Ugrás a tartalomhoz

Oxiológia

Gábor, Gőbl (2006)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

21. Katasztrófa és tömeges baleset. Sugársérülés

21. Katasztrófa és tömeges baleset. Sugársérülés

Terminológia

A mindennapi életben a „katasztrófa” kifejezést számos értelemben használják, azonban nem ritka a fogalom téves értelmezése, különösen hazánkban, ahol – szerencsére – évtizedek óta nem volt ilyen esemény. Megszoktuk azt is, hogy a katasztrófán drámai hirtelenséggel bekövetkező látványos eseményt kell érteni, és az iparilag fejlett országokban valóban ilyen a legtöbb katasztrófa. Ne felejtsük el azonban, hogy számos katasztrófa szinte észrevétlenül, lappangva kezdődik (aszály, éhínség), és emberi áldozatokat csak bizonyos idő elteltével, fokozatosan követel. Máskor kezdettől nyilvánvaló, hogy emberi áldozatok vannak, azonban az áldozatok száma eleinte nem ismert, vagy az esemény zajlása során növekszik, és csak órák vagy napok múlva válik nyilvánvalóvá, hogy az eseményt katasztrófának kell tekinteni.

Katasztrófa

Katasztrófának minősül a tömeges baleset akkor, ha az egészségügyi, műszaki és környezeti károk felszámolásához a területi közigazgatási egység (város, megye) személyi és technikai felkészültsége elégtelen, külső segítségre van szükség.

A katasztrófa a mindennapi értelemben vett tömeges balesetet több nagyságrenddel múlja felül. Méretei egy városrészre, esetleg egy megye részleges vagy teljes területére, országrészre terjedhetnek ki.

A szakirodalom a katasztrófákat kiváltó okuk szerint osztályozza. Két fő csoportjuk: a természeti erők és az emberi tevékenység hatására létrejövő katasztrófák.

Az első csoport tényezőihez tartozik például az árvíz, a földrengés, a szökőár, a vulkáni tevékenység. Hazánk földrajzi adottságainak jóvoltából Magyarországon elsősorban árvízzel, ritkábban földrengéssel kell számolni, és még így is kicsi az esélye annak, hogy e tényezők valódi katasztrófaszituációt okozzanak!

Az emberi tevékenység közlekedési, ipari, valamint háborús, illetve terrorcselekményekre visszavethető katasztrófákat okozhat. Különösen a vegyi és az atomenergia-ipar üzemzavarai szélesedhetnek nagy kiterjedésű, több száz, esetleg több ezer embert érintő katasztrófahelyzetté! Közlekedési eredetű katasztrófát okozhat légijármű balesete (lakott területre zuhanáskor), nagyobb és növekvő veszélyt jelent azonban a veszélyes anyagok egyre nagyobb mérvű közúti és vasúti szállítása.

A tulajdonképpeni – ún. primer – katasztrófa további, hasonló súlyú és dimenziójú események forrásává válhat. Például földrengés kapcsán sokan meghalnak, illetve megsérülnek: ez a primer katasztrófa. Az infrastruktúra károsodása azonban – egyebeken kívül – járvány kialakulásának kedvez; máskor az aszály-éhínség (elsődleges katasztrófa) tömeges migrációt eredményez: ezek a szekunder katasztrófák. A primer katasztrófa az érintett lakosságban (beleértve a felszámolásban közreműködőket is!) súlyos, elhúzódó lelki reakciókat válthat ki, ami hónapok elteltével válhat tömegméretekben észrevehetővé az alkoholizmus vagy nyugtatószerszedés terjedésében, az öngyilkosságok gyakoribbá válásában stb.: ez a tercier katasztrófa.

A primer katasztrófa egészségügyi felszámolásában a tömeges baleset ellátásának kezdeti szakában említett elvek sokkal markánsabban érvényesülnek (kompromisszumos medicina). Az ellátás gerincét az angol szakirodalom „3 T”-ként említi:

triage (osztályozás);

treatment (kezelés);

transport (szállítás).

Az ellátóhelyre szállított áldozatok osztályozását a legtapasztaltabb orvosnak kell végeznie (triage officer), mellette adminisztratív segítő legyen. A triage nevesítetten is elkülönülő eleme az ellátási és utóbb a szállítási osztályozás, mivel e két szempont nem feltétlenül azonos prioritást ad. Az osztályozást ezen túlmenően időről időre azért is meg kell ismételni, mert a sérültek/betegek állapota bármikor romolhat. Így a triage folyamatos tevékenység.

A kezelésben szintén prioritásokat kell érvényesíteni:

Az élet (life) megmentése.

Végtag (limb) megmentése.

Szerv (organ) megmentése.

A betegjogok világszerte egyre hangsúlyozottabb érvényesítése tükrében fontos ismerni az Orvosok Világszövetsége állásfoglalását[27], amelynek 3. pontjából a következőket idézzük:

„… 3.1. ... A triage az ellátás elsőbbségi sorrendjének megállapítása a diagnózis és a valószínű prognózis alapján … …3.3. Az orvosnak a betegeket a következő csoportokba kell sorolnia:

a)azok az áldozatok, akik megmenthetők, de életük közvetlen veszélyben van, és azonnali vagy a prioritások szerint néhány órán belüli ellátásra van szükségük;

b)azok az áldozatok, akiknek élete nincs közvetlen veszélyben, de sürgős, ha nem is azonnali orvosi ellátásra van szükségük;

c)azok a sérültek, akik csak kisebb kezelést igényelnek, amely később vagy a mentésben segédkezők által is elvégezhető;

d)a pszichikai traumát szenvedett áldozatok, akiket meg kell nyugtatni, akiket egyéni kezelésben nem lehet részesíteni, de súlyos zavartság esetén nyugtatóra lehet szükségük;

e)azok az áldozatok, akiknek állapota olyan súlyos, hogy meghaladja az elérhető terápiás eszközök lehetőségeit, akik különösen súlyos sérülést szenvedtek (például olyan mértékű besugárzást vagy égést), hogy az adott helyen és időben nem lehet őket megmenteni, vagy olyan összetett sebészeti esetek, amelyek különösen bonyolult műtéti eljárást igényelnek, amely túlságosan hosszú ideig tart, és így választás elé állítja az orvost, más betegek rovására. A fenti okok miatt minden ilyen áldozatot „sürgős ellátásban nem részesíthető”-nek kell tekinteni. A „sérült magára hagyása” katasztrófa diktálta prioritások miatt nem tekinthető „halálos veszélyben lévő személynek történő segítségnyújtás elmulasztásának”. Igazolja az, hogy a lehető legtöbb áldozat megmentése a cél.

f)mivel az esetek súlyossága változhat, és a beteg másik csoportba kerülhet, lényeges, hogy a triage felelőse rendszeresen újraértékelje a helyzetet.

3.4.

a)Etikai szempontból a triage problémája és a hozzáállás a „sürgős ellátásban nem részesíthető” áldozatokhoz beleillik abba a keretbe, amely az azonnal elérhető eszközök elosztásához kapcsolódik rendkívüli, ellenőrizhetetlen körülmények között. Nem etikus, ha az orvos mindenáron ragaszkodik egy menthetetlen beteg életben tartásához, ha ezzel máshol hasznosítható eszközöket veszteget el. Az orvosnak azonban könyörületet kell tanúsítania, és tiszteletben kell tartania az ilyen betegek életének méltóságát például úgy, hogy elkülöníti őket a többi betegtől, megfelelő fájdalomcsillapítót és nyugtatót ad nekik.

b)Az orvosnak saját lelkiismerete szerint kell cselekednie az elérhető eszközök figyelembevételével. Meg kell kísérelnie olyan ellátási sorrendet felállítani, amely a legtöbb, gyógyulásra esélyes súlyos eset megmentését teszi lehetővé, és a halálozást minimálisra csökkenti, miközben elfogadja a körülményekből származó korlátokat...”

A katasztrófa deklarálását, a katasztrófahelyzetben megteendő intézkedéseket, valamint az ebben intézkedni jogosultak körét és az együttműködésben érintettek feladatait jogszabályok rögzítik.

Tömeges baleset

A katasztrófához képest jóval gyakrabban fordul elő számos áldozatot követelő, ún. tömeges baleset. Ebben az áldozatok száma lényegesen (többnyire nagyságrendileg) is kisebb, mint katasztrófában, az ellátók és az ellátandók közötti aránytalanság csupán átmenetileg áll fenn, és a következmények a helyben rendelkezésre álló erőkkel felszámolhatók. A gyakoriságon túl az ellátórendszer szempontjából különös jelentőségű az a tény, hogy ez az egyetlen lehetőség a katasztrófaellátás békeidőben, „kicsiben” való gyakorlására.

Az Országos Mentőszolgálatnál évtizedek óta használatos definíció szerint tömeges balesetről van szó, ha közel azonos helyen, időben és okból öt vagy több személy megbetegedése, illetve sérülése következik be. E meghatározás – gyakorlati használhatósága ellenére – nyilvánvalóan önkényes, és az esetek többségében az e meghatározás szerint tömegesnek minősített balesetek nem járnak nagyszámú áldozattal (a továbbiakban így nevezzük összefoglalóan a sérülteket és betegeket).

Az OMSZ 1999-ben 268 tömeges baleset kapcsán összesen 1925 sérültet/beteget látott el, vagyis 1 tömeges balesetre átlag 7 áldozat jutott. 4,6%-ukat már holtan találták a helyszínen, az ellátás során további 0,9%-uk halt meg. Az összes áldozat 4,2%-át életveszélyes, 34%-át súlyos, 57%-át könnyű állapotúnak minősítették a helyszínen; 36%-uk nem is szorult helyszíni ellátásra, 5%-uk (részben ellátás után) a helyszínen maradt. Az adatok tehát arra mutatnak, hogy a definíciónak megfelelő esetek többségében nem az ellátásra szorulók abszolút nagy száma, hanem a továbbiakban részletezett aránytalanság okozza az ellátás nehézségét. Ennyiben szerencsésebb a külföldön használatos „Grossunfall”, illetve „major accident” elnevezés.

A tömeges balesetnél átmeneti aránytalanság keletkezik a rendelkezésre álló segélynyújtók (mentők, egészségügyi alakulatok, műszaki mentők, tűzoltók) technikai és személyi ereje és a segítségre szorulók száma között. Ez az aránytalanság rendszerint csak a helyszínre korlátozódó, de lehet tartósan elhúzódó, az ellátás gyógyintézeti szakának elejét is érintő.

A tömeges baleset fogalmi definiálásában – mint láttuk –, az aránytalanság a lényeges tényező, nem pedig a sérültek tényleges száma! Minél nagyobb az aránytalanság, annál inkább elhúzódik a kárhelyfelszámolás, ezért különös jelentőséget kap a mentés megszervezése. A tapasztalat bizonyítja, hogy nagyobb tömeges baleset és különösen katasztrófa esetében az ellátás szervezettsége a sérültek sorsát meghatározó és a szakellátással egyenrangú tényező!

A TÖMEGES KÁRHELY EGÉSZSÉGÜGYI FELSZÁMOLÁSA

A gondolkodásbeli és cselekvési különbség az egyedi és a tömeges baleset ellátása között azon a szemléleten alapul, hogy tömeges baleset helyszínén a sérültek döntő hányadának megmentésére irányul minden törekvésünk, szükség esetén háttérbe szorítva egy-egy balesetes egyedi érdekét is. Az ellátó a helyzet adta lehetőségek keretein belül bizonyos engedményeket kénytelen tenni az egyedi balesetes helyszíni ellátásának követelményeihez képest (kompromisszum-medicina). A tömeges kárhely egészségügyi felszámolásának lényeges elemei: Tömeges kárhelyen az elsőként helyszínre érkező mentőegység tevékenysége lényegesen eltér a mindennapi gyakorlattól! Fő feladat ugyanis a kárhely felderítése, a sérültek számának, ezen belül súlyossági fokuknak hozzávetőleges felmérése, különleges körülmények megállapítása, s mindezek haladéktalan jelentése a szolgálatvezetésnek. A jelentés a következőket tartalmazza:

A sérültek (hozzávetőleges) száma.

Megoszlásuk súlyosság szerint.

A műszaki mentés igénye:

–az életmentés érdekében;

–a roncseltávolítás, tűzoltás, útvonal-felszabadítás stb. érdekében.

Karhatalom igénye.

A kárhely megközelíthetősége.

Alapvető hibát követ el az elsőként helyszínre érkező mentőegység, ha a felderítés és visszajelentés helyett, illetve ezt megelőzően ellátó tevékenységbe kezd, mert ezzel késlelteti a kárhely felszámolásához szükséges minőségű és mennyiségű erő mielőbbi kiérkezését.

A visszajelentési kötelezettség teljesítése után a mentőegység vezetője a kárhelyparancsnoki teendőket látja el, mindaddig, amíg magasabb beosztású mentő a helyszínre nem érkezik.

Tömeges kárhely egészségügyi parancsnoka mindenkor az OMSZ helyszínen lévő rangidős tagja. Fő feladatai:

Sebesült-gyűjtőhely[28] kijelölése.

A sérültek begyűjtésének megszervezése.

Az osztályozás és az ellátás megszervezése a sebesült-gyűjtőhelyen.

Folyamatos, kétoldalú rádiókapcsolat biztosítása a kárhely és a vezető állomás között.

Kapcsolatteremtés és folyamatos kapcsolattartás a helyszínen tevékenykedő egyéb szolgálatok vezetőivel.

A halottgyűjtőhely kijelölése.

A dokumentációs munka megszervezése.

A kiürítés megszervezése.

Sebesült-gyűjtőhely kijelölésére azért van szükség, mert csak az egy helyre gyűjtött sérültek áttekintésével biztosítható, hogy az ellátás és a kiürítés sorrendjét ne a véletlen, hanem az egészségkárosodás súlyosságából adódó igény szabja meg. A sebesült-gyűjtőhelyet a kárhelyhez minél közelebb, de az esetleges veszélyzóna határán kívül, lehetőleg fedett, de legalább körülhatárolt területen kell kijelölni. Előny, ha van vízforrás; ha nincs, és a tevékenység hosszabbnak ígérkezik, a vízellátást meg kell szervezni. Sötétben megvilágításra, épületben a szellőzésre is gondolni kell. Ki kell jelölni az oda- és elvezető utat, hogy a mentőgépkocsik mozgása zavartalan legyen, s ha szükséges, az útvonal-biztosítást a karhatalom parancsnokától kell kérni.

A kárhelyparancsnok határozza meg az érkező mentőegységek és mentőgépkocsik gyülekezőhelyét is. A mentőegységek vezetői a kárhelyparancsnoknál jelentkeznek, s tőle kapják meg feladataikat. Az adott helyszínen rendelkezésre álló legmagasabb szintű mentőegység(ek egyike) a sebesült-gyűjtőhelyen települ.

Mindaddig, míg aránytalanul kevés a mentőegység a helyszínen, a sérültek begyűjtésébe rendszerint laikus jelenlévőket is be kell vonni. Erre különösen alkalmasak az egyenruhás testületek véletlenül (utasként, járókelőként, közlekedőként) jelen lévő tagjai: katonák, rendőrök, közlekedési vállalatok alkalmazottai. A folyamatosan érkező mentőegységek tagjai, elsősorban a gépkocsivezetők, a laikus csoportok irányítóiként működnek és biztosítják a sérültek kíméletes, szakszerű mozgatását.

Az osztályozás célja a sérültek és a betegek csoportosítása, sérülésük/betegségük neme, jellege és súlyossága szerint, mielőbbi ellátásuk érdekében. Az osztályozás akkor és mindaddig szükséges, amíg nem lehetséges minden jelen lévő sérültet egy időben ellátni. Segítségével a sérültek összességét csoportokra bontjuk, s az egyes csoportba való sorolás szabja meg az ellátás és kiürítés minőségét és sorrendjét.

Az osztályozás, ahogy az előzőkből kitűnik, nagy felelősséget és szakmai tapasztalatot igénylő, a sérült sorsát alapvetően meghatározó döntés! Ennek megfelelően az osztályozást a helyszínen lévő legtapasztaltabb személyek egyike végezze (maga a kárhelyparancsnok vagy az ő kijelölése alapján megfelelő szakember).

A mentőgyakorlatban a sérülteket/betegeket a következő csoportokba osztjuk:

életveszélyes állapotúak;

súlyos állapotúak;

a klinikai, illetve imminens halál állapotában lévők;

könnyű sérültek;

halottak.

Életveszélyes állapotúnak tekintendők azok, akiknél a halálos vég előreláthatólag rövid időn belül bekövetkezik, de a túlélés reális lehetősége azonnali oxiológiai beavatkozás esetén fennáll (például artériás vérzés, manifeszt shock, politrauma).

Súlyos állapotúnak tekintendő a sérült, ha életveszélyben nincs ugyan, de a helyszíni beavatkozás tartós késlekedése rohamos további állapotromlást, esetleg életveszély kialakulását, de legalábbis a gyógytartam és a teljes gyógyulás negatív irányú változását okozhatja (például proximalis végtagtörés, többszörös bordatörés légzési elégtelenség nélkül, 10–20% közötti kiterjedésű égés stb.).

Klinikai, illetve imminens halál állapotában lévőnek kell tekinteni azokat, akiken keringés és légzés nem észlelhető vagy megszűnőben van, illetve sérülésük jellegéből megállapítható, hogy nincs reális esélyük a túlélésre.

A könnyű sérültek csoportjába tartozók nagy valószínűséggel járóbetegként elláthatók („walking wounded”), esetleg néhány napos kórházi obszervációra szorulnak (például kis kiterjedésű lágyrészsérülés, 10% testfelületig terjedő égés stb.).

Az ellátási sorrend ezt a csoportbeosztást követi. Elsődleges az életveszélyesek ellátása, őket követi a súlyos sérültek csoportja. Ezután kerülhetnek sorra a klinikai, illetve imminens halál állapotában lévők közül azok, akik még életjelenségeket mutatnak. Utolsóként kerülnek ellátásra a könnyű sérültek.

Az életveszélyes sérültek ellátását a leggyakorlottabb mentőorvosok, mentőtisztek végezzék. Bevonhatók az esetleg jelen lévő idegen orvosok is.

A könnyű sérültek ellátása mentőszakápolókra, melléjük beosztott és a helyszínen alkalmilag jelen lévő egészségügyi dolgozókra, elsősegélynyújtásban járatos laikusokra is rábízható. Kellő létszám esetén e csoport ellátásának felügyeletével is helyes mentőorvost vagy mentőtisztet megbízni.

A helyszíni ellátást tömeges balesetben annak tudatában végezzük, hogy a végleges intézeti ellátás időben várhatóan elhúzódik! Így el kell érni a következőket:

Légútbiztosítás (eszméletlennél legalább stabil oldalfektetés).

Vérzéscsillapítás.

Lehűlés elleni védelem (izolációs fólia).

Volumenpótlás (lehetőleg hosszú hatású volumenpótszerrel, illetve késői hatású volumenexpanderrel.

Gyógyszeres fájdalomcsillapítás.

Rögzítés (nagy kiterjedésű lágyrészsérülés esetén is!).

Sebek helyszíni ellátása.

Újraélesztést csak akkor szabad kezdeni, ha az ellátásra szorulók és az ellátó erők aránya legalább nagyjából kiegyenlítődött, és az adott sérült/beteg az ellátást végző mentőegység kezei között hal meg. Egyébként az amúgy is kérdéses kimenetelű újraélesztés elvonná az erőket a reális túlélési eséllyel rendelkező, de nagy időfaktorú életveszélyes sérültek ellátásától.

Kívánatos a sérültek ruhájára tűzött papíron a sérült neve mellett feltüntetni a valószínű diagnózist, az ellátást (a beadott gyógyszereket), valamint a szállítás sürgősségét. (A sérült állapotának, illetve a szállítás prioritásának jelzésére szokás – piros, sárga, zöld, illetve fekete – színkódolt szelvénnyel ellátott nyomtatványt használni.)

A kárhely és a szolgálatvezetés közötti kapcsolatot a kárhelyparancsnoki gépkocsi rádiója, illetve a gépkocsivezető biztosítja (21.1. ábra). E kapcsolat útján kérhet a kárhelyparancsnok további mentőegységeket, egészségügyi anyagot, kórházi helybiztosítást stb. Időszakonként jelentést tesz a kárhelyfelszámolás állásáról.

21.1. ábra Az OMSZ rádiókommunikációja tömeges baleset helyszínén

Veszélyes helyszínen a műszaki alakulatok vezetője (rendszerint a „tűzoltásvezető”) jelöli ki a veszélyzóna határát. Ezen belül csak a speciális felszereléssel és kiképzéssel rendelkező (általában nem egészségügyi) szakszemélyzet dolgozik, s e határig hozza ki a veszélyzónában fellelt sérülteket, átadva őket a mentőknek.

A halottak gyűjtőhelyét asebesült-gyűjtőhely mellett, attól elkülönítve, a kárhelyfelszámolást végző egységek mozgásterületén kívül kell kijelölni. A halál tényét a kárhelyparancsnok által e feladatra kijelölt orvos állapítsa meg. (Tömeges baleset körülményei között a halál megállapítása különös gondosságot kíván.) Az azonosításhoz szükséges adatokat – nem, becsült kor, ruházat, különös ismertetőjel stb. – mielőbb (ahogyan az élők ellátása engedi) rögzíteni kell. A halottak vélt vagy azonosított értékeit és használati tárgyaikat helyeztessük melléjük. A karhatalom parancsnokát kérjük fel a halottak gyűjtőhelyének haladéktalan őriztetésére.

Kiürítéskor (a sérültek elszállításakor) újabb osztályozás keretében, a már ismertetett szempontok alapján szabja meg a kárhelyparancsnok a szállítás sorrendjét. Szállításra csak olyan sérült kerülhet, akinek állapotát az adott körülmények között lehetséges mértékig stabilizálták.

Nagyon súlyos állapotú sérültet, aki szállítás alatt is beavatkozásra szorulhat, lehetőleg egyedül szállíttassunk; egyébként igyekezzünk kihasználni a mentőjárművek kapacitását, figyelembe véve az egy helyre szállítandókat. Nagyobb számú könnyű sérültet esetleg alkalmi járművel (például autóbusszal) is el lehet juttatni az ellátóhelyre, de ilyenkor is kísérje őket számuktól függően egy vagy két mentőápoló.

Az ismertetett szervezési elvek természetesen nem kerülnek gyakorlati megvalósításra maradéktalanul minden tömeges kárhelyen. Kisebb sérültszám esetén előfordulhat, hogy majdnem minden sérültre jut egy mentőegység. Ilyenkor a tömeges baleset felszámolási lehetőségei optimálisak, mert gyakorlatilag nem vagy alig különböznek az egyedi baleset körülményeitől.

Nem áll fent aránytalanság a mentőerők és a sérültek száma között akkor sem, ha nehéz műszaki körülmények miatt elhúzódva, kis csoportokban kerülnek ki a sérültek a veszélyzónából.

A kárhelyparancsnok feladata, hogy a tömeges sérültellátás elveiből annyit és olyan módon alkalmazzon, amennyit az adott helyzet speciális körülményei, a kárhelyfelszámolás optimális végrehajtása, a legtöbb sérült megmentése érdekében alkalmazni kell!

Sugársérültek oxiológiai ellátása

ALAPFOGALMAK

A sugárdózis a test szöveteiben, szerveiben elnyelt energia mennyisége. Egysége a gray (Gy), amely 1 joule energia abszorpcióját jelenti 1 kg tömegben, azaz:

1 Gy = 1 Jkg–1.

Régi egysége a rad:100 erg energia elnyelése 1 g testszövetben. 1 Gy = 100 rad. A dózisegyenérték a sugárvédelemben használatos mennyiség, amely a sugárzás minőségét és körülményeit is figyelembe véve, jobban összefügg a sugárexpozíció által kiváltott káros hatásokkal, mint a szövetekben elnyelt energia mennyisége, a sugárdózis.

A dózisegyenérték (H) a sugárdózis (D), a sugárzás fajtájára jellemző minőségi tényező (Q) és egyéb módosító tényezők (N) szorzata, azaz H = D × Q × N. Egysége a sievert (Sv), amely a régebben használt egységnek, a remnek százszorosa (1 Sv = 1 Jkg–1 = 100 rem).

A Q értékei:

Röntgen-, gamma- és elektronsugárzásnál: 1

Protonsugárzásnál: 10

Neutron- és α-sugárzásnál: 20

Az N értékét ez idő szerint 1-nek veszik.

A SUGÁRBALESET FOGALMA ÉS FAJTÁI

Sugárbalesetnek tekintendő minden olyan rendkívüli esemény, amelyben ionizáló sugárforrás alkalmazása során egy vagy több személy a megszabott határértéket meghaladó sugárterhelést kap, vagy meg nem engedett mértékben szennyeződik radioaktív anyaggal. A megengedett felső határ az évi dózisegyenérték-korlát, amely a jelenleg érvényben lévő nemzetközi ajánlások szerint az egész testet érő sugárzás esetén 50 mSv, a test részleges besugárzása esetén pedig a szövetekre, szervekre vonatkozóan 500 mSv, a szemlencsére 150 mSv.

A radioaktív anyagokkal való belső szennyeződés az inkorporáció: radionuklidok kerülnek a szervezetbe belégzés, lenyelés útján, ép vagy sérült bőrön át felszívódva. Az évi felvételi korlátot minden nuklidra egyenként állapítják meg.

A határértékek túllépését eredményező expozíciót túlexpozíciónak nevezzük. Ez tehát származhat a szervezetet érő külső sugárzásból (külső expozíció) vagy radionuklidok szervezetbe jutásából. Mindkét expozíciófajtához társulhat a test külső szennyeződése is (kontamináció), amely részint a sérült külső sugárterhelését jelenti, másrészt radionuklid-inkorporáció forrása lehet.

A TÚLEXPOZÍCIÓ KATEGÓRIÁI ÉS A SZÜKSÉGES INTÉZKEDÉSEK

Egészségügyi intézkedésre, orvosi vizsgálatokra és esetleg ellátásra van szükség akkor, ha a balesetet szenvedett személy az évi dózisegyenérték-korlát ötszörösét meghaladó mennyiségű radionuklidot inkorporált; illetve ennek gyanúja fennáll. Az adott személy túlexpozícióját fizikai dózismérési módszerekkel (film-, termolumineszcens vagy ionizációs kamrás, önleolvasó doziméter) és biológiai vizsgálatokkal (például citogenetikai elváltozások észlelésével) lehet megállapítani.

A SUGÁRSÉRÜLTEK ELLÁTÁSA

A sugársérült gyakran nem sugaras baleseti ártalmat (lágyrészsérülés, vérzés, csonttörés, égés, fulladás stb.) is szenved, ilyenkor kombinált sugársérülésről beszélünk. Ennek hangsúlyozása és állandó figyelemmel kísérése – különösen a prodromalis szakban – azért fontos, mert a kombinált sugársérülések ellátásának alapelve az, hogy először a nem sugaras ártalommal kell foglalkozni: vérzéscsillapítás, sebellátás, törésrögzítés stb., az oxiológia vonatkozó előírásai szerint. Mindazok számára, akik még nem járatosak a sugárhatások ismeretében, hangsúlyozzuk, hogy a röntgen-, gamma- vagy neutronsugárzástól sérült ember nem „sugárfertőzött”, nem fertőz, semmilyen ártalmat nem jelent környezetére, még a rajta esetleg szájból orrba lélegeztetést végző személyre sem! A külsőleg vagy belsőleg radionuklidokkal szennyezett állapot más megítélés alá esik, de megfelelő óvintézkedésekkel az elsősegélynyújtó vagy az egészségügyi személyzet veszélyeztetése minimalizálható!

A sugársérülés kórismézése. A sugársérülés tünetei a besugárzási dózistól, az érintett testfelület nagyságától, az egyén sugárérzékenységétől függően igen változatosak lehetnek. A tünetek időbeni megjelenése alapján a sugársérülést követően négy szakasz különíthető el. A legkoraibb az ún. prodromalis szakasz, ezt követi egy tünetmentes latens periódus, majd kialakul a sugárbetegség fő szakaszának tünetcsoportja, amelyet (túlélés esetén) a lábadozás időszaka követ.

A tünetek változatosságát (21.1. táblázat) az okozza, hogy a különböző szervek és szövetek különböző sugárérzékenységűek. Mintegy 1 Gy alatt klinikai tünetek alig jelennek meg, 1 és 6 Gy között elsősorban a vérképző rendszer károsodik (a vezető klinikai és laboratóriumi tünetek a lymphocyták, a szegmentált magvú leukocyták, majd a thrombocyták számának csökkenése); 6–16 Gy között már a gyomor-bél rendszer nyálkahártyája is sérül, s e felett központi idegrendszeri tünetek súlyosbítják a kórképet. Az uralkodó tünetek megjelenésének dózisfüggését a 21.2. táblázat szemlélteti. A tünetek megjelenésének időpontja és súlyossága alapján a prognózis is igen korán megbecsülhető. Az emberi félhalálos dózist az irodalom 3,5 Gy körül adja meg. Ennél vagy ez alatt a prodromalis szakban hányinger, hányás és étvágytalanság dominál. A sugársérülés annál súlyosabb, mennél rövidebb az expozíció és a tünetek megjelenése közötti időtartam.

Pszichoszomatikus tünetek, amelyeket az ijedtség, a félelem vagy a súlyosan exponált személyek állapotának látványa okoz, komplikálhatják a kórképet. Korai neurológiai tünetek, apathia, ataxia, görcsök az egész test vagy a központi idegrendszer nagy dózisú besugárzottságát jelzik. Korai bőrpír, kötőhártya-gyulladás megjelenéséből következtetni lehet a besugárzott testrészre vagy annak nagyságára.

A sugárhatás diagnosztikájának egy sajátos területe a belső expozíció lehetőségének, a radionuklidok inkorporációjának kimutatása.

2.66. táblázat - 21.1. táblázat A sugárbetegség tünetei

A kezdeti vagy prodromalis szakaszban

A latens periódusban

A betegség fő periódusában

hányinger

nincsenek tünetek

láz

hányás

étvágytalanság

hasmenés

bágyadtság

étvágytalanság

kimerültség

kimerültség

gyengeség

bőrpír

hasmenés

kötőhártya-gyulladás

súlyvesztés

verejtékezés

fertőzések

láz

vérzések

légszomj

bőrpír

szenvtelenség

bőrpigmentatio

levertség

szőrzet kihullása

ingerlékenység

shock

a mozgáskoordináció zavara

a mozgáskoordináció zavara

iactatio

a tájékozódás hiánya

görcsök

ileus

coma


A lábadozás időszakában a felsorolt tünetek visszahúzódása, egy-egy tünet fennmaradása vagy visszatérése

Ennek vagy akár csak gyanújának felismerése akkor is fontos, ha a szervezetbe került radioaktív anyagmennyiség sokkal kevesebb, mintsem hogy akut sugársérülést okozna. A szervezetben deponálódott radionuklidok ugyanis környezetüket folyamatosan sugározzák, s ez számos késői sugárbiológiai hatás (például rosszindulatú daganat képződése) kiindulási pontja lehet. A külső szennyezettség (kontamináció) vagy belső szennyezettség (inkorporáció) „diagnosztizálását”, mérését fizikai módszerekkel (például felületi szennyezettség mérők, egésztestszámlálás) végzik. Az egészségügyi szolgálat feladata ebben egyrészt a fizikai mérésekre és a testváladékok analízisére küldendő minták (vér, vizelet, széklet, köpet, orr-, torokváladék) begyűjtése, másrészt a kezdeti és az időszakonként megismételt mérések eredményének regisztrálása.

2.67. táblázat - 21.2. táblázat A sugárbetegség során kialakuló főbb tünetek megjelenésének idő- és dózisfüggése

Dózistartomány Gy

0–1

1–2

2–6

6–10

10–15

50 felett

Hányinger és hányás megjelenésének ideje

3 óra

2 óra

1 óra

30 perc

30 perc

Hányás megjelenésének valószínűsége

0

1 Gy: 5%2 Gy: 50%

3 Gy: 100%

100%

100%

100%

A vezető tüneteket okozó szervműködési zavarok

0

vérképző rendszer

gyomor-bél rendszer

központi idegrendszer

A szervkárosodásra jellemző tünetek

mérsékelt fvs-szám-csökkenés

súlyos fvs-számcsökkenés, bevérzések a bőrben és más szövetekben, fertőzés, szőrzethullás 3 Gy felett

hasmenés, láz, elektrolit-egyensúly zavar

görcsök, remegés, elesettség


A sugársérültek ellátása. Amint a már ismertetett tünettanból és az e mögött lévő kórfolyamatokból következtethető, a sugársérülés gyógykezelése több tényezőtől függ:

Tisztán sugársérülés vagy kombinált sugársérülés keletkezett-e.

Külső expozíció, külső szennyezés vagy belső szennyezés történt-e.

Mekkora sugárdózist kapott a sérült.

A sugárhatás az egész testet vagy a testnek csak részeit érte-e.

Mennyire érzékenyen reagál a sérült szervezete.

Az előzőkből nyilvánvaló az is, hogy a kombinált sérüléseket kivéve, ahol traumatológiai beavatkozásra van szükség, a sugársérülés belgyógyászati ellátásra szorul. Az ellátás helyes mértéke és módja szorosan összefügg az elszenvedett sugárdózissal és a beteg egyéni érzékenységével, azaz a sérült mindenkori klinikai állapotával. El kell kerülni a beteg túlkezelését, hangulatának indokolatlan deprimálását. Sugárbaleset gyanújában vagy korai fázisában, ha csak kis dózist kapott valaki, nem kell az illetőt okvetlenül kórházba szállítani. Ennek szükségessége néhány napon belül eldönthető. Időközben orvosi megfigyelés alatt kell tartani, amíg nem tisztázódik a sugárdózis szintje, vagy meg nem jelennek a sugársérülés klinikai tünetei. Gyógyintézeti megfigyelés és ellátás csak mintegy 1 Gy felett válhat indokolttá.

Helyszíni ellátás. Mivel sugárbaleset gyakorlatilag csak üzemi körülmények között fordul elő, az első teendők általában a munkahelyi sugárvédelmi megbízottra vagy szervezetre hárulnak:

Kimentés.

Konvencionális sérülésekben elsősegély.

Külső szennyeződés esetén dekontaminálás: a ruházat eltávolítása, melegvizes-szappanos lemosás, a száj, a kötőhártya többszöri átöblítése.

Inkorporáció gyanújában a radionuklidok felszívódásának gátlása, a dekorporációt célzó kezelés megkezdése.

Lenyelt sugárzó anyagot a gyomorból hánytatással kell eltávolítani, lehetőleg a veszélyzónán belül. Ezután a beteg aktív szenet és magnézium-szulfátot kap a felszívódás gátlása és a kiürülés meggyorsítása érdekében. A sugármentesítésnek a beteg általános állapota szabhat határt.

Ha e feladatokat a kiérkezésig nem végezték el, a dekontamináció a mentőegységre hárul. Ennek során ugyanazon óvatossági rendszabályokat kell alkalmazni, mint a mérgezések (például alkilfoszfát-mérgezés) kapcsán szükségessé váló dekontaminációkor.

A mentőegység a veszélyzóna határán veszi át a beteget. A radioaktív anyaggal szennyezett (dekontaminálatlan) beteget izolációs fóliába burkolva kell a hordágyra helyezni. A hányadékot, székletet, vizeletet zárható edénybe kell felfogni.

A nem sugaras bántalmak ellátására a szokásos módon kerül sor. Számításba kell venni, hogy a jelentős sugárexpozíció fokozhatja a shock veszélyét.

A szállítás módja és iránya. Kombinált sugársérülésben elsősorban a nem sugaras sérülés határozza meg a teendőket, ez vonatkozik a sugársérült szállítására, illetve a célintézet kiválasztására is (például traumával kombinálódott sugársérülés esetében a sérültet az illetékes, illetve ügyeletes traumatológiai osztályra kell szállítani. Ha sugárbetegség kialakulását okozó sugárártalom gyanúja vagy ténye áll fenn, de a balesetest egyéb bántalom nem érte, hematológiai felkészültségű belgyógyászati osztályra, a fővárosban az Országos Onkológiai Intézetbe kell szállítani.

Csupán külsőleg besugárzott személynél a sugársérülés ténye nem kíván meg semmiféle különleges szállítási feltételt, annak módját a beteg általános állapota vagy a nem sugaras sérüléseinek jellege szabja meg. Ez vonatkozik a belsőleg szennyeződött személyre is. Külső szennyeződés esetén azonban fokozott elővigyázatosságra van szükség annak érdekében, hogy a radioaktív szennyeződés ne terjedjen át még nem szennyezett személyekre, tárgyakra.

A mentőfeladat ellátása után a mentőegység tagjait és a mentőjárművet, illetve felszerelését sugárzásmérő műszerekkel ellenőrizni kell. Esetleges (várhatóan jóval a megengedett maximális sugárzási szint alatt maradó) sugárszennyezettség esetén a gondos tárgyi és személyi sugármentesítést el kell végezni, az ÁNTSZ segítségével.



[27] Orvosi etika katasztrófa esetén. Elfogadta a 46. Orvosi Világtalálkozó (Stockholm, 1994 szep-tem-ber).

[28] E kifejezés a katonaorvoslásból került át az oxiológiába; természetesen az aktuális áldozatok (betegek, mérgezettek stb.) számára kijelölendő helyről van szó.