Ugrás a tartalomhoz

Radiológia

Lóránd, Fráter (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Sürgősségi állapotok

Sürgősségi állapotok

A sürgősségi kórképek többnyire váratlanul, rövid idő alatt következnek be és annak érdekében, hogy a folyamat súlyosbodását, esetleg végzetessé válását megelőzhessük, a lehető leghamarabb diagnózishoz kell jutnunk. A radiológiai kivizsgálás az elsődleges ellátás igen ritkán nélkülözhető része. Tekintettel arra, hogy összetett sérülések vagy megbetegedések gyakran nehezen áttekinthető képet alakítanak ki, minél súlyosabb és bonyolultabb a helyzet, annál nagyobb szükség van a klinikus és radiológus személyes konzultációjára.

Vizsgáló módszerek

A sürgősségi állapotok diagnosztikájában bármelyik képalkotó módszer eredményes lehet, egy átvilágítás éppúgy, mint egy koponya CT vagy coronarográfia is. Hogy mégis az ultrahang- és röntgenvizsgálatokra helyezzük a hangsúlyt, annak egyik oka az, hogy a sürgősségi ellátás első vonalában, a rendelőintézetekben és kis kórházakban ezek állnak rendelkezésre. A másik, hogy a sürgősségi esetek közel 90%-ában ma is a natív röntgenvizsgálat és az UH ad diagnózist. Ha ezek nem vezettek eredményre – és a megfelelő szintű ellátóhelyen lehetőség is van rá – a sürgősségi CT-vizsgálattól persze több tájékoztatást várhatunk. A DSA és MR inkább az egyszerűbb eszközökkel nem tisztázható esetek kibogozásában, az ellátás magasabb szintjén játszanak fontos szerepet. A képalkotó diagnosztika súlyát jelzi, hogy hiányában a laparoszkópia, diagnosztikus laparotomia, thoracotomia vagy – halasztható esetben – a megfigyelés között kell választani.

A sürgősségi ellátás során legelőször a sérült vagy beteg állapotát kell egyensúlyba hozni. A légzés és keringés biztosítása után abban kell dönteni, hogy milyen vizsgálatokat szükséges feltétlenül elvégezni, milyen sorrendben és melyek hagyhatók későbbre. Vizsgálaton nem feltétlenül képi diagnosztikát kell érteni, lehet, hogy a laboratóriumi, szemészeti, neurológiai stb. vizsgálat előbbre való. Ezek leletének ismeretében és a rendelkezésre álló – rendszerint elég kevés – kórelőzményi adat, illetve a klinikai kép alapján szükséges elhatározni: melyek azok a radiológiai eljárások, amelyek a feltételezett kórisme megerősítésére vagy kizárására, a kezelés irányának megszabására, illetve a szóba jöhető szövődmények felismerésére a legrövidebb időn belül, a legkíméletesebb módon, a legalkalmasabbnak látszanak.

A döntés nehéz, hiszen megeshet, hogy éppen a rosszul megválasztott vizsgáló módszer akadályozza a diagnózis felállítását. Az időveszteségen túl, egy eszméletlen betegről készült kétirányú koponya felvétel kizárhatja a koponyatörést, de az agyvérzést nem. A CT ugyan jó választás az agyvérzés kimutatására, de hasonló tünetekkel járó diabeteses kóma felismerésére alkalmatlan. Ráadásul egy indokoltnak tetsző vizsgálat elvégzése – szabályos bázis-felvétel készítése friss koponyaalap törésben – komolyabb kockázatot jelent, mint elhagyása. Márpedig a diagnosztikával okozott veszélyeztetés sohasem lehet nagyobb, mint a vizsgálattól várható egészség-nyereség. A célravezető vizsgálati taktikát csak a radiológussal való közvetlen konzultáció alapján lehet kialakítani.

Röntgenvizsgálat

Sürgősségi esetekben a röntgenvizsgálat – könnyű elérhetősége, nagy diagnosztikai hozadéka és kedvező információ/költség aránya következtében – egyelőre alapvizsgálatnak tekinthető. Ez első helyen röntgenfelvételt jelent, részben az alaposabb tájékozódás érdekében, részben a dokumentálhatóság és az orvosjogi elvárások miatt. Gyors, olcsó, könnyen kivitelezhető és nagy területet lehet áttekinteni vele. Felvétel készítése csontsérülésekben, mellkasi és hasi szúrt vagy fedett sérülésekben, perforatio, ileus vagy idegentest gyanújakor és nyílt ízületi sérülésekben feltétlenül indokolt. Röntgenvizsgálat mellett döntünk nyugtalan vagy eszméletlen beteg, nyílt seb, súlyos fájdalom esetében, továbbá olyan, súlyosabb sérülésekhez társuló szövődményekben, mint a zsír-embólia, tüdő infarctus, toxikus vagy cardialis oedema, shock-tüdő stb.

Mellkas felvétel

A mellkas vizsgálatát nem csak a benne helyet foglaló szervek sérülése vagy megbetegedése esetén végezzük, hanem a légzőfelület és a keringés állapotának megítélése végett olyankor is, ha a fenyegető baj másutt van. Még az akut has röntgenvizsgálatának is ez az első lépése, mert sokszor a mellkasban megnyilvánuló kísérőjelenségek – mint a magasabb rekeszállás, korlátozott légzési kitérések, dystelectasia, Fleischner-atelectasia, concomitáló pleuritis – hasi történésre hívják fel a figyelmet. Néhány mellkasi kórfolyamat (pneumonia, pleuritis, myocardialis infarctus) viszont akut has klinikai tüneteivel járhat, így ha csupán a hasat vizsgáljuk, az alapbetegség kívül marad a látókörünkön.

A kórtermi felvételek hordozható, de viszonylag kis teljesítményű röntgenberendezéssel, hosszú expozíciós idővel készülnek – ami mozgási vagy légzési életlenséget okoz. A képek elmosódottabbak, kevésbé kontrasztosak lesznek. Ágyban, eredményesen még ma is csak mellkasfelvételt tudunk készíteni (874. ábra).

874. ábra. Helyszíni mellkas felvétel. Ágyban, fekvő helyzetben készített felvételen ítéljük meg a különböző szondák, kanülök helyzetét, a tüdők légtartalmát és az esetleges szövődményeket.

Natív has felvétel

A has áttekintésével olyan esetekben érdemes kezdeni a vizsgálatot, ha az akut hasi katasztrófa kiváltó okát üreges hasi szervben gyanítjuk. Csecsemőkben vagy gyermekekben a has felvételt leginkább pylorus stenosis, volvulus, intussusceptio és idegentest kimutatására használjuk. A has radiológiai vizsgálatát az idősebbek esetében sosem szabad mellőzni, mert náluk a klinikai tünetek kevésbé hevesek, ugyanakkor aránylag gyakori a sebészi ok, a perforatio vagy ileus.

Ileus vagy hasűri szabad levegő kimutatására az álló helyzetben készült röntgenfelvétel az elsőként választandó módszer. A rekesz sohasem maradhat le, hiszen a szabad levegőt alatta a legkönnyebb észrevenni. Nagyon elesett betegről a felvétel bal oldalfekvésben, de ilyenkor is vízszintes sugáriránnyal készüljön, mert a folyadék-levegő nívót csak így lehet kimutatni (875. ábra). Folyadéknívót találunk a belekben ileusban, de a szabad hasüregben csak akkor, ha levegő vagy gáz is van a folyadék felett. Enélkül csak annyit láthatunk, hogy a folyadékgyülem a gázos bélkacsokat a has közepére tolja össze.

875. ábra. Natív has felvétel fekvő helyzetben. Vízszintes sugáriránnyal, bal oldalfekvésben készült felvételen a tágult, gázos vékonybelekben több nívó is látszik (nyilak).

Bélcsatornán kívül elhelyezkedő gázhólyagokat látunk a különböző tályogokban, embolisatio vagy tumor szétesés következtében elhalt szövetekben, nem teljesen friss haematomákban, retroperitoneális perforatióban. Necrotizáló enterocolitisben, gangraenában, cholecystitis emphysematosában a gázgyülem az érintett szerv falában képződik. Az epeutakban cholecystointestinalis anastomosis műtéte után vagy epekő perforatióban, a v. portae-ban a belek elhalását követő, előrement szövetszétesésben észlelünk gázárnyékokat.

Kövek, meszesedések, sugárfogó idegentestek kimutatására a fekvő felvétel alkalmasabb. Ha a klinikai kép az ileust, perforatiót vagy kövességet illetően nem teljesen egyértelmű, álló és fekvő helyzetben egyaránt készüljön felvétel. A natív hasfelvétel igen sok adattal szolgálhat, de a negatív hasfelvétel önmagában semmilyen súlyos folyamat fennállását nem zárja ki.

Átvilágítás

A fluoroszkópia csupán a felvételek kiegészítésére használható és csakis akkor, ha a beteg együttműködésre képes. Egy magatehetetlen ember átvilágítása kevés olyan információval kecsegtet, amit egy-két felvétel sokkal kíméletesebben ne tudna megadni. Felesleges, sőt káros erőltetni a félig ülő, félig fekvő helyzetben végzett vizsgálatot, mert egyenesen félrevezető: a kedvezőtlen vetülési viszonyok miatt döntő fontosságú röntgenjeleket, köztük nívót, szabad levegőt lehet elnézni.

Kontrasztanyagos röntgenvizsgálatok

Sürgősségi kontrasztanyag itatáshoz elég kivételesen folyamodunk. A nyelőcsőben és a gyomorban röntgenárnyékot nem adó idegentestek pontos elhelyezkedését, bizonytalan perforatióban a kilépés tényét, esetleg helyét próbáljuk tisztázni. Az oesophagus vizsgálatára első lépésben vízoldékony, jódos kontrasztanyagot itatunk. Ha a lelet negatív, de a klinikai kép mégis perforatio mellett szól, a nyeletést fekvő helyzetben is célszerű megismételni. Ilyenkor a kontrasztanyag lassabban folyik le, nagyobb esélye van a kilépésnek. Bárium-pép itatása csak ennek eredménytelensége és a perforatio alapos klinikai gyanúja esetén jön szóba, feltéve, hogy a mediastinum azonnali sebészi feltárásának lehetősége adott. A jódos kontrasztanyag egyébként általában jó tájékoztatást ad a gyomorról, nyombélről és az oralis vékonybélkacsokról is, lejjebb azonban felhígul és bizonytalan képet kapunk. Számítani kell a hányás és aspiratio lehetőségére is. A tápcsatorna alsóbb részeinek sürgősségi vizsgálatában bárium-itatásra nem szokott szükség lenni: mivel a hasi katasztrófa tünetei sokkal feltűnőbbek a mediastinitisénél, feltárásra jószerivel akkor is sor kerül, ha a kontrasztanyag kilépését nem sikerül igazolni.

Sürgősségi irrigoszkópia csak egészen elvétve indokolt. Egy ilyen, még az egészségesek számára is megterhelő vizsgálat elszenvedése megviseli a beteget, ami a belekben visszamaradó báriummal együtt növeli a műtéti kockázatot. Vastagbél ileusban az elzáródás magassága rendszerint kielégítő pontossággal megadható a natív felvétel alapján is. A sebészi feltárás javallatát az ileus ténye és jellege adja meg, nem a helye vagy oka. Intussusceptióban a beöntéses vizsgálathoz kapcsolódó desinvaginatiós mesterkedés mindenképpen csak tapasztalt kézbe való. Csecsemőkben vagy kisgyermekekben a beavatkozás UH-vezérléssel, kontrasztanyagként fiziológiás sóoldat beöntésével is végbevihető.

Egyéb kontrasztográfia, mint mondjuk intravénás vesevizsgálat nem nagyon kerülhet szóba. Angiográfia, elsősorban DSA csakis erre felszerelt intézetekben végezhető. Eszméletlen betegnek, sérültnek, kisgyermeknek mindig alacsony ozmolaritású kontrasztanyagot adunk, mert ezeknek csekélyebb a kockázata.

UH-vizsgálat

2D sonográfia

A röntgenvizsgálattól eltérően, az ultrahang elsősorban a tömör hasi zsigerek megjelenítésére használható s egyben – a mellkas felvétel mellett – ez az egyetlen, betegágy mellett is elvégezhető képalkotó vizsgálat. Annak ellenére, hogy az egész hasat át kell tekinteni, első helyen akkor választjuk, ha az előzmények alapján a baj helyét (epehólyag, máj, lép stb.) megnyugtatóan valószínűsíteni tudjuk. Akut cholecystitisben, epe- és vesekő kólikában, hydronephrosisban, hasi aorta aneurysmában mindenképpen az UH-vizsgálaté az első szó, hiszen ezek akár a háziorvosi gyakorlatban, hordozható készülékekkel is felismerhetők. Ha a panaszok a has jobb felső negyedére összpontosulnak, a sonográfia igazolhatja az epepangást, cholecysta hydropsot, cholecystitist, epekövet (876. ábra), máj- vagy subphrenicus abcessust, máj rupturát, colon invaginatiót, sőt akár még egy felcsapott, gyulladt appendixre is rábukkanhatunk. (A cholecystitis, appendicitis és a mélyvénás thrombosis igazolásában a vizsgálófej rányomásával kiváltott fájdalom támogatja a diagnózist). Bal oldalon lép, esetleg pancreatitis vagy pancreas ruptura, a has közepe felé pedig hasi aorta aneurysma kerülhet látótérbe. A kismedencében nőgyógyászati és szülészeti rendellenességeket lehet felderíteni, transvaginalis vizsgálattal extrauterin graviditás felől próbálunk tájékozódni. A két alsó negyedben az UH már bizonytalanabb: appendicitis, sigma diverticulitis igazolása nem feltétlenül sikeres.

876. ábra. 2D sonográfia. Mogyorónyi epekő a közös epevezetékben, hangárnyékkal.

Az üreges szervek vizsgálatában a sonográfia hozadéka elég szegényes, inkább a különféle folyadékgyülemek, a tompa hasi traumát követő vérzés ábrázolására alkalmas. A hasűri folyadékgyülemek közül az ultrahang különösen a vérömleny, fertőzött ascites, fibrines gyulladás megállapításában eredményes (877. ábra). Használható továbbá a hashártya mögött zajló folyamatok, retroperitonealis vagy szabad hasűri, valamint az üreges szervekben (vesemedence, ureter, hólyag, belek) kialakult folyadékfelszaporodás kimutatására. Keringés összeomláshoz közeli tompa hasi sérülésekben a szabad hasűri folyadék, vagyis a haemoperitoneum gyors kimutatásával alátámasztja a műtéti indikációt.

877. ábra. 2D sonográfia. Vérömleny echószegény képe a Morison-tasakban (nyíl).

Olyan, a levegőgyülem helyére, alakjára alapozott diagnózis, mint az ileus, szabad levegő, invaginatio stb. ugyan jó esetben, tapasztalt vizsgáló által kimondható, de a sonográfia kivitelezése a röntgenfelvételnél több időt igényel (878. ábra). Perforatióban, peritonitisben a hasfali „défense musculaire” és a belek gázossága, vagy a gázgyülemek zavaró hatása miatt bizonytalansági tényezője sem elhanyagolható.

878. ábra. 2D sonográfia. Tág, gázos vékonybelek ileusban (nyíl).

Az UH-vizsgálat a mellkasban főként pleuralis vagy pericardialis folyadékgyülem, mediastinalis térszűkítő folyamat, nagyobb érsérülések felderítésére való. Transoesophagealis vizsgálat számára mind a felszálló aorta és arcus, mind a leszálló aorta hozzáférhető.

Színes Doppler-vizsgálat

Funkcionális technikával az egyes szervek keringése, illetve a keringés akadályozottsága felől tudunk tájékozódni. A színes és power Doppler-vizsgálat a szervek keringési állapota mellett hasi aorta aneurysma ruptura, vese artéria elzáródás, vese véna thrombosis, dissectio stb. kimutatásában segít (879. ábra). Mozgásszervek vonatkozásában lágyrész sérülések, haematoma, ízületi folyadékgyülem, az ízületi tok, szalagok és inak leképezésére használjuk.

879. ábra. Színes Doppler-vizsgálat. Power módban vizsgálva csak az a. carotis communisban mutatkozik keringés, a v. jugularist thrombus tölti ki (nyíl).

Az a. mesenterica superior elzáródása a fájdalom és a belek felfúvódása miatt akusztikusan még tapasztalt vizsgáló számára sem mindig hozzáférhető, viszont az ovarium- és here-torsiót éppen ezzel a technikával lehet felismerni.

CT-vizsgálat

Sürgős CT-vizsgálatra elsősorban akut intracranialis történésekben, így vérzésben vagy gyorsan kialakuló nyomásfokozódásban (tumor, metastasis, agytályog) van szükség. A hirtelen fellépő fejfájás, hányinger, hányás, bradycardizálódás, pupilla-differencia, tudatvesztés, esetleg tarkókötöttség azt jelzi, hogy koponya röntgenfelvételekkel nem szabad időt vesztegetni. Friss vérzés, térfoglalás okozta átnyomás és kamra dislocatio kimutatására a natív CT-vizsgálat is elegendő (880. ábra). A fej sérülésein kívül, a bonyolult anatómiájú csontok (arckoponya, nyaki csigolyák, könyök, medence, csípő, térd, boka) törésében ugyancsak hasznos kiegészítő vizsgálat: a csontsérülések mellett a lágyrész elváltozások is felderíthetők.

880. ábra. CT-vizsgálat. Lövedék és állományzúzódás önlövés következtében.

A gyors adatgyűjtésű, kontrasztfokozásos CT-t – ha lehetőség van rá – a mellkasban is érdemes bevetni: a fekvő helyzetű mellkas felvételnél jobb az érzékenysége a folyadékgyülem vagy ptx kimutatásában (103. ábra). Bolusban adott kontrasztanyaggal jól ábrázolható az aorta aneurysma, dissectio vagy ruptura, valamint a pulmonalis embólia is.

A has vizsgálatában, különösen klinikailag tisztázatlan eredetű folyamatokban, tehát amikor az egész has részletes átvizsgálására volna szükség, illetve kifejezetten túlsúlyos egyénekben, ultrahang helyett célszerűbb eleve a vastag rétegű, kontrasztfokozásos CT-hez folyamodni. Ez egyszerre ábrázolja a hasüreget és a retroperitoneális teret és nem zavarja a szabad levegő vagy bélgázok jelenléte sem. Kontrasztfokozás után jó képet kaphatunk a tömör hasi zsigerek, tehát a máj, lép, pancreas és vese sérüléséről, hasűri vérömlenyekről vagy a retroperitonealis térben zajló folyamatokról olyankor is, amikor az ultrasonográfia az izomvédekezés, fájdalom vagy a belek puffadása miatt sikertelen lenne (881. ábra). A pancreatitis kiterjedésének és szövődményeinek megítélésére, bél ischaemiában, hasi aorta aneurysma ruptura vizsgálatára, illetve a negatív röntgenkép ellenére feltételezhető perforatio vagy ileus fennállásának megerősítésére a CT a leghasznavehetőbb módszer. A bél ischaemiát vagy nem teljes bélelzáródást néha még így sem lehet megnyugtatóan kizárni, puffadt hasú, hypotoniába csúszott betegnél érdemesebb a has mielőbbi feltárása mellett dönteni.

881. ábra. CT-felvétel. Vastagréteg módú adatgyűjtés coronalis rekonstrukciója: rekesz ruptura, gyomor (nyíl) és flexura lienalis (nyílhegy), valamint ptx miatt összeesett tüdő (+) a bal mellkasfélben.

Az üreges hasi szervek területén a CT teljesítőképessége gyengébb, sürgető esetekben a belek mintegy 2 óra hosszáig tartó kitöltése a kontrasztanyaggal túlságosan nagy időveszteséget jelentene. Intravénás kontrasztadással viszont tompa hasi traumában rövid idő alatt fellelhető, hogy melyik szervben vagy régióban lépett fel a vérzés, ezzel korai angiográfiára és az ahhoz csatlakozó embolisatióra választhatjuk ki a sérülteket.

Kiterjedtebb sérülésekben, politraumatizációban az egész test (általában a koponya, gerinc, mellkas és has gyors és egyidejű) vizsgálatának meghatározó szerepe lehet. Korszerű készülékekkel emellett még a végtagokat is áttekinthetjük a maguk teljes hosszában anélkül, hogy a sérültet vagy beteget mozdítani kellene.

MR-vizsgálat

Időigényessége folytán akut kórképekben az MR-vizsgálat alkalmazhatósága még akkor is korlátozott, ha történetesen földrajzilag elérhető közelségben van. A beteg vagy sérült többnyire folyamatos eszközös megfigyelést és támogatást igényel, ami csak különleges, nyitott mágnesű készülékekben biztosítható. Sürgősségi diagnosztikában az MR-vizsgálat javallatát elsősorban a központi idegrendszer sérülései vagy elváltozásai jelentik – a friss vérzés kivételével. Legtöbb hasznát a gerincvelő kompresszió (882. ábra) és a natív felvételeken nehezen felismerhető, elmozdulás nélküli, ún. okkult törések (beékelt combnyaktörés osteoporosisban, fáradásos törés) kimutatásában vesszük. Eredményes az ízületek, inak és izmok egyidejű leképezésében, főként a térdízületi meniscusok és keresztszalagok sérüléseinek vizsgálatában is. Áramlásérzékeny technikával vagy paramágneses kontrasztanyag adásával a nagyerek vizsgálatára (pulmonalis embólia, aorta dissectio vagy ruptura) is használható.

882. ábra. MR-vizsgálat. A gerincvelő szétszakadása (nyíl) az első két ágyéki csigolya romos törése következtében.

Nukleáris medicina

A radioizotópos sürgősségi vizsgálatok közül – a lehetőségek függvényében – pulmonalis embóliában perfúziós és ventilációs tüdő szcintigráfia, heveny vesegörcsben radiorenográfia, osteomyelitis vagy röntgennel nem igazolt törés gyanúja esetén csont szcintigráfia, akut cholecystitisben hepatobiliaris szcintigráfia, súlyos agyi keringési zavarban perfúziós SPECT, myocardium károsodás kimutatásában viszont a szívizom szcintigráfia vagy SPECT-CT lehet leginkább indokolt (883. ábra).

883. ábra. 3D SPECT-CT. Súlyos hátsó fali ischaemia (hideg színek) térbeli megjelenítése.

Nem traumás sürgősségi állapotok

Sürgősségi kórképek a mellkasban

Atelectasia

A tüdő hirtelen fellépő, nagy kiterjedésű légtelensége légszomjjal, cyanosissal, mellkasi fájdalommal járhat. Egynemű légtelenség akkor jön létre, amikor valamilyen okból a légutak teljesen elzáródnak. A főhörgőket idegentest vagy daganat, hörgőgörcs, esetleg rosszul behelyezett trachea-tubus, a perifériásakat pedig hörgőváladék, nyákcsap, aspiratum vagy véralvadék tömi el. Újszülöttkori RDS-ben, oxigénmérgezésben a surfactant-hiány az alveolusok összetapadása útján vezet atelectasiához. Ha a tüdőt a mellüregbe jutó levegő vagy folyadék elválasztja a mellhártyától, az interstitium rugalmas rostjainak hatására magától is összeesik, légszegénnyé válik. A teendők szempontjából az obstrukciós (hörgőelzáródásból származó), kompressziós (folyadékgyülemtől való összenyomatás okozta) és reflektórikus (Fleischner-) atelectasia megkülönböztetése nem kerülhető meg. Műtét utáni állapotban a légtelenség idejekorán való felismerése és kezelése ARDS kialakulását előzheti meg. A diagnózist már egyirányú, akár helyszíni felvétel is megadja: a légtelen részek fátyolozottak vagy egyneműen fedettek. Az összeesett tüdő a szomszédos mellkasi képleteket maga felé húzza. A féloldali teljes atelectasiát éppen ennek alapján könnyű megkülönböztetni a teljes mellkasfelet kitöltő folyadéktól vagy gyulladástól, azok ugyanis az ellenoldalra tolják a középárnyékot (884. és 885. ábra).

884. ábra. Teljes atelectasia. A trachea-tubus a jobb főhörgőbe csúszott (nyíl), a bal tüdő kirekesztődött a légcseréből és légtelenné vált. Az összeesett tüdő az egész középárnyékot a maga oldalára húzta. A jobb tüdő a bal mellkasfélbe nyomult (nyílhegyek).

885. ábra. Mellűri folyadék gyülem. A bal mellkasfelet teljes egészében kitöltő folyadék a tracheát (nyílhegy) és az egész középárnyékot (nyíl) az ép oldal felé tolja.

Aspiratio

Folyadékok félrenyelése a légutakba aspiratiós pneumonitist vált ki. Kisgyermekekben, vagy a védekező reflexek kiesése folytán alkoholmérgezettekben, agykárosodásban szenvedőkben, altatott betegekben az aspiratum legtöbbször hányadék. A tüdőben – általában csak egy-két lebenyben – foltos fedettség alakul ki, a testhelyzettől függő elhelyezkedésben (886. ábra). Nem ritka az alsó lebenyek csúcsának érintettsége, de a jobb főhörgő meredekebb lefutása miatt leggyakrabban mégis a jobb középső-alsó lebenyben jön létre. A hörgőfa dőlésszögéből adódóan hasfekvésben a félrenyelt folyadék a felső lebenyekbe talál könnyebben utat. A foltozottság feltűnően erőteljes árnyékot ad, mert az aspiratum, légtelenség és a kezdődő gyulladásos beszűrődés sugárgyengítő hatása összeadódik. Vízben elmerüléskor, fuldoklókban a folyadék belégzése inkább perihilarisan okoz kétoldali, foltos fedettséget.

886. ábra. Aspiratio. A jobb alsó lebeny felső részében foltos fedettség alakult ki.

Különféle tárgyak, idegentestek inkább gyermekek vagy hasonló szellemi szinten rekedt felnőttek hörgőibe kerülhetnek (887. ábra). Sokszor az apróságok rémült szüleinek megnyugtatása a legelső feladat, hiszen ha a gyermek nyugodt, nem kezdett hirtelen köhögni és nem lépett fel tachypnoe, a hiányzó holmi talán csak elgurult. Natív felvétel képet ad a sugárfogó tárgyakról, de nem tudja kizárni a műanyag, fa vagy más, növényi eredetű idegentest jelenlétét. Ilyenkor átvilágítással Holzknecht-tünetet keresünk: belégzés alatt a középárnyék a kóros oldal felé mozdul. Az idegentest is a meredekebb jobb főhörgőben szokott elakadni. A félrenyelt tárgy néha szelepként viselkedik, ezáltal a mögöttes tüdőrész felfúvódik, sugáráteresztése fokozódik. Növényi magvak, például kukoricaszemek, hamar megduzzadnak és teljes hörgőelzáródást, atelectasiát – később makacs gyulladást – okoznak.

887. a. ábra. Idegentest aspiratio. A jobb főhörgőben (a) a felső lebenyhörgőbe már befordult (b), meggörbült, félrenyelt szög látszik.

887. b. ábra .

Gyulladások

A különböző szervek, így a tüdő, mellhártya, mediastinum, szívburok és szívizom gyulladásai ugyan jobbára fokozatosan alakulnak ki, mégis többször sürgősségi esetként találkozunk velük. A gyermekgyógyászati gyakorlatban a koraszülöttek respiratórikus distress-szindrómája mellett a Staphylococcus pneumonia szokott gondot jelenteni, annál is inkább, mivel korán szövődik légmellel, pleuralis folyadékgyülemmel, tüdőtályoggal. A Pneumococcus pneumoniák rendszerint foltos vagy egynemű beszűrődést mutatnak, korai diagnózissal jó esélyünk van a sikeres kezelésre. Vírusos gyulladások csak mintegy 10%-ban képeznek masszív infiltrátumot, leginkább parahilaris, peribronchialis beszűrődést, interstitialis oedemát találunk. A kezelés (és a beteg sorsa) szempontjából nagyon lényeges, hogy időben el tudjuk különíteni az antibiotikumra szoruló fertőzéses eredetű folyamatokat a keringéstámogatást és vízhajtót igénylő oedemától, a dialysist sürgető uraemiától vagy éppen a nagy adagú szteroid adással kezelhető autoimmun folyamatoktól vagy shock-tüdőtől.

Kisgyermekekben az alsó légutak gyulladására gyakran csak az alveolusok előtti kis hörgők görcse miatt csapdába kerülő levegő utal: a tüdő periféria felfúvódásának hatására a bordák vízszintesen állnak, a bordaközökben a tüdő előboltosul, a hátsó sinusok szélesen nyitottak.

Felnőttkori respiratorikus distress-szindróma

Az ún. adult respiratory distress syndrome (ARDS) a tüdő válasza minden olyan súlyos megrázkódtatásra, amelynek következményeit a szervezet saját erejéből már nem tudja leküzdeni – innen a betegség másik neve: shock-tüdő. Ezt az életveszélyes állapotot súlyos pneumonia, kiterjedt embolisatio vagy aspiratio, transzfúziós szövődmény, nagy mellkasi trauma következtében elhúzódó hypoxia, pancreatitis, sepsis vagy bármilyen egyéb – traumás, égési, vérzéses, mérgezéses stb. – eredetű shock kiválthatja. Az erőn felüli igénybevétel hatására a szervezet működési egyensúlya, az ún. homeostasis megbomlik. A rossz irányba ható idegi és humorális reakciók a tüdőben, vesében és a gyomorban járnak a legkomolyabb következményekkel. A tüdőben a megromlott keringésű kapillárisok microembolisatiójához csatlakozó, permeabilitás fokozódásból eredő, interstitialis és alveolaris oedema, valamint a tüdőszerte kialakuló microatelectasia messzemenően akadályozza a gázcserét. A súlyos hypoxia klinikai tünetei, vérnyomásesés akár 24-48 órával is megelőzhetik a radiológiai elváltozások kialakulását – amelyek viszont már oxigén adására sem nagyon javulnak. A helyszíni felvételen általában kétoldali, de nem szimmetrikusan elszórt, foltos fedettséget látunk (888. ábra). Az állapot rosszabbodásakor a foltok szaporodnak, növekednek, egybemosódnak, hellyel-közzel levegő-bronchogram alakul ki (889. ábra). Néhány nap után a szív is tágulni kezd s ilyenkor a képet vénás pangás súlyosbítja. A diagnózist a kórelőzmény mellett a vérgáz-analízis erősíti meg.

888. ábra. Felnőttkori respiratorikus distress-szindóma. Heveny hasnyálmirigy gyulladáshoz csatlakozóan a bal lateralis sinusban kevés folyadék, felette foltos atelectasia, a többi tüdőrészben pedig finom, hálózatos-foltos rajzolatfokozódás látszik.

889. ábra. ARDS. Az oedema, microatelectasia és thrombotizáció előrehaladtával a tüdők nem szimmetrikus, apró foltokból összemosódó fedettsége a légzőfelület nagy részét elfoglalja.

A naponta esedékes ellenőrző felvételek az állapot alakulásának és a kezelés eredményességének követésén túl a szövődmények (ptx, atelectasia, felülfertőződés) és az esetleges iatrogén ártalmak (trachea tubus félrecsúszás, centrális kanül rossz helyzete, ptx stb.) mielőbbi felismerését szolgálják.

Pulmonalis embólia

Tartós ágyhozkötöttség vagy egyéb mozgáskorlátozottság (amilyen egy 8-10 órás repülő- vagy autóút), hasi vagy nagy ízületi protézis műtétek, esetleg kiterjedt zsírleszívás, fokozott véralvadékonyság, COPD okozta vérbesűrűsődés, ösztrogén-kezelés, erithropoetin-doppingolás, malignus folyamat vérrögképződésre hajlamosít. Többnyire az alsó végtag vagy a kismedence mélyvénáinak thrombotikus folyamataiból elszabaduló vérrögök a tüdőbe jutva érelzáródást okoznak. Az egyes embolusok nagysága a mikroszkopikustól egészen a pulmonalis főágakat eltömeszelő, hüvelykujjnyi darabokig terjedhet. A klinikai kép nem annyira a vérrög nagyságától, hanem attól függ, hogy a pulmonalis érpálya mekkora hányada rekesztődött ki a keringésből. Több cm-es alvadékok, ha van mellettük elfolyás, alig okoznak panaszt, míg a kiterjedt, heveny microembolisatio cor pulmonale acutum kialakulásához vezethet. A tünetek a beteget ablaknyitásra késztető enyhe légszomjtól a mellkasi fájdalmon, súlyos hypoxián és vérnyomásesésen át, egészen a szinte minden tizedik esetben bekövetkező, végzetes cardialis shock-ig terjednek. A kifejezett mellkasi tünetek ellenére a röntgenkép kezdetben sokszor negatív – ami egyrészről támogatja a tüdő embólia diagnózisát, másrészt kizárja a tünetek alapján esetleg feltételezhető pneumonia, ptx vagy pleuralis folyadékgyülem fennállását. A mellkaskép később sem feltétlenül mutat eltérést. Alaposabb elemzéssel, pozitív leletre legalább segment- vagy lebenyág elzáródását követően számíthatunk: az elzáródás mögötti területen szegényes érrajzolat, főleg kilégzésben észrevehetően transzparensebbé váló tüdőrész (Westermark-tünet), az ellenoldalon pedig a fokozott volumen-terhelés hatására szélesebb hilus látszik. A körülírt, perifériás érszegénységet csak az esetek tizedrészében észleljük, jelenléte azonban szinte bizonyító erejű. Az érintett oldali rekeszfél magasabban áll, felette atelectasiás csík lehet, a sinusban kevés pleuralis folyadék gyűlik meg.

A tüdőér vagy erek keresztmetszetét az alvadék teljesen elzárhatja, de előfordul, hogy körülötte kevés áramlás is van. A kezelés szempontjából a vérrög kimutatásánál fontosabb a keringésből kiesett terület nagyságának meghatározása, hiszen ettől függ a bevezetendő thrombolysis mértéke is. Az oxigéncseréből kirekesztett tüdőrész kiterjedését kontrasztfokozásos, gyors adatgyűjtésű CT, esetleg MR-angiográfia tudja igazolni (890. és 891. ábra). Ha ezek eredménye kétes és egy látatlanban végzett alvadásgátló kezelés túl kockázatos lenne, pulmonalis DSA végzése indokolt (892. ábra). Kiterjedt tüdőér dugulásban az azonnali DSA-vizsgálat és a hozzá csatlakozó szelektív thrombolysis életmentő lehet. A kisebb ágakat vagy csak a peripheriás ereket érintő eltömeszelődések általában konzervatív módszerekkel kezelhetők.

890. ábra. Pulmonalis embolia. Kontrasztfokozásos CT-felvételen az a. pulmonalis jobb főágában jókora thrombus okoz árnyékkiesést (nyíl). A gerinc mellett, hátul pleuralis folyadékgyülem is megfigyelhető.

891. ábra. Többszörös tüdő infarctus. A bal mellkasfal mentén emboliás szórásból származó, kis bevérzett területek látszanak, amelyekhez kevés pleuralis folyadék társul (nyíl).

892. ábra. Pulmonalis embolia. DSA felvétel a jobb középső és alsó lebenyág teljes elzáródását mutatja (nyíl).

Ha a tüdő embólia gyanúja egyáltalán felvetődött, UH-vizsgálattal keresni kell a vérrög feltételezhető eredési helyét, a mélyvénás thrombosist is. Ha sem thrombophlebitis, sem komolyabb alvadási zavar nem áll fenn, kismedencei tumor jelenlétét kell kizárni. Ismétlődő embolisatióban, ha az alvadásgátló kezelés ellenjavallt, megelőzés céljából, katéteres eljárással, ún. cava-filtert lehet beültetni a vese vénák alá.

A pulmonalis érkeresztmetszetet nemcsak véralvadék, hanem a keringésbe jutott egyéb anyagok elakadása is szűkítheti. Szülés közben, az amnionban lévő magzati bőrtörmelék és nyák bekerülése az anyai keringésbe magzatvíz emboliához vezet, ami elég gyakran halálos (893. ábra). Balesetek kapcsán – vagy néha éppen az osteosynthesist követően – az eltört nagy csöves csontokból a keringésbe jutó sárga csontvelő okozta zsír-embólia hirtelen fellépő, veszélyes keringésromlást idéz elő. A tüdőkép mindkét kórképben kiterjedten, erősen foltozott és könnyen átmehet felnőttkori distress-szindrómába.

893. ábra. Magzatvíz embólia. Szülés közben fellépő hypoxia magyarázata: az egész tüdőt érintő, durva gócos embolisatio.

Tüdő oedema

Cardialis eredetű oedemák

Mindaddig, amíg a kamrák képesek fenntartani a kellő nyomást és egyidejűleg az értónust, kapilláris permeabilitást, plazma onkotikus nyomást, bronchialis keringést stb. szabályozó mechanizmusok is működnek, a tüdőpangás keretek között marad és csak légszomjat okoz. Az egyensúly felborulása heveny tüdővizenyőhöz vezet. A tüdő állományában akár több liternyi folyadék is felhalmozódhat. A kiváltó októl függően az oedema zöme más-más terekben: interstitialisan vagy alveolarisan helyezkedik el. A tüdővizenyő mindkét formája szimmetrikus megjelenésű és bizonyos mértékig átfedi egymást: alveolaris oedemában mindig van interstitialis folyadékfelszaporodás is.

Interstitialis tüdő oedemával leggyakrabban régóta fennálló mitralis vitiumban találkozunk. A krónikus pangás jelei (Kerley-vonalak stb.) mellett terhelésre kialakuló vizenyős beivódás képe vonalas jellegű és a hilusok környékéről a periféria felé mutató, sugaras elrendeződésű (894. ábra). A súlyos légszomj mellett száraz köhögés gyötri a beteget. A légzőhólyagokba ritkán lép át a savó, ezért a hallgatózási lelet semmitmondó.

894. ábra. Interstitialis pulmonalis oedema. Mindkét hilus környékéről sugárszerűen szétterjedő, köteges rajzolatfokozódás látszik. Az elváltozás jobb oldalon valamivel kifejezettebb, itt kevés pleuralis folyadék is van.

Az alveolaris tüdő oedema kiváltó oka leggyakrabban ischaemiás szívbetegség vagy infarctus, de bekövetkezhet myxoma szájadékba szorulása, műbillentyű kiszakadás, toxikus vagy vírusos szívizom-károsodás stb. következtében is Az alveolaris oedema enyhébb formáját dyspnoe, rózsaszínű köpet és a sajátos mellkaskép jellemzi. A pangás rohamos súlyosbodása miatt az interstitialis oedema vonalas jegyeit gyorsan elfedi az alveolusokba átszűrődő folyadék foltos árnyéka. A vizenyő többnyire, de nem feltétlenül szimmetrikus, lehet egy- (többnyire jobb) oldali, sőt egyetlen lebenyre korlátozódó is (895. ábra). Heveny bal kamra elégtelenségben egyre kifejezettebb hypoxia, hypercapnia, majd cyanosis lép fel. A beteg felül, kezével kitámasztja magát, légzési segédizmait is igénybe veszi. A nyirokrendszeren keresztül már el nem szállítható pangásos folyadék betör az alveolusokba. A vérrel festenyzett, szilvalészerű, habos savó a halálfélelmet érző beteg száján lép ki. A diagnózishoz – ha a jellegzetes klinikai kép mellett egyáltalán szükség van rá – többnyire még a betegágyban készített felvétel is elégséges. Az oedema a perifériát szabadon hagyja, a fedettség a tüdőlebenyek hilusokhoz közeli, belső részét foglalja el, árnyéka – ha nem is mindig szabályos – pillangó- vagy denevérszárnyra emlékeztet (896. ábra).

895. ábra. Oedemába hajló cardiogén pangás. Tüdőköpenyt szabadon hagyó alveoloacinaris foltozottság, tág bal kamra mellett.

896. ábra. Alveolaris pulmonalis oedema. Valamennyi tüdőlebeny hilus közeli része (az ún. tüdőmag) apró foltokból összemosódó, masszív fedettséget mutat, amely azonban a tüdőköpenyt szabadon hagyja.

Nem cardialis oedemák

Nem szív eredetű tüdővizenyőt okoz a plazma protein szint csökkenése (nephrosis-szindróma, máj elégtelenség, súlyos égés, érműtét utáni túlhígítás), a kapilláris permeabilitás fokozódása (shock, sepsis, inhalatiós sérülés, aspiratio, fuldoklás, szerves oldószer „szipuzás”), mérgezés és drog- vagy toxin-hatás (barbiturát, kokain, heroin, methadon, csörgőkígyóméreg). Súlyos koponya- vagy magas nyaki gerincvelő sérülés (dens törés, ficamos csigolyatörés a C2 szintjében) a neurogén szabályozás zavara, kapilláris permeabilitás fokozódás útján vezethet tüdővizenyőhöz. Oedema lép fel az intraalvaeolaris nyomás csökkenésekor (magashegyi viszonyok, pleuralis folyadékgyülem hirtelen lebocsátását követő reexpanzió), a tumoros kompresszió okozta pulmonalis vénás vagy nyirok elfolyási akadály mögött. Nem szív eredetű vizenyőben a tüdőelváltozások hasonlók, bár valamivel perifériásabbak, mint cardialis oedemában, a szívnagyobbodás azonban rendszerint hiányzik.

Akut myocardialis infarctus

Szívizomzat részleges elhalása elégtelen oxigénellátás miatt következik be. Hajlamosító tényezők között tudjuk a dohányzás, magas vérnyomás, hasi típusú elhízás mellett a cukorbeteséget és a vérzsírok felszaporodását. A koszorúerek szűkületét a rosszat sejtető klinikai tünetek (lenyűgöző mellkasi fájdalom, hideg verejtékezés, légszomj) alapján már előzetesen, különösebb kockázat nélkül, CT-, MR- vagy PET-vizsgálattal fel lehet mérni (897. ábra). Bekövetkezett, nagyobb terjedelmű friss szívizom elhalásban a baljóslatú, súlyos arrhythmia, szívelégtelenség, papilláris izom ruptura, továbbá a heveny billentyű elégtelenség, esetleg a kamrasövény átfúródása miatt rendszerint nincs túl sok idő képalkotó vizsgálatokra. Egy gyors tájékozódás legfeljebb akkor indokolt, ha nem egyértelmű klinikai képben a hasonló panaszokat okozó pleuritis, ptx, hiatus hernia, peptikus fekély perforatio, pancreatitis, spontán aorta aneurysma ruptura stb. kizárására van szükség. Ezek bármelyikének kimutatása azonban önmagában még nem jelenti azt, hogy a fennálló fájdalom nem lehet myocardialis eredetű. A diagnózist a klinikai tünetek mellett a szérum kreatin-kináz szintjének megemelkedése erősíti meg. Echocardiogramon – ha a korai szakban egyáltalán készül – az érintett falszakasz hypo- vagy akinesiás, esetleg paradox mozgás, dyskinesis észlelhető. A keringésből kiesett terület perfúzió súlyozott MR-vizsgálattal is ábrázolható.

897. ábra. Myocardium PET-vizsgálat. Az egészséges szívizomzat (a) anyagcseréje egyenletesen magas szintű (piros), elégtelen vérátáramlásban (b) kiterjedt metabolizmus-csökkenést látunk (kék és zöld).

Ha a nem invazív eljárások megerősítik valamelyik koszorúér fenyegető vagy bekövetkezett elzáródását, coronarográfia és annak folytatásában gyógyszeres vagy eszközös tágítás, illetve revascularisatio következik. Az állapot egyensúlyba hozása után következményes kisvérköri pangást, esetleg korábbi szívizom elhalásból származó szívfal-aneurysmát vagy meszes heget találhatunk a röntgenfelvételen. A túlélőkben fali thrombus vagy (hónapokkal később) kamrai aneurysma alakulhat ki (400. ábra), ezeket UH-, kontrasztos CT- vagy MR-vizsgálattal tudjuk kimutatni.

Szívelégtelenség

Akár a megterhelés lett túl nagy, akár a teljesítmény fogyatkozik meg valamilyen okból, amikor a szívizomzat már nem tud megbirkózni a reá háruló terheléssel, decompensatio lép fel. Hirtelen kialakuló szívelégtelenségben, szívrohamban, különösebb képalkotó diagnosztikára rendszerint sem idő, sem szükség nincsen: nagy kiterjedésű myocardialis infarctusban, masszív pulmonalis embóliában a beteg állapota azonnali beavatkozást sürget. Bármelyik kamra érintett is, az akut decompensatio akár perceken belül katasztrofális következményekkel járó, teljes keringés-összeomláshoz vezethet. Ha mégis készül helyszíni felvétel, a képet a kisvérköri pangás uralja, a szív kitágulására nem jut elegendő idő (898. ábra).

898. ábra. Akut myocardialis infarctus. Súlyos pangás normális nagyságú szív mellett.

Radiológiai vizsgálatra inkább a kamrafunkció romlásának fokozatosan kialakuló formái kerülnek. Vitiumokban a szívelégtelenség semmissé teszi a konfigurációból a billentyűkre vonatkozóan levonható következtetések értékét. A szív megnagyobbodása sem áll többé arányban a kiváltó rendellenesség súlyosságával, mivel a képet alapvetően a kamraizomzat csökkent teljesítőképessége határozza meg. Csak idő kérdése, és a krónikus, progresszív szívelégtelenség éppúgy végzetes kimenetelűvé válik, mint az akut.

Bal kamra elégtelenségben a decompensatióhoz vezető folyamat mind magában a bal szívfélben, mind annak ellátási területén lehet. Akár fokozott terhelés (hypertonia betegség, billentyűhibák, nagy arteriovenosus fistulák, elhízásban a zsírsejtek között kialakuló hosszú kapillárisutak), akár teljesítményromlás (ischaemiás szívbetegségek vagy cardiomyopathiák, diastolés telődésgátlás és még sok egyéb ok) van a háttérben, bizonyos idő múlva a bal szívfél izomzata képtelen lesz fenntartani a szükséges munkateljesítményt. A szívizom egészét érintő károsodásban ugyancsak a bal szívfél elégtelenség jelei uralják a klinikai és radiológiai képet, hiszen az izomtömeg nagysága miatt a következmények is ezen az oldalon súlyosabbak. A bal pitvar és kamra dilatál, a tüdőben kisvérköri vénás pangás, tüdővizenyő, rohamokban jelentkező akut alveolaris tüdő oedema alakul ki, viszonylag kevés pleuralis folyadékgyülemmel (899. ábra). Mindezeket az elváltozásokat natív felvételen egyértelműen azonosítani lehet. Echocardiográfia, kontrasztos CT- vagy MR-vizsgálat inkább csak a ritkább kóroki tényezők (bal kamra aneurysma, intracardialis tumor, amyloidosisos vagy egyéb eredetű szívizom beszűrtség stb.) felkutatása érdekében válhat szükségessé.

899. ábra. Bal kamra elégtelenség. Denevérszárnyszerű cardialis tüdő oedema, kamra tágulattal.

Jobb kamra elégtelenségben a jobb szívfél kimerülését pulmonalis hypertensio, multiplex vagy krónikus pulmonalis embolisatio, tricuspidalis insufficientia, krónikus cor pulmonale decompensatiója, jobb kamra infarctus vagy a bal kamra elégtelenségének hátrafelé történő áttevődése okozza. Máj megnagyobbodás, boka és lábszár oedema, ascites alakul ki. A mellkaskép inkább csak a kisvérköri nyomásemelkedésért felelős tüdőelváltozást tudja felfedni, a szív állapotáról keveset mond. A kamrai teljesítmény romlása és a kialakuló tricuspidalis regurgitatio echocardiográfiával, a hepatomegalia és hasvízkór UH-vizsgálattal mérhető fel.

Aorta dissectio

Jellemzően 6–7. évtizedükben járó, hypertoniás férfiakon, verőérkeményedésből eredő – alkalmanként bicuspidalis aorta billentyű vagy coarctatio mellett, esetleg Marfan-szindrómában kialakuló – érfal károsodásban lép fel. Nőkben a dissectio általában fiatalabb korban és gyakran terhesség alatt következik be. Maga a fal károsodása ugyan hosszadalmas folyamat, de a falrétegek lapszerinti szétválása hirtelen történik. Klinikai tünetei az infarctuséhoz hasonlítanak, de a betegek sokszor említenek hasító, tépő fájdalmat is. Aorta felett hallható zörej megjelenése mellett kialakuló aszimmetrikus pulzus és neurológiai tünetek dissectio mellett szólnak. Az intima felválása és alámosása miatt duplacsövű (,,doublebarrell”) járat képződik (411. és 900. ábra). Mivel csak az ér eredeti csatornájából van elfolyás, az ál-járat feszülése miatt a rétegek szétválása továbbterjedésre hajlamos. A fal rétegei rendszerint a mellkasi szakaszon hasadnak széjjel, a repedés aránylag ritkán terjed le a vese artériák alá. A felszálló száron a folyamat elérheti az aorta-gyököt, és billentyű elégtelenséget, coronaria szűkületet, haemopericardiumot, sőt pericardialis tamponade-ot okozhat. Ha mégis lefelé halad, a gerincvelő, hasi szervek és a vesék vérellátását veszélyezteti.A hasi aorta dissectiója a belőle eredő ereknek a hamis járathoz kerülése vagy elzáródása miatt súlyos távoli ischaemiás tünetekkel, neurológiai eltérésekkel járhat (901. ábra).

900. ábra. Aorta dissectio. A levált intima csíkja (nyíl) az egész mellkasi aortán végighúzódik (MR-angiogram).

901. ábra. A hasi aorta dissectiója. A bifurcatióig terjedő dissectio (nyíl) miatt az a. iliaca externa rosszabbul, az a. hypogastrica nagyon halványan telődik.

Mellkasfelvételen a mediastinum kiszélesedése, kettős aorta-gomb, a trachea jobbra helyezettsége utal rá. Kórjelző lehet, ha a külső érkontúr és az intimában lévő meszesedések között 5 mm-nél nagyobb távolság van. Bal oldali mellűri folyadék megjelenése szivárgó vérzést valószínűsít.

Az infarctus kizárására és a diagnózis felállítására, a kóros szakaszból induló erek érintettségének tisztázására a szétválás helyétől függően transthoracalis vagy transoesophagealis UH-, illetve CT- vagy legeredményesebben MR-vizsgálat szolgál. Az aortában szabadon lebegő intima kimutatása kórjelző. A társuló érelváltozások feltérképezése végett, műtét előtt, katéteres angiográfia lehet indokolt, aminek kivitelezése persze a kettős csatorna miatt komoly technikai nehézségekbe ütközhet.

Nyelésképtelenség

Az oesophagitis, achalasia, hiatus hernia, időskori spasmus okozta dysphagia rendszerint nem sürgősségi eset. Mikor azonban valaki egyik pillanatról a másikra még a nyálát sem tudja lenyelni, az csaknem teljes vagy teljes elzáródás jele.

Az elakadás oka téraránytalanság: vagy a nyelőcső túl szűk, vagy a falat túl nagy. Felnőttekben a nyelésképtelenség fellépte mögött általában heges vagy daganatos nyelőcsőszűkületet találunk, a rendszerint jókora hús- vagy más ételdarab teljesen elzárja az átjárást (902. ábra). Ép nyelőcsőben, gyakran már a felső harmadban, inkább csak hegyes halszálka, csontszilánk (leginkább a hosszában törő csirkecsont) akad meg a falba fúródva. Bár ezek sugárfogók, röntgenvizsgálattal mégsem könnyű kimutatni őket, mert rendszerint összevetülnek a nyak és a mellkasbemenet csontos képleteivel.

902. ábra. Nyelésképtelenség. A cardia felett jókora ételdarab akadt el (nyíl), ami a kontrasztanyag továbbjutását is megakadályozza.

Véletlenségből vagy zavart állapotban egyesek továbbjutni nem képes, nem ehető dolgokat is nyelnek, ilyenkor röntgenvizsgálattal idegentest elakadást kell keresni (903. ábra). Kisgyermekek és csökkent értelmi adottságúak korlátozott ítélőképességük folytán, börtönlakók öngyilkosságnak álcázott kijutási szándékból nyelnek különböző dolgokat. Fémtárgyak közül a tű vagy szeg általában továbbhalad, de szélesebb dolgok, esetenként borotvapenge, pénzérme – rendesen az élettani szűkületekben – már elakadnak. Az alumínium kimondottan halvány árnyékot ad, nehéz észrevenni.

903. ábra. Idegentest a nyelőcsőben. A véletlenül lenyelt fémpénz a kisfiú nyelőcsövében, az aorta gomb magasságában lévő, fiziológiás szűkületben akadt el.

Endoszkópia előtt mellkasfelvétel készítendő az átfúródásra figyelmeztető mediastinalis folyadék- vagy levegőgyülem, netán ptx kizárására. Szükség lehet vízoldékony kontrasztanyag itatásra is, egyrészt a nem sugárfogó idegentest, másrészt az esetleges perforatio vagy decubitus kimutatása végett. A gyomor-bélhuzamba továbbjutott vagy ott képződött, nem sugárfogó tárgyakat (műanyagok, phyto- vagy trichobezoár) is csak kontraszttöltés segítségével tudjuk láthatóvá tenni.

A tartósan elakadt idegentestek a nyelőcső falának felfekvésével mediastinitist (904. ábra) okozhatnak, ezért vagy tovább kell segíteni, vagy mielőbb el kell távolítani őket.Az oesophagusban megrekedt, sima felszínű tárgyat, gombot, pénzérmét képerősítő ellenőrzés mellett, jókora kenyérbél-falatokkal könnyen a gyomorba lehet juttatni. Ezzel kivédhetjük, hogy az idegentest felfeküdje a nyelőcsövet, egyben csökkentjük az endoszkópos beavatkozással okozható iatrogén perforatio nem csekély kockázatát is. A gyomorba jutás tényét mindenesetre felvételen rögzíteni kell.

904. ábra. Mediastinitis

A középárnyék mindkét oldalra kiszélesedett, a légcső keskeny, összenyomott (nyíl). A sepsisből adódóan a tüdőkben mindkét oldalon, elszórtan, még be nem olvadt áttéti tályogok figyelhetők meg.

Nyelőcső perforatio és ruptura

A nyelőcső éles-hegyes tárgy beékelődése, barotrauma, áthatoló sérülés, esetleg tompa mellkasi trauma, súlyos gyulladás, korrozív sérülés, tumor-necrosis, legtöbbször azonban iatrogén ok (tágítás, oesophagoszkópia, biopsia vagy varrat-elégtelenség) következtében megnyílhat a környezete felé (905. ábra). Az átfúródást okozó fém- illetve mész-denzitású (csont) idegentest már natív felvételen felfedezhető. Boerhaave-szindrómában a gyötrő öklendezés és heves hányás az intraluminalis nyomás hirtelen megnövekedése útján vezet valamennyi falréteg megrepedéséhez: erős epigastrialis fájdalom, shock lép fel. A vérzés és fertőzés miatt életveszélyes állapot alakul ki. A hasonló klinikai tünetekkel járó Mallory–Weiss-szindrómában áthatoló falsérülés nem alakul ki, a hányást követő haematemesis csak a mucosa beszakadását jelzi. A korábban csak alkoholistákra jellemzőnek tartott kórképpel újabban bulimia részjelenségeként, az étkezési kilengéseket követő, kierőszakolt hányás után is találkozhatunk.

905. ábra. Iatrogén nyelőcső perforatio. Az alsó harmad hosszú szakaszra terjedő szűkületének tágítása során az eszköz kijutott a mediastinumba, ahol a kontrasztanyag tócsát képez (nyíl).

Az oesophagus átlyukadását natív röntgenfelvételen pneumomediastinum, bal oldali mellkasi folyadékgyülem jelzi, nyelésvizsgálattal a kontrasztanyag-kilépés mutatja a megnyílás helyét. Ha vízoldékony kontrasztanyaggal, sem álló, sem fekvő helyzetben nem sikerül kilépést igazolni, azzal az átfúródást még nem tekinthetjük teljességgel kizártnak. A nyeletést báriummal is meg kell ismételni, mert azzal jóval nagyobb a találati biztonság. A mediastinumba kerülő, vegyileg közömbös bárium a beteg számára összehasonlíthatatlanul kisebb veszélyeztetést jelent, mint egy elnézett perforatio. Olyan esetben, mikor a nyelésképtelenség miatt azonnali endoszkópiát terveznek, a bárium-nyeletést mellőzzük, mert csak rontaná a látási viszonyokat.

A mediastinum kiszélesedése már szétterjedt gyulladásra vagy bevérzésre utal. A mediastinalis lágyrészek eltérései (gyulladásos beszűrődés, haematoma, tályogképződés) CT-vel ábrázolhatók.

Az akut has

A „hasi katasztrófa” azoknak a gyorsan kialakuló kórképeknek az összefoglaló elnevezése, amelyekben a hasi zsigerek, valamint a hashártyával közvetlenül szomszédos retroperitonealis szervek (pancreas, vese) bizonyos bántalmai, viscerovisceralis reflex útján, súlyos fájdalmat, hasfali izomvédekezést, néha hányást, vizeletürítési zavarokat, sőt esetleg shock-ot váltanak ki. Olykor csak a hirtelen fellépő, erős fájdalom az egyetlen tünet, aminek a megítélése nehéz: csecsemők és kisgyermekek nem is tudják pontosan meghatározni, hisztérikus felnőttek pedig eltúlozhatják. Az akut has tünetegyüttesének kialakulása üreges szervek átfúródásában, hashártyagyulladásban, ileusban és mesenterialis thrombosisban, valamint epe- és vesekő-kólikában azonnali oki terápia bevezetését, többnyire sebészi beavatkozást igényel, mert enélkül a beteget elveszíthetjük. Bár a hasi katasztrófa okát már a klinikai kép alapján többnyire sejteni lehet, a diagnózis megerősítésében és egy esetleges nem sebészi hasi fájdalom kizárásában fontos szerep jut a képalkotó diagnosztikának.

Perforatio

A hasi üreges szervek falának átfúródását perforatiónak nevezzük. A gyomor-duodenum területén, zömében fekély talaján keletkező átfúródás késszúrásszerű fájdalommal, sápadtsággal, esetleg shock-kal jár, amit nagyfokú, feszes izomvédekezés, deszkakemény hasfal kialakulása kísér. A vékonybelek ritkán érintettek. A vastagbelek közül leggyakrabban a sigma diverticuluma (gyulladás, stercolith) vagy széteső daganata okoz kilépést, esetleg a toxikus megacolon vagy az ischaemiás bélfal válik áteresztővé. Ezek klinikai tünetei azonban lényegesen alattomosabbak a felsőbb szakaszok átfúródásainál. Perforatióval szövődhetnek gyógyító célzatú beavatkozások is, főként az endoszkópia vagy az irrigoszkópia.

Intraperitoneális perforatio

Attól függően, hogy a tápcsatorna felsőbb vagy alsóbb szakaszán jött-e létre, a perforatio után általában már kevéssel, bár néha csak órákkal később, álló felvételen, a rekesz vagy ritkábban a máj alatt, sarlószerű alakot mutató szabad levegő jelenik meg (906. és 907. ábra). Főleg jobb oldalon, a máj felett látszik jól, míg bal oldalon, kevés levegőt könnyű elnézni a gyomorléghólyag odavetülése miatt. Kis mennyiségű szabad levegő kimutatására bal oldalfekvő helyzetben, vízszintes sugáriránnyal készített felvételt használunk. A szabad levegő elmozdul, ezért a fekvő felvétel segíthet az álló felvétel alapján még kétes helyzet tisztázásában. Megalapozottnak tűnő klinikai gyanú és eredménytelen natív röntgenvizsgálat esetén CT is szóba kerülhet, hiszen ezzel a módszerrel már egészen kevés levegő is biztonsággal kimutatható. Intraperitonealis sigma perforatióban a szabad levegő nem mindig jut fel a rekesz alá, hanem esetleg középen, a szív alatt, a kis cseplesztömlőben gyűlik meg. Máskor a hasüreg aljában, a belek között elakad, ilyenkor a gázos belek falát kettős légsáv rajzolja ki belülről és kívülről (908. ábra).

906. ábra. Hasi üreges szerv perforatiója. Jobb oldalon a szabad hasüregben, a máj és a rekesz között, keskeny, sarló alakú levegőcsík jelent meg (nyíl).

907. ábra. Hasűri szabad levegő. A nagy mennyiségben kilépő gáz bal oldalon is megjelent és kívülről is kirajzolja a gyomrot (nyíl).

908. ábra. Kettős bélkontúr. A hátfekvésben készített felvételen a gázgyülem közvetlenül nem ábrázolódik, de ugyanúgy körülrajzolja a beleket, mint az előző ábrán a gyomrot (nyíl).

Az epehólyag többnyire kő okozta felfekvés miatt lyukad át, de csak ritkán a hasüreg felé, mert a megelőző gyulladások miatt már vaskos összenövések övezik, így az epekő egy letokolt tályogüregbe vagy ritkábban a gyomor, illetve a belek felé törhet át. A szabad hasüreg felé történő átfúródás a tömény és általában fertőzött epe hatására rendkívül heves hashártyagyulladást, epe peritonitist vált ki.

Baljós jel, ha a hasüregben levegő mellett folyadék is látszik, akár azért, mert nagy mennyiségű gyomor- vagy béltartalom lépett ki, akár mert a tetemes mennyiségű gyulladásos exsudatum a folyamat előrehaladott voltára utal (909. ábra). A súlyos peritonitis könnyen sepsisbe megy át.

909. ábra. Folyadék a hasüregben. Nagy és elhanyagolt (pálinkával enyhített) gyomor átfúródásban a jobb rekeszfél és a májárnyék között nem csak levegő, de jelentős mennyiségű folyadék is van (nyíl). A megitatott vízoldékony kontrasztanyag egy része is kilépett (nyílhegy).

A szabad levegő kimutatása önmagában nem bizonyít perforatiót. Súlyos, necrotisáló colitisben valamennyi levegő olykor átfúródás klinikai jelei nélkül is kijuthat a peritonealis űrbe. A kilépés helyét ilyen esetben ne keressük báriumos beöntéssel, mert a kontrasztanyag érbe vagy a hasüregbe kerülhet. Léghast okozhatnak a peritonealis dialysis vagy ascites szúrcsapolása során bejutott és a hasüregben elszaporodott gázkeltő baktériumok, sőt gáz képződhet kiterjedt hashártya áttétek szétesésekor is. A túltágulás következtében, az elvékonyodott bélfal megnyílása nélkül, néha a colonoszkópiához befújt levegő, vagy nagyritkán puffasztó ételek mértéktelen fogyasztása után képződő gáz lép át a peritoneum-zsákba. A nők hasürege a tubákon keresztül közlekedik a külvilággal, ezért valamennyi levegő hysterosalpyngográfia, tuba átfúvás, sőt – ha a méhszáj megnyílik – örömszerző aktus során is bejuthat. Magától értetődő a levegő jelenléte laparoszkópia, endoszkópos vagy nyitott műtét után. Laparotomia után még napokig marad levegő a hasban, szövődményre csak akkor kell gondolunk, ha szaporodik.

Félrevezető lehet, hogy teljes átfúródás ellenére sem látunk szabad levegőt a hasban, ha olyan szakaszon következett be, ahol csak folyadék volt. Telt gyomor perforatiója után, különösen, ha a beteg az átlyukadás után nem feküdt le, nem alakul ki légsarló a rekesz alatt. Nem szokott levegő kilépni vékonybél diverticulitis vagy appendicitis perforatiója után sem. Ilyenkor a kórisme felállítását meg lehet ugyan kísérelni Gastrografin® vagy más, felszívódó kontrasztanyag itatásával, de a szerény eredmények miatt célszerűbb UH- vagy CT-vizsgálattal keresni a hasi folyadékgyülemet. Ha ez annyi időveszteséggel járna, amennyit a beteg állapota nem enged meg, a klinikai képre kell hagyatkozni. A sigma átfúródását sokáig csak a kettős kontúr jelzi. Hasonló képet ad a léghas, ha a felvétel fekve, de függőleges sugáriránnyal készült.

Fedett perforatio rendszerint idült fekélybetegségben következik be. A már előzetesen is ingerelt hashártya hamar védősáncot húz, letapadással zárja a keletkezett lyukat. Az aránylag gyors megoldás miatt az átfúródásra gyanús klinikai tünetek jelentkezését követően sem találunk a hasban szabad levegőt, vagy csak keveset. Ha egy óra múlva sem észlelünk kilépést, vagy a már kilépett levegő mennyisége nem gyarapodott és a panaszok is enyhülnek, a műtét elkerülhető.

A gyomor átfúródás kontrasztanyaggal történő igazolására ritkán van szükség, ha mégis, vízoldékony kontrasztanyagot itatunk, ami rendszerint elégséges eligazítást ad. Nincs ok különösebb aggodalomra akkor sem, amikor valamilyen okból bárium-szulfát nyeletésére került sor. Ha ugyanis perforatio nem áll fenn, nem ártottunk a betegnek. Ha viszont ennek segítségével kimutattuk az átfúródást, a műtét indokolt, annak során pedig a kontrasztanyag a hasüregből kimosható.

Extraperitonealis perforatio

A perforatiók egy részében – ott, ahol a bélfodor rövidsége folytán a bélfal hátsó része már közvetlenül a hasfallal érintkezik (ez többnyire a patkóbél) –, a bél belvilága a retroperitoneummal közlekedik. Mivel az átfúródás nem a szabad hasüregbe vezet, a kilépő levegő sem juthat a rekesz alá. Fontos tudni, hogy a hashártya nem savós oldalának izgalma nem jár olyan heves tünetekkel, mint a hasüreg felőli oldalé. A klinikai kép rendszerint bizonytalan, nincs hasfali izomvédekezés. A beteg sorsa már azért is messzemenően a képi diagnosztikától függ, mert az ilyen átfúródás még a hasüreg feltárásakor is könnyen észrevétlenül marad.

A duodenum perforatio oka a gyakorlatban nem annyira ulcus pepticum, mint inkább traumás ruptura (910. ábra), illetve ERCP vagy papillotomia kapcsán bekövetkezett iatrogén sérülés. Ilyenkor a szövetek közé kerülő levegő kis hólyagocskákban, a jobb vese körül – a Morison-tasaknak megfelelő helyen, de a hashártya mögött – és a psoas mentén helyezkedik el. A testhelyzet változtatásával a hasüregben lévő szabad levegő elmozdul, míg a hashártya mögé került ugyanott marad. Ellátás nélkül a fertőzés (éppúgy, mint retroperitoneális perforatióban) az ágyéki izomzat mentén lecsorogva, paracoecalis tályog, rosszabb esetben sepsis kialakulásával jár. A diverticulitisből, tumor-szétesésből, esetleg tbc-ből eredő sigma perforatio a letapadások következtében a retroperitoneum felé is áttörhet. Ezt még nehezebb felismerni, de ha nem sikerül, nem olyan nagy a veszély: gyakran csak kisebb, letokolt tályog válik belőle. A vastagbél iatrogén sérülése colonoszkópiához, biopsziához fűződik. A beöntés vagy irrigoszkópia kapcsán okozott rectum perforatio érdekessége, hogy a bélszakasz infraperitoneális elhelyezkedése ellenére a beöntő folyadék gyakran mégis a szabad hasüregbe jut.

910. ábra. Retroperitonealis gázgyülem. A hátsó fali nyombélfekély átfúródásakor a gáz nem a hasüregben, hanem a jobb vese felső pólusánál gyűlik meg (nyíl).

Röntgenfelvétellel feltáratlanul maradó esetben CT-vizsgálathoz kell folyamodni, amivel igen kevés levegő is kimutatható. Kétes esetben, ha CT nem áll rendelkezésre, jódos kontrasztanyaggal végzett irrigoszkópia jöhet szóba, bár ennek diagnosztikai értéke, különösen a felsőbb vastagbél-szakaszok területén már meglehetősen bizonytalan.

Peritonitis és hashártyagyulladást okozó folyamatok

A hashártya lobosodása az intra- vagy extraperitonealis szerveknek a savós hártyán átterjedő gyulladásához csatlakozik, vagy üreges szerv perforatiója, illetve áthatoló sérülés, bél elhalás, varratelégtelenség, daganatszétesés útján bekövetkező fertőzés talaján alakul ki. Legsúlyosabb formája az epecsorgáshoz és az elhalásokkal járó pancreatitishez társuló hashártyagyulladás. Különböző súlyosságú peritonealis izgalommal járnak a cholecystitisek, petefészek-gyulladások, tompa sérülések, sőt bizonyos vírusfertőzések is.

Röntgenvizsgálattal a mellkas felvételen általános hashártyagyulladásban mindkét oldalon; cholecystitisben jobb, pancreatitisben pedig inkább bal oldalon magasabb rekeszállást és Fleischner-atelectasiát találunk. Az előrehaladott gyulladásos folyamatokat, pancreatitist vagy subphrenicus abscessust concomitáló pleuritis kíséri. A rekeszmozgás korlátozott. A hasi fájdalom, izomvédekezés, esetleg láz mellett a hashártyagyulladás legjellemzőbb tünete a kisebb-nagyobb mértékű paralytikus ileus. A lobosodás eleinte körülírt, de kezelés nélkül az egész hashártyára szétterjed. A kialakuló bélhűdésnek (bénulásnak) megfelelően a halk vagy hiányzó bélhangok mellett előbb-utóbb hányinger, hányás jelentkezik. A natív hasfelvétel a has területén elszórtan jelentkező levegő-folyadék nívók kimutatásával erősíti meg a peritonitis klinikai diagnózisát.

A sonográfia inkább a peritonealis izgalmat keltő pancreatitis, cholecystitis felkutatásában lehet hasznos – már ha az a gyorsan fokozódó meteorizmus miatt akusztikusan egyáltalán hozzáférhető. CT-vizsgálattal a hasi zsigerek duzzanata, bevérzése mellett körülírt folyadékgyülemet vagy tályogot is ki tudunk mutatni.

Appendicitis

A féregnyúlvány heveny gyulladása bármely életkorban kialakulhat, férfiakban gyakrabban fordul elő. Az akut gyulladástípusos esetben jellegzetes klinikai képpel (jobb alhasi, combba sugárzó fájdalom, hányinger, láz, izomvédekezés) és laboratóriumi eltérésekkel jár. Nehezíti a klinikus helyzetét, hogy a szabadon mozgó appendix szinte bárhol elhelyezkedhet a hasüregben és emiatt más szervek gyulladását tudja utánozni. A diagnózis fogamzóképes korú nőkben a legnehezebb, hiszen megrepedt ovarium cysta, petefészek gyulladás, kismedencei lobosodás is szóba jöhet. Idős korban a tünetek sokszor félrevezető módon szegényesek. Megerősítésül, illetve kétes klinikai diagnózis esetén, vagy szövődmények gyanújában képalkotó vizsgálatokra lehet szükség.

Feltételezett appendicitist gyermekek, fiatal és terhes nők esetében – ha a coecum gázossága miatt a vizsgálat egyáltalán kivitelezhető – kompressziós UH-vizsgálattal erősíthetjük meg. Az ép féregnyúlvány ugyan elvétve hozható képbe, de a gyulladt, vastag falú azonban (bár még mindig csak a betegek kisebb hányadában) jobb eséllyel mutatható ki. A diagnózist az appendix összenyomhatatlansága teszi egyértelművé (911. ábra). Az UH segíthet a panaszok nőgyógyászati eredetének kizárásában is. Röntgenfelvételen esetleg appendicolith, psoas-szél elmosódás és a védekező scoliosis is felismerhető. A körülírt peritonitist a has jobb alsó negyedében kialakuló vékonybél-nívók jelzik (912. ábra), hiányuk azonban nem zárja ki a gyulladást.

911. a. ábra. Appendicitis. A gyulladás következtében megvastagodott falú féregnyúlvány ultrahang-vizsgálattal mind hosszmetszetben (a), mind keresztmetszetben (b) jól ábrázolódik (nyíl). Ha az appendix nem volt képbe hozható, még nem zárja ki a gyulladást.

911. b. ábra .

912. ábra. Körülírt hashártyagyulladás. A felhágó remesében és az utolsó csípőbélkacsban kialakult folyadéknívók (nyilak) a jobb alhasra korlátozódó peritonitisre, nagy valószínűséggel appendicitisre utalnak (nyíl). A hasfal oedemája elemeli és kirajzolja a praeperitonealis zsírréteget (nyílhegy).

Mivel az UH-vizsgálat csak akkor értelmezhető, ha a féregnyúlvány ábrázolódott, kétség esetén, vagy méginkább egy esetleges periappendicularis tályog kiterjedésének pontos tisztázásában az UH mellett hasznos lehet a gyors adatgyűjtésű CT is. Egyébként a későbbiekben esetleg kialakuló tályogot, ultrahang vezérléssel bejuttatott öblítőcső segítségével, műtét nélkül is meg lehet oldani.

Cholecystitis

Az epehólyag gyulladását bizonytalan emésztési zavar, étvágytalanság, puffadás, gyomortáji feszülés, rossz közérzet, láz, esetleg hidegrázás jelzik. A peritonitist kiváltófolyamat UH-képe jellemző: az epehólyagfal réteges szerkezetű megvastagodása, kővel és rányomásra fokozódó fájdalommal (Murphy-tünet) együtt kórjelző lehet. Ha ez a vizsgálat negatív, hepatobiliaris szcintigráfia is szóba kerülhet. Az epében megjelenő egyenetlen echómintázat már empyema kialakulását jelzi. A fal vizenyőssége és az epehólyag körüli gyulladásos izzadmány kontrasztfokozásos CT-felvételen is jellegzetes (913. ábra).Röntgenfelvételen az epehólyag falának vetületében gyöngysorszerűen elhelyezkedő, apró gázhólyagok – esetleg teljes egészében gázzal telt epehólyag – a súlyos cholecystitis emphysematosa kialakulása mellett szólnak (914. ábra).

Akut pancreatitis

913. ábra. Cholecystitis. CT-felvételen a megnagyobbodott epehólyag fala oedemás, körülötte kevés folyadék van (nyíl).

914. ábra. Cholecystitis emphysematosa. A megnagyobbodott epehólyagot bakteriális tevékenységből származó gázgyülem tölti feszesre (nyíl).

Hirtelen fellépő, majd állandósuló, övszerű és hátba sugárzó fájdalom, néha ájulás, hányás jelzi a hasnyálmirigy heveny gyulladását. A betegség legmegbízhatóbban laboratóriumilag igazolható. Ha mégis szükséges képalkotó diagnosztika, UH-vizsgálattal megnagyobbodott, bizonytalanul határolt, csökkent echodenzitású hasnyálmirigyet találunk, esetleg peripancreatikus folyadékgyülem vagy epekő is látótérbe kerülhet (622. ábra). A sonográfiának sokszor határt szab a paralytikus belek gázossága, ilyenkor következő lépésként CT-vizsgálat választandó.

CT-vizsgálattal részletesebben tárjuk fel a mirigyállomány vizenyőjét, bevérzését, necrosisát, a környezet állapotát (915. ábra). Natív metszeteken a pancreas elmosódott határú, kiszélesedett. A környező zsírszövet denzitása az oedema hatására megnő, a szomszédos fasciák megduzzadnak, ezáltal feltűnőbbé válnak. Kisebb-nagyobb folyadékgyülemek, esetleg bevérzések is megjelennek. Kontrasztfokozásos felvételeken a necrotikus területek nem halmoznak, ezáltal az elhalás terjedelméről is képet kapunk (916. ábra).

915. ábra. Pancreatitis acuta. CT-felvételen a hasnyálmirigy kiszélesedett, a zsírszövet oedemája miatt elmosódottan határolt és a kontrasztanyagot csak foltokban halmozza (nyilak).

916. ábra. Pancreatitis necrosissal. Kontrasztfokozásos CT-felvételen a pancreas-farok területén nem mutatkozik halmozás, jókora, szabálytalan folyadékgyülem alakult ki: a mirigy állománya itt elhalt (nyíl).

A röntgenvizsgálat során, mellkas felvételen bal oldalon magasabb rekeszállást, felette Fleischner-atelectasiát, esetleg kevés folyadékot látunk. Shock-tüdő kialakulására előbb-utóbb számítani lehet. A has röntgenvizsgálatának inkább csak differenciáldiagnosztikai szerepe van: azt kell eldönteni, hogy a fájdalmat nem perforatio vagy ileus okozza-e. Álló helyzetben készített felvételen a gyulladás okozta körülírt vékonybél-felfúvódás, esetleg néhány kacsra terjedő ileus is látszik. A vastagbél a harántremese harmadáig-feléig meteorisztikus, lejjebb szinte üres. A psoas szélek elmosódása a folyamat retroperitonealis jellege mellett szól. Ha szükséges, a kiegészítő has felvétel bal oldalfekvésben, vízszintes sugáriránnyal készüljön. A pancreas-fej körül elhelyezkedő duodenumban és felszálló vastagbélben már kezdetben feltűnően gázossá váló szakaszokat őrkacsnak (sentinel loop) nevezzük. A patkóbél hypotoniás, benne folyadéknívó lehet. A többi vékonybélkacsban a paralízis csak később alakul ki.

Az akut szakban végzett leukocyta szcintigráfia prognosztikus értékű lehet. ERCP a gyulladás akut fázisában ellenjavallt. Az MR-vizsgálatnak főleg valamilyen tumor által kiváltott pancreatitis diagnosztikájában van jelentősége, nem annyira a gyulladás, mint inkább a daganat kimutatásában. A szövődményként létrejövő pseudocysták, tályogok kezelése UH-vezérelt intervencióval (leszívás, becsövezés) végezhető.

Abscessusok

Peritonitist okozhatnak hasűri tályogok is, a gennygyülemek egyébként maguk is lehetnek körülírt hashártya lobosodás folyományai. Az előszeretettel a májban vagy a rekesz alatt kialakuló abscessusokkorábbi perforatio, hasnyálmirigy vagy más hasi szerv gyulladása, sérülés, tumor-szétesés kapcsán vagy hasi műtét szövődményeként szoktak létrejönni. Idült, senyvesztő betegségek, alkoholizmus, cukorbetegség mellett szteroid-kezelés, chemotherápia, immungátló kezelés fokozza a tályogképződésre való hajlamot.

Kontrasztfokozásos CT-vel az egész has területét a retroperitoneummal és kismedencével együtt tudjuk ábrázolni, így nem csupán a diagnózis megalapozottabb, de a tályog becsövezését is irányítani lehet. A vezérlés adott esetben ultrahanggal is sikeres, bár az ultrasonográfia esélyeit rontja a hasi sebzés, kötés, váladék elvezető cső, illetve a környezetben elhelyezkedő tág, gázos bélkacsok zavaró hatása. Natív röntgenfelvételen a máj megnagyobbodása, alakváltozása legfeljebb gyanújel lehet, a biztos röntgendiagnózis kimondása a belek lefutásán kívül elhelyezkedő gázárnyékok, folyadéknívó és légsapka megjelenésétől függ (917. ábra). Kétes esetben leukocyta-szcintigráfiával próbálhatjuk tisztázni a helyzetet.

917. ábra. Subhepatikus abscessus. A bulbus duodeni és a máj között kontrasztanyaggal nem telődő tályog üregben nagy légsapka gyűlt meg (nyíl).

Nőgyógyászati vagy szülészeti eredetű hasi katasztrófák

Nőkben a peritonealis izgalom jelentkezésekor sajátos, nemhez kötődő sürgősségi állapotok lehetőségével is számolnunk kell. Többé-kevésbé hasonló, heveny alhasi tüneteket észlelünk tuboovarialis abscessus, ovarium cysta torsio, extrauterin graviditás esetén. A laboratóriumi leletek mellett a kórismét transabdominalis vagy transvaginalis UH-vizsgálat támogathatja. A tályog, megrepedt tubaris terhességből származó vérömleny és bevérzett cysta UH-képe hasonló: folyadékot és szöveti részeket egyaránt tartalmazó, egyenetlen reflektivitású, szabálytalan alakú elváltozást látunk. Színes Doppler-vizsgálattal az egyik oldali petefészek áramlásának hiánya alapján ovarium torsio igazolódik. Hasi panaszok, hasi katasztrófa, esetleg kivérzés jelei mellett akkor kell gondolnunk méhen kívüli terhességre, ha a âHCG-teszt pozitív, de a sonográfiával üresnek mutatkozó uterus mellett a Douglas-üregben folyadékot találunk. A 2D echo az adnexumok területén, vagy valahol másutt a hasüregben szokatlan szövettöbbletet mutathat. Színes Doppler segítségével az ektopiás terhességnek megfelelően egy érszegény góc körül gyűrűszerűen elhelyezkedő, fokozott vérátáramlású sávot („tüzes karika” jel) sikerülhet kimutatni (918. ábra).Ileus

918. ábra. Extrauterin graviditas. A méhben nem lehetett terhességre utaló jelre találni, távolabb a hasban azonban power Doppler-vizsgálattal a magzat körül kialakult érdús burok tüzes karikára emlékeztető képet mutat.

A bél továbbító működésének bármilyen okból bekövetkező megszűnését ileusnak nevezzük. A bélműködés leálltával a bomló táplálékból kilépő gázok felgyülemlenek, bélmozgások hiányában a folyékony béltartalom kiülepszik, és a gázokkal vízszintes nívót képez. Az ileus alapvizsgálata az álló és fekvő helyzetben készített röntgenfelvétel, hiszen az utóbbin a has területén képződött nívó könnyen kimutatható. (A gyomorban a táplálékkal együtt lenyelt levegőnek köszönhetően a folyékony bennék természetszerűleg mindig nívóval helyezkedik el). A fekvő felvétel elsősorban a fájdalmasságukkal a bélműködés leállásához vezető, kis ureter kövek keresésére jó. A röntgentünetek kialakulása az elzáródás helyétől, a passage-zavar okától és a panaszok kezdete óta eltelt időtől függ. Gyomor-volvulusban és a duodenojejunalis áthajlástól orális, ún. magas ileusban a pangó gyomor- vagy béltartalmat a beteg kihányja, ezért nem képződik értékelhető nívó. Lejjebb a vékonybél ileus típusos képe 3-6 óra múlva, a vastagbél ileusé még lassabban alakul ki, az ennél korábban végzett vizsgálat félrevezető lehet. Minél később követi a felvétel a panaszok jelentkezését, és mennél mélyebben van a passage-akadály, annál több tágult bélkacs és nívó látható. Részleges elzáródásban, mint amilyen a bélfal becsípődése, a röntgentünetek is bizonytalanabbak. Megesik, hogy az érintett bélszakaszban egy ideig csupán folyadék vagy csak gáz van, ilyenkor nívó nem képződhet. A szakma szabályai szerint készített natív röntgenfelvétel mindezek ellenére legalább 80%-ban valószínűsíti az ileus fennállását. Kétes esetben, főképp, amíg csak folyadék szaporodott fel a belekben, UH- vagy CT-vizsgálat tudja felfedni a bajt.

Okától függően mechanikusés dinamikusileust különböztetünk meg.

Mechanikus ileus

Bélelzáródást valamilyen fizikai akadály: a vékonybélen rendszerint megtöretés, leszorítás, gyulladásos letapadás, epekő-elakadás hoz létre. A vastagbél ileus inkább az idősebbek betegsége, leggyakrabban kizárt sérv, sigma- vagy rectum-tumor váltja ki. Kiterjedt peritonealis áttétképződés ugyancsak okozhat mechanikus ileust. Bélelzáródásban a passzázs akadályoztatását csendesebb szakokkal váltakozó, heves görcsök, hascsikarás jelzik, a has felett csengő-korgó bélhangok hallhatók. A has felpuffad.

Mivel a vékonybél elzáródás egyik leggyakoribb ok a hernia nyakába való becsípődés vagy a teljes kizáródás, már az első vizsgálatkor keresni kell, nincs-e a betegnek sérve. Nőkben a hasfali (919. ábra), férfiakban inkább lágyék- vagy heresérv incarceratiója gyakoribb, ezért a kizárt bélkacs után oldal irányú hasfelvételen, illetve férfiakban a herezacskóban is kutatni kell (920. ábra). Ha a beteg rákérdezésre korábbi hasi műtétet említ, letapadásra, heges leszorításra gondolunk. A sérv kizáródás és a leszorítás rendszerint a mesenterialis keringést is rontja, az ischaemia következtében a fájdalom állandósulhat. Idős nőbetegben elvétve epekő-ileus képével is találkozhatunk: a vékonybél elzáródás jellegzetes tünetei mellett az intrahepaticus epeutakban megjelenő levegő utal erre. Az epeutakon vagy az epehólyagon átfúródó és a bélhuzamba kerülő kő rendszerint a duodenumba jut és onnan továbbsodródva, többnyire a Bauhin-billentyű szintjében elakadva okoz elzáródást. Mivel a kő általában negatív, röntgenfelvételen ritkán látszik, de előfordul, hogy a bél belsejében levő gáz kígyószájszerűen körbefogja.

919. ábra. Kizárt köldöksérv. Oldal irányból készített felvételen jól megfigyelhető, hogy a hasfal hiányán (nyilak) keresztül előesett belekben folyadék és gáz szaporodott fel.

920. ábra. Hernia scrotalis. Kontrasztanyaggal telt vékonybélkacsok a bal here mellett.

Heveny vékonybél elzáródásban az UH-vizsgálat fokozott peristalticát, az inhomogén echóképet adó béltartalom gyors, örvénylő mozgását mutatja. Strangulatióban a vénás keringés zavara miatt vastagabb bélfalat, a belekben a folyadékpangás mellett eredménytelen peristalticát és mérsékelt peritonealis folyadékfelszaporodást láthatunk. A kő megtalálásával az epekő-ileus diagnózisát az ultrasonográfia is támogathatja. A vékonybél ileus natív röntgenképe eléggé meggyőző:az elzáródástól orálisan folyadék és gáz szaporodik fel. A tágult, hajtűszerű, fordított U-alakú vékonybélkacsokat a levegő által kirajzolt Kerkring-redőzetükről ismerhetjük fel. A többszörös nívóképződést mutató beleket jellemzően a has közepén találjuk (921. ábra). Az elzáródástól aborálisan eleinte nincs változás, később elszórtan itt is kisebb-nagyobb vékony- és vastagbél-nívók alakulnak ki, végül a bélmozgás a has egész területén leáll. Kontrasztos vizsgálatnak nincs sok értelme, ha mégis szükségesnek ítéljük, a részleges elzáródás teljessé tétele, illetve az esetleges aspiratio veszélye miatt ne báriummal, hanem felszívódó, jódos kontrasztanyaggal próbálkozzunk. Amennyiben az ileust előidéző elváltozás nem a jejunumon van, a további bélkacsokban a kontrasztanyag már annyira felhígulhat a pangó béltartalomban, hogy a vizsgálat értelmetlenné válik. CT-vizsgálattal a vékonybelekben megrekedt bennék okozta tágulat már olyan korai szakban kimutatható, amikor nívó még alig van (922. ábra).

921. ábra. Mechanikus vékonybél ileus. A has bal felső részében fordított U-alakú, erősen tágult jejunum-kacsok láthatók, amelyekben széles folyadéknívókat is megfigyelhetünk (nyíl).

922. ábra. Vékonybél ileus. CT-felvételen a tágult, folyadékkal telt, Kerkring-redőzetükről felismerhető vékonybélkacsok már akkor is jelzik a passzázs elakadását, amikor nívó-képződés még szinte nincs (nyíl).

Vastagbél ileusban szék, szelek nem mennek, egy darabig hangos, erőlködő peristaltica észlelhető. A haskörfogat megnövekszik, a vékonybél ileustól eltérően hányás nem, vagy csak későn jelentkezik. A passzázs elakadását csecsemőkorban nem ritkán intussusceptio, idős korban viszont leggyakrabban daganatos szűkület, esetleg hernia incarcerálódása, invaginatio vagy volvulus okozza.

A vastagbél ileus röntgenképét eleinte az elzáródás feletti bélszakasz gázossága, tágulata és széles folyadéknívók megjelenése jellemzi. Nem a nívó mérete, hanem az utal a remesében való elhelyezkedésre, hogy a tágult bélkacsok a has szélén, azt keretszerűen körbefogva jelennek meg (923. ábra). Nem túl régóta fennálló vastagbél ileusban az irrigoszkópia ugyan segíthet a baj helyét és jellegét megállapítani, csakhogy amikor a panaszok már több naposak – s kiváltképpen, ha a bélfal keringési zavarával járó invaginatióra vagy incarceratióra van gyanúnk – a vizsgálatot jobb mellőzni, mert az elhalóban levő bélfal átszakadhat. Gyakorlatilag nincs is rá szükség, mert az akadály előtti széles nívók és a mögötte lévő üres belek alapján az elzáródás hozzávetőleges helyét még natív felvételről is meg tudjuk becsülni. Amennyiben pedig a klinikai és radiológiai kép alapján a bélelzáródás diagnózisa kimondható, további vizsgálatokra már nincs szükség, hiszen a műtéti indikáció fennáll.

923. a. ábra. Vastagbél ileus. Natív has felvételen (a) a harántremese és a két flexura tágult, gázos és bennük mindkét oldalon széles folyadéknívók is feltűnnek. CT-felvételen (b) a tág, folyékony bennéket és gázt tartalmazó belek a haustratio alapján azonosíthatók (nyíl).

923. b. ábra .

Volvulusban a vastagbél többi részétől eltérően, hosszú mesenteriummal rendelkező, mobilis sigma, nagyritkán a coecum tekeredhet meg. Bélcsavarodásban a fájdalom nem korlátozódik az erőlködő peristaltica rohamaira, hanem az erek leszorításából következő ischaemia hatására állandósul. A coecum csavarodásában a jobb, sigma volvulusban általában a bal alhasban egyetlen tág, lefűzött vastagbélkacsban látszik egy-két széles nívó (924. ábra). A tág, haustrált bélkacsok a vastagbél ileus többi formájától eltérően, nem a has szélén, inkább annak közepénhelyezkednek el. Nehezíti a felismerést, hogy a kirekesztett bélkacsot teljes egészében folyadék töltheti ki, ilyenkor persze nívót nem találunk. A sonogramon krónikus elzáródásban a bélben lévő, echómentes folyadékban tömörebb, echódús elemek úszkálnak. Megfelelő technikával a CT-vizsgálat az egész hasról jó áttekintést biztosító képet szolgáltat (925. ábra).

924. ábra. Sigma volvulus. Az egyetlen gázos és folyadéknívókat tartalmazó tág bélkacs, vastagbelektől szokatlan módon, nem a has szélén, hanem a közepén foglal helyet.

925. ábra. Sigma volvulus. 3D CT-rekonstrukció a légtartó kacsok belső felszínét mutatja, a sigma leszorított része rendkívül tág, puffadt.

Invaginatióban a bél-passzázs egy meglévő polypussal vagy daganattal együtt az oralisabb bélszakasz egy részét is az alatta lévőbe sodorja. A betüremkedett bélfal a keresztmetszet szűkítésével ürülési akadályt, előbb-utóbb ileust okoz. A tágabb, oralis bélszakasz gázos, ezért a benne lévő, lágyrészárnyékot adó akadály néha natív felvételen is felismerhető. Az ultrahang-kép jellegzetes: az egymásba torlódott belek céltáblaszerű, körkörös, echószegény gyűrűket mutatnak (926. ábra). Hasonló megjelenésű a gázoktól kevésbé zavart, kontrasztfokozásos CT is. Irrigoszkópiával a kontrasztanyag elakadásának szintjében kehelyszerűen fogja közre a beszorult beleket.

926. a. ábra. Invaginatio. A hossz- (a) és keresztmetszeti 2D ultrahang képen (b) egyaránt jól látszik a belek egymásba türemkedése. Az egymás körül torlódó bélfalak céltáblára emlékeztető képet adnak (nyíl). Az intussusceptio kontrasztfokozásos CT-felvételen (c) is igazolható (nyíl).

926. b. ábra .

926. c. ábra.

Idős, legyengült emberekben a renyhe bélmozgás és elégtelen folyadékbevitel következtében, pusztán a végbélben feltorlódó emésztetlen rostok, gyümölcsmagvak, vagy szikkadt bélsárrögök is meg tudják akasztani az amúgy sem gondmentes székürítést. Ha az elzáródást nem oldják meg időben, a pangás visszatorlódása miatt a nívók lassan a vékonybélre is ráterjednek, végül a teljes bélműködés leáll. Elaggott, magukra hagyott betegek nem egyszer csak görcsök csillapultával, a közeli véget jelző bélsárhányás (miserere) szakában kerülnek az orvoshoz.

Dinamikus ileus

A bélműködés megbénulása, leállása mechanikus akadály nélkül, pusztán funkcionális okból is bekövetkezhet. Fájdalmas görcsökkel járó, spastikus formája, az ólom-kólika, régebben leginkább nyomdászokon lépett fel, ólom- vagy antimon-mérgezés következtében. Napjainkban ritkán találkozunk vele, morfin- vagy szerves foszforsav-észter alapú gyomirtószer-mérgezésben.

Az aránylag sűrűn előforduló, paralytikus formában a belek bénulásátrendszerint peritonitisváltja ki, de hasi műtétek után sem szokatlan. Bélhűdésben (a bél megbénulásában) mind a vékonybél, mind a vastagbél peristaltica leáll, a belek elernyednek. Bennük, a felszívódás zavara következtében, a has egész területén, lényegében egyenletes eloszlásban, gáz és folyadék szaporodik fel. Keverő mozgás hiányában elszórtan, számos folyadéknívót látunk (927. ábra). A gyomor felpuffadása sem ritka. A belek tágulata és a légsapkák mérete rendszerint kisebb, mint mechanikus ileusban – azt azonban, hogy mechanikus vagy paralytikus ileusról van-e szó, nem a nívók mérete, hanem a bélhangok alapján lehet eldönteni. Az ultrahang is alig tágabb beleket, vastagabb bélfalakat, echómentes bennéket mutat, hiányzó peristalticával. A hashártya egészére kiterjedő lobosodástól eltérően, egyes hasi szervek gyulladásának kezdeti szakában csak az érintett szervvel szomszédos néhány bélkacsban, lokális peritonitis hatására alakul ki bélhűdés és nívó. Az őrkacsok cholecystitisben a jobb bordaív alatt, pancreatitisben a duodenum-patkó táján vagy a has közepén, appendicitisben a jobb alhasban jelentkeznek. A viszonylag korán felszaporodó bélgáz egyrészt segít a gyulladás helyének meghatározásában, másrészt viszont akadályozza az UH-vizsgálatot.

927. ábra. Paralytikus ileus. A has egész területén elszórtan, közepesen gázos vékony- és vastagbelek láthatók, valamennyi gázos bélkacsban kisebb-nagyobb folyadéknívó is megfigyelhető (bal oldalfekvésben készített felvétel).

Bár a mechanikus és paralytikus ileus kórjelző röntgentünetének egyaránt a folyadéknívót tartjuk, de ileus nívók nélkül is fennállhat, mert a gáz felgyülemlése a bélműködési akadály fellépte után még órákig várathat magára. Ebben a szakban CT-vel lehet kimutatni a tág, pangó folyadékkal telt beleket. Ugyanakkor nívókat ileus nélkül is észlelhetünk enteritisben, erőteljes hashajtás, magas beöntés után, esetleg vékonybél diverticulosisban. Felnőtt korban, Hirschsprung-betegségben nem a székürítés mindennapos, hanem annak napokra-hetekre való elmaradása; a rendszeres beöntésnek köszönhetően ileus nélkül is folyadéknívókat tartalmazó, tág vastagbelet látunk (928. ábra).

928. a. ábra. Megacolon congenitum. A Hirschsprung-betegség mellkas felvételen (a) perforatióval téveszthető össze. A has felvétel (b) mutatja, hogy nem szabad levegőről, hanem rendkívül tág vastagbelekről van szó. A rendszeres beöntések miatt a nívókat nem tudjuk ileus jeleként értékelni.

928. b. ábra .

Gyomor atonia

Dinamikus ileusnak tekinthető a gyomor egymagában vagy a belekhez társuló bénulása. Legközönségesebb formájában, az ún. gyomormérgezésben valamilyen romlott vagy fertőzött étel elfogyasztását követően a pylorus akár napokig nem nyílik meg. A beteg tovább táplálkozhat, majd a kellemetlen állapot kiadós hányással oldódik meg, amelyben emésztetlenül köszön vissza az előző napok étlapja. Hasonló helyzet alakulhat ki cukorbetegség és pancreas működési zavar vagy gyulladás egybeesésében, valamint a tápcsatorna kiterjedtebb ischaemiájában vagy elhalásában (929. ábra). A felfúvódott gyomrot hasi szabad levegővel lehet összetéveszteni, ezt azonban oldalfekvésben készített felvétellel ki tudjuk zárni.

929. ábra. Atonia ventriculi. A görögdinnye nagyságúra puffadt, tónusát vesztett gyomor szinte az egész hasat kitölti. A tápcsatorna egyes szakaszainak nagymérvű felfúvódása hypoxia következménye, de a feszülés egyben rontja is a vérellátást.

Subileus

A subileus inkább klinikai, mintsem radiológiai fogalom. Dinamikus formájában a paralytikus ileus képe mögött nincs bélelzáródás, sőt általában teljes bénulás sem: ha elvétve is, de vannak bélhangok. Nem gyulladásos alapon, hanem a nagy fájdalomtól, reflektórikus úton, nívóképződés kísérheti a belekben a vese- és ureter-kő kólikát, illetve a súlyos tompa hasi sérülést vagy alsó háti és felső lumbalis csigolyatörést. A bélhűdés metabolikus zavar következtében vagy toxikus hatásra is bekövetkezhet. Paralytikus ileushoz hasonló képet ad a hypokalaemia, diabeteses polyneuropathia, atropin és hasonló hatású gyógyszerek okozta mérgezés, ópium- és heroin-élvezet, egyes Parkinson-kór elleni gyógyszerek, kábító hatású fájdalomcsillapítók túladagolása stb. is. Gram-negatív sepsis ugyancsak képes átmeneti, toxikus bélhűdést okozni, de a kép ellenére, műtét ilyenkor sem jogosult. Ezeket a motilitás-zavarokat csak kitartó megfigyeléssel, a bélhangok vagy az UH-kép alapján lehet elkülöníteni a teljes paralytikus ileustól.

A mechanikus ok – tehát szűkületek, nem teljes elzáródást okozó daganatok vagy csak időszakosan jelentkező leszorítások – folytán fennálló subileus tünetmentes is lehet, vagy azok csak a leszorítás ideje alatt jelentkeznek (krónikus ileus). Röntgenvizsgálattal a szűkületek panaszmentes időszakban is kimutathatók. Ha az ürülési akadály a vastagbélben van, a vékonybél nívókat a belek izomzatának kifáradása és a pangó béltartalom visszatorlódása okozza.

Keringési zavarok

Ischaemia

Kiterjedt érbetegség, mint amilyen az általános verőérelmeszesedés, előrehaladt coronaria sclerosisból eredő krónikus szívizom elégtelenség, többszörös a. mesenterica szűkület a belekben súlyos keringési-táplálási és beidegzési zavart okozhat. Súlyosbítja a helyzetet a túlzott vízhajtó kezelés. A gyomor-bélhuzam oxigénhiánya az érintett szakasz petyhüdt bénulásához, gázosságához, később kifejezett felfúvódáshoz és a bélfal vizenyőjéhez vezet. A klinikai és radiológiai kép ileusnak megfelelő: a bélhangok gyengék vagy hiányoznak, a belekben számos nívó van. A döntés jelentőségét az adja, hogy egy felesleges hasműtétet a többnyire idős, elesett beteg nem bírna ki. A helyes diagnózist a mellkasfelvétel (bal kamra elégtelenségre jellemző, súlyos kisvérköri pangás), natív has felvétel (kifejezett hasi aorta és a. mesenterica meszesedés, esetleg bélfal megvastagodás), Doppler-echogram (mesenterialis keringészavar), illetve kontrasztfokozásos CT vagy CT-angiogram (mesenterialis érszűkület, bélfal oedema) tüzetes elemzése adhatja meg. A gyomor vagy belek elhalását natív felvételen a falukban megjelenő, gyöngyfüzérszerűen rendeződő gázhólyagocskák megjelenése jelzi (930. ábra).

930. ábra. A. mesenterica superior elzáródás. A vékony- és vastagbelekben egyaránt kialakult gázgyülem és nívó-képződés passzázs-zavarra utal. Az utolsó jejunum- és a kezdeti ileum-kacsok falában gyöngyfűzérszerüen elhelyezkedő, apró gázbuborékok vékonybél elhalásra utalnak (nyilak).

Lokális keringési zavar leggyakrabban strangulatio vagy volvulus, esetleg embólia kapcsán lép fel, jellegzetessége az állandósuló fájdalom. A diagnózis és a műtéti indikáció felállítása nem tűr halasztást, hiszen a belek vérellátásának megszűnését követő 6 óra múltán a bélfal már elhal és átszakad. A belek saját ereinek fokozatos elzáródása, a mesenterialis thrombosis bizonytalanul kezdődik, majd komoly hasi görcsökkel, véres széklettel jár. Röntgenvizsgálattal jobbára már csak túl későn, a bél elhalásakor látunk paralytikus ileusra utaló képet. A bélhűdés kezdetben a károsodott bélszakaszra korlátozódik, majd egyre jobban szétterjed. Ha a bélkacsok összefekvése és a bélgázok elhelyezkedése úgy engedi, a megvastagodott, oedemás bélfal is felismerhető. Sürgősségi CT-vizsgálattal a bélfal megvastagodása, a kontraszthalmozás változásai mellett a bélfalban jelentkező kóros gázgyülem mutatja meg a károsodott bélszakaszt. A mesenterialis keringés színes Doppler-vizsgálata a belek gázossága miatt szinte reménytelen. Sürgősségi angiográfiára rendszerint már túl későn kerül sor. Natív felvételen a belek falában vagy a v. portae ágaiban megjelenő gázbuborékok előrehaladott szövetszétesésre utalnak. (Előzetesen végzett biliodigestiv sipoly műtéte annyiban nehezíti az értékelést, hogy annak velejárójaként a művi összeköttetésen át jut a levegő az epeutakba). Hormonalis okból, orális fogamzásgátlók szedése után, vagy máj tályog, esetleg trauma kapcsán kialakuló, akut máj véna thrombosis igazolását kontrasztos CT-vel kísérelhetjük meg.

Bélfal oedema

A ritka, örökletes angioneurotikus oedema rohamokban fellépő bélfal vizenyőt és ascitest okoz. A hányinger, hányás, görcsös hasi fájdalom, meteorizmus alapján gyakran laparoszkópiára, sőt laparotomiára kerül sor. A gondos anamnesis (családi előfordulás, visszatérő rohamok) mellett a végtagok, felső légutak egyidejű vizenyője helyes irányba terelheti a gondolkodást, UH-vizsgálattal pedig mind a kifejezett bélfal megvastagodás és hypermotilitás, mind az ascites kimutatható. Az állapot belgyógyászati kezelést igényel.

Kólika

Az epehólyag és a húgyutak köves eredetű lefolyási akadályában a simaizmok néha rohamokban fellépő, máskor elhúzódó görcse rendkívül fájdalmas és a hozzá társuló tünetekkel együtt hasi katasztrófa képét idézi elő. Az epeköveket nagyobb valószínűséggel találjuk meg ultrahang vizsgálattal, a röntgenfelvétel az epe- és vesekövek közül csak a mésztartalmúakat mutatja ki.

Epegörcs

Az erős, jobb bordaív alatti, görcsös, lapockába sugárzó fájdalom, különösen negyvenes, túlsúlyos, fogamzóképes korú nőkben, epegörcsöt, epekövet valószínűsít. UH-vizsgálat nemcsak a kő jelenlétét tudja tanúsítani (931. ábra), de az esetleges cholecystitist, empyemát is. Natív röntgenfelvételen elegendő mésztartalom hiányában a kövek alig 20%-a ábrázolódik. Az epeutakban megjelenő levegő (pneumobilia) – hacsak nem végeztek korábban sebészi sphincterectomiát vagy choledochoduodenostomiát – köves perforatióra vagy ascendáló cholangitisre utal (932. ábra).

931. ábra. Epepangás. A közös epevezeték elfolyási akadály miatt ujjnyira tágult.

932. ábra. Pneumobilia. Az eperendszer és a bélhuzam között kialakult összeköttetésen keresztül az epeutakba bélgáz került (nyíl). A gáz megjelenése éppúgy lehet köves perforatio vagy bélelhalás, mint choledochoduodenostomia következménye.

Vesegörcs

A deréktáji, majd lágyékhajlatba, azonos oldali herébe vagy nagyajakba sugárzó, görcsös fájdalom, hányingerrel, hányással és (makro- vagy mikroszkópos) haematuriával a vese-, méginkább ureter-kő tipikus tünetegyüttese. A szerv megduzzadását és az üregrendszer tágulatát sonográfiával – a kiválasztástól függetlenül is – bizonyítani lehet. Nagyobb vese-, ureter- és hólyagkövek UH-felvételen is jól ábrázolódnak, de az egyhamar kialakuló meteorizmus a vizsgálatot meghiúsíthatja (933. ábra). Bár a vesekövek jó 80%-a sugárfogó (a többi meszet nem tartalmazó cisztin, xantin vagy urát kő), adott esetben az akut has képére tekintettel, álló helyzetben készített felvétel alkalmatlan ezek kimutatására. A fekvő helyzetben készített natív röntgenképen viszont az echográfia számára nem elérhető, 1–2 mm-es, kalciumtartalmú kövek éppúgy felismerhetők, mint a kevéssé sugárfogó, zömmel ammóniumfoszfátból álló korallkövek.A kicsi, ám annál erősebb görcsöket okozó oxalátkövek megtalálása az ureterben, a bélgázok takarásában vagy a sacrumra vetülve, még így is gondot jelent. Görcs idején urográfiának nincs értelme, hiszen a kóros oldalon alig van kiválasztás. Másként nem tisztázható esetekben natív CT-vizsgálatot lehet végezni, ami képes kimutatni az elzáródás helyét és okát. Statikus MR-urográfiával a vizeletrekedés tényét, korlátozottabb valószínűséggel a követ is ábrázolni lehet kontrasztanyag és sugárterhelés nélkül.

933. ábra. Vizeletelfolyási akadály. A 2D ultrahang kép a pyeloureteralis határon elakadt, hangárnyékot adó követ mutat (nyíl). Mögötte a vesemedence és a kelyhek tágultak.

A veseköves görcshöz hasonló fájdalommal és vérvizeléssel jár a vese artéria hevenyelzáródása vagy a vese véna thrombosisa is. Az elkülönítést az engedi meg, hogy színes Doppler-technikával vagy kontrasztfokozásos CT-vizsgálattal a keringésből való kirekesztődés igazolható (934. ábra).

934. ábra. Szegmentális vese infarctus. Vese kólikában kő kimutatása nem sikerült, power Doppler-vizsgálattal viszont a vese felső pólusában ék alakú keringés kiesés igazolható (nyíl).

Hasi aorta aneurysma ruptura

Idős emberek hasában, nem ritkán hosszabb időn át tapintható, fokozatosan növekvő, pulzáló elváltozás váratlanul fellépő, igen erős hasi vagy vesetáji, herékbe sugárzó fájdalom közepette hirtelen vérnyomásesést, végzetes kivérzést is okozhat. A betegek fele még a műtét előtt meghal, de a műtét túlélése is csupán 50%, ezért 60 év felett, szív-érrendszeri kockázattal bíró betegek számára évenkénti hasi UH-szűrés ajánlatos. Akut esetben képalkotó diagnosztikára csak stabil keringés mellett kerülhet sor. Pulzáló hasi képletet észlelve a kivizsgálást ugyancsak ultrahanggal kezdjük. A fájdalom lehetséges okai közül fekvő helyzetű has felvételen urolithiasist kell kizárni, illetve (oldal irányból) az érfal meszesedés alapján az aorta tágulat méretét lehet megbecsülni. Tapasztalat szerint a 7 cm-t meghaladó átmérő már fenyegető rupturát jelez, a psoas-szél elmosódása pedig friss vérzésre utal. Az ultrahang kimutatja ugyan az aneurysma jelenlétét és nagyságát, de a szivárgó vérzést vagy a hasi aortából eredő érágak érintettségét már nem. A kórkép valamennyi összetevőjét (kő kizárása, aorta átmérő meghatározása, vérzés kimutatása) natív és kontrasztfokozásos CT-vizsgálattal egy ülésben és megbízhatóan lehet megjeleníteni (935. ábra). Választható módszer az aortográfia, MR-vizsgálat vagy MR-angiográfia is. Veszélyeztetett állapotban, a ruptura megelőzésére stent-behúzás a legeredményesebb.

935. ábra. Vérző hasi aorta aneurysma. Kontrasztfokozásos CT-felvételen a lumbalis csigolya előtt futó, falában meszes plaque-ot tartalmazó aortát a kontrasztanyagot a psoas izmoknál jobban halmozó, elmosódottan határolt vérömleny övezi (nyíl).

Dissectio

Az aorta fal rétegeinek az intima berepedését követő, lapszerinti szétválása a mellkasi szakaszon szokott kezdődni és onnan terjed le a hasi aortára (936. ábra). Diagnosztikája a mellkasi aortánál írtakkal egyező.

936. ábra. Hasi aorta dissectio. Kontrasztfokozásos 3D CT-vizsgálattal a hasi aorta valódi lumene mögött egy mellékjárat telődik (nyíl).

Akut hasi fájdalom gyermekkorban

A kisgyermekek legtöbbször visszatérő panasza a hasfájás, mivel a felnőttekénél aránytalanul gazdagabb gastrointestinalis nyirokrendszer igen érzékenyen reagál a szervezetben bárhol másutt kialakult gyulladásos vagy szisztémás megbetegedésre. Nagyon sokszor a fájdalom mögött nem is találunk egyéb, jól körülírható okot. Bonyolítja a helyzetet, hogy a kis beteg rendszerint meg sem tudja megmutatni, hol fáj, néha pedig (mint meningitisben) nem is a hasban van a baj.

A fájdalom helye utalhat ugyan a megbetegedett szervre, de félrevezető is lehet: a bal alsó lebeny pneumoniája ellentett oldali, vagyis jobb alsó negyedben fellépő hasi fájdalommal járhat s így appendicitis tüneteit utánozhatja. Minél közelebb esik a fájdalom a köldökhöz, annál kevésbé valószínű, hogy szervi megbetegedés váltotta ki. Lányokban a belső nemi szervek, adnexumok gyulladására, vascularis folyamataira is gondolni kell.

A hasfájás leggyakoribb sebészi oka az appendicitis. Amennyiben sonográfiával nem sikerül ábrázolni a féregnyúlványt, az eredmény nem értékelhető, ha viszont ép appendixet találunk, az kizárja a gyulladást. Csak a pozitív lelet, a jellegzetes, össze nem nyomható, vaskos, csőszerű képlet kimutatása támogatja a diagnózist.Fekvő helyzetű natív has felvétel lumbalis (ún. „védekező”) scoliosist, vékonybél gázosodást, a has jobb alsó részének fedettségét, a hashártya alatti zsírvonal elmosódását, esetleg appendicolithet mutat.

Sajátos kórkép a koraszülötteket sújtó enterocolitis necrotisans, ami gyakran respiratorikus distess mellett fordul elő és feltételezik, hogy az ischaemia ahhoz hasonló, önrontó reflexes úton következik be. A vékony- és vastagbél elhalást a bélfalban megjelenő légbuborékok jelzik (937. ábra).

937. ábra. Enterocolitis necrotisans. A koraszülött haránt és leszálló vastagbele gázos, az utóbbi falát szinte egybefüggő gázcsík rajzolja ki (nyíl).

A gyomor-bélcsatorna elzáródás valamilyen formája az újszülött korból már kinőtt gyermekeket sújtja. Az invaginatio többnyire 2 hónapos és 2 éves kor között, nem egyszer felsőlégúti hurutot követően (mikor is az intestinalis nyirokszervek duzzanatához hyperperistaltica csatlakozik) lép fel. A véres széklet késői jel, de nem feltétlenül jelent elhalást. A „bél a bélben” képet adó elváltozást UH, CT vagy beöntéses vizsgálat egyaránt ki tudja mutatni, sőt az utóbbi vissza is tolhatja a betüremkedett bélszakaszt. A túlerőltetés és a hypoxiás bélfal megrepedésének kockázatát csökkentendő, az irrigoszkópiát folyamatos átvilágítási kontroll mellett, hígított, vízoldékony kontrasztanyaggal kell végezni.

Négy napostól 4 hónapos fiúkon, a hasüreg és a herezacskó között fennmaradó összeköttetésen keresztül előeső belek indirekt lágyéksérvet hoznak létre, ami az esetek mintegy 10%-ában ki is záródik. Fekvő és függőleges helyzetben készült natív felvételeken a leszorított, gázos és nívót is tartalmazó bélkacs könnyen felismerhető; ezért baj, ha a függőlegesben tartott felvételről a kis herezacskó lemarad.

Újszülöttben, a colon vagy duodenum forgási rendellenessége mint hajlamosító tényező alapján fellépő volvulus, illetve egyéb eredetű leszorítások részleges vagy teljes bélelzáródást hozhatnak létre. Minél rövidebb a mesenterium-gyök, annál valószínűbb a strangulatio bekövetkezte – ami egyébként későbbi életkorra is maradhat (938. ábra).

938. ábra. Vékonybél csavarodás. Kontrasztfokozásos CT-felvétel mutatja meg a mesenterium gyöke körül, az óramutató járásával egyező irányban, több mint 180°-kal megtekeredett, folyadékkal feszesre telt vékonybeleket.

Keringési zavar, a vérellátás válságos érték alá csökkenése ovarium torsio, mesenterialis infarctus, vékonybél volvulus esetében nem feltétlenül okoz hirtelen fellépő, súlyos tüneteket. Kimutatásukra színes Doppler UH-vizsgálattal lehet próbálkozni. A lassan kialakuló klinikai kép és az egyidejűleg fellépő meteorizmus miatt a helyes kórismét többnyire csak megkésve sikerül felállítani.

A tápcsatorna vérzései

Ha szájon át friss, világos piros, esetleg habos vér ürül, feltehetőleg haemoptysisről vagy haemoptoeról van szó, vagyis a vér nem a tápcsatornából, hanem a tüdőből jön. Az ún. okkult vérzést nem a szabad szemmel látható vér, hanem fáradékonyság, vashiányos vérszegénység jelzi, s rendszerint csak ennek kivizsgálása során derül ki a krónikus vérvesztés. Leggyakoribb okai az aranyeres csomók, Meckel-diverticulum, benignus vagy malignus daganat, angiodysplasia, endometriosis. Okkult vérvesztésben a radiológiai kivizsgálás megegyezik a nyilvánvaló gastrointestinalis vérzésével, de izotóp módszerrel, jelzett vörösvértestek segítségével esetenként könnyebben találjuk meg a forrását.

Felső gastrointestinalis vérzés

A tápcsatorna felsőbb szakaszaiból eredő, akut vérzéstgyengeség, szédülés kíséri. A bőségesen ürülő vér szájon keresztül, haematemesissel távozik. A hányadék sötétvörös színe oesophagus varix vérzésre vagy Mallory–Weiss-szindrómára; a fekete, kávéaljszerű vér pedig gyomorvérzésre, fekélyre vagy alkoholos gastritisre, stress ulcusra, esetleg gyógyszerek (szalicilátok, nem szteroid gyulladásgátlók) okozta nyálkahártya felmaródásra utal. Csekélyebb mértékű vérzés a tápcsatornában megemésztődik és a maga természetes útján, szurokszéklet (melaena) formájában ürül. A vérzésforrás felkutatására az endoszkópia eredményei is korlátozottak, de még mindig jobbak, mint a képi diagnosztikáé. Ha endoszkópiára nincs lehetőség, natív röntgenvizsgálattal legfeljebb a gyomorban vagy colonban meggyűlt vérömlenyt tudjuk megsejteni, tömeges, habos szerkezetű árnyék formájában. Egy esetleg jól ábrázolódó ulcus vagy tumor mint vérzésforrás kimutatására kontrasztanyag itatásáról vagy beöntéséről csak akkor lehet szó, ha a vérzés már csökkent vagy megállt, Vérzésmentes szakban báriumnyeletés is végezhető, de az ne előzze meg az endoszkópiát, mert a visszamaradó kontrasztanyag rontja a látási viszonyokat. Nyelőcső varicositasban elég gondot jelent az is, hogy a látótér biztosításához szükséges felfúvás elsimítja a varixokat, a vér pedig bemaszatolja az optikát. Jó látási viszonyok közepette a vérzés endoszkópiás sclerotizációval megszüntethető. Angiográfiára nem annyira a vérzés helyének pontos kimutatása céljából, mint inkább katéteres beavatkozás első lépéseként vállalkozunk. Az ismétlődő oesophagus varix vérzések kezelésében fontos szerep jut a transjugularisan bevezetett portosystemás shunt-nek (TIPS), amelyen keresztül azután katéteres sclerotisatio is végezhető.

Alsó gastrointestinalis vérzés

A vastagbélből eredő vérzés rendszerint fáradékonysággal, anaemiával, véres széklettel jár. Ha a széklet friss vérrel csíkozott vagy a rectumból tiszta vér ürül, analóg radiográfia előtt célszerű digitális – azaz ujjal végzett – vizsgálathoz folyamodni, mert a vérzésforrás ilyen esetekben rendszerint elérhető: aranyeres csomó vagy rectum carcinoma. Hosszadalmas és költséges haematológiai kivizsgálást lehet megtakarítani, ha a szédüléssel, gyengeséggel, gyakori ájulással behozott, súlyos vérszegénységben szenvedő betegtől legelőbb is nodus felől tudakozódunk. (Sajátos módon, a fagyasztásos nodus-műtét szövődménye az 5–7. napon ugyancsak súlyos, akár életveszélyes vérzés lehet). Diverticulosis, angiodysplasia vagy colitis kevésbé gyakori, ez utóbbit az anamnesis és a rectocolonoszkópos kép alapján lehet azonosítani. Friss vérzés okának tisztázásában képalkotó eljárásoknak az alsó szakaszon sincs komolyabb szerepük. A vérzésforrás helye viszont vér-pool szcintigráfiával jó hatásfokkal azonosítható. Amíg a vérzés tart, báriumos beöntést, különösen kettőskontrasztos vizsgálatot, embolisatio veszélye miatt ne végezzünk.

Amikor a vérzés makacs vagy fenyegető mértékű, forrását pedig endoszkópiával nem sikerült felderíteni, sürgősségi angiográfia jöhet szóba. Ilyen esetben a kontrasztanyag itatás azért is ellenjavallt, mert értékelhetetlenné tenné az angiogramot. A kilépés helyének megtalálására csak erős vérzésben számíthatunk, amikor másodpercenként legalább 1 ml-nyi vér folyik a tápcsatornába. Miután a vérzés eredetét sikerült fellelni, katéteres terápiára is lehet gondolni. Haemorrhagiás, erosiv gastritisben inkább vasopressin transzkatéteres infúziójával próbáljuk csillapítani a vérzést, míg vérző ulcus vagy tumor ellátására katéteres embolisatio való. Nem szabad elhallgatni azonban, hogy esetenként akár még a kórbonctani vizsgálat elől is rejtve maradhat a halálos kimenetelű gastrointestinalis vérzés forrása. A tápcsatornából eredő vérzések veszélyességét jelzi, hogy az angiográfia diagnosztikai eredményessége nem éri el az 50%-ot, a katéteres vérzéscsillapításé pedig ennél is jóval szerényebb.

Intraperitonealis folyadékgyülemek

A hasüregben nemcsak akut, gyulladásos izzadmány, bélhuzamból származó folyadék vagy vérömleny lehet, hanem hasi panaszok, dyspnoe miatt egyéb eredetű folyadékfelszaporodás is okot adhat sürgősségi vizsgálatra. A képalkotó diagnosztika a folyadék jelenlétének tényét, elhelyezkedését és esetleg valamilyen mögöttes folyamatot tud kimutatni. A kórokot illetően elsősorban a lebocsátott folyadék elemzésétől várjunk magyarázatot.

Szabad hasűri folyadék máj cirrhosisban, jobb szívfél elégtelenségben, pericarditis constrictivában, nephrosisban, Budd–Chiari-szindrómában, vena cava inferior thrombosisban vagy ovarium, endometrium, emlő, colon, gyomor, pancreas carcinoma peritonealis áttéteiből képződik. Az éhezőkre jellemző hypoproteinaemiás ascites egyébként jó anyagi körülmények között élő, bulimiás serdülő lányokon, fiatal nőkön is felléphet. Intraperitonealis folyadékfelszaporodás kíséri a ritka, angioneurotikus bélfal oedemát is. Röntgenfelvételen az ascites a has alsó részében és a kismedencében okoz tejüvegszerű fedettséget. A savós, vagy véres-savós folyadék a gázos vastagbélkacsokat a has közepe felé tolja. CT- felvételen a folyadék a zsigereknél alacsonyabb denzitásával tűnik fel. UH-vizsgálattal a máj és a belek körül látjuk a legjobban (591. és 939. ábra). A sonogram egyébként leginkább fertőzött ascitesben, fibrines gyulladásban, a CT pedig peritonealis tumor vagy áttétek esetén kórjelző.

939. a. ábra. Ascites. A folyadékgyülem a gázos vastagbeleket a praeperitonealis zsírréteg által megjelölt hasfaltól messze befelé tolta (a) ( nyíl). UH-felvételen (b) a folyadék a máj és rekesz között, echómentes sáv formájában ábrázolódik (nyíl).

939. b. ábra .

Letokolt hasűri folyadék (például biloma, urinoma) kimutatására a röntgenvizsgálattal ellentétben, ugyancsak az UH és CT képes.

Idegentestek

A testnyílásokon keresztül bejutott vagy bejuttatott idegentestekkel kapcsolatban a képalkotó diagnosztika dolga elsősorban azok hollétének megállapítása. Előfordul, hogy még azt is tisztázni kell, tulajdonképpen micsoda az – akár a kárvallottak szemérmessége miatt, akár azért, mert az esemény bekövetkeztekor olyan tudatállapotban voltak, hogy képtelenek visszaemlékezni rá.

A tápcsatornában véletlenül vagy szándékosan lenyelt aprópénzt, tűket, szeget, drótot, kulcsot, bicskát, töltőtollat, miegyebet lelhetünk (940. ábra). A műanyag tárgyak kimutatása röntgennel nehézséget okoz, de – a drogcsempészek bánatára, az óvszerbe csomagolt kábítószert már a vámellenőrzés során készített natív röntgenfelvétel is kimutatja, mert a latex valamennyire sugárfogó (941. ábra). Kontrasztos vizsgálattal egyébként sokszor úgy látszik, mintha az idegentest túlérne a gyomor kontúrján (942. ábra). Ez önmagában még nem bizonyít átfúródást, csak azt mutatja, hogy a szúrós részeket a gyomor fala kesztyűujjszerűen, szorosan körbefogja. Ez az ún. Exner-reflex, ami a tűt, szeget megfordítja s így az tompa végével halad tovább a tápcsatornában. A duodenum-patkón túljutott idegentestek (esetleg a Bauhin-billentyűnél való időzést követően) általában minden különösebb bábáskodás nélkül napvilágra kerülnek. Ha mégsem, akár éles vagy hegyes holmik is évekig tanyázhatnak a gyomorban perforatio veszélye nélkül, feltéve, hogy a vizsgálat során mellőzzük a túl erőteljes tapintást. A tápcsatornába került idegentest eltávolítása egyedül a mérete alapján ártalmatlannak tűnő gombelem esetében sürgető, mert annak tartalma könnyen felmarhatja a nyálkahártyát.

940. ábra. Idegentestek a gyomorban. Zárkában bekebelezett vasdrót „karácsonyfa”, rézdrót, továbbá egy alumínium kanál nyele.

941. ábra. Kokain szállítmány. A tucatnyinál is több műanyag kapszulának a vastagbél szolgál rejtekhelyül.

942. ábra. Idegentest a duodenumban. A kinyílt bicska a kontraszttöltés tanúsága szerint már átjutott a pyloruson. A penge látszólag túlér a bélkontúron. A jelenséget az Exner-reflex magyarázza: ahol az idegentest hozzáfekszik a bélfalhoz, a bél kesztyűujjszerűen teret enged.

A lenyelt idegentest – elsősorban halszálka, fogpiszkáló, varrótű – beékelődése, valamelyik szomszédos szervbe való átfúródása kivételes és késői gond, akárcsak a tályogképződés, sipolyozás vagy az idegentest távolabbra vándorlása.

A rectumba, akárcsak az urethrába vagy hólyagba, többnyire ötletdús örömszerző próbálkozások során jutnak be különböző tárgyak (943. ábra). Gyermekek, különösen kislányok, felfedező indíttatásból szoktak feldugni maguknak alkalmasnak tetsző holmikat. A sugárfogó idegentestek képerősítővel, a hüvelybe, húgyutakba és végbélbe került, nem sugárfogó tárgyak pedig ultrahanggal vagy kontrasztanyag segítségével ábrázolhatók.

943. ábra. Idegentest az alhasban. Az örömszerző aktus során, póráz hiányában elszabadult vibrátor messze felcsúszott a végbél záróizmai közül a sigma-bélbe.

Iatrogén idegentestek, lázmérő, és katéter-darabok többnyire szintén a végbélben vagy a hólyagban maradnak vissza, de az érpályán belül végzett eseménykövetés (centrális vénás monitorozás) vagy kezelés kanül- vagy katéter beszakadással is járhat. Képerősítő alatt szinte kivétel nélkül meg lehet találni őket, az erekben maradt idegentesteket intravascularis intervencióval rendszerint sikerül eltávolítani.

Sürgősségi kórképek a herezacskóban

A scrotum heveny duzzanattal, fájdalommal járó folyamatát gyulladás, here torsio vagy sérülés okozhatja.

Heregyulladás

A herében és mellékherében együtt (epididymoorchitis) vagy külön-külön is kialakulhat gyulladás, s mindkettőt a másik leggyakoribb kórképtől, a torsiótól kell elkülöníteni. Ez azért sürgető, mert míg a gyulladásokat konzervatív úton kezelik, torsio esetében azonban csak 6 órán belül végzett műtéttel lehet megmenteni a here életképességét. A beteg 20 év feletti életkora, a tünetek fokozatos kialakulása gyulladás mellett szól. Orchitisben ultrasonográfiával elsősorban a megnagyobbodott here kissé szabálytalan, hyporeflektív echóstruktúráját észleljük. A valamivel elhúzódóbb epididymitisben megnagyobbodott, a normálisnál szegényesebb reflektivitású mellékherét látunk. Színes Doppler-vizsgálattal mindkét esetben hypervascularisatiót lehet észlelni. Gyulladásos izzadmány is felszaporodik a herezacskóban, ami – akárcsak a szövődményként kialakuló scrotalis abscessus – folyadékgyülemre utaló UH-képet ad.

Herecsavarodás

A here torsiója inkább gyermekkorban szokott előfordulni, szélsőséges mozdulatokra, de akár magától is. Hirtelen fellépő, súlyos fájdalom, hányinger, hányás kíséretében a scrotum duzzadt, vizenyős lesz, majd láz is jelentkezik. UH-vizsgálattal torsióra a keringés hiánya jellemző (944. ábra). Nem teljes csavarodásban az ellenoldallal történő összehasonlítás alapján lehet észrevenni a csökkent átáramlást.

944. a. ábra. Herecsavarodás. 2D ultrahang felvételen (a) a bal here echószegény, oedemás. Doppler-echográfiával csak a jobb herében (b) mutatkozik keringés, de a torsiót szenvedett balban (c) nem.

944. b. ábra .

944. c. ábra.

Sérülések

Koponyasérülések

A boltozat sérüléseinek jelentőségét az adja, hogy a túlélők közül elég sokan maradandó neurológiai károsodást, bénulást szenvednek – többségük ugyanakkor mindössze 20-30 éves, dolgozó férfi. Az egyre sokasodó, ún. diszkó-balesetek még ennél is fiatalabbakat, köztük nőket is érnek.

A közúti balesetek jellemző velejárója a különböző súlyosságú koponya- és agysérülés. A fej gyakran sérül egyéb erőszakos behatások során is, ezért a koponyűrbe a kitört csontdarabok mellett idegentestek is bejuthatnak. Ismeretlen körülmények között, eszméletlenül talált betegnél a képalkotó vizsgálatnak abban kell segítenie, vajon a tudatvesztés sérülés következménye, vagy fordítva, eleséskor keletkezett a sérülés eszméletvesztés, szélütés miatt.

Amennyiben a sérült enyhe fejfájással, szédüléssel, zúzódással, lágyrész-haematomával úszta meg a balesetet, a megfigyelés is elégséges lehet. Agyrázkódásban a röntgenvizsgálatot – halasztva, a bentfekvés során – azért érdemes elvégezni, mert a bekerültek mintegy 10%-ában törés is kimutatható, aminek orvosjogi szempontból a későbbiekben komoly jelentősége lehet. Ennél súlyosabb tünetekkel csak akkor készítünk haladéktalanul kétirányú natív koponyafelvételt, ha sürgősségi CT-vizsgálatra valamilyen okból nincs lehetőség. A felvételeken törést, elmozdulást, benyomódást, pneumocephalust, idegentestet keresünk.

CT-vizsgálat mindenképpen szükséges, ha sérüléskor vagy azt követően eszméletvesztés is bekövetkezett, a sérültnek retrográd amnesiája van, fejfájása fokozódó jellegű vagy görcsök, hányinger, hányás lépnek fel. Nem nélkülözhető akkor sem, ha a sérült 2 évesnél fiatalabb, illetve amikor a tüneteket alkohol vagy drog hatása fedi el. Mielőbb elvégzendő a vizsgálat, ha az előzetes röntgenfelvétel koponyaűri szövődmények lehetőségével járó törést mutatott ki. Negatív röntgenfelvétel ellenére natív CT-vizsgálat indokolt, ha klinikailag mégis agysérülés, vérömleny gyanúja áll fenn. Amennyiben a sérült tudatállapota már kezdetben beszűkült, eszméletlenség, coma, neurológiai góctünet áll fenn, eleve sürgősségi CT-vizsgálatot kell végezni, ami viszonylag gyorsan és egy lépésben tudja kimutatni a csontsérüléseket, esetleges idegentesteket, vérzést, oedemát stb.

MR-vizsgálat olyan esetekben javallt, ha a sürgősségi állapot hátterében nem sérülés, hanem fertőzés, daganat, aneurysma, arteriovenosus malformatio vagy már nem friss (legalább 1-2 hetes) vérzés gyanítható, illetve a megelőző CT-vizsgálat nem magyarázta meg a klinikai képet.

Koponyatörések

Koponyasérülésben a natív röntgenfelvételeknek elsősorban orvosjogi szempontból, a felvételen jól kimutatható – gyakran gázolásból, bántalmazásból származó – elmozdulás nélküli, vonalas törések dokumentálása szempontjából van jelentőségük.

Amennyiben a körülmények nem indokolnak sürgősségi CT-vizsgálatot, vagy arra nincs lehetőség, a röntgenfelvételek alapján is értékes következtetésekre lehet jutni.

A. meningea media barázdáját keresztező törésvonal

Az os temporalén és parietalén érbarázdát keresztező törés önmagában jelentéktelen, akárcsak a hozzá társuló agysérülés. Azért érdemel mégis kiemelt figyelmet, mert a barázdában futó artéria sérülhet (945. ábra). Az ebből eredő epiduralis vérzés viszonylag hamar életveszélyes, időben végzett feltárás nélkül pedig halálos kimenetelű koponyaűri térszűkületet okoz. A natív képet időben és helyesen kell értékelni, mert amikor a sérült a commotiót követő öntudatra ébredés után ismét elveszíti az eszméletét, nagyobb távolságra, CT-vizsgálatra való szállításra már nemigen marad idő.

945. ábra. Meningea barázdát keresztező törés. Az oldalirányú koponya felvételen, a falcsonton vízszintesen haladó törésvonal (nyíl) keresztezi az érbarázdát, ami intracranialis vérzés lehetőségére hívja fel a figyelmet.

Az os occipitale törései

A nyakszirtcsont törései az oldalfelvételen nem, az anteroposterior irányún pedig a basisba vetülve, rosszul ábrázolódnak; jószerivel csak a hátsó koponyagödröt kiterítve mutató, ún. Towne-felvételen látszanak jól (946. ábra). A törés a társuló sinus-sérülésből eredő vérzés lehetősége miatt veszélyes.A térszűkület a vérzés vénás jellege következtében lassan alakul ki. Ugyancsak vérömleny kialakulásának veszélye miatt kell gondosan megfigyelni a sérültet akkor is, ha valahol2 mm-nél szélesebb suturolysist találunk.

946. ábra. Os occipitale törés. VCT-felvételekből rekonstruált tarkócsont felvételen hosszanti törés látszik, amely a vénás sinus közelében halad az öreglyuk felé (nyíl).

Impressiós törés

Súlyosabb koponyatörés sem feltétlenül jár aggasztó kezdeti tünetekkel, előfordulhat, hogy csak csontfelvétel készül. A horpasztásos törés, vagyis a tört darabok közötti, a koponyacsont szélességét, azaz nagyjából 5 mm-t meghaladó elmozdulás a benyomódás következményeinek okából fontos. A dura beszakadásával együtt az agyfelszín is sérül, így az akut károsodás és társuló agyduzzadás ellátásán túl, a késői szövődményként kialakuló epilepsia megelőzése érdekében a törtdarabot sebészi feltárással ki kell emelni. Ha a benyomódott csontrész nincs kontúrban, a törésvonal melletti intenzívebb árnyékcsík (a koponyaboltozat és az alá nyomódott csontdarab összegződő árnyéka) hívja fel rá a figyelmet. A benyomódás mértékének megítélésére a törést érintőlegesen, a lamina externára irányított, ún. tangenciális felvételen ábrázoljuk. Az impressiós törés egyébként epiduralis vérzést is okozhat (947. ábra). Ha a benyomódás gyanúja alapos, a csontdarab elmozdulásának, az agysérülés mértékének és a vérzés jelenlétének tisztázására a CT-vizsgálatot mielőbb el kell végezni.

947. ábra. Horpasztásos törés. A súlygolyóval fejbedobott fiú koponyája a sportszer körvonalainak megfelelően benyomódott a koponya üregébe (nyíl).

Nyílt törések

Azagyburkok megnyílása az agy közvetlen sérülésén túl, fertőzés veszélyével jár. A koponyaboltozat nyílt törései ugyan a lágyrészsérülés ellátása során kiderülnek, de gondolni kell erre a lehetőségre ép boltozat mellett, orrból vagy hallójáratból eredő vérzésnél is. Miután a koponyaűr a homloküregbe, orrüregbe vagy garatba hatoló törésen keresztül közlekedik a külvilággal, a fertőzésveszély ilyenkor is fennáll. A klinikus számára a liquorrhoea lenne a kórjelző tünet, ezt azonban a vér, könny, orrváladék vagy nyál hozzákeveredése elfedheti. Frontobasalis törést gyanítva vízszintes sugáriránnyal, oldalirányból és hátfekvésben („faceup”) készül a röntgenfelvétel, mert a kicsorgó liquor helyét elfoglaló levegő (pneumocephalus) az agyvízzel folyadéknívót képez (948. ábra). Maga a csontsérülés kimutatása jóval nehezebb, de nem sürgető feladat. A csontok vékonysága miatt, ennek megtalálásában a CT sem túl eredményes, viszont a közeleső melléküregek fedettsége, bevérzése, illetve a szummációs felvételen elnézhető, csekély mennyiségű levegő kimutatásával támogatni tudja a diagnózist.

948. a. ábra. Pneumocephalus. Az elülső koponyagödör megnyílásával társult arckoponya törésben mind az ülő helyzetben (a), mind a fekve, vízszintes sugáriránnyal készített felvételen (b) levegőgyülem mutatkozik a koponyűrben.

948. b. ábra .

Koponyaalapi törések

A bázis-törések életveszélyes állapotot jelentenek. A klinikai tünetek (pápaszem haematoma, a dobüreg bevérzése, liquor-csorgás az orrból stb.) eléggé megbízhatók és önmagukban is meghatározhatják a kezelés módját. Natív kétirányú felvételen a törésvonalak nem mindig látszanak, de a homloküreg, rostasejtek, iköböl bevérzése, intracranialis levegőgyülem kimutatása alátámasztja a klinikus feltételezését. A szabványos koponyaalap felvételek beállítása annyira megterheli, sőt veszélyezteti a sérültet, hogy friss esetben el kell tekinteni tőlük. A törésvonal ábrázolásában a CT is bizonytalan, de az esetleges csont-elmozdulások amúgy sem befolyásolják a tennivalókat. A csontok zavaró hatása miatt a koponyaalap közelében a CT-vizsgálat még az agysérülést illetően is kétes eredményű, a sürgősségi MR-vizsgálatot pedig a sérült általános állapota nem engedi meg.

A sziklacsont traumás eltéréseiközül legfontosabbak a nem egyszer liquor-csorgással vagy a hallócsontlánc sérülésével járó, jóval gyakoribb hosszanti törések és a n. facialis szakadást okozó, ritkább haránttörések. A traumás eredetű csontos elváltozások részletei nagy felbontású CT-vel ábrázolhatók (949. ábra).

949. a. ábra. Pyramis törés. A CT-vel kimutatott, hosszanti sziklacsonttörés (nyilak) és a légtartó sejtek bevérzése hallóideg sérülést valószínűsít.

949. b. ábra .

Koponyaűri vérzések

Mikor a sérült megtekintésekor már feltűnik a galea-alatti vérömleny által okozott jókora duzzanat, a csontsérülés mellett elég gyakran fennáll epi- vagy subduralis haematoma is. Ha mód van rá, a súlyos koponyasérültek vizsgálatát természetesen CT-vel kezdjük. Banális koponyasérülések elsődleges ellátása során előfordul, hogy natív röntgenfelvételek is elégségesnek tűnnek. Bár intracranialis haematoma törés nélkül is kialakulhat, a törés kimutatásának jelentősége főként abban van, hogy nagyobb erőbehatást gyakrabban követ fenyegető mértékű epiduralis vérzés. Mivel a műtétig rendelkezésre álló időt a vérömleny nagysága határolja be, a törésvonalak mellett már a natív felvételen különösen figyelni kell a corpus pineale, a basalis ganglionok vagy a plexus chorioideus – egyébként fiziológiás – meszesedéseinek elhelyezkedésére. Az előbbit a vérzés a középvonalból, az utóbbiakat jellegzetes, szimmetrikus helyzetükből tolja el. Az elmozdulás irányából és mértékéből a térszűkítő folyamat helyére és kiterjedésére is következtethetünk. A friss intracranialis vérömlenyekgyors és kíméletes kimutatására azután a natív CT a legértékesebb módszer, feltéve, hogy a sérült állapota elegendő időt hagy a szállításra és a vizsgálatra (950. ábra).

950. a. ábra. Vizsgálati taktika. Az idős, zavart tudatú betegről azért kérnek koponya felvételt, mert többször is leesett az ágyáról. A temporalis tájon (nyíl) oldal irányból rossz helyen lévő, vonalas törés látszik (a). Szemből feltűnik, hogy a meszes falx cerebri balra nyomott (nyíl) (b). Az ennek alapján elvégzett CT-vizsgálat (c) mindkét oldalon, több, különböző időpontokból származó állományvérzést (nyílhegyek) és jobb oldali subduralis haematomát (nyíl) mutatott ki.

950. b. ábra .

950. c. ábra.

Epiduralis haematoma

A meningealis artériákból származó epiduralis vérömlenysupratentoriálisan, a kemény agyburok és a csontsérülés között, az a. meningea media területén alakul ki. A traumát követő agyrázkódásos eszméletlenségből a sérült átmenetileg magához tér (lucidum intervallum), majd a haematoma által okozott térfoglalás hatására újból tudatvesztés lép fel. Mivel a dura (tulajdonképpen a koponya csonthártyája) szívósan tapad a csonthoz, a vér oldalirányban csak kis távolságra juthat tovább, ezért az agyállomány felé terjeszkedik. Nagyobb artériás vérzésben a rövidesen bekövetkező, jelentős nyomásfokozódás a vizsgálatra csak kevés időt hagy. CT-képen az általában egyoldali haematoma suturától-suturáig terjedő, lencse-alakú, fokozott denzitású térfoglalásként jelenik meg (951. ábra). Az oldalkamrák összenyomatása és a középvonal áttolódása többnyire elég kifejezett. A gyorsan emelkedő koponyaűri nyomás a beékelődés veszélye miatt azonnali műtétre szorul. Idejében végzett feltárást követően aránylag csekély maradandó agykárosodással számolhatunk.

951. ábra. Epiduralis haematoma. Koponyasérülést követően rövid idő alatt kialakult eszméletvesztésben a natív CT-vizsgálat bal oldalon hatalmas, lencse alakú, fokozott denzitású vérömlenyt igazol. Az agykamrák az ellenoldalra nyomódtak át (nyíl).

Subduralis haematoma

Akut formája az epiduralis vérzéstől eltérően, viszonylag nagy koponyasérüléshez, horpasztásos töréshez társul. Állományvérzés és oedema is kísérheti, súlyos góctünetekkel.

Krónikus haematomában a kemény és lágy agyburok közötti vérzés a híd-vénák szakadásából ered, gyakorta jön létre alkoholistákon és idősebb embereken (akikben az agysorvadás miatt a felszíni vénák hosszabb szakaszon maradnak szabadon), méghozzá viszonylag könnyű, csonttörést nem okozó fejsérülések után is. Veszélyesek lehetnek a vénás sinusok felett, vagy az os occipitalén haladó törések. Tünetei csak elhúzódva, fokozatosan alakulnak ki, mert egyrészt a vénás vérzés nyomása alacsonyabb, másrészt az arachnoidea könnyen elválik a kemény agyburoktól és teret enged a haematoma oldalirányú terjeszkedésére. Eleinte néha csak szokatlan viselkedést, személyiségzavart okoz, ami csúnyán félreviheti a diagnózist. Rendszerint csak a térszűkület, esetleg góctünetek kialakulása után kerül sor képalkotó vizsgálatra. Natív felvételeken az élettani meszesedések szokatlan elhelyezkedése már jelzi a bajt. CT-képen a vérömlenyt határoló agyburkok nem azonosíthatók, ezért csupán annyit látunk, hogy a koponyacsont és az agyfelszín között, többnyire frontoparietalisan, sarló alakú, térfoglaló, friss esetben fokozott denzitású terület van, nem ritkán elég jelentős átnyomással (952. ábra). Az idő előrehaladtával a vér fokozatosan veszít árnyék intenzitásából és szubakut szakban az aggyal, krónikus stádiumban pedig már a liquorral válik azonos sugárelnyelésűvé. Ha a sérült csupán 1-2 héttel a baleset után kerül először CT-vizsgálatra, a kóros területen már alacsony árnyékintenzitást találunk. A subakut subduralis haematoma, különösen, ha kétoldali, könnyen elnézhető, mert a középvonali áttolás hiányozhat és a környezettel egyező denzitású vérzésre csupán a gyrusok ellapulása hívja fel a figyelmet. A subduralis haematoma mellett nem ritkán agy contusiót, bevérzést is találunk, ezek rontják a beteg kilátásait. A „bántalmazottgyermek” tünetcsoportra a fej rázása következtében a két agyfélteke között kialakuló subakut és krónikus subduralis haematoma jellegzetes, amit az agyban elszórtan, foltos lágyulások kísérnek.

952. ábra. Acut subduralis haematoma. A natív CT-kép jobb oldalon, a koponyacsont mellett szélesen elterülő, sarló alakú, erőteljes denzitású vérömlenyt mutat (nyíl). A középvonalas képletek áttolást szenvedtek.

Subarachnoidalis vérzés

Bár fejsérülés következménye is lehet, a hirtelen fellépő, heves fejfájás, tudatzavar, hányás, tarkókötöttség, coma tüneteivel fellépő vérzést jobbára agyi aneurysma megrepedése vagy arteriovenosus malformatio bevérzése okozza. A vérömleny a pókhálóhártya és az agyfelszín között foglal helyet. Kialakulására hajlamosító tényező az anticoaguláns kezelés, elhanyagolt hypertonia, drogfogyasztás. Az újabban divatba jövő, „extrém” hullámvasutazás is előidézheti, melynek során 5–6 G gyorsulás is éri a mulatságra vágyókat. A subarachnoidalis teret átszelő kis vénák szakadásából eredő, rendszerint nem túl nagy vérömlenyt natív CT-vizsgálat az első 24 órában tudja a legnagyobb biztonsággal kimutatni (953. ábra), később a CT-kép rendeződhet. Kétség esetén a diagnózist a szúrcsapolással nyert liquor véres volta támasztja alá.

Intraventricularis és intracerebralis haematoma

953. ábra. Subarachnoidalis vérzés. Natív CT-felvételen a basalis cisternák és a felszíni liquor-terek friss vérzésre utaló, magasabb denzitást mutatnak.

Agysérülés koponyatörés nélkül is létrejöhet, amire a koponyafelvételek negativitása dacára is komoly neurológiai tünetek hívják fel a figyelmet. Natív CT a választandó vizsgálóeljárás, amellyel csapódásos fejsérülésekben, az agyállomány zúzódása, megrepedése, a fehér- és szürkeállomány határán bekövetkező elnyíródása folytán, alkalmanként kisebb-nagyobb állományvérzést, contusiót lehet találni. Az ún. contrecoup sérülésben bevérzés az erőbehatással ellentétes oldalon alakul ki. A középsúlyos vagy súlyos koponya trauma után kialakuló intraventricularis haematoma legtöbbször az oldalkamrákban jelenik meg. Kimutatására natív CT-vizsgálatot készítünk, amelyen a vérömleny fokozott denzitású (954. ábra).

954. ábra. Kamrába törő intracerebralis haematoma. Natív CT-felvételeken igazolható, hogy a magas denzitású, jobb törzsdúci vérzés betört a kamrarendszerbe, és annak jelentős tágulatát okozta.

Agy oedema

Az agy zúzódása az agyállomány egy részének vagy teljes egészének megduzzadásához, vizenyőjéhez, s ezáltal a koponyaűri nyomás hirtelen fokozódásához vezet. Ez a súlyos állapot nemcsak koponyasérülés, hanem vascularis kórképek, daganatok, gyulladások, liquor-keringési zavarok következtében is kialakulhat. Az azonnali dekompresszió életmentő lehet. A CT- és MR-vizsgálatoknak nem annyira maga az agyvizenyő kimutatásában, mint inkább az azt előidéző folyamat felderítésében van szerepe. Ettől függ ugyanis az oki terápia, melynek késlekedése vagy elmaradása a kisagy beékelődése miatt végzetes következménnyel jár (955. ábra).

955. ábra. Agy oedema. A koponyaűri nyomás meghaladja az artériás nyomást: az a. carotis interna intracranialis szakasza közvetlen befecskendezéssel sem telődik (agyhalál).

Tudatvesztéses görcsroham

Nem egyszer találnak ismeretlen körülmények között földre került, eszméletlenné vált, fejsérült egyénre. A görcsrohamnak nem mindig akad tanúja, sokszor baleset vagy bántalmazás sem zárható ki. Röntgenfelvételek készítése orvosjogi szempontból nem kerülhető meg, hiszen nem feltétlenül derül ki, hogy a beteg nem az elesés következtében lett eszméletlen, hanem fordítva, a tudatvesztést követően ütötte be a fejét. Eszméletvesztést és görcsöket okozhat a kisgyermekek lázrohama is.

Intracranialis vérzés vagy agydaganat felől natív CT-vizsgálattal lehet tájékozódni: a vérömleny közvetlenül, a daganat a térfoglalás jelei (átnyomás, oldalkamra deformitás) alapján, közvetve igazolható. A képalkotó eljárásokkal párhuzamosan olyan lehetséges kóroki tényezők, mint a magas láz, hypoglycaemia, hypocalcaemia, alkoholmérgezés, CO mérgezés, gyógyszerallergia; alkohol, altató vagy kábítószer elvonás; intracranialis nyomásfokozódás, netalán hisztéria irányában is vizsgálódnunk kell. Ha ezek egyike sem adott magyarázatot a rohamra, MR- vagy PET-vizsgálattal keresünk epileptogén gócot vagy más agyi elváltozást (956. ábra).

956. ábra. Epileptogén góc kimutatása. A görcsrohamot kiváltó daganat FDG-PET-felvételen kiesésként (nyíl), MET-PET-en fokozott metabolizmusú területként jelenik meg.

Mellkas sérülések

Tompa erőhatásra bekövetkező fedett mellkasi sérülések jóval gyakrabban fordulnak elő, mint a nyíltak, és számuk a közlekedési balesetek számával párhuzamosan nő. A sérülések súlyossága az esetek többségében arányos az elszenvedett balesetével. A szövődménymentes bordatörést leszámítva valamennyi mellkas sérülés veszélyes, mert életfontos belső szerveket érinthet. Ha egy balesetben más szervek mellett a tüdő vagy szív is károsodást szenvedett, a légzés és keringés nehezítettsége hatványozottan rontja a sérült esélyeit.

A legfontosabb tudnivalók (törés, ptx, vérömleny stb.) már a szummációs mellkasfelvételről leolvashatók. Mellkas felvételt kell készíteni nyílt sérülés, csonttörés vagy idegentest gyanúja, mellkast és hast egyaránt ért tompa erőbehatás esetén. Ha a beteg vagy sérült eszméletlen, ugyancsak felvétellel szükséges tájékozódni a légzőszervek állapotáról. Eszméleten lévők esetében a dyspnoe és mellkasi fájdalom azok a panaszok, amelyek mellett a legtöbbször pozitív a radiológiai lelet. A mellkas felvétel a klinikailag nehezen hozzáférhető kis haemotorax, kis ptx vagy nagy haemopneumothorax kimutatásában nélkülözhetetlen (957. ábra). A legrészletesebb tájékoztatást – annak ellenére, hogy ferde lefutásuk miatt a bordák töréséről a harántmetszetek alapján nehéz nyilatkozni – a gyors adatgyűjtésű CT tudja, akár térbeli rekonstrukcióban is szolgáltatni (958. és 959. ábra).

957. ábra. Összetett mellkas sérülés. Natív mellkasfelvételen bal oldali sorozat bordatörés látszik (nyíl), melyhez feszülő légmell (nyílhegy) és kiterjedett subcutan emphysema társul.

958. ábra. Összetett mellkasi sérülés. A CT-felvétel pontosabban jeleníti meg a bal oldali ablakos bordatörést a kísérő vérömlennyel (nyíl) és az ellenoldali bőralatti levegőgyülemmel (nyílhegy) együtt.

959. a. ábra. VCT gyors diagnosztika. A súlyosan bántalmazott férfi mellkasának egyetlen méréssorozatából kiderül a ptx (a), tüdő sérülés (nyíl) és mellűri vérömleny (b), illetve sorozat bordatörés (c).

959. b. ábra .

959. b. ábra .

Nyílt sérülések

Az áthatoló mellkas traumáksorán bekövetkező belső sérüléseket – főleg ha a sérülést okozó idegentestet (legtöbbször kést) már eltávolították – legfeljebb gyanítani lehet. A sérülés súlyosságától és helyétől függően pneumothorax, haemothorax, rekeszsérülés, pericardialis tamponade jöhet létre. A nyílt sérülésben kötelezően elkészítendő natív mellkas- vagy CT-felvételtől többnyire minden szükséges tájékoztatást megkaphatunk.

Pneumothorax

Szúrt vagy lőtt, áthatoló mellkasi sérülésben a negatív mellűri nyomás mintegy beszippantja a külső levegőt, ezért ilyenkor a légmell a leghétköznapibb lelet. Nyílt légmellről akkor beszélünk, ha a sebzésen keresztül a levegő mindkét irányban szabadon mozog. Bordatörés okozta fedett tüdősérülésben zárt légmell a mellkasfal megnyílása nélkül is létrejöhet (960. ábra). Mellűri szúrcsapolás, tüdő biopsia, rosszul behelyezett subclavia kanül, vagy túlnyomásos lélegeztetés következményeképp kialakuló iatrogén ptx is sürgősségi ellátást igényel. Kis légmell esetleg csak kilégzésben készült felvételen látszik. Fekvő helyzetben, mint az intenzív osztályon készült felvételen a részleges ptx nem könnyen ismerhető fel, mert az elülső mellkasfal mögött szokott elhelyezkedni és oldalt nem feltétlenül terjed szélig. Az ilyen elváltozást éppúgy, mint a súlyos balesetekben elszenvedett, összetett sérülésekhez társuló levegő- és folyadékgyülemeket célszerűbb CT-vizsgálattal keresni.

960. ábra. Komplett pneumothorax. A bal tüdő lebenyei a hilushoz estek össze, teljesen légtelenek, ezért az alsó lebeny alig válik el a szívárnyéktól. A jobb tüdő érrajzolata fokozódott, mert a pulmonalis keringés szinte teljes egészében ide terelődött át.

Ha szelepes légmellre van gyanú, a klinikai állapot függvényében további felvétel vagy ellenőrző átvilágítás indokolt, mert az egy irányban, a mellüreg felé vezető ventil-ptx előbb-utóbb túlnyomást hoz létre az érintett mellkasfélben. Az így létrejövő feszülő ptx előbb a mediastinum áttolásával, majd az érintett oldali rekeszfél lenyomásával árulja el magát (961. ábra). A kóros oldalon összeesett tüdő mellett az ép oldali összenyomatása is csökkenti a légzőfelületet. Mivel ráadásul a félrenyomott szív és a máj között a v. cava inferior is megtörik, a sérültet a keringés összeomlása fenyegeti. Ha a körülmények úgy kívánják, a műtétig az életveszélyt egyszerű vénás tűvel való punctióval háríthatjuk el.

961. ábra. Feszülő pneumothorax. A sorozat bordatöréshez csatlakozó szelepes tüdő sérülés következtében a bal mellkasfél felfúvódott, a rekesz le-, a középárnyék pedig erősen jobbra nyomott.

Haemothorax

Bár a pleura sérülése shockot is előidézhet, de ha kifelé nem vérzik, az érintettben néha nem is tudatosul a sebesülés, mert aközben többnyire csak ütést érez. A légszomj csak később, az intercostalis erekből vagy az a. mammaria interna sérüléséből származó mellűri vérömleny növekedtével alakul ki. Idejekorán készült röntgenfelvétellel megkapjuk a diagnózist, így a tetemes és könnyen végzetessé váló vérvesztés kivédhető (962. ábra). Fontos tájékoztatás a mellkassebész számára, hogy mennyi vér gyűlt meg a mellüregben és idegentest, lövedék van-e benne. Rekesz közelében talált golyó vagy bemeneti nyílás mellett ultrahanggal keresni kell a máj vagy egyéb hasi szerv sérülését, hasűri vérgyülem jelenlétét. A mellkasfelvétel légmell és bevérzés együttes fennállását (haemopneumothorax) is felfedheti (963. ábra).

962. ábra. Haemothorax. A jobb mellkasfal mentén a rekesztől a csúcsig terjedő, 1,5-2 ujjnyi vastag rétegben elhelyezkedő haematoma szaporodott fel (nyílhegy), ami fátyolozza a jobb tüdőt és áttolja a mediastinumot.

963. ábra. Feszülő haemopneumothorax. Szúrt sérülést követően a bal mellkasfélben közel 3 ujjnyi folyadék (kb. 600-700 ml vér) gyűlt meg, vízszintes nívóval. A középárnyék kissé jobbra tolt. Mivel a ptx (nyílhegy) a légzőfelület csökkenése, a feszülés a vénás beömlés akadályozása, a kivérzés pedig az oxigénszállító kapacitás csökkentése útján egyaránt hypoxiához vezetnek, együttes fennállásuk következtében a sérült hamar kritikus állapotba kerülhet.

A mellkasi folyadékgyülem ritkán a ductus thoracicus sérüléséből származó chylothorax is lehet. A nyirokgyülem érthető módon, jóval lassabban gyarapodik, mint a vérömleny.

Fedett sérülések

Míg áthatoló mellkasi sérülésben a műtét jogosultsága nem kérdéses, fedett sérülésben a képalkotó diagnosztikára nagyobb felelősség hárul: minden elnézett elváltozásnak súlyos következményei lehetnek. A legtöbb sürgősségi állapot ennek ellenére már az egy, legfeljebb kétirányú mellkasfelvétel alapján felismerhető.

Bordatörés

A tompa erőbehatás (a mellkas összenyomatása gázolás, lórúgás, fáról leesés, tömeg taposása által) leggyakrabban bordatörést okoz. Az elmozdulás nélküli törést röntgenfelvételen nem könnyű észrevenni – segítségül szolgálhat, hogy a mellkas rövid, nyílirányú megnyomására a sérült a törés helyének megfelelően fájdalmat jelez. Épnek tűnhet a borda fiatalok friss törésében, mert a rugalmas csont könnyen visszatér eredeti helyzetébe. Idősekben a mészszegénység miatt a borda akár egy rossz mozdulatra is eltörik, erre sokszor sem az érintett, sem orvosa nem gondol. A fájdalmas terület felett crepitatio hallható, így a mellkasfelvételt többnyire tüdőgyulladás gyanújával kérik. A kevéssé elmozdult törésre frissiben többnyire nem, csak hetek múlva, a megindult callus-képződés alapján találunk rá.

Jelentősebb elmozdulással járó törésben a bordaközti erek sérülése mellüregbe nem jutó, hanem a mellkasfal mentén laposan terjeszkedő árnyékot, subpleuralis haematomát okozhat. A hegyes törtvég át is szúrhatja pleurát, ami ptx és subcutan emphysema kialakulásához vezet.

A szerencsére többnyire egyoldali sorozat bordatörésben a súlyos pleurális fájdalom erősen korlátozza a légzést. Ablakos bordatörésben több, egymás melletti íven, párhuzamosan futó törésvonal 4–5 ujjnyi széles darabokat tör ki. A mellkasfalnak ez a része paradox mozgást végez, nagymértékben csökkentve a légzési térfogatot. A bőralatti emphysema nehezíti a törések felismerését, de a fájdalomcsillapítás mielőbbi megkezdése érdekében a sérülés lényegének felismerése a fontos, nem a pontos elhelyezkedése.

Sternum törés

A szegycsont törése – amit gépkocsi balesetben jellemzően volán-kompresszió hoz létre – csak oldalirányú röntgenfelvételen ismerhető fel (964. ábra). Egyirányú, különösen pedig a helyszíni felvételeken még jelentős elmozdulással járó szegycsonttörések is rejtve maradhatnak. A szelvényezett anatómiai felépítés félreismerése viszont túlértékeléshez vezet. Már kis beroppanás is a belső szervek feltételezhető zúzódására utal, a brachiocephalikus erek sérülése szintén szóba kerülhet. Pericardialis haematoma vagy tamponade kialakulását röntgenvizsgálattal nem tudjuk igazolni, sonográfiát kell végezni. A szív contusióját csak EKG-vizsgálattal lehet bizonyítani.

964. ábra. Sternum törés. Jellegzetes volán-kompressziós sérülés: frontális ütközéskor a gépkocsi kormánykereke benyomja a szegycsontot. A sérülés kockázatát a következményes szív contusio jelenti.

Gerincsérülés

A háti csigolyák törését a fájdalmon és neurológiai tüneteken kívül paravertebralis haematoma, dystelectasia, esetleg paralytikus ileus kísérheti. Ha a mellkasfelvételen a bordák póklábszerűen, egy pontból látszanak kiindulni, az jelentős csigolyatest kompressziót vagy luxatiós törést valószínűsít, ezért fennáll a CT-vizsgálat javallata. A gerincvelő állapotának tisztázására MR-vizsgálat végzendő. Ficamos törésben, a gerincvelő részleges vagy teljes elnyíródásához előbb-utóbb shock-tüdő csatlakozik.

Subcutan emphysema

A mellkasváz sérülésében a bőralatti emphysema akkor is ptx-re utal, ha az nem látszik. A jellegzetes, lószőr-párna tapintatú bőralatti léggyülemnek megfelelően a mellkasfelvételen sávos, vagy apró hólyagos elrendeződésű levegő árnyékok jelennek meg az izmok között. Subcutan emphysema kialakulása arra figyelmeztet, hogy mögötte bordatörést vagy légúti sérülést kell keresnünk. Ugyanakkor éppen a kiterjedt léggyülem zavaró árnyékai nehezítik meg csontsérülések kimutatását (965. ábra). Ezekben az esetekben azonban a törés tényének és nem a helyének a felismerése sürgető, hiszen a légcsere romlásának megelőzése érdekében mielőbbi fájdalomcsillapításra, sőt akár lélegeztetésre van szükség. Ha a levegőgyülem mögött intrapulmonalis elváltozást is gyanítunk, kiegészítő CT-vizsgálat indokolt.

965. a. ábra. Subcutan emphysema. Natív röntgenfelvételen (a) a bőr alá került nagy mennyiségű levegő nagyon megnehezíti a bal oldali sorozat bordatörés felismerését. CT-felvételen (b) a levegőgyülem (nyilak) jól elkülöníthető a töréstől és a keskeny ptx-től (nyílhegy).

965. b. ábra .

Pleuralis folyadékgyülem

Fedett mellkas sérülésben, bordatörés következtében a bordaközti erek és az a. mammaria interna sérülése, hirtelen és erős lefékeződésben, mint amilyen a frontális ütközés, az aorta megrepedése, illetve lebeny leszakadás esetében a v. pulmonalis vérzése okozhat haematomát. Az iatrogén ártalmak közül a centrális vénás kanül behelyezési próbálkozásokból adódó v. subclavia vagy v. cava superior átlyukadás, mellűri vagy mediastinalis vérömleny, esetleg mellüregbe történő folyadékbevitel („infusiothorax”) a leggyakoribbak. A folyadék erőteljes árnyékának köszönhetően a kórisme egy, legfeljebb kétirányú mellkasfelvétel alapján kész és álló helyzetben a folyadékgyülem mennyiségét is meg lehet becsülni, ami a tennivalók sürgősségének szempontjából lényeges. Fekvő helyzetű felvételen a folyadék elfedi a tüdőt.

Tüdő contusio

A tüdő állományánakzúzódását általában ugyancsak gyors lefékeződés (ütközés, magasból lezuhanás) okozza. Az interstitiumvéres beivódása a mellkasfelvételen általában egyoldali, kisebb-nagyobb, körülírt, elmosódottan határolt, halvány, inhomogén foltárnyék formájában mutatkozik (966. ábra). Eszméletlenül talált egyén felvételén észlelhető kétoldali, kiterjedt, durva foltos árnyékoltság leginkább szívelégtelenségből vagy mérgezésből származó tüdő-oedemát, tüdővérzést, később esetleg shock-tüdőt jelenthet. Hasonló elváltozások jönnek létre alámerült fuldoklókban a víz tömeges aspiratiója miatt, vagy égési sérülésekben a füst és láng belehelése kapcsán.

966. a. ábra. Tüdő contusio. Gépkocsi balesetet szenvedett sérült natív szummációs felvételén (a) csupán a bal tüdő egy részének finom, foltos fátyolozottsága látszik. CT-felvételen (b) egyértelmű a tüdő állományának bevérzése.

966. b. ábra .

Intrapulmonalis haematoma

Áthatoló sérülés vagy nagyobb erejű ütközés tüdővéna szakadáshoz vezet, ami tetemesebb, körülírt szövetközti vérömleny kialakulásával jár. Röntgenfelvételen a tüdőben kialakult haematomát elmosódott környezetben látható, kerekded, masszív árnyék jelzi (967. ábra). Lövési sérülésekben, a lövedék csatornájának mintegy 10 cm-es körzetében, a lökéshullám hatására tüdő contusio jön létre.

967. a. ábra. Intrapulmonalis haematoma. A bal mellkasfélbe 3 géppisztolygolyót eresztettek. A szív nem sérült, de mellette a tüdőben almányi vérömleny alakult ki. A bal tüdő többi része a lövedékek lökéshullámától zúzódott (a). Ilyen sérülésben a CT-kép is súlyosabb bevérzést mutat, mint zúzódásban (b).

967. b. ábra .

Mediastinalis emphysema

Agátor laza szövetei közé a mellkas hirtelen összenyomatása során, a légutak vagy a nyelőcső kisebb – esetleg spontán gyógyuló – repedésén keresztül jut levegő. Ez mellkasfelvételen a gerinccel párhuzamos sávokban, a nyakra is felterjedő levegőárnyékokat hoz létre (968. ábra). Kirajzolódhat a szívárnyék vagy a nagyerek egy-egy szakasza is. CT-felvételeken apró léghólyagocskák is látszanak (969. ábra). Ha a levegőgyülem nagyon kiterjedt, a vénás beömlés akadályozásával rontja a keringést.

968. ábra. Mediastinalis emphysema. Gyermekekben a csontok rugalmassága következtében a bordatörés gyakran nem látszik, csak a bal oldali haemothorax (nyíl) és a gátorban megjelent levegőcsíkok (nyílhegyek) utalnak a mellkas erős összenyomatására.

969. a. ábra. Pneumomediastinum. CT-felvételeken a nyaki lágyrészképletek (a), valamint a főhörgő és a szív körül (b) keskeny, alacsony denzitású (fekete) levegőcsík látszik (nyilak).

969. b. ábra .

A légutak és a tüdő rupturája

Barotrauma – méghozzá nem csupán vákuumbomba, hanem akár felrázott és foggal kinyitott kólásüveg – hatására a légutakban hirtelen felszökő nyomás ugyancsak légcső- vagy hörgő-rupturát, mediastinalis emphysemát, a mediastinalis pleura átszakadásával pedig légmellt hoz létre. A robbantások (különösen a hangsebességnél gyorsabban terjedő lökéshullámú, terroristák által kedvelt anyagok esetében) tüdő- és bélrepedést, ennek megfelelően tüdővérzést, ptx-et, légembóliát okozhatnak. Perifériás hörgő rupturák alebeny- vagy segmentum-ágakon szoktak létrejönni, ezeket mellkasfelvételen pneumothorax, subcutan és mediastinalis emphysema, haemothorax és atelectasia jelzi. A tüdő teljes szöveti állományának átszakadása, a többnyire nagy sebességű ütközés miatt bekövetkező teljes lebeny leszakadás ptx és haemothorax kialakulásával jár, a levált lebeny sajátos módon nem a hilus közelében, hanem perifériásan esik össze.

Oesophagus ruptura

A nyelőcső tágulékony falrétegeinek átszakadása többnyire tényleg csak igen erőszakos tompa behatások, közúti vagy vonat baleset, robbanás után várható. Mellkasfelvételen a kiterjedt és súlyos melléksérülések könnyen elfedhetik a hátsó mediastinumban megjelenő kevés levegőt és folyadékot. Ha ezeket az egyébként CT-vel könnyen azonosítható jeleket elnézik, a láz lehet az átszakadásra utaló első tünet, ami azonban már mediastinitist jelez. Az oesophagus megnyílása ugyanis sokkalta nagyobb fertőzésveszéllyel jár, mint a légutaké.

A mindennapi gyakorlatban anyelőcsősérülések közül a tágítás vagy oesophagogastroszkópia során bekövetkező iatrogén perforatióval találkozunk a legtöbbször (905. ábra). A beavatkozás után órákkal sem szűnő, sőt mindinkább súlyosbodó fájdalom utal a sérülésre. A nyállal, esetleg táplálékkal a gátor hamar befertőződik, és ha kontrasztnyeletéssel nem sikerül időben kimutatni a kilépést, életveszélyes mediastinitis léphet fel. A hasi szervek perforatiójával ellentétben, ahol az akut has klinikai tünetei a radiológiai lelettől függetlenül, többnyire még időben feltárásra késztetik a sebészt, a nyelőcső átfúródás (különösen a traumás ruptura) jelei nem ennyire egyértelműek. A CT csak a gyulladás tényét igazolja, a folytonossági hiány helyét nyelés vizsgálattal kell megkeresni. Amennyiben vízoldékony kontrasztanyaggal nem sikerült kilépést igazolni, a vizsgálatot bárium-nyeletéssel szükséges folytatni.

Részleges aorta ruptura

A sürgősségi ellátás és a műtéti eredmények javulásával mindjobban nő a nagyér sérülések, elsősorban a részleges aorta sérülés idejekorán való felismerésének jelentősége. Többnyire súlyos közlekedési baleset, magasból hanyattesés, liftleszakadás, repülőszerencsétlenség, vagyis a hirtelen lefékeződésből adódó, ún. decelerációs sérülés okozza. A főverőér fala rendszerint az aortagomb alatt, az isthmus-tájon szokott berepedni. A teljes átszakadás azonnali elvérzéssel jár, csak a részleges, legalább az adventitiát megkímélő ruptura élhető túl. A sérült ilyenkor is shock-ban van, a mellkasfelvételen a repedéssel arányos mértékű bal oldali haemothorax, az aortagomb és a szívárnyék balra való kiszélesedése, a trachea jobbratoltsága utal rá (970. ábra). Haladéktalan feltárás helyett kontrasztfokozásos, gyors adatgyűjtésű CT csak akkor lehet indokolt, ha a sérült keringése stabil és a natív kép nem eléggé egyértelmű. A harántmetszeteken a mellűri és mediastinalis haematoma mellett az aorta belvilágának szabálytalan körvonala, kontrasztanyag kilépés, esetleg ál-aneurysma kimutatása jelent megerősítést (971. ábra). Mediastinalis vérzés ezek hiányában is olyan komoly gyanújel, ami sürgősségi aortográfia elvégzését indokolja. Kisebb repedésben stent graft behelyezése jelenthet megoldást.

970. a. ábra. Traumás aorta ruptura. Frontális ütközés után a bal mellkasfélben csaknem a csúcsig érő, masszív haemothorax alakult ki. A trachea és az egész középárnyék jobbra tolt (nyilak), a bal főhörgő beszűkült (a). A sürgősségi aortogram (b) a repedés helyén jókora ál-aneurysmát mutat (nyíl).

970. b. ábra .

971. ábra. Mellkasi aorta ruptura. Decelerációs sérülést követően, kontrasztfokozásos CT-felvételen, a leszálló aorta kezdeti szakasza egyenetlenül telődik (nyíl), mellette a mellüregben bevérzés látható.

Rekesz ruptura

Vagonok, megvadult marhák vagy szurkolók közé szorulás, illetve az egyes szervek súlyát 50–60-szorosára növelő frontális ütközés vagy hasonló, komoly és egyidejű mellkasi és hasi erőbehatásra a diaphragma megrepedhet. Ruptura túlnyomórészt bal oldalon következik be, mivel jobbról a máj tömege némi védelmet nyújt. A nyíláson gyakorisági sorrendben cseplesz, vastagbél, gyomor, vékonybél, lép, esetleg maga a máj bal lebenye nyomul a mellüregbe. Jobb oldalon a máj a belek felcsúszását megnehezíti ugyan, de puhasága következtében a nyíláson át, gombaszerűen maga is betüremkedésre hajlamos. Mellkasfelvételen az érintett oldalon álló helyzetben is magasabb állású, elmosódott ívű rekesz már sejteti a bajt. Fekvő helyzetben több hasi szerv is a mellűrbe helyeződhet, ezért a kép is jellemzőbbé válik: a mellkas alsó részében nagy, ívelt szélű lágyrészárnyékokból összetevődő fedettséget látunk. A szokatlan helyen lévő gyomorléghólyag- vagy bélgáz-árnyékok felismerése megerősíti a diagnózist (972. ábra). Szükség esetén a gyomor-bélhuzamot kontrasztanyag itatással tudjuk azonosítani. UH-vizsgálat is segíthet a mellkasba került szervek, méginkább a mellüregbe vagy hasba csorgott vér azonosításában. A friss vérömleny kimutatása a sérüléses eredetet támogatja a régi rekeszsérvtől vagy relaxatiótól való elkülönítésben. Legjobb áttekintést természetesen vastag rétegű CT coronalis rekonstrukcióin kapunk, melyeken a hasi zsigerek áthelyeződésén és a gyomornak a repedésbe szorulásán („gallér-tünet”) túl a társuló vérzés vagy ptx is ábrázolódik.

972. a. ábra. Rekesz ruptura. Natív felvételeken mellkasba nyomult gyomorléghólyag (nyíl), csökkent légtartalmú bal tüdő, jobbra tolt szív (a) és jellegzetes „gallér-tünet” (nyilak) látszik: a repedés szintjében a rekesz összeszorítja a gyomrot (b).

972. b. ábra .

Annak eldöntésére, hogy a trauma teljesen átszakította-e a rekeszt (ruptura) vagy csak az izomréteg szakadt el (traumás hernia), az épen maradó réteg vékonysága miatt a képalkotó diagnosztika nem nagyon vállalkozhat (973. ábra). Friss esetben, ha a sérülés kapcsán a hasban légtartó üreges szerv is megrepedt, a pneumoperitoneum mellett a mellkasban megjelenő levegő ugyancsak rekesz rupturát igazol, a későbbiekben azonban a peritoneum letapad, így a mell- és hasüreg közötti átjárhatóság megszűnik.

973. ábra. Ruptura diaphragmatis. CT-felvételen, kontrasztitatás után a gyomor egy része a becsövezett bal mellkasfélben található.

Hasi sérülések

Nyílt sérülések

A has áthatoló sérülései azonnali műtéti feltárást indokolnak, a képalkotó diagnosztikának csak annyi a feladata, hogy szúrt vagy lőtt sebek, egyéb áthatoló erőbehatások alapján idegentest után kutasson, illetve – amennyiben klinikailag ez egyáltalán szükséges – a hasűri szabad levegő kimutatásával a sérülés penetráló voltát igazolja. Szúrt sebeknél, friss esetben az álló helyzetben készített mellkas és has felvétel elegendő, a CT-től nem sokat olyan új adatot várhatunk, ami a tennivalókat befolyásolná. Lőtt sebekben a különböző szervsérülések részleteinek CT-vizsgálata csak akkor végezhető el, ha a sérült keringése megnyugtatóan stabil. A későbbiekben esetleg kialakuló tályog helyét UH- vagy CT-vizsgálattal találhatjuk meg, ezt követően segítségükkel mindjárt be is lehet csövezni azt.

Fedett sérülések

Tompa erőbehatások után a has UH-vizsgálatát akkor célszerű választani, ha a baleset körülményeiből nagy valószínűséggel egy meghatározott szerv sérülésére tudunk következtetni. Negatív lelet egyszerű contusiót valószínűsít. UH-vizsgálattal már csekély mennyiségű vérömlenyt is sikerül kimutatni a hanyatt fekvő sérült jobb oldalán, a hasüreg legmélyebb pontját képező máj-vese szögletben (Morison-tasak). Ha sonográfiával vérzést találtunk, a fiziológiás sóoldattal történő, tájékozódó hasüreg átöblítés már szükségtelen, mert az UH-lelet önmagában laparotomiát indikál. Amikor a hasi szervek UH-vizsgálatát közvetlenül a hasfal mögött levegő zavarja, bél ruptura vagy paralytikus ileus lehetősége miatt – lehetőleg álló helyzetű, de mindenképp vízszintes sugármenetű – mellkas és has felvétel készítendő. Ezen az alsó bordák törése a máj- vagy lép-sérülését, a szabad hasi levegő pedig üreges szerv megrepedését valószínűsíti. Ha a psoas-kontúrok megtartottak, a sérülés feltehetőleg intraabdominalis, elmosódottságuk ezzel szemben retroperitonealis vérömleny vagy pancreas sérülés jele lehet. A kontrasztfokozásos CT intraperitonealis haematoma igazolására, nem üreges hasi szervek sérüléseinek feltérképezésére, illetve vélhetően több szerv együttes sérülésekor időnyerés céljából, továbbá bizonytalan UH- és röntgenlelet esetében választandó vizsgáló módszer (974. ábra).

974. ábra. Összetett hasi sérülés. Motor balesetet követően, VCT-vizsgálattal egyetlen folyamatban ismerhető fel a pneumoperitoneum (a), tok alatti lép vérzés (b), lép repedés (b) és gyomor ruptura (d).

Máj vagy lép ruptura

Felhasi erőbehatás után, akár a máj, akár a lép sérült, röntgenfelvételen az érintett szerv árnyékát megnagyobbodottnak látjuk. Májrepedés volán-kompresszió vagy elgázolás következtében valószínűbb, léprepedés viszont már kerékpár balesetben is létrejöhet. UH-vizsgálat az állomány kisebb hasadásait nem tudja kimutatni, sérülésre csak a hasűri folyadék jelenléte figyelmeztet. A szerv belsejében kialakult vérömleny nagy, térfoglaló, echószegény képletként jelentkezik. A tok sérülése nélküli, lépen belüli haematomák nehezen szívódnak fel, idővel gyakran cystává alakulnak.

Ha UH-vizsgálattal a máj vagy lép nem ábrázolható kellő biztonsággal és a kontrasztfokozásos CT könnyen elvégezhető, azzal nem csupán a vérömleny jelenlétét, de a parenchyma állapotát is jól meg lehet ítélni (975. ábra). Már a natív metszetek is igazolják a lép körüli haematomát, egyidejűleg a gyakori tüdősérülést, bordatörést is felismerjük. A tokon belüli máj- vagy lépsérülés a kétszakaszos ruptura veszélye miatt gondos megfigyelést és sonográfiás követést igényel: műtétre ugyanis csak akkor van szükség, ha a haematoma növekszik és a tok megrepedéssel fenyeget. Nagyobb kivérzés után a sérült fokozottan érzékeny a fertőzésre, a későbbiekben tályogképződés is előfordulhat. Májsérülésben az epecsorgás okozta peritonitis súlyosbítja a helyzetet. Maga az epehólyag ritkábban sérül meg, de ha mégis, a hamarosan kialakuló epe-peritonitis meteorizmust, bélhűdést, oliguriát okoz.

975. ábra. Lép ruptura. Kontrasztfokozásos CT-felvételen a lép állományában két széles repedés látszik (nyilak). A máj két lebenye közötti behúzódás a ligamentum falciforme helye.

Bél, bélfodor és hasnyálmirigy sérülés

Kisebb területre összpontosuló erőbehatással járó fedett sérülés következtében, amilyen a kerékpár kormányára nyársalódás, bélfalban vagy akár a pancreasban is keletkezhet bevérzés. A jelentősebb intramuralis haematoma subileust és passzázs akadályt okoz. A vérömlenyek kimutatása egészen friss esetben mind UH-, mind CT-vizsgálattal nehezen sikerül. Ha a klinikai tünetek nem sürgetik a feltárást, halasztott vizsgálatként a CT érzékenyebb. A későbbiekben a bélfalban szervülő haematoma – tumor-gyanús képe alapján – komoly diagnosztikai problémát jelenthet. Tompa erőbehatásra egyébként leggyakrabban a patkóbél sérül, mert rögzített volta miatt nem tud kitérni. A retroperitoneum felé irányuló duodenum rupturát a jobb vese körül kialakuló levegőgyülem (976. ábra), a szokatlanabb intraperitoneális megnyílást pedig hasi szabad levegő jelzi.

976. ábra. Retroperitonealis duodenum ruptura. Natív röntgenfelvételen az enyhén paralytikus, gázos belek mögött, a jobb vese körül lumenen kívül elhelyezkedő gázgyülem mutatkozik (nyíl). Retroperitonealisan ebben a magasságban csak a patkóbél van.

Közlekedési balesetekben, néha éppen a biztonsági öv nyomására, a bélfodor is be- vagy leszakadhat, ami vérzéssel és ischaemiával jár. Nagy erejű tompa behatás, robbanás gyomor és bél rupturát, máj és léprepedést, vesezúzódást, hasűri vérömlenyt okozhat (977. ábra). A mesenterium ruptura műtéti javallatát UH-, esetleg CT-vizsgálat támasztja alá. Egysúlyos pancreas contusio vagy megrepedés sonográfiával pancreatitisre emlékeztető képet ad: a mirigyállomány duzzadt, kiszélesedett és egyenetlen echómintázatú. Röntgenvizsgálattal gyomor-atoniát, csökkent rekeszmozgást és elmosódott psoas-széleket találunk, ami CT-t indikál. A képalkotó diagnosztika sajnos, nem minden esetben – vagy nem elég gyorsan – képes eredménnyel előállni, ilyenkor további próbálkozások helyett a sérült érdekében a feltárást nem szabad halogatni.

977. a. ábra. Többszörös, tompa hasi sérülés. A gyomor léghólyag mellüregbe csúszása rekesz ruptura következtében (a) és a lép hilus zúzódása (b) VCT segítségével egy folyamatban tisztázható (nyilak).

977. b. ábra .

Vese sérülés

A shock, deréktáji fájdalom és haematuria mellett röntgenfelvételen az alsó bordák, illetve a lumbalis csigolyák harántnyújtványainak törése valószínűsíti a vese sérülését. A baj mértékéről, a vesékről, vese körüli vérzésről és annak terjedelméről az UH-vizsgálat többnyire elégséges tájékoztatást ad. A szöveti állomány vagy az üregrendszer károsodását részleteiben csak kontrasztanyagos CT-vizsgálattal tudjuk tisztázni (978. ábra). Kiválasztásos urográfia csupán ott jön szóba, ahol a CT nem érhető el.

978. a. ábra. Vese ruptura. Kiválasztásos urogramon a jobb vese üregrendszere sérült, a vesemedencét véralvadék tölti ki (nyíl), a középső kelyhekből a kontrasztanyag szabálytalan sávokban szétfolyik (a). CT-felvételen (b) a lap szerint kettérepedt jobb vese látszik (nyíl).

978. b. ábra .

Hólyag ruptura

A kismedence töréseivel együtt könnyen sérül a hólyag is. Tenesmus, dysuria, véres anuria törés nélkül is a húgyhólyag érintettségét valószínűsíti, ami kíméletes, de azonnali urethrocystográfiát indokol. A kontraszttöltést már a csontfelvételekkel együtt kell elvégezni (979. ábra). A medencetörések egyébként igen súlyos, retro- és infraperitonealis vérzéseket okozhatnak, amelyek a kontrasztanyaggal feltöltött húgyhólyagot összenyomják. A medenceöv töréseihez csatlakozó belső vérzéseket vagy a hólyag rupturájából eredő urin-infiltrációt a CT mellett ultrasonográfiával is ki lehet mutatni. Ha nagyobb terjedelmű haematomát találunk, a katéteres angiográfia nem csupán a vérzés helyének azonosítását, de a vérzésforrás embolisatióját is lehetővé teszi.

979. ábra. Hólyag ruptura. A medenceöv többszörös törése mellett (nyílhegyek)a hólyag is sérült: a kontrasztanyag bal oldalon kilép a kismedencei haematoma által erősen összenyomott húgyhólyagból.

Traumás csontelváltozások

A csontok sürgőségi röntgenvizsgálatának célja a tünetek alapján feltételezett kórisme megerősítése, illetve kizárása. A törés klinikai jeleivel egybehangzó röntgenkép biztos diagnózist jelent. A natív felvétel a csontok és ízületek sérüléseiben csaknem kizárólagos vizsgáló módszernek számít, érzékenysége ezen a területen jobb mint 90%. Egy elmozdulás nélküli törés azonban, ha a röntgensugár nem tud „betekinteni” a résbe, rejtve maradhat. Hogy ennek esélyét csökkentsük, a felvételek legalább két, egymásra merőleges sugáriránnyal készülnek (980. ábra). Kis méretű vagy bonyolult felépítésű képletek – nyaki csigolyák, sajka-, csípő-vagy sarokcsont – esetében kiegészítő felvételeket is exponálunk. Annak érdekében, hogy az esetleges társult ízületi sérülések, ficamok ne maradjanak észrevétlenül, egyik irányból a töréstől testtávoli, másikból a testközeli ízületet is ábrázolni kell. Gyermekek epiphysis-magjainak elmozdulását az ép ellenoldalról készített, összehasonlító felvétel segítségével könnyebb felismerni. Ha a klinikai gyanú ellenére, tüzetes vizsgálattal sem sikerül törést kimutatni (ami fáradásos törés, sajkacsont törés esetében nem ritkán megesik), a sérült testrészt a szakma szabályai szerint rögzíteni kell és a felvételeket 7–10 nap múlva megismételjük. Bonyolult törések elemzésére CT-vizsgálatot, 3D rekonstrukciót választunk (981. ábra). Amennyiben a klinikai kép és a röntgenfelvételek között ellentmondás adódna, MR-vizsgálattal tisztázzuk a helyzetet. Az MR ugyan a nagy kontrasztfelbontást a többsíkú megjelenítéssel ötvözi, de nem magát a csonttörést, hanem a hozzá csatlakozó bevérzést és oedemát tudja kimutatni a csontvelőben. Erőssége elsősorban a szalag-, porc- és meniscus sérülések ábrázolása.

980. ábra. A kétirányú felvétel jelentősége. A tibia hosszú, ferde törése a bal oldali a.-p. irányú felvételen (a) szinte egyáltalán nem, az oldal irányún (b) azonban jól látszik.

981. a. ábra. Csonttörés CT-vizsgálata. Az atlas elülső ívének törése mind a harántirányú metszeten (a), mind a térbeli rekonstrukción (b) egyértelműen ábrázolódik (nyíl).

981. b. ábra .

A törés valójában olyan lágyrészsérülés, melynek kapcsán a csont is eltörik. A csonttörésekhez társuló lágyrész (adott esetben ez akár az agy is lehet), ér- vagy idegsérülés, a szalagok, inak, epiphysis-porcok károsodása az ellátás szempontjából a törésnélmeghatározóbb is lehet (982. ábra). A sokszor egyáltalán nem mellékes melléksérülések kimutatása azonban rendszerint további vizsgálatokat tesz szükségessé. Az ízületi tok károsodását, bevérzését, nagyobb inak szakadását UH-vizsgálattal, a váll és térd szalagrendszerét és a meniscusokat MR, esetleg UH segítségével tudjuk megjeleníteni. Nyílt ízületi sérülésben a röntgenfelvétel a bejutott levegőt is mutatja (1004. ábra).

982. a. ábra. Csont és lágyrész sérülés. Nyílt, többszörösen darabos, jelentős benyomódással járó koponyatető és orbita törés (a). A bejutott léghólyag (nyíl) fertőzésre, a csontok elmozdulásának mértéke súlyos agysérülésre enged következtetni (b).

982. b. ábra .

A csonttörés röntgenjelei

Csonttörés biztos jelének tekinthető a körvonal megszakadás és törésvonal(983. ábra),kontúr megtöretés, továbbá a törtdarabok közötti elmozdulás(982. ábra). Megtévesztő lehet a végtagokon előforduló számos járulékos csont, a még nem záródott növekedési porcból adódó epiphysis-vonal, a csontot tápláló artéria csatornája és az összevetülés. A csont sérülésére olyan környező lágyrész elváltozások is felhívhatják a figyelmet, mint az izmok közötti vagy az ízület tokja körüli zsír-vonalak eltolódása, véres beivódásból adódó eltűnése, az orbitális emphysema (993. ábra), az arcüregben megjelenő folyadéknívó vagy a térdízületbe jutott, egymással vízszintes határt képező zsír és vér.

983. ábra. Vonalas törés. A tarkópikkelyen az öreglyuktól ferdén felfelé húzódó törésvonal látszik (nyíl). A koponyacsontok támasztó hatására a tört darabok között elmozdulás nem tudott létrejönni.

A csonttörések formái

A csonton létrejövő traumás elváltozások általában az életkortól, a csont alakjától és az erőbehatás jellegétől függenek. A törések repesztéses (983. ábra), zömítéses (984. ábra), szakításos (985. ábra), hajlításos (986. ábra), csavarásos (987. ábra) és többszörös darabos jellegűek (982. ábra) lehetnek. A törés típusának, a törtdarabok helyzetének elemzéséből vissza lehet következtetni a sérülés mechanizmusára, ebből pedig a helyreillesztéshez szükséges ténykedésekre.

984. ábra. Kompressziós csigolyatörés. A csontállomány zömülése következtében a II. ágyéki csigolya előre és kissé jobbfelé, ék alakban elkeskenyedett (a). A törött csigolya szintjében megtöretés alakult ki (b).

985. ábra. Szakításos törés. Túlerőltetés hatására a térdkalácscsont harántul kettétört, a felső darabot a négyfejű combizom messze felfelé húzta.

986. ábra. Hajlításos törés. A sípcsont elülső-külső élét ért erőbehatás meghajlította a lábszárcsontokat, a behatás szintjében háromszögletű, ún. hajlításos ék tört ki (nyíl).

987. ábra. Spirális törés. A combcsont alsó harmadában csontszélességnyi oldalirányú elmozdulással és a tört végek összecsúszásával járó, csavarásos törés jött létre.

A gyermek- és kamaszkor két sajátságos töréstípusa közül az egyik a zöldgallytörés, melyben a viszonylag vastag és rugalmas csonthártya nem vagy nem teljesen szakad el, ezért oldalirányú elmozdulás nem jön létre, a csont mintegy meggyűrődik (988. ábra).Epiphyseolysis során a növekedési porc mentén szakad le az epiphysis. Ez utóbbi sérülés fő veszélye az, ha az elmozdult csontosodási mag és a diaphysis közé periosteum, ízületi tok, izomdarabka ékelődik, ami zavarhatja a csont hosszanti növekedését (989. ábra).

988. ábra. Zöldgally-törés. Gyermekekben a vaskos csonthártyával körülvett és szerves állományban bővelkedő csont erő hatására gyakran csak meggyűrődik.

989. ábra. Epiphyseolysis. Amíg a növekedési porc el nem csontosodott, esetenként a radius-törés típusos helyén nem a csont törik, hanem a porc szakad és a csontosodási mag csúszik el (nyíl).

A törések legtöbbször fedett sérülésből adódnak. Amikor viszont a csonttörést éles tárgy áthatoló sérülése hozza létre, vagy éppen ellenkezőleg, maguk a törött, hegyes csontvégek szúrják át a lágyrészeket és a bőrt, nyílt törés jön létre. Az ilyen törések ellátása a fertőződés veszélye miatt különösen nagy körültekintést igényel.

A különleges töréstípusok közül az ún. fáradásosvagy stress törés lényegébenép csonton, nem nagy, de sokszorosan ismétlődő megterhelésre, így katonákon (Marschfraktur), hosszútávfutókon, sportoló nőkön szokott létrejönni. Elsősorban a lábközépcsontokon, tibián fordulnak elő, de osteoporosisban akár a szemérem- vagy keresztcsonton is (990. ábra). Nem járnak elmozdulással, ezért a röntgenkép az első hetekben semmitmondó, a fájdalom okát gyakran csak helyileg kialakult oedemára érzékeny MR-vizsgálattal tudjuk kideríteni. Később vaskos callus utal a panaszok eredetére.

990. ábra. Stress fractura. Hosszútávfutó kisfiú combcsontja fájdalmassá vált. A hetek múlva készített felvételen, az alsó harmadban, elmozdulás nélküli, már csontheg képződéssel gyógyuló törés mutatható ki.

A pathologiás törések aránytalanul kis erőbehatásra, olykor szinte észrevétlenül alakulnak ki csont-cystában (991. ábra), osteoporosisban, osteomyelitisben vagy daganatos áttét helyén – leggyakrabban a bordákon, csigolyákon és a combnyakban.

991. ábra. Pathológiás törés. Az osteolytikus áttétektől több helyen is szúrágott csont a femur középső harmadában, az idősebb, dohányos férfi ágyból való felkelésekor, váratlanul eltörött.

Fontosabb csonttörések

Az orbita sérülései

Szemgödörre mért ütés következtében a magas víztartalmú és ezért nem összenyomható szemgolyó és a többi lágyrész beroppantja a vékony medialis és alsó orbita falat, ún. blow out-törés jön létre, melyen keresztül zsír és szemizmok nyomulhatnak az arcüregbe (992. ábra). Ha a – jellemzően verekedés során elszenvedett – törés a homloküreg, arcüreg vagy a rostasejtek felé áthatoló, az orbitában levegőgyülem jelenik meg (orbitalis emphysema) (993. ábra).

992. ábra. „Blow out” orbita törés. A jobb orbita alsó és medialis falának vékony csontjai beroppantak, a szemgolyóra ható nyomás a környező periorbitalis zsírszövetet és egyenes szemizmokat a szomszédos melléküregekbe préselte (nyíl).

993. ábra. Orbitalis emphysema. Verekedések kapcsán a szemet ért erőbehatásokat a szemgolyó továbbítja a szomszédos melléküregek falára. Bár a csonton nem látszik, hogy az arcüreg felső fala megsérült, de a bulbus fölött meggyűlt levegő (nyíl) és a sinus fátyolozottsága ezt elárulja.

Arckoponyatörés

Az arckoponya töréseit rendszerint 20-30 éves férfiak, méghozzá leggyakrabban házon kívül, motorkerékpár baleset, sportolás, verekedés kapcsán, a nők viszont inkább házon, sőt családon belüli nézeteltérésből adódóan szenvedik el. Törésre a részaránytalanná vált arc, lágyrész duzzanat, rosszul záró fogsor, esetleg tapintható csont-deformitás utal. Leggyakrabban az orrcsont, majd az arccsont, járomcsont és állkapocscsont törik. Az ún. arckoponya felvétel az orrcsont kivételével mindezeket jól ábrázolja (948. ábra). A melléküregek sérülésére az orbitális emphysema, a rostasejtek fedettsége és a bevérzésből adódó folyadéknívó hívhatja fel a figyelmet. Az állkapocstörés pontos ábrázolása érdekében a törtvégek állását az egyébként fogászati célú panoráma-felvételen rögzítjük. A törött járomív elmozdulását kivetített felvételen lehet a legjobban megítélni (994. ábra). Az orrcsont sérülését inkább csak törvényszéki okból dokumentáljuk, hiszen törése súlyos testi sértésnek minősül – felismerése és kezelése egyébként enélkül is lehetséges volna (995. ábra). A CT-t inkább csak a legtöbbször közlekedési balesetekben, az arckoponya különböző szintjein bekövetkező, összetett, ún. LeFort-töréseinek a vizsgálatára, 3D CT-t pedig helyreállító műtétek megtervezéséhez vesszük igénybe (996. ábra).

994. ábra. Járomív törés. Jól irányzott erőbehatásra a pofacsont íve beroppan (nyíl).

995. ábra. Orrcsonttörés. Lendületes érvek súlya alatt ez a vékony csont gyakran törik.

996. ábra. Arckoponyatörés. A bonyolult – esetünkben egy atípusos LeFort-jellegű – arckoponya sérüléseket 3D CT-rekonstrukció alapján pontosabban lehet megítélni és helyreállítani (nyilak).

Gerinctörések

A gerinc sérüléseinek képalkotó vizsgálata különös gondosságra kötelez, mert egyetlen rossz mozdulat végzetes gerincvelő sérülést okozhat. A vizsgálatot kétirányú natív felvétellel kezdjük, ezen a sérülés szintje, kiterjedése, hozzávetőleges súlyossági foka állapítható meg. A sérülés szintjére korlátozott CT-felvételekkel pontosabb ismereteket nyerhetünk a gerinccsatornába betört csontdarabokról, az esetleges epiduralis, paraspinalis és retroperitonealis vérzésről.

Magának a gerincvelőnek az állapota felől igazán megbízhatóan MR-vizsgálattal tudunk tájékozódni. Amennyiben a sérültnek neurológiai tünetei léptek fel (alsó végtag gyengeség, fonákérzés, a bél és hólyagürítés uralásának elvesztése), sürgősséggel kell elvégezni a vizsgálatot – mielőtt még visszafordíthatatlan idegrendszeri elváltozások jönnének létre. A zúzódott szakaszt az oedema és bevérzés körülírtan megvastagítja, súlyosabb esetben teljes harántszakadás is kialakulhat (997. ábra). A gyöktasaksérülés és a gyökkiszakadás MR-rel, myelo-CT-vel és myelográfiával egyaránt a dura-zsák mellett megjelenő liquor- vagy kontrasztanyagtócsa formájában mutatkozik, melyen belül nem találunk szabályos lefutású ideggyököt.

997. ábra. Nyaki gerincvelő kompresszió. T2-súlyozott sagittalis MR-felvételen a VI-VII. nyakcsigolya közötti elmozdulás gerinccsatorna szűkületet okoz, a porckorong elülről nyomja a gerincvelőt.

A nyaki gerinc főként személygépkocsi és motorbalesetből adódó traumáinak mintegy 30%-ában a benne futó gerincvelő is sérül, ezért a balesetet szenvedett egyének szállítása és vizsgálata mindig rögzítésben történik. Ilyenkor gyakran csak vízszintes sugáriránnyal tudunk oldalfelvételt készíteni, de a luxatiós törések többnyire ezen is felismerhetők (1015. ábra). A CT-vizsgálat különösen az ív-törések kimutatására és a törtdarabok elmozdulásának elemzésére jó; egyébként kevés az olyan gerinctörés, ami valamilyen mértékig ne látszana szabályszerűen készített natív felvételeken is. A harántmetszetek önmagukban nem tudják kimutatni a letapogatás síkjába eső, elsősorban a dens epistrophei alapjánál húzódó, veszélyes haránttörést (998. ábra). A sérült vizsgálat közbeni elmozdulása vagy rekonstrukciós nehézségek folytán a szeletelő CT megtévesztő lehet a hossztengely menti elmozdulások ábrázolásában is.

998. a. ábra. Dens törés. Coronalis (a) és sagittalis (b) CT-rekonstrukció szerint a dens epistrophei alapjáról harántul letörött és az atlassal együtt előre mozdult. Nagyobb elmozdulás esetén a gerincvelő elnyíródik.

998. b. ábra .

Jellegzetes a hangman’s fracture, amit mostanában nem annyira akasztás, mint inkább gépkocsibalesetben a fejnek túlnyújtott nyakkal a szélvédőhöz csapódása okoz. A C2 csigolya szintjében bekövetkező töréses ficam elnyírja a gerincvelőt (999. ábra). A legtöbb nyaki csigolyatörés egyébként a C4-5-6 szintjében következik be. Ezen a szakaszon szokott létrejönni nyaranta, sekély vízbe történő fejesugrás kapcsán a csigolyatest luxatióval szövődött kompressziós törése fiatal férfiakon. A kis elmozdulással járó subluxatiókat nehéz felismerni, de ha nem kerülnek megoldásra, idővel súlyos felső végtagi neurológiai tünetekhez vezethetnek.

999. ábra. Hangman’s fracture. A II. nyaki csigolya hátsó íve eltörött és előre nyomódó teste szétroppantotta a III. C csigolyát. Az utóbbi hátsó darabja a gerinccsatornába nyomul.

A thoracolumbalis gerinc traumái általában olyan egyéb, súlyos sérülésekhez csatlakoznak, amelyek ellátása elsőbbséget élvez, a csigolyatörések fel nem ismerése vagy elhanyagolása azonban a későbbiekben súlyos idegrendszeri következményekkel és a vázrendszeri instabilitással jár. A felső háti csigolyák a vállöv, a lumbosacralis csigolyák pedig a medenceöv védelmében ritkábban törnek és ezeken a szakaszokon a porckorong sérülés sem gyakori. A háti gerinc felső és középső harmadában viszont már egészen kis elmozdulással járó törés is teljes harántsérülést okozhat, mert itt a gerinccsatorna elég szűk. Magasból való leesésnél különös figyelmet kell fordítani a thoracolumbalis átmenetre, ahol elég gyakran jön létre kompressziós törés (1000. ábra). A felső ágyéki csigolyák magasságában a processus transversusok törése nem okoz neurológiai vagy stabilitási panaszokat, viszont keresni kell a hasi zsigerek hozzájuk elégszer társuló sérülését.

1000. ábra. Gerinccsatornát szűkítő csigolyatörés. A III. lumbalis csigolya teste összeroppant, hátsó corticalisa a canalis vertebralisba nyomult (nyíl) és veszélyezteti a cauda equina rostjait.

A farkcsigolyákról nem csak azért nem érdemes röntgenfelvételt kérni, mert törésük nem szorul kezelésre (van, aki szívesen reponálja, de a szalagok úgyis elhúzzák az esetleg letört darabot), hanem azért sem, mert a lelet orvosjogi szempontból sem mindig szokta megállni a helyét.

Vállöv és felkarcsont

Idősekben többnyire a humerus proximalis része, a sebészi nyak(1001. ábra) és az acromion törik, fiatalokban a ficam, vagy az UH-, illetve MR-vizsgálattal igazolható rotátor-köpeny sérülés a gyakoribb. A humerus középső szakaszának törése a deformitás és kóros mozgathatóság alapján klinikailag is egyértelmű, ha azonban a kulcscsont és lapocka sérülésére van gyanúnk, kiegészítő felvételekre van szükség. Kis elmozdulással járó vállízületi törések kimutatása ugyancsak különleges vetületeket igényel. Nagyobb traumát követően észlelt lapockatörések mellett nyak, mellkas és plexus brachialis sérülést is keresni kell. A funkció szempontjából nem túl lényeges kulcscsonttörés jelentősége az alatta fekvő erek és idegek megsebzésének veszélyében van (1002. ábra). Közúti balesetben a clavicula törés gyakran a biztonsági öv terhére írható. Sternoclavicularis törések és ficamok elmozdulását megnyugtatóan csak CT-vel sikerül kimutatni.

1001. ábra. Humerus törés. Eleséskor az idősek gyakori sérülése a mészszegény felkarcsont sebészi nyakának valamilyen típusú – ezúttal ficamos-darabos – törése.

1002. ábra. Kulcscsonttörés. 3D kontrasztfokozásos CT-felvétel igazolja, hogy a kulcscsont tört darabjai nem sértették az alattuk futó a. subclaviát. Ezt egyébként egyszerűen a radialis pulzus tapintásával is megállapíthatjuk.

Könyök

A könyöktörés kinyújtott karra vagy könyökre esés következménye, az epicondylusok és az olecranon törése gyakran tapintható is. A röntgenvizsgálat legfontosabb javallata a mozgáskorlátozottság. Óvatosságra int, hogy a radius-fejecs törését könnyű elnézni. Az ízületi sérülésekre gyakran a zsírvonalak elmosódása vagy eltolódása hívja fel a figyelmet, csakhogy ennek értékelése meglehetős jártasságot tételez fel. Epiphyseolysisben a csontosodási magvak elmozdulását összehasonlító felvételeken lehet biztonsággal megítélni. Jellegzetes védekező (mint a fejre szánt baseball-ütő csapását alkarral hárító) sérülés az ún. Monteggia-törés, melynek egyik formájában az ulna törik, a radius-fejecs pedig tenyéri irányba ficamodik (1003. és 1004. ábra).

1003. ábra . Monteggia-törés. A singcsont testközeli harmadában teljes csontszélességű, oldal irányú elmozdulással és a törtvégek összecsúszásával járó töréséhez az orsócsont fejecsének hajlító oldal felé ficamodása csatlakozott (nyíl).

1004. ábra. Nyílt törés. Monteggia-törés kapcsán az ulna hegyes tört vége átszakította a lágyrészeket, a könyökízületbe és az izmok közé levegő került (nyílhegyek).

Alkar és csukló

Az alkar zöldgally- vagy komplett törései nem nagyon szoktak diagnosztikai nehézséget okozni. A csukló gyakran sérül, jórészt nyújtott kézzel kitámasztásnál. A típusos, klinikailag is egyértelmű törés az orsócsont distalis epiphysisén jön létre, kézháti és radialis irányú tengelyeltéréssel, illetve oldalelmozdulással, vagyis az ún. bajonett- és fourchette- (azaz tésztavilla) állással (1005. ábra). Röntgenvizsgálatát a kiterjedésre, darabosságra és ízületi érintettségre vonatkozó ismeretek iránti igény indokolja. A jellegzetes fájdalom és a ritkán hiányzó duzzanat ellenére egyes zöldgally-törések rejtve maradhatnak. Apró méretük ellenére a legtöbb gondot a kéztőcsontok okozzák. A sajkacsont törésének kimutatására kötelezően 4 irányú felvétel szolgál, mivel a bonyolult alakú, kisméretű csontban a vékony törésvonal a kedvezőtlen vetülési viszonyok között nehezen ismerhető fel (1006. ábra). Friss törésben nem ritkán így is csak a zsírvonalak elmosódása vonja magára a figyelmet. Sok múlik a radiológuson, mert a szinte észrevehetetlenül kicsiny elváltozások kezelés nélkül a későbbiekben tartós fájdalmat és nagyon is komoly zavarokat okozhatnak a kéz használatában.

1005. ábra. Típusos radius törés. Az orsócsont metaphysisén darabos haránttörés keletkezett. Felülről nézve a hüvelykujj irányába mozdulás miatt a csont alakja puskacső mellé tűzött szuronyra, bajonettre emlékeztet (a). Az erőbehatás irányának megfelelően az ízvég kézháti irányú oldal elmozdulást és tengelyeltérést szenvedett – ún. tésztavilla- vagy fourchette-állásban van (b).

1006. a. ábra. Os naviculare törés. A sajkacsont szabályos, négyirányú felvételén, megfelelő vetületben teljes haránttörés igazolható (nyíl).

1006. b. ábra .

1006. c. ábra.

1006. d. ábra .

Medence

A többnyire gépkocsibalesetekben vagy elgázolás során elszenvedett súlyos medence- és keresztcsont törések gyakran több szerv sérülésével járnak együtt, a nyílt törések halálozása magas (1007. ábra). Nem ritka az akár több literes, retroperitonealis haematoma, ami shock-hoz vezethet. A kiterjedt roncsolódás miatt máj-és lépsérülésre is gondolni kell, hiszen a vérzés akárhányszor belőlük ered. Már az első vizsgálatot úgy kell megtervezni, hogy a társuló intra- vagy infraperitonealis hólyag ruptura, rectum vagy colon perforatio, nőgyógyászati és férfi húgycső roncsolódások időben felismerésre kerüljenek. Ha a sérült állapota engedi, a kontrasztos vizsgálatokat (adott esetben urethrocystográfiát) a csontfelvételekkel egy ülésben készítsük el. Frontális ütközésben a gépkocsivezető, magasból leesésnél pedig a nyújtott lábra érkező sérült esetében az acetabulum beroppanása, vagy a csípő luxatiója mellett gyakran medencegyűrű is szétszakad. Az ízvápa mélysége miatt a ficamhoz nem ritkán peremtörés is társul. Funkcionálisan teljes értékű helyreállítás érdekében az acetabulum, sacrum és csípőlapát törések pontos felmérése CT-vizsgálatot, sőt 3D rekonstrukciót igényelhet. A CT-vizsgálathoz intravénásan beadott kontrasztanyag időben kimutathatja a vérzés tényét, amikor a sérült keringése még stabil. Katéter-angiográfiára a vérzésforrás, vérző hypogastrica-ágak felkutatása és embolizálása végett lehet szükség.

1007. ábra. Többszörös medencetörés. A medencegyűrű elülső ívén mindkét szemérem- és ülőcsont eltört, ez az ún. pillangó-törés. A sacroilicalis feszes ízület bal oldalon szétszakadt, a csípőlapát felfelé mozdult (nyíl).

Csípő és combnyak

Gyermekkorban, bizonytalan traumás kórelőzmény ellenére is röntgenfelvételt indokol a sántítás és csípőfájdalom, mert Perthes-kór vagy combfej epiphyseolysis tünete lehet. A csípő fiatal és középkorú felnőttekben általában komoly erőbehatásra, többnyire gépjárműbalesetekben, egyszerűen vagy ficamosan törik (1008. ábra). Az ízület bonyolultsága és a társuló sérülések biztonságos megjelenítése érdekében a felvételek két vagy három irányból készülnek, de nagy elmozdulás, többszörös darabos törés esetén, rossz általános állapotban egy iránnyal is megelégszünk. A műtéti helyreállítást a 3D CT-rekonstrukció nagyban megkönnyíti.

1008. a. ábra. Acetabulum törés. 2D CT-vizsgálat szerint a kismedence irányába nyomódó combfej beroppantotta a vápát, felette a csípőtányér is tört (a). A térbeli viszonyok érzékletesebbek a 3D felvételen (b).

1008. b. ábra .

Idős emberekben a combnyak már mérsékelt erőbehatásra is eltörhet (1009. ábra). Ebben a korosztályban ez számít az alsó végtag leggyakoribb törésének, amit azonban a mészszegénység miatt könnyű elnézni. Még akkor is szükség van alapos röntgenvizsgálatra, ha a panaszok enyhék és beékelt törésével a sérült akár járni is tud. Előfordul, hogy a fájdalmat a térdében jelzi a sérült, ezért ha a térdfelvétel negatív, a csípőt is vizsgálni kell. Elmozdulás nélküli törést CT-felvétellel tudunk kimutatni. A 3D CT igazi erőssége azonban inkább az acetabulum törések értelmezésében és a nem reponálható csípőficamok okának tisztázásában van. A pathológiás combnyaktörések háttérben gyakran osteoporosis, csontáttét, hosszantartó szteroid-kezelés vagy korábbi combnyak-szegezés okozta avascularis necrosis található. Idős emberek mészszegény, beékelt törését néha csupán MR-vizsgálattal tudjuk megerősíteni vagy kizárni: a csont sérülését a csontvelő helyét elfoglaló, nagy jelintenzitású bevérzés és oedema jelzi. Ezzel a módszerrel érdemes felmérni műtét előtt a combnyak vagy combfej életképességét is.

1009. a. ábra. Combnyaktörés. Ha szöglettörés is van, a helyzet felismerése nem okoz gondot (a). Az elmozdulás nélküli, beékelt combnyaktörés (b) alig látható, a törés könnyen elnézhető (nyíl). A rejtett töréseket MR-vizsgálat tudja kimutatni (c).

1009. b. ábra .

1009. c. ábra.

Combcsont és térd

Legerősebb csontunk törését nem nehéz felismerni, a szövődményeket: érsérülést, akár egy liternél is nagyobb haematomát, zsír-emboliát annál inkább. Idősekben a térd is könnyen törik, míg fiatalokban komoly baleset is gyakran csak szalag- vagy porcsérüléshez vezet. Hosszú csont lévén, külön kell ügyelni arra, hogy a csípő és a térd legalább egy-egy irányból a felvételre kerüljön, nehogy a femur töréshez nem egyszer társuló combnyaktörés elsikkadjon. A térdízület bonyolultsága miatt a szokásos kétirányú felvételt esetenként betekintő, kivetített patella és egyéb vetületekkel kell megtoldani. A tibia ízfelszínének ún. „plateau” töréseit néha nehéz észrevenni, a klinikai tünetek alapján ilyenkor is további felvételekre, CT- vagy MR-vizsgálatra lehet szükség. Törés mellett szól, ha az oldal irányból, vízszintes sugárral exponált felvételen az ízületi tokba került vér és zsír egymástól nívóval elkülönülő árnyékát, lipohaemarthrost találunk. A lágyrész sérüléseket UH-, CT- vagy MR-vizsgálattal tudjuk részleteiben elemezni.

Boka és láb

A lábszárcsontok törését könnyű megtalálni (1010. ábra), gondot inkább a csontok és kötőszövetes lemezek által alkotott rekeszek vizenyős duzzanatából vagy bevérzéséből adódó, nyomásos ér- és idegkárosodások jelenthetnek. A tibián fáradásos törés fiatalokon és idősebbeken egyaránt előfordulhat. Bár a boka ficama a leggyakoribb sportsérülés, a bokatörés ehhez képest ritka, nagyjából minden hetedik bokasérülésből egyszer – méghozzá többnyire 20-30 éves korban – fordul elő. Bizonyos típusú bokatörésekhez proximalis tibia vagy fibula, esetleg lábtőcsonttörés is társul, ezekre különösen ügyelni kell (1011. ábra). Gyermekkorban az epiphysis leszakadások és elmozdulások felismerése gondot jelenthet, ilyenkor az ép ellenoldallal összehasonlító felvételekre szorulunk. Járni tanuló csöppségek tibiája az erőlködéstől spontán zöldgally-törést szenvedhet, ami néha röntgenfelvételen ki sem mutatható. Ha csak egy oldali, nem kell mindjárt bántalmazásra gondolni.

1010. ábra. Lábszártörés. A bal tibia középső és a fibula alsó harmadában ferde törés látható, a tört végek hátra irányuló elmozdulásával és mérsékelt fokú összecsúszással.

1011. a. ábra. Ficamos bokatörés. A belboka az ízület szintjében letört az alapjáról és megtartott szalagos összeköttetéseinek köszönhetően az ugrócsonttal együtt kifelé ficamodott. Eközben ferde törésvonallal a külboka is letörött (a). Oldalról látszik, hogy a hátra irányuló subluxatio a tibia hátsó peremét is vitte magával (b).

1011. b. ábra .

A sarokcsont többnyire magasból sarokra ugrás, létráról leesés, ritkábban akrobatikus táncok kapcsán törik (1012. ábra). Az elmozdulások kielégítő pontosságú ábrázolásához háromirányú felvétel szükséges. Az oldal irányú röntgenfelvételen az Achilles-háromszög (a tibia, calcaneus és az Achilles-ín közötti áttetsző zsírpárna) eltűnése distalis tibia vagy fibula, illetve calcaneus törésre, esetleg az ín szakadására utal. A lábközépcsontok is gyakran szenvednek törést (1013. ábra), rajtuk fáradásos törés előfordul, emiatt az érintett gyakran csak hetekkel később, a makacs fájdalom unszolására jelentkezik vizsgálatra – ekkor viszont a callus alapján szerencsére már könnyebb felismerni a bajt.

1012. ábra. Sarokcsonttörés. A tuberositas calcanei letört darabját az Achilles-ín felfelé rántotta, így jött létre az ún. „kacsacsőr-törés”.

1013. ábra. Ízületbe hatoló törés. Az I. metatarsus fejecsének darabos törése behatolt az öregujj alapízületébe (nyíl).

Bántalmazott gyermek-szindróma

Amikor egy csecsemőn vagy kisgyermeken egyidejűleg több, különböző időpontban keletkezett, esetleg részben már gyógyult törést észlelünk, az ütlegelés alapos gyanúja fel kell merüljön (1014. ábra). A feltételezést alátámasztja, hatestszerte több, jobbára elütő színű (tehát ugyancsak eltérő alkalmakból származó) véraláfutást is lehet találni. A sérülések keletkezésére vonatkozóan a szülőktől rendszerint nehezen hihető, nem életszerű magyarázatot kapunk. Ismétlődő bántalmazásra utalhat a röntgenfelvételen a többrétegű, hagymahéjszerű periostealis meszesedés is, amit egyébként daganatos folyamat mellett szoktunk látni. Orvosjogi szempontból MR-vizsgálat is szóba kerülhet, amellyel a különböző véraláfutásokban a haemoglobint más és más lebomlási fázisban találjuk. A koponyában kimutatható interhemispherialis haematoma a kisgyermek durva rázására utal. Amennyiben a bántalmazás alapos gyanúja felmerül, az egészségügyi ellátó köteles haladéktalanul értesíteni a rendőrséget és a gyámügyi hatóságot.

1014. ábra. Bántalmazott gyermek. A friss lágyrész alávérzésekkel hozott gyermek állítólag a járókából esett ki. A régebbi combcsonttörés körül képződött hatalmas callus (nyíl) orvosi ellátás nélküli gyógyulásra utal.

Traumás ízületi eltérések

A ficam (luxatio) általában a fiatal felnőttek jellegzetes sérülése, amit az ízület rugalmas rögzítettsége és a csontok kóros tengelyállása jellemez. Röntgenképen az ízületi fej elhagyja az ízvápát, a vápa üres. A fej és a vápa ízfelszíne nem párhuzamos, sőt néha keresztezik egymást. Nem teljes ficamban (subluxatio) a fej csak részlegesen hagyja ott a vápát, esetleg feltámaszkodik az ízperemre, így az ízületi rés féloldalasan tátong. Az üvegporcot és ízületi rést nem tartalmazó feszes – elsősorban a sacroiliacalis – ízület ritkán és csak igen nagy erőbehatásra szakad széjjel. A csigolyák közötti, porckoronggal párnázott átmenet oldódása mindennaposabb és súlyos neurológiai következményei lehetnek.

Az ún. csont-vezetésű ízületek, mint a csípő, nem könnyen ficamodnak, s ha mégis, nagy gyakorisággal a befogadó csont is sérül, amit mindig keresni kell. Szalag-vezetésű ízületek ficama, mint amilyen a térd, szalagsérülésekkel szövődik – ilyenkor az ín- vagy szalagtapadás esetleges kiszakadását szükséges tisztázni. Legkönnyebben az izom-vezetésű vállízület tudja elveszíteni eredeti anatómiáját, különösen ha az izomzat sorvadt.

Oldal irányú terhelés alatt készült, ún. tartott felvételen az egyébként épnek tűnő ízület résének kiszélesedése közvetve distorsióra, egyszerű rándulásra, szalagsérülésre, bevérzésre utal (1021. ábra). A lágyrészek érintettségét közvetlen módon ultrahang vagy MR segítségével vizsgálhatjuk.

Gerinc

A középső és alsó nyaki csigolyák törés nélkül is szétcsúszhatnak, ami a gerincvelő roncsolódása vagy teljes szakadása következtében életveszélyes, akár halálos kimenetelű lehet (1015. ábra). Az ívtörések, ficamos törések, ficamok minden esetben fenyegetik a gerincvelő, illetve a gyökök épségét. Ha mód van rá, a gerincsérülések vizsgálatára CT-t is igénybe veszünk, ezt azonban sugárhigiénés okokból a neurológiai tünetek alapján körülhatárolható legrövidebb szakaszra korlátozzuk. Egy ficamhoz társuló gerincvelő-, illetve gyök-kompresszió igazán meggyőzően MR-vizsgálattal igazolható (997. ábra). A nyakcsigolyák frissiben fel nem fedezett subluxatiói a karon idővel súlyos krónikus fájdalmakat, zsibbadást, izomsorvadást okozhatnak.

1015. ábra. Intervertebralis luxatio. Az V-VI. nyaki csigolya és azok kisízületei közötti szalagos ösz-szeköttetések szétszakadtak, az V. csigolya az alatta lévőtől fél testszélességgel előre csúszott, mivel azonban a hátsó ív leszakadt és a helyén maradt (nyíl), a gerincvelő nem nyíródott el.

Vállöv

Valamennyi ízület közül a váll ficamodik leggyakrabban, ugyanis itt a legnagyobb az aránytalanság a fej és az azt befogadó vápa mérete között. Az elülső-alsó vállficam a leghétköznapibb sérülések közé tartozik (1016. ábra). Esetenként a tok alkati gyengesége következtében még trauma nélkül is bekövetkezhet (habituális vállficam). Luxatio axillarisban a humerus-fej a hónaljárokba kerül. Sajátos a luxatio erecta, melyben a humerus-fej az ízvápa alá akad, a felkarcsont pedig szinte függőlegesen felfelé áll. A legsúlyosabb vállficam a mellkas felé nyomuló, bordatörésekkel szövődő luxatio intrathoracica. A vállficam kimutatására általában elégséges az a.-p. irányú röntgenfelvétel, de a könnyen elnézhető hátsó ficam felismerésben axillaris vetület segíthet. Ha a sérült oldali pulzus gyengült vagy hiányzik, röntgenvizsgálatot csak a visszahelyezés után lehet kezdeményezni.

1016. ábra. Vállficam. A felkarcsont feje kiszabadult az ízvápából, lefelé és előre ficamodott. Csontsérülés nem jött létre.

Az acromioclavicularis ficam viszonylag gyakori vállövi sérülés. A kulcscsont kisebb-nagyobb mértékben felfelé mozdul el, amit UH-vizsgálat, illetve összehasonlító röntgenfelvétel bizonyíthat. A sternoclavicularis ficam többnyire előre, s csak ritkán hátrafelé irányul. A kulcscsont esetében kivételesen elfogadott, egyirányú a.-p. felvételen ez a ficam nem feltétlenül ismerhető fel, ilyenkor kiegészítő vetület vagy CT-vizsgálat biztosíthatja a diagnózist. Nagy sebességű motorbalesetben a mellkasváz és a lapocka valamennyi összeköttetésének szétszakadása is előfordul, ami lényegében fedett amputatiónak tekinthető. Súlyos melléksérülésekkel, a. subclavia és plexus brachialis szakadással szokott társulni.

Könyök

A könyökficam felnőttekben a váll és az ujjperc ízületek ficama után, gyakorisági sorrendben a harmadik, gyermekekben azonban az első (1017. ábra). A könyökízületben az alkarcsontok szinte mindig hátrafelé ficamodnak. A radius fejecs egymagában is elhagyhatja a könyökízületet. Röntgenvizsgálat különösen a klinikailag nem nyilvánvaló esetek tisztázására és a közbeékelődött csontdarabkák vagy lágyrészek kimutatására szükséges.

1017. a. ábra. Könyökficam. A három csontból összetevődő, bonyolult könyökízület szétszakadt, az ulna félhold alakú ízületi vápája üres (a). Az alkarcsontok – egymással való összeköttetésüket megtartva – a felkarcsont alá és mögé ficamodtak (b).

1017. b. ábra .

Kéz

A kéztő ritka, de kihatásaiban fontos ficama a perilunalis luxatio. Az oldal irányú felvételen az os lunatum distalis, félhold alakú ízvápája üres, az os capitatum feje mögötte, a kézháti oldalon helyezkedik el. A ficam fel nem ismerésének a későbbiekben a munkaképességet jelentősen rontó következményei lehetnek. Az ujjak gyakori, de nem túl jelentős luxatióját általában túlfeszítés okozza.

Csípő

A csípőízület luxatiója közúti balesetekben viszonylag gyakori, súlyos sérülés. A combfej legtöbbször hátra, az acetabulum mögé ficamodik (1018. ábra). Mivel ezt a sérülést meglehetősen nagy erőbehatás váltja ki, a teljes medencéről felvételt kell készíteni. A sokszor társuló acetabulum törések elemzéséhez kiegészítő vetületekre is szükség lehet. A fej és vápa pontos helyzete, illetve az ízvápa sérülései legjobban CT-vizsgálattal, 3D rekonstrukcióval ítélhetők meg. A sajátos centrális luxatióban a betört vápafenéken keresztül a femur fej a medencébe nyomul. Egy csípő protézis már kis traumára is könnyen kificamodik.

1018. ábra. Traumás csípőficam. Medence felvételen a kisfiú bal csípőízületi vápája üres. A combfej teljes szélességgel felfelé ficamodott. Vetülete kisebb az ellenoldalinál, ami arra utal, hogy a röntgenfilmhez közelebb, vagyis a vápa mögött helyezkedik el.

Térd

A térd luxatiói ritkák. A csontvégek gyakran még a baleset színhelyén, könnyen helyükre kerülnek, de a ficam szalagszakadás mellett csaknem minden esetben érsérüléssel jár (1019. ábra). Az a. poplitea részleges vagy teljes elzáródását a végtag elfehéredése, kihűlése, szederjessé válása jelzi, az érsérülést Doppler-vizsgálattal vagy angiográfiával igazolhatunk. Az esetek harmadában a n. peroneus is károsodik, és ha a balesetkor ellátási területén teljesen bénulás állt be, a funkció később ritkán javul.

1019. a. ábra. Térdízületi ficam. A combcsont és a sípcsont szalagos összeköttetései elszakadtak, a lateralis femur condylus a tibia medialis vájulatába akadt. A lábszár a külső oldal felé ficamodott. A patellát a m. quadriceps femoris ina vitte magával.

1019. b. ábra .

Boka és láb

Bokaficamot gyakran emlegetünk ugyan, de a boka ízületben a teljes luxatiók nem mindennaposak (1020. ábra), az egyszerű túlfeszítések, szalagsérülések, distorsiók, subluxatiók annál inkább. Igazolásukra ultrahang vizsgálat, a szalagok megterhelése alatt készített tartott felvétel(1021. ábra) vagy MR-vizsgálat vehető igénybe. A lábon, nagy erőbehatásra elvétve oldódhat az ugró- és sarokcsont közötti ízület is, illetve szétszakadhatnak a szalagok az amputatiók szokásos helyein: a lábtő ún. Chopart-, vagy a lábtő-lábközépcsontok Lisfranc-ízületében. A subtalaris luxatio többnyire nyílt sérüléshez kapcsolódik, a társuló csonttöréseket a röntgenvizsgálat jobbára csak a repositio után készült felvételen tudja megbízhatóan feltárni.

1020. ábra. Ficamos bokatörés. Az ugróízület szétszakadt, az ugrócsont a vele összeköttetésben maradt bel- és külbokával, valamint a tibia hátsó ízperemével együtt teljes csontszélességgel hátrafelé mozdult el. Az ízületbe, elöl kis csontszilánk vetül.

1021. a. ábra. Tartott felvétel. A bokaízület külső oldalszalagai elszakadtak, de a szokványos beállításban (a) sem a csontok, sem az ízület nem mutat eltérést. A lábfej terhelése alatt készült felvételen (b) az ízületi rés szétnyílik, és kimozdul egy, a külboka csúcsából leszakadt darabka is.

1021. b. ábra .

Perifériás érsérülések

A végtagok csontjaival és lágyrészeivel együtt az erek is megsérülhetnek, amit nyílt sebekben a vérzés nyilvánvalóvá tesz. Fedett érsérülést az egyre növekvő duzzanat, pulzáló haematoma, ér feletti zörej, gyengült vagy hiányzó pulzus, csökkent perifériás vérnyomás, neurológiai kiesés, egyre fokozódó fájdalom, sápadt és hűvös végtag valószínűsít. A ritkább, traumás emboliára ugyancsak a hirtelen kialakuló, erős fájdalom, nem tapintható pulzus és az érintett végtag kihűlése, érzészavara utal. A felületesen futó nagyobb erekben az elzáródás pontos helyét színes Doppler-vizsgálattal keressük meg. A teljes elzáródás azonnali műtétet indokol, angiográfiát csak olyankor végzünk, ha a részleges megtartott keringés miatt a sérülés helye, mértéke a klinikai kép alapján biztonsággal nem ítélhető meg. A kontrasztöltéses felvételen a telődés hirtelen megszakadását vagy kontraszttócsát látunk (1022. ábra). Értöltéssel győződünk meg a kialakult helyzetről akkor is, amikor a ficam kapcsán eltűnt pulzus helyretétel után sem jelenik meg.

1022. ábra. Traumás érsérülés. A bordatörések és darabos felkartörés mellett az a. axillaris is elszakadt (nyí), a periféria vékony collateralisokon keresztül, halványan telődik.

A lapocka és a felkarcsont felső harmadának darabos törése vagy a vállízület túlfeszítése miatt a. axillaris ruptura jöhet létre.

A medence és femur darabos törései jelentékeny belső vérvesztéssel járnak, ilyenkor fontosabb a végzetes kivérzést megelőzni, mint a lokális keringészavart elhárítani. A vérzés tényét kontrasztfokozásos CT-vizsgálat erősíti meg. Katéteres érfestésinkább csak medencetörésnél jön szóba, főként azért, mert így a vérzésforrás egyúttal embolizálható is.

A térd és könyök jelentősebb elmozdulással járó töréseihez az a. poplitea, illetve az a. brachialis sérülése csatlakozhat. Kontraszttöltéses CT-vizsgálattal kényelmesen tájékozódhatunk az erek állapota felől (1023. ábra). Az alkar és lábszárcsontok töréséhez társuló artériás vérzés a különböző kötőszövetes rekeszekben feszülő haematomát hozhat létre, a következményes keringésromlás pedig az ép részek elhalásával fenyeget. Ilyenkor a rekeszek sürgős bemetszésére van szükség.

1023. ábra. Érsérülés kizárása. Kontrasztfokozásos 3D CT-vizsgálattal megállapítható, hogy a többszörös darabos, ízületbe hatoló sípcsonttörés darabjai nem sértették meg a mögöttük haladó a. popliteát.

A vénák sérülései nem igényelnek kontraszttöltéses vizsgálatot, következményeik nem szoktak súlyosak lenni.

Traumás lágyrész elváltozások

Roncsoló lágyrészsérülések többnyire különböző munkahelyi balesetek során (daráló, fűrész, gyalu, szecskavágó stb.), súlyos közlekedési balesetekben, petárda robbantások kapcsán szoktak bekövetkezni (1024. ábra). A képalkotó diagnosztika feladata az esetleges csontsérülések bemutatása. A bőralatti légpárnák kialakulása mellkasi sérülések együttjárója (1025. ábra). Nyál, gyomorbennék vagy béltartalom a tápcsatorna sérülésével kerül a lágyrészek közé (1026. ábra). Levegő vérrel vagy anélkül nyílt és fedett ízületi sérülésben egyaránt előfordul (1027. ábra).

1024. ábra. Lágyrész roncsolódás. Saját készítésű gyufafej-bomba robbanás vitte el a hüvelykujj perceit és lágyrészeit.

1025. ábra. Emphysema subcutaneum. Jobb oldali sorozat bordatöréshez társuló, kiterjedt bőralatti levegőgyülem. Mindkét oldalon kirajzolódnak a m. pectoralis maior rostjai (nyíl).

1026. ábra. Nyelőcső ruptura. Baleset során a bal I. borda sérülése mellett megnyílt az oesophagus is: a lágyrészek közé levegő jutott; a gyomorszonda elakadt, a beadott kontrasztanyag tócsát képez körülötte (nyíl).

1027. ábra. Haemopneumoarthros. Nyílt térdízületi sérülésben kialakult vérömleny, levegővel (nyíl).

Ínszakadás

Az inak általában sportsérülésben, szélsőséges megterhelés, esetleg ismétlődő kisebb traumák hatására szoktak elszakadni. Legtöbbször az Achilles-ín szakad – a névadó görög hősnek is ez volt a gyenge pontja, mert anyja a sarkánál fogva mártotta a Styx folyóba. A teljes szakadás fizikális vizsgálattal is megállapítható, részleges ruptura kimutatásához azonban sokszor szükség van a képalkotó módszerekre. Az UH-vizsgálat általában egyértelműen ábrázolja a sérülést mind friss esetben, mikor a szakadt ínrészletek között vérömleny látható, mind a későbbi szakban, amikor már fokozatosan hegszövet tölti ki a haematoma helyét (1028. ábra).

1028. ábra. Achilles-ín szakadás. Az éppel (a) összehasonlítva ultrahang-felvételen kimutatható, hogy vastag ín megszakadt, az, a két jelzés között folytonossági hiány mutatkozik (b).

Sportbaleset kapcsán vagy az ízület kopása miatt jelentkező vállfájdalom, mozgáskorlátozottság mögött gyakran az ún. rotátor-köpeny, a humerus fejének a sekély vápában tartását és forgatását biztosító négy izom inából összetevődő, kötőszövetes képlet elváltozásai állnak, amit UH- vagy MR-vizsgálattal lehet kimutatni (855. ábra).

Izomszakadás

Az izomrostok túlerőltetés vagy túlhajtott mozdulatok következtében, többnyire ugyancsak sportolás kapcsán szakadnak. Az izomsérülések kimutatása UH-, CT- vagy MR-vizsgálattal egyaránt lehetséges. Az izom-, végtagi ín- és szalagsérülések, részleges és teljes szakadások annál eredményesebben tanulmányozhatók 2D sonográfiával, minél közelebb esnek a bőrfelszínhez. Doppler-UH-vizsgálattal a ruptura körül képződő haematoma okozta érkompresszió, vagy az esetleg társuló érsérülés is könnyen felismerhető. Friss vérömlenyek MR-vizsgálattal nem ábrázolódnak megbízhatóan, de néhány nap múltán elfolyósodva már jól látszanak, sőt a haematoma korát is meg tudjuk becsülni. Az idegrostok szakadását, amennyiben elegendően vastag képletről (mint plexus brachialis, nervus femoralis) van szó, MR-vizsgálattal többnyire igazolni lehet.

Szalagszakadás

A különböző szalagok túlzott testi aktivitás vagy rossz mozdulat során is elszakadhatnak, de igen gyakran sérülnek közúti balesetben is. Sokszor nem maga a szalag szakad el, hanem tapadási helyéről tép le egy kis corticalis-darabot. Ilyenkor már a kétirányú és a tartott röngenfelvételen is felismerhető a sérülés. Izolált szalagszakadással leggyakrabban a térdízület kereszt- vagy oldalszalag sérüléskor van dolgunk. A térdízületben a meniscus eltérések nagy részét UH-vizsgálattal észlelni lehet, vagy legalább kiválaszthatók a részletesebb és pontosabb MR-vizsgálatra továbbküldendő betegek. A diagnózist az MR-vizsgálat jóval kíméletesebben biztosítja, mint az arthroszkópia (1029. és 1030. ábra).

1029. a. ábra. Kereszt-szalag sérülés. Sagittalis síkú MR-metszeteken az ép elülső keresztszalag jelszegény csík (nyíl) formájában látható (a). Részleges szakadásban a szalag kiszélesedett, jelintenzitása emelkedett (b).

1029. b. ábra .

1030. a. ábra. Meniscus sérülés. Az ép mediális meniscus (a) elülső és hátsó szarvai jelszegény, kis háromszögek (nyíl). A sarló alakú rostos porckagyló belsejében megjelenő jeldús terület (nyíl) a hátsó szarv szakadását jelzi (b).

1030. b. ábra .

Oedema az osteofascialis rekeszekben

Sérülés, de akár túlzott fizikai megerőltetés, illetve súlyos égés után vagy keringéshelyreállító műtétet követő haemodilutióban a végtagokban, elsősorban a lábszáron, de néha az alkaron is, a csontok és fascia-lemezek közötti rekeszekben fellépő vizenyős duzzanat hatására a belső nyomás olyannyira megnövekedhet, hogy órákon belül súlyos vérellátási zavar, visszafordíthatatlan ideg- és izomsérülések következnek be. Klinikailag a sérüléssel arányban nem álló, az izmok nyújtására fokozódó, erős fájdalom jelzi, amit azonban kisgyermekekben, zavart vagy eszméletlen állapotban, esetleg már bevezetett érzéstelenítésben nem lehet értékelni. Az oedema célszerűen MR-vizsgálattal mutatható ki (1031. ábra), jelenléte sürgős fasciotomiát indokol.

1031. ábra. Compartment-szindróma. T2 súlyozott MR-vizsgálattal a sípcsont körül magas jeladású vizenyő szaporodott fel, mely a fasciák kzötti terekben nyomásukkal veszélyeztetik az izmok vérellátását (nyilak).

Idegentestek

Intracranialis idegentestek

Idegentestek bejutásának lehetőségére minden tisztázatlan eredetű koponyasérülésnél gondolni kell. Talán meglepő, de még öngyilkossági szándékkal bejuttatott lövedék is volt már teljesen véletlen lelet, hiszen a bemeneti nyílás nem feltétlenül vérzik erősen, a haj elfedi stb. Különösen az orbita áthatoló sérülései veszélyesek, hiszen itt légpuskagolyó vagy vékony drótdarab, fémszilánk is könnyen bejuthat a koponyaűrbe. Ha a behatolt idegentest keresztezte a középvonalat, a legrosszabb kimenetellel lehet számolni (1032. ábra). Törések, illetve fém jelenlétének kimutatására röntgenfelvétel is elegendő, de a kevésbé sugárfogó idegentestek, mint a fa, üveg, műanyag kimutatására, illetve az idegentestek pontos lokalizálására, a sérülés kiterjedésének és a lágyrészek érintettségének megítélésére CT-vizsgálatot indokolt végezni (1033. ábra). Mivel a koponya gömbölyű, a külső lágyrészekben elakadt idegentest mind a két irányú felvételen a körvonalakon belülre vetülhet, helyzetét tangenciális felvétellellehet meghatározni.

1032. ábra. Idegentest az orbitában. A bal szemüreg vetületében légpuskagolyó árnyéka látszik, mellette a tájékozódási pontként a szaruhártyára helyezett sebészi varrótű (a). Az oldalfelvétel az idegentestet az orbita hátsó-felső fala közelében mutatja (b). Pontos helymeghatározás CT-metszetek alapján lehetséges (c, d).

1033. ábra. Intracranialis idegentest. A lövedék behatolási útja mentén a galea alatt és az agyállományban vérömlenyek alakultak ki, jobb oldalon, hátul a széttört golyódarabok látszanak (nyilak).

Extracavitalis idegentestek

A testüregeken kívül elhelyezkedő idegentestek helyzetét a feltárás előtt pontosítani kell, sugárfogó anyagok esetében erre a natív röntgenfelvétel többnyire elegendő. A felsorolhatatlanul sok corpus alienum közül a repeszek, üvegszilánkok, szálkák, fémforgácsok stb.jobbára foglalkozási ártalomként jutnak be. A fémszilánkok – az alumínium kivételével – jól látszanak a natív képen is. A hiedelemmel ellentétben a legtöbb üvegdarab is megbízhatóan (az ólomkristály pedig, erőtelejes sugárgyengítésének megfelelően, kitűnően) leképezhető. Fa és műanyag darabok felkutatására az UH-, esetleg – főként az orbitában – a CT-vizsgálat alkalmasabb. Nagy nyomású szóróberendezésekből gáz, homok, festék, olaj kerülhet a lágyrészek közé. Szúrás után ritkán marad vissza idegentest, lövedékek annál gyakrabban (nem csak üzleti ügyből vagy szerelemféltésből kifolyólag, de néha munkabalesetként is) (1034-1036. ábra). A különböző szerencsétlenségek mellett újabban a robbantások is gyakori forrásai különböző repeszek, darabok bekerülésének. Ha az eltávolítást célzó feltárás egyébként halasztható lenne, képalkotó vizsgálatra testüregi vagy szervsérülés, illetve a későbbiekben tályogképződés kimutatása céljából szükség lehet.

1034. ábra. Ólomlövedék. Sohase fogjuk be a légpuska csövét, mert olyankor is elsülhet.

1035. ábra. Szegbelövés. A véletlenül elsült belövő pisztoly lövedéke (nyíl) a farizmok között állapodott meg.

1036. a. ábra. Idegentest a szívburok üregében. A sérült szerelmi bánatában, saját maga által készített fegyverrel, öngyilkossági szándékkal lőtte szíven magát (a), de a lövedék – a valószínűleg éppen kontrakcióban lévő – kamrákat megkerülte és a szív mögött, a pericardium zsákban akadt el anélkül, hogy különösebb sérülést okozott volna (b).

1036. b. ábra .

Ugyanez áll a hasüregben vagy retroperitoneumban gyógyszolgáltatásból visszamaradt bárium-tócsákra, bennfelejtett sebészi műszerekre (1037. ábra). A bennhagyott törlő kimutatása – hacsak nem volt sugárfogó jelölése – már korántsem egyszerű. Ottlétüket elhúzódó hőemelkedés, láz, leukocytosis, esetleg gennyes sipolyozás alapján lehet gyanítani. A sepsist megelőzendő, felfedezésükben talán még a CT a leghasznáhatóbb eszköz.Politraumatizáció

1037. ábra. Iatrogén ártalom. Visszahagyott hasi lapoc: műtét után a hajolni nem tudó beteg már reumatológiai és pszichiátriai kezelést is kapott, mielőtt kiderült volna, mi is okozza a mozgáskorlátozottságot.

Politraumatizációról akkor beszélünk, ha egy vagy több végtag törésével egyidejűleg legalább egy testüreg (a koponya, mellkas és hasüreg mellett ide sorolandó a gerinccsatorna, illetve a kismedence) is sérül, és közülük egy önmagában – vagy több együttesen – életveszélyes helyzetet teremt. Mivel a komoly balesetet szenvedett, többszörösen is sérült többnyire nincs tudatánál, esetleg intoxikált állapotban van, pusztán klinikai tünetek alapján a diagnózis felállítása komoly nehézségekbe ütközik. Több szerv egyidejű, súlyos sérülésében a traumatológus, radiológus és anaesthesiológus szoros együttműködésével lehet kialakítani a kivizsgálás taktikáját, aminek helyes vagy helytelen volta határozza meg a sérült sorsát is. Az ellátást követően, az intenzív osztályon folyamatos röntgenellenőrzés segít időben felismerni a szövődményeket, illetve nyomon követni a gyógykezelés eredményességét.

Nagy, egyszerre több szervet is érintő durva erőbehatás (gázolás, diszkó-baleset, ütközés, robbanás, ejtőernyős vagy egyéb extrém-sport szerencsétlenség) után a légzésről és keringésről való gondoskodás a legsürgetőbb feladat. A nyaki gerinc rögzítése, légút- és vénás hozzáférés (trachea-tubus és centrális vénás kanül) biztosítása és a shocktalanítás megkezdése után kezdődhet csak a gyors és kíméletes kivizsgálás. A shock elhárítása a képalkotó diagnosztika megkezdésének előfeltétele, hiszen a kiterjedt sérülésekkel járó, rossz irányú folyamatok hatására könnyen, korán és akár visszafordíthatatlanul károsodhat a tüdő és a vese.

A képi diagnosztikának először mindig a legsúlyosabb sérülésre kell összpontosítani – a gondot az jelenti, hogy ilyenből sokszor több is van. Az életet leginkább veszélyeztetőnek látszóval kezdünk, mint amilyen az aorta ruptura, epiduralis haematoma, máj vagy lép ruptura, többszörös medencetörés

Ultrahang vizsgálatra rendszerint nincs elegendő idő, ha mégis, elsősorban szabad hasűri folyadékot (értelemszerűen haemascost) kell keresni, hanyattfekvő sérültben a jobb vese és a máj között szögletben, az ún. Morison-tasakban. A röntgenfelvételek egy része már a shock-ellenes kezelés alatt is elkészíthető. Ha CT-re nincs lehetőség, a mellkas felvétel kötelező, hiszen az alapvető életműködések biztosításának lehetőségei ennek leletétől függenek. A tüdőben elsősorban atelectasia, intrapulmonalis haematoma, oedema és shock-tüdő, a mellkasban ptx, haemothorax, pneumo- vagy haemomediastinum, illetve szívsérülés jelei után kutatunk. A koponya és végtagfelvételek indokoltságát és sorrendjét a sérülések jellege szabja meg.

Ha nincs módunk sürgősségi CT-vizsgálatot végezni, legcélszerűbb az ún. trauma-sorozat: nyaki gerinc, mellkas és medence felvétel haladéktalan elkészítése. Indokolt lehet a kiterjesztett – vagyis az észlelt sérülés tágabb környezetét is átfogó – vizsgálat, nehogy egy csigolyatörés, femur-töréshez csatlakozó combnyaktörés, luxatio vagy valamilyen belső sérülés elkerülje a figyelmet.

Amennyiben sürgősségi CT-vizsgálatra mód van, szummációs felvételek helyett feltétlenül azt kell választani. Legrövidebb idő alatt a legtöbb információt a legnagyobb biztonsággal kontrasztanyag befecskendezését követő, gyors adatgyűjtésű CT-vizsgálattól remélhetünk (1038. ábra). Ezzel a koponya, nyak, mellkas, has, kismedence területéről szinte minden lényeges tájékoztatást megkaphatunk. Az egész hasüreget alig egy perc alatt át lehet tekinteni, valamennyi hasi zsiger és retroperitonealis szerv megítélhető, a szabad folyadék vagy levegő felismerhető. Annak érdekében, hogy a vizsgálatokkal mennél kevésbé terheljük a sérültet, többszörös és kiterjedt sérülésben mindig alacsony ozmotikus aktivitású kontrasztanyagot adunk.

1038. a. ábra . Politraumatizáció. Súlyos, összetett sérülésekben a kontrasztfokozásos térfogat-CT szolgáltatja a legrövidebb idő alatt a legtöbb tájékoztatást: horpasztásos koponyatörés (a), becsövezett haemopneumothorax (b) és többszörös léprepedés (nyíl) (c).

1038. b. ábra .

1038. c. ábra.