves physical performance, pulmonary function and body composition. Br J Surg 2002; 89: 446.

5. Bell SW, Walker KG, Rickard MJFX et al: Anastomotic leakage after curative anterior resection results in higher prevalence of local recurrence. Br J Surg 2003; 90: 1261.

6. Brown G, Radcliffe AG, Newcombe RG et al: Preoperative assesment of prognostic factors in rectal cancer using high-resolution magnetic resonance imaging. Br J Surg 2003; 90: 355.

7. Bruch HP, Schwander O, Keller R et al: Chirurgische Therapie des Rectumkarzinoms. Chirurg 2003; 74: 905.

8. Bülow S, Christensen IJ, Harling H: Recurrence and survival after mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg 2003; 90: 974.

9. Dukes CE: The classification of the cancer of the rectum. J Pathol Bacteriol 1940; 50: 527.

10. Engel AF, Oomen JL, Eijsbouts QA et al: Nationwide decline in annual numbers of abdominoperineal resections: effect of a successful national trial? Colorectal Dis 2003; 5: 180.

11. Fenlon HM: Virtual colonoscopy. Br J Surg 2002; 89: 1.

12. Harewood GC, Wiersema MJ, Nelson H et al: A prospective, blinded assesment of the impact of preoperative staging on the management of rectal cancer. Gastroent 2002; 20; 1.

13. Haberkorn U: PET in der Diagnostik zur Therapieplanung vor Tumoroperaionen. Chirurg 2001; 72: 1010.

14. Haboubi NY, Scott NA: Clinicopathological management of the patient with a malignant colorectal adenoma. Colorectal Dis 2000; 2: 2.

15. Heald RJ et al: The mesorectum in rectal surgey — the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982; 69: 613.

16. Hermanek P jr et al: Langzeitergebnisse der chirurgischen Therapie des Coloncarcinoms. Chirurg 1994; 65: 287.

17. Hermanek P et al: Nachsorge und Rehabilitation bei Patienten mit gastrointestinalen Tumoren. Dtsch Ärztebl 1999; 96: 2084.

18. Hohenberger W: Kolonkarzinom-adjuvante Chemotherapie. Zertifizierte Fortbildung. 2-8 Chirurg 2006; 77: 224.

19. Hohenberger W, Merkel S, Weber K: Lymphadenectomie bei Tumoren des unteren Gastrointestinaltraktes. Chirurg 2007; 78: 219.

20. Jehle EC et al: Kolonkarzinom, Rektumkarzinom, Analkarzinom. Interdisziplina¨res Tumorcentrum Tübingen, 2. Aufl. 2003

21. Junginger Th et al: Adjuvante Therapie bei Kolon- und Rektumkarzinom. Dtsch Ärztebl 1999; 96: 698.

22. Junginger Th, Kneist W, Borschitz Th: Totale Mesorektumexzision kann urogenitale Dysfunktionen vermeiden. Dtsch Ärztebl 2004; 101: A3106.

23. Kallinowski F, Zgraggen K, Büchler MW: Der Bern-Pouch. CHAZ 2002; 3: 423.

24. Kneist W, Terzic A, Burghardt J et al: Selektion von Patienten mit Rektumtumoren zur lokalen Exzision aufgrund der prďoperativen Diagnostik. Chirurg 2004; 75: 168.

24a. Krones CJ, Stumpf M, Schumpelick V: Chirurgie des Rektumkarzinoms. Chirurg 2009; 80: 303—310.

25. Kruschewski M, Germer CT, Buhr HJ: Radikale Resektion des kolorektalen Karzinoms bei Hochbetagten. Chirurg 2002; 73: 241.

25a. Kube R, Ptok H, Steinert R et al: Stellenwert der laparoskopischen Chirurgie des Kolonkarzinoms in der klinischen Routine. Chirurg 2008; 79: 1145—1150.

26. Kudo S, Kashida H, Nakjima T et al: Endoscopic diagnosis and treatment of early colorectal cancer. World J Surg 1997; 21: 694.

27. Langenbach MR, Schmidt JS, Neumann J et al: Delay in Treatment of Colorectal Cancer: Multifactorial Problem. World J Surg 2003; 27: 304.

28. Leitlinien zur Therapie des Kolonkarzinoms. Grundlagen der Chirurgie, G76; 1997

29. Leitlinien zur Therapie des Rektumkarzinoms. Grundlagen der Chirurgie, G78; 1997

30. Liebermann DA, Weiss DG, Bond JH et al: Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. N Engl J Med 2000; 343: 162.

31. Mak T, Lalloo F, Evans DGR et al: Molecular stool screening for colorectal cancer. Br J Surg 2004; 91: 790.

32. Mehran A, Jaffe P, Efron J et al: Screening colonoscopy in the asymptomatic 50- to 59-year-old population. Surg Endosc 2003; 17: 1974.

32a. Me ß mer-J ä hne-Neuhaus: Was gibt es Neues in der Chirurgie? Ecomed Medizin 2008. p.361.

33. Morino M, Parini U, Giraudo G: Laparoscopic Total Mesorectal Excision. Ann Surg 2003; 237: 335.

34. Möslein G, Ohmann C, Wenzel M: Prophylaktische Chirurgie beim hereditären nichtpolypösen kolorektalen Karzinom. Chirurg 2005; 76: 1135.

35. Mynster T, Christensen IJ, Moesgaard F et al: Effects of the combination of blood transfusion and postoperative infectious complications on prognosis after surgery for colorectal cancer. Br J Surg 2000; 87: 1553.

36. NIH—Consensus—Conference: Adjuvant therapy for patients with colon and rectal center. JAMA 1990; 264: 1444.

37. O'Connell JB, Maggard MA, Livingston EH et al: Colorectal cancer in the young. Am J Surg 2004; 187: 343.

38. Rau B, Hohenberger P, Gellermann J: T4-Rektumkarzinom. Chirurg 2002; 73: 147.

39. Schein M, Marshall JC: Source Controll. Springer 2003, p15

40. Schumpelick V, Willis S, Kasperk R: Moderne Operationsverfahren des Rektumkarzinoms. Dtsch Ärztebl 2000; 97: 1138.

41. Schwenk W, Guntehr N, Wendling P et al: ”Fast track” Rehabilitation for electice colonic surgery in Germany — prospective observational date from a multicentre quality assurance programme. Int J Colorectal Dis 2007; 23: 93—99.

41a. Schwenk W, Spes C, Müller J: Fast Track in der operativen Medizin. Springer 2009

42. Seow-Choen F: Adjuvant therapy for rectal cancer cannot be based on the results of other surgeons. Br J Surg 2002; 89: 946.

43. Sieg A: Erfolg der Früherkennung. Dtsch Ärztebl 2003; 100: A235.

44. Slim K, Vicaut E, Panis Y et al: Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation. Br J Surg 2004; 91: 1125.

45. Stelzner F: Darmvorbereitung für die Chirurgie an Anus, Rectum und Colon. Chirurg 1993; 64: 48.

46. Stintzing S, Heinemann V, Jung A et al: Behandlung des kolorektalen Karzinoms mit monoklonalen Antikörpern. Dtsch Ärztebl 2009; 106: 2002—206.

47. Thomschke D, Kyau-Ummen B, Halbfaß HJ: Lokalrezidiv- und Überlebensraten nach Rektumkarzinomoperationen und multimodaler Therapie. Chirurg 2002; 73: 245.

48. Titu LV, Nicholson AA, Hartley JE: Routine Follow-up by Magnetic Resonance Imaging Does Not Improve Detection of Resectable Local Recurrences From Colorectal Cancer. Ann Surgery 2006; 243: 348.

49. Tjandra JJ, Kilkenny JW, Buie WD et al: Practice parameters for the management of rectal cancer (Revised). Dis Colon Rectum 2005; 48: 411.

50. Vanhoefer U, Köhne CH: Chemotherapeutische Möglichkeiten bei metastasiertem kolorektalen Karzinom. Dtsch Ärztebl 2003; 100: A705.

51. Walker KG, Bell SW, Richard MJFX et al: Anastomotic Leakage Is Predictive of Diminished Survival After Potentially Curative Resection for Colorectal Cancer. Ann Surg 2004; 240: 255.

52. Wessling J, Domagk D, Domschke W et al: Virtuelle CT-Kolonographie: Alternative zur konventionellen Koloskopie? Deutsches árzteblatt 2005; 43: 2937.

53. Wiggers T: Staging of rectal cancer. Br J Surg 2003; 90: 895.

54. Wittekind Ch, Meyer HJ, Bootz F (Hrsg): TNM-Klassifikation maligner Tumoren. Springer 2002, 6. Aufl.

55. Zmora O, Mahajna A, Bar-Zakai B et al: Colon and Rectal Surgery Without Mechanical Bowel Preparation. Ann Surg 2003; 237: 363.

Átfogó irodalom

I. Fazio V: Current therapy in colon and rectal surgery. Mosby 2004

II. Grundmann RT, Holzgreve A: Chirurgie 2003. Biermann Verlag 2003

III. Klein P, Schlag PM, Stelzner F et al: Rektumkarzinom. Urban & Fischer Verlag 2003

IV. Köckerling F, Bittner R, Gastinger I et al (ed): Minimal Invasive Chirurgie. Science Med Dr. Sperber 2003, Band 1

V. Siewert JR, Harder F, Rothmund M (eds): Praxis der Visceralchirurgie. Springer Verlag 2001

VI. Sjöblom T, Jones S, Wood LD, et al: The consensus coding sequences of human breast and colorectal cancers. Science 2006; 314: 268.

VII. Townsend Jr, Beauchamp, Evers, Mattox: Sabiston Textbook of Surgery. Saunders 2004, 17th ed

Enterostoma

Ha colostomát helyezel fel egyik betegnél, mindig lesz valaki, aki azt kérdezi, miért nem készítettél primer anastomosist; ha anastomosist végzel, mindig lesz valaki, aki azt kérdezi, miért nem colostomát csináltál.

Moshe Schein

Általános megfontolások

A bélrendszeren készített stomákhoz különféle ileo- és colostomák tartoznak, melyek lényege, hogy a béltartalom megszokott ürülési módja — székletürítés a végbélen át — megváltozik. Ezért is beszélhetünk anus praeternaturalisról, vagyis természetellenes végbélnyílásról.

Felhelyezése a beteg számára jelentékeny pszichés megterhelést jelent. Kezdetben az új helyzetet az érintettek mint súlyos rokkantságot élik át. Ezért is nagyon fontos, hogy a beteget már a műtét előtt lelkileg kellőképpen felkészítsük, és ezért van az is, hogy „stomaklubok” alakultak. Utóbbiak feladata, hogy lehetőséget nyújtsanak a stomahordozóknak gondjaik megbeszélésére, kapcsolatot tartsanak szakemberekkel, és különböző rendezvényekkel segítsék őket. Ezeket a célokat segíti pl. a Német Sebész Társaság kiadványa is [3], mely hazai viszonyokra is adaptálható.

Az enterostoma alapvető célja, hogy biztosítsa a bél ürülését. Erre szükség lehet az aboralis rész elzáródása vagy egyéb megbetegedése miatt.

A stomák felosztása különféle szempontok szerint történhet.

  • Tartamát tekintve a szájadék lehet végleges vagy átmeneti (lásd még az indikációnál).

  • Az enterostomák leggyakoribb és elfogadott fajtái (30—76. ábra): (1) ileostoma, (2) transversostoma, (3) sigmoideostoma. (4) A coecostománál szorosabb értelemben véve nem stomáról, hanem fistuláról van szó. Funkciójában túlfolyó, ill. nyomáscsökkentő sipolynak felel meg (Oglivie-szindróma, igen rossz állapotú beteg ileusának tehermentesítése — helyi érzéstelenítésben is elvégezhető). Segítségével sohasem érhetjük el a béltartalom teljes deviációját. Különleges formája a katercoecostoma, melynek előnye egyszerűsége, és az, hogy eltávolítása után a nyílás spontán záródik (30—77. ábra).

  • Két formája ismert: (1) egynyílású és (2) kétnyílású. Az előbbi esetben az oralis bélszakaszt varrjuk ki, míg utóbbinál bélkacsot emelünk elő és azt nyitjuk meg (30—78. ábra). A kétnyílású stománál az oralis és aboralis véget külön-külön is kiszájaztathatjuk.

  • Az enterostomák gyakran a terápiás taktika részét képezik. Ennek megfelelően beszélhetünk két-, három- és ritkán többszakaszos műtétekről.

30—76. ábra. Enterostomák: (a) ileostoma; (b) coecostoma; (c) jobb oldali transverostoma; (d) bal oldali transversostoma; (e) egynyílású sigmoideostoma; (f) kétnyílású sigmoideostoma

30—77. ábra. Katétercoecostoma

30—78. ábra. Enterostomák keresztmetszetben: (a) egynyílású colostoma; (b) kétnyílású colostoma; (c) ileostoma

Indikáció. Az ileostomák indikációját lásd a m. Crohn terápiájánál. A colostoma elkészítésének javallata az elmúlt években változott (30—26. táblázat), mely tény elsősorban a continentia megtartását célzó rectumműtéteknek és a transanalisan elvégezett beavatkozásoknak tudható be.

4.61. táblázat - 30–26. táblázat. Az enterostomák indikációja 70%-ban az itt felsoroltak szerint történik

Ileostoma készítésének indikációja

— m. Crohn, colitis ulcerosa

— familiaris adenomatosis (FAP)

— ischaemiás megbetegedés

— tehermentesítő ileostoma

Colostoma indikációja

— rectum és anus carcinomája

— sigmadiverticulitis

— m. Crohn, colitis ulcerosa

— analis fistula vagy abscessus

— sérülések (pl. nyárssérülés, medencetörés, iatrogén laesio)

— neurológiai megbetegedések

— incontinentia alvi

— tehermentesítő stoma


A rectum distalis harmada rákjainak egy része csak exstirpatióval oldható meg. Annak eldöntése, hogy continentiamegtartó műtét végezhető-e vagy sem, függ a tumorstádiumtól, és a műtéti helyzettől, és a sebész jártasságától. A minimális distalis biztonsági távolság 2 cm-t jelent. Az analis rákok esetén indikációt jelenthet az, ha a radiokemoterápia eredménytelen marad vagy ha teljes incontinentia lép fel.

A sigma szövődményes diverticulitisét — amennyiben nem végzünk primer resectiót — Hartmann szerinti műtéttel oldjuk meg. Familiaris polyposis és colitis ulcerosa esetén korábban a teljes colectomiát ileostomával fejeztük be. Ezek korszerű megoldása a continentiát biztosító ileorectalis anastomosis rezervoár (pouch) közbeiktatásával (→ 30—74. ábra), bár ez az eljárás nem minden betegnél alkalmazható. Akut esetben szubtotális colectomia és egynyílású ileostoma a megoldás (kétszakaszos műtét később még mindig lehetséges).

A stoma helyzete. A műtéti beleegyezésen kívül a legfontosabb preoperatív feladat az enterostoma későbbi pozíciójának kijelölése, ugyanis a szájadék optimális elhelyezése betegenként más és más. Ennek szempontjai: (1) megfelelő távolság bizonyos anatómiai képletektől (lágyékhajlat, köldök, bordaív, spina iliaca ant. sup.), (2) régi műtéti hegek és az új incisio tervezett helyének egymáshoz való viszonya, (3) bőrredők, (4) károsodott bőrterületek (pl. besugárzás után). Általában elmondható, hogy a szájadékot mindig lapos területre tervezzük. A kiválasztott helyre próbaként akár már műtét előtt fel lehet ragasztani a zacskót, hogy meggyőződhessünk, jól választottunk-e. A leggyakoribb stomahelyzeteket a → 30—76. ábra mutatja.

A leírt szempontok szerint tervezni csak akkor tudunk, ha a diagnózis pontosan ismert. Végleges szájadékot a lehető legaboralisabban helyezünk el, ami gyakorlatilag a sigmabelet jelenti. A vastagbél pontenciális teljes megbetegedésekor ileostomát válasszunk még akkor is, ha makroszkóposan nem is látszik az egész bél érintettsége (pl. m. Crohn). Átmeneti stománál csaknem kivétel nélkül a colon transversum jobb felét választjuk. A transversum bal oldalán készített szájadékkal ugyanis funkcionálisan semmit sem nyerünk, a pozíció viszont kedvezőtlenebb, és főként gátolja a bal flexura későbbi felhasználását a bél rekonstrukciója során. Minthogy leginkább a transversostománál számolhatunk szövődménnyel (pl. sérv), ezért végleges megoldásként csak akkor alkalmazzuk, ha nincs más lehetőségünk.

Döntő jelentőségű a beteg számára, hogy a stoma mindig jól látható és hozzáférhető helyen legyen (ápolás!). Az anus praeternaturalist soha se vonjuk be a műtéti sebbe, mindig külön incisiót használjunk erre a célra. Gondolni kell arra is, hogy ha a beteg súlyában változás lép fel, az ne akadályozza a szájadék ellátását.

A bélelőkészítésre vonatkozóan utalunk a vastagbél electiv sebészeténél leírtakra. A kizárólagosan anus praeternaturalis műtétjénél vagy az akut ellátás során felhelyezett stomára a speciális előkészítés természetszerűleg nem vonatkozik.

Ileostoma

A végleges ileostomát csaknem mindig proctocolectomiát követően helyezzük fel. A kivezetés a has jobb alsó negyedében történik a rectushüvely lateralis szélén, külön incisio segítségével. Minthogy a vékonybél vérellátása igen jó, több centiméteren át megfoszthatjuk mesenteriumától, így nehézség nélkül elkészíthetjük a prominens stomát. A bél előtüremkedésére az agresszív béltartalom miatt van szükség: az ileumot kb. 6 cm-re vezetjük túl a hasfalon, majd visszahajtjuk, és ebben a helyzetben rögzítjük (30—78c. ábra). Ezzel az eljárással az elvezető rendszert könnyebben ragaszthatjuk a bőrre, és a folyékony széklet sem macerálja a bőrt. Az ileostomát elkészíthetjük kétnyílásúra is, ha bélkacsot használunk fel.

Continens ileostomát képezhetünk a terminalis ileumból zacskó formájában úgy, hogy az utolsó, kivezető rövid bélszakaszt invaginatio segítségével türemítjük be a rezervoárba, és így szelephatást érünk el. Az eljárást a svéd Kock dolgozta ki (30—79. ábra). A bélzacskót a beteg naponta üríti a stomán bevezetett különleges katéterrel.

30—79. ábra. Continens ileostoma Kock szerint. A keresztmetszetben jól látható az invaginált bélszakasz és az így keletkezett szelep

Colostoma

Végleges transversostomára ritkán kerül sor. Időleges szájadékként kétnyílású stomát készítünk, éspedig a már előbb leírt okok folytán a jobb oldalon. Külön incisiót alkalmazunk, hogy kerüljük a sebvonalban történő kivezetésből adódó szövődményt. A bélkacsot ajánlatos műanyag rúddal biztosítani a visszacsúszás ellen (→ 30—78/b ábra).

A sigmoideostoma az enterostomák között a leggyakoribb. Egynyílású szájadékot készítünk mélyen ülő rectumcarcinoma exstirpatiója és a Hartmann-féle diszkontinuitásos resectio során a sigma szövődményes megbetegedésekor.

Ügyeljünk arra, hogy a colostomák nyílása két ujj számára átjárható legyen. A vékonybélhez képest rosszabb vérellátás miatt nem szabad a belet túlságosan skeletálni. Bevált eljárás szerint a szájadékot primeren nyitva varrjuk. Kétnyílású szájadék esetén fontos a bélkacs két szárának egymással történő szoros összeöltése és a hasfalhoz való rögzítése, nehogy bélkacs szoruljon ide. A zacskót még a műtőben felhelyezzük.

Mind az ileostomát, mind a sigmabél, ill. colon transversum kétnyílású anus praeternaturalisát elkészíthetjük minimálisan invazív technikával is, melynek eredményességi aránya eléri a 85-95%-ot. A rövid mesenteriumból adódó kedvezőtlen mobilizálási lehetőségek vagy súlyos összenövések vezetnek többnyire conversióhoz.

Az enterostoma zárása

A kétnyílású ileostoma megszüntetése szövődménnyel terhelt beavatkozás, mely akár 1-2%-os mortalitást is eredményezhet [5]. A visszahelyezést ajánlatos a primer operációt követő 9 héten túl elvégezni. Tilos a stomát zárni posztoperatív kemoterápia során.

Hartmann-műtét után a reanatomosis elkészítése jelentékeny szövődményaránnyal terhelt, sőt a betegek 30-40%-ánál ez el sem végezhető [1]. A kontinuitás helyreállításának legkedvezőbb időpontja 3-6 hónappal az elsődleges beavatkozás utánra tehető. A varratokat tehermentesítő anus praeternaturalist elvileg az anastomosis dokumentált gyógyulása után, általában a 2. posztoperatív héttől megszüntethetjük ugyan, de a szövődménymentesebb gyógyulás érdekében itt is ajánlatos inkább 3 hónap múltán operálni. Az anastomosis elkészítése történhet laparoscoposan is, ezzel ugyanis nagyban csökkenthető a szövődmények száma és csökken a kórházi tartózkodás időtartama is [4].

Szövődmények, a gondozás hibalehetőségei

A leggyakoribb szövődményeket a 30—27. táblázat, ill. a 30—80. ábra mutatja. Ezek oka az esetek mintegy 40%-ában a stoma rossz elhelyezése. A korai szövődményeket azonnal műteni kell. A késői szövődmények közül a parastomalis hernia az egyik leggyakoribb, mely sokszor a stenosis következményeként alakul ki. Nagy defektus esetén alloplasztikus anyagot alkalmazhatunk (PTFE), sőt egyesek primeren megerősítik a stomanyílást. Ha a szájadék az ujj számára nem átjárható, újra kell implantálni a stomát csakúgy, mint retractio esetében.

4.62. táblázat - 30–27. táblázat. Az enterostomák szövődményei

Korai szövődmények

— postoperativ ileus

— necrosis, abscessus, fistula

— retractio

Késői szövődmények

— parastomalis hernia

— prolapsus, intussusceptio

— stenosis

— retractio

— peristomalis dermatitis

— késői abscessus


30—80. ábra. Az enterostomák szövődményei: (a) parastomalis sérv; (b) prolapsus; (c) stenosis; (d) retractio; (e) peristomalis dermatitis

Sok szövődmény eredhet a helytelen gondozásból is. Ezek hibalehetőségei az alábbiak.

  • A parastomalis bőr alkoholos, benzines vagy éteres tisztogatása a bőr zsírsavköpenyének szétrombolásához és súlyos dermatitishez vezethet.

  • Cink-oxid-felületű zacskó túl erősen tapad, eltömeszeli a bőr pórusait, ami súlyos bőrirritációt eredményez.

  • Leggyakoribb ellátási hiba a túl nagy zacskónyílás. Különösen figyelembe kell venni az első 3 hónapban a stoma természetes zsugorodási hajlamát, ami a zacskónyílás helyes nagyságának ismételt meghatározására kényszerít. A túl nagy nyílás a bőr izgalmát és peristomalis dermatitisét okozza fájdalmakkal, esetleg további szövődményekkel (pl. másodlagos beszűkülés).

  • A túl kicsi zacskónyílás többnyire stomaoedemát idéz elő.

  • A túlzott aggályoskodásból, esetleg túl kevés széklet jelenléte után, vagy akár esztétikai okból túl gyakran végzett zacskócsere az első napokban szintén feleslegesen irritálja a bőrt, ami gyulladást, az öltések helyének és a stoma peremének fertőződését és parastomalis tályogképződést okozhat.

  • A túl ritka zacskócsere lehetetlenné teszi a stoma és parastomalis bőr ellenőrzését. Ilyenkor is bőrirritáció, sebgyógyulási zavar és candidamycosis alakulhat ki.

  • Allergizáló gyógyászati segédeszközkészlet alkalmazása.

Irodalom

1. Banerjee S, Leather AJ, Rennien JA et al: Feasability and morbidity of reversal of Hartmann's. Colorectal Dis 2005; 7: 454—459.

2. Kock NG et al: Achtzehn Jahre Erfahrung mit der kontinenten Ileostomie. Chirurg 1985; 56: 299.

3. Leitlinie Stomaberatung. Grundlage der Chirurgie, Heft 4/2001.

4. Rosen M, Cobb W, Kercher K et al: Laparoscopic versus open colstomy reversal: A comparative analysis. J Gastrointest Surg 2006; 9: 718.

5. Thalheimer A, Bueter M, Kortuem M et al: Morbidity of temporary loop ileostomy in patients with colorectal cancer. Dis Col Rect 2006; 49: 1011.

Anorectum

Előnyös a sebész számára a korai őszülés és a viszkető aranyér. Az előbbi azt a benyomást kelti, hogy többet tud, mint amennyit cselekedetei igazolnak, az utóbbi alapján pedig jobban megérti betegeit. (f.sz.)

Benson Cannon (1889—1959)

Sebészi anatómia és élettan

Az anorectum az emésztőcsatorna utolsó szakasza. Az anatómiai analis csatorna kb. 2 cm-nyi és az anusnyílástól a linea dentata vonaláig tart. A sebészi vagy klinikai anuscsatorna ennél hosszabb: a m. puborectalis oralis végétől a m. sphincter ani externus caudalis végéig ér és hossza 2-5 cm (30—81. ábra). A rectosigmoideummal együtt az anorectum kettős megtöretést szenved, mely körülmény a continentia fenntartásában játszik szerepet, segít ellenállni a pozitív hasűri nyomásnak. Az anorectum szerkezetét két egymásba tolt csőként foghatjuk fel. A külső tölcsérszerű izomhüvelyt a medencefenék harántcsíkolt izomzata (m. levator ani, m. puborectalis és m. sphincter ani externus) alkotja. Az analis csatorna belső körkörös simaizomrétege képezi a belső csövet, ami tulajdonképpen a bélcső terminalis szakasza és ennek alsó megvastagodott gyűrűje, a m. sphincter ani internus. A fejlődéstanilag entodermalis rectum és ectodermalis anus találkozásánál egy határvonalat találunk, amit apró fogazatszerű előemelkedéseiről linea dentatának nevezünk. A kiemelkedések (columnae anales Morgagni) tasakokat (cryptae anales) fognak közre, amelyekbe a végbélnyálkahártya mirigyei nyílnak.

30—81. ábra. Az analis csatorna klinikai felosztása

A rectumnak azt a szakaszát, amely a szabad mesocolon sigmoideum mesorectumba való átmenetével kezdődik, pars pelvina rectinek vagy tágas lumene után ampulla rectinek hívjuk. A rectum pars pelvineáját zsírszövetből álló henger, a perirectalis zsír veszi körül, amelyet egy fasciaköpeny burkol. Ennek hátra- és oldalfelé menő szárnyai vannak, a rectumot a medencefenékhez rögzítik, ezt nevezzük Waldeyer-fasciának. Ez a fascia aboralisan egy másik fasciaköteget képez, ami nőben a fascia rectovaginalis, férfiban pedig a fascia prostatoperitonealis és leírójáról közös néven Denonvilliers-fasciaként ismerjük.

Az anorectum vérellátása három szinten történik, melyek között dús összeköttetés van. (1) Az a. mesenterica inferior az a. rectalis (haemorrhoidalis) superioron keresztül éri el a végbelet. Ennek az érnek a végágai átfúrják a rectum falát és a nyálkahártya alatt a corpus cavernosum rectit hozzák létre, mégpedig egy bal oldali és két jobb oldali csomóba csoportosulva, a belső aranyeres csomók megjelenésének megfelelően (30—82. ábra). A Doppleres artériaalákötések során állapították meg, hogy a három fő haemorrhoidalis csomó között további három kisebb corpus cavernosum található, így összesen 6 csomóval kell számolni (1, 3, 5, 7, 8, és 11 órának megfelelően). (2) Az a. hypogastrica, ill. pudendalis ága az a. rectalis media biztosítja a középső harmad táplálását és a caudalis szegment gyűrűizmait, az anus és az anus bőrének vérellátását pedig (3) az a. rectalis inferior szolgáltatja.

30—82. ábra. A haemorrhoidalis csomók (corpus cavernosum recti) artériás vérellátása. Az a. haemorrhoidalis superior 3 ágának megfelelően helyezkednek el a csomók ott, ahol az erek a sphincterizomzaton átlépnek (kőmetsző helyzetben: 3, 7, 11 óránál). A típusos csomókat kisebb mellékcsomók is kísérhetik. Az érfonatos csomók artériás vérellátása folytán az itt elhelyezkedő vénák, ill. az érpárna vérzésekor artériás vérzést találunk (Stelzner)

A vénás elfolyás a linea dentatától oralisan a v. rectalis superioron át a v. portaeba, míg attól distalisan a v. rectalis medián és inferioron át a v. hypogastrica, v. cava inferior pályán történik.

A nyirokhálózat rendszerei igen dús összeköttetésekkel csatlakoznak egymáshoz, ezért tumoros áttétel minden irányba lehetséges. A rectum ampullájának nyirokelfolyása az artériás elfolyást követi, és az a. mesenterica inferior mentén az aorta körüli nyirokcsomókba fut. A középső szint nyirokelvezetése az iliacalis és hypogastricus nyirokcsomókhoz visz, míg az anusnyílás, a bőr-nyálkahártya átmenet nyirokelvezetése a lágyéki nyirokcsomók felé irányul.

A beidegzés sympathicus és parasympathicus pályákon történik. Az eddigi felfogás szerint az előbbi stimuláló és az utóbbi gátló hatású a gyűrűizmok működésére. Az újabb vizsgálatok azt mutatták, hogy mindkettő gátló hatású. A rectum és a belső záróizom innervatiója a plexus rectalis superior útján történik (S24-ből származó sympathicus és parasympathicus fonatokból tevődik össze) és nervus errigensnek is nevezik. A külső gyűrűizom és a m. puborectalis idegi ellátását a n. pudendalis internusból jövő plexus rectalis inferior és az S4 fonatból származó perinealis ág szolgáltatja. A m. levator ani részben a n. pudendalisból, részben az S35 fonatokból közvetlenül nyeri beidegzését.

Az érző idegi ellátást a n. rectalis inferior biztosítja. A fájdalomérzés határát a linea dentata képezi: efelett 0,5-1 cm-rel a fájdalomérzés megszűnik, míg alatta a fájdalomérzés igen kifejezett.

A székletürítés (defecatio) akaratlagos és akarattól független kontrollját continentiának hívjuk. Ez a képesség a működésben résztvevő szervek bonyolult összjátékát feltételezi. A komplex rendszer három fő tényezője: (1) anatómiai struktúrák (rectum, medencefenék belső és külső záróizomzata), (2) ezeknek a képleteknek érző és motoros idegi működtetése, (3) reflexes és központi idegrendszeri mechanizmusok.

A continentia alapvető tényezője a m. sphincter ani internus, mely a canalis analis felső kétharmadát körülölelő simaizomgyűrű, és állandó tónusban van. A záróapparátus ellenállásának a 80%-át ez az izom fejti ki. Az anuscsatorna distalis kétharmadát az akaratlagosan működő külső sphincter alkotja. A rectum sagittalis és frontális síkú hajlatai és harántredői fékezik a széklet ürítését. Különösen fontos az anorectalis szöglettörés, melyet a puborectalis izomzat és a lig. anococcygeum gyeplőszerűen tart fenn (30—83. ábra). Az analis nyálkahártya csillagalakú keresztmetszete, a haemorrhoidalis plexus corpus cavernosum jellegű működése ugyancsak tömítő szerepet játszik. Az analis csatornában jól mérhető a belnyomás. Ennek nyugalmi tónusát a puborectalis izomzat és a gyűrűizmok szabják meg és értékét 30—50 vízcentiméterben adják meg. Ez elégséges ellenállást jelent a rectum ampullájában uralkodó 10 vízcentiméteres belnyomással szemben. A rectum teltsége és tágulata a belső sphincter reflexes elernyedését váltja ki. Ekkor az anus sensoros végkészülékei közvetlenül érintkeznek a béltartalommal, azt értékelik, és ennek révén válaszműködés formájában dönti el az apparátus, hogy a széklet ürül-e vagy sem. A külső sphincter akaratlagos contractiójával képes a székletürítést még igen nagy ampullaris nyomással szemben is visszatartani.

30—83. ábra. Anorectalis szög. A m. puborectalisnak a rectum hosszanti tengelyére elölről gyakorolt húzása alkotja az anorectalis szöget

Incontinentia. A külső záróizom pars profundája egymagában is képes elégséges záróerőt kifejteni, így a felületes és mély rostok műtéti átmetszése nem okoz jelentős funkciókárosodást, míg a pars profunda és a m. puborectalis átvágása teljes incontinentiához vezet. Úgynevezett sensoros elégtelenséget okoz, ha kiírtjuk az anorectum érzékelőapparátusát. (Pl. Whitehead-műtétek után, mikoris az anuscsatorna haemorrhoidalis csomóit tartalmazó teljes nyálkahártya-cilindert kiirtották.) Ilyenkor kialakulhat teljes incontinentia is, de gyakran csak a gázok és folyadékok érzékelése vész el, a beteg a szilárd ürülékre még continens maradhat. A kifogástalan érzékeléshez az ampulla recti aboralis felének érintetlen sensoros funkciója szükséges. Sajnos a mély elülső resectiók és a colitis ulcerosa miatt végzett proctocolectomiák során ez a terület gyakran károsodik.

Bélelőkészítés

Mind a diagnosztikában, mind a beavatkozásokhoz szükséges a vébél előkészítése (a vastagbél-előkészítést lásd a Colorectalis rák c. alatt). Külön elbírálást igényel az eljárás stenosis vagy akut megbetegedés esetén.

A diagnosztikus vizsgálatok előkészítési javallata: defecographia, rectoscopia, sigmoideoscopia, kismedencei MR-vizsgálat. A következő sebészi beavatkozások előtt szükséges bélelőkészítés: minden proctologiai műtét, sipolykimetszés, medencefenéki beavatkozások.

Oralis készítmények közül a nátriumfoszfát-oldatokat alkalmazzák leggyakrabban, melyek magas ozmolalitásuk révén hatnak. Máskor isotoniás oldatokat alkalmazunk: Coloxyl®, X-Prep®. A retrográd előkészítéshez többnyire elegendők a hiperozmoláris alacsony beöntések (Yal-Trommsdorff® klizma) vagy az ilyen hatáson alapuló kúpok.

Az anorectum vizsgálata

A beteg türelmes kikérdezése és meghallgatása az első lépés. Az anamnézis minden részlete fontos lehet. A meghallgatást célzott kérdésekkel egészítsük ki: (1) a panaszok kezdete és tartama; (2) a fájdalmak jellege és helye (spontán, állandó, vagy csak a székeléssel kapcsolatos); (3) obstipatio, diarrhoea, a széklet konzisztenciája, színe, szaga, nyák-, vér-, genny-nyomok a székletben vagy a WC-csészén, a papíron; (4) teljes vagy részleges (gáz, folyadék) incontinentia; (5) tapintható rendellenesség az anusban, körülötte, vagy a nyílásból kitüremkedve; (6) váladékozás a végbélből vagy környékéről.

A rectalis digitalis vizsgálatot végezhetjük térd-könyök, kőmetsző és oldalfekvő helyzetben. Ne okozzunk a betegnek fájdalmat, legyünk tapintatosak, kíméljük szeméremérzetét. Az anusnyílás és környékének inspectiója már sok mindent elárulhat: a záróizomzat görcsös tónusa, hámsérülések, repedések, sipolynyílások, váladékozás, gyulladás, kitüremkedő, esetleg thrombotisált aranyeres csomók, nyálkahártya-prolapsus, polyp. Ezt követi maga a vizsgálat. Végezzük gumikesztyűben, és a vizsgálóujjat védjük külön gumiujjal. A vizsgálat az anuscsatorna és az ampulla recti felszínének és környezetének az elváltozásait érzékelheti (→ Colorectalis rák).

Az anoscopia (proctoscopia), rectoscopia és a sigmoideoscopia tájékoztatást ad a nyálkahártya elváltozásairól, a lumen átjárhatóságáról, a fal merevségéről, a gyulladásos vagy daganatos elváltozásokról. Fontos elemük a biopsiavétel lehetősége: minden, a környezettől elütő nyálkahártyarészből ajánlott a mintavétel. A legújabb flexibilis endoscopiával (chromoendoscopia› → „narrow-band-imaging” /NBI/) a daganatokat pontosan besorolhatjuk, ezen kívül ha az eljárást kombináljuk az in vivo színezési technikával, egyértelműen elkülöníthetjük a gyulladást a tumortól [3].

A radiológiai vizsgálatoknak a proctologiai betegségek felismerésében és osztályozásában évtizedek óta meghatározó szerepe van. Indikációk:

a vastagbél tranzitidő megállapítása a transzportzavarok differenciálására

a defecographia a székelés folyamatát mutatja kontrasztanyagos feltöltés után: funkciózavarok tisztázása

fistulographia

CT-vizsgálat indikációja: diverticulitis és szövődményei, fedett perforáció, daganatok, posztopertív szövődmények

MR javallata: izomelváltozások, colorecatalis daganatok osztályozása, nyirokcsomóáttétek, sipolyok.

Az endosonographia (különösen annak 3D változata) a legérzékenyebb vizsgálat a muscularis záróizomzat-károsodás felderítésében. Segítséget nyújt továbbá a fistula kiterjedésének, a tályogok vagy hegesedések és az analis daganatok diagnózisában is.

Speciális proctologiai vizsgálatok közé tartozik a manometria a continentia megítélésére, mely alkalmas a műtét utáni állapotban a sphincter funkciójának ellenőrzésére is, vagy az izotópos végbélürülési vizsgálat, vagy a medencefenék elektromyographiája.

Nodi haemorrhoidales*

Etiológia, előfordulás. Az aranyér a végbél érpárnázatának, az ún. corpus cavernosum rectinek a megbetegedése. Ennek a párnázatnak fontos szerepe van a végbél záróapparátusának pontos tömítésében. Ezek vaskos submucosus képletek, amelyek simaizmot, ereket és rugalmas kötőszövetes elemeket tartalmaznak. Az itt levő véredények az a. (rectalis) haemorrhoidalis superior három végágából telődnek (lásd az anatómiánál), tehát nem vénák, hanem arteriovenosus conglomeratumok. A három érpárna elhelyezkedése megfelel az artéria lefutásának, melyek mellett további három kisebb párna található (→ 30—82. ábra). A belső aranyeres csomók a linea dentata felett helyezkednek el. Az érpárnákat az analis csatorna fiziológiás részei, vagyis alkotóelemei a zárószerkezetnek. Csak az itt található érfonat hyperplasiájakor beszélünk aranyérről, ill. csak panaszok esetén aranyérbetegségről a csomók kórosan megduzzadnak, az anorectalis csatornában distalisan elmozdulnak és panaszokat okoznak.

Mivel ezek az érfonatok a linea dentata alatti subcutan vénákkal kommunikálnak, az ezekre áttevődő pangás létrehozza az ún. külső aranyeres csomókat. A pangás fokozódása a nyálkahártya- és bőrboríték öblösödését, dilatatióját okozza. Esetenként összetéveszthetők a carunculával: utóbbiak hasprésre nagyságukban változatlanok maradnak, ellentétben a külső nodusokkal.

A patológiás aranyeres csomók létrejöttének okai részben mechanikus tényezőkre, részben az arteriovenosus összeköttetések funkciózavarára vezethetők vissza:

az arteriovenosus shuntok szabályozásának zavara az érpárnák feltöltésében

elégtelen vénás elfolyás a v. rectalis superior felé, ami pangást és az érpárnák duzzadását okozza

megnövekedett intraabdominalis nyomás az elvezető vénák kompressziója, pl. obstipatio miatti fokozott hasprés, prostataadenoma miatti nehezített vizelés és terhesség következtében

a záróizomzat fokozott tónusa, ami transsphinctericus shuntokon keresztül a keringést akadályozza.

A krónikus pangás hatására a mucosát alapjához rögzítő szalagok és izmok elengednek, fellazulnak vagy megszakadnak, és a tágult vénás öblöket borító nyálkahártya előesik. Az aranyerek Goligher[91] szerinti osztályozását a 30—28. táblázat és a 30—84. ábra mutatja.

4.63. táblázat - 30–28. táblázat. Az aranyeresség súlyosságát a csomók, ill. a tágult érplexusok linea dentatához viszonyított helyzete szabja meg

1. fok:

kis csomók, amelyek alig tágulnak ki préseléskor, de ekkor sem érnek a linea dentata alá (csak anoscoppal diagnosztizálhatók)

2. fok:

a csomók nem szükségszerűen nagyobbak, de székeléskor vagy préseléskor a linea dentata alá szállnak, megjelenve az analis csatornában; innen azonnal visszahúzódnak a helyükre

3. fok:

a submucosa gyengülése miatt székelés után is lenn-, ill. kinnmaradnak a csomók, melyek ujjal visszahelyezhetők

4. fok:

visszahelyezhetetlen, állandó kitüremkedés a csomók előesésével; a varrógépes műtéti technika bevezetése óta még két alcsoportot különböztetnek meg:

  4a: altatásban reponálható aranyerek

  4b: előbbi módon sem visszahelyezhető csomók


30—84. ábra. Az aranyerek fokozat szerinti beosztása (lásd még a 30—28. táblázatot). A megnagyobbodás önmagában még nem betegség, kórossá csak panaszok esetén válik

Előfordulása az életkorral nő, férfiakon kétszer gyakoribb, mint nőkön. Az ipari országokban a felnőtt lakosság 70%-a élete folyamán legalább egyszer megéli a betegséget. A legkülönbözőbb prediszponáló tényezők játszhatnak szerepet a keletkezésben: öröklődés, éghajlat, kor, nem, terhesség, székrekedés, hashajtószedés, ismételt irrigatio, nyálkahártya-irritáció, ülő életmód, májcirrhosis. Epidemiológiai tanulmányok bizonyították, hogy a zsír-, fehérjedús, rostban szegény koszt hajlamosít rá.

Tünetek. Vezető tünet a székeléskor fellépő világos vörös színű fájdalmatlan vérzés, mely azonban occult jellegű is lehet. Később a csomók előesnek, váladékozás indul a végbélből, majd az előesés állandósul, és bőrelváltozások, viszketegség léphetnek fel fájdalom kíséretében. Az előesett, incarcerált aranyeres nodusok kifekélyesedhetnek, elhalhatnak, és súlyos septicus szövődmények keletkezhetnek.

Diagnózis. Az aranyeres elváltozások megállapítása nem okoz nehézséget. A kivizsgálásnak azonban körültekintően kell tisztáznia, hogy az aranyér hátterében nincs-e rectumcarcinoma, ezért minden aranyérrel kezelt beteget ajánlatos rectoscopizálni. Gyanú esetén végezzünk coloscopiát is, hogy a vastagbél magasabb szakaszain is kizárjuk a tumor jelenlétét. Gondoljunk cirrhosisra is, hiszen az aranyér a májbetegség tünete is lehet a portocavalis collateralis rendszer elváltozásainak részjelenségeként.

Differenciáldiagnózis: caruncula, rectumcarcinoma, perianalis haematoma/thrombosis, rectum prolapsusa, m. Crohn/colitis ulcerosa, diverticulitis, ritka tumorok (analis cc., melanoma).

A terápia célja kettős: (1) a tünetek megszüntetése, valamint (2) az anatómiai és fiziológiás viszonyok helyreállítása, vagyis nem a haemorrhoidalis plexus radikális kiirtása! Ezt elérhetjük az artériás véráramlás csökkentésével, a mucosa/submucosa refixációjával, a túlburjánzott, felesleges szövetek resectiójával, valamint az anoderma repositiójával. Az aranyérbetegség stádium szerinti kezelési lehetőségeit a 30—29. táblázat szemlélteti.

4.64. táblázat - 30–29. táblázat. Az aranyérbetegségek stádium szerinti kezelési lehetőségei

Fokozat

Konzervatív terápia Diéta

Sclerotisatio HAL

Gumi- ligatura

Longo- eljárás

Műtét

1. fokozat

X

X

2. fokozat

X

X

X

3. fokozat

X

+/—

+/—

X

X

4. fokozat

X

X

X


  • Az első fokú aranyérbetegség kezelése konzervatív.

Székürítés szabályozása: rostdús táplálkozással, a fűszerek, az alkohol, a kávé redukálásával és megfelelő mennyiségű folyadékbevitellel el kell érni, hogy a napi könnyű székürítés beálljon. Tilos hashajtók adása!

Analhigiénés rendszabályok: széklet után vízzel való alapos mosás, (ujjainkkal, mosdókesztyűvel) a helyes eljárás. Az ülőfürdő ajánlása félreértésekre ad alkalmat: a legtöbb beteg szó szerint csak beleül a vízbe, de így az összefekvő farpofák közé eső terület még szárazon marad, nem is szólva arról, hogy a székletmaradvány, ill. a szekrétum csakis ledörzsöléssel távolítható el. Ezen okok miatt részletesen el kell magyarázni a tisztálkodás mikéntjét: folyó víz mellett (tusolás, kézizuhany) kézzel a végbélnyílásba is behatolva ujjal alaposan tisztítsa ki a beteg az egész analis régiót. Ideális a bidé, de ez hazai viszonyok között ritkaság. Az egyszer használatos, kemikáliával átitatott törlők csak utazásra alkalmasak, minthogy irritáló hatásuk hosszabb használat esetén még káros is lehet.

Túlsúly redukálása, kellő testmozgás.

Gyógyszeres kezelésnél csupán tüneti terápiáról van szó. A suppositoriumok hatástalanok, mivel a rectumba csúszva nem ott fejtik ki hatásukat, ahol kellene! Egyedül az ún. analis tamponok alkalmasak valamelyest e célra. Az előbb elmondottak részben érvényesek a különféle kenőcsökre is, ezek csak a következményes elváltozásokat befolyásolhatják (pl. perianalis ekzema).

Analis dilatator. Minthogy az aranyér-megbetegedés oka a fokozott intraluminalis nyomás és a circulus vitiosusban szerepet játszik a fokozott sphinctertónus, logikusan adódik, hogy a spasmus és a nyomás csökkentésével érjünk el gyógyulást. Erre a célra alkalmasak a dilatatorok, melyek napi 2-3-szori 5 perces alkalmazásával (Lord) elérhetjük a corpus cavernosumok kiürítését és a záróizomzat tónusának csökkentését (30—85. ábra). Mindez természetesen csak a már felsorolt intézkedésekkel egyidejűleg hozhat javulást, esetleg gyógyulást.

30—85. ábra. Az aranyér kezelése dilatatorral (lásd a szöveget)

Eredmények: a betegek több mint 60%-a tartósan panaszmentessé válik egyedül a higiénés és a diétás rendszabályok betartásával.

  • A másodfokú aranyér kezelésében már a sebészet is szerephez juthat féloperatív megoldásokkal. (1) A vénás öblök sclerotisatiója különböző thrombotizáló oldatok befecskendezésével (30—86. ábra) Blanchard vagy Blond szerint. Mivel ez az eljárás ambulánsan és minimális szövődménnyel végezhető, elsőfokú aranyereknél is alkalmazható. Az 5%-os fenol- és mandula- vagy dióolajos oldatot az odavezető artéria területére adjuk, aminek hatásaként ismét fixálható és stabilizálható az aranyeres plexus. (2) Végleges megoldást jelenthet a járóbetegként elvégzett Barron szerint gumigyűrűvel való leszorítása (30—87. ábra) [4]: a necrotizáló szövet néhány nap múlva leesik. (3) Aláölthetjük az odavezető artériát Doppler-sonographiával támogatva (HAL: hemorrhoid artery ligation) Morinaga szerint [2, 11]: a műveletet az anoscopba épített Doppler-készülék segítségével végezzük. Ma már ezt a metódust is főként ambulánsan végzik.

30—86. ábra. Sclerotizáló kezelés (a) Blanchard szerint: az injekciót a megfelelő artéria közelébe adjuk nyitott végű proctoscopon át; (b) Blond szerinti eljárás: oldalnyílással ellátott műszeren keresztül direkt a kezelendő nodusba fecskendezzük a szert

30—87. ábra. Barron szerinti gumigyűrűs kezelés

  • A harmad- és negyedfokú aranyereket általában megoperáljuk. Az aranyérműtét ellenjavallt portalis hypertonia, m. Crohn, leukaemia, lymphoma, véralvadási zavar és dialysist igénylő veseelégtelenség esetén.

A műtéti megoldásoknak egész sora ismert. A korábban gyakorolt Langenbeck- és Whitehead-műtét ma már elavult, sőt utóbbi tilos. A műtéti kezelésben korszakváltást jelentett annak felismerése, hogy a csomók eredményes resectiója az artériás ág odavezető ligaturájával együtt érhető el. Az arteriovenosus shunt megszakítása révén a recidivák is ritkábban jelentkeztek. A leggyakrabban alkalmazott eljárás a (1) Milligan—Morgan- és a (2) Parks szerinti műtét. Ezek lényege, hogy a három fő helyen az odavezető artériát aláöltő ligaturával látjuk el és a csomókat submucosusan exstirpáljuk, a közöttük lévő nyálkahártyarészeket pedig érintetlenül hagyjuk. A beavatkozás végén korábban behelyezett Bourdonniére-cső alkalmazása tilos, helyette vazelinos gézcsíkot vezetünk az anusnyílásba.

A harmad- és negyedfokú aranyerek műtéti kezelésében újabban alkalmazásra került a (3) Longo szerinti eljárás, melynek során körvarrógéppel a rectum mucosájának distalis részét a linea dentata felett (nem érző rész!) resecáljuk [14]. Az eljárást lásd a 30—88. ábrán. Mivel postoperative minimális a fájdalom, ezért egynapos sebészeti ellátásra is alkalmas [7]. Ez a műtét nem váltja le a korábbiakat, csak bővíti a palettát. Az eljárás járhat fájdalommal is és ismertek szövődményei: súlyos fertőzések, incontinentia [13]. Egy metaanalízis szerint [21] az eredmények azonosak a hagyományos műtétekéivel, a recidiva aránya azonban magasabb.

30—88. ábra. Az aranyerek varrógépes ellátása Longo szerint: (a) 3. fokú nodusok; (b) az anoscopon keresztül körkörös dohányzacskóöltést helyezünk be; (c) a gép behelyezése; (d, e) a készülék zárása; (f) resectio utáni állapot

Szövődmények. A negyedfokú, hatalmas, kizáródott (belső) aranyeres csomó(k) repositióját ne erőltessük (vagy csak altatásban végezzük). Helyi gyulladáscsökkentő kezelés és ágynyugalom mellett várjuk meg a heveny tünetek lezajlását. A másik lehetőség ilyen esetben az akut műtét elvégzése jó eredménnyel [5].

Heveny megbetegedések

Különösen a 4. fokú nodusoknál nem ritkán jelentkeznek akut szövődmények, melyek rendkívül fájdalmasak, vagy éppen drámaiak.

  • Incarceratio thrmombosissal vagy anélkül. Ilyenkor a megnagyobbodott aranyeres csomó az analis csatornán kívül található, melyet a fájdalom okozta fokozott sphinctertónus tovább súlyosbít. Ennek megoldása konzervatív:

ágynyugalom az ágyvég enyhe megemelésével

analgeticum és antipholgisticum per os

lokális intézkedések: hidegvizes vagy akár jeges borogatás, fájdalomcsillapító vagy anaestheticusan ható kenőcsök (pl. Emla®), szteroid kenőcs.

A hetekig tartó kezelésre a tünetek lassan visszafejlődnek. Szükség lehet azonban altatásban történő repositióra is, melyet összekötünk rectalis vizsgálattal.

Műtéti kezelésre csak nagyon gyakorlott sebész vállalkozzon, mert nagyban fennáll a posztoperatív szövődmény veszélye (stenosis).

  • Akut vérzés jelentkezhet az előbbiek kíséretében, de többnyire anélkül. Kisebbfokú vérezgetés az 1. és 2. fokú aranyereknél gyakrabban előfordul, de jelentősége alig van: ezek helyi terápiával megoldhatók. Persistáló vérzéskor haemostasist érhetünk el sclerotizálással vagy infravörös hőkezeléssel. Csak ritkán kell műtéthez folyamodni, melynek során a leírt eljárások valamelyikét alkalmazzuk. Extrém ritkán, főleg portalis hypertensióban szükség lehet az a. rectalis endovascularis embolisatiójára.

Perianalis thrombosis

Fogalommeghatározás. A perianalis thrombosis a subcutan elhelyezkedő analis széli vénák thrombosisát jelenti. Félrevezető az angol és amerikai irodalomban használt és erre a kórképre is alkalmazott definíció, mely szerint itt a „külső aranyeres csomók” megbetegedéséről lenne szó [12].

Tünetek: piros vagy kékesfekete, rendkívül fájdalmas, oedemás duzzanat az anoderma területén. Oka az itt található vénák thrombosisa, mely sokszor spontán, máskor erőltetett székelést követően lép fel.

A diagnózist a klinikai kép alapján állítjuk fel. A digitalis és proctoscopos vizsgálatról primeren a fájdalom miatt csaknem mindig lemondunk.

Konzervatív terápiára vagy a beteg késői jelentkezése után (egy héttel a tünetek felléptét követően) vagy a műtét megtagadásakor kerül sor: analgeticumok, könnyű széklet biztosítása, zuhanyozás a végbélnyílás alapos mosásával, fájdalomcsillapító kenőcsös kötések, hűtés. Ennek során a folyamat vagy perforációhoz, vagy — gyakrabban — a thrombus szervüléséhez vezet, s végül kötőszövetes bőrleffentyű, caruncula marad vissza.

A sebészi kezelés gyors megkönnyebbülést és gyógyulást eredményez. Lényege a thrombus eltávolítása helyi érzéstelenítésben [7].

Fissura ani

Megjelenés: hosszanti berepedés az anusnyílásban a bőrön és a nyálkahártyán. Típusos helye a hátsó commissura (6 óra iránya). Külső végpontjában gyakran kis heges bőrfüggöly (caruncula) alakul ki, amit előőrscsomónak is hívnak; belső végpontja a linea dentata alsó széle, ahol krónikus esetben hypertrophiás papilla látható (30—89. ábra). A kettő között idült fekély található. Az akut fissuránál csak az epithelialis defektus látható, hiányzik a krónikus sarjszövet, nincsen hypertrophiás papilla, sem caruncula.

30—89. ábra. Analis fissura. (a) Az elváltozás a hypertrophiás analis papilla és az előőrsnek tekinthető caruncula között helyezkedik el. (b) Krónikus fissura ani

Etiológia. A fissura előidézésében megkülönböztetünk primer és szekunder okokat (m. Crohn, colitis ulcerosa, syphilis, HIV stb.). A továbbiakban az elsődleges tényezőket vesszük számba.

A mechanikus elmélet szerint az erőlködve ürített kemény széklet, esetleg bélsárrög az, ami defecatio közben sérülést okoz. A fájdalmas sérülés a sphincter állandó spasmusához vezet, ami tovább nehezíti a székletürítést.

Csökkent szöveti rugalmasság mellett szól a szövettanilag kimutatott fibroticus elváltozás. Nem tisztázott a kérdés azonban, hogy ez oka vagy következménye-e a betegségnek.

Lokális ischaemia. Az aranyeres elváltozásokat gyakran kísérik fissurák, melyek megerősítik azt az elképzelést, miszerint a csökkent vérellátás a fissura kiváltó oka. Tény, hogy a hátsó comissurában, ahol az esetek 90%-ában látjuk a berepedést, kimutatható a kisebb vérellátás, amit elősegít a megnövekedett sphinctertónus.

Fokozott nyugalmi nyomás az analis csatornában. Minthogy a fissura gyógyulása után az emelkedett értékek nem mutathatók ki, valószínűleg nem oki, hanem következmenyes összefüggésről van szó.

Tünetek. Akut megbetegedés esetén heves, rögtön a székelés után fellépő fájdalom miatt keresi fel a beteg az orvost. A székleten vércsík látható. A fájdalom kiváltotta reflektórikus sphincterspasmus circulus vitiosust indít el: a beteg visszatartja székletét, az obstipatio pedig csak súlyosbítja a panaszokat, a fissura pedig állandósul, vagy éppen romlik.

Terápia. Konzervatív kezelés indokolt primeren minden akut fissura esetén, melyek ilymódon nagyrészt gyógyíthatók, de a krónikus berepedések terápiájában is eredménnyel alkalmazhatók az újabb eljárások.

  • Konzervatív terápiás lehetőségek (1) akut fissura esetén.

A széklet szabályozása diétával (rostdús étkezés bőséges folyadékbevitel mellett).

Analhigiénia (részletesen lásd az aranyérbetegségnél).

Dilatatorterápia érzéstelenítő kenőccsel (lásd az aranyérnél) a spasmus csökkentésére (→ 30—85. ábra).

A digitalis sphinctertágítást Recamier (1838) írta le, melyet ma módosításban végzünk. Az altatásban végzett eljárás eredményei ellentmondók. Ha meggondoljuk, hogy a heges, de akár az ép izomszövet manuális tágításakor UH-vizsgálattal bizonyítottan újabb sérülések keletkeznek, s ezek ismét heggel gyógyulnak, érthető a szkepszis.

(2) Krónikussá vált fissuráknál az előbbieken kívüli és melletti terápiás lehetőségek.

Az ún. kémiai sphincterotomia” [11, 19] során gyógyszerekkel váltjuk ki a záróizomzat relaxációját. Erre egyik lehetőség a 0,2%-0,4%-os glicerol-trinitrát kenőcs napi háromszori alkalmazása 4-6 héten át. Mellékhatása: fejfájás, szédülés. Használhatunk lokálisan 2%-os diltiazem vagy nifedipin tartalmú kenőcsöt is. Utóbbiak előnye, hogy nincs annyi mellékhatásuk, viszont alacsonyabb a gyógyulási arányuk.

Az előbbiek hatástalansága esetén vagy akár primeren botulinum toxin fecskendezésével (20 IU a belső záróizomba vagyaz intersphinctericus térbe) érhetünk el 6-8 hetes izomrelaxációt [4], hátránya, hogy drága.

  • Műtéti terápia indokolt, ha az előbbi kezelésekkel nem érünk el gyógyulást.

A fissura excisiója zárt subcutan (lateralis) sphincterotomiával. Elvégezthető helyi érzéstelenítésben és egynapos beavatkozásként is [7].

A fissura kimetszése nyílt sphincterotomiával ugyancsak az előbbi feltételekkel vihető ki.

Anorectalis fistula és abscessus

Tulajdonképpen ugyanannak a betegségnek két formájáról van szó:

a tályog felel meg az akut kórképnek

a fistula a krónikusnak [7].

Anorectalis fistula

Definíció, etiológia. Végbélsipoly alatt olyan granulatiós szövettel bélelt krónikus járatot értünk, mely a perianalis bőrfelszín és az anuscsatorna vagy ritkábban az ampulla recti között jön létre. A sipolyok 90%-a aspecifikus betegség, azaz a linea dentata cryptái gyulladásának a következménye és keletkezésük 10%-ban egyéb okokra vezethető vissza (30—30. táblázat). Ezen betegek anamnézisében 70%-ban szerepel anorectalis tályog. A maradék 30%-ban a sipoly első jele a fellépő váladékozás az anusnyílás környékén.

4.65. táblázat - 30–30. táblázat. Az anorectalis fistulák etiológiája

Cryptoglandularis eredet

90%-ban

Gyulladásos bélmegbetegedés

colitis

m. Crohn

diverticulitis

tuberkulózis

actinomycosis

Praesacralis cysták

dermoid cysták

epithelialis cysták

teratoma

Tumorok

carcinoma

Sarcoma

Egyéb

besugárzás okozta sipolyok

traumás fistulák

veleszületett sipolyok

granuloma inguinale

sinus pilonidalis


Makacs, nem gyógyuló vagy recidiváló sipolyok esetén mindig gondoljunk Crohn-betegségre (anamnézis!). Az idevonatkozó kezelést lásd a Vékonybél c. fejezetben. Sipolyok esetén mindig gondoljuk Crohn-betegségre (különösen többszörös előfordulásnál).

Beosztás. Ha csak egy sipolynyílás található (perianalisan vagy a nyálkahártyán) inkomplett külső, ill. belső fistuláról beszélünk. Ha a sipolyjárat a külvilágot az analis csatornával köti össze (két nyílás), komplett fistula a megjelölés.

A sipolyokat Parks szerint két csoportra osztjuk (30—90. ábra). (1) A trans- vagy intersphinctericus sipolyok járata a záróizomgyűrűn belül vagy az izomrostok közt fut, ezek felszínes járatok és belső nyílásuk alacsonyan az analis csatornában van (alacsony sipolyok). Ha felszínesek és a nyálkahártya alatt futnak, submucosus vagy subcutan-submucosus sipolyról beszélhetünk. A sphinctergyűrűt kívülről megkerülő és az ampulla rectibe magasan nyíló járatok a (2) supra- vagy extrasphinctericus (magas) sipolyok. Ezek a levatorfascián keresztül jutnak a végbélbe, és pelvirectalis fistulának is nevezik őket. A sipolyjáratok vonalvezetésében szabályszerűséget is megfigyelhetünk. A Goodsell[92]-szabály szerint az anusnyílás ventralis félköre mentén a bőrre nyíló sipolyok radiaer irányban egyenesen vezetnek a végbél lumenébe, míg a dorsalis félkör sipolyai ívet írhatnak le a periproctalis régióban (30—91. ábra).

30—90. ábra. Fontosabb sipolyformák Parks szerint (leírást lásd a szövegben)

30—91. ábra. Az anorectalis sipolyok ún. Goodsall -szabálya (lásd szöveg)

A tünetekre jellemzők a periodikusan ismétlődő recidiváló gyulladások, az állandó kellemetlen váladékozás és az ezt kísérő bőrelváltozások és viszketés. A gyulladás fellángolásakor a sipolyjárat elzáródása ismételt tályogképződéshez is vezethet.

A diagnózisban két lényeges kérdésre kell választ adnunk: (1) nincs-e specifikus betegség a sipoly hátterében, (2) a járat a sphincteren belül vagy kívül helyezkedik-e el. Ezek a tényezők szabják meg ugyanis a terápiát. Specifikus háttér esetén az alapbetegség kezelése az elsődleges. Minthogy a terület igen érzékeny ill. fájdalmas, ajánlatos altatásban végezni a műszeres vizsgálatot, melyet gyakorlott sebész az egyszerűbb esetekben egybeköthet terápiás megoldással. Ez különösen akkor adott, ha a belső sipolynyilás abscessussal társult [11].

A kórismézéshez tartozik a szondázás, a festékkel vagy kontrasztanyaggal történő feltöltés (fistulographia), manometria és a proctoscopos vizsgálat. MR-diagnosztikához folyamodunk, ha a fistula szerteágazó, lefutása bizonytalan, és pontos anatómiai képet szeretnénk nyerni. Jól meghatározható a sipolyok lefutása és az abscessusok elhelyezkedése a transrectalis endosonographiával is.

Terápia. (1) Konzervatív terápiás lehetőség a fibrinragasztó alkalmazása, mellyel az esetek 2/3-ában meglepően jó eredmény érhető el [9]. Minél egyszerűbb a sipoly, annál nagyobb a kilátás a gyógyulásra. Új lehetőség a kónikusan formázott, sertésmucosából készült sipolydugó (fistula-plug) alkalmazása [6]. Az anorectalis sipolyok kezelésének egyéb módját a sipolyjárat lokalizációja szabja meg:

(2) az inter- és transsphinctericus sipolyokat teljes hosszukban felnyitjuk, alapjukat excochleáljuk és belső nyílásukat kimetszve a nyálkahártya-sebzést zárjuk, vagy az egész sebvályút nyitva hagyjuk behámosodni.

(3) A supra- vagy extrasphinctericus sipolyok ilyen feltárása csak a záróizomzat teljes átvágása révén volna megoldható, ami incontinentiát okozna, ezért kezelésükre más módszereket alkalmazunk. Az egyik eljárás a klasszikus Hippokratész nevéhez kötött fonalas technika (bár ezt ma előkelően „seton”- /ejtsd: si:ten — hajszál/ technikának mondják). Ennek egyik módja, hogy (a) a sipoly felkeresése után mintegy „helytartóként” szövetbarát anyagból készült kacsot helyezünk be, mely fibrosisképzésre ösztönzi környezetét, s így vezet gyógyuláshoz. Másik mód, hogy (b) a sipolyba 4-5 fonalat fűzünk, amelyeket 1-2 napos időközökben egymás után megcsomózunk (átvágásos technika): a fonalak így a sipolyjárat és a külvilág közti szöveteket fokozatosan vágják át. A fonal mögött a sebzés hegesen gyógyul, és mire a fonal átvág (5-6 nap), mögötte a fistula helye is sanalódik. Ezt a módszert ma az incontinentia magas aránya (akár 75%!) miatt sokan nem tartják elfogadhatónak [11]. Az extrasphinctericus sipolyok további megoldása az, hogy (c) a festék befecskendezésével elszínezett járatot egy szövethengerrel együtt körkörös preparálással egész hosszában körüljárva kifejtjük környezetéből és eltávolítjuk. A belső nyílást analis feltárásból zárjuk. A műtét hátránya, hogy elágazó sipolyjárat esetén a preparálás technikailag nehéz, és még a levatorizomzatot is kímélnünk kell. Ezt a módszert igen sok országban rutinszerűen alkalmazzák.

(4) Minthogy a magas trans- és suprasphinctericus sipoly a continentiát biztosító érzékeny rendszert is érinti, különböző lebenyeltosos módszereket dolgoztak ki. A fistula és a körülvevő szövet excisiója után a defektust vagy a terminális rectum mobilizálásával (mucosalebeny) vagy anocutan lebennyel fedjük [9].

(5) Különleges megítélést és kezelést igényel a Crohn-betegek kiterjedt és gyakran recidiváló sipolyképződése. Míg az egyszerű fistulák az előbb leírt módokon kezelhetők, addig a komplex elváltozásoknál esetleg három műtétre van szükség: sipolyfeltárás vagy fonalas technika és egyidejű anus praeternaturalis felhelyezése, majd a sipoly plasztikus zárása az inaktív stádiumban és végül a stoma visszahelyezése.

Anorectalis tályogok

Etiológia. A linea dentata intercolumnaris cryptáiba nyíló mirigyek kivezető járatai fertőződhetnek, és ekkor az itt fellépő gyulladás tályogképződéshez vezethet. A létrejövő gyulladás — a legkisebb ellenállás irányába — először a lazább intersphinctericus tér felé keres utat magának, vagy a külső záróizomzat környékén nyomul a perianalis területre [11].

A leggyakoribb kórokozók: bélbaktériumok 34%, Staphylococcusok 30%, Enterococcusok 15% és anaerobok. A pelvirectalis tályogok forrása lehet m. Crohn, diverticulitis, szövődményes appendicitis, adnexitis, prostatitis. Míg a periprocatalis tályogok általában a végbél egyik oldalára lokalizáltak, addig az ischiorectalis abscessusok az anococcygealis szalag résein át az ellenoldalra is átterjedhetnek.

Felosztásuk az anatómiai elhelyezkedés alapján történik (30—92. ábra). A perianalis abscessus az anus környéki bőr alatt, a submucosus tályog az analis csatornában észlelhető, és így nyálkahártya borítja. Az ischiorectalis, intermuscularis és a pelvirectalis abscessusok lokalizációját lásd az ábrán.

30—92. ábra. Az anorectalis abscessusok felosztása: (1) spatium perianale → abscessus perianalis; (2) submucosus abscessus; (3) spatium pelvirectale → abscessus pelvirectalis; (4) spatium ischiorectale → abscessus ischiorectalis; (5) spatium intermusculare → abscessus intermuscularis

Tünetek, diagnózis. A felületesen elhelyezkedő (perianalis, submucosus) tályogok kezdettől fogva fájdalmasak lehetnek és egyszerű vizsgálattal diagnosztizálhatók (tapintás, inspectio, proctoscop). Ezzel szemben a mély abscessusok (ischiorectalis, pelvirectalis) csak később adnak tüneteket és nehezebben deríthetők fel (tapintás, endosonographia, próbapunctio, MR-vizsgálat).

Terápia: haladéktalan műtét szükséges. A perianalis és submucosus tályogok egyszerű széles feltárással gyógyíthatók. A pelvirectalis, ischiorectalis és intermuscularis abscessus megnyitása nagy körültekintést és kellő gyakorlatot igényel. Törekedni kell arra, hogy egyúttal a (többnyire jelen lévő, csaknem mindig könnyen megtalálható) sipolyt is sanáljuk, különben számíthatunk a recidivára. Endosonographia során észlelt nagyobb tályogok az ultrahanggal vezérelt punctióval is kiüríthetők.

Sinus pilonidalis*

Elnevezés. A korábban szokásos „sacralis dermoid” vagy „dermoid cysta” megjelölés nem fedi a kórkép lényegét, ezért használatuk elavult. Az etiológiából eredő ma elfogadott elnevezés Hodges (1880) nevéhez fűződik.

Etiológia, előfordulás. A betegség lényegét a rima ani területén lévő szőrszálak mechanikus irritációja okozza (pilus: haj; nidus: fészek). A szőrszálak megtörnek, és a farpofák ezeket begyűrik az itt található durva, pórusokban gazdag bőrbe. Leggyakoribb helye a farpofák közt az os coccygeum feletti vájulat. A bejutott szőr — az árpa kalászához hasonlóan — a horogszerű felületi képződmény miatt csak egyirányú mozgást tesz lehetővé: a mélybe való további befúródást. A szőr idegen testként hat, és így váltja ki az elváltozást [22]. Szerzett betegségről és kizárólag epidermalisan elhelyezkedő betegségről van tehát szó, mely évekig tünetmentes lehet. Keletkezését elősegíti a fokozott szőrzetképződés, a túlsúly, az izzadási hajlam, valamint a hiányos higiéné.

Tünetek, diagnózis. Két formában jelentkezhet. (1) A krónikus megjelenést az interglutealis régióban látható pórusok képezik, mely bármikor átmehet az (2) akut stádiumba, amikoris abscessust találunk. A tünetek is ennek megfelelően alakulnak: váladékozás, viszketés és ismétlődő gyulladások. A tályog ürülését követően váladékozó sipoly maradhat vissza. Ez évekig tünetmentes lehet, a folyamat azonban bármikor fellángolhat.

Terápiája műtéti. Kisebb abscessus feltárása után megkísérelhető konzervatív kezelés: gondos bőrápolás (borotválás, alapos higiéne); az esetek egy részében nem újul ki a betegség. Az akut gyulladás és tályogképződés stádiumában széles feltárást végzünk.

A krónikus stádiumban lévő granulomát electiv műtét formájában kell eltávolítanunk: az invaginálódott hámtasakot szélesen az épben excidáljuk. A műtét előtt fecskendezzünk festékanyagot a járatokba, hogy a tasak és az abból elágazó esetleges sipolyjáratok teljes kiterjedésükben ábrázolódjanak. A kimetszés az os sacrum periosteumáig terjedjen és legyen radikális. A visszahagyott kóros szövetrészek biztosan recidivához vezetnek.

Az excisio után mindig kérdés: primer zárás vagy nyitott kezelés szekunder gyógyulással. Az utóbbi hónapokig tart, fájdalmas és körülményes. Legtöbben zárják a sebet vagy direkt módon (az elváltozás nem túl kiterjedt), vagy rotációs lebennyel [IV].

Prutitus ani

A végbélnyílás és környezetének kínzó viszketegsége mögött általában bőrelváltozások vannak. Az analis régió ekcémájának oka lehet aranyérbetegség, a nyálkahártya prolapsusa. Okozati tényező még: oxyuris, bakteriális vagy mycoticus infekció, toalettpapír vagy fehérnemű iránti allergia. Ritka esetben intradermalis carcinoma (Bowers-kór) kísérőjelenségeként is észlelték. Gyakran azonban semmiféle háttérbetegséget nem találunk. Érdemes a beteget diabetes és a máj károsodása irányában kivizsgálni. A diagnózist a panaszok és az anusnyílás körüli vakaródzási nyomok alapján állapíthatjuk meg. A kezelés a kiváltó ok elhárításából áll.

Cryptitis, papillitis

A linea dentata columnái által körülvett vájulatok, a crypták és a mellettük lévő papillák gyulladásáról és a papillák hypertrophiájáról van szó. A betegek székeléskor rövid, égő, szúró fájdalomról számolnak be, ami a végbéltájon jelentkezik. A végbélnyálkahártya cryptákba nyíló mirigyeinek gyulladása vezet később anorectalis tályogok kialakulásához. A cryptitis, papillitis, anorectalis tályog és végül a nyomában visszamaradó anorectalis sipoly ugyanannak a betegségnek különböző stádiumait jelenti.

Prolapsus recti

Definíció, megjelenés. Az elnevezésnek megfelelően a kórképet a nyálkahártyának vagy a teljes bélfalnak a végbélnyíláson való kitüremkedése, előesése képezi. A prolapsus fajtái: (1) álprolapsus az, amikor a fibroticusan elváltozott aranyeres csomók türemkednek ki minden székelés után. (2) A valódi prolapsusnak két fokozatát különböztetjük meg: az első fokozatban a rectum és az anuscsatorna valamennyi rétege prolabál a peritoneumáthajlás előesése nélkül (inkomplett prolapsus). A másodfokú prolapsusnál az anuscsatorna a helyén marad, viszont ezen átbukva a rectum hosszú szakaszban prolabál, és maga a peritoneumáthajlás is előesik.

Etiológia. A pontos kórok máig nem ismert. A betegség gyakran társul igen mély Douglas-térrel, gyenge vagy atoniás medencefenéki és/vagy záróizomzattal, máskor a külső és belső sphincter funkcionális gyengeségével. Esetenként mobilis mesorectum, a rectum hiányos rögzítettsége, vagy elongált sigmabél kíséri a rectum prolapsusát. Hogy ezek közül melyik és hány tényező játszik szerpet a kórkép kialakulásában, továbbra is tisztázatlan.

Tünetek. Álprolapsus esetén (tu. végbélprolapsus) radiális redőket észlelünk, melyben látszanak az aranyeres csomók és a nyálkahártyán felmaródások, fekélyesedés, nyálkás, véres lepedék lehet.

Teljes prolapsusnál körkörös irányú nyálkahártyaredők jelennek meg (30—93. ábra). Az esetek 70%-ában continentiazavar áll fenn, és a gyulladt nyálkahártya szekrétuma, valamint az elégtelen záróizomfunkció miatt a beteg fehérneműjét állandó szennyezés éri, ugyanakkor kínzó obstipatio áll fenn. Kezdeti stádiumban a betegek a testhelyzet változásakor, köhögéskor, székeléskor előeső nyálkahártyahengert maguk is reponálni képesek.

30—93. ábra. Álprolapsus (tu. végbélelőesés) és rectumprolapsus elkülönítése: (a) a végbélelőesésnél radiális redőket észlelünk, (b) a rectumprolapsusnál a redők cirkulárisak

Diagnózis. A kórisme felállításában jelentékeny szerepe van az anamnézisnek és a tüneteknek (lásd előbb). A fizikális vizsgálatokon kívül segítségünkre van a radiológia (tranzitidő meghatározása, anorectalis szög!), a sonographia, manometria és a coloscopia.

Terápia. A prolapsus megszüntetése és a funkció helyreállítása elvileg két pilléren nyugszik: (1) a túl hosszú bélszakasz plicatiója vagy resectiója és (2) a rectum rögzítése a keresztcsonton. A probléma megoldására számtalan eljárást dolgoztak ki.

Abdominalis behatolásból végzik az egyik legismertebb és széles körben használatos eljárást a Ripstein és Wells által bevezetett, az ampullát körülvevő és azt így elmerevítő műtétet, mely a kaliberkülönbséget nagymértékben kiiktatja. Ez történhet ivalon-szivaccsal, liofilizált durával, vicrylhálóval, fibrinragasztóval, melyek segítségével a rectumot a keresztcsonthoz, ill. a promontoriumhoz rögzítik. Ezek hátránya, hogy az obstipatiót nagymértékben fokozzák. A rectopexia laparoscopos úton is elvégzhető, ez az eljárás olcsóbb, és jobb eredményeket biztosít gyakorlott kezekben [17].

Ugyancsak laparotomiából történik a Fryckman-Goldberg szerinti eljárás (30—94. ábra), melynek során rectopexia és rectosigmoidectomia történik (utóbbi többnyire gépi anastomosis segítségével). A műtét után a hosszú távú recidiva 3,8%-os [17].

30—94. ábra. Rectumprolapsus műtéte Frykman és Goldberg szerint. (a) A rectum mobilizálása után a kiegyenesített végbelet a praesacralis fasciához rögzítjük; (b) a feleslegesnek bizonyuló rectosigmoidealis szakaszt resecáljuk; (c) végeredmény oldalnézetből

A lokális (perinealis) eljárások közül a Rehn-Delorm műtét (mucosa plicatiója és a túl hosszú mucosa resectiója) és az Altemeier szerinti transanalis rectumresectio és a felesleges sigma resectiója használatos.

Nagyfokú műtéti kockázat esetén és ahol az életkilátások kedvezőtlenek, még ma is alkalmazzuk a Thiersch nevéhez fűződő eljárást: korábban dróttal, ma szintetikus anyaggal vagy szilikoncsővel cerclage-t végzünk a m. sphincter externus körül. Ezzel a módszerrel beszűkítjük az analis csatornát, ezért rendszeres laxativumra és esetleg beöntésekre van szükség.

Incontinentia alvi

Beosztás. A végbél záróapparátusának elégtelensége különböző fokozatokban jelentkezhet:

1. fok: székletfoltok a fehérneműn, gáztávozás nem kontrollálható

2. fok: folyékony, ill. pépes anyagok nem tarthatók vissza, szilárd székletet csak bizonyos mennyiségben tárol a rectum; betétet hord a beteg

3. fok: mindenfajta széklet feletti ellenőrzés elveszett (abszolút incontinentia).

Etiológia:

sensoros incontinentia: a nyálkahártya elveszti érzékelőképességét (anoderma elvesztése, analprolapsus, harántlaesio)

muscularis ok: sérülés, bénulás

degeneratív elváltozások: rectumprolapsus, medencefenék elégtelensége, involutiós folyamat (idős kor)

neurogen incontinentia: cauda equina károsodása, gerincvelői sérülés törésnél (L23), cerebralis okok

gyakori a vegyes forma, amikor a fenti tényezők egymással keverednek.

Terápia. Törekedjünk az oki kezelésre: sérülés utáni helyreállítás, plasztikai műtétek (sphincterplasztika, levatorplasztika, szilasztik szalag beültetése, autológ zsírinjekció stb.), prolapsus miatti beavatkozás (lásd előbb). Ha a károsodás irreparábilis, colostomát helyezünk fel a sigmabélen, vagy Hartmann-szerinti műtétet végzünk (rectum resectiója valamivel a medencefenék magassága felett).

Levator-szindróma (proctalgia fugax nocturna, coccygodynia)

Rohamokban jelentkező, heves, kisugárzó fájdalmak, melyeket a beteg a végbélen érez (proctalgia). Ugyanezek a tünetek kisugározhatnak a hátra, de a legfájdalmasabb pont az os coccygeum tájéka (coccygodynia). A tünetek székletürítésre, meleg fürdőre megszűnhetnek. A kórokok tisztázatlanok. Gyakori, hogy innervatiós zavar mutatható ki, de obstipatio, prolapsus is szerepelhet az anamnézisben. A kivizsgálás során gondoljunk mindig rectumcarcinoma vagy idegrendszeri betegség lehetőségére. Műtéti kezelése nem lehetséges.

Strictura ani

Etiológia. Az anorectalis csatorna szűkületét igen gyakran rosszindulatú betegségek okozzák, ezért a szűkület észlelésekor első ennek kizárása. Jóindulatú szűkületek kialakulhatnak külső és belső tényezők következtében [15]. Külső kompressziót okozhat retrorectalis tumor vagy cysta, endometriosis. Gyakoribbak az intraluminalis kóroki tényezők: m. Crohn, proctitis, amoebiasis, granuloma venereum, gonorrhoea, tuberkulózis, actinomycosis. Analis stenosis alakulhat ki a colitises betegek 4-9%-ában. Oki tényező lehet még veleszületett rendellenesség, trauma és sugárkárosodás (méhnyak, prostata, anus carcinomáinak sugárkezelése). A Whitehead-eljárás után viszonylag gyakori volt ennek a szövődménynek a kialakulása.

Tünetek: vékony, fonalszerű széklet és a heges, ujjal nem vagy alig átjárható anusnyílás, következményes obstipatio, súlyos székletürítési zavar, ugyanakkor időnként diarrhoea látszatát keltő kevés, híg székletürülés.

Terápia. A dilatatiós eljárások nem mindig járnak sikerrel. Amennyiben fibroticus, heges strictura áll fenn, különböző végbélplasztikai műtétekkel gyakran eredményes korrekciót tudunk elérni. Előfordulhat az is, hogy végleges anus praeternaturalis létesítésére kényszerülünk.

Az anorectum egyéb betegségei

  • Proctocolitis ulcerosa. A korábban részletezett colitis ulcerosa igen gyakran kezdődik az anorectumban. A malignus átalakulás veszélye 15-20%. Tünetei: hőemelkedés, láz, tenesmus, hasmenés, nyákos, véres széklet. Kezelése konzervatív, amíg a tünetek és szövődmények kontrollálhatók. Progresszió, életveszélyes szövődmények esetén proctocolectomia indokolt.

  • M. Crohn: előfordul az anorectumra lokalizálódó formája. Ulceratív proctocolitisre emlékeztető tünetek közepette jelenhet meg, vérzések előfordulhatnak. Később oedemás környezetben váladékozó sipolyok alakulhatnak ki, melyek rókalyukszerűen vehetik körül az anorectumot. Terápiája elsősorban konzervatív. Súlyos esetben deviáló colostoma készítése válhat szükségessé.

  • Az anorectum venereás betegségei. (1) Proctitis syphilitica: fájdalmas, mély fekélyek jellemzik. (2) Homoszexuálisok betegsége a proctitis gonorrhoica, ami kifejezett oedemával és a nyálkahártya gennyes lepedékével jár. Terápia: kombinált antibiotikumkezelés. (3) A lymphogranuloma venereum ugyancsak szexuálisan terjed, és a Chlamydia trachomatis fertőzése okozza. Nem ritka következménye az analis strictura. Európában kivételesen ritka. Kezelése: széles spektrumú, kombinált antibiotikum. (4) Ulcus molle: főleg férfiakon keletkezik. Gram-negatív baktérium okozza, és fájdalmas fekélyek formájában jelenik meg. Kezelése: kombinált antibiotikum.

  • Condyloma acuminatum: intraepithelialisan kialakuló jóindulatú tumor, amit a human papillomavírus fertőzése okoz. A perianalis és a gáti tájékon, genitalián megjelenő különböző méretű bőrnövedék, ami néha karfiolszerűen burjánozhat és fájdalmatlan. Szexuális érintkezéssel terjed, homoszexuális egyéneken gyakori. Nem ritka, hogy egyúttal HIV-pozitív a hordozója. Immunsuppressióban részesülő betegeknél is gyakrabban fordul elő a betegség. Spontán remisszió nem várható. Podophyllines vagy triklór-ecetsavas ecseteléssel megkísérelhető a kezelése. Cryosebészeti, elektrosebészeti és lézerkoagulációs eltávolítása is eredményes lehet. Konzervatív kezelésében az 5-fluorouracil és az interferonterápia bizonyult eredményesnek.

  • Irradiációs proctitis (lásd az analis stricturáknál) a női genitalék, a prostata és az anus rákjainak sugárkezelése nyomán lép fel, amit súlyos strictura és egyes esetekben rectovaginalis sipoly kialakulása követhet.

Idegen testek

Előfordul, hogy a csirkecsont, halszálka, fogpiszkáló végigjárja az emésztőcsatornát, és a végbélben akad el. Az idegen testek bejutásának másik módja a psychopathák szexuális aberrációinak során a végbélbe juttatott tárgyak. Az idegen testek az ampullában gyulladásos folyamatot indítanak el, a bélfal phlegmonéját, abscessusát és az anus környékének duzzanatát okozzák.

Terápia: per anum eltávolítás narkózisban vagy periduralis anesztéziában. Alapos sphinctertágítás után megkísérelhetjük a tárgyak óvatos extractióját. Legyünk rendkívül elővigyázatosak, különösen üvegtárgyak esetében. Ha az eltávolítás így nem lehetséges, laparotomiát kell végezni, és ekkor a has felől exprimáljuk a tárgyat.

Jóindulatú tumorok

A benignus daganatok kialakulásában jelentős szerepet játszanak a humán papillomavirusok [25]. Ide tartoznak a bélfalban kialakuló fibromák, myomák, lipomák, neurinomák, haemangiomák és lymphangiomák. A caruncula gyakran thrombotizált külső aranyér elhegesedett maradványa. A condyloma acuminatum is felfogható jóindulatú tumor gyanánt. Semimalignus elváltozásként tartjuk nyilván a rectum carcinoidjait (→ 31. fejezet).

Az anus rosszindulatú daganatai

Előfordulásuk Magyarországon 0,8/100000 lakos, az életkori csúcs a 7. decenniumban van. Az USA-ban 7/100000 lakos az előfordulási arány [IV]. Veszélyeztetettek a homoszexuálisok (35/100000) és az immunkompromittált betegek (transzplantáció utáni állapot, HIV+). Az analis carcinoma a gastrointestinalis tumoroknak csupán kb. 1%-a.

Lokalizáció: az anuscsatorna proximalis részén helyezkedik el a daganatok mintegy 75%-a. A tumorok nagy része adenocarcinoma, ami infiltrálhatja a záróapparátust és az anusnyíláson keresztül előtüremkedhet, incontinentiát okozva. A proximalis lokalizációjú daganatok metastatisálhatnak a medencei és mesenterialis nyirokcsomóláncok mentén, de 75%-uk az inguinalis régió irányába ad áttéteket.

Nemzetközileg az anus daganatait lokalizáció szempontjából két csoportra osztják: magában az anuscsatornában és az analis csatorna szélén (marginális tumor) lévő tumorok [IV]. Utóbbiakhoz az anocutan átmenettől számított 5-6 cm-re distalisan fekvő területet soroljuk (30—95. ábra).

30—95. ábra. A rectum, az analis csatorna és a perianalis régió megkülönböztetése: (1) rectum, (2) analis csatorna, (3) perianalis terület, (4) m. levator ani, (5) m. sphincter ani internus, (6) linea dentata, (7) m. sphincter ani externus

Szövettani típusok: A végbélcsatorna 75-80%-a laphámrák, 15-20%a-a adenocarcinoma. Az esetek 80%-a összefüggésbe hozható a humán papillomavírussal. Az analis csatorna szélén található rosszindulatú daganatok 90%-ban laphámrákok. A széli területen megkülönböztetendő még a basalioma, a m. Paget és a m. Bowen. Utóbbiak praecancerosisnak tekinthetők, belőlük ritkán fejlődik ki invazív carcinoma. Elvétve diagnosztizálható melanoma malignum. A rákok TNM szerinti beosztását a 30—31. és a 30—32. táblázat mutatja.

4.66. táblázat - 30–31. táblázat. Az analis csatorna carcinomáinak TNM-beosztása (UICC 2002)

T primer tumor

T1tumor 2 cm vagy ennél kisebb kiterjedésű

T2tumor 2 cm vagy ennél nagyobb

T3tumor nagyobb mint 5 cm

T4bármely tumor, mely infiltrálja a szomszédos szerveket, mint pl. a vaginát, urethreát vagy a húgyhólyagot

N regionális nyirokcsomók

N1áttét(ek) a perirectalis csomókban

N2áttét(ek) az egyik oldali a. iliaca interna mentén vagy az egyik oldali lágyéktájékon

N3áttétek a perirectalis és inguinalis nyirokcsomókban és/vagy mindkétoldali a. iliaca interna mentén és/vagy mindkét lágyéktájékon


4.67. táblázat - 30–32. táblázat. Az analis csatorna carcinomáinak stádium-beosztása (UICC 2002)

Stádium 0

Tis

N0

M0

Stádium I

T1

N0

M0

Stádium II

T2, T3

N0

M0

Stádium IIIA

T1, T2, T3

T4

N1

N0

M0

M0

Stádium IIIB

T4

bármely T

N1

N2, N3

M0

M0

Stádium IV

bármely T

bármely N

M1


Tünetek: véres széklet, tenesmus, incontinentia, fájdalom.

Diagnózis. Digitalis vizsgálattal, anoscoppal, ill. rectoscoppal vagy lapocos feltárással valamennyi típus elérhető, biopsia vehető. Minden, az analis csatorna területén végzett beavatkozás során eltávolított anyagot alapvetően szövettani vizsgálatra kell küldeni (fissura, aranyér, bőrelváltozások)! Csak kicsi, jól elmozdítható tumorokat metszünk ki in toto. Igen fontos vizsgálóeljárás az endosonographiás eljárás, ami a fal infiltratiójának mértékéről, a környezetre terjedés fokáról informál. Esetenként MR-vizsgálatra is sor kerülhet.

Terápia. Az analis csatorna és a széli részek carcinomáinak terápiás elve és gyakorlata az utóbbi 20 évben gyökeresen megváltozott. Ma az elsődlegesen végzett radiokemoterápiával az 5 éves túlélés eléri a 90%-ot. A sebészet szerepe jelenleg egyrészt a diagnózis tisztázásában (próbaexcisio), ill. a kicsi (maximum 2 cm átmérőjű) tumorok eltávolításában van, másrészt a primer neoadjuvans terápia ellenére kiújult lokális recidiva abdominoperinealis megoldásában rejlik. A lágyéki nyirokcsomók rendszeres eltávolítása ma nem követelmény.

Primer radio- vagy radiokemoterápiát végzünk akkor is, ha a felületes kis carcinomát hisztológiailag bizonyítottan nem sikerült R0 resectióval eltávolítani. Megengedett az egyedüli besugárzás a korai rákoknál (T1, N0). A lokálisan előrehaladott rákoknál is a szimultán radiokemoterápiát 50 Gy összdózisban kapja a beteg, emellett két ciklusban adunk kombináltan 5-fluorouracilt és mitomycin C-t [25].

Persistáló daganat és/vagy helyi recidiva esetén ismételhető a radiokemoterápia vagy „salvage” (tulajdonképpen: „megmentő”) műtét a helyes eljárás: helyi széli excisio vagy abdominoperinealis operáció. Palliatív beavatkozásként anus praeternaturalis készítése jön szóba.

Fogalommagyarázatok

αινα: vér; ροια: folyás

pilus: haj, szőr; nidus: fészek

Irodalom

1. Analkarzinom. Grundlagen der Chirurgie G83, Deutsche Gesellschaft für Chirurgie 1999

2. Arnold S, Antonietti E, Rollinger G et al: Doppelsonographisch unterstützte Hämorrhoidenarterienligatur. Chirurg 2002; 73: 269.

3. Bader FG, Bouchard R, Keller R et al: Fortschritte in der Diagnostik anorektaler Erkrankungen. Chirurg 2008; 79: 401—409.

4. Brisinda G, Cadeddu F, Brandara F et al: Randomized clinical trial comparing botulinum toxin injections with 0,2 per cent nitroglycerin ointment for chronic anal fissure. Br J Surg 2007; 94: 162—167.

5. Ceulemans R, Creve U, Van Hee R: Benefit of Emergency Haemorrhoidectomy: A Comparison with Results after Elective Operations. Eur J Surg 2000; 166: 808.

6. Champagne BJ, O'Connor LM, Ferguson M et al: Efficacy of anal fistula plug in closure of cryptoglandular fistulas: long-term follow up. Dis Colon Rectum 2006; 49: 1817-1821.

7. Gaál Cs: Ambuláns és egynapos sebészet. Medicina Könyvkiadó 2008, 3. bővített kiadás

8. Griffin N, Zimmerman DD, Briel JW et al: Topical L-Arginin gel lowers resting anal pressure: possible treatment for anal fissure. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1332.

9. Heitland W: Diagnostik und Therapie des Analkarzinoms. Chirurg 2008; 79: 183—192.

10. Heitland W: Die primäre perianale Fistel. Chirurg 2001; 72: 981.

11. Heitland W: Fisteln und Fissuren. Chirurg 2008; 79: 430—443.

12. Herold A: Stadienadaptierte Therapie des Hämorrhoidalleidens. Chirurg 2008; 79: 418—429.

13. Holzheimer RG: Hemorrhoidectomy: indications and risks. Eur J Med Res 2004; 9: 18.

14. Johnson DB, DiSiena MR, Fanelli RD: Circumferential mucesectomy with stapled proctopexy is a safe, effective outpatient alternative for the treatment of symptomatic prolapsing hemorrhoids in the elderly. Surg Endosc 2003; 17: 1990.

15. Lieberman H, Thorson AG: Anal Stenosis. Am J Surg 2000; 179: 325.

16. Maria G, Sganga G, Civello IM et al: Botulinum neurotoxin and other treatments for fissure-in-ano and pelvic floor disorders. Br J Surg 2002; 89: 950.

17. Matzel KE, Heuer S, Zhang W: Rektumprolaps. Chirurg 2008; 79: 444—451.

18. Morinaga K, Hasuda K, Ikeda Y: A novel therapy for internal hemorrhoids: ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised instrument in conjunction with a Doppler flowmeter. Am J Gastroenterol 1995; 90: 610.

19. Nelson R: A systemic review of medical therapy for anal fissure. DCR 2004; 47: 422—431.

20. Salkeld G, Bagia M, Solomon M: Economic impact of laparoscopic versus open abdominal rectopexy. Br J Surg 2004; 91: 1188.

21. Shao WJ, Li GCH, Zhang ZHK et al: Systemic review and meta-analysis of randomized controlled trials comparing stapled haemorrhoidopexy with conventional haemorrhoidectomy. Br J Surg 2008; 95: 147—160.

22. Sohn N: Pilonidal Disease. Crucial Controversies in Surgery 1998. Karger Landes System 1998, p. 61.

23. Strugnell NA et al: Controlled digital anal dilatation under total neuromuscular blockade for chronic anal fissure: a justifiable procedure. Br J Surg 1999; 86: 651.

24. Tei TM, Stolzenburg T, Bunutzen S et al: Use of transpelvic rectus abdominis musculocutaneous flap for anal cancer salvage surgery. Br J Surg 2003; 90: 575.

25. Wolff M, Kaminski M: Präkanzerosen und Tumoren in der Proktologie. Allgemeine Viszerlachirurgie 2007; 4: 289—305.

Átfogó irodalom

I. Brühl W, Herold A, Wienert V: Aktuelle Proktologie. 3. Aufl. UNI-Med Science, Bremen 2008

II. Fazio V: Current therapy in colon and rectal surgery. Mosby 2004

III. Gaál Cs: Ambuláns sebészet. Medicina Könyvkiadó Rt. 2008, 3. kiadás

IV. Lange J, Mölle B, Girona J: Chirurgische Proktologie. Springer Verlag 2006

IV. Norton JA, Bollinger RR, Chang AE et al. (ed): Surgery. Springer 2000

Máj

Ma már nincs jogosultsága a sebésznek az alkalomszerűen végrehajtott kiterjedt májresectióra.

John Terblanche

A máj sebészete nem választható el az epeutak és a hasnyálmirigy sebészetétől, a cirrhosis és annak következményeként kialakult patológiai folyamatok sebészi kezelésétől, mégis didaktikai okokból külön fejezetekben tárgyaljuk, de bizonyos átfedések elkerülhetetlenek. Külön szakma lett a hepatológia, így nem követünk el hibát, ha a vesebetegségek analógiájára belgyógyászati és sebészi (sebészi kezelést igénylő) májbetegségekről beszélünk. A terület közös, a belgyógyászati betegség is igényelhet sebészi kezelést bizonyos stádiumban (cirrhosis talaján kialakult rák, primer biliaris cirrhosis, májátültetés, cirrhosis okozta vérzés, ascites). A könyv terjedelme nem teszi lehetővé a teljes patológiai áttekintést, sebészi alapokat tárgyal orvostanhallgatók és szakorvosjelöltek képzéséhez a teljesség igénye nélkül. A májbetegségekben jelentős szerep jut a modern radiológiának, mind a műtét előtti pontos diagnózis felállításában, mind pedig a kezelésben (volumetria, műtéti tervezés, intervencionális radiológia). A májdaganatok kezeléséből, — a májsebészet fejlődésével — újra egyre nagyobb szerep jut a sebészeknek az onkológusok mellett.

A májsebészet rövid története

Ismeretlen, misztériummal övezett szerv volt a máj évszázadokon keresztül, talán azért, mert anatómiailag összetett, számos funkcióval bír, és regenerációs képessége már az ókorban ismert volt. Csak a XX. század második fele vitt közelebb a szerv megismeréséhez, és csak az új technológiák által nyert teret a műtőkben. Már Vesalius leírta az umbilicalis, portalis és hepaticus vénákat, míg Glisson 1654-ben közölte az Anatomia hepatis c. munkát. Az anatómiai felismerések folytatódtak (Rex 1888, Cantlie 1847), a nevekre ma is használt nomenklatúra emlékeztet. A legfontosabb klasszifikációt Couinaud adta 1952-ben, ezóta beszélünk 8 szegmentről. Számos élettani funkciót csak a XIX. század második felében írtak le, s a tévhitek (a lélek helye, a test melegítője, a vérképzés helye stb.) csak a XX. században szüntek meg.

A májsebészet — bár régen is voltak próbálkozások — csak a XX. század utolsó 2-3 évtizedének szüleménye. A XIX. században a májtályogot az érvágásnak megfelelő technikával „gyógyították” 80-90%-os halálozással. Billroth (1882) májfelvarrást végzett „hepatoptosis” (vándormáj) miatt. Az első májresectio Langenbeck nevéhez fűződik (1888). A portalis hypertensio kezelését Eck neve fémjelzi, aki 1887-ben készítette a róla elnevezett műtétet kutyán (mesentericocavalis shunt a v. portae hilusi lekötésével). Az első emberen végzett shuntműtétet Whipple, Blakemore és Lord hajtotta végre. A májsebészet fejlődésének csúcspontját a biztonságos májresectiókkal és a májátültetéssel érte el.

A hazai májsebészet rövid története a Gastroenterologiai sebészet c. könyben olvasható (IV).

A máj sebészeti anatómiája

Kizárólag a sebészi alapképzéshez szükséges ismereteket kívánjuk összefoglalni. Meggyőződésünk ugyanis, hogy mivel a sebészet gyakorlati szakma, bizonyos területeit — így a májsebészetet — erre specializálódott csoportoknak kell végezni, ezért az anatómiai és sebésztechnikai részleteket a gyakorlatban, mester-tanítvány viszonyban kell elsajátítani.

Elhelyezkedés, felszínek, szalagok. A máj anatómiájának bizonyos részletei már a XVIII. században ismertek voltak, de a részletes és szegmentális anatómia csak a korróziós készítmények és modern radiológiai vizsgálatok lehetőségével vált megismerhetővé.

A máj szervezetünk legnagyobb mirigye és az egyik fő összekötő kapocs a külvilág (emésztőrendszer) és a vérkeringés között. Érrendszerének kettőssége és egy harmadik csőágrendszer a tüdővel teszi hasonlatossá (bronchus-epevezeték).

Az ember testsúlyának 50-ed része, azaz 1500 gramm. A rekeszkupolában helyezkedik el, két lebenyből (jobb és bal) áll, de alapvető anatómiai tanulmányok négy lebenyt is említenek (jobb, bal, quadratus és caudatus). A szegmentális felosztás ezeket felülírta. A májat fibrosus tok veszi körül (Glisson-tok) és a szalagok rögzítik. A lig. falciforme a mellső hasfalhoz rögzíti a rekesztől a köldökig, ebben fut a rendszerint obliterálódott v. umbilicalis. A jobb és bal lig. coronarium a rekeszszáraknál rögzíti a májat és ezek két oldalon történő folytatása a jobb és bal lig. triangulare. A lig. gastroduodenale és hepatogastricum a kiscseplesz mellső lemeze és ebben futnak a porta képletei (30—96. ábra).

30—96. ábra. A máj szalagjai

Lebeny- és szegmentanatómia. Az erek és az epevezeték oszlásai nem követik a leírt topográfiát. A v. hepaticák és a v. portae ágrendszere közötti kapcsolat határozza meg a lebeny/szegment anatómiáját. A portalis fissura (Cantlie-vonal) választja jobb és bal lebenyre a májat (az epehólyagágy bal szélét köti össze a v. cava inferior rekesznél lévő bal szélével).

A bal lebeny egy medialis szegmentből (lig. falciformae-től jobbra a portalis hasadékig) és egy lateralisból áll. A jobb lebeny elülső és hátsó szegmentből tevődik össze, a májfelszínen ezek határainak nincs felismerhető jele. (A lobus caudatust egyesek a bal lebeny medialis szegmentjének tartják, de a v. cava inf. előtt az epehólyagágynál ez a jobb lebeny részét is képezi.)

A leírt szegmentális anatómia képezi az ún. nagy sebészi resectiók alapját — sőt az élő donorból történő májszegment-átültetés alapvető anatómiai princípiuma. Ezen szegmentanatómiát fejlesztette tovább — megtartva alapvető lényegét — Couinaud és később Bismuth jobban figyelembe véve a portalis és artériás éreloszlásokat és az epeutakat: négy helyett nyolc szegmentumra osztották a májat. A bal lebeny három, a jobb négy szegmentumból áll, és a lobus caudatust nevezték el I-es szegmentumnak(30—97. ábra).

30—97. ábra. A máj sebészeti anatómiája Couinaud szerint

A három v. hepatica négy szektorra osztja a májat, lefutásukat portalis scissuráknak vagy fissuráknak nevezik. A medialis véna scissura felel meg a Cantlie-vonalnak és osztja jobb és bal lebenyre a májat.

A máj vérellátása és éranatómiája eltér más szervekétől és a máj élettani működésétől függetlenül ezek sebészi jelentősége is nagy (30—98. ábra).

30—98. ábra. A v. hepatica és a v. portae ágai a szegmentális anatómia szerint

A v. portae 5—8 cm-es közös törzs. A májkapuban még a májon kívül jobb és bal ágra oszlik, majd ellátja a szegmentumokat. Sebészi jelentősége:

nem tartalmaz billentyűket, így a nyomás a rendszerben bárhol mérhető

igen alacsony ellenállást képez a beáramló vérrel szemben: ez adja a máj vérellátásának 75%-át

a májon kívül szedődnek össze

ugyanitt vannak olyan ágai, amelyek összeköttetést jelentenek a szisztémás vénás keringés felé; ezek szerepe kóros viszonyok között válik jelentőssé (→ Portalis hypertensio).

Az a. hepatica biztosítja a máj artériás vérellátását. A májon kívül nem követi a v. portae-t, de a májon belül igen, jelentős collateralis hálózattal rendelkezik. A gastroduodenalis elágazástól proximalisan leköthető, de egyesek szerint ettől distalisan is. Az a. hepatica communis jobb és bal ágra oszlik, de nagyon gyakori a máj artériás ellátásának variációja (15—30%), aminek nagy jelentősége van az ún. tervezett (szabályozott, regulált) nagy resectióknál, a májkapu környéki egyéb szervek sebészetében (gyomor, pancreas), a máj sérüléseinek ellátásánál, az átültetés céljából végzett májkivételeknél és a májátültetéseknél.

Leggyakoribb variációk: (1) a jobb a. hepatica, vagy az a. hepatica communis az a. mesenterica superiorból ered; (2) a bal lateralis szegment artériája az a. gastrica sinistrából ered (gyomorresectiónál tévedésből leköthetik). (3) A jobb a. hepatica a közös epevezető előtt, esetleg attól jobbra halad, vagy a v. portae mögött fut (cholecystetomiánál lekötésre kerülhet). (4) Az a. cystica eredésének is számos variációja létezik.

A v. hepaticák sebészi jelentőségét az adja, hogy nagyon rövidek és a máj mögött szájadzanak a v. cava inferiorba, a bal vagy közösen a középsővel, vagy előbb felvéve azt, szájadzik a nagy vénába. A jobb véna a jobb lebenyt látja el, drenálja, a középső a bal lebeny medialis szegmentjét (IV) és a jobb lebeny első részét (V, VIII). Több kis accesorius véna megy a v. cava inf.-ba, főként az I-es szegmentből; ezek néha jelentős méretűek (6-8 mm).

Az epeutak részleteiről az epesebészetben lesz szó. A májsebészet szempontjából fontos, hogy az epeutak a canaliculusokból összeszedődve a szegmentális ereket (v. portae, artériák) követik. A jobb mellső szegment meredeken haladó ága veszi fel a horizontálisan futó hátsó szegment ágát és fut össze a IV-es szegment bázisán az extrahepaticusan hosszabb (akár 2 cm-es) bal ággal. A ductus hepaticus communisszal és choledochusszal párhuzamosan, tőle balra futó a. hepatica elágazása után az epeutak mögé kerül, kivéve a variációkat. A bal lateralis segmentectomiánál ügyelni kell arra, hogy a bal artéria gyakran csak itt adja le a IV. szegmentumhoz futó ágát, mert ennek lekötése veszélyezteti a lebeny vérellátását.

A máj radiológiai anatómiája külön fejezetet képvisel a modern képalkotó eljárásokban. A máj élettani működését és patológiai folyamatait lásd a belgyógyászati és hepatológiai könyvekben.

Diagnosztikai lehetőségek

Az egyszerű (szűrésre is alkalmas) vizsgálatoktól haladunk a bonyolult és költségigényesek felé, hangsúlyozva, hogy ez logikai sorrendet is jelent, amelyeken keresztül eljutunk a diagnózisig. Nem minden betegnél kell mindegyiket alkalmazni, az egyes betegségeknél kiemeljük a diagnózishoz szükséges legspecifikusabb vagy nélkülözhetetlen vizsgálatokat.

Klinikai vizsgálat a panaszoktól függően határozza meg lépéseinket. Icterus esetén már a laboratóriumi tesztek is előbbre visznek (mechanikus icterus vagy parenchymás gyulladásos eredet elkülönítése). A tapintható epehólyag, vagy tumor is sejteni engedi a diagnózist.

Laboratóriumi vizsgálatok kombinációjával jutunk csak diagnósishoz. Vizsgáljuk (1) a májparenchyma károsodását (akadályozott-e az epekiválasztás, milyen a máj szintetizáló- és/vagy méregtelenítőfunkciója), (2) az epe szabad elfolyása akadályozott-e, (3) a májkárosodás okát (vírus, toxikus anyag [alkohol], autoimmun betegség).

  • Biokémiai vizsgálatokat a vérből (plazma, szérum), vizeletből, székletből és ascitesből végzik.

A szérum bilirubinszintjének emelkedése sárgaságot okoz. Lehet (1) praehepaticus (haemolysis, ilyenkor az indirekt bilirubinszint emelkedik, (2) hepaticus (hepatitisben, cirrhosisban, a direkt bilirubin nő), (3) posthepaticus (epeútelzáródás esetén a direkt bilirubin nő, a vizeletben nincs urobilinogén és a széklet acholiás).

A májenzimek vizsgálata a májparenchyma károsodását jelzi. (1) Necrosis enzimek a májsejtek széteséséből kerülnek a vérbe: laktát-dehidrogenáz (LDH), aminotranszferázok (alanin-aminotranszferáz (ALT), azelőtt GPT, glutamin-dehidrogenáz (aszparát-aminotranszferáz, AST) azelőtt GOT és lizoszomális enzimek. (2) Excretiós enzimek: alkalikus foszfatáz (ALP), gamma-glutamin-transzferáz (GGT) és leucin-aminopeptidáz. (3) Szintézis enzimek: pszeudokolinészteráz stb.

Szérumfehérjék, alvadási faktorok a máj szintetizálóképességét jelzik. A szérumalbumin cirrhosisban akár a normál érték egyharmadára is csökkenhet. A prothrombinszint is jelentősen csökken májkárosodásban. A véralvadási faktorok közül azV-ös faktor és az antithrombin III. fontos paraméter. Mechanikus icterusban a K-vitamin-függő véralvadási faktorok is csökkennek (II., VII., X. faktorok).

A szérumammónia a máj intermedier anyagcseréjének károsodásakor emelkedik, comát okoz.

A máj méregtelenítő funkcióját festékanyagok beadása után, azok vérből való eltűnési sebességével mérjük A közismert brómszulfalein-próba — bár évekig alkalmaztuk — már elavult, az anyagot is kivonták a forgalomból. Az indociánzöld (ICG) az egyik legmegbízhatóbb próba, a máj keringésére és funkciós kapacitására ad felvilágosítást. A cirrhoticus máj resectio előtti tartalék (rezerv) kapacitását, a donor máj és az átültetett máj működését tudjuk vizsgálni.

  • Az antitestek vizsgálata az immunhepatitisek elkülönítő kórisméjében játszik szerepet (ANA: antinuclearis antitest, SMA: simaizom-ellenes antitest, AMA: antimitochondrialis antitest, ANCA: antineutrophil citoplazma-antitest).

  • A vírusjelzők a hepatotrop vírusok kimutatására szolgálnak.

  • A tumorjelzők a tumorok jelenlétét valószínűsítik, májdaganat esetében az alfa-foetoprotein (AFP) szinte egyértelműen kórjelző.

Képalkotó eljárások. Az akár szűrőjelleggel, akár más okból végzett vagy célzott ultrahangvizsgálat kiderítheti a máj kóros állapotát, ill. gócos elváltozásait. Nagyon gyakran pontos vagy megközelítően pontos diagnózishoz vezet egy jó gép gyakorlott szakember kezében. Magas találati aránnyal megállapítható a zsírmáj, focalis nodularis hyperplasia (FNH), „focal sparing”, haemangioma, különböző cysták és tályogok diagnózisa, sőt solitaer tumor esetében valószínűsíteni tudja, hogy adenomáról vagy rosszindulatú elváltozásról van szó, és többes tumor esetében, hogy primer vagy áttéti-e a daganat. Speciális vénás kontrasztanyag adásával kombinálva további információkkal szolgálhat a vascularizált tumorok (pl. HCC) differenciáldiagnosztikájában. Az intraoperatív ultrahangvizsgálat, amely a májsebészeti centrumokban rutin eljárás, a műtét közben tovább tisztázza az elváltozás erekhez való viszonyát ill. kizárja újabb metastasisok jelenlétét a májban.

A computertomographia (CT) felvilágosítást ad a tumor elhelyezkedéséről, számáról, tokjáról, erezettségéről, a környező képletekhez való viszonyáról. A modern nagysebességű spirál-CT-k megjelenésével lehetővé váló CT-angiographia (vénás kontrasztanyaggal) akár 5 mm-es májelváltozást is kimutathat. Ez a 3D komputeres feldolgozással kombinálva az operálhatóságról — műtéti exploráció nélkül is — tudunk dönteni.

A mágnesesrezonancia-vizsgálat (MR) májspecifikus kontrasztanyaggal (gadolinium, ferumoxidok) kombinálva további lehetőséget jelent a haemangiomák és a primer malignus tumorok vagy metastasisok kórismézésében. A tumor szerkezetét ill. a májon belüli erekhez való viszonyát gyakran pontosabban tisztázza, mint a CT-angiographia. Külön előnye, hogy veseelégtelenségben és kontrasztanyag-allergia esetén is alkalmazható. Az MR-cholangiographia az intra- és extrahepaticus epeutak anatómiáját és kóros elváltozásait mutatja, előnye, hogy nem invazív vizsgálat.

A máj izotópvizsgálatának főként differenciáldiagnosztikai szempontból van jelentősége. Megerősíti a haemangioma kórisméjét (vérpool-szcintigráfia), ha ennek mérete nagyobb, mint 2 cm, az FNH és adenoma, ill. carcinoma között is különbséget tesz, és tájékoztat a tumor vascularisatióját, keringését illetően, valamint morfológiai támpontot ad (SPECT).

Invazív képalkotó vizsgálatokhoz tartozik az angiographia és DSA (digitális subtractiós angiographia). Egyre ritkábban szükséges az eljárás, mely főképpen a tumor vérellátását és angiostruktúráját tisztázza, ill. a kezelési terv (pl. chemoembolisatio) felállításában segít. A retrográd endoscopos (ERCP) vagy percutan transhepaticus cholangiographia (PTC) az epeutak anatómiájáról és kóros elváltozásairól ad felvilágosítást.

A pozitron emissiós tomographia CT-vel történő kombinációja, a PET-CT, egy új, fejlődő ága a radiológiának és is további hasznos kiegészítő adatokkal szolgálhat a lokális recidivák, nyirokcsomó-áttétek felismerésében.

A biopsia mind a parenchymás (nem sebészi), mind a gócos májbetegségekben alkalmazott eljárás a pontos diagnózis érdekében. A képalkotó és egyéb vizsgálatok teljes fegyvertárának igénybevétele után jön szóba.

A biopsia szükségességéről megoszlanak az álláspontok. Sajnos a mai gyakorlat a legtöbb helyen az, hogy már a pozitív ultrahangos vizsgálat után elvégzik. Számos közlemény ellenzi, mivel malignus tumorok esetében a sejtek peritoneumüregbe történő szóródását okozhatja. Nem kell (nem szabad!) elvégezni, ha (1) ha az elváltozás műtéti indikáció eljárások szerint operábilis, (2) ha a diagnózis a képalkotó vizsgálatok és anamnesztikus adatok alapján biztos (pl. colontumor metastasisa) és az elváltozás operábilis, (3) ha a diagnózis biztos (ismert tumor áttéte) és inoperábilis. Akkor végzendő, ha a műtéti indikáció felállításához vagy az onkológiai kezelés milyenségének meghatározásához a szövettani diagnózis nélkülözhetetlen.

Formái. (1) Percutan biopsia: finom tű, vastag tű (true-cut, vagy core biopsia — utóbbinál valódi szövethengert távolítunk el). (2) Laparoscopos biopsia: mint előbb, de laparoscopos behatolásból, szem ellenőrzése mellett végezzük. (3) Nyitott, műtét során végzett szövetmintavétel: finomtű-, vastagtű-próbavétel vagy nagyobb szövetdarab kimetszése. A vizsgálat elvégezhető sürgősséggel fagyasztott metszetből, vagy későbbi beágyazott szövettani módszerrel a sürgősségtől függően.

Sebészi kezelést igénylő májbetegségek

Fejlődési rendellenességek

A máj fejlődési rendellenességei igen ritkák. Sebészi jelentőségük elhanyagolható, hiszen általában nem igényelnek sebészi kezelést. Mégis gondolni kell rájuk, mert epehólyag, epeút, máj műtétje vagy egyéb a régióban végzett beavatkozás során találkozhatunk velük.

Az alaki rendellenességek magát a parenchymát érintik: rendellenes accessorius májlebenyek, a jobb lebenyből kiinduló, néha 15-20 cm-es, az alhasba belógó Riedel-lebeny, ill. egyik vagy másik lebeny csökevényes volta (hypotrophia-atrophia) a másik lebeny javára.

A máj helyzete is képezheti a rendellenességet: situs inversus vagy a mellkasban (teljesen vagy részlegesen) elhelyezkedő máj (diapraghmarelaxatio vagy sérv következtében).

Sokan az a. hepatica és a vénák variációit is a fejlődési rendellenességek közé sorolják. Ezek ismerete a sebész számára fontos akkor is, ha nem májsebészettel foglalkozik. Az artériás variációkat az anatómiai fejezetben említettem. A v. portae anatómiai variációja igen ritka, de gyakran az epeutak rendellenes lefutásával társul. A hepaticus vénák eltérései műtét előtt is felismerhetők a képalkotókkal és a helyzetüknek megfelelően tervezhető a beavatkozás.

Az erek variációi még nagyobb jelentőséggel bírnak azóta, hogy cadaver májat felezés után is be lehet ültetni (mindkét felét!) és élő donorból is két szegmentet, vagy az egyik lebenyt el lehet távolítani átültetés céljából.

Sérülések, vérzések

Tompa vagy éles erőbehatásra keletkeznek, ill. előfordul a spontán májruptura is. Kivéve a kis tok alatti, képalkotó eljárásokkal jól követhető haematomákat, ellátásuk sebészi. Leggyakrabban — főként a nem túl súlyos eseteket — a baleseti sebészek látják el, de örök vita a szakmában, hogy kell-e hasi vagy májsebészt bevonni a műtétbe.

Az irodalom a sérülések hat fokozatát különíti el az enyhe, kis felületre terjedő subcapsularis haematomáktól, ill. parenchymarepedésektől az egyre nagyobb fokúakig (I—IV. fokozat). Az V. fokozatban a máj állományának fele beszakadt, és nagyérsérülés is van. A VI. fokozatban a máj az érképleteiről leszakadt. A tét indikációja a sérülés és vérzés fokától, ill. az egyéb (feltételezhető) hasi sérülésektől függ. Általában a felső median laparotomia az ajánlott behatolás, ami akár jobbra subcostalisan, akár lefelé vagy felfelé (jobb oldali thoracotomia vagy sternotomia) hosszabbítható.

  • A kisebb sérülések ellátása ideiglenes tamponálással, parenchymavarratokkal, a v. portae képleteinek időleges leszorításával kivitelezhető. Hasznos lehet az argonkoagulátor, az elektromos kés széles spray funkciója és a ragasztás is.

  • Súlyos sérüléseknél a v. portae kirekeszthető akár 40—60 percre is, ha a v. cava keringése megtartott. A máj „kondicionálása” (fokozatosan növelik a kirekesztés időtartamát, közben 5-10 percre helyreállítják a keringést) még hosszabb kirekesztési időt is lehetővé tesz. Májsebészetben járatos sebész alkalmazhatja a hármas kirekesztést is (a máj alatti és feletti v. cava inf. és a v. portae képleteinek kirekesztése) az érsérülések ellátásához, ha a beteg keringése lehetővé teszi. A máj nagy törlőkkel való szoros tamponálásával időt nyerhetünk, sőt pillanatnyilag megoldhatatlan helyzetben (tárgyi, személyi feltételek hiánya, nincs vérkonzerv) akár több napig is kezelhetjük így a beteget.

  • A máj leszakadása esetén, ha a beteg eljut a műtőbe, amennyiben a rekonstrukció nem lehetséges (sérülés foka, milyensége, varrhatatlan erek vagy életképtelen máj) a hepatectomia is megoldás lehet, ilyenkor az alsó v. cava és a v. portae között ideiglenes portocavalis shuntot készíthetünk s várunk egy sürgős májátültetésre. Az aneszteziológusok megfelelő gyógyszeres, plazma, véralvadási faktorok stb. szubsztitúciójával akár 24—48 óráig is életben tudják tartani a beteget.

  • A spontán májruptura igen ritka. Nagy — általában 8 cm-nél nagyobb — tumorok (adenoma, carcinoma, haemangioma) repedhetnek meg, ill. terhes anyáknál fordulhat elő. Ellátásuk a leírtakkal azonos. Vérzéses tünetek esetén gondolni kell rá. A máj parenchymás betegségei a belgyógyászat-hepatológia körébe tartoznak. Sebészi szempontból a gyulladások következményei jelentősek, így: a gyulladás és egyéb okok miatt kialakult cirrhosis és a cirrhosis talaján kialakult hepatocellularis rák. Ezekkel később foglalkozunk.

Májtályogok

A gyulladásos elváltozások a máj parenchymás betegségei és a belgyógyászat, ill. hepatológia körébe tartoznak. Sebészi szempontból ezek következményei jelentősek, így a cirrhosis és a cirrhosis talaján kialakult hepatocellularis rák, melyekkel később foglalkozunk. Itt most a nem vírusos eredetű elváltozások (cholangitis, epeútszűkület) következtében kialakult és egyéb szervek gyulladásai következményei miatt létrejövő tályogokat tárgyaljuk.

Pyogen tályogok. Ritka kórkép, a modern terápia mellett is magas a halálozása (30—50%).

Etiológiájában főként Gram-negatív baktériumok szerepelnek. A tenyésztés a legtöbb esetben pozitív, és az esetek felében több kórokozót találunk (Escherichia coli, Klebsiella és Enterocossusok), de anaerobok is gyakran előfordulnak (bacteroides, anaerob Staphylococcusok).

Gyakoribb diabetesben és immundeficiens állapotban (transzplantált betegek), tehát egyesek szerint a fertőző kórokozón kívül a máj „sebezhetősége” is kell kialakulásukhoz.

Patogenezis. A kórokozók a májba juthatnak: (1) a v. portae-n keresztül (pyelophlebitis), — hasi fertőzések, leggyakrabban appendicitis, az összes eset 10%-a, újszülöttkorban a v. umbilicalison, (2) az epeutakon át, epehólyag-gyulladás, ascendaló cholangitis (papillotomia, biliodigestiv anastomosis, biliaris drenázs, iatrogén eredet [ERCP]), (3) az a. hepaticán keresztül (sepsis), (4) az a. hepatica izolált sérülése vagy thrombosisa esetén, (5) subhepaticus, subphrenicus tályog direkt átterjedésével, (6) májsérülés következtében (trauma, biopsia, transcutan drén), (7) ismeretlen eredet (20%).

Az előfordulási arány a jobb és bal lebeny között 3 : 1 (v. mesenterica áramlása!), kétoldali mindössze 10%-ban fordul elő. Solitaer vagy többszörös tályog 50-50%-ban fordul elő, néhány mm-től a több cm-es nagyságot is elérheti.

Terápia. A kezelés megválasztásában a következő szempontokat kell figyelembe venni: (1) a módszert ismerő szakember jelenléte (májcentrum), (2) a tályog(ok) helyének lokalizálása és elérhetősége a választandó módszerrel (képalkotók), (3) ismerni kell a tályogok számát és méretét, valamint egymáshoz való viszonyukat, (4) tisztázandó a primer, kiváltó betegség.

A pyogen tályogot drenálni kell. Ha nincs a tályog okát képező egyéb, sebészileg kezelendő betegség, akkor UH- vagy CT-vezérelt punctióval és öblítődrének behelyezésével kell gyógyítani célzott antibiotikus kezeléssel kiegészítve (30—99. ábra).

30—99. ábra. Májtályog punctiója. (a) A katéter („pigtail”) behelyezése ultrahangos célzókészülék segítségével (→ 15. fejezet). (b) A mandrin eltávolítása után leszívjuk és öblítjük az üreget

Az operatív megoldás is feltárás, drenázs. Ez további lehetőséget ad kiegészítő terápiára, mint az a. hepatica, vagy v. portae kanülálására és az antibiotikumok direkt bejuttatására. Fontos, hogy a kezelést minden körülményt mérlegelve egyénre szabottan határozzuk meg.

Amoebás tályogokat az Entamoeba histolytica okozza, amely a bélben él és általában közvetlen kontaktus után terjed. A bélfertőzöttek 3—25%-ában alakul ki tályog latentia után, amely hetekig, de évekig is tarthat. A kórokozó a v. portae-n kerül a májba, ahol necrosist okoz (általában a jobb lebenyben fordul elő, nagysága 1-2 cm-től akár 25 cm-ig terjedhet).

Diagnózis. A pyogen tályogoknál két irányban tájékozódunk: (1) tisztázni kell a tályog helyzetét, nagyságát, számát stb., (2) keressük a kiváltó okokat.

A laborvizsgálat során a legtöbb betegnél leukocytosist és a májenzimek értékeinek emelkedését találjuk, olykor icterust. A képalkotó vizsgálatok közül az UH 85—95% szenzitivitású, a CT-angiographia 95—100%. Egyéb képalkotókra ritkán van szükség.

Klinikai tünetek: láz, esetleg hidegrázás, rossz közérzet, gyengeség, fogyás, hányinger és hasi fájdalom (jobb lapockába, válltájba sugározhat). Amoebás eredetnél a hasmenés csak ritkán tünet. A tályog rupturája esetén peritonitiszes tünetegyüttes alakul ki. Nem ritka a jobb oldali atelectasia vagy pneumonia, ill. mellkasi folyadékgyülem.

Differenciáldiagnózis. Nagyon fontos elkülöníteni a pyogen tályogokat az amoebás tályogoktól, mert kezelésük teljes mértékben különbözik: a pyogént drenálni kell, az amoebást gyógyszeresen kezelni. Az amoebás cysta vagy tályog elkülönítése nem jelent problémát, ugyanis az Entamoeba histolytica kimutatása vezet a diagnózishoz; ma már 24 órán belül elvégezhető tesztek léteznek. Ha nincs erre mód, entamoeba elleni gyógyszert adunk (általában metronidazol) és ha 24—36 órán belül nincs javulás, a pyogen tályog valószínűsíthető.

Terápia. Az amoebás tályog kezelése gyógyszeres, kivéve ha perforál, vagy penetrál, mely leggyakrabban a pleuraüregbe, a bal oldali szívburokba vagy a gyomorba történik.

Alkalmazott gyógyszerek: metronidazol, emetin, dehydroemetin és chloroquin.

Prognózis, eredmények. A korszerű terápia eredményeként a halálozás 10—30%-ra csökkent. A percutan drenázs jobb eredményt ad, ez persze a kevésbé súlyos, könnyebben kezelhető és egyéb sebészi kezelést nem igénylő esetekre vonatkozik. A multiplex tályogok és immunsupprimált betegek esetén a halálozás most is 50% körül van.

Májdaganatok

Tekintettel arra, hogy a cysták is térfoglaló elváltozások és e szempontból daganatként viselkednek, ezeket is itt tárgyaljuk. Patológiai felosztásuk számos szempont szerint történhet, itt mi csak a sebész számára jelentőseket tárgyaljuk.

Jóindulatú májdaganatok
  • A haemangioma (cavernosum) a leggyakoribb jóindulatú daganat. Amióta az ultrahangvizsgálat elterjedt a hasi diagnosztikában, egyre gyakrabban fedezik fel, ezen éra előtt egyéb műtéteknél találtunk rá. Tüneteket ritkán és csak nagyságuknál fogva, a környező szervek kompressziója által okoz. Feltételezik, hogy rupturálhat, de ez igen ritkán fordul elő; ez a veszély a 8 cm-nél nagyobbaknál áll fenn, sokszor a nagyobbak sem repednek meg.

A diagnózis egyszerű: az UH-vizsgálat nem specifikus, így tehát ki kell egészíteni vérpool-szcintigráfiával (ez csak a 2 cm-nél nagyobbat mutatja ki), és szükség esetén MR-vizsgálattal. A biopsia vérzést okozhat, nem ajánlott.

Terápia. 8 cm feletti átmérőnél ajánljuk a műtétet, melynél elégséges az enucleatio, ép májszövetet nem kell feláldozni. Nem recidivál, a kis residuum jelentőség nélküli. Panaszokat okozó kisebb méret esetén szelektív embolisatio is szóba jön radiológiai módszerrel. Rendszeres ellenőrzés szükséges, mert gyors növekedés esetén nagyon ritkán malignizálódás lehetséges. Extrém nagyság esetén, ritkán Kasabach-Meritt—szindróma (consumptiós coagulopathia, thrombocytopenia) alakulhat ki, ilyenkor resectio indokolt.

  • Haemangioendothelioma kétéves kor alatt egyéb bőrön lévő elváltozásokkal együtt fordul elő. A kialakult shuntkeringés szívelégtelenséget okozhat. Szteroidkezelésre javul vagy gyógyul, ritkán kell operálni, igen ritkán malignizálódik.

  • A májadenoma főként nőknél és a máj jobb lebenyében fordul elő. Általában solitaer, és nagyra is nőhet (38 cm!). Kialakulását összefüggésbe hozzák a fogamzásgátlók szedésével vagy szteroid hormonterápiával. Vérellátását a periféria felől kapja, ez ad lehetőséget az FNH-tól való elkülönítésre. Képalkotók és izotópos vizsgálat vezet a kórisméhez.

A ruptura nem ritka, ugyanakkor egyes irodalmi adatok e veszélyt eltúlozzák. Az adenoma mellett létrejövő terhesség növeli a ruptura rizikóját. Rosszindulatú elfajulása lehetséges, ezt számos irodalmi adat is alátámasztja. Emiatt, biztos diagnózis esetén, az adenoma műtéti resectiója indokolt.

  • Focalis nodularis hyperplasia (FNH). Egyesek szerint nem betegség, nem tumor, csak egy „állapot”. Ismeretlen okból a „tumor” centrális részébe rendellenes erek növekedésére adott fibrogenetikus válasz. A központi heg már UH- és CT-vizsgálattal is szinte biztos diagnózist ad, az MR-vizsgálat, ill. esetenként a kénkolloidos szcintigráfia megerősíti a kórismét. Ruptura és daganatos elfajulás veszélye minimális. Nem kell operálni, csak ha komoly panaszokat okoz.

(1) Regenerációs nodularis hyperplasia. Ritka kórkép, nem cirrhoticus májban jön létre ott, ahol ismeretlen okból a májszövet athrophizál. Nem kíséri fibrosis, így különíthető el a cirrhosistól. Nem igényel műtétet.

(2) Cirrhosis talaján keletkezett regenerációs göbök jelentősége annyi, hogy nem mindig különíthetők el a cirrhosisból kialakult hepatocellularis ráktól. Differenciáldiagnózist az AFP (alfa-foetoprotein) laborvizsgálat mellett a CT-angiographia és MR, ritkán a biopsia adhat.

  • Egyéb jóindulatú tumorok igen ritkán fordulnak elő: lipoma, fibroma, leiomyoma, myxoma, teratoma, primer carcinoid tumor, mesenchymalis hamartoma (ez utóbbi főként csecsemő és gyermekkorban fordul elő, és igen nagyra nőhet). A méhüregi spirálok alkalmazása óta solitaer vagy többszörös májelváltozásoknál gondolni kell arra, hogy az actynomicosis fertőzés áttétes sugárgombás granulomákat okozhat a májban (pseudotumor).

  • A májcysták tárgyalásánál beszélünk egyszerű, nem parazitás és paraziták által okozott májcystákról.

(1) Egyszerű májcysták: lehetnek solitaerek, vagy többszörösek, ritkán nagyméretűek. Általában epehámmal béleltek, feltételezik, hogy congenitalisak. Négyszer gyakoribb nőknél, és rendszerint a jobb lebenyben helyezkednek el. Víztiszta folyadékot tartalmaznak, ritkán közlekednek epeutakkal. Általában véletlenül fedezik fel hasi UH- vagy CT-vizsgálat során.

Tüneteket csak a szomszédos szervek nyomása által okoznak akkor, ha nagyok. Ritkán epeúti kompressziót, sárgaságot idézhetnek elő.

A diagnózis a képalkotó eljárásokkal egyszerűen felállítható. Differenciáldiagnózis: cystosusan átalakult tumoroktól és traumás cystáktól kell elkülöníteni.

Kezelés: panaszmentes esetben megfigyelés és UH-ellenőrzés szükséges. Egyesek az UH-vezérelt punctiót, esetleg sclerotisatiót végeznek, de a cysták gyakran visszatelődnek. A punctiók a cysták fertőződését okozhatják.

Műtét: csak a bizonyítottan általuk okozott panasz esetén indokolt. Punctio után fenestratio ott, ahol a legvékonyabb a májparenchyma: széles ablak készítése, lehetőleg a legtöbb cystafal kimetszésével. Az eltávolított részeket szövettani vizsgálatra kell küldeni, hogy kizárjuk a ritkán előforduló cystadenocarcinoma lehetőségét. A műtét laparoscoppal is végezhető. Összetett, többszöri és epeutakkal közlekedő cysták esetén a májresectio szükséges.

(2) Külön entitás a cystadenoma, amely feltehetően egy lezárt primordialis epeúttasakból indul ki. Sokan rákelőző állapotnak tartják, ebből alakulhat ki a cystadenocarcinoma. Teljes enucleatio javasolt.

(3) Az egyéb cysták, cystosus elváltozások ritkák: traumás cysták, gyulladásos cysták, necrotizálódó tumoros cysták, veleszületett májfibrosis következtében kialakuló cysták, peliosis hepatis (a máj sinusoidjainak dilatatiója). A differenciáldiagózishoz a biopsia gyakran elekerülhetetlen. A choledochus és kisebb epeutak solitaer cystái főként a keleti országokban fordulnak elő, és gyakran már 10 éves kor alatt felismerésre kerülnek felismerésre.

(4) A Caroli-szindrómaaz intrahepaticus epeutak többszörös cysticus kitágulását jelenti, amely veleszületett rendellenesség, és gyakran együtt jár congenitalis májfibrosissal. Terjedhet csak egy szegmentre vagy lebenyre, de általában diffúz. Az epeutakban ilyenkor kövek képződhetnek. Ismétlődő cholangitisek jellemzik, amelyek májtályogokat is okozhatnak.

Diagnózis: UH-, CT-, ill. cholangio-MR-vizsgálat, amely mellőzhetővé teszi a retrográd vagy percutan cholangiographiát (további fertőzésveszély).

Terápia: a palliativ drenázs csak átmeneti eredményt ad, a Kehr-drenázs vagy biliodigestiv anastomosis sem eredményes. Egy lebenyre terjedő esetben a resectio a megoldás, diffúz formájában a májátültetés is szóba jön.

(5) A polycystás máj a polycystás vesével együtt járó öröklődő kórkép. Tüneteket csak akkor okoz, ha a cysták mérete nagy. Általában nem jár májfunkciós zavarral. A képet 35—50 éves korra kialakuló veseelégtelenség dominálja. Nagyon ritkán a cysták bevérezhetnek, a ruptura igen ritka. Diagnózis: hasi UH- és CT-vizsgálat.

Kezelés: az esetlegesen fertőzött cystákat tályogként kell kezelni. Jelentős panaszok, kompressziós tünetek esetén a cysták fenestratiója, punctiója jön szóba, a sclerotizálás nem vált be. Extrém esetekben, amikor a máj hatalmas (cysták miatt a beteg élete elviselhetetlen lehet, pl. ülni sem tud), az ún. horizontális májresectio tartós megoldást jelent. A májátültetések indikációinak 0,5%-át képezi és elsősorban akkor jön szóba, ha a májfunkció is jelentősen beszűkült.

(6) A parazitás májcysták közül jelentősége az Echinococcus-cystának (hydatidosus cysta) van.

Két kórokozó két különbözö formát okoz. Az Echinococcus granulosus a cysticus formát, a Echinococcus multilocularis az alveolaris formát. Az előző köztes gazdái a patás állatok, végső gazda a kutya. A multilocularist a rókák terjesztik, köztes gazdái a rágcsálók.

Az Echinococcus granulosus előfordulása endémiás Görögországban, Kelet-Európában, Dél-Amerikában, Ausztráliában és Dél-Afrikában. Általában egy nagy cystát képez a májban, melynek tartalma kissé sárgás, víztiszta folyadék. 10—30 cm-esre is nőhet. Leggyakrabban a jobb lebenyben fejlődnek ki. A cysta háromrétegű: (1) májszövet fibrosissal, (2) kitintartalmú, sárgásfehér, középső puha réteg, (3) igen vékony germinatív hártya, ez tartalmazza a scolexeket.

Többnyire lassan nő, kevés tünetet okoz: kompressziós tünetek, megnagyobbodott has, máj, allergiás vagy asthmás tünetek. Ha epeutakkal közlekedik, sárgaságot vagy cholangitises tüneteket okozhat.

Diagnózis. Az UH- és CT-vizsgálat, amely gyakran nem tudja elkülöníteni az egyszerű cystáktól, ezért különböző laboratóriumi próbák (főleg az ELISA-módszerrel végzett májvizsgálatok) vezetnek a diagnózishoz.

Kórlefolyás, szövődmények. Sokáig tünetmentes lehet, de spontán is gyógyulhat. Ha nagy a cysta, icterust, a v. hepaticák pangását, portalis hypertensiót okozhat. Rupturálhat a szabad hasüregbe, ill. a szomszédos szervekbe. Gyakran felülfertőződik.

Kezelés. Ma már létezik gyógyszeres kezelés, mely a kisebb cysták esetében alkalmazható, ill. ha a beteg műtétre alkalmatlan (mebendazol, flubendazol, albendazol). A nagy tömlő (kompresszió) vagy a szövődmény műtéti indikációt képez. Az UH-vezérelt punctio az anaphylaxiás shock veszélye miatt sokáig tilos volt, ma már sikeres esetekről is beszámolnak.

Műtét során a cystát nagy törlőkkel körbevesszük, majd zárt rendszerű punctiót végzünk. A cysta tartalmának lebocsátása után a cysta üregét 10%-os konyhasóoldattal töltjük fel (a formalin már nem ajánlott), majd ennek lebocsátása után a külső rétegét (májparenchyma) megnyitjuk úgy, hogy a második, harmadik réteget érintetlenül hagyjuk. Ezen belső két réteget (makroszkóposan egynek tűnik) finoman leválasztjuk a májról, és az egész tömlőt in toto eltávolítjuk lehetőleg megnyitás nélkül (csak a punctio helye nyitott). A pericystectomia csak kis cysták esetén indokolt (és kivitelezhető). Nagy elváltozások esetén a cystát övező májban (első réteg) nagyerek futnak, amelyek akár jól láthatók belülről is, ezek az ép máj keringését biztosítják. Ha epecsorgást észlelünk, helyét meg kell keresni és ellátni, ez az esetek 25%-ában fordul elő. A külvilág felé történő marsupialisalás már idejétmúlt. Van, aki zárt szívódrenázst javasol, van, aki zárja a máj sebét, hiszen a cysta helyét kitölti a máj. Nagy cysták esetén drén és cseplesz cystába helyezése lehet a megoldás, de biliaris sipoly alakulhat ki. A nagy paranchymás veszteséggel járó resectio nem indokolt.

Az Echinococcus alveolaris vagy multilocularis szinte csak az északi féltekén fordul elő. Alaszkában és Kanadában endémiás, találkozunk vele Közép-Európában, az Alpokban és Észak-Afrikában is. Agresszívabb, mint a cysticus forma, tömlő nélkül fejlődik, és a nyirokutakon terjed. Általában környezetéhez szívósan tapadó tokja van, és azon belül kocsonyás, sárga massza található. Terjedése áttétekkel történik, ezért multilocularis. Tünetei között az előbb részletezetteken kívül az icterus, amely 70—90%-ban is előfordul.

Diagnózis: mint előbb, nagyon fontos a szerológiai bizonyítás.

Terápia. A konzervatív kezelés itt is hatásos lehet. Fontos, hogy ezzel próbálkozzunk, mert a műtéti megoldás gyakran nehéz. Műtétnél az elváltozás teljes kiirtása vezet eredményre, amely gyakran csak lebenyresectióval oldható meg.

Rosszindulatú májdaganatok
  • Primer májdaganatok

(1) Hepatocellularis carcinoma. Lényegesen gyakoribb Közép- és Dél-Afrikában, Délkelet-Ázsiában, Japánban, Görög- és Olaszországban. Száma mindenütt, így Európában is exponenciálisan nő a hepatitis C infekciók terjedése miatt, 4—9-szer gyakoribb férfiaknál mint nőknél, ha ezek májbetegek, de a máj előző érintettsége nélkül az arány 1 : 1. A nem zsugorodásos májban gyakran solitaer, a cirrhoticusban általában multilocularis. A fibrolamellaris típus jobb indulatú forma és fiatalkorban fordul elő.

Etiológia. Egyértelmű az összefüggés a hepatitis B és C vírusfertőzés és a hepatocellularis carcinoma között. A hepatitis B esetében a krónikus persistáló forma oki szerepe egyértelmű (HbsAG-pozitivitás). További hajlamosító tényezők: alkoholos cirrhosis, B vércsoport, májadenoma. Rizikófaktornak számít az aflatoxin és más gombatoxinok, növényi alkaloidák, antikoncipiensek, androgének, vinil-klorid, thorotrast, dohányzás, paraziták, porphyiria cutanea tarda és a szerves kloridot tartalmazó növényvédő szerek. Érdekes, hogy a primer biliaris cirrhosis nem prediszponáló tényező. Távol-Keleten 50-60, Afrikában 30-40 éves korban jelentkezik.

Tünetek: gyengeség, rossz közérzet, felső hasi, gyakran vállba sugárzó fájdalom, fogyás. Sokszor a tumort tapintja a beteg. Az esetek egy része sárgasággal kezdődik, a kórelőzmény általában rövid, néhány hét. Az endémiás területen ezen rák az oka a nem traumás haemoperitoneumoknak férfiak esetében. Sokszor a krónikus májbetegség tünetei dominálnak. Nagyon gyakran a paraneoplasiás jelenségek, laborleletek hívják fel rá a figyelmet.

Diagnózis. A cirrhosis okától függően az alfa-foetoprotein (AFP) diagnosztikus értékű (28—78%-ban emelkedett). UH-vizsgálatot szűrő jelleggel kell végezni a magas rizikójú népességben, így minden cirrhosis esetén. Az 5 cm-nél kisebb tumorok 92%-át is megtalálják UH-vizsgálattal. A CT és az MR (kontrasztanyaggal) szinte biztos diagnózist ad. Az angiographia ma már nem szükséges a diagnózishoz, a vénás kontrasztanyaggal végzett CT-angiographia a 0,5 cm-es tumort is kimutatja. Az alkalikus foszfatáz az esetek 50%-ában emelkedett.

Differenciáldiagnózis: egyéb jó- és rosszindulatú gócos elváltozásoktól kell elkülöníteni. Mindez ma már lehetséges a fejlett képalkotó eljárásokkal. Mint a diagnosztikai fejezetben említettük, a biopsiának kicsi a jelentősége, talán cirrhosisban a regenerációs göbtől való elkülönítés céljára hasznos.

Terápia. Ma pontos vizsgálattal a legtöbb esetben műtét nélkül is kimondható az inoperabilitás. Operábilisnak tűnő esetben az exploráció indokolt, kivéve ha távoli, májon kívüli metastasis bizonyított, vagy ha végstádiumú cirrhosisa van a betegnek. Még ilyen gondos diagnosztikai eljárások után is az esetek fele műtétnél inoperábilisnak bizonyul. Az elmúlt 20 évben az operatív halálozás 20-ról 5%-ra csökkent, de megfelelő indikáció és korszerű technika esetén ez az arány már 1-2%-os. Ezres szériát is közöltek mortalitás nélkül. A halálozások nagy részét a májelégtelenség okozza, ha a cirrhosis fokát, ill. a resectio nagyságát nem jól ítéljük meg.

Műtét előtt mérlegelni kell a máj funkcionális állapotát. Az indocián zöld (ICG) clearance és retentio erre ma a legalkalmasabb vizsgálat. CT-vel (komputeres 3D-programmal) a máj és tumor volumenét, így súlyát is meghatározhatjuk. A Child-féle stádiummeghatározás is fontos(→ 2—4. táblázat).

Cirrhosis esetében nem kötelező a szegment- vagy lebenyresectio, eredményes lehet a tumor eltávolítása 1 cm-es ép szegéllyel (az irodalom 2—0,5 cm-ben adja meg a határt). 5 cm-nél kisebb tumor esetén 1 cm, annál nagyobbnál 2 cm ajánlott. Makuchi a Couinaud-szegment resectióját ajánlja, Goldsmith és Woodburne szegment eltávolítását is javasolja. Sheung-Tat-Fan hangsúlyozza a sebész szerepét. A tumor intakt, rupturamentes eltávolítása és a vérmentes műtét javítja a túlélést.

Kezdetben a nem resecálható nagy májtumorok esetében májátültetést végeztek, nagyon rossz túléléssel (10%-os egyéves túlélés). Ma már kialakult az indikációs kör: 5 cm-nél nem nagyobb, maximum 3 szatellitával bíró tumor esetén indokolt a májátültetés akkor, ha resectio nem lehetséges és a cirrhosis foka amúgy is átültetési indikációt képez (milánói kritériumok). A legjobb túlélést (80-90%/1 év) az eltávolított májban véletlenül talált tumorok adják.

Összefoglalóan: ha a betegnek kompenzált és enyhe fokú cirrhosisa van (CHILD-PUGH A), a máj funkcionalis tartaléka jó (ICG-clearence), távoli metastasisok nincsenek és a tumor mérete < 3 cm, májcentrumban sebészi exploratio, intraoperatív UH és ha lehetséges, parenchymakímélő (maximum 1 szegmentum) resectio javasolt. Dekompenzált cirrhosisban, ha a tumor maximum 5 cm, ill. maximum 3 tumor található, és az összátmérő < 8 cm (milánói kritériumok), májátültetés indokolt. Egyes centrumokban ezt a határt kitolták 6,5 cm-re (UCSF-kritériumok). A hosszú távú eredmények transzplantációval a legjobbak, a fenti kritériumok mellett 60-70%-os 5 éves túlélés várható. Ha a beteg májtranszplantációs listára kerül, a várakozás ideje alatt, áthidaló kezelés (chemoembolisatio, RFA) jön szóba.

A kemoterápia egyre nagyobb szerepet kap a hepatocellularis rákok kezelésében. Az utóbbi években biztató eredmények jelentek meg a tumorangiogenesist gátló új szerekkel (sorafenib). Az inoperábilis rákok ilyen kezelése egyértelmű. Az adjuváns kezelés mellett is egyre több érv szól. A neoadjuváns kezelés pontos helye a komplex kezelésben még nem egyértelmű. Némely esetben az inoperábilis rák operábilissá válik, de az esetek 10-15%-ában az operábilisnak vélt rákok a preoperatív kezelés során inoperábilissá válnak.

A májrákok kezelésére számos nem sebészi eljárást dolgoztak ki. Ezek: az artéria chemoembolisatiója (TACE), szelektív arteriaembolisatio, percutan vagy intraoperatív rádiófrekvenciás ablatio (RFA), intraartériás kemoterápia, a tumor alkoholos infiltratiója, a tumor intraoperatív fagyasztása.

Az eredmények ellentmondásosak, a helyes terápia megválasztása nehéz. Kezelés nélkül a tumor nagyságától és számától függően a túlélés kevesebb mint 6 hónap. Kuratívnak vélt resectióval a betegek 40-50%-a éri meg az 5 évet, de csak a resectio ill. a fenti kri tériumok mellett a transzplantáció ad reményt az élet meghosszabbítására. Számos, a túlélést befolyásoló prognosztikai tényezőt vizsgáltak.

A kor önmagában, de főként cukorbetegséggel, tüdőbetegséggel és cirrhosissal társulva nagymértékben rontja a túlélést.

A nem: Japánban a nők jobb túlélését figyelték meg.

AFP: ha értéke 200 alatt volt, jobb túlélést regisztráltak.

Tumorméret: kis tumornak tartjuk, ha mérete kevesebb mint 5 cm, de Japánban csak 2 cm alatt „kicsi”. A kis tumor műtétje után a túlélés jó, 5 év: 67,9%, 10 év: 53,4%.

Rossz a prognózis, ha szatelliták vannak a tumor körül, ha irreguláris a tumorhatár, ha a tumor a környező szöveteket és szerveket infiltrálja, ha a periportalis nyirokcsomókban tumor van, és ha a tumor a v. portae ágát infiltrálja.

Szövettani státus: jobb a túlélés, ha a tumornak tokja van, ha jól differenciált a rák, ha kevés a vénás invázió, ha kevés a szatellita tumor, és a tumor nem terjed invazív módon.

A műtét utáni kiújulás (nem mindig tudjuk elkülöníteni a de novo vagy residualis tumortól) 30—76%-ban fordul elő, ennek is 75%-a a májban.

Fontos hangsúlyozni, hogy a hepatocellularis carcinoma komplex interdiszciplináris, hepatobiliaris sebészi, onkológiai és radiológiai együttműködést igénylő kórkép.

Sajnos gyakran a meglévő eszközhöz szabjuk a kezelést. Fontos tudni, hogy minden gócos májelváltozást megfelelő szakemberhez kell küldeni, és bármely kicsi is a tumor, diagnózishoz kell jutni. A máj operálható szerv. Azért kevés az operábilis eset, mert későn, előrehaladott állapotban érkezik a beteg, sokszor évek óta ismert a májban lévő elváltozás.

(2) A cholangiocellularis carcinoma (cholangiocarcinoma, epeútrák) az összes májrák 30—50%-át képezi. Megjelenik a parenchymán belül a közepes, vagy kis epeutakban vagy az extrahepaticus nagy epeutakban. A parenchymás típus együtt jár krónikus cholestasissal, cirrhosissal, haemochromatosissal és veleszületett polycystás májjal. A nagy epeutakból kiinduló és a ductus hepaticusok összeömlését magába foglaló cholangiocellularis carcinoma (Klatskin-tumor) az összes májrák 10%-a, a nő-férfi arány 3 : 2. Patológia: általában sclerotizáló adenocarcinoma. A tumor az epeutak mentén terjed, 20-25%-uk resekálható akkor is, ha a bifurcatiót érinti.

Diagnózis. Tünetek: viszketés, bizonytalan hasi fájdalom, cholangitis és sárgaság. Fizikális vizsgálattal a máj nagyobb, az epehólyag csak akkor tapintható, ha a közös epevezető distalis szakaszán van a tumor. Differenciáldiagzis: kialakulhat colitis ulcerosa és primer sclerotizáló cholangitis talaján.

Terápiája resectióval történik. Túlélése jobb a hepatocellularis rákénál. Az átlagos túlélés 2 év, az 5 éves 15-30%. Jobb a túlélés a distalis tumorok esetében. Inoperábilis daganatoknál a percutan vagy műtéti drenázs a megoldás, olykor a palliatio is ad 1-2 éves túlélést. Annak ellenére, hogy a resectio eredménye jobb, mint hepatocellularis cc. esetén és a tumor lassabban nő, a májátültetés eredményei rendkívül rosszak, gyorsan kialakul a recidiva az átültetett májban. A májtranszplantáció indikációja ma már cholangiocellularis carcinoma esetében általában nem elfogadott.

(3) A hepatoblastoma hám eredetű malignus daganat. Gyermekkorban fordul elő, 60%-a kétéves kor alatt. Rossz prognózisú, resectio után recidivál, de a kombinált sebészi, radio- és kemoterápiától javulnak az eredmények. A májátültetés megkísérelhető.

(4) A primer májsarcoma ritka. Oka szinte egyértelműen a vinil-klorid és thorotrast expozíció, leggyakoribb formája az angiosarcoma. Ezek multiplex, különböző nagyságú, sokszor összefüggő tumorok. Nem operálható, jelenleg nem ismerünk terápiás megoldást. Solid sarcomák is előfordulnak igen ritkán: leiomyo-, fibro-, rhabdomio-, mesenchymalis sarcoma.

(5) Epitheloid haemangioendothelioma: malignusnak tartják, mert diffúzan terjed a májban, és olykor metastatizál. Felfedezésekor már általában inoperábilis, májelégtelenséget okoz igen tág intervallumban (1—10 év).

(6) Cystadenocarcinoma a cystadenomából fejlődik ki (epeút eredetű). Néha csak a kórlefolyás alapján különíthető el a benignus cystadenomától. Vegyesen is előfordulhat: hepatocellularis és cholangiocellularis cc. Igen ritka a primer májcarcioid, teratoma és vegyes malignus tumor.

  • Szekunder májdaganatok, tumoráttétek adják a májtumorok legnagyobb hányadát. A tumorsejtek a vérárammal jutnak a májba; leggyakrabban vastagbél-, a bronchus-, hasnyálmirigy-, emlő- és gyomorrák ad áttétet. Gyakorlatilag minden szerv daganata adhat metastasist, az idegrendszeri tumorok esetében azonban ez ritka.

Tünetek. Általában a primer tumor tünetei dominálnak, de gyakran a májáttét előbb kerül felismerésre, mint az elsődleges daganat. Jellemző: feszülő hasi fájdalom, tumorérzés üléskor vagy lehajláskor, ascites, sárgaság, tapintható daganat, fogyás, láz, gyomor- és béltüntetek.

Diagnózis. Korai diagnózis akkor lehetséges, ha a valamely tumor miatt operált beteget rendszeresen ellenőrizzük. A carcinoembrionális antigén (CEA) colorectalis rák műtétje után kötelező rutin 3 havonta. Ha ezt jó ultrahangvizsgálattal egészítjük ki, korán felismerhetjük a metastasist. Egyéb tumorok esetén is hasznos a specifikus tumormarkerek ellenőrzése és az UH-vizsgálat. Bizonyított vagy gyanús esetben CT-, MR-, izotópvizsgálatot kell végezni. Fontos lehet a CT-angiographia a kis tumorok kimutatásában. Differenciáldiagnosztika: el kell különíteni a nem metastaticus tumoroktól és a jóindulatúaktól (→általános diagnosztika).

Terápia. A colorectalis daganatok májmetastasisainál a sebészi kezelés adja a legjobb eredményt, olykor kombinálva kemoterápiával. A többi malignus daganatnál ez nem ilyen egyértelmű, solitaer metastasisok esetében onkológus javaslatra a májresectio szóba jöhet, amennyiben a primer tumor eltávolításra került és távoli metastasis nem igazolható.

A kezeletlen betegek 60—75%-a meghal 1 éven belül. Egyéb rákok esetében (pancreas, gyomor) ez az idő még rövidebb. Újabban különbséget találtak a túlélésben aszerint, hogy a rák solitaer, multiplex, de egy májlebenyre terjed, vagy mindkét májlebenyt érinti. A colorectalis májáttétek kb. 25-40%-a általában operábilis, ez az arány hazánkban kisebb (5-10%). Az összes operált májmetastasis 70%-a colorectalis. Ez azzal magyarázható, hogy az egyéb daganatok áttétjei gyakrabban inoperábilisak és az eredmények még műtét esetében is nagyon rosszak. Kivételt képez a carcinoid és insulinoma, ahol még a palliativ resectio is elfogadott. A colorectalis rákok 25%-a már felfedezéskor májmetastasisokat ad, további 10-20%-ának occult áttétje van. A colorectalis tumorban szenvedő betegek 50%-ának lesz májáttéte. Mivel e ráktípus előfordulása nő, egyre több májresectióra lesz szükség, annál is inkább, mert a szűrés és szoros műtét utáni ellenőrzés következtében remélhető, hogy a májáttéteket még operálható stádiumban fedezzük fel. A májresectio előtt ki kell zárni a primer colontumor lokális recidiváját (hasi, kismedencei CT) ill. a távoli áttéteket (mellkas CT).

Colorectalis májáttétek resectiója esetén a 3 éves túlélés 35-40%, az 5 éves túlélés 20-30%-os. Nyirokcsomó-metastasis esetén ez csak 4%. Rosszabb a prognózis, ha (1) a metastasis nagyobb, mint 5 cm, (2) több mint három májáttét található, (3) a májáttét a primer tumor eltávolítása után egy éven belül jelentkezett, (4) a CEA nagyobb mint 200 ng/l, (5) a primer colon resecatumban tumor pozitív nyirokcsomók találhatók (FONG-kritériumok).

Synchron metastasis esetén a colonresectio és májresectio egy ülésben is elvégezhető, ha (1) a vastagbél-előkészítés kifogástalan, a resectio nem időigényes és nem nehéz, (2) kis májresectióval megoldható a metastasectomia, (3) ezt a beteg állapota lehetővé teszi.

Kiterjesztett májresectiót a vastagbéltumor műtétjével egy időben végezni nem ajánlatos, mert az occult metastasisok a műtét következtében létrejövő immunsuppressio hatásának következtében gyors növekedésnek indulnak, és később derül ki, hogy a maradék máj is áttéteket tartalmaz. Sokan tanácsolják, hogy a primer műtét után 3 hónappal végezzük el a metastasisok eltávolítását, ugyanis akkor ítélhető meg a valódi helyzet. A technológia fejlődésével a májsebészet biztonságossá vált, így válogatott esetekben akkor is elvégzik a nagy tüneteket okozó áttét eltávolítását, ha extrahepaticus tumorpropagatio is fennáll, a periportalis nyirokcsomók eltávolíthatók, ill. két-három ülésben távolítjuk el a két lebeny áttétjeit.

Számos egyéb faktor befolyásolja a kimenetelt, így a tumor mérete, száma, residualis extrahepaticus vagy recidiv tumor megléte. Resectio után a nők túlélése jobb. A túlélést az új kemoterápiás szerek jelentősen befolyásolják.

Műtétek a májon

Az előbbiekben felsorolt sebészi betegségek (és sérülések) miatt a következő beavatkozásokat végezhetjük a májon:

punctiók és drenázsok (percutan vagy nyitott has mellett)

kimetszések (általában szövetminta vétele)

cysták faleltávolítása

teljes cystaeltávolítás: pericystectomia, részleges cystaeltávolítás: fenestratio

varratok (főként sérülések miatt)

resectiók (a máj részeinek eltávolítása lehet az anatómiai képletek által meghatározott vagy atípusos).

Műtéti előkészítés. A májresectiók a nagy műtétek kategóriájába tartoznak. Különbséget kell tenni az „egészséges” májú és a cirrhosisban szenvedő beteg elbírálása és műtéti előkészítése között. Fontos a tápláltság és a véralvadási faktorok megítélése.

A máj rezervkapacitásának elbírálása az altatás szempontjából is fontos, a resectio nagyságát megítélendő már előbb esett szó. Antibiotikumprophylaxis cirrhosis esetén indokolt, de ha hosszab májhiluskirekesztésre lehet számítani, akkor egészséges máj esetében is indokolt (portapangás!).

Műtéti behatolás, tájékozódás (30—100. áb ra). A kétoldali subcostalis metszés, ill. ennek kis felső median laparotomiával történő kiegészítése a leggyakrabban alkalmazott behatolás. Ebből a metszésből szükség esetén jobb oldali thoracotomiába vagy median sternotomiába is átmehetünk. Sokan ma is a felső-középső vagy teljes median laparotomiát tartják jobbnak, holott ez nagyobb posztoperatív fájdalommal és sérvképződéssel jár. Ajánlott, sőt szinte nélkülözhetetlen valamelyik fajta önfeltáró kampórendszer alkalmazása.

30—100. ábra. Műtéti behatolás

A májműtét fontos lépése a gondos exploráció, és ehhez ma már nem elég a tapasztalt sebész keze, az intraoperatív ultrahangvizsgálat nélkülözhetetlen. Az egyre tökéletesebb képalkotó eljárások mellett bizonyos esetekben a diagnosztikus laparoscopia nem mellőzhető. Igazi értelmét a peritonealis szórás kizárása, a tumor más szervekhez való viszonya adja, és mivel a tapintó kéz kizárt, az ultrahangos készülék elengedhetetlen.

A hasüreg megnyitása után az első lépés a máj két kézzel történő tapintása. Ehhez sokszor az összes szalagot fel kell szabadítani. A máj felszínén a szegmentek határait semmi nem jelzi, ezeket az anatómiánál leírt érképletek adják, amelyek csak ultrahanggal fedhetők fel.

Az intraoperatív ultrahangvizsgálat célja és feladata: (1) a már ismert és műtétet indikáló tumor határainak pontos meghatározása, ennek összevetése a tapintási lelettel (később ennek alapján halad a sebész); (2) a tumor és erek (v. portae, v. hepatica-v. cava inf. viszonya); (3) az operabilitás fentiek alapján történő meghatározása; (4) a képalkotókkal nem látott kisebb és nem tapintható tumorok, áttétek kizárása; (5) a resectio vezetése, a residualis tumor kizárása; (6) kétes esetben a maradék máj keringésének megítélése; (7) inoperábilis tumor esetében az intraoperatív, alternatív kezelés UH-vezérelt ellenőrzése (alkoholos infiltratio, rádiófrekvenciás szonda bevezetése és hatáskontrollja, fagyasztás esetén a jéglabdacs nagyságának ellenőrzése; (8) speciális technikai megoldásnál a szegment v. portae-jának punctiója festés vagy ballonelzárás céljából.

A parenchyma szétválasztása. A parenchymát roncsolhatjuk, morzsolhatjuk ujjainkkal, vagy finom horgatlan műszerrel. Az erek nem szakadnak, elláthatók (finger fracture), ez azonban cirrhoticus májon nem alkalmazható. Szétválaszthatjuk a májszövetet ultrahangos dissectorral (CUSA: cavitron ultrasonic surgical aspirator) vagy vízsugárral (water-jet). Újabban kiterjedten használják az UltraCision® vágófogót, amely koagulálva vágja át a kisereket, és ha a nagyobb erekbe nem vágunk bele, szinte vérmentesen operálhatunk. (Figyelem! Ez nem zárja el az epeutakat!) Egyesek a paranchyma szétválasztásához is használják a nagyfrekvenciájú vágó-koaguláló berendezések vágófunkcióját.

A nagyobb ereket, epeutakat klippekkel, lekötésekkel, vagy aláöltésekkel látjuk el. A kisebb vérzések csillapíthatók koagulálással (hasznos a bipolaris csipesz), a koagulátor „széles spray” funkciójával, argongáz-koagulátorral, lézer-, vagy infravörös koagulátorral és végül a nagy májfelszín fibrinragasztóval való kezelésével. A májresectiók technikájához tartozik a máj keringésének időszakos kirekesztése. Általában elég a v. portae képleteinek leszorítása (Pringle vagy Báron-féle műfogás).

Le lehet fogni az infrahepaticus v. cavát, vagy ezzel egyidejűleg a suprahepaticus v. cava-szakaszt is. Lehet a v. portae és v. cava inf. vérét pumpa segítségével a v. cava superiorba vezetni (a kirekesztés időtartamát a májsérülések leírásánál részleteztük).

Májresectio. A daganatok kezelésében még mindig a sebészi eltávolítás a legeredményesebb. Hangsúlyozni kell, hogy a beavatkozásokat erre specializált, jól felszerelt sebészeteken szabad végezni. A máj különbözik a többi szervtől anatómiailag, mivel az eltávolítandó májszövet mennyisége nem növelhető, csak addig a határig, hogy megőrizzük a maradék máj (1) artériás beáramlását, (2) a v. portae felőli vérellátását, (3) vénás elfolyását, (4) az epeutak folyamatosságát.

Mint az anatómiánál leírtuk, a májnak sebészi szempontból négy „gyökere” van, amelyeket sebészileg el kell látni (lekötni vagy épen hagyni): a v. portae képletei (artéria, v. portae, epevezeték), a vv. hepaticae a v. cava inf.-ral és bizonyos resectiotípusoknál egy ötödik is ellátandó, ez az ún. dorsalis vagy I-es szegmentum.

A máj különbözik a többi szervtől a tumorsebészetet illetően is: a májtumorok csak radikálisan, azaz potenciálisan kurábilis módon operálhatók. A máj palliativ resectiója nem elfogadható, túl nagy rizikó eredmény nélkül.

A májtumorok sebészetében a radikalitást nem a resekálhatóság szabja meg. A resekálhatóság függ a tumor méretétől, helyétől, terjedésétől, a nagyerektől való viszonyától, és függ a cirrhosis fokától is. A resectio indokolt, ha (1) szérumbilirubin kevesebb, mint 40 μmol/l, (2) nincs ascites, (3) nem több, mint két tumor van, (4) ICG retentio 15 percnél kevesebb. Természetesen a májresectio ellenjavallatát képezi, ha extrahepaticus tumorterjedést találunk (primer májtumor esetén nyirokcsomókban, vagy metastasis esetén az eredeti tumor recidivája áll fenn).

A resectiók típusait a Couinaud által 1954-ben, majd 1957-ben leírt szegmentális anatómiára alapozzuk, amelyet Bismuth ismét osztályozott 1982-ben. Egy másik változatát, amelyet főként az angolszászok használnak, Goldsmith és Woodburne 1975-ben írta le. A leggyakoribb resectiós típusokat a 30—101. ábra mutatja.

30—101. ábra. A májresectio négy leggyakoribb formája

A nomenklatúra használata sokszor zavarkeltő (30—33. tábzat). Magyarázat: beszélünk jobb és bal májfélről (bal: II., III., IV. szegment, jobb: V., VI., VII., VIII-as). Mivel az umbilicalis fissura a lig. teres hep. a máj bal lebenyét két részre osztja és ez egy jól látható határ, az ettől balra eső részt bal lebenynek, a jobbra esőt jobb lebenynek nevezte Couinaud. További zavaró elnevezése, bár logikus, hogy jobb vagy bal hepatectomia helyett jobb vagy bal haemihepatectomiáról is beszélnek egyesek. Starzl 1982-ben bevezette a trisegmentectomia elnevezését, amit eredetileg a kiterjesztett bal lobectomiára alkalmazott, de kiterjesztett jobb lobectomiára is használják.

4.68. táblázat - 30–33. táblázat. Általánosan használt elnevezések a nagyobb májresectiókra

Couinaud (1957)

Goldsmith és Woodburn (1975)

Starzl (1982)

Jobb hepatectomia

(V., VI., VII., VIII. szegmentum)

jobb lobectomia

Bal hepatectomia

(II., III., IV. szegmentum)

bal lobectomia

Jobb lobectomia

(IV., V., VI., VII., VIII. szegmentum, néha az I. szegmentum is)

kiterjesztett jobb lobectomia

jobb trisegmentectomia

Bal lobectomia (II. és III. szegmentum)

bal lateralis segmentectomia

Kiterjesztett bal lobectomia (I., II., III., IV., V., VI. szegmentum)

kiterjesztett bal lobectomia

bal trisegmentectomia


A resectio menete három módon történhet:

az erek májon kívüli ellátása, azaz a resekálandó májrész ereinek lekötése (nyugati módszer)

a májparanchyma szétválasztása és a fő erek májállományon belüli lekötése (keleti vagy ázsiai módszer)

az erek májon kívüli izolált lefogása, vérzésmentes parenchymaszétválasztás, majd az erek parenchymán belüli végleges ellátása (vegyes vagy kevert módszer).

Számos technikai variáció ismert. Fontos ismét hangsúlyozni, hogy cirrhoticus májban a resectio kiterjesztésének határát a máj állapota, a funkcionális rezervkapacitása határozza meg. Normál máj esetén a maradék máj súlya minimálisan a testsúly 1%-a kell legyen.

A leírt nagy májresectiók mellett szegmentresectio (egy vagy több) is végezhető. A radikalitás érdekében részleges v. cava- vagy v. portaeresectio is megengedhető. Egyesek a periportalis daganatosan érintett nyirokcsomók eltávolítását is elfogadhatónak tartják. A Francia Sebész Társaság tanulmánya szerint a nyirokcsomók blokkdissectiójával az ötéves túlélés csak 12%-os. Egyéb szervek érintettsége és szimultán resectiója esetén jobb a túlélés, mint ha a nyirokcsomók tumorosan érintettek (5 év: 15-20%).

Műtét utáni kezelés. A beteget a műtét idejétől, nagyságától és a beteg állapotától függően 24—48 órára intenzív osztályon kezelik. A májfunkció érintettsége esetén hosszabb intenzív terápia szükséges. A beteg 24 órán belül per os táplálkozhat és felkelhet.

Szövődmények. Vérzés: a beteg szoros megfigyelése (drén, vérkép, hematokrit, UH-vizsgálat) szükséges. Gondolni kell vérzésfaktor hiányára, adott esetben ezeket pótolni kell. Jelentős vérzés esetén reoperáció indokolt.

Epesipoly a gondos műtéti technikával sem mindig kerülhető el. A resectio végén a ductus cysticuson keresztül festék vagy lipofundin (sűrű és fehér) adásával a kis epeutak sérülései jól felismerhetők és elláthatók. Kis mennyiségű (napi 60—150 ml) epecsorgás általában spontán megszűnik. Sphincterotomia vagy endoscoposan behelyezett biliaris drén hasznos lehet. Nagyobb mennyiségű epecsorgás esetén reoperáció szükséges. Epecsorgás nemcsak a resectio felszínéről eredhet, sérülhet hilusi epeút is vagy az artériás vérellátás károsodása miatt epeútnecrosis is kialakulhat. Diagnózishoz percutan transhepaticus epeútfestés vagy retrográd cholangiographia szükséges.

Az egyik legsúlyosabb szövődmény a resectio után kialakult májelégtelenség; a maradék máj nem képes ellátni feladatát. Ez megfelelő műtét előtti vizsgálatokkal és adekvát műtéttel elkerülhető. Intenzív terápiával — beleértve a korszerű májpótló kezeléseket is (haemodialysis különböző formái, plasmapheresis, májsejt átültetése) — legtöbbször gyógyítható, de már hazánkban is szükség volt májátültetésre rosszul méretezett sebészi beavatkozás után.

Mivel a cirrhoticus betegek nagy részének a veseműködése is érintett, átmeneti veseelégtelenség is előfordulhat, főleg ha a műtét nagyobb vérpótlást igényel.

Epecsorgás és utóvérzés után (maradék haematoma) subphrenicus vagy subhepaticus tályog is kialakulhat.

Utókezelés, gondozás. Jóindulatú elváltozás miatt operált betegeknél hosszú távú követésre nincs szükség. Malignus daganat miatt műtöttek követése az alapbetegségtől függően az onkológus és sebész közös feladata. Mind primer májtumor, mind pedig colorectalis áttétek műtétje után az alfa-foetoprotein és carcinoembryonalis antigén 3 havi monitorizálása szükséges. A máj UH-vizsgálata 3 havonta végzendő, kiújulás gyanúja esetén CT- vagy/és MR-vizsgálat. Az alapbetegség (primer tumor) kontrollja a szabályoknak megfelelően végzendő. Az eredményeket az egyes betegségeknél részleteztük.

Rövidítések

AFP: alfa-foetoprotein;CT: computertomographia;CUSA: cavitron ultrasonic surgical aspirator;DSA: digitális subtractiós angiographia;FNH: focalis nodularis hyperplasia;MR: mágnesesrezonancia;PTC: percutan transhepaticus cholangiographia;SPECT: single photoemissions computertomografie;UH: ultrahangvizsgálat;HCC: hepatocellularis carcinoma;ERCP: endoscopos retrograd cholangiopancreatographia;UCSF: University of California San Francisco szerinti kritériumok (6,5 cm-nél nem nagyobb HCC vagy maximum 3 tumor 8 cm-nél kisebb átmérővel);RFA: radiofrekvenciás ablatio;TACE: transarterialis chemoembolisatio

Irodalom

1. Abdalla EK: Recurrence and Outcomes Following Hepatic Resection, Radiofrequency Ablation and Combined Resection/Ablation for Colorectal Liver Metastases. Ann Surg 2004; 239: 818.

2. Ahlman H: Liver Transplantation for Treatment of Metastatic Neuroendocrine. Ann New York Acad Scienc, 2004; 1014; 265.

3. Belghiti Jacaqurd: Resection Prior to Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma. Ann Surg Volume 2003; 238: 885.

4. Cavallari A et al: Liver metastases from colorectal cancer: present surgical approach. Hepatogastroenterology. 2003; 50: 2067—71.

5. Chin-Jen Huang, Pitt HA et al: Pyogenic Hepatic Abscess. Changing Trends Over 42 Years. Ann Surg 1996: 223

6. Couinaud C: Lobes et segments hepatiques. Notes sur architecture Anatomique et Chirurgicale du foie. Press Med 1954: 62: 709.

7. Demirci S, Eraslan S et al: Surgical Techniques in the Management of Hydatid Cysts of the liver. World J Surg 1989; 13: 88.

8. Ercolani G: Liver Resection for Hepatocellular Carcinoma on Cirrhosis: Univariate and Multivariate Analysis of Risk Factors for Intrahepatic Recurrence. Ann Surg 2003; 237: 536.

9. Ercolani G: The Role of Lymphadenectomy for Liver Tumors: Further Considerations on the Appropriateness of Treatment Strategy. Ann Surg 2004; 239: 202.

10. Facciuto ME et al: Surgical treatment of hepatocellular carcinoma beyond Milan criteria. Results of liver resection, salvage transplantation, and primary liver transplantation. Ann Surg Oncol. 2008; 15: 1383—91.

11. Grundmann RT et al: Diagnosis and treatment of colorectal liver metastases Zentralbl Chir. 2008; 133: 267—84.

12. Francois PS: Partial Hepatectomy or Orthotopic Liver Transplantation for the Treatment of Resectable Hepatocellular Carcinoma? A Cost Effectiveness Perspective. Hepatol 1998; 28:

13. Fong Y et al: Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colon cancer. Analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg 1999; 230: 309.

14. Goldsmith NA, Woodburne RT: The surgical anatomy pertaining to liver resection. Surg Gynecol Obstet 1957; 105: 310.

15. Greene AK: Endothelial-Directed Hepatic Regeneration After Partial Hepatectomy. Ann Surg 2003; 237: 530.

16. Hoti E, Adam R: Liver transplantation for primary and metastatic liver cancers. Transpl Int. 2008; 21: 1107—17.

17. Imamura H et al: One Thousand Fifty-Six Hepatectomies Without Mortality in 8 Years. Arch Surg 2003; 138: 1198.

18. Mazzaferro V: Liver Transplantation for the Treatment of Small Hepatocellular Carcinomas in Patients with Cirrhosis. New Engl J Med 1996; 334: 693.

19. Mazzaferro V et al: Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg Oncol 2008; 15: 1001—7.

20. Michelangelo F: Predictive Value of Biological Markers for Hepatocellular Carcinoma Patients Treated with Orthotopic Liver Transplantation. Clin Canc Res 2004; 10: 1789.

21. Reddy SK et al: Simultaneous resections of colorectal cancer and synchronous liver metastases: a multi-institutional analysis. Ann Surg Oncol 2007; 14: 3481—91.

22. Ribero D et al: Selection for resection of hepatocellular carcinoma and surgical strategy: indications for resection, evaluation of liver function, portal vein embolization, and resection. Ann Surg Oncol. 2008; 15: 986—92.

23. Yao FJ et al: Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: validation of the UCSF expanded criteria based on preoperative imaging. Am J Transplant 2007; 7: 2587—96.

Átfogó irodalom

I. Besznyák I: A daganatok sebészete. Budapest, Medicina 1997

II. Blumgart LH: Surgery of the liver, biliatary tract and pancreas. Churchill Livingstone 2006, 4th ed

III. Jakab F: Új lehetőségek a máj és az epeutak sebészetében. Budapest, Medicina 1988

IV. Kiss J (szerk): Gastroenterologiai Sebészet. Medicina Könyvkiadó Rt. Bp., 2002

V. Poston GJ, Blumgart LH: Surgical Management of Hepatobilary and Pancreatic Disorders. Martin Dunitz 2003, 1st ed

Az epehólyag és az epeutak

A sárgaság az a betegség, amelyet a barátok diagnosztizálnak.

Osler W. (1849—1919)

Sebészi anatómia

Az epehólyag. A normális epehólyag 8—10 cm hosszú és mintegy 30—60 ml űrtartalmú. Ha az epehólyag a ductus cysticusnál elzáródik, akár 300 ml-re is megnövekedhet a bennéke. A máj alsó felszínén található az anatómiai jobb és bal lebeny határán. A májhoz laza kötőszövet köti, amelyben gyakran járulékos epeutak találhatók. Az epehólyag zsigeri, szabad felszínét hashártya fedi. Az epehólyag három részre osztható: fundus, corpus, ductus cysticus a valvula spiralis Heisteri-vel.

Topográfiailag az epehólyag a IX. borda porcos része mögött, a bordaív és a m. rectus abdominis jobb szélének metszéspontjában található. Kóros körülmények között ettől a ponttól lateralisan és distalisan található, ill. tapintható.

A ductus cysticus 3-4 cm hosszú, és gyakran párhuzamosan fut a ductus hepaticus communisban. A fejlődési anomáliák rendkívül gyakoriak.

Az epehólyagot egyrétegű columnaris epitheliumsejtek bélelik, amelyekben cholesterin és zsír mutatható ki. Az infundibulumban és a hólyagnyakban tubuloalveolaris mirigyek vannak, amelyek nyákot választanak el. Az epehólyag falában az epithelium alatt található a lamina propria, majd az izomréteg következik, amelynek hosszanti és ferde rostjai ismertek. A következő réteg a perimuscularis subserosa, melynek kötőszövetében idegek, nyirokerek és érhálózat található. A subserosa réteget fedi a serosa, amely az epehólyag májágyban lévő részére nem terjed rá. Tehát az epehólyagnak — szemben a gastrointestinalis traktus többi részével — nincs muscularis mucosa és submucosa rétege.

Az epehólyagot a rendszerint az a. hepatica dextrából eredő a. cystica látja el artériás vérrel (>90%). Többnyire a ductus hepaticus communis, ill. choledochus mögül kilépő, arra merőleges a. cystica ráfut az epehólyagra. Itt egy nagyobb nyirokcsomó mindig található („marker” lymphoglandula). A ductus hepaticus communis, a rá merőleges a. cystica és a ductus hepaticus communisszal hegyesszögben egyesülő ductus cysticus ily módon háromszöget képez: ez a Calot-háromszög, sebészanatómiai ismerete műtéttechnikai szempontból (epeútsérülések megelőzése) nagyon fontos.

Epeutak. A ductus hepaticus communis a máj jobb és bal lebenyét drenáló ductus hepaticusok egyesüléséből keletkezik. A ductus hepaticusok a májhilusban a v. portae és az a. hepatica előtt, ventralisan helyezkednek el. Közös epevezetékről (ductus choledochus) beszélünk a ductus cysticus és a ductus hepaticus communis egyesülése után. A ductus choledochus a v. portae előtt és attól jobbra (ventrolateralisan) található, vagyis a lig. hepatoduodenale jobb oldali szabad szélének kötőszövetében keresendő a choledochus, ettől balra az a. hepatica communis található, végül a kettő között és mögött a v. portae van.

Az extrahepaticus epeutak artériás ellátása az a. gastroduodenalisból és az a. hepatica dextrából történik (30—102. ábra). Két artériácska fut a choledochus medialis és lateralis oldalán, amelyet 3 és 9 órás artériának is hívnak. A choledochussérülések vonatkozásában ennek a két artériának az a jelentősége, hogy mindkettő átvágása, lekötése esetén ischaemiás szűkület keletkezik. E részletezésnek komoly gyakorlati jelentősége van, ismerete az epeútsérülések megelőzésében alapvető. Az epehólyag vénái a májágyban egyenesen a májba lépnek be, csak ritkán található v. cystica, amely a v. portae-ba ömlik. Az epehólyag nyirokerei a hólyagnyak, a ductus cysticus irányába szedődnek össze. A ductus choledochus a továbbiakban a duodenum első része mögé fut, áthalad a pancreas feji részén és a Vater-papillánál lép be a duodenumba, hegyesszögben (30—103. ábra). Az esetek 75%-ában a ductus Wirsungianusszal egyesül és közös csatornát alkot („common channel”). A choledochus és a duodenum egyesülésénél a choledochust és a ductus Wirsungianust simaizomgyűrű veszi körül: ez a sphincter Oddi, amely szabályozza a pancreasnedv és az epe duodenumba kerülését.

30—102. ábra. Az epeutak vérellátása; (a) a. hepatica dextra; (b) 9 órás artéria; (c) a. gastroduodenalis; (d) a. hepatica sinistra; (e) a. hepatica propria; (f) 3 órás artéria; (g) a. hepatica communis; (h) a. pancreaticoduodenalis superior

30—103. ábra. Az epehólyag és epeutak viszonya a duodenumhoz és a pancreashoz

Az idegrostok és a ganglionok száma tulajdonképpen csak a Vater-papilla környékén növekszik meg, egyebekben mind az epehólyagot, mind a choledochust a T8 és a T9-es szintjéből eredő praeganglionalis sympathicus rostok látják el. A n. vagus hepaticus ága cholinerg rostokat juttat az epehólyaghoz, az epevezetékhez, és a májhoz is. Egyes adatok szerint ezen plexus hepaticusnak az átvágása megnöveli az epekőképződés gyakoriságát (pl. gyomorcsonkolások során).

Fejlődési rendellenességek. A klasszikus és hagyományos anatómiai leírás az epeutak és az epehólyag vonatkozásában mindössze a betegek egyharmadában érvényes. Az epehólyag és az epeutak, valamint az ellátó artériák nagyszámú variációt képezhetnek, és ezeknek a jelentősége, ill. részletes tárgyalása éppen a laparoscopos érában növekedett meg, ugyanis egyértelműen bizonyítható, hogy az epeútsérüléseknek a száma a laparoscopos epeműtét során szignifikánsan magasabb, mint a nyitott epeműtétek mellett.

Cholecysta:

lehet csökevényes

lehet kettőzött (4000 :1)

hiányozhat is (irodalmi ritkaság)

bal oldali epehólyag esetében a ductus cysticus a bal ductus hepaticusba ürül, vagy a külső epevezetékbe (10 000 :1)

az intrahepaticusan elhelyezkedő epehólyag gyakran társul epekövességgel

a Luschka által leírt kicsiny járatok a máj epeútjaiból haladnak az epehólyagba (gyakran okai epeműtétet követő epeszivárgásnak); ismeretük fontos, hogy megelőzzük az epesipolyok, epegyülemek, bilomák kialakulását.

Ductus cysticus (30—104. ábra), epeutak:

accessoricus ductus hepaticus

aberrans epeutak az epehólyagágyban (veszélye a műtét utáni epecsorgás).

30—104. ábra. A ductus cysticus anomáliái: (a) alacsony egyesülés a cysticusvezeték és a choledochus között; (b) a ductus cysticus hosszan párhuzamosan fut a choledochussal; (c) magas beszájadzás a közös epevezeték oszlásánál; (d) a ductus cysticus a jobb ductus hepaticusba szájadzik; (e) hosszú ductus cysticus, amely balról szájadzik a choledochusba a duodenum mögött; (f) a ductus cysticus hiánya; (g) a ductus cysticus hátulról kerüli meg a choledochust, majd elölről szájadzik be; (h) a ductus cysticus elölről kerüli meg a choledochust és hátulról szájadzik be

Artériás vérellátás (30—105. ábra):

az a. cystica az a. hepatica dexterből ered

kettős a. cystica

a ductus hepaticus communist elölről keresztező a. cystica

kombinált anomáliák (a. hepatica, v. portae és epeutak együtt.

30—105. ábra. Az epehólyag artériás ellátásának (artéria cystica variációi): (a) az a. cystica az a. hepatica dextrából ered (>9%); (b) az a. cystica részint az a. mesenterica superiorból eredő a. hepatica dextrából, részint az a. hepatica sinistrából ágazik (két a. cystica); (c) két a. cystica, egyik az a. hepatica dextrából, másik az a. hepatica communisból; (d) két a. cystica, egyik a jobb, a másik a bal a. hepaticából; (e) az a. cystica előlről kerüli meg a ductus choledochust; (f) a két a. cystica a jobb a. hepaticából ered; B-F <10%

Élettan

Epehólyag-működés. Az epehólyag legfontosabb funkciója az epe koncentrálása és tárolása, ill. a besűrűsödött epének a duodenumba juttatása válaszul az étkezés által beindított gastrointestinalis mechanizmusokra.

  • Felszívódás és szekréció. Éhező állapotban a máj által kiválasztott epe 80%-a az epehólyagban tárolódik. Ez a tárolás azért válik lehetségessé, mert az epehólyagnak rendkívül nagy a felszívókapacitása. Kevéssé ismert az a tény, hogy az epehólyag nyálkahártyája a szervezetben a legnagyobb felszívóerővel rendelkezik cm2-enként. A nátriumot, a kloridot, és a vizet jelentős koncentrációgrádienssel szemben abszorbeálja és ezáltal az epe mintegy 10-szeresére koncentrálódik, mely tény az epeösszetételben kifejezett változásokhoz vezet. A gyors felszívódásnak köszönhetően nincs nyomásnövekedés normális körülmények között az epeúti rendszerben. Elzáródás esetén az epe mintegy 300 ml-es volumenre is képes kitágulni, egyesek ezt „szélkazán”-funkciónak hívják. Az epehólyag nyálkahártyája szekréciót is végez: glikoproteineket és hidrogénionokat szekretál a hólyag lumenébe. Az infundibulum és a nyak nyákmirigyei nyákot, glikoproteineket szekretálnak, amelyek megvédik az epehólyag mucosáját és elősegítik az epe átjutását a ductus cysticuson és a Vater-papillán. A ductus cysticus elzáródásakor az ún. fehér epe keletkezik.

  • Motoros aktivitás. Az epehólyag telődését a sphincter Oddi izomrostjai segítik, amelyek tulajdonképpen nyomásgrádienst hoznak létre a ductus cysticus és az epehólyag között, vagyis az epeútban magasabb nyomás keletkezik, mint amennyi az epehólyagban van, és így jut be a májepe a hólyagba. Éhezés alatt az epehólyag nem telődik passzívan.

  • Neourohormonális reguláció. A n. vagus stimulálja az epehólyagcontractiókat, és a sympathicus ingerlés pedig gátolja a motoros aktivitást. A cholinerg gyógyszerek epehólyag-contractiót idéznek elő, míg például az atropin az epehólyag izomzatának relaxációjához vezet. A gyomor, az epehólyag és a duodenum működése neuralisan közvetített reflexek által összehangolt. Már az antrum distensiója előidézi az epehólyag összehúzódását és a sphincter Oddi ellazulását, ami az epe duodenumba ürülését készíti elő. A hormonális receptorok a simaizmokon találhatók, a véredényeken, az idegeken és az epehólyag mucosáján. A kolecisztokinin egy peptid, amely az epithelialis sejtekből szabadul fel, és legnagyobb koncentrációja a duodenumban található. A kolecisztokinin felszabadulását elősegítik a savak, zsírok és az aminosavak bekerülése a duodenumba. Az epehólyag és az epeútrendszer kiürülésében a kolecisztokininen kívül a VIP is megemlítendő, amely gátolja a contractiót, és epehólyag-relaxációt eredményez. A szomatosztatin és analógjai az epehólyag-összehúzódások erőteljes gátlói.

Sphincter Oddi. Szabályozza az epe (és a pancreasnedv) áramlását a duodenumban, és megakadályozza a duodenum tartalmának a regurgitatióját az epeutakba. Ezenkívül felelős azért is, hogy az epehólyag feltelődjék epével. Izomzatának rendkívül komplex szerkezete van. Funkcionálisan teljesen független a duodenum izomzatától, és magas nyomású zónát idéz elő az epevezeték és a duodenum között. A sphincter Oddi által kialakított alapnyomás 13 Hgmm. Ha contractio következik be, a nyomás akár 140 Hgmm-re is emelkedhet. A sphincter elsődlegesen az epe áramlását befolyásolja.

Epeképzés és -összetétel. Mintegy 800-1000 ml epe képződik naponta. Az epecanaliculusokba szekretált epe nagyobb ductulusokba, majd a ductus hepaticusokba kerül. Ez a májepe, amely szekrécióját neurogen, humoralis és kémiai ingerek befolyásolják. Vagusstimuláció fokozza, splanchnicus sympaticus inger csökkenti az epeválasztást.

A duodenumba került sósav, részlegesen emésztett fehérje vagy zsírsavak szekretinfelszabadást váltanak ki, amely viszont megnöveli az epeképződést és az epeáramlást. A májból az extrahepaticus epeutakon át a duodenumba ürül az epe, intact Vater-papilla, ill. Oddi-sphincter működés mellett az epe az epehólyagba kerül. A májepe vízből, elektrolitokból, epesavakból, proteinekből, lipidekből áll. A K, Na, Ca, és klorid koncentrációja azonos a plazmáéval, ill. az extracelullaris folyadékkal. A májepe pH-ja rendszerint neutrális, vagy enyhén lúgos. A primer epesavak koleszterinből képződnek a májban, tearinnal és glicinnel konjugálódnak. Az epesavak az emésztést és a zsírfelszívódást segítik elő. 80%-uk a terminális ileumkacsban szívódik fel- és a véna portae-ba, majd a májba kerül, ahol újra kiválasztódik. Ez az enterohepaticus cirkuláció, amely az epesav készlet 95%-át újrakeringeti, az epesavak mindössze 5%-a kerül a székletbe. A májban szintetizált koleszterol és foszfolipoid képezik az alapvető lipideket az epében. Az epe sárga színét a hemoglobinlebontásból származó pigmenteknek, a bilirubin glukuromidnak köszönheti, koncentrációja 100× nagyobb az epében, mint a plazmában. Az epehólyag, epevezetékek és a papilla Vateri együttesen szabályozzák az epeáramlást.

Az epe összetétele: az epe komplex oldat, amelyben bilirubin, epesavak sói, foszfolipoidok (túlnyomórészt lecithin), koleszterin, elektrolitok, mucin és máj eredetű metabolitok találhatók. Az elektrolitösszetétel azonos a plazmáéval, a pH azonban alkalikus, mert az átlagos bikarbonátkoncentráció 35 mmol/l.

A bilirubin eredendően a hemoglobinból származik. A reticuloendothelialis rendszer bontja le biliverdinné, majd konjugálatlan bilirubinná, amely viszont nem vízoldékony. A konjugálatlan bilirubin fehérjéhez kötve kerül a májba, ahol glukuronsavval konjugálódik. Ez a vegyület már vízoldékony, a májsejtek az epébe választják ki, majd a bélbe kerül, és további bakteriális degradáción megy keresztül, részben urobilinogen formájában az enterohepaticus cirkulációval ismét a májba kerül.

Az epesavak a koleszterinből keletkeznek a májban. A primer epesavak (kolsav, kenodezoxikolsav) glicinnel és taurinnal konjugálva szekretálódnak az epébe, amellyel a bélbe jutnak. A bélben bakteriális enzimek vagy dekonjugálják azokat ismét primer epesavakká, vagy szekunder epesavakká alakítják (dezoxikolsav, litokolsav). A szabad (dekonjugált) epesavak 95%-a a distalis ileumból felszívódik és az enterohepaticus cirkuláció révén ismét a májba kerül. Az epesavak patofiziológiai jellegzetességei:

a konjugált epesavak negatív töltésűek

minden egyén adott epesavkészlettel rendelkezik

az epesavak szintézise „feedback” szabályozás szerint történik.

A lipidek: a primer foszfolipoid az epében túlnyomórészt a lecitin. A lecitin vízben nem oldódik. Az epe másik jelentős alkotóeleme a koleszterin. Bár valamennyi szövet képes a koleszterin szintézisére bizonyos mértékig, képződésének legfontosabb helye mégis a máj. A máj a koleszterint vagy epesavakká alakítja, vagy az epébe szekretálja.

A koleszterin és a lecitin vizes oldatokban nem oldódik. Az epesavak — bár vízoldékonyak, magas töltésű polimolekuláris aggregátumokat képeznek, amelyeket micellumoknak neveznek. A lecitin vizet felvéve oldhatatlan folyadékkristályt képez, amelyeket az epében az epesavak oldanak a koleszterinnel együtt, és ún. kevert micellumok jönnek létre.

Admirand és Small derítette ki, hogy ezen előbb vázolt folyamat alapján a relatív moláris koncentrációk arányától függ a koleszterin oldékonysága. Ha az epesavak vagy a lecitin relatív moláris koncentrációja úgy változik, hogy a koleszterin az oldékonysági zónán kívül kerül, az kicsapódik, és ez az alapja a koleszterinkő képződésének(30—106. ábra).

30—106. ábra. Koleszterinkő képződése Admirand és Small után (1968)

Az epe fontos szerepet játszik az emésztésben és a felszívódásban. Az epesavak lúgos közegben aktiválják a pancreas- és vékonybéllipázt. Az epe elősegíti a koleszterin és a zsíroldékony vitaminok absorptióját. Naponta 500—1500 ml epe kerül a duodenumba. A májepe víztartalma magas, a szárazanyag mennyisége mindössze 3%. Az epehólyag falán át felszívódik a víz és az elektrolitok, így a szárazanyag-tartalom 10-20%-ra emelkedik, a fajsúly 1030—1040 lesz. Az epeutakban a nyomás alacsony, epeút-elzáródásban megnő. 30-35 vízcm-es nyomásnál az epeszekréció megszűnik. Az epeszekréció növelhető a n. vagus stimulációjával, szekretinnel, epesavak, zsírsavak és fehérjedegradátumok adásával.

Étkezés hatására a duodenum mucosájából kolecisztokinin szabadul fel, amely az epehólyag contractióját és a Vater-papilla ellazulását okozza, számos egyéb hatás mellett. Ez tűnik a legjelentősebb szabályozómechanizmusnak.

Epekőképződés. Az epekövek legfontosabb alkotóeleme a koleszterin, az epepigment (bilirubin) és a kalcium. Ezenkívül gyakran tartalmaznak az epekövek nyákot, sejtes elemeket, baktériummaradványokat, karbonátokat, fehérjéket és szénhidrátokat. A tisztán koleszterinből álló kövek ritkák, ezek túlnyomórészt nagyok, sima felszínűek és általában solitaerek.

Az epekőképződésért mai tudásunk szerint több tényező felelős: (1) a lithogen epe, (2) az epehólyag működési zavarai, (3) a pangás, (4) az infekció.

(1) A lithogen epéből Admirand és Small vizsgálatai szerint a koleszterin kicsapódása jön létre, és így keletkeznek tisztán koleszterinből álló kövek vagy a kevert, de túlnyomórészt koleszterint tartalmazó kövek. A lithogen epe képződhet:

túlzott epesavveszteség miatt, amely az epesavkészlet és az enterohepaticus cirkuláció csökkenéséhez vezet. Az epesavszintézis ugyan növekszik, de nem képes kompenzálni a veszteséget. Az epe epesav-koncentrációja alacsony lesz, az epe így túltelítetté válik koleszterinnel. Előfordul: ileum kiterjedt betegségeiben, ileumresectio után, jejunoilealis bypassban

túl érzékeny epesav- feed-back” miatt: kicsiny epesavkészlet mellett nem képes a máj szintézissel kompenzálni a veszteséget

túlzott koleszterinszekréció miatt: normális epesavkészlet mellett fokozott koleszterinszintézis nagy valószínűséggel enzimdefektus miatt (HmgCoA).

(2) Az epehólyag működési zavarai. Az epehólyag kiürülésének és felszívódási folyamatainak károsodása megszakítja az epesavak enterohepaticus cirkulációját. Az epehólyagban az epe lithogenitása órák alatt növekedhet, az epehólyag leváló hámsejtjei kőmagként szerepelhetnek. Ritka kivételtől eltekintve az epehólyag a kőképződés bölcsője.

(3) A pangás szerepét hangsúlyozza Imamoglu—Wangensteen kísérlete: a choledochus részleges beszűkítésével a szűkület felett köveket idéztek elő. Fejlődési rendellenességek mellett észlelt gyakoribb kőelőfordulás is az epeelfolyás akadályozottsága miatt jön létre. A Vater-papilla organikus és funkcionális (ópiumszívók) stenosisa is elfolyási akadályt jelent, és így szerepelhet a kőképződés okaként. A leggyakoribb bizonyíték a pangás szerepe mellett a beszűkült epeúti anastomosis vagy epeútszűkület felett képződő kövek halmozódása. A pangás nagy valószínűséggel az epesav-anyagcsere befolyásolásával játszik szerepet a kőképződésben.

(4) Az infekció és a baktériumok szerepét már régen fontosnak tartották. Maki kísérletei bizonyították a bakteriális (E. coli) mechanizmust a pigmentkövek létrejöttében (30—107. ábra). Feltételezhető, hogy a sejt- és baktériummaradványok kőképződési magot képeznek, de a gyulladásos folyamatok során megnövekedett fehérjeszekréciónak is lehet jelentősége. Kétségtelen ugyanakkor, hogy számos epekő mindenféle gyulladásos faktor nélkül jön létre.

30—107. ábra. Bakteriális mechanizmus a pigmentkövek létrejöttében Maki után

Jelenlegi ismereteink szerint tehát nem lehet egyetlen tényezőt felelőssé tenni az epekőképződésért, mert minden valószínűség szerint a máj enzimatikus folyamatainak károsodása mellett az enterohepaticus cirkulációban, a „feed-back”-mechanizmusban, az epehólyag és epeutak kiürülési zavaraiban, továbbá gyulladásos állapotokban bonyolult kölcsönhatás vezet az epekövek kialakulásához.

Diagnosztika

Az epekövek kórismézésének hosszú ideig alapvető módszere az oralis vagy intravénás cholecystographia volt. Az utóbbi évtizedekben számos új eljárás nyert polgárjogot, és napjainkban az alábbi vizsgálóeljárásokat használjuk.

Laboratóriumi vizsgálat. Gyanított vagy kimutatott epekövesség esetén vérkép- és májfunkciós vizsgálat kötelező. Az emelkedett fehérvérsejtszám alátámaszthatja a heveny epehólyaggyulladás klinikai diagnózisát. A bilirubinszint növekedett volta az alkalikus foszfatáz és SGOT emelkedésével egyidejűleg a cholangitis alapos gyanúját erősíti meg. Az epeelfolyás akadályozottságát a bilirubin (konjungált) és az alkalikus foszfatáz (AP) emelkedése kíséri.

Natív hasi röntgenvizsgálat. Az epeköveknek csak mintegy 10-15%-a tartalmaz annyi kalciumot, hogy a röntgenfilmen láthatókká válnak. Néha az epe kalcium-karbonátban gazdag, és kirajzolhatja az epehólyagot (porcelán epehólyag). A natív felvételen gázárnyék tűnhet fel: abnormális összeköttetésre utal az epeútrendszer és a bélcsatorna között (biliodigestiv művi vagy spontán sipoly).

Intravénás cholecystographia: az intravénásan beadott kontrasztanyagot (Jopamid®, Endobil®) a máj választja ki, és egy órán belül már ábrázolja az epeutakat. Nyitott ductus cysticus esetén az epehólyagba is bekerül a kontrasztanyag, ily módon alkalmas az epekövek ábrázolására és az epeutak megítélésére is. Jól kirajzolódó epeutak mellett a nem ábrázolódó epehólyag az epekő bizonyítékaként (lezárt epehólyag) szerepel.

Az ultrahangvizsgálat (→ 15. fejezet) ma már döntően és alapvetően átvette az előzőekben felsorolt vizsgálatok helyét és szerepét. Diagnosztikus pontossága az epehólyagkő felismerésében 95% körül van, tehát a sonographia nemcsak eléri, hanem meghaladja az intravénás cholecystographia pontosságát, és emellett számos előnye van: (1) nem igényel ionizáló sugárzást; (2) alkalmazható terhességben, a kontrasztanyag-kiválasztás zavaraiban, icterusban, kontrasztanyag-érzékenység esetén, műtétek után (pl. posztoperatív cholecystitis), továbbá olyankor, ha per os vizsgálattal nem kapunk epehólyag-telődést; (3) diagnosztikus értékű olyankor, amikor a radiológiai vizsgálat negatív eredményt ad, azonban az epekövesség gyanúja megalapozott; (4) többletinformációt nyújt:

az epehólyagra vonatkozóan kimutathat adenomát, tumoros folyamatot, cholecystitisben fali megvastagodást, perforációban pericholecystás „folyadékfilmet”, folyadékgyülemet, sőt postprandialis megismételt összehasonlító vizsgálattal az epehólyag összehúzódó képességére is lehet következtetni

epeutak vonatkozásában utalhat tágulatra, elfolyási akadályra (tumor, kő, heg, coagulum), sőt annak helyét is megállapíthatja

máj, pancreas területén: kimutathat májbeli epeúttágulatot, körülírt tumoros és gyulladásos folyamatot, máj és pancreas körüli folyadékgyülemet.

A sonographia előnyei miatt olyannyira elterjedt, hogy alapvizsgálattá, első vizsgálattá vált az epekőbetegség kórismézésében. Napjainkban az ultrahangos vizsgálatot csak diagnosztikus bizonytalanság esetén egészítjük ki cholecystographiával. Amennyiben az epekőbetegség az anamnézis és a tünetek alapján túlterjed az epehólyagon és epeúti elváltozás gyanúja merül fel, természetesen további vizsgálatok igénybevétele indikált.

Endoscopos retrográd cholangiographia (ERC). A choledochus és egyúttal a ductus Wirsungianus kontrasztanyagos feltöltésével az epeútrendszer kitűnően ábrázolható. Az indikációkat és szövődményeket lásd a 16. fejezetben.

Hátránya: teljes elzáródásban csak az elzáródástól distalisan eső epeútszakaszt ábrázolja (ilyen esetekben a PTC a kiegészítő, teljes vizsgálat).

Percutan transhepaticus cholangiographia (PTC): a májon belüli epeút bőrön, májon keresztül történő punctiója, majd kontrasztanyaggal történő feltöltése Chiba-tűvel.

Javallat: májhilusban ülő, tumor okozta sárgaság és iatrogén epeútsérülést követően kialakult szűkület.

Szövődmény: epecsorgás (hasüregbe, rekesz alá, sinusba), vérzés, epehólyag-perforáció, sepsis.

A mágneses rezonancia-cholangiopancreatogra phia (MRCP) szolgál az epeút és a ductus Wirsungianus ábrázolására, mégpedig elsőrendűen az epeút- és pancreasdaganatok kivizsgálásában. Az MRCP 95%-os szenzitivitással és 89%-os specificitással rendelkezik a choledocholithiasis diagnosztizálásában. Óriási előnye, hogy icterusban is elvégezhető. Főként akkor vehető igénybe, ha a Vater-papilla nem kanülálható. Diagnosztikus pontossága egyezik az ERCP-vel nyert adatokkal.

Izotópvizsgálat, funkcionális koleszcintigráfia: a 99mTechneciummal jelzett dimetil-acetanilid-iminodiacetsav (HIDA), valamint a paraizopropil-iminodiacetsav (PIPIDA) új, gamma-sugarat kibocsátó 6 órás felezési idejű, a máj és az epeutak ábrázolására és funkciójának megítélésére alkalmas anyagok. Az izotópot a máj választja ki (parenchymás fázis), majd az epeutakba kerül (centralizációs fázis). Az epehólyagba, ductus choledochusba, majd duodenumba kerülés üteméből a funkcióra, az izotóp ürülésének elakadásából, annak helyéből pedig a patomorfológiára lehet következtetni (epeútszűkület, tumor, obstructio stb.).

A laparoscopia mint vizsgálat, napjainkban is indokolt lehet az epeutak megbetegedéseinek kórismézésében, alapvetően az operabilitás-inoperabilitás eldöntésében, hiszen láthatók lehetnek a peritonealis vagy májáttétek, tumoros epehólyag. A szem ellenőrzése mellett végzett májbiopsia a legnagyobb előnye a beavatkozásnak.

Minden tervezett cholecystectomia előtt (a laparoscopos előtt még inkább!) ajánlatos a gastrointestinalis traktus egyidejű megbetegedését kizárni, mivel nemritkán éppen ezen elváltozások okozta panaszok állnak előtérben, ill. tévesen terelik a figyelmet az epekőbetegségre.

Irodalom

1. Ahrendt SA: Biliary tract surgery. Curr Gastroenterol Rep 1999; 107: 1.

2. Azuma T, Yamaguchi K Iida T et al: MR virtual endoscopy for biliary tract and pancreatic duct. Magn Reson Med Sci 2007; 6: 249—357.

3. Boufettal R, Khaiz D, Jai SR et al: Right liver agenesis with ectopic gallbladder and bile duct calculi. Gastroenterol Clin Biol 2008; 32: 405—407.

4. Catalano OA, Sahani DV, Kalva SP et al: MR imaging of the gallbladder: a pictorial essay. Radiographics. 2008; 28: 135—155. quiz 324. Review.

5. Chandra R, Liddle RA: Cholecystokinin. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2007; 14: 63—67.

6. Choi JY, Kim MJ, Lee JM et al: Magnetic resonance cholangiography: comparison of two-and three-dimensional sequences for assessment of malignant biliary obstruction Eur Radiol 2008; 18: 78—86.

7. Eshghi F, Abdi R: Routine magnetic resonance cholangiography compared to intra-operative cholangiography in patients with suspected common bile duct stones Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2008: 7: 525—528.

8. Fuks D. Regimbau JM: Role of exploratory laparoscopy in hepato-biliary malignancies. J Chir 2008; 145: 16—19.

9. Jakab F: Új lehetőségek a máj és az epeutak sebészetében. Medicina 1988

10. Kim EH, Kim HJ, Oh HC et al: The usefulness of percutaneous transhepatic cholangioscopy for identifying. J Korean Med Sci 2008; 23: 479—585.

11. Lammert F, Miquel JF: Gallstone disease: from genes to evidence-based therapy. J Hepatol 2008; 49: 124—135.

12. Norero E, Norero B, Huete A et al: Accuracy of magnetic resonance cholangio- pancreatography for the diagnosis of common bile duct stones. Rev Med Chil 2008; 136: 600—605.

13. Poupon R: Pathophysiology of biliary lithiasis. Rev Prat 2007; 57: 2115—2121.