Ugrás a tartalomhoz

Sebészet

Csaba, Gaál (2012)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

22. Rehabilitáció, fizioterápia

22. Rehabilitáció, fizioterápia

Aki állja a versenyt, néha győz,

de aki föladja, biztosan veszít.

Örkény István (1912—1979)

A fejezet — címének megfelelően — két nagy területre oszlik, amelyek szoros kapcsolatban állnak egymással. A rehabilitáció eszköztárának talán legfontosabb eleme fizioterápia, amely az aktív ellátás időszakában nemcsak rehabilitációs, hanem kuratív céllal is alkalmazható az egyéb gyógyító eljárások (gyógyszer, műtét, irradiáció) sorában.

Rehabilitáció

A rehabilitáció alapfogalmainak, a rehabilitációs szakemberek gondolatmenetének ismerete azért fontos az aktív ellátást végzők számára, hogy megvalósíthassák azokat a rehabilitációs jellegű tennivalókat, amelyek már az aktív ellátás időszakában szükségesek, és tudják azt, hogy mikor indokolt rehabilitációs konzíliumot kérni, és megértsék egymás nyelvezetét. A rehabilitáció az aktív ellátáshoz képest sok tekintetben más gondolkodást igényel, amit a legutóbbi időkig a hazai orvostudományi egyetemeken egyáltalán nem, vagy csak igen minimális óraszámban oktattak.

A rehabilitáció fogalma

A Rehabilitációs Szakmai Kollégium meghatározása szerint „rehabilitáción azt a szervezett tevékenységet értjük, amelyet a társadalom biztosít a huzamosan vagy véglegesen fogyatékos, vagy rokkant embereknek, hogy megmaradt képességeikkel ismét elfoglalhassák helyüket a közösségben. A rehabilitáció orvosi, nevelési, foglalkoztatási és szociális intézkedések tervszerű, együttes és összehangolt, az egyénre szabott alkalmazása, amelyben a rehabilitálandó ember tevőleges részvétele nélkülözhetetlen.” [3]

A rehabilitáció tehát nem egyszerűen különböző eljárások egyidejű alkalmazását jelenti, hanem azok tervszerűen egymásra épülő rendszerét. A gyógyítástól az különbözteti meg leginkább, hogy a rehabilitáció során a betegnek tevékeny részt kell vállalnia a folyamatban, amihez segítséget kap, de a tennivalókat nem végzik el helyette. A rehabilitációs szakember szerepét a hegyi vezetőhöz szokták hasonlítani, aki mutatja az utat, de azt mindenkinek magának kell megtennie. Ezért a rehabilitálandó személy mindig aktív tagja annak a különböző képzettségű szakemberekből álló csoportnak, amely a rehabilitációs feladatokat végzi. E csoport (team) összetételét a beteg szükségletei határozzák meg. Tagjai nem csak szoros együttműködésben végzik munkájukat, hanem egy meghatározott feladat elvégzése érdekében autonómiájukból feláldozva annyit, amennyit a feladat elvégzése indokol. A csapat meghatározott időközönként (rendszerint hetente) megbeszéli a beteggel kapcsolatos tennivalókat, kitűzi az elérendő célokat, értékeli az eredményeket. A csoport tagja az orvos, aki ugyan a beteg ellátásáért jogilag felelős személy, de aki a többiekkel egyenrangú tagként dolgozik. A folyamat akkor működik jól, ha a rehabilitációt együtt végzik és nem többféle szakember külön-külön, egymás mellett. A csoport leggyakoribb tagjait a 22—1. táblázat sorolja fel, munkájukat részletesebben a Rehabilitáció eszköztára alfejezet mutatja be.

3.131. táblázat - 22-1. táblázat. A rehabilitációs csoport tagjai

A rehabilitációs team tagjai

- A rehabilitálandó ember

- Gyógytornász

- Konduktor

- Szomatopedagógus

- Gyógytestnevelő

- Fizikoterápiás asszisztens

- Foglalkoztató terapeuta (ergoterapeuta)

- Pszichológus

- Logopédus

- Ápolónő

- Dietetikus

- Orvos

- Lelki gondozó

- Szociális munkás

- Ortopéd műszerész

- Család

- Barátok

- Laikus segítők


A rehabilitáció fogalmának meghatározása tartalmazza az átfogó vagy komplex rehabilitáció elemeit: ezek az orvosi, a szociális, a pedagógiai ill. a foglalkozási rehabilitáció. Orvosi rehabilitáción azt a tevékenységet értjük, amelyet az orvostudomány a saját eszközeivel nyújt a fogyatékos és rokkant embereknek, hogy meglévő képességeik fejlesztésével önállóságukat részben vagy egészben visszanyerjék és képessé váljanak a családba, a munkahelyre, a társadalomba történő visszailleszkedésre. Lényege a meglévő funkciók pontos felmérése, kompenzatórikus fejlesztése és tréningje [4]. A beteg korábbi környezetébe történő visszailleszkedését a képességek fejlesztésével önmagában nem mindig érhetjük el, szükséges lehet a környezet megfelelő átalakítása, adaptálása a beteg szükségleteihez (pl. akadálymentesítés).

A rehabilitáció kérdése jogszabályi szinten is meghatározott. Az 1998. évi XXVI. számú („esélyegyenlőségi”) törvény szabályozza a rehabilitációhoz való jogot, felsorolja a vonatkozó szolgáltatásokat. A 321/2007. (XII. 5.) kormányrendelet határozza meg a komplex rehabilitáció megvalósításával kapcsolatos feladatokat.

A finanszírozás szempontjából az orvosi rehabilitációt jelenleg a krónikus ellátások közé sorolják, holott valójában egy kifejezetten aktív tevékenységi formáról van szó, különösen az ún. posztakut rehabilitáció esetében. Az aktív ellátásból a műtétet vagy más akut eseményt 6-14 nappal követően áthelyezésre kerülő betegek még távolról sem tekinthetők krónikus stádiumban lévőnek, gyakran kell hirtelen fellépő szövődményeket ellátni, rehabilitációjuk számos szakember bevonását igényli, az első időszakban még jelentős orvosi és ápolási segítségre szorulnak. Később a terapeuták szerepe kerül előtérbe, az eredményes rehabilitációhoz mintegy napi 3 órás aktív foglalkoztatásra van szükség. Ezért a posztakut rehabilitáció mellett meg szokták különböztetni a programozott rehabilitációt, amelyre nem akut eseményt követően kerül sor, és amely akár ismételt rehabilitációs ellátást is igényelhet.

A funkcióképesség vizsgálata

Amíg az aktív ellátás célja a diagnózis felállítása és a beteg meggyógyítása (lehetőség szerint restitutio ad integrum), a rehabilitáció során az érintett személy megmaradt funkcióinak felmérése, javítása ill. kompenzálása áll a középpontban. A funkcióképesség felmérésére az Egészségügyi Világszervezet (WHO) elkészítette a funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozását (FNO) [3], amely a WHO harmadik nagy osztályozási rendszere, a diagnózisok esetében használatos BNO és a beavatkozásokat tartalmazó OENO mellett. Az FNO használatának részletes ismertetése külön tanfolyamok anyaga, de az alapfogalmak tisztázása mindenképpen indokolt.

Az FNO szerkezetét a 22—2. táblázat tekinti át. Az osztályozás négy dimenziót vizsgál: a testi funkciók és struktúrák, a tevékenység (egy feladat végrehajtása az egyén által), a részvétel (közreműködés egy élethelyzetben) és a környezet hatása. Hangsúlyozza még a személyes tényezők befolyását, de ez a terület még nincs kidolgozva. A korábbi osztályozással ellentétben (amely a fogyatékosságot és a rokkantságot emelte ki), az FNO a megmaradt funkciókra helyezi a hangsúlyt. Lehetővé teszi, hogy felmérjük és pontrendszerben rögzítsük a beteg testi funkcióinak és struktúráinak integritását (ezt külön-külön pontozza), egyéni tevékenységének és az életszituációkba való bekapcsolódásának helyzetét (ezt a kettőt közös értékkel méri, mert sokszor nehéz elválasztani őket egymástól) és a rá ható környezeti tényezők támogató vagy hátráltató voltát. Készültek olyan felmérő lapok (core set), amelyek egy-egy betegségre vonatkozóan összegyűjtik az FNO releváns kérdéseit, így ezek kitöltése egyszerűbb, mintha az egész könyvön végig kellene haladni. A rehabilitáció fejlődésének nemzetközi és egyre inkább a hazai iránya is mindjobban az FNO-ra támaszkodik. Alkalmazható a rehabilitációs szükséglet feltérképezésére, orvosszakértők számára a funkcióveszteség megállapítására. Jelenleg még keresik az FNO felhasználásának lehetőségét a finanszírozásban.

3.132. táblázat - 22-2. táblázat. A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozásának (FNO) áttekintése

TEST

SZEMÉLY

TÁRSADALOM

KÖRNYEZET

Testi funkciók

Testi struktúrák

Egyéni tevékenységek

Bekapcsolódás életszituációkba

Világhoz viszonyulás

Pozitív oldal

Integritás

Tevékenység

Részvétel

Támogatás

Funkcióképesség

Negatív oldal

Károsodás

Tevékenység akadályozottsága

Részvétel korlátozottsága

Akadályok, hátrányok

Fogyatékosság


A rehabilitáció folyamata

A rehabilitációs konzílium

A rehabilitációs tevékenység az aktív ellátás során kezdődik. Ezt szokás funkcionálisan orientált aktív ellátásnak is nevezni. Ez magába foglalja (1) a beteg tájékoztatását (pl. a műtétet követő időszakkal kapcsolatos tudnivalókra lehetőség szerint már a beavatkozás előtt fel kell hívni a beteg figyelmét), (2) a megfelelő elhelyezést, fektetést, (3) a gyógytorna mielőbbi megkezdését, (4) a korai kiültetést, (5) a mobilizálás folyamatának adott pillanatban lehetséges lépéseit. Figyelmet kell fordítani a másodlagos károsodások megelőzésére (decubitus, contracturák), amelyek a későbbiekben nagymértékben nehezíthetik a rehabilitáció folyamatát.

A beteg helyreállítási programba történő bevételét rehabilitációs konzílium előzi meg. Ennek során győződünk meg arról, hogy a beteg bevonható-e (ambuláns vagy intézeti) programba. Amit vizsgálunk:

van-e a betegnek fogyatékossága és ez javítható vagy kompenzálható-e?

Tisztázott-e a diagnózis? — ebben néha kompromisszumokra kényszerülünk.

Fizikailag és szellemileg alkalmas-e a rehabilitációval járó igénybevételre?

Vállalja-e, hogy aktívan részt vesz a folyamatban?

A konzílium során többféle döntés születhet:

átvehető, bevonható a beteg a programba (előjegyzés történik)

még nincs rehabilitálható állapotban, kontroll szükséges (ebben az esetben előfordulhat, hogy átmenetileg krónikus belgyógyászati osztályon való elhelyezés javasolt)

nincs reális esély arra, hogy állapota javíthatóvá váljon, vagy nincs is szüksége erre a betegnek.

A rehabilitációs konzíliumot adó szakember javaslatokat is megfogalmazhat a teendőkkel kapcsolatban arra az időre, amíg a beteg vár az áthelyezésre, vagy az otthonában követendőkre, ha nem kerül átvételre. Házi szakellátás keretében történő gyógytornához, segédeszköz-ellátáshoz javaslatot adhat, esetleg fel is írhatja az utóbbiakat, ha az aktív osztály orvosának nincs jogosultsága a szükséges eszköz felírására.

A rehabilitációs program

Amennyiben döntés születik a beteg rehabilitációs programba vételéről, annak első lépése az állapotfelmérés, akár ambuláns, akár nappali kórházi, akár bentfekvő formában kerül rá sor. A szokásos anamnézis és betegvizsgálat itt kiegészül a funkcionális állapot felmérésével. Erre a célra elsősorban két funkcionális skálát használunk, ezek a (1) Barthel-index és a (2) funkcionális függetlenségi skála (functional independence measure: FIM). Mindkettő vizsgálja az önellátóképességet (étkezés, tisztálkodás, öltözködés, WC-használat, continentia), a mobilitást, de a FIM a kommunikáció és a szociális képességek terén is mér [2]. Időigényesebb, de komplexebb felmérésre ad lehetőséget az (3) FNO.

Az állapotfelmérés után történhet meg a rehabilitációs cél(ok) kijelölése, amelyek lehetnek rövid és hosszútávúak. Bár abból a funkciózavarból indulunk ki, amelyet javítani vagy kompenzálni szeretnénk, de figyelembe kell venni a beteg életkorát, terhelhetőségét, a kísérőbetegségeket, a környezeti tényezők hatását.

A következő lépés a rehabilitációs terv elkészítése. A célokhoz eszközöket rendelünk, meghatározzuk, hogy milyen lépésekben, milyen eszközökkel juthatunk el a kitűzött célokhoz.

A program végrehajtása során a csoport rendszeresen (általában hetente) értékeli az elért eredményeket és meghatározza a további teendőket.

A rehabilitációs program végén ismételt állapotfelmérésre, és ennek alapján értékelésre kerül sor.

A beteg hazabocsátását megfelelően elő kell készíteni. Ez magában foglalja segédeszközök felírását, a hozzátartozók-segítők felkészítését, szükség esetén a szociális ellátó hálózat bevonását. Ha lehetőség van rá, ésszerű a beteget végleges elbocsátása előtt egy hétvégére adaptációs céllal hazaengedni.

Az orvosi rehabilitáció eszköztára

A kitűzött célok megvalósítását a rehabilitáció eszköztárának felhasználásával érjük el: ezek párhuzamos alkalmazása azonban még nem rehabilitáció. A definíció szerint ezek tervszerű, együttes és összehangolt, egyénre szabott alkalmazásáról van szó, amelyben a rehabilitálandó személynek aktív részvételt kell vállalnia.

  • Gyógytorna. Bármely helyreállító program nélkülözhetetlen eleme a gyógytorna. Részletesebben a Fizioterápia fejezetben foglalkozunk vele.

  • Fizikoterápia. Gyakran alkalmazott, fontos, de alapvetően passzív eljárások tartoznak ide. Részletesebb ismertetésük a Fizioterápia fejezetben.

  • Ergoterápia. Az ergoterapeuta (occupational therapist, rehabilitációs foglalkoztató terapeuta, rehabilitációs tevékenységű terapeuta) hazánkban még kevés rehabilitációs csoportban található meg, képzésük alig egy évtizedes múltra tekint vissza. Nyugat-Európában, Észak-Amerikában a rehabilitációban betöltött szerepük a gyógytornászokéval azonos súlyú. A World Federation of Occupational Therapists meghatározása szerint „a foglalkoztató terápia a fizikai és/vagy a pszichikai kondíciók kezelése specifikusan kiválasztott tevékenységeken keresztül abból a célból, hogy segítsen az embereknek elérni a legmagasabb szintű funkciót és függetlenséget” [5]. Az ergoterapeuta munkája magában foglalja az önellátási funkciók (mindennapi élettevékenységek, ADL), a háztartási, iskolai, munkahelyi, szabadidős tevékenységek analízisét, amely alapján terápiás tervet készít ezen funkciók fejlesztésére. A foglalkoztató terápia során a készségek fejlesztése összekapcsolódik az egyénre adaptált segédeszközök használatának megtanításával, a tárgyi környezet lehetőség szerinti adaptációjával.

  • Rehabilitációs ápolás során a szakápolási teendőkön túlmenően az ápoló feladata az ADL-funkciók oktatása, gyakoroltatása is.

  • Pszichológia. Leggyakrabban a hangulati élet zavarai, depresszió esetén van szükség pszichológus bevonására. Fontos feladata a megváltozott állapothoz történő alkalmazkodás, a fogyatékos állapot elfogadásának segítése. Neuropszichológiára specializálódott szakember kap szerepet egyebek között a kognitív funkciók javításában, a neglect-szindróma tréningjében.

  • Logopédia. A logopédus feladata a beszédzavarok mellett a nyelési problémák kezelése is.

  • Segédeszköz-ellátás. A sérült funkciók kompenzálásának egyik lehetséges módja a segédeszközök alkalmazása. A mobilitást, az önellátást segítő eszközök használatát be kell tanítani a betegnek, esetleg a hozzátartozónak.

  • Gyógyszerek. Kifejezetten rehabilitációs célból viszonylag kevés gyógyszert adunk. A leggyakrabban talán izomrelaxánsok alkalmazására kerül sor. Nagyfokú spasticitas esetén — ami leginkább koponya- ill. gerincvelősérülteknél fordul elő — sokszor nem érjük el a kívánt hatást per os adott izomrelaxánssal. Ilyenkor intrathecalis baclofen adása vagy botulinum toxin lokális alkalmazása jöhet szóba.

  • Rehabilitációs célú műtétek. A contracturák, a heterotóp ossificatio, a kiterjedt decubitus akadályozza a rehabilitáció folyamatát. Ezekben az esetekben műtéti megoldás válhat szükségessé.

  • A sportterápia elkülönítendő a gyógytornától, általában gyógytestnevelő tanár irányításával történik. Az általános és speciális kondíciójavításon túl bizonyos funkciók fejlesztésében is szerepe van: helyváltoztatás, természetes és mesterséges környezeti akadályok leküzdése, felkészítés közlekedési eszközök igénybe vételére stb.

  • A beteg és a családtagok oktatása. A rehabilitációra kerülő betegek számottevő hányadának a programot követően is marad fogyatékossága. Mind a beteget, mind a hozzátartozókat, segítőket meg kell tanítanunk arra, hogyan lehetséges az adott személynél az ADL-funkciók, a hely- és helyzetváltoztatás elvégzése, hogyan segítsenek kölcsönösen egymásnak, mit tehetnek a másodlagos károsodások kialakulásának megelőzéséért.

  • Speciális eljárások. Egyes terápiás formák nem érhetők el minden rehabilitációs intézményben. Ilyen a zeneterápia, amely javítja a kommunikációt, hatást fejt ki fizikai, emocionális, mentális, szociális, kognitív területeken. A hyppoterápia azt használja ki, hogy a ló háromdimenziós mozgásának impulzusai aktív választ váltanak ki a hátán ülő személy izmaiban, idegrendszerében. Az állatok szélesebb körű terápiás célú „alkalmazása” az állatterápia (pet therapy) a magyarországi intézményekben ritkaságnak számít, de például Nagy-Britanniában tízezres nagyságrendben vannak terápiás célra kiképzett, regisztrált kutyák és macskák, amelyekkel gondozóik látogatják a kórházakat. Az állattal történő kapcsolatteremtés fejleszti a kommunikációt, emocionális és kognitív oldalról egyaránt kedvező hatást fejt ki. Ezeknek az eljárásoknak halmozottan fogyatékosok esetén különösen nagy jelentősége van, mert náluk a hétköznapibb módszerek gyakran csak korlátozottan alkalmazhatók.

Irodalom

1. A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása. World Health Organization 2004.

2. Dénes Z: Tesztek használata a mozgásszervi rehabilitációban: A FIM (Functional Independence Measure) skála. Rehabilitáció 2000; 10: 97—100.

3. Kullmann L: A fogyatékos emberek és rehabilitációjuk. In: Katona F, Siegler J (szerk.): Orvosi rehabilitáció. Medicina, Budapest 1999: 13—21.

4. Kullmann L: Az orvosi rehabilitáció sajátosságai. In: Huszár I, Kullmann L, Tringer L (szerk.): A rehabilitáció gyakorlata. Medicina, Budapest 2006: 13—21.

5. Márkus E: Foglalkoztató terápia a rehabilitációban. In: Huszár I, Kullmann L, Tringer L (szerk.): A rehabilitáció gyakorlata. Medicina, Budapest 2006: 115—122.

Fizioterápia

A fizioterápia a rehabilitáció eszköztárának leggyakrabban igénybe vett eleme, de a gyógyító ellátás egyik módszereként is alkalmazott szakterület. A kifejezést hagyományosan a természet energiáinak a gyógyászatban történő felhasználásaként határozzák meg. Ebben az értelmezésben magába foglalja a fizikoterápiát (a fizikai energiák felhasználása a gyógyításban, úgymint mechano-, termo-, foto- és elektroterápia), valamint ezen túlmenően a balneoterápiát, a klímaterápiát, és az inhalációs kezelést (22—3. táblázat). Ez az úgynevezett német felosztás a bevitt energiára kialakuló biológiai válasz szerint készült. A fizioterápia tehát tágabb fogalom, mint a fizikoterápia. A gyakorlatban a „fizik” kifejezést sokszor még szűkebb értelemben használják, azaz elektroterápiát, ultrahangos kezelést értve alatta.

3.133. táblázat - 22-3. táblázat. A fizioterápia felosztása a kezelésre adott biológiai válasz szerint

Fizioterápia

Fizikoterápia:

- elektroterápia: kisfrekvencia, középfrekvencia, mágneses tér

- termoterápia: nagyfrekvencia, infravörös, cryotherapia, hidroterápia

- hidroterápia

- fototerápia: helioterápia, ultraibolya, lézer

- mechanoterápia: gyógytorna, masszázs, ultrahang, tractio

Balneoterápia: fürdőkúra, ivókúra

Klímaterápia: gyógyklíma, barlangterápia

Inhalációs terápia: aeroszol, aeroion


Ez a felosztás didaktikus, de sok kritika érte. Egyfelől egyes kezelések több helyre is besorolhatók, pl. a nagyfrekvenciás kezelés egyszerre elektroterápia és hőkezelés, az ultrahangnál elektromos energiát alakítunk mechanikussá, a hidroterápia során mechanikus és hőhatás egyaránt érvényesül. Másfelől ez a csoportosítás a fizikoterápián belül, a mechanoterápia egyik alcsoportjaként határozza meg a gyógytornát, amely önmagában legalább olyan átfogó szakterület, mint az összes többi együttvéve. A fizikoterápia említett hétköznapi értelmezése is mutatja, hogy a gyógytornát nem annak részeként, hanem a fizioterápia önálló ágaként kezeljük (fejezetünkben is ezt a megközelítést követjük), sőt, az elmúlt években elfogadottá vált értelmezés szerint a gyógytornász és a fizioterapeuta szinonim fogalmak.

Több országban — köztük hazánkban is — létezik orvosok számára fizioterápiás szakvizsga. Nincs egyértelműen meghatározva, hogy hol húzódik a fizioterápiás szakorvos és a gyógytornász/fizioterapeuta kompetenciájának határa. Ma hazánkban a fizikoterápiás kezeléseket rendszerint orvos írja ki az asszisztens számára, egyes esetekben a gyógytornász maga végzi. Az a megoldás, hogy a gyógytornász írja ki a fizikoterápiás asszisztens által elvégzendő kezelést nálunk ritka, de több országban elfogadott. Általában jellemző, hogy fokozatosan növekszik a gyógytornászok kompetenciája, amit alátámaszt a képzési idő meghosszabbodása. Magyarországon 1995-ben emelték 3-ról 4 évre a főiskolai képzés időtartamát, a bolognai folyamat szellemében pedig rövidesen megkezdődik az egyetemi szintű („mester” fokozatú) gyógytornászképzés.

A beteg kuratív kezelését vagy rehabilitációját végző orvos számára azért fontos a fizioterápia módszereinek ismerete, mert egyfelől ezzel szélesebb terápiás eszköztár áll a rendelkezésére, másfelől a hatékony csapatmunkához egy bizonyos szinten azoknak a módszereknek az ismerete is szükséges, amit a team többi tagja végez.

Gyógytorna

A gyógytorna a gyógytornász-fizioterapeuta által elvégzett klinikai állapotfelmérés alapján, a funkcionális diagnózis felállítását követően általa megtervezett, terápiás célú mozgásgyakorlatok sora, amelynek végrehajtásában a betegnek passzív vagy kisebb-nagyobb mértékben aktív szerepe van. A gyógytorna során különböző eljárások kerülnek alkalmazásra.

A program kezelési tervét a gyógytornász maga állítja össze, az orvos feladata elsősorban a célkitűzés és a kezelés korlátainak meghatározása (terhelhetőség, megengedett izületi mozgástartomány stb.). Orvosi feladat a segédeszközök kiválasztása és felírása is.

Passzív technikák. Fontos a szerepük az ízületi mozgástartomány megőrzésében, a contracturák megelőzésében, a vérkeringés javításában, a porcanyagcsere fokozásában, a fájdalomcsillapításban, a propriocepció megtartásában. Ide tartozik a megfelelő fektetés, pozícionálás, a passzív kimozgatás, az ízületi mobilizáció, valamint ide sorolandók a különböző lágyrésztechnikák. A folyamatos passzív mozgatás végezhető géppel is (CPM: continuous passive movement) a megadott mozgástartományban, amely a gép megfelelő beállításával fokozatos növelhető. Ez javítja az ízület anyagcseréjét, megelőzi a letapadások és a contracturák kialakulását, segíti a mozgástartomány helyreállítását.

Passzív technika a gyógymasszázs is, melynek a lokális keringés- és anyagcsere-javítás, izomgörcsoldás, fájdalomcsillapítás mellett általános hatásai is vannak. A klasszikus svédmasszázson kívül alkalmazzák a reflexzóna-masszázs különböző formáit (szegment-, kötőszöveti és periostealis masszázs), amelyekkel a masszázsnak a távoli szervekre gyakorolt hatását használják ki. A gyógymasszázson kívül sport- ill. a leginkább wellness központokban alkalmazott higiéniai (relaxáló) masszázs is ismeretes.

Aktív technikák . Alkalmazásuk lehetővé teszi az izmok erősítését, az ízületi mozgástartomány növelését, a keringés javítását, a propriocepció és a koordináció fejlesztését. Vezetett aktív mozgatásra van szükség, ha az izomerő még nem elegendő a gravitáció legyőzéséhez vagy fájdalom korlátozza az izom aktivitását. Ha már elegendő az izomerő a végtag súlyának megtartásához, a gravitáció ellenében végezhető a mozgás, nagyobb izomerő esetén pedig ellenállás adásával fejleszthető tovább az izom ereje. Ha az izomösszehúzódás során nincs elmozdulás, akkor izometriás, ha elmozdulás történik, akkor anizometriás contractióról beszélünk. Az utóbbi lehet izotoniás (ilyenkor a feszülés közel állandó), izokinetikus (ha a szögsebesség állandó) és izoinerciális (ha az erő állandó). Az utóbbi kettő csak speciális gépek alkalmazásával hozható létre.

Egyéb eljárások. A gyógytornász feladatai közé tartozik a transzfer technikák (elsősorban a helyzetváltoztatás módszerei, kiülés, átülés) és a járás-helyváltoztatás megtanítása a betegnek(22—1. ábra). A szükséges — elsősorban mobilitást elősegítő — segédeszközök használatának betanítását is a gyógytornász végzi.

22-1. ábra. Járás és helyváltoztatás: (a) lépcsőn felfelé járáskor a beteg a segédeszközt helyezi előre, után az ép lábbal lép fel, majd a tehermentesítést igénylő végtaggal lép az egészséges végtag mellé (a sérült végtag piros színnel jelölve); (b) lépcsőn lefelé járáskor — a sík terepen történő lépegetéshez hasonlóan — a segédeszköz előre helyezése után a sérült végtag következik és legvégül lép az ép oldalival

Fizikoterápia

Bár egyes felosztások a gyógytornát a fizikoterápia egyik alcsoportja, a mechanoterápia részeként írják le, a gyógytornát a fizikoterápiából kiemelve tárgyaltuk. Ebben a részben azokat az eljárásokat ismertetjük, amelyeket a hazai gyakorlat a fizikoterápia gyűjtőfogalom alatt ért.

Elektroterápia

Az elektroterápia körébe tartozó eljárásokat az alkalmazott frekvenciatartomány szerint osztják fel kis- (0—1000 Hz), közép- (1000—100 000 Hz) és nagyfrekvenciára (100 000 Hz felett). Az utóbbit szokták a termoterápiához is sorolni, mert hatásának lényege a hőhatás. Az előbbi kettő — szabályszerűen végzett kezelés esetén — nem okoz érdemleges felmelegedést. A kisfrekvencián belül megkülönböztetik a „0” Hz-es galvánkezelést és az 1—1000 Hz közötti frekvenciájú ingeráramterápiát.

A galvánkezelés konstans egyenáramot jelent, amelynek frekvenciája és intenzitása állandó. Hatásai között a fájdalomcsillapítást, az anyagcsere- és keringésjavítást, az izomlazítást emelik ki. Mindez az ún. (1) leszálló kezelésekre vonatkozik, ahol a pozitív pólus, az anód van proximálisan. A motoros idegek ingerlékenységének fokozására használható az ellenkező irányú, (2) felszálló galván. A konstans galvánkezelés speciális formái közé tartozik a (3) Kowarschik-galván, ahol a végtag extensor ill. flexor felszínére egy-egy hosszanti elektródát helyeznek (brachialgiák, ischialgiák terápiájára), valamint a (4) hidrogalván kezelések: teljes vagy részleges elektromos fürdő speciális kádakban ill. rekeszekben. A galván jól alkalmazható gyógyszerek bőrön keresztül történő bejuttatásának elősegítésére, (5) iontophoresisre.

Az ingeráramkezelések (1—1000 Hz közötti frekvencia) fájdalomcsillapításra, ill. gyengült izmok elektroterápiájára szolgálnak. Ebbe a csoportba tartozik a diadinamikus és a transcutan elektromos idegstimuláció (TENS) is.

A diadinamikus áram esetében egy konstans galvánáram (bázisáram) és egy erre szuperponált ingeráram (dózisáram) együttes alkalmazásáról van szó. Az utóbbi alapján többféle altípust különböztetünk meg, amelyek fő hatásukban is különböznek (vasoconstrictio, vérbőség és anyagcserefokozódás, szövetnedvek felszívódásának segítése). Fő indikációja a fájdalomcsillapítás. A diadinamikus áram altípusai egy kezelés során is kombinálhatók, pl. bevezető áramként adhatjuk a keringést-anyagcserét fokozó DF (difázis), majd a fájdalomcsillapító hatású LP (long period) áramformát.

A TENS világszerte a legelterjedtebb elektroterápiás módszer. Kétfázisú impulzusról van szó, az impulzus formája, a frekvencia, az intenzitás beállítható. A magasabb frekvenciájú (50—100 Hz) kezelést kisebb áramerősséggel, az alacsonyabb frekvenciájú (2—10 Hz) kezelést nagyobb áramerősséggel végzik, amely izomcontractiót is kiválthat, így bénult izmok terápiájára is alkalmazható. Ez esetben naponta többször, alkalmanként 8-10 percig kell kezelni. Fájdalomcsillapításra ennél hosszabb, naponta 2-3-szor 30 perces kezelési idő szükséges. (Az elektroterápiás kezelések szokásos időtartama egyébként 10 perc.)

Az ingeráramok másik típusa a szelektív ingeráramkezelés, amelyet gyengült izmok elektroterápiájára alkalmazunk. Ép beidegzésű, de gyengült izmok kezelésére négyszögimpulzust, károsodott beidegzésű izmok terápiájára háromszög- vagy exponenciális impulzust adunk. Elsősorban abban az esetben van értelme, ha még nincs aktív mozgás vagy az nagyon gyenge. Egyébként izomerősítésre az aktív gyógytorna a követendő eljárás. A szelektív ingeráram az izomtónust növelheti, ezért perifériás (petyhüdt) bénultak esetében alkalmazható. A kezelést érdemes naponta többször megismételni. Lehetőség van OEP támogatással a beteg otthonában is használható készülék felírására. A beteget vagy hozzátartozóját természetesen meg kell tanítani az eszköz használatára.

A funckcionális elektromos stimuláció (FES) centrális eredetű bénulásban (pl. agysérültek, gerincvelősérültek esetében) használatos. A készülék által leadott impulzus a felső motoneuron károsodása következtében kiesett idegi impulzust pótolja. A leggyakrabban alkalmazott eset, amikor az alsó végtag distalis izmainak bénulása miatt kiesett lábfej-dorsalflexiót váltjuk ki ezzel a módszerrel. A járás során a sarok letételekor záródik az áramkör, amely által kiváltott stimulus az elülső tibialis izomcsoport összehúzódása révén a lábfej dorsalflexióját eredményezi, megakadályozva, hogy a lábfej a földre csapódjon. A FES esetében használt impulzus ideje két-három nagyságrenddel kisebb a szelektív ingeráram kezelésnél alkalmazottnál, tónusfokozódást nem okoz, spasticitásra hajlamosító megbetegedésekben is alkalmazható. A külső ingerlők mellett implantálható készülékek is forgalomban vannak, így azokat a beteg folyamatosan használhatja (hiszen itt nem egy időszakos kezelésről, hanem egy funkciót pótló orthesisről van szó).

Mágneses erőtérben végzett kezelés is az elektroterápiához sorolható, ez azonban nem vált ki a betegben sem áram- sem hőérzetet. Az elektromágneses térnek elsősorban anyagcsere- és keringésjavító, fájdalomcsillapító, izomtónust csökkentő, callusképződést serkentő (osteoblast-aktivitást növelő) hatásokat tulajdonítanak. 100 mikroTesla feletti térerő esetén elektromágneses térben történő kezelésről, ez alatti értéknél magnetostimulációs terápiáról beszélünk. Az előbbinél a tekercstérben kell elhelyezni a kezelendő testrészt, az utóbbinál laposan kialakított matracra fekszik a beteg. Folyamatos és/vagy impulzus üzemmódban működnek a készülékek. Az elektroterápia egyéb módszereihez képest előny, hogy fém felett is végezhető a kezelés, így például asepticus protézislazulás esetén.

A középfrekvenciát leggyakrabban interferenciaáram formájában alkalmazzák, keresztezetten két 4000 Hz körüli frekvenciájú áramot vezetnek a kezelendő területre, tehát négy elektródára van szükség. Ez a típusú áram a bőr receptorait kevésbé izgatja, nem okoz kellemetlen érzést a betegnek, ugyanakkor jó mélyhatás érhető el. Egyébként hatásai azonosak a galvánáraméval. A biológiai válasz fokozható vákuumelektródák használatával.

Ellenjavallat. A kis- és középfrekvenciás kezelések kontraindikációi: lázas állapot, vérzés- ill. thrombosisveszély, menses esetén a medencetájék kezelése, graviditás. Malignus tumorok esetén legfeljebb a TENS ill. a szelektív ingeráram-kezelést alkalmazunk. Szívritmus-szabályozóval élő betegnél az alkalmazás vitatott, TENS adható, de ne tegyük a készülék vagy annak elektródái fölé. Közvetlenül fém felett általában nem kezelünk, kivéve a mágneses térben végzett terápiát.

Termoterápia

A nagyfrekvenciás elektroterápiát a kiváltott biológiai válasz (hőhatás) alapján sorolják a termoterápiás eljárások közé. Hagyományos, ma is elterjedt formája a rövidhullám, amely az 1 és 30 m közötti hullámtartományt foglalja magában. Nem sugárzásról, hanem kondenzátortérben történő kezelésről van szó, amely endogen hőképződéshez vezet a kezelt testrészben. Biológiai hatásai: a gyulladt, indurálódott szövetek beolvadása, hyperaemia, izomlazítás, analgeticus hatás, belső elválasztású mirigyek működésének stimulálása.

Amikrohullámú elektromágneses sugárzás (12,5 cm-es hullámhossz) hatása is az endogen hőképződésen alapul, alkalmazása hasonló a rövidhulláméhoz, de felületesebben elhelyezkedő izmok, ízületek kezelésére használják.

A deciméterhullám szintén elektromágneses sugárzás, hullámhossza 69 cm. Jó mélyhatás érhető el vele, azonban ma már ritkán használatos, kiszorították a korszerű rövidhullámú készülékek.

Ellenjavallatok: lázas megbetegedések, vérzéssel járó állapotok menses, thrombosis, graviditas, malignus tumorok, cardialis decompensatio, hőérzészavar, szívritmuskeltő, fém a kezelendő testrészben.

Az infravörös sugárzás alkalmazása igen elterjedt, mert a készülék akár a beteg otthonában is alkalmazható. Izomgörcsoldásra, contracturás ízületek gyógytorna előtti átmelegítésére használható a jól ismert fül-orr-gégészeti indikációkon kívül.

A cryotherapia során a leggyakrabban a hideg gyulladáscsökkentő, fájdalomcsillapító hatását használjuk ki. Tipikus alkalmazási mód a gyulladt műtéti terület vagy ízület jégzacskóval történő hűtése. Ne feledkezzünk el arról, hogy mindig vékony ruhába csavarva alkalmazzuk. Korszerű készülékekkel, hideg levegő befúvásával percek alatt hatásos fájdalomcsillapítás érhető el. Erre a célra nitrogént használnak, amelyet —100 °C alá hűtenek. A hideg az izomtónusra is hatással van: 3-4 percig alkalmazva növeli a hypotoniás izomzat tónusát, 20 percen át alkalmazva mérsékli a spasticitást.

Hidroterápia

Leggyakrabban a termoterápiás eljárások közé sorolják, de önálló csoportként is meghatározható. Ide is besorolhatók az elektroterápia és a hidroterápia együttes alkalmazási formái, a hidrogalván kezelések. A rekeszgalván esetén 1-4 végtag distalis részét kezeljük víz alatt. Előnye, hogy az áram az érintett testrész teljes területén hat, míg száraz kezelésnél csak az elektródák közötti területen. Hasonlóan kiterjedt kezelés végezhető speciális kádakban, amikor teljes elektromos fürdőről beszélünk. Sebészeti kórképekben ennek alkalmazására ritkán nyílik lehetőség, elsősorban több ízületet érintő gyulladás, neuropathiás fájdalom, lágyrész reumatizmus szerepel az indikációk között.

A hidroterápiás eljárások körébe tartozik a súlyfürdő, amely leggyakrabban discopathia (nem discushernia!), csípő- és térdcontracturák esetén alkalmazott módszer. Az iszapkezelés során elsősorban az iszap jó hőtároló képességét használjuk ki, de a kémiai hatásainak is jelentősége van. A szénsavas fürdő jó keringésjavító hatású, a kezelőhelyiség folyamatos szellőztetéséről gondoskodni kell. Víz alatt gyógytorna is végezhető, az ilyen subaqualis torna során a víz mechanikai és hőhatását használjuk ki. A felhajtóerő miatt víz alatt a mozgások könnyebben kivitelezhetők, a hidrosztatikai nyomás komprimálja a felületes vénákat és nyirokereket, ezáltal nő a szív felé áramló vérmennyiség, a hőhatás tágítja a felületes ereket, ellazítja az izmokat, a krónikus folyamatok esetében fájdalomcsillapító hatású. A subaqualis gyógytorna azért kiemelkedően fontos, mert aktív kezelés, ellentétben a többi felsorolt hidroterápiás módszerrel, amelyek passzív eljárások. A víz alatti kezeléseket indifferens, 34-36 °C-os vízben kell végezni, kivéve a szénsavas fürdőt, amelyhez 32 °C-os víz szükséges, mivel ebben a közegben a vízhőmérsékletet 4-5 fokkal melegebbnek érezzük a szénsav hőérzékelő receptorokat izgató hatása miatt.

A lázas betegekhűtőborogatása(Priessnitz[46]) vagyhűtőfürdőjea legrégebbi vízgyógyászati eljárások közé tartozik (22—2. ábra).

22-2. ábra. Hűtőborogatás Priessnitz szerint

Balneoterápia

A balneoterápia többet jelent a hidroterápiánál: gyógyvízzel történő kezelésről van szó, amely lehet fürdő- vagy ivókúra. A sebészetben leginkább műtéteket követő utókezelésben kap szerepet. A fürdőkúra hatását jól kiegészíti, ha a kezelés gyógyhelyen történik.

Fototerápia

A fényterápia körébe soroljuk a természetes napfénnyel történő, a klímaterápia részét is képező kezelést (helioterápia), az újszülöttkori icterusban alkalmazott kék fényt (kromoterápia), az ultraibolya sugárzást felhasználó kezelést, és ide tartozik a lézerterápia. Ennek során kisteljesítményű sugárzást használunk, amely javítja a szöveti nedvkeringést, fokozza az anyagcserét, gyulladáscsökkentő, fájdalomcsillapító, antibakteriális hatású. Elsősorban felületes elváltozások, sebek, gyulladt bőr alatti képletek (inak, ínhüvelyek, bursák) kezelése jelenti az indikációs területet. A polarizált fényt kibocsátó lámpákat (Bioptron®) is széles körben alkalmazzák nehezen gyógyuló sebek, fekélyek, felfekvések gyógyítására. Az infravörös kezelés is a fényterápia körébe tartozna, de annak hőhatását használjuk fel, ezért a termoterápiánál tárgyaltuk.

Mechanoterápia

A német felosztás szerint a gyógytorna, a masszázs, az ultrahang és a tractio tartozik ide. Jelentősége és komplexitása miatt a gyógytornát és a hozzá szorosan kapcsolódó masszázst külön címszó alatt ismertetjük.

Az ultrahangkezelés során az inverz piezoelektromos hatás elve alapján alakítunk elektromos energiát mechanikussá. Az ultrahangnak fizikai (cavitatio, mikromasszázs, hő, diszpergáló, koaguláló), kémiai (oxidáló, depolimerizáló, szabad gyök felszabadító, alkalizáló) és biológiai (keringésjavító, fájdalomcsillapító, görcsoldó, fibrinolyticus) hatásokat tulajdonítanak. Általában az álló és mozgó kezelést kombinálják, amikor az asszisztens percenként 12 kis egymást metsző kört ír le a kezelendő felületen. Az ultrahangot kisugárzó fej és a test közé nem kerülhet levegő a reflexió elkerülése végett, ezért kontaktanyag alkalmazása szükséges. Ez lehet gyógyszer tartalmú gél is, ilyenkor szonoforézisről beszélünk. Erre a célra leggyakrabban non-steroid vagy szövetpuhító hatású (pl. Contractubex®) készítmény használatos. Végezhető kezelés víz alatt is, főleg egyenetlen felszínű testrészen, ilyenkor légmentesítés céljából előzetesen felforralják a vizet.

Ellenjavallatai azonosak az elektroterápiánál leírtakkal, de adható akkor is, ha fém van a kezelendő testrészben (kivétel: ragasztott endoprothesis).

A tractio a traumatológiában a kuratív ellátás részeként ismert. Mint fizioterápiás módszer a gerinc ill. a csípő és a térd nyújtására használatos súlyfürdő, vagy száraz kezelés formájában. Nyaki discopathia esetében Glisson-féle, az alsó végtagok nyújtására az ágyra szerelhető Czagány-féle extensiós készülék alkalmazható. Leggyakrabban manuálisan végzik a gyógytorna keretében.

Fizikoterápia a gyakorlatban

A hazai gyakorlatban a fizikoterápiás kezeléseket rendszerint orvos írja ki és a fizikoterápiás asszisztens végzi el. Mint általában a passzív eljárásokat, a betegek igen kedvelik, mert nem kíván a részükről tevékeny közreműködést. Magyarországon a fizikoterápiás eljárások különösen széles köre használatos, bár eredményességük inkább csak tapasztalaton nyugszik, nem bizonyítékokon. Többnyire tüneti kezelésről van szó, ezért rendszerint a befolyásolni kívánt tünet és nem az alapbetegség szerint választunk az eszköztárból, akár többféle eljárást is kombinálva úgy, hogy azok egymás hatását kiegészítsék, erősítsék. Különösen jól alkalmazható a fizikoterápia a gyógytorna előkészítésére, például az izomlazító, contracturaoldó eljárások a torna megkezdése előtt.

A fizikoterápia alkalmazásának leggyakoribb céljai, módszerei a következők.

  • Fájdalomcsillapítás

Elektroterápia: leszálló galvánkezelés, non-steroid iontoforézis, diadinamikus terápia LP formája, interferencia, TENS.

Termoterápia: nem gyulladásos esetekben meleg (iszap, paraffinpakolás), gyulladásos esetekben cryotherapia (jégzacskó, cryogel, hideglevegő befúvása).

Mechanoterápia: lazító masszázs, ultrahang.

  • Keringésjavítás

Elektroterápia: galvánkezelés, diadinamikus kezelés DF formája, interferencia, magnetoterápia.

Termoterápia: rövidhullám, mikrohullám, hidroterápia.

Mechanoterápia: masszázs, ultrahang.

  • Gyulladáscsökkentés

Elektroterápia: leszálló galvánkezelés, diadinámiás terápia CP formája, magnetoterápia, interferencia.

Termoterápia: cryotherapia.

Mechanoterápia: ultrahangkezelés.

  • Izomlazítás

Elektroterápia: leszálló galvánkezelés, magnetoterápia.

Termoterápia: meleg pakolások, mikrohullám, hidroterápia, 20 perces cryotherapia.

  • Gyengült izmok erősítése

Elektroterápia: szelektív ingeráram, felszálló galvánkezelés, diadinámiás terápia RS formája, TENS.

Mechanoterápia: tonizáló masszázs.

  • Contractura oldása

Elektroterápia: iontoforézis (hagyományosan a myogen contracturában hisztamin, desmogen contracturánál szteroid, kalium-jodatum, Hyase®), rekesz-galvánkezelés.

Termoterápia: nagyfrekvenciás kezelés, infravöröskezelés, meleg pakolások, cryotherapia, hidroterápia.

Mechanoterápia: ultrahang alkalmazása, szonoforézis.

A felsorolt eljárások komplex fizioterápia részeként, általában a gyógytorna kiegészítéseként alkalmazandók, önmagukban rendszerint nem elegendőek. Így pl. az izomerősítésre ajánlott módszerek előkészíthetik a gyógytornát, de pusztán elektroterápiától vagy masszázstól az izmok ereje természetesen nem áll helyre. A contracturaoldás esetében is csak kiegészítő eljárásnak tekinthetők a fizikoterápiás módszerek a gyógytorna, a gipszelés, a műtéti megoldások mellett. Ezért tartsuk szem előtt, hogy a fizikoterápia eszközei — elsősorban passzív jellegüknél fogva — általában az aktív eljárások kiegészítéseként használandók.

Fizioterápia alkalmazása a sebészetben

Perioperatív fizioterápia

Electiv műtétek esetén mód van preoperatív fizioterápia alkalmazására, amely célja annak elősegítése, hogy a beteg optimális állapotban kerüljön műtétre. Krónikus légzőszervi és keringési betegek esetén ennek különös jelentősége van, de fontos mozgásszervi megbetegedésekben is. A preoperatív gyógytorna során elsajátíthatja a beteg azokat a tudnivalókat is, amelyekre a műtétet követő időszakban lesz szüksége.

A posztoperatív szakaszban a szövődmények megelőzése a cél. Ennek leghatásosabb módja a mielőbbi mobilizálás (lásd még: gyorsütemű rehabilitáció). A thromboemboliás szövődmények megelőzésében a mobilizálás mellett a gyógyszeres prophylaxisnak van kiemelt szerepe. Ha ez kontraindikáció miatt nem adható, a fizioterápiás módszerek különös jelentőséget kapnak. Alkalmazhatunk rugalmas pólyát vagy kompressziós harisnyát, de az akár az ágyban végzett passzív és aktív tornagyakorlatok, ideértve az izometriás tornát, ilyenkor naponta többször elvégzendők. Az ágykerékpár alkalmazása is hasznos. A decubitus megelőzésében a megfelelő fektetés, gyakori forgatás, masszázs, antidecubitus matracok alkalmazása és a lehetőség szerinti mielőbbi kiültetés, felkeltés a teendő. Ha már kialakult a felfekvés, fordítsunk különös gondot arra, hogy a sebet nyomás ne érje, a gyógyításban fizioterápiás lehetőség a Bioptron® lámpa alkalmazása. A contracturák kialakulását passzív és aktív tornagyakorlatokkal előzhetjük meg és a kezelésben is ezeknek van a legnagyobb szerepe. Megkülönböztetünk bőr eredetű (dermogen), kötőszövetes (desmogen) és izomeredetű (myogen) contracturát. A gyógytorna előtt a szövetek felpuhítására alkalmazhatunk nem gyulladásos esetekben melegkezeléseket, továbbá ultrahangos kezelést, szonoforézist, cryotherapiát. Már kialakult contracturák megoldására mozgatást követő gipszrögzítésre, de műtétre is szükség lehet.

A posztoperatív szakban különös jelentőséggel bír a légzési fizioterápia. Célja a tracheobronchialis váladék felszaporodásának megelőzése, a már felszaporodott váladék kiürítésének elősegítése, a légzési munka csökkentése, a terhelhetőség javítása. Lehetőségek:

aeroszolterápia: nyákoldó, hörgőtágító gyógyszerek, gyulladáscsökkentők, fertőzés esetén antibiotikumok porlasztott formában történő bejuttatása a légutakba.

Pozícionálás: olyan fektetési mód, amikor a kiürítendő hörgők lefutási iránya megegyezik a gravitációval (22—3. ábra).

22-3. ábra. Drenázshelyzetek. Olyan fektetési módokat keresünk, amelyek megkönnyítik a váladékürülést, azaz a hörgők lefutási iránya megegyezik a gravitációval: (a) pozícionálás a cranialisan/dorsalisan fekvő tüdőszegment kiürítésére; (b) fekvőhelyzet a középső szegmentumok drenálására; (c) az alsó tüdőszegmentumok kiürítésének helyzete

A mellkas ütögetése, vibrációja: a mellkasfalon elindított lökéshullám a tüdőre ráterjedve leszakítja a hörgők faláról a váladékot.

Erőltetett kilégzési technika: a váladékot a mélyből magasabb területekre juttatja.

Aktív ciklusos légzéstechnika: a levegőt a váladék mögötti területre juttatja, onnan erőltetett kilégzéssel üríti ki.

Autogén drenázs: több lépésből álló gyakorlatsorozat, amely a levegőt a bronchust lezáró váladék mögé juttatja, változó mélységű légvételekkel mobilizálja a nyákot, majd egyre mélyülő légvételekkel kiüríti.

Az intermittáló pozitív nyomású lélegeztetés a nyák mobilizálását, hatékonyabb eltávolítását segíti elő; alkalmazható gépi lélegeztetésről történő leszoktatás során is.

A mellkas lazítása, mobilizálása, a légzőizmok erősítése, a terheléstolerancia növelése már a közvetlen posztoperatív időszakon túlmutató, a rehabilitáció szakaszában is folytatandó feladat.

Traumatológiai fizioterápia

Sérüléseket követően fizioterápiára a kezelés és az utókezelés, szükség esetén rehabilitáció részeként egyaránt sor kerülhet. Célja:

a sérülés által nem érintett testrészek funkciójának megőrzése (különös figyelem fordítandó a rögzített szegmentumokkal szomszédos ízületek mozgástartományának védelmére)

a károsodott szövetek regenerációjának elősegítése

a sérült végtag funkciójának lehetséges szintű helyreállítása, a végtag működésének beépítése az egész test sémájába.

Feladatok:

a beteg felvilágosítása, a légzés, a keringés javításával, a szövődmények megelőzésével kapcsolatos tudnivalók elsajátítása

az érintett terület izomzatának megerősítése

az ízületi mozgáspálya helyreállítása, contractura esetén annak lehetséges mértékű oldása

értorna betanítása

légzőtorna betanítása

fokozatos mobilizálás (ülés, átülés, állás, járáselőkészítés, járás)

segédeszközök használatának megtanítása.

Sérülés- és műtéti típusok szerinti szempontok

  • A vállízület körüli törésektraumatológiai ellátása utáni időszakot védelmi fázisokra osztjuk.

A 1—3. hét közötti szakasz a maximális védelmi fázis, amikor a fájdalomcsillapítást célzó eljárások (cryotherapia, a kórosan feszes izmok lazítása) mellett a keringésjavítás (izometriás gyakorlatok), a fájdalomhatárig végzett óvatos passzív átmozgatás, a zárt kinetikus láncban ill. a nehézségi erő kikapcsolásával történő gyakorlatok, a vállövi depresszorok-retraktorok erősítése, a rotáció kerülése a főbb szempontok. A callusképződés segítésére adhatunk magnetoterápiás kezelést.

A középső védelmi fázis a 4-6. hét közötti időszak. Ekkor megkezdhető a rotatorok izometriás erősítése, a többi izomcsoportnál fokozható az izomerősítés intenzitása, növelhető a teherkar, alkalmazható CPM-készülék.

A 7—9. hét közötti szakasz a minimális védelmi fázis. Fokozatosan végezhető a rotációs mozgástartomány növelése, amelynek fontos szerepe van a mindennapi élettevékenységekhez szükséges mozgások kivitelezésében. A sérült végtagot fokozatosan visszaépítjük a testsémába. Általában megkezdhető a gyakorlatok végzése nyílt kinetikus láncban.

A 9. hetet követő késői szakban már csak egyedi esetekben vannak a traumatológus által tiltott mozgások, a páciens edzésszerűen terhelhető. A fizioterápia mellett a középső védelmi fázistól kezdődően ergoterápiát, a minimális védelmi szakasztól sportterápiát is indíthatunk.

  • A csípőtáji töréseket követően különösen lényeges, hogy a korai funkcionális kezelés a műtét másnapján megkezdődjön. Légzőtorna, keringésjavítás, szükség esetén a gyengült izmok elektrogimnasztikája az ágyban is végezhető, de mielőbb el kell jutni a beteg ültetéséig, felállításáig és az első lépések megtételéig.

A mobilizáció első szakaszának segédeszköze a járókeret. A gyakorlatok során figyelni kell a rotációs középhelyzet megtartására. Fontos a contracturára hajlamos irányokkal ellentétes mozgások gyakoroltatása. Ha a beteg állapota lehetővé teszi, két könyökmankóra térünk át, amellyel a lépcsőzés is megtanítható. A kórházi körülmények között végzett fizioterápia folytatására a zárójelentésen javasolhatjuk a gyógytorna folytatását a házi szakápolás keretében.

  • A csípőízületi endoprothesis beültetésre rendszerint electiv műtétként kerül sor, ilyenkor lehetőség van a beteg felkészítésére. A fizoterápiás feladat a műtétet követő napon a légzés- és keringés javítása, az operált végtag vezetett aktív mozgatása, a többi végtag aktív tornája. A beteg a második napon az ágy szélére kiültethető, majd a következő napon fel is állítható. A járást járókerettel kezdjük, majd ha képes rá a beteg, két könyökmankóval folytatjuk. Az operált figyelmét fel kell hívnunk a középvonalon túli adductio és a 90 fok feletti csípőflexio kerülésére, a végtagot igyekezzünk a rotációs középhelyzetben tartani.

A tehermentesítés ideje protézistől függő: cementes protézisnél 3 hét, cement nélküli protézisnél 10-12 hét az időtartama. Ha vápatetőképzés történt, az cementes protézisnél megnyújtja a tehermentesítés szükséges idejét.

  • Alsó végtagi amputációraáltalában érbetegség, ritkábban trauma, tumor, égés/fagyás miatt kerül sor. Ebben az esetben meghatározó kérdés, hogy a beteg ellátható-e művégtaggal: ezt a csonk mellett a páciens általános állapota döntően befolyásolja. Mivel a művégtag használata, különösen térd feletti amputáció esetén jelentős energiafelhasználással jár, az érbetegek gyakran nem protetizálhatók, a fiatal traumás amputáltaknál viszont jó az esély az eredményes művégtagellátásra.

Alapelv, hogy a művégtagot az az orvos írja fel, aki a rehabilitációt is irányítja. Jogszabályellenes és etikailag is elfogadhatatlan, amikor az amputált beteg a sebészeti osztályról távozóban kézbe kap egy művégtagreceptet, amit esetleg meg is csináltat, de hordani sohasem fogja, mert nem tanítják meg neki. A protézisellátás előírás szerint végzett folyamat, amely speciális fizioterápiás felszerelést (pneumatikus művégtag, járókorlát), és ismeretet igényel, tartamát tekintve pedig jelentősen meghaladja a beteg által az aktív osztályon eltölthető időt, ezért a művégtagellátást mozgásszervi rehabilitációs osztályon célszerű biztosítani. Az amputációt végző osztály felelőssége az optimális csonkképzés, a csonkformázás (pólyázás) megkezdése, a korai mobilizáció (átülés kerekesszékbe, járókeret használata).

A fizioterápia szerepe a szövődmények megelőzésében, kezelésében

A contracturák, felfekvések, légúti szövődmények, mélyvénás thrombosis megelőzésének fizioterápiás lehetőségeit fentebb ismertettük.

A komplex regionális fájdalom szindróma (complex regional pain syndrome: CRPS) [5] traumatológiai kórképekben is jelentkezhet. Ezzel az elnevezéssel a korábban Sudeck-féle algodystrophia (CRPS I.) ill. causalgia (CRPS II.) néven ismert kórképeket foglalták össze.

Etiológia. Mindkettő kialakulásában és fenntartásában szerepe lehet a sympathicus idegrendszernek. A CRPS I. esetében a vékonyrostok károsodását tételezik fel, CRPS II. esetében a vastagabb rostok sérülése mutatható ki. A CRPS I. kialakulásában trauma, szoros gipszelés, nem kielégítő fájdalomcsillapítás, erőszakosan végzett passzív mozgatás, immobilizáció egyaránt szerepet játszhat, de előfordulhat szívinfarctus, perifériás és centrális neurológiai megbetegedések után is.

A tünetek idegkárosodás, keringészavar és gyulladásos jelenségek kombinációjából állnak.

Diagnosztikus kritériumait a22—4. táblázat sorolja fel [4].

3.134. táblázat - 22-4. táblázat. A CRPS diagnosztikus kritériumai

● Megelőző szövetkárosodás vagy immobilizáció

● Folyamatos fájdalom, allodynia, hyperalgesia

● Oedema jelenléte, a bőr vérkeringésének vagy a verejtékmirigyek működésének zavara a fájdalmas területen

● A diagnózist kizárja olyan tényező fennállása, amely a fájdalom és funkciózavar mértékét indokolja


Terápiáját a 22—5. táblázat foglalja össze. A szükséges kezelés függ kórlefolyás stádiumától. A CRPS II hátterében egy perifériás ideg vagy egy nagyobb ágának a sérülése áll. Kezelése gyakorlatilag megegyezik a CRPS I terápiájával [2].

A Sudeck-dystrophia kezelésének ajánlott módszerei

Rövidítések: ADL: activities of daily living (mindennapi élettevékenységek); BNO: betegségek nemzetközi osztályozása; CPM: continuous passive movement (folyamatos passzív mozgatás); CRPS: komplex regionális fájdalom szindróma (complex regional pain syndrome); FIM: functional independence measure (funkcionális függetlenségi skála); FES: funkcionális elektromos stimuláció; FNO: funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása; OENO: orvosi eljárások nemzetközi osztályozása; TENS: transcutan elektromos neurostimuláció; WHO: Egészségügyi Világszervezet

Irodalom

1. Bálint G, Szebenyi B, Csermely M-né: A fizioterápia szerepe a rehabilitációban. Rehabilitáció 1992; 2: 29—32.

2. Embey-Isztin D: Komplex regionális fájdalom szindróma. Ideggyógy Szemle 2008; 61: 49—53.

3. Kricsfalussy M: Fizioterápia a traumatológiában. In: Renner A (szerk.): Traumatológia. Medicina, Budapest, 2003: 107—126.

4. Merskey H, Bogduk N: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. IASP Press, Seattle, 1994, p. 42.

5. Wilson PR, Stanton-Hicks M, Harden RN: CRPS: Current Diagnosis and Therapy. IASP Press, Seattle, 2005.

Átfogó irodalom

I. Bender T, Szigetiné Hetesi I: Gyakorlati elektroterápia a mozgásszervi betegségekben. White Golden Book, Budapest 2002.

II. Braddom RL (ed.) Physical Medicine and Rehabilitation. 3rd edition, W.B. Saunders Company 2006.

III. Csermely M: A fizioterápia kézikönyve. White Golden Book, Budapest 2004.

IV. Ebelt-Paprotny G: Leitfaden Physiotherapie. 5. Aufl. Urban-Fischer 2008

V. Gardi Zs: Alapozó gyógytorna elmélet és gyakorlat. Semmelweis Egyetem EFK, Budapest 2001.

VI. Garrison SJ (ed.) Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation. Lippincott Willams and Wilkins, Philadelphia 2003.

VII. Huszár I, Kullman L, Tringer L (szerk.): A rehabilitáció gyakorlata. Medicina, Budapest 2006.

VIII. Katona F, Siegler J (szerk.): A rehabilitáció gyakorlata. Medicina, Budapest 2004.

IX. Scharf HP, Rüter A: Orthopädie und Unfallchirurgie. Urban und Fischer 2009.



[46] Priessnitz, Vinzenz P. (1790—1851): német mezőgazdász és természetgyógyász