Ugrás a tartalomhoz

Oxiológia

Gábor, Gőbl (2006)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

16. Szülészeti-nőgyógyászati oxiológia

16. Szülészeti-nőgyógyászati oxiológia

A helyszíni tevékenység általános szabályai akut szülészeti-nőgyógyászati esetekben

A szülészeti-nőgyógyászati ellátást igénylő betegek szakintézeten kívüli vizsgálata, megfelelő helyszíni terápiája speciális követelményeket támaszt az oxiológussal szemben. Mostoha körülmények között – megfelelő műszerek, laboratóriumi háttér és segítség nélkül – gyakran szakorvosi feladatokat kénytelen ellátni. Helyszíni beavatkozása számos kórképben sorsdöntő mind az anyára, mind a magzatra nézve. A beavatkozásnál alapvető szempont, hogy az soha nem lehet káros sem az anyára, sem a magzatra, és mindig megfelelő alapot kell biztosítani a mielőbbi szakintézeti ellátáshoz.

A helyszínre érkező oxiológust kettős feladat várja:

Viszonylag rövid idő alatt megfelelő kontaktust kell létesítenie a nyugtalan – és a számára ismeretlen első ellátótól ösztönösen idegenkedő – szülőnővel.

A kialakult kontaktus után haladéktalanul meg kell kezdenie a szülőnő vizsgálatát és a szükség szerinti helyszíni terápiát.

Az oxiológiai tevékenység általában teammunka, de a szülészeti-nőgyógyászati feladatok ellátása olykor szükségessé teszi, hogy a beteg vizsgálatát – beleértve az anamnézis felvételét is – az oxiológus egyedül végezze. Akkor indokolt ez, ha félő, hogy több személy jelenlétében félrevezető anamnesztikus adatokat kapunk, illetve a beteg érdemi vizsgálata másképp lehetetlen. Máskor a körülmények éppen arra késztetnek, hogy ne egyedül, hanem tanúk (egészségügyi dolgozók) jelenlétében vizsgáljunk.

A helyszíni munka során megengedett, hogy csak azokat az adatokat értékeljük, amelyek összevágnak a talált elváltozással. Amennyiben a beteg által közölt adatok eltérnek a vizsgálati lelettől, mindig a vizsgálati leletre kell támaszkodni.

Alapvetően helytelen, ha csak a beteg által közölt adatokból ítélünk, és akár kényelemből, akár rosszul értelmezett szemérmességből a vizsgálatot elmulasztjuk. Általános oxiológiai vélemény szerint a legtöbb valótlan anamnesztikus adatot a szülészeti-nőgyógyászati esetek alkalmával vehetjük fel.

A szülőnő helyszíni vizsgálatában és terápiájában rendkívül körültekintőnek kell lenni. Kerüljünk minden felesleges beavatkozást, s lehetőleg külső vizsgálati módszerekkel igyekezzünk tájékozódni.

Belső vizsgálatot, méhűri beavatkozást csak életveszélyes szövődmény elhárítása érdekében végezzünk. A szülészeti-nőgyógyászati kórképek ellátása kizárólag szakintézeti feladat, így minden helyszíni beavatkozás csak kényszerhelyzetből adódhat. Ilyen esetekben azonban az oxiológus határozott és adekvát beavatkozása életmentő lehet. Alapvető célunk, hogy az akut életveszélyes kórképek részletesebb tárgyalásával, a helyszíni terápiás lehetőségek ismertetésével hatékonyan járuljunk hozzá mind az anyai, mind a magzati perinatalis halálozás csökkentéséhez.

A diagnózishoz felhasználható vizsgálóeljárások

A következő eljárások használatosak:

az anamnézis felvétele;

a beteg megtekintése;

külső vizsgálómódszerek;

belső vizsgálóeljárások a helyszínen;

kiegészítő vizsgálati eljárások.

Az anamnézis felvételének módjáról, korlátairól a bevezetőben már volt szó. A lehetőséghez képest igyekezni kell a szóbeli adatok mellett az esetleges írásos dokumentumokat minél teljesebben összegyűjteni (kórházi zárójelentések, terhesgondozási könyv, vércsoportot igazoló dokumentum, esetleg ambuláns kezelőlapok stb.). Az adatok kiegészítését egy esetleges helyszíni beavatkozás után is célszerű folytatni, mert gyakran lényeges adatok is csak hosszas beszélgetés után kerülnek felszínre.

A beteg gondos megtekintése döntő jelentőségű. Az általános állapot, az arckifejezés, a bőr színe, hőmérséklete, a nyálkahártyák állapota, a végtagok, a has, a mellkas alakja, esetleges oedema észlelése azonnal irányadó lehet. A pulsus és a vérnyomás vizsgálata elengedhetetlen. A medence, a gerinc alakja, esetleges deformitások észlelése, a beteg járása, termete fontos információkat szolgáltathat. Az inspectio közben törekedni kell a beteg pszichés állapotának megítélésére. Lényeges szempont, hogy tájékozódásunk soha ne legyen erőszakos, bántó a betegre vagy környezetére nézve, mert ellenkező esetben a legjobb szándékkal sem érhetünk el megfelelő eredményt.

Külső vizsgálómódszerek. Ezekkel a helyszínen a belső nemi szervekből kiinduló hasi daganatok, illetve a terhes méh vizsgálatára nyílik lehetőségünk.

Hasi tumor esetében annak nagyságát, konzisztenciáját, nyomásérzékenységét tudjuk vizsgálni, amennyiben a daganat már kiemelkedett a kismedencéből.

Oxiológiai szempontból döntőbb jelentőségű a terhes méh vizsgálata, mert a külső vizsgálatok segítségével meghatározhatjuk a magzat méhen belüli elhelyezkedését. Ennek meghatározásakor az általánosan elfogadott fogalmakat használjuk, éspedig a magzat fekvését, állását, tartását vizsgáljuk.

A magzat fekvésén a magzat hossztengelyének az anya hossztengelyéhez (gerincoszlopához) való viszonyát értjük. A fekvés alapján megkülönböztethető helyzetek:

Hosszfekvés: az anya hossztengelye megegyezik – párhuzamos – a magzat hossztengelyének fekvésével.

Ferdefekvés: az anya és a magzat hossztengelye hegyesszöget alkotva ferdén metszi egymást.

Harántfekvés: az anya és a magzat hossztengelye egymással derékszöget zár be.

A magzat állását az határozza meg, hogy a magzat háta az anya gerincoszlopától melyik irányban észlelhető:

vagy bal állás: a magzat háta az anya gerincoszlopától bal oldalra foglal helyet;

vagy jobb állás: a magzat háta az anya gerincoszlopától jobb oldalra foglal helyet.

Haránt-, illetve ferdefekvésnél az állás meghatározásakor a magzati koponyát viszonyítjuk hasonló módon az anya gerincoszlopához.

A magzat tartásán a magzat testrészeinek egymáshoz való viszonyát értjük.

A magzat méhen belüli elhelyezkedését a Leopold-féle műfogásokkal vizsgáljuk (16.1. ábra, a–d):

Leopold-féle I. műfogás: A terhessel szemben elhelyezkedve, két tenyerünket laposan, zárt ujjakkal a bordaívek alsó szélével párhuzamosan a terhes hasára helyezzük. Ezután kezeink ulnaris élével a hasfalat enyhén benyomva, a méh fundusát vizsgálhatjuk, az ott elhelyezkedő képletekkel együtt. Ezzel a műfogással a terhesség nagyságára, a magzat fekvésére, illetve néha a placenta elhelyezkedésére tudunk következtetni.

Leopold-féle II. műfogás: Két kezünket a méh két oldalán a köldök magasságáig csúsztatjuk le, majd gondosan áttapintjuk a has két oldalát. Ezzel a műfogással a magzat állását és fekvését határozhatjuk meg.

Leopold-féle III. műfogás: Továbbra is a terhessel szemben helyezkedve el, úgy fogjuk meg az elölfekvő részt, hogy a symphysis felett jobb kezünk abdukált hüvelykujját az elölfekvő rész egyik oldalára, többi ujjunkat az elölfekvő rész másik oldalára helyezzük. Ezzel a műfogással az elölfekvő rész jellegét, elhelyezkedését, illetve beilleszkedését határozhatjuk meg.

Leopold-féle IV. műfogás: Az ágy oldalánál a terhes arcának háttal helyezkedünk el. Két tenyerünket kinyújtott, zárt ujjakkal, kétoldalt a symphysis fölött laposan a has alsó részére helyezzük. Ezután lefelé és közép felé nyomást gyakorolva az elölfekvő rész nagyságát, minőségét, illeszkedését határozhatjuk meg, kiegészítve és pontosítva a III. műfogást.

16.1. ábra a) A Leopold-féle I. műfogás. b) A Leopold-féle II. műfogás. c) A Leopold-féle III. műfogás. d) A Leopold-féle IV. műfogás

A Leopold-féle műfogásokkal a 32. terhességi hét után általában kielégítően meg tudjuk határozni a magzat méhen belüli helyzetét.

A vizsgálatokat mindig ki kell egészíteni a magzati szívhang hallgatásával, amelynek optimális helye – az ún. punctum maximum – a magzat hátának megfelelő helyen hallható. Koponyatartásnál a köldök alatt bal, illetve jobb oldalon, medencevégű fekvéses helyzet esetén a köldök felett bal, illetve jobb oldalon található a punctum maximum aszerint, hogy a magzat I., illetve II. állásban helyezkedik-e el. Harántfekvés esetén ez a pont a köldök magasságában észlelhető. A szülés előrehaladása során a magzat fokozatos leszállása folytán a szívhangok punctum maximuma is mindig lejjebb kerül; kitolási szakban közvetlenül a symphysis felett hallható.

A magzati szívhangok rosszabbodása komoly figyelmeztető jel, mert az mindig a magzat méhen belüli oxigenizációjának zavarára utal. A szívhangok tartós rosszabbodásakor alkalmazandó terápiát lásd az elölfekvő, illetve előesett köldökzsinórnál leírtaknál.

Belső vizsgálóeljárások a helyszínen. Az oxiológiai ellátásban kerülni kell a belső vizsgálatot, ez a helyszínen csak vitális indikáció alapján javasolható. Ebben az esetben a szeméremdomb előzetes gondos lemosása után, lehetőleg egyszer használatos, steril gumikesztyűvel végezzük el. Feltétlenül belső vizsgálatot és terápiás beavatkozást kell végezni a következő esetekben:

Ikerszülés, ha az A magzat megszületése után a B magzat nem hosszfekvésben helyezkedik el, és ennek korrekciója külső műfogások segítségével nem volt megoldható.

Közvetlen életveszélyt jelentő vérzés a placentaris, illetve postplacentaris szakban, amennyiben a gyógyszeres és a külső mechanikus beavatkozások eredménytelenek voltak.

Medencevégű szülés, amennyiben a magzat elakadása miatt a karok, illetve a fej kifejtése válik szükségessé.

Ha a köldökzsinór előesett.

Intézeten kívül – tájékozódás céljából – igen alkalmas lenne a rectalis vizsgálat. Ennek értékelése azonban nagyobb szakmai jártasságot igényel, és ezért – sajnálatos módon – a gyakorlatban általában nem valósul meg.

Kiegészítő vizsgálóeljárások. A magzat méhen belüli elhelyezkedését, nagyságát, életfunkcióit, az anya és a magzat anatómiai viszonyait intézeten belül számos kiegészítő vizsgálattal pontosíthatjuk (CTG, amnioscopia, UH-vizsgálat, röntgenvizsgálat stb.), de ezek tárgyalásától eltekintünk, mert nem tartoznak az oxiológia feladatkörébe.

Vérzéssel járó kórképek a nőgyógyászati oxiológiában

SÉRÜLÉS NÉLKÜLI KÓRKÉPEK

Az oxiológiai gyakorlatban a nőbetegek egyik leggyakoribb panasza a vérzés. A vérzés ténye – okától függetlenül – mindig nyugtalanságot kelt, és komolyan kell értékelni.

Sérülés nélkül a leggyakrabban a következő esetekben észlelhetünk erősebb vérzést:

A menstruatio zavarai. Elsősorban a fokozott vérzéssel és fájdalommal járó állapotok jelentenek oxiológiai problémát. A legjelentősebb típusok:

Hypermenorrhoea: szabályos időközönként jelentkező, de az átlagosnál lényegesen erősebb vérzés.

Dysmenorrhoea (algomenorrhoea): rendes időben jelentkező, heves, görcsös alhasi fájdalommal járó menses.

Metrorrhagia: szabálytalan időszakokban jelentkező, változó erősségű vérzés.

Praemenstrualis syndroma: a menses előtti napokban heves alhasi panaszokkal és általános rossz közérzettel járó tünetegyüttes.

Hormonalis dysfunctio okozta vérzés. Eredete lehet természetes és mesterséges. A természetes szexuálszteroid hormonhatás megszűnésekor, illetve szintetikus hormonok külső bevitelének abbahagyásakor mutatkozó méhvérzést értünk rajta. Az utóbbi esetben megvonásos vérzésről beszélünk.

Jó-, illetve rosszindulatú daganatok okozta vérzés. A női nemi szerveken kialakuló daganatos elváltozások gyakran járnak igen erős, néha csillapíthatatlan vérzéssel. Az erős vérzés mindig artériás jellegű, de a tartós vénás vérzés is teremthet életveszélyes állapotot.

Gyulladásos eredetű vérzések. Méhvérzésen általában tisztázatlan eredetű vérzést értünk. A belső nemi szervek gyulladásos elváltozásai gyakran okoznak méhvérzést. A vérzés erőssége változó lehet, gyakran jár együtt fájdalommal, hőemelkedéssel. A hüvely gyulladásos folyamatai – etiológiától függetlenül – gyakorta véres, húslészerű, kellemetlen szagú folyással járnak. A gyulladásos jelek mellett nemritkán vérzékeny – vírus okozta – szövetnövedékeket észlelhetünk a hüvelyben és a hüvelybemenet környékén.

Terápia:

Méhösszehúzó szerek:

–ergotamin cseppek (Ergam, Neo-Gynofort),

–ergotamin, metilergometrin injekció (Ergam, illetve Methergin).

Fájdalomcsillapítás.

Metamizol, amidazophen (Algopyrin, illetve Demalgonil).

Erős vérzés esetén folyadékpótlás (Ringer-laktát).

Igen erős (például collumcarcinoma okozta) vérzés esetében – még intézeten belül is – gyakran csak a hüvely feszes tamponálása vezet átmeneti eredményhez. Ez az elfogadott és helyes módszer a feltárási lehetőség hiánya és a nem megfelelő kötszer miatt a területi ellátásban nem jöhet szóba. Hüvelyi tamponálás helyett a hüvelybemenet elé T alakú pólyával tampont rögzítünk.

SÉRÜLÉSES ELŐZMÉNYŰ KÓRKÉPEK

A külső nemi szervek sérülései. Szinte kivétel nélkül traumás eredetűek. A sérülés jól látható, terápiás célból jól hozzáférhető.

A hymen sérülései. A hymen sérülései mindig traumás eredetűek, és a vérzés gyakran igen erős, artériás jellegű. A helyszínen megtévesztő lehet, hogy mind a hymen, mind a hüvely sérülése esetén (érthető okból) gyakran kapunk félrevezető anamnesztikus adatokat. A beteg kora néha útbaigazít, de főleg idősebb korban az erős vérzés inkább rosszindulatú daganatot valószínűsít, s gyakran nem gondolunk a sérülés lehetőségére.

A belső nemi szervek sérülései. Durva erőművi hatás esetén a belső nemi szervek is sérülhetnek. Az oxiológiai gyakorlatban a coitusrupturától a felnyársalásig mindenféle sérülés előfordul. A sérülés mindig erős vérzéssel, heves fájdalommal, gyakran shockkal jár együtt.

Terápia:

A külső nemi szervek területén, illetve a hüvelybemenetben látható artériás vérzésnél a pulzáló artériát esetenként érfogóval le lehet fogni; hasonlóan járhatunk el vastag, látható visszérből eredő vérzésnél is.

Nem túl erős vénás vérzés esetén a vérző területre T alakú pólyával nyomókötést helyezünk fel.

A hüvelyben észlelhető, illetve a hüvelyen keresztül a hasüreg felé hatoló idegentestet – intézeten kívül – a legszigorúbban tilos eltávolítani, mert néha az idegentest maga is tamponál, illetve annak eltávolítása közben kiszámíthatatlan melléksérülések keletkezhetnek.

A hüvely tamponálása nőgyógyász szakorvosi feladat, s a helyszínen érdemben nem is valósítható meg; ezen túlmenően, maga a tamponálási kísérlet is tovább fokozhatja a sérülést; ezért a helyszínen hüvelyt nem tamponálunk, helyette a hüvelybemenet elé rögzítjük a pólyát.

A sérülésnek megfelelő fájdalomcsillapítás.

Szükség szerinti folyadékpótlás, illetve shocktalanítás.

Vérzéssel járó kórképek a szülészeti oxiológiában

SÉRÜLÉS NÉLKÜLI KÓRKÉPEK

Fenyegető vetélés (abortus imminens). Zárt méhszáj és megtartott nyakcsatorna mellett, néha alhasi görcsök kíséretében, enyhe vérzés a méh üregéből.

Kezdődő vetélés (abortus incipiens). Zárt vagy kissé megnyíló méhszáj és nyakcsatorna mellett, alhasi görcsök közepette – néha anélkül – fokozódó vérzés, gyakran véralvadék kilökődése kíséretében.

Befejezetlen vetélés (abortus incompletus). Nyitott nyakcsatornán keresztül, darabos, alvadékos vérzés kíséretében, erélyes méhösszehúzódások hatására a méhtartalom részben vagy egészben kiürül. A méhösszehúzódások gyakran csak a magzatburok megrepedéséhez és a magzatvíz elfolyásához vezetnek. A folyamat ebben a stádiumban már irreverzíbilis, a terhesség tovább nem tartható meg.

Befejezett vetélés (abortus completus). A méhösszehúzódások hatására a nyitott nyakcsatornán keresztül a magzat mellékrészeivel együtt hiánytalanul kiürült. Észleléskor csak enyhe vérzést, gyakran csak véres folyást figyelhetünk meg.

Visszatartott vetélés (missed abortion). A magzat méhen belül elhalt, de kilökődése nem mindig indul meg azonnal. A számított időnél lényegesen kisebb terhes méh észlelésével egy időben enyhe barnás-véres folyást lehet megfigyelni. Amennyiben az elhalt magzat kilökődése megindul, a befejezetlen vetélésnek megfelelő tüneteket észleljük.

Molaterhesség (mola hydatidosa). A molaterhesség oka, hogy a trophoblastsejtek fokozott proliferatiója a chorionbolyhok kóros elfajulásához és rendkívüli mértékű szaporodásához vezet. A bolyhok vékony falú hólyagokká, majd ezek egymással összefüggő fürtökké alakulnak. A méh nagysága rohamosan növekszik, II.–III. hónapos korban V.–VI. hónaposnak megfelelő nagyságú lehet. A hólyagok megrepedhetnek, illetve a hólyagos massza a méh faláról leválhat, s ilyenkor az enyhe savós-véres folyástól az életveszélyes vérzésig minden fokozat előfordulhat. A folyamat felismerését a kiürülő, szőlőszemekhez hasonló molás bogyók egyértelművé teszik.

A nyakcsatornába beágyazódott terhesség megindult vetélése (cervicalis graviditas abortusa). Ritka, de legtöbbször életveszélyes kórkép. A folyamat lényege, hogy a megtermékenyített pete nem a méh üregébe, hanem a nyakcsatornába ágyazódik be, majd (általában táplálkozási zavarok miatt) bő, élénkpiros vérzés kíséretében megindul a spontán vetélés. A tapintási lelet jellegzetes (puffadt méhnyak és cervix, kis corpus), de a vérző terhes intézeten kívüli vizsgálata kontraindikált, s így a folyamatot a helyszínen gyakorlatilag nem ismerik fel. A folyamat végleges megoldása – tekintettel a cervixet destruáló folyamatra – intézeten belül is csak az uterus eltávolítása lehet, függetlenül a beteg korától és családtervezési elképzeléseitől.

A méhen belüli terhesség cervicalis abortusa. Az előbb leírt kórképhez gyakorlatilag teljesen hasonló tünetekkel és tapintási lelettel jelentkezik. Ebben az esetben a primeren méhen belül fejlődő terhesség szakad meg, és a magzat kilökődése közben elakad. Az elakadás az általában heges vagy összenőtt külső méhszájnál következik be, majd a kilökődőben lévő pete és a felgyülemlő vér másodlagosan tágítja ki és teszi puffadttá a nyakcsatornát. A beteg alhasi görcsök közepette, változó erősséggel vérzik. A méhen belüli terhesség cervicalis abortusának intézeti megoldása a méhszáj kitágítása után elvégzett egyszerű méhkaparás. Kórházon kívül a két folyamat elkülönítése lehetetlen.

Elölfekvő lepény (placenta praevia). A lepény élettani tapadási helye a méh fundusa, illetve aktív szakasza. Amennyiben a lepény a passzív szakon, a belső méhszájjal érintkezően helyezkedik el, elölfekvő lepényről, placenta praeviáról beszélünk. Fajtái:

Központi elölfekvő lepény (placenta praevia centralis): az egész belső méhszájat placenta fedi.

Részlegesen elölfekvő lepény (placenta praevia partialis): a belső méhszájnak csak egy meghatározott részén észlelhető placenta, máshol burok található.

Széli elölfekvő lepény (placenta praevia marginalis): a belső méhszájat csak a placenta széle éri el.

Mélyen tapadó lepény: a lepény egy része mélyen, a passzív szakaszon tapad, de nem éri el a belső méhszájat.

Ha a lepény a belső méhszáj területén helyezkedik el, már enyhe méhösszehúzódások is vérzéshez vezethetnek. Ezért igen gyakran hajnalban, az ágymeleg hatására keletkező enyhe méhösszehúzódások – amelyeket a terhes még nem is tud regisztrálni – okozzák az első vérzést, amely élénkpiros és fájdalmatlan. Első alkalommal a vérzés általában nem nagyfokú, de hamarosan ismét jelentkezik, egyre fokozódó mértékben. A kórkép mind az anyára, mind a magzatra akut életveszélyt jelent. Ezért a terhes nőt – ha a placenta praevia gyanúja csupán felvetődik – a legszigorúbban fekve, azonnal kórházba kell szállítani. Nem lehet eleget hangsúlyozni, hogy az oxiológiai gyakorlatban placenta praevia gyanújában az anyát – akár hüvelyen keresztül, akár per rectum – a legszigorúbban tilos megvizsgálni. A legóvatosabb vizsgálat is újabb területekről választhatja le az elölfekvő lepényt, és ez kiszámíthatatlan vérzés forrása lehet. A vérző terhes vizsgálata és a feladat megoldása nagy szülészeti tapasztalatot igénylő, kizárólag intézeti feladat.

Rendes helyen tapadó lepény idő előtti leválása (abruptio placentae). A terhesség második felében bekövetkező, mind az anya, mind a magzat életét közvetlenül fenyegető kórkép. Okai között szerepelhet a pete rendellenes beágyazódása, hypertonia, vesebetegség, terhességi toxaemia, mechanikus trauma, az uterus hirtelen térfogatcsökkenése, ikerterhesség stb., de sok esetben nem tudjuk a pontos okot kimutatni.

A vérzés kiindulásának, intenzitásának és áttörésének megfelelően több formája, fokozata különböztethető meg:

Enyhe retroplacentaris vérzés, amely nem okoz panaszt, a külvilág felé nincs vérzés, spontán rendeződik, és csak a szülés után igazolható, a placenta vizsgálata révén.

A leválás a lepény széli részéről indul ki; a vérzés ebben az esetben leggyakrabban a hüvely felé tör ki.

A méhlepény centrális részén erős vérzés támad, ami a lepény és a méhfal között ún. retroplacentaris haematoma kialakulásához vezet; a magzat közvetlen életveszélybe kerül, az anya rohamosan anaemizálódik.

Az erős vérzés betör a méhizomzatba, a legsúlyosabb esetben a méhfalat is áttörve, a peritoneum alatt, néha még a peritoneumot is átszakítva halad a hasüreg felé (apoplexia uteroplacentaris inkomplett, illetve komplett formája).

A kórkép tünetei jellegzetesek. A beteg fokozatosan erősödő, végül tűrhetetlen állandó fájdalmat jelez, rendkívül nyugtalan, gyakran halálfélelme van. Az uterus tónusa fokozott, igen nyomásérzékeny, néha (különösen a lepény leválásának megfelelően) aszimmetrikus. Az anya sápadt, verejtékes, súlyos esetben shock észlelhető. A magzati szívhangok a kőkemény uteruson keresztül nem hallhatók. A vérveszteség miatt fokozott vérzékenység és véralvadási zavar keletkezhet. A beteg haladéktalanul, a legnagyobb óvatossággal, a legszigorúbban fekve szállítandó kórházba.

A helyszíni ellátás elmulasztása műhibának számít! A folyamat tovaterjedése az uterus rupturájához, legsúlyosabb esetben az anya elvérzéséhez vezethet. Az ilyen beteget ajánlatos – előzetes értesítéssel – a legközelebbi, műtővel rendelkező és megfelelő ügyeletet adó nőgyógyászati osztályra szállítani.

Lepényleválás a Schultze-féle mechanizmus szerint. Normális szülés esetén a magzat megszületése után a lepényi fájások hatására a méhlepény leválik a méh faláról, majd kilökődik a méh üregéből. A méhlepény leválása élettanilag is mindig vérzéssel jár. A Schultze-féle mechanizmusban a leválás a placenta anyai felszínének közepe felől terjed a lepény széli részei felé. Ilyenkor a méhlepény és a méhfal közé történik a vérzés, és ún. retroplacentaris haematoma alakul ki. A leválás alatt a hüvely felé nincs érdemi vérzés. A teljes leválás után a méhlepény a magzati felszínével születik meg, majd ezt követően kilökődik a placenta és a méhfal között felgyülemlett haematoma. A kilökődés után a méh tartósan összehúzódott állapotban marad, és a vérzés megszűnik. A méhlepény leválásával összefüggő normális vérveszteség 150–300 ml.

Lepényleválás a Duncan-féle mechanizmus szerint. A normális szülések kb. 30%-ában a lepény leválása nem a lepény központi, hanem a széli részén indul meg és terjed a központ felé. Ebben az ún. Duncan-féle mechanizmusban nem alakul ki retroplacentaris haematoma, és az egész lepényleválás alatt vérzést észlelünk. Ha a méh összehúzódása megfelelő, a levált lepény kilökődését természetesen nem követi további vérzés. A méhlepény élével vagy anyai felszínével születik meg. A vérveszteség élettani esetben a Duncan-féle mechanizmusban sem haladja meg a 300 ml-t.

Atoniás vérzés. Atoniás vérzésről beszélünk, ha a magzat megszületése után a lepényi szakban – atonia sub partu – vagy a placenta megszületése után a postplacentaris szakban – atonia post partum – a méh ellazul, és erős, folyamatos vérzés indul meg. A valódi atoniás vérzésnél az uterus teljesen tónustalan. Az egyenletesen vagy néha lökésszerűen fokozódva kiürülő vér sötét színű, vénás jellegű. Az élénkpiros artériás vérzés cervix-, illetve vaginasérülést valószínűsít.

Lepényi szakban meginduló vérzésnél mindig gondolni kell a lepény Duncan szerinti leválására, mert ebben az esetben is a lepényleválás tartama alatt folyamatos vérzést észlelünk. Ilyenkor azonban az uterus jól összehúzódott állapotban van, a lepényleválás többi jele is észlelhető, majd a lepény kilökődése után a vérzés megszűnik.

A szülés alatt bekövetkező atoniás vérzés leggyakoribb okai:

A méh izomzatának gyengesége, kifáradása, túlnyújtása.

Szabálytalanul vezetett, kórosan túlhajszolt tágulási, kitolási, illetve lepényi szakasz.

A méh hirtelen kiürülése (rohamos szülés, hydramnion, extractio stb.).

A lepény tapadási rendellenességei (placenta adhaerens, placenta accreta, placenta increta, placenta percreta).

A méh falában észlelhető daganatok.

A méhen előzetesen végzett műtétek.

Terhességi toxicosis.

Atoniás vérzés a szülés után. A magzat és a lepény megszületése után, ha nem következett be lágyrészsérülés, a vérzés megszűnik, az uterus jól kontrahálódik. Ebben az ún. postplacentaris szakban gyakran következik be utóvérzés.

Ezt nevezzük valódi atoniás vérzésnek. Az uterus ilyenkor teljesen tónustalan; egyenletesen ürülő, sötét, vénás jellegű vérzés észlelhető. A postplacentaris szakaszban az atoniás vérzés leggyakoribb okai azonosak a lepényi szakban jelentkező atoniás vérzés okaival. Az ott tárgyalt szempontokon kívül ebben a kórképben az egyik gyakori okként szerepelhet még lepényrész vagy járulékos lepény visszamaradása. Ezért alapvető fontosságú a méhlepényt megszületése után a leggondosabban megvizsgálni. Az anyai felszín vizsgálatánál észlelt szövethiány esetén cotyledoretencióra következtethetünk. Ilyenkor a placenta hiányos területe egyenletesen, gondos leitatás után is azonos intenzitással vérzik. A lepény többi, ép területén vérzés nem észlelhető. A placenta magzati felszínén az erek lefutását és a burkokat vizsgáljuk. A lepény széléig futó, ott elszakadt és vérző ér járulékos lepény visszamaradását jelzi. Ezekben az esetekben bármikor erős utóvérzés keletkezhet.

Méhkifordulás (inversio uteri). A magzat megszületése után a lepényi szakban, illetve a lepény megszületése után a postplacentaris szakban a méh fundusa befelé fordulva betüremkedik a méh üregébe, illetve néha kesztyűujjszerűen kifordul a nyakcsatornán keresztül a külvilág felé.

A méhkifordulásnak – súlyosságától függően – három fokozata lehetséges:

A fundus betüremkedése a méh üregébe (inversio intrauterinalis).

Kifordulás a hüvelybe (inversio intravaginalis).

Kifordulás a szeméremrés elé (inversio cum prolapsu).

A méhkifordulás leggyakoribb okai:

brutális Credé-féle expressio, illetve a köldökzsinór húzása a lepény végleges leválása előtt;

túlságosan kifáradt, kitágult méhizomzat;

az uterust rögzítő szalagok gyengesége.

Az inversio csak a prolapsussal járó kórképekben egyértelmű. Enyhébb formáiban a hasfal felől tapintható, ún. inversiós tölcsér igazít útba. A beteg heves fájdalmat jelez, gyakran akut hasi katasztrófa képe észlelhető. A vérzés változó erősségű lehet, de néha erősebb vérzés nélkül is shock alakul ki.

Sérülés nélküli vérzések terápiája

Fenyegető, illetve kezdődő vetélés esetén a terhesség lehető megtartására kell törekednünk. Intézeten kívül kerülni kell a hüvelyi vizsgálatot, mert a felesleges és szakszerűtlen vizsgálat a folyamat progresszióját, néha irreverzíbilissé válását eredményezheti. A vérzés csökkentésére uterotonicum adása a legszigorúbban kontraindikált.

Enyhe vérzés esetén a terhes szedálása javasolt:

–prometazin (Pipolphen 25–50 mg);

–diazepam (Seduxen 10 mg) im.

20 hetesnél idősebb terhességben erős, rendszeres contractiók észlelésekor tocolysis indokolt, amennyiben az anyának nincs nyilvánvaló cardialis elváltozása.

Felhasználható gyógyszerek:

–terbutalin (Bricanyl inj., spray, tabletta);

–diazepam (Seduxen inj. 10–20 mg);

–fenoterol (Partusisten infúzió: 500 ml Isodex + 1,0 mg Partusisten; 20–40 csepp/min a görcsök gyakoriságától függően).

Befejezetlen vetélés, visszatartott vetélés, molaterhesség, illetve cervicalis terhesség és abortus esetében a vérzés nagysága szabja meg a tennivalókat. Amennyiben a vérzés gyenge, csupán a magzatvíz folyik, az anya enyhe szedálása javasolt (25 mg Pipolphen, 10 mg Seduxen im.); uterotonicum adása ebben a stádiumban a helyszínen kontraindikált.

Igen erős vérzés esetében, főleg ha a magzat távozását is észleltük, a vérzés csökkentésére uterotonicumok adása feltétlenül javasolt (0,2–0,4 mg Ergometrin, 5 NE Oxytocin im., szükség esetén iv.).

Nagyfokú vérveszteség esetén az említetteken túl folyadékpótlás.

Placenta praevia gyanúja, illetve észlelése esetén még enyhe vérzésnél is szükséges az anya szedálása (10 mg Seduxen és/vagy 50 mg Pipolphen im.). Uterotonicum adása ilyenkor a helyszínen kontraindikált. Erősebb vérzés esetén megfelelő folyadékpótlásról kell gondoskodni. Durva vérzésnél az említett terápia mellett az anya a legközelebbi, műtővel rendelkező nőgyógyászati osztályra szállítandó, a kórház előzetes (mentőkocsiból rádión való) értesítésével.

Atonia uteri észlelésekor attól függően avatkozunk be, hogy az a lepényi vagy a postplacentaris szakban következett be. Az anya életének megmentése érdekében alapvető kötelességünk – a lehetőségek figyelembevételével – a terápiás maximumot nyújtani.

Terápia atonia sub partu esetén:

Oxytocin 5–10 NE iv.

A húgyhólyag kiürítése.

Az uterust enyhe dörzsöléssel contractióba, illetve a corpust anteflexióba kell hozni, majd Credé-féle expressio alkalmazásával meg kell próbálni a lepényt leválasztani és megszülettetni.

Eredménytelen műfogások és további erős vérzés esetén újabb 5 NE Oxytocin és 0,2–0,4 mg Ergometrin javasolt.

A hasi aorta 2–3 percig tartó, szünet nélküli leszorítása.

Ha a felsorolt beavatkozások eredménytelenek, meg kell kísérelni – helyszínen is – a méhlepény kézzel való leválasztását.

A lepény leválasztása kézzel nem egyszerű, nem veszélytelen és általában nem intézeten kívül alkalmazandó módszer. Ezért gyakorló orvos vagy mentőtiszt csak közvetlen életveszély esetén alkalmazza, de akkor ne habozzék elvégezni. Ebben az esetben az anya nem altatható el!

A lepényleválasztást steril gumikesztyűs kézzel, vagy ha ez nem áll rendelkezésünkre, könyökig lejódozott kézzel végezzük. A leválasztás megkezdése előtt másik kezünkkel a hasfal felől az uterus fundusát megmarkoljuk, és lefelé nyomva a méhszájat a szeméremrésig közelítjük. Az így fixált uterusba hatolunk be gumikesztyűs vagy lejódozott kezünkkel, a kéz őzfejtartásával. Behatolás után ujjainkkal a méhfal és a placenta közé hatolva, apró, fűrészelő mozdulatokkal választjuk le a lepényt, amely konzisztenciakülönbsége miatt jól elhatárolható az uterus falától (16.2. ábra). A teljes leválasztás és ismételt körbetapogatás után kezünket a leválasztott placentával együtt húzzuk ki a méh űrteréből. El kell kerülni az ismételt behatolást, a méhűr fertőzésének fokozódó veszélye miatt.

16.2. ábra Lepényleválasztás kézzel

A lepényleválasztás után újabb, iv. adott uterotonicum, jegelés, nagyfokú vérvesztés esetén Ergometrint tartalmazó infúzió ajánlott (egy palack Polyglukin vagy Ringerlaktát infúzióba 3–5 amp. Ergometrint teszünk, és maximális cseppszámmal infundáljuk).

Terápia atonia post partum esetén:

A placenta megszületése után bekövetkező, ún. valódi atoniás vérzés esetén terápiás feladataink és lehetőségeink azonosak a lepényi szakban alkalmazható módszerekkel, a következő kiegészítéssel:

Fritsch-féle műfogás: egyik kezünkbe steril gézlapot fogva, a vulvát erősen komprimáljuk, másik kezünkkel az uterust a szeméremcsonthoz szorítjuk.

Zweifel-féle műfogás: gumikesztyűs vagy lejódozott kézzel a hüvelybe hatolva, a cervixet körbefogjuk, a másik kezünkkel az uterust a szeméremcsonthoz szorítjuk.

A laza hasfalon keresztül ököllel tartós aortacompressiót végzünk.

Inversio uteri esetén a méh visszahelyezése nagy szakmai jártasságot igényel; kórházon kívül kontraindikált. A kifordult méh vérző felszínét steril gézlappal be kell borítani. A heves fájdalomra és a gyakori shockos állapotra való tekintettel erélyes fájdalomcsillapítás, illetve shocktalanítás (lásd ott) indokolt. (Megfelelő folyadékpótlással 100 mg Dolargan + 50 mg Pipolphen iv., 2-3 részletben.)

SÉRÜLÉSES ELŐZMÉNYŰ KÓRKÉPEK

Az adnexumokból (petefészek, petevezeték) eredő vérzések az oxiológiai gyakorlatban akut hasi katasztrófa képében jelentkeznek. A helyszínen nem dönthető el, hogy a vérzés forrása a petevezeték vagy a petefészek, de erre nincs is szükség.

A különböző kórképeket a hasüreg felé bekövetkező vérzések általános szabályai szerint látjuk el.

Az eltérő kiindulású és okú adnexumvérzéseket a leggyakoribb kórkép, a méhen kívüli terhesség ismertetésére egyszerűsíthetjük le, mert a különböző adnexumvérzések általános tünetei nagyjából megfelelnek a méhen kívüli terhességnél észlelhető tüneteknek. Terápiás lehetőségeink a helyszínen minden adnexumból eredő vérzés esetén azonosak.

Graviditas extrauterina, abortus tubarius et ruptura tubae. Méhen kívüli terhességről beszélünk, ha a petesejt a megtermékenyítés után a méh ürege felé irányuló vándorlása közben a petevezetőben elakad, vagy kóros irányba vándorolva a méh üregén kívül ágyazódik be és indul fejlődésnek, illetve ha a petesejt eleve kóros helyen termékenyül meg.

Ezek alapján megkülönböztethető:

Graviditas tubaria: a petevezetőben elakadt és beágyazódott, méhen kívüli terhesség.

Graviditas ovarica: a megtermékenyítés és a pete fejlődése közvetlenül a petefészek felszínén következik be.

Graviditas abdominalis: a megtermékenyített petesejt a szabad hasüregbe ágyazódik be és indul fejlődésnek.

A méhen kívüli terhességek közel 98%-a a petevezetőben beágyazódott és fejlődő terhesség, ezért a gyakorlatban méhen kívüli terhességen általában méhkürti terhességet értünk. A beágyazódott pete fejlődése során a kialakuló chorionbolyhok elérik a méhkürt izomzatát, majd az izomrostokat széttolva elérik a peritoneumot is. A rohamosan növekvő pete feszítőerejének a pete tokja, illetve később a petevezető fala egy idő után nem tud ellenállni, és a leggyengébb pontján megreped. A megrepedés iránya alapján két nagyobb csoport különíthető el:

Abortus tubarius (belső tokrepedés). Ebben a csoportban a pete tokja reped meg a petevezető űrtere felé; a tuba csatornáján keresztül enyhén, de folyamatosan vérzik a beteg a hasüreg felé, és a tuba körül ún. peritubaris haematokele alakul ki; a későbbiekben a vetélés is bekövetkezhet ebbe a haematokelébe; néha a petevezető csatornáján keresztül a méh ürege, illetve a külvilág felé történik a vérzés; ritkán előfordulhat, hogy ilyen irányba is spontán kilökődhet a méhkürtbe ágyazódott, megtermékenyített pete.

Ruptura tubae (külső tokrepedés). A növekvő pete feszítőereje a petevezető falát szakítja át; a szabad hasüreg felé erős, artériás vérzés indul meg.

A méhen kívüli terhesség lefolyása rendkívül változatos. A tubaris abortusnál a terhesség gyanújelei és valószínűségi jelei mellett a beteg gyakran csak bizonytalan alhasi fájdalmat jelez; lassan anaemizálódik. Az esetek jelentős százalékában a vérzéskimaradás mellett enyhe pecsételő vérezgetés, illetve barnás-véres váladék észlelhető. A pontos diagnózist intézeten belül is gyakran csak számos vizsgálat elvégzése után tudjuk kimondani.

Oxiológiai problémát általában a tubaruptura jelent. Ekkor a beteg hirtelen heves, késszúrásszerű alhasi fájdalmat érez, jól meghatározható oldalon. A fájdalom nem szűnik meg, majd peritonealis izgalmi jelek (csuklás, hányinger, hányás, esetleg hasmenés) keletkeznek. Gyakori a váll, illetve a lapocka irányába kisugárzó fájdalom, amelyet a rekeszkupola alá került vér vált ki reflexesen. A has diffúzan nyomásérzékeny, de betapintható. Hamarosan kialakulhat a vérvesztéses shock (sápadtság, verejtékezés, szapora, könnyen elnyomható pulzus, tensioesés, szapora, felületes légzés, cyanosis stb.), anélkül hogy a hüvely felől a külvilág irányába lényeges vérzést észlelnénk. Hüvelyi, illetve rectalis vizsgálattal a Douglas-üreg nyomásérzékenynek és ledomborítottnak imponálna, de e vizsgálatra a diagnózis felállítása érdekében a helyszínen általában nem kerül sor.

Súlyosan kivérzett, vékony hasfalú betegen a hasüregben felgyülemlett nagy mennyiségű vér a köldök körül kékesen áttűnhet a bőrön („kék köldök”-tünet). Az ilyen betegek a legkisebb mozgatásra is elvesztik eszméletüket.

Terápia:

Oxigén adagolása orrszondán keresztül (4–6 l/min).

Folyadékpótlás, szükség esetén túlnyomással (Ringer-laktát, Isohes).

Fájdalomcsillapítás:

–metamizol (Algopyrin) 1–2 g iv.;

–kábító fájdalomcsillapító adása szigorúan tilos!

Azonnali kórházba szállítás, az intézetet előzetesen értesítve.

Fenyegető méhrepedés (praeruptura uteri). Ha a megindult szülőtevékenység hatására a magzat valamilyen okból nem tud spontán, hüvelyi úton megszületni, a szülőfájások mind gyakoribbak, fájdalmasabbak, tartósabbak lesznek. Végül a méh fájásszünet nélkül, állandó contractióba kerül, és kialakul a fenyegető méhrepedés klinikai képe.

A kórkép leggyakoribb okai:

Téraránytalanság. Kialakulását elősegítheti szűk, deformált medence, túl nagy vagy torz magzat (például hydrocephalus); kismedencei szülési akadályt képező daganatok (például ovarialis tumorok, myomagócok stb.), a magzat fekvési, tartási rendellenességei (például elhanyagolt harántfekvés, arctartás hátraforgott állal stb.).

A rendes helyen tapadó lepény idő előtti leválása (apoplexia uteroplacentaris).

A méhen előzetesen eszközölt műtétek (például császármetszés, perforatio és sutura, konzervatív myomaműtét stb.).

Fájáskeltők helytelen adagolása.

Az oxiológiai gyakorlatban, kivételes eseteket leszámítva, a szülés gyorsítására a legszigorúbban tilos fájáskeltőt adni!

A fenyegető méhrepedés tünetei: Az uterus kőkemény, állandó contractióban van, rendkívül fájdalmas. Az aktív és passzív szakasz határán tapintható – néha jól látható – tömörülési gyűrű, az ún. Bandl-féle barázda túlhalad a köldök és a symphysis közötti távolság közepénél és a köldök felé közelít. Különösen veszélyes, ha a tömörülési gyűrű eléri a köldököt, vagy ha ferde lefutást mutat. Az utóbbi esetben a passzív szakasz nem egyenletesen tágult ki, és a jobban túlnyújtott területen hamarabb bekövetkezhet a ruptura. A méh két oldalán jól tapintható a két feszülő, fájdalmas görgetegszalag (ligamentum rotundum). A burok megrepedt, a hüvely felől változó erősségű, véres folyás észlelhető.

Elhanyagolt harántfekvés esetén a hüvelyből a magzat karja lóghat ki.

Fenyegető méhrepedés esetén az anya rendkívül nyugtalan, halálfélelme van, kibírhatatlan fájdalomra panaszkodik. Bőre verejtékes, ajka kicserepesedett, légzése felületes, kapkodó. A pulzusa igen szapora, a vérnyomás általában emelkedett. Ilyen esetekben a terhest ellátatlanul szállítani műhiba! A legóvatosabb szállítás közben is elkerülhetetlen rázkódás bármikor méhrepedéshez vezethet. Alapvető feladatunk a fájdalom és a fájástevékenység csökkentése, szerencsés esetben leállítása mind az anya, mind az esetleg még élő magzat érdekében.

Terápia:

–Petidin (Dolargan 50–100 mg iv.) + prometazin (Pipolphen 50 mg) + chlorpromazin (Hibemal 25 mg) keveréke iv. frakcionáltan, + diazepam (Seduxen 10 mg) im.

–Ugyanezen kombinációban a petidin 10–20 mg morfinnal helyettesíthető.

–Terbutalin inj. (0,5 mg) iv.; hiányában Bricanyl spray (2 expozíció).

–Fenoterol (Partusisten) infúzió (500 ml 5%-os glukózoldatban 1,0 mg Partusisten + 10 mg Seduxen); adagolása: 20–60 csepp/min, a fájástevékenységtől függően.

–Magnéziumszulfát infúzió: 500 ml glukózban 4–6 g magnéziumszulfát 30 perc alatt.

–Megfelelő képzettség, gyakorlat és műszerezettség mellett iv. narcosis.

Méhrepedés (ruptura uteri). A méhrepedés a legsúlyosabb szülési szövődmény, ami az oxiológiai gyakorlatban előfordulhat. Négy típusát különböztetjük meg:

túlfeszülés okozta,

spontán,

violens,

hegszétválás okozta.

A spontán méhrepedés irodalmi ritkaság. A violens méhrepedés trauma vagy műtétes szülészeti beavatkozás következtében alakulhat ki. A császármetszés gyakoriságának lényeges növekedése miatt egyre gyakrabban lehet hegszétválás okozta méhrepedésre számítani. Az anyára közvetlen életveszélyt általában a violens és a túlfeszülés okozta méhrepedés jelent. A ruptura lehet komplett, amikor a méh minden rétege sérül, illetve inkomplett, amikor a peritoneum ép marad.

Az uterusruptura tünetei: a fenyegető méhrepedésnél ismertetett tüneteken kívül fájdalom és nyugtalanság, csúcspontján a beteg hirtelen úgy érzi, hogy valami megpattant benne. A fájdalom csaknem megszűnik, az anya átmenetileg megkönnyebbül. Rövidesen kialakulnak azonban az akut hasi katasztrófa tünetei. A beteg sápadt, verejtékezik, a fájdalom visszatér; légszomj, halálfélelem jelentkezik, majd shock alakul ki.

Ha a ruptura nagy kiterjedésű, percek alatt kialakulhat a súlyos, vérvesztéses shock. A szülőnő ellátás hiányában – néha még megfelelő ellátás mellett is – rövidesen meghalhat. A méh contractiója megszűnik, néha közvetlenül a has bőre alatt, a szabad hasüregben lehet a magzatot tapintani. A bekövetkezett méhrepedés felismerése általában nem okoz nehézséget. Az anya életét csak a helyszíni ellátás és az azonnali hasműtét mentheti meg. A magzat általában még a ruptura bekövetkezése előtt méhen belül elhal, de a rupturát követően a még esetleg élő magzat is néhány percen belül exitál.

Terápia:

Erélyes fájdalomcsillapítás: petidin (Dolargan) 100 mg + 50 mg prometazin (Pipolphen) iv.

Masszív folyadékpótlás (Ringer-laktát, Macrodex, Isohes stb.).

Haladéktalan szállítás a legközelebbi, műtővel rendelkező szülészeti osztályra, az osztály előzetes értesítésével.

A szülőutak sérülései. Spontán hüvelyi szülés kapcsán, óvatos szülésvezetés közben is gyakran keletkeznek sérülések a szülőcsatornában. A sérülések leggyakoribb formái:

Méhnyakrepedés (ruptura cervicis uteri). Zavartalanul lezajlott szülés, spontán lepényleválás, hiánytalan placenta, jól contrahált uterus mellett, gátsérülés nélkül jelentkező, élénkpiros vérzésnél elsősorban a méhnyak sérülésére kell gondolni; ennek ellátása intézeti feladat; a helyszínen méhösszehúzó szerek adása javasolt, folyadékpótlással.

Hüvely-, gátrepedés (ruptura vaginae et perinei). A ruptura az egyszerű féktáji nyálkahártya-sérüléstől a komplett hüvely-gát-végbél sérülésig terjedhet; a sérülés nagysága és kiterjedése alapján négy súlyossági fokozata lehetséges; a helyszínen a sérülés végleges ellátása nem jöhet szóba; a vérzés csökkentése érdekében a sérült területet steril gézlapokkal tamponáljuk; a jól látható, erősen vérző ereket érfogóval ajánlatos lefogni; nagyobb vérvesztés esetén folyadékpótlás és a szükség szerinti fájdalomcsillapítás elengedhetetlen.

A vulva sérülései (ruptura vulvae). Elsősorban a clitoris és környéke, illetve a kisajkak sérülése szokott erősebb vérzést okozni; helyszíni ellátásnál a vérző területet steril gézlapokkal tamponáljuk, illetve T alakú pólyázással szorítókötést helyezünk fel.

Vérömlenyek a vulván és a gáton (haematoma vulvae et perinei). A vulván, a gáton és a farpofákon haematoma nyílt sérülés nélkül is kialakulhat; a vérveszteség elérheti a 300–600 ml-t is.

Terápia. Fájdalomcsillapítás és folyadékpótlás.

Megelőzés. A gátrepedés megelőzésére gátmetszést (episiotomiát) az oxiológiai gyakorlatban csak feltétlenül indokolt esetben, a gát szőrtelenítése és dezinficiálása után végzünk; ilyen indokolt eset például a terhesség 33. és 37. hete között bekövetkező koraszülés, ha a gát igen feszes és erős ellenállást fejt ki; illetve kihordott terhességnél, ha a magzat medencevégű elhelyezkedésű; érzéstelenítésre 20 ml 1%-os Lidocaint használunk; prehospitalisan kizárólag az ún. mediolateralis gátmetszés alkalmazható, a végbél és a végbél körüli izmok sérülésének elkerülésére; a gátmetszést episiotomiás ollóval, a várhatóan utolsó tolófájás előtt ajánlatos elvégezni (16.3. ábra). Jobb oldali episiotomia ajánlott, a sebet a szülés után, a spontán gátrepedéshez hasonló módon látjuk el.

16.3. ábra Gátmetszés (episiotomia)

Alhasi fájdalommal járó nőgyógyászati kórképek

Dysmenorrhoea. Rendes időben jelentkező, heves alhasi görcsös fájdalommal kísért havivérzés. Az erős fájdalom miatt a beteg elesett, gyakran hány, néha collabál.

Praementsruatiós syndroma. A menstruatiót megelőző napokban jelentkező tünetegyüttes. Általában rossz közérzet, szívtáji panaszok, fejfájás és fulladásérzet, valamint erős alhasi fájdalom jelentkezik. A leírtakon kívül gyakran észlelhető allergiás reakció és vízretenció.

Az említett két kórkép szorosan összefügg a beteg általános idegrendszeri, illetve aktuális pszichés állapotával. Az erős fájdalmat legtöbbször a méhizomzat vérellátási zavara okozza. Az anamnézisben gyakran szerepel kismedencei gyulladás, vérkeringési és székletürítési zavar. Elkülönítő diagnosztikai szempontból elsősorban méhen kívüli terhesség, corpus luteum ruptura, ovarialis cysta kocsánycsavarodása, illetve akut kismedencei gyulladás jöhet szóba.

A méh daganatos elváltozásai. A méh jó-, illetve rosszindulatú daganatai egyaránt járhatnak változó erősségű alhasi fájdalommal. A méh izomzatában vagy a perimetriumban elhelyezkedő daganatok erősebb fájdalmat szoktak okozni, mint a nyálkahártya alatt kialakult, ún. subserosus gócok. A fájdalom leggyakrabban vérzési rendellenességgel jár együtt, és fokozódik, ha a daganatban bármilyen okból elhalás következik be. A méh rosszindulatú daganatai általában akkor szoktak erősebb fájdalmat okozni, ha a folyamat a méhről átterjedve eléri a kismedencei idegeket és a medence csonthártyáját.

A függelékek daganatos elváltozásai. A méhen és a függelékeken észlelhető, panaszt okozó daganatos elváltozások részletes tárgyalása meghaladja e könyv feladatát és lehetőségeit. Közülük a legtöbb oxiológiai problémát okozó kórképpel, a kocsányos petefészek-daganat kocsánycsavarodásával foglalkozunk.

E daganat nagysága tojásnyitói emberfejnyiig terjedhet. A beteg általában tud a kialakult elváltozásról. Viszonylagos nyugalmi állapotban, gyakran egy hirtelen végrehajtott „rossz mozdulat” után bekövetkező kocsánycsavarodásnál valamelyik oldalon heves alhasi fájdalom támad. Ilyenkor a beteg gyakran collabál. A görcsös fájdalom egyre fokozódik, amíg a daganatban teljes elhalás nem következik be. A fájdalmat peritonealis izgalom, a későbbiekben láz követi.

Vizsgálatkor a has rendkívül nyomásérzékeny. Meghatározott oldalon a környezettől jól elhatárolható, fájdalmas rezisztencia tapintható, amely gyakran növekszik. A beteg elesett, néha shockos.

A méh és a függelékek gyulladásos elváltozásai. A kismedencei, alhasi fájdalommal járó kórképek legnagyobb csoportja. Oxiológiai problémát általában a heveny függelékgyulladások szoktak okozni. Ilyenkor a beteg elesett, a has nyomásérzékeny, rendszerint magas láz észlelhető.

Elkülönítő diagnosztikai szempontból a következő kórképekkel kell még számolni:

méhen kívüli terhesség, corpus luteum ruptura;

heveny féregnyúlvány-gyulladás;

periappendicularis abscessus;

lázas vetélés;

myomagóc elhalása;

kocsányos petefészek-daganat kocsánycsavarodása;

vesekő, ureterkő görcsrohama;

heveny vesemedence-, illetve húgyhólyaggyulladás;

mechanikus ileus.

A pontos diagnózis szakintézeti feladat. Alhasi fájdalommal járó esetek ellátásában a helyszínen arra kell törekedni, hogy a beavatkozás ne fedje el az esetleges akut hasi katasztrófa tüneteit. Ennek megfelelően kábító fájdalomcsillapító kontraindikált.

Terápia:

Fájdalomcsillapítás: metamizol (Algopyrin) 1–2 g iv.

Görcsoldás: drotaverin (No-Spa) 80–120 mg iv.

Folyadékpótlás: Ringer-laktát, sz. e. kolloid infúzió.

Alhasi görcsökkel járó szülészeti események

VETÉLÉS, ILLETVE ÉRETLEN SZÜLÉS (ABORTUS, ILLETVE PARTUS IMMATURUS)

Az abortusok fajtáit, tüneteit és terápiáját a vérzésekkel kapcsolatban részletesen tárgyaltuk. Abortuson jelenleg az 500 grammos vagy ennél kisebb embryo kilökődését értjük, ami megfelel a 20–22. terhességi hétnek. A 16. és 28. terhességi hét között megszakadt terhességeknél – ha élő magzat születik – éretlen szülésről beszélünk.

KORASZÜLÉS (PARTUS PRAEMATURUS)

A terhesség 28. hetének betöltése után, de a 37. hét betöltése előtt megszakadó terhességek esetében koraszülésről beszélünk. A koraszülések, éretlen szülések és a három hónapnál idősebb abortusok lefolyása a szüléshez hasonlóan több szakaszban megy végbe.

Rendszeres alhasi görcsök hatására a nyakcsatorna felszedődik, a méhszáj kitágul, a burok megreped, és elfolyik a magzatvíz. Ezután megszületik a magzat, majd a placenta, burkaival együtt. A terhesség első három hónapjában bekövetkező abortusok egyszakaszos formában zajlanak le. Ez azt jelenti, hogy ha a vetélés megindul, alhasi görcsök, vérzés kíséretében a nyakcsatorna fokozatosan kitágul, majd a méh faláról levált magzat ép burokban, a lepénnyel együtt – in toto – kilökődik.

Megindult koraszülés esetén a helyszínen arra törekszünk, hogy a szülést (legalább az intézetbe érkezésig) késleltessük. Ennek módszerei:

Szedálás: diazepam (Seduxen) 10 mg és/vagy prometazin (Pipolphen) 25–50 mg im.

Tocolysis:

–fenoterol (Partusisten) infúzió: 500 ml 5%-os glukózban 0,5–1,0 mg fenoterol;

–hiányában Bricanyl spray (két expozíció);

–magnéziumszulfát infúzió: 500 ml glukózban 4–6 g magnéziumszulfát 30 perc alatt.

Ha az intézeten kívüli szülés elkerülhetetlen, az általános szabályok szerint járunk el.

A NORMÁLIS SZÜLÉS LEFOLYÁSA

Szülésnek nevezzük a szaporodás élettani folyamatának azt a szakaszát, amelynek során a magzat mellékrészeivel együtt kiürül az anyából.

Érett szülésről akkor beszélünk, ha a terhesség betöltött 37. hete után, de a betöltött 42. hét előtt következik be a szülés. Normális szülésről akkor beszélünk, ha a hosszfekvésben, koponyatartásban elhelyezkedő magzat a kielégítő szülőerők hatására élve, egészségesen, szövődmény nélkül megszületik, majd ezt követően a méhlepény hiánytalan burkaival együtt szabályos időre leválik, és a méhből kilökődik. Ezek után a méh összehúzódik, vérzés a továbbiakban nem észlelhető, a szülőutakon sérülés nem következett be.

Amennyiben ettől eltérő módon zajlik le, a szülés rendellenes. A szülés megindulását a rendszeres méhösszehúzódások – köznapi nyelven szólva: a fájástevékenység – megindulásától számítjuk. A fájástevékenységet jellege és eredményessége alapján különítjük el:

A rendszeres fájások megindulása előtt, a terhesség utolsó 2–3 hetében észlelhető, rendszertelen, méhszájtáguláshoz általában nem vezető méhtevékenységet jósló fájásoknak nevezzük.

A rendszeres fájástevékenységnek azt a szakaszát amely a szülés megindulásától a méhszáj eltűnéséig tartó időszakban észlelhető, előkészítő fájásoknak nevezzük; a szülés ezen szakasza a tágulási szak.

A méhszáj eltűnésétől a magzat megszületéséig jelentkező fájásokat tolófájásoknak, a szülés ezen szakaszát kitolási szaknak nevezzük.

A magzat megszületése után észlelhető méhösszehúzódásokat lepényi fájásoknak, a magzat megszületésétől a lepény megszületéséig terjedő időszakot lepényi szaknak nevezzük.

A lepény megszületése után bekövetkező első két órát postplacentaris szaknak, a gyermekágyban észlelhető méhösszehúzódásokat utófájásoknak nevezzük.

A normális szülés megindulását az előkészítő fájások megindulásától számítjuk. Az előkészítő fájások hatására a tágulási szakaszban – először szülőknél – a belső méhszáj elsimul, a nyakcsatorna kifejtődik, majd fokozatosan kitágul, majd végül teljesen eltűnik a külső méhszáj.

Ismételten szülőknél előbb a külső méhszáj nyílik meg jobban, mint a belső méhszáj, de a nyakcsatorna még nem rövidült meg. A szülés folyamán a nyakcsatorna kifejtődésével és megrövidülésével egy időben a belső méhszáj is fokozatosan kitágul. A méhszáj tágasságát cm-ben (2–8), illetve aszerint határozzuk meg, hogy hány ujjunkat fogadja be (1 stb.). Amennyiben csak vékony, körkörös peremet tapintunk, tűnőfélben lévő, ha ez sem tapintható, eltűnt méhszájról beszélünk. Ekkor a méh ürege, a nyakcsatorna és a hüvely közös csövet alkot, amelyet lágy szülőcsatornának nevezünk. Ezen keresztülhatolva születik meg a magzat, a megfelelő szülőerők hatására.

A hosszfekvésben, koponyatartásban elhelyezkedő magzat megszületése közben négy forgást végez:

Az első forgás a flexio: a tágulási szak végén, a flexio folyamán a magzat arca, illetve álla fokozatosan a mellkasa felé közeledik (16.4. ábra).

16.4. ábra Flexio, a koponya első forgása

A második forgás a rotatio: a kitolási szakban a magzat koponyájának legnagyobb átmérője – a frontooccipitalis átmérő, illetve a nyílvarrat a szülőerők hatására az anyai kismedence bemeneti haránt átmérőjéből a kismedence üregén keresztül, a kismedence kimenetének egyenes átmérőjébe kerül (16.5. ábra).

16.5. ábra Rotatio, a koponya második forgása

A harmadik forgás a deflexio, amely a koponya kigördülése közben észlelhető. Ekkor a magzat álla az első forgással ellentétes irányban távolodik a magzat mellkasától (16.6. ábra). Ennek következtében a magzat arca – az anya gátja előtt – kigördül a külvilágba.

16.6. ábra Deflexio a koponya kigördülése közben

A negyedik vagy külső forgást a magzat fejének kigördítése után észleljük. Ekkor a magzat arca I-es állás esetén az anya jobb, II-es állás esetén a vállszélesség forgása következtében az anya bal combja felé fordul (16.7. ábra). A magzat vállait összekötő átmérő követi a nyílvarrat útját. Ennek megfelelően a medencebemenet haránt, az üreg ferde, illetve a medencekimenet egyenes átmérőjén halad át. A fej és a vállak megszületése után a magzat teste akadálytalanul kicsúszik a szülőcsatornából.

16.7. ábra A megszületett koponya negyedik forgását végzi

A kitolási szakasz kezdetét az anya viselkedésének és a fájások jellegének megváltozása is jelzi. A fájások mind rövidebb szünetekkel és mind intenzívebben követik egymást. Az elölfekvő rész nyomja a végbelet, ami erős székelési ingert vált ki. A szülőnő ekkor önkéntelenül is erőlködik és nyög.

A szülőfájások és a hasprés együttes hatására az elölfekvő rész egyre lejjebb nyomul, domborítani kezdi a gátat. A végbél megnyílik, néha két-három ujjnyi tágasságúra (16.8. ábra). Ezután a szeméremrésben mutatkozni kezd a koponya (16.9. ábra), majd az ismétlődő tolófájások hatására a tarkó megtámaszkodik a szeméremív alatt, és rögzítve marad (16.10. ábra). Újabb tolófájás hatására kigördül a koponya, majd ezt követően megszületik az egész magzat. A szülőnő ekkor megkönnyebbül.

16.8. ábra Nyílik a végbélnyílás, domborodni kezd a gát

16.9. ábra A fej mutatkozik

16.10. ábra A tarkó megtámaszkodik a szeméremív alatt

Néhány perc múlva ismét méhösszehúzódások – a lepényi fájások – jelentkeznek. Ezek azonban lényegesen enyhébbek a tolófájásoknál. A lepényi szakban jelentkező fájások hatására a méhlepény leválik a méh faláról. Ezután részben a saját súlyánál fogva, részben a méhösszehúzódások hatására kiürül a méhből. A lepény megszületése után a méh tartósan összehúzódott állapotban marad, további vérzés nem észlelhető.

Szülésvezetés intézeten kívül

A korszerű terhesgondozás és a gondosan megszervezett mentőszolgálat segítségével arra kell törekednünk, hogy lehetőleg minden szülőnő szakintézetben hozza világra gyermekét. Hazánkban jelenleg a szülőnők 2–5%-a szül intézeten kívül. Oxiológiai gyakorlatot folytató egészségügyi dolgozónak felkészültnek kell lennie lakáson, illetve mentőgépkocsiban levezetendő szülésre.

A szülőnő lakásán rendszerint két okból kerülhet sor szüléslevezetésre:

A kiérkező mentőegység a szülőnőt kitolási szakban találja.

A rendkívül mostoha időjárási, illetve útviszonyok nem teszik lehetővé a vajúdó szakintézetbe szállítását.

Amennyiben a tágulási szakban érkezünk a helyszínre, és a vajúdó nem szállítható, a körülményekhez képest igyekezni kell a szüléshez optimális feltételeket biztosítani. A vajúdót lehetőleg külön szobában, jól megvilágítható helyen úgy kell elhelyezni, hogy ágya legalább három oldalról hozzáférhető legyen. A terhes alá tiszta, vasalt lepedőt, ez alá gumilepedőt vagy nejlont terítünk.

Gondoskodni kell forró vízről és mosakodási lehetőségről. Amennyiben az idő megengedi, a szülést vezetőnek és a segédeknek – a sterilitás alapvető szabályait betartva – be kell mosakodniuk: meleg vízzel, szappannal, kefével 10–15 percig, majd körömtoilette után 5 percig 2‰-es Neomagnol oldattal. Ha mód van rá, alkalmazzunk korszerűbb bemosakodószereket: Ritosept, Bradosept stb. Sürgős esetben gyors kézmosás után a kézfejet csuklóig lejódozzuk. Lényeges segítséget jelent az általánosan elterjedt, egyszer használatos steril gumikesztyű alkalmazása, amelyet kézmosás után, szárazra törölt kézre húzunk fel. Alapvető követelmény, hogy a steril műszerek és kötszerek mellett megfelelő mennyiségű és nagyságú steril gumikesztyű is rendelkezésünkre álljon. Fertőtlenítőoldatnak előzetesen alkohollal kiégetett mosdótálba 2‰-es Neomagnol oldatot helyezünk (1 liter vízhez 2 tabl. Neomagnol).

Az előkészületek közben tájékozódni kell a vajúdó anamnesztikus adatairól, általános állapotáról, a szülés megindulásának körülményeiről, a szülés előrehaladottságáról, a magzat helyzetéről, valamint a magzati szívhangokról.

A kitolási szakban, amikor a magzat koponyájának legnagyobb kerülete már áthaladt a medencebemeneten, a szülést vezetőnek a vajúdó viselkedését megfelelően irányítania kell. A tolófájások jobb hatásfoka érdekében – ha a magzati szívhangok kifogástalanok – a szülőnőt szabad nyomatni. A fájás kezdetekor felszólítjuk, hogy vegyen mély lélegzetet, majd szemét, száját becsukva, visszatartott lélegzettel nyomjon a végbél irányába, mintha kemény székletet akarna kipréselni. Közben kapaszkodjon meg térdben behajlított és jól széttárt lábában a térde alatt. Amennyiben lélegzete kifogyott, sóhajtson jó mélyet, majd újabb mély lélegzetvétel után nyomjon tovább, amíg a fájás tart. Fájásszünetben nyújtsa ki a lábát, pihenjen nyugodtan, egyenletesen lélegezzék.

Kitolási szakban a magzati szívhangokat minden fájás után ellenőrizni kell, mert tartós rosszabbodásuk esetén a szülőnő nyomatását azonnal abba kell hagyni. A fájások után közvetlenül a magzati szívhangok mindig bradycardabbak, de szövődménymentes esetben a fájásszünet végére teljesen rendeződnek.

Ha a kitolási szakban a gát kezd domborodni, majd megnyílik a végbél és a szeméremrés, illetve a koponya kezd mutatkozni, előkészülünk az érdemi szülésvezetéshez. Az előzetesen elkészített Neomagnolos fertőtlenítőoldatba steril vattát teszünk, majd ezzel lemossuk a lehetőleg szőrtelenített szeméremtestet. Lemosás után jól kinyomott Neomagnolos vattát helyezünk a jobb kezünkbe és a vajúdó jobb oldalára állva, ezt a vattát a vajúdó gátjához helyezzük oly módon, hogy a gátból 1 cm-es csík szabadon maradjon. A vattát tartó jobb kezünkkel – amely egyben befedi a végbélnyílást – a gát alsó részére nyomást gyakorolunk, bal kezünkkel enyhén lefelé nyomva a mutatkozó tarkót. Amennyiben a tarkó már megtámaszkodott a szeméremív alatt, türelemmel megvárjuk a következő fájást (16.11. ábra).

16.11. ábra Gátvédelem az anya hanyatt fekvő helyzetében

Újabb tolófájások jelentkezésekor a bal kezünkkel a fejre enyhe nyomást gyakorolva, a szeméremrés óvatos tágítása közben igyekszünk a fej kigördülését kissé lassítani, a lágyrészsérülések elkerülése érdekében. Ezzel egy időben jobb kezünkkel araszoló mozdulatokkal a gát bőrét enyhén ráncoljuk, majd lesimítjuk a magzat arca előtt. A fej kigördülése és külső forgása után a bal kezünk mutató- és középső ujját a magzat nyaka mentén, a vállig toljuk előre. Ezután a nyakat villa alakban körülfogva a fejet lefelé hozzuk, hogy a magzat mellső válla a symphysis alatt meg tudjon születni. A mellső váll megszületése után további gátvédelemre már nincs szükség, a magzat könnyen kicsúszik a szülőcsatornából. Amennyiben a fej megszületése után a nyakra szorosan rácsavarodott köldökzsinórt észlelnénk, azt óvatosan meg kell lazítani és át kell buktatni a magzat fején.

A magzat megszületése után a köldökzsinórt a magzat köldökétől 10–15 cm-es távolságban két érfogóval, köldökkapoccsal vagy steril szalaggal, egymástól 2 cm távolságra lefogjuk, illetve lekötjük, majd a kettő között átvágjuk. Nagyon lényeges, hogy ilyen hosszú köldökzsinórcsonkot hagyjunk, mert az a magzat számára szükség esetén igénybe vehető vénát jelent. A végleges köldökellátást csak szakintézetben végezzék.

A lepényi szak a magzat megszületésétől a lepény megszületéséig tart. 30 percen belüli spontán lepényleválás tekinthető élettaninak. A lepényi szak a szülés egyik legkritikusabb szakasza. Vezetése két, élesen ellentétes módon lehetséges:

A lepényi szak aktív vezetése: a magzat megszületése után azonnal 5 NE Oxytocint vagy 0,4 mg Ergometrint adunk iv.; a lepény 1–2 percen belül leválik, és a levált lepényt a köldökzsinór húzása közben eltávolítjuk; ezután az uterus jól kontrahálódik, az anya vérvesztesége minimális. Területi ellátásban ez a módszer kontraindikált, mert gyakran placentarészek visszamaradásához, illetve néha a köldökzsinór elszakadásához vezethet. Az esetleges cotyledoretenció pedig kiszámíthatatlan, a területi ellátásban nehezen befolyásolható utóvérzések forrása lehet.

A lepényi szak konzervatív vezetése: intézeten kívül csak ez a módszer alkalmazható! A magzat megszületése után az anyát türelemmel figyeljük, a méhet nyomkodni, dörzsölgetni veszélyes és tilos! Élettani lepényi szak esetén 30 percen belül észleljük a lepényleválás tüneteit:

–A méh összehúzódik, megemelkedik, tarajosodik.

–A köldökzsinór kb. tenyérnyivel kijjebb csúszik.

–A szeméremív felett a hasfalat a hasra merőlegesen, kinyújtott ujjainkkal jól benyomva, a köldökzsinór nem húzódik vissza a méh ürege felé.

A lepény leválása után felszólítjuk a szülőnőt, hogy préseljen erősen, s ekkor a lepény (legtöbbször önmagától) megszületik. Amennyiben biztosak vagyunk a lepényleválásban, az összenyomott méhet jobb kezünkben fogva, Credé-féle műfogás segítségével kinyomhatjuk a lepényt a méhből. Ennél a műfogásnál a hüvelykujjunkat a méh mellső falára, a többi négy ujjunkat a méh hátsó falára helyezzük, a méhet kiegyenesítjük, és a mell felé emeljük, majd – mint szilvából a magot – kinyomjuk a lepényt. A Credé-féle műfogást (16.12. ábra) csak akkor szabad elvégezni, ha üres a hólyag.

16.12. ábra A Credé-féle műfogás

A megszületett lepényt igen gondosan meg kell vizsgálni. Az anyai felszínén lepényrész (cotyledo-) hiányt, a magzati felszín szélén elszakadt vérző ereket keresünk. Ha lepényrész hiányzik, cotyledoretenció, elszakadt, vérző ér esetén járulékos lepény visszamaradása diagnosztizálható. Mindkettő kiszámíthatatlan, néha életveszélyes utóvérzések forrása lehet. Cotyledoretenció esetén a placenta anyai felszíne a hiány helyén egyenletesen vérzik, leitatása után is azonos intenzitással. Az ép területeken vérzés nem észlelhető.

Retenció esetén intézeten kívül – amennyiben az anya nem vérzik – lehetőleg ne avatkozzunk be!

Enyhe, illetve közepesen erős vérzés észlelésekor méhösszehúzók adása javasolt (5 NE Oxytocin, 0,2 g Ergometrin im.). Erős vérzés esetén 0,4 mg Ergometrin + 5–10 NE Oxytocin iv. adása, szükség esetén 3–5 ampulla Ergometrint tartalmazó infúzió bekötése javasolt (maximális cseppszámmal indulva, ha az uterus kontrahálódik, a cseppszámot 20–30 csepp/min-ra csökkentjük). Életveszélyes utóvérzés esetén orvosnak, mentőtisztnek az anya élete érdekében méhűri betapintást kell végeznie. Technikai kivitelezését a kézzel végzett lepényleválasztásnál tárgyaltuk.

Normális lepényválás és ép placenta esetében is mindvégig nagy figyelemmel kell az anyát kísérnünk, mert előfordul, hogy a méh jóval a szülés után hirtelen ellazul, és erős utóvérzés keletkezik. Az ellazult méhizomzatot hidegvizes borogatással, jégtömlővel, homokzsákkal, szükség szerint uterotonicumok iv. adásával tudjuk ismét megfelelő contractióba hozni. Ajánlatos a szülőnőt a szülés után megvizeltetni, mert néha a telt hólyag akadályozza a méh összehúzódását.

A lepény leválása után gondosan meg kell szemlélni a gát, a vulva, illetve a hüvelybemenet területét, hogy esetleges sérülést felismerjünk. Miután a helyszínen a sebeket nem tudjuk megvarrni, a vérző területet steril lapokkal tamponáljuk. Szükség esetén megfelelő pólyázással nyomókötést helyezhetünk fel. Amennyiben a sérülés területén pulzáló artériát észlelünk, azt érfogóval le kell fogni. A vérzések ellátása után az anyát meg kell mosdatni, száraz, tiszta ruhába öltöztetni és melegen betakarni. Jó hatással van a didergő, kifáradt szülőnőre, ha a szülés után meleg teával, tejjel megitatjuk. Megfelelő ellátás után az anyát gyermekével együtt jól betakarva, lehűléstől védve, haladéktalanul kórházba kell szállítani. A mentőgépkocsit előzetesen fűteni kell.

A lepény bemutatása az átvevő intézetben és az események pontos dokumentációja kötelező!

A szülést vezető oxiológus az anyát és a gyermekét az intézeti átvételig nem hagyhatja magára!

Medencevégű szülés vezetése

A szülések 3–5%-ában a szülés megindulásakor a magzat nem fejvégű, hanem medencevégű fekvésben helyezkedik el. A medencevégű fekvéses szülés vezetése mindig bizonyos kockázattal jár, tekintettel arra, hogy a legnagyobb magzati átmérőt jelentő magzati koponya utoljára születik meg. Ennek következtében funkcionális medencemérésre nincs lehetőség. A medencevégű fekvéses szülést a Bracht-metódus szerint vezetjük le.

A szülőnőt megfelelő előkészítés (előzetes szőrtelenítés és lemosás) után, a kitolási szakban ún. harántágyon úgy helyezzük el, hogy az anya lábai között, a szeméremréssel szemben helyezkedhessünk el. Türelemmel várakozunk addig, amíg a far nem kezd mutatkozni. Kihordott terhesség esetén a hólyagot ki kell üríteni és episiotomiát kell végezni!

A kielégítő fájástevékenység hatására megszülető fart, illetve törzset úgy fogjuk meg, hogy kézhátunkkal felfelé, négy ujjunkat a magzat hátára, hüvelykujjunkat a magzat hasi oldalán, a magzat combjaira fektetjük (16.13. ábra). Ezután az alsó végtagokkal szorosan összefogott törzset a szeméremdomb felé irányítjuk. Felemelés közben tilos a magzatot húzni. A tolófájás hatására megszülető fart csak tartjuk, illetve felfelé irányítjuk, amíg a magzat a lapocka csúcsáig meg nem születik. A következő kielégítő méhösszehúzódás alkalmával a karok megszületése után, a magzatot az anya hasa felé borítjuk.

16.13. ábra A magzat törzsét a symphysis fölé emeljük

Ekkor a segéd határozott, hasfal felől alkalmazott expressiója segítségével a gát előtt kigördül a koponya (16.14. ábra).

16.14. ábra A karok megszületése után kigördül a fej

Előfordulhat, hogy a szülésvezetés közben a karok felcsapódnak és a szülés elakad. Ekkor át kell térni a karok, illetve a fej kifejtésére szolgáló eljárásokra.

A magzatot kifejtő eljárások két csoportra oszthatók:

eljárások a vállak és a karok kifejtésére;

eljárások a fej kifejtésére.

Eljárások a vállak és a karok kifejtésére:

Müller-féle eljárás. Azelakadt magzatot két kézzel a csípőnél megragadva, addig húzzuk lefelé, míg a mellső váll alatti tájék meg nem támaszkodik a symphysis alatt, majd a mellső váll és a kar meg nem születik; ezután a magzatot nagy ívben el- és mell felé húzva, a gát előtt kigördül a hátsó váll és a kar; néha a vállak megszületése után a karokat kézzel fejtjük ki; ezután a szülést Bracht szerint folytatjuk.

Amennyiben ezt az eljárást kíméletesen megismételve se érünk el eredményt, át kell térni a klasszikus karkifejtésre; ennek szabályai:

–A karokat mindig a gát felől fejtjük ki.

–A megfelelő kart a megfelelő kézzel fejtjük ki (jobb kart a jobb kézzel, bal kart a bal kézzel).

–A karokat mindig a magzat arca előtt simítjuk le.

–A karokat mindig ízületre gyakorolt nyomással fejtjük ki.

A magzatot lábikráinál úgy ragadjuk meg és emeljük fel az anya lágyéka felé, hogy az a kezünk maradjon szabadon, amelynek megfelelő kar a gát előtt foglal helyet. Így például, ha a magzat háta az anya jobb combja felé tekint, a magzat bal keze helyezkedik el a gát előtt. Tehát a bal kezünk maradjon szabadon és ennek megfelelően jobb kézzel ragadjuk meg a magzat lábikráit. Megragadás után a lábikrákat az anya bal combja felé emeljük enyhén húzva a magzat hasát. Ezután a leírt szabályoknak megfelelően bal kézzel a gát felől behatolva, ízületre gyakorolt nyomással, a magzat arca előtt kifejtjük a bal kart (16.15. ábra).

16.15. ábra A kar kifejtése

A jobb kéz kifejtése érdekében a magzatot 180°-ban megfordítva, az addig mellől elhelyezkedő vállat és a kart a gát elé juttatjuk. A forgatást úgy végezzük, hogy két tenyerünket laposan a magzat mellkasának két oldalára helyezve úgy fordítjuk meg a törzset, hogy a magzat hasa mindig lefelé nézzen. Ellenkező esetben előfordulhat, hogy a magzat álla a symphysis mögött fennakad. Eredményes forgatás után váltott kézzel, a szabályoknak megfelelően kifejtjük a másik kart is. A karok megszületése után a szülést Bracht szerint folytatjuk. Amennyiben ennek segítségével nem sikerül a fejet megszületésre bírni, a klasszikus fejkifejtéshez folyamodunk.

A fej kifejtése

Mauriceau–Smellie–Veit-féle műfogás. A magzatot hasával lefelé a bal alkarunkra fektetjük. Ezután bal kezünk középső és mutatóujját a magzat fossa caninájába helyezzük, majd jobb kezünk mutató- és középső ujjával villa alakban megragadjuk a magzat nyakát (16.16. ábra). Ezután mindkét kezünket lassan, meredeken lefelé húzzuk addig, amíg a magzat tarkója meg nem támaszkodik a symphysis alatt. A megtámaszkodás után kezeink fogását változatlanul hagyva, a magzat törzsét alkarunkkal együtt az anya hasa felé emeljük. Ekkor a gát előtt kigördül az arc, a homlok, a fejtető, majd megszületik a fej. A fejkifejtés alatt a segédnek az anya hasa felől megfelelő hatásfokkal expressiót kell gyakorolnia. A magzat megszületése után a lepényi szakvezetése, illetve a postplacentaris szak észlelése mindenben azonos a koponyatartású szülés vezetésénél tárgyaltakkal.

16.16. ábra A fej kifejtése Smellie–Veit-féle műfogással

BEILLESZKEDÉSI, TARTÁSI ÉS FORGÁSI RENDELLENESSÉGEK

Az oxiológiai gyakorlatban e rendellenességeket általában nem ismerik fel, ezért – utalva a megfelelő szakkönyvekre – csak a kórképek lényegét érintjük.

Beilleszkedési rendellenességek:

Asynclitismus. A magzati koponya nyílvarrata a medence harántátmérője helyett, azzal párhuzamosan a harántátmérő előtt (Litzmann-féle obliquitas) vagy mögötte (Naegele-féle obliquitas) illeszkedik be; a szülés elhúzódik, általában császármetszést kell alkalmazni.

Magas egyenes állás. A magzati koponya nyílvarrata a medencebemenet egyenes átmérőjében helyezkedik el; a szülés elhúzódik, kedvezőtlen pozícióban csak császármetszéssel fejezhető be.

Tartási rendellenességek. Tartási rendellenesség, ha a magzati koponya első forgása (a flexio) nem következik be tökéletesen. A magzati áll mellkastól való eltávolodásának mértékétől függően alakul ki a fejtető-, a homlok-, illetve az arctartás:

Fejtetőtartás. A magzati koponya nyílvarrata a kismedence harántátmérőjébe úgy illeszkedik be, hogy a vezérpont a nagykutacs lesz; enyhén elhúzódó, spontán hüvelyi szülésre lehet számítani.

Homloktartás. Fokozódó deflexio mellett a magzati koponya harántátmérője a kismedence harántátmérőjében úgy helyezkedik el, hogy a vezérpont a homlok, amely a harántátmérőből előre forog; szerencsés körülmények összejátszása esetén a hüvelyi szülés lehetséges, de általában császármetszést kell végezni.

Arctartás. A magzati koponya arcéllel, maximális deflexióban illeszkedik be a kismedence harántátmérőjébe úgy, hogy a vezérpont az állcsúcs; kedvező esetben, ha az állcsúcs előre forog, az anya megszülhet hüvelyi úton, ha az állcsúcs hátra forog, abszolút szülési képtelenség következik be, amelyet csak idejében végzett császármetszés oldhat meg.

Forgási rendellenességek:

Hátsó koponyatartás. A magzati koponya vezérpontja, a kiskutacs, a medence üregében nem előre, hanem hátrafelé forog, így a magzati koponya nyílvarrata a medencekimenet egyenes átmérőjébe kerül.

Mély harántállás. A beilleszkedett magzati koponya második forgása – a rotatio – elmarad; a magzati koponya úgy jut el a medencekimenetbe, hogy nyílvarrata a medencekimenet harántátmérőjében helyezkedik el; jó fájások hatására a helyzet általában spontán korrigálódik, és hüvelyi szülésre számíthatunk.

A beilleszkedési, tartási és forgási rendellenességek felismerése nagyobb szakmai gyakorlatot kíván. Ezért – amennyiben a helyszínen levezetendő szülés nem halad megfelelően – gondolni kell e kórképek lehetőségére, és ne késlekedjünk a szülőnőt megfelelő szakintézetbe szállítani.

IKERTERHESSÉG

Az ikerterhesség felismerése. Ikerterhességről vagy többes terhességről beszélünk, ha egy terhesség során két vagy több magzat fejlődik. Származhat egy vagy több petesejt megtermékenyítéséből. Ennek alapján megkülönböztetünk:

egypetéjű ikreket;

két- vagy többpetéjű ikreket.

Az ikerterhesség felismerése nem mindig könnyű, a következők alapján kell gondolnunk rá:

A méh az átlagosnál lényegesen nagyobb, illetve nagyobbnak felel meg, mint a számított idő alapján várható lenne (100 cm-nél nagyobb haskörfogat feltétlenül gyanús!).

Az anya szinte az egész méh területéről regisztrálható, fokozott intenzitású mozgásokról számol be.

Külső vizsgálattal kettőnél több nagyrész észlelhető, vagy bizonyíthatóan két azonos nagyrész tapintható (például két koponya vagy két far).

A családban már előfordult ikerterhesség.

Az anya a terhességet megelőzően meddőség miatt kezelés alatt állt, illetve ovulatioinductiót végeztek.

Bizonyított az ikerterhesség, ha:

Ultrahangvizsgálattal bizonyított a többes terhesség.

A magzati EKG, illetve phonocardiogramm alapján, ha a két magzati szívműködés között a percenkénti különbség több mint tíz.

Más okból készített röntgenfelvétel alapján több magzat észlelhető.

Napjainkban az anyára és a magzatra egyaránt veszélytelen ultrahang-diagnosztika került előtérbe. Ennek segítségével már a 6. héttől kezdve megállapítható az ikerterhesség. Diagnosztizált ikerterhességnél a hüvelyhez közelebb elhelyezkedő magzatot A, a fölötte elhelyezkedőt B magzatnak nevezzük.

Szülésvezetés ikerterhesség esetén. Az ikerszülés levezetése speciális szaktudást és megfelelő jártasságot igényel, s ezért intézeti feladat.

Felismert ikerterhesség esetén a terhest 20–24. terhességi hetétől a szülésig kórházban kell megfigyelni. A rendszeres és kiterjedt terhesgondozás ellenére előfordul, hogy egy-egy ikerterhességet csak a szülésnél ismernek fel. Ennek következtében minden oxiológussal előfordulhat, hogy ikerszülést kénytelen levezetni.

Szövődménymentes ikerszülés csak akkor várható, ha A magzat koponyatartásban helyezkedik el. Ebben az esetben az A magzat spontán, koponyatartású szülésmechanizmus szerint történt megszületése után azonnal meg kell határozni a B magzat helyzetét. Amennyiben az hosszfekvésben, akár medencevégűben, akár koponyatartásban helyezkedik el, a helyszínen türelemmel várakozhatunk. A hamarosan újból jelentkező fájástevékenység hatására a B magzat az elhelyezkedésének megfelelő mechanizmus szerint 10–30 perc alatt megszületik.

Amennyiben A magzat megszületése után B magzat harántfekvésben helyezkedik el, késedelem nélkül meg kell kezdeni B magzat helyzetének korrekcióját. Ez a tág méhűr kedvező viszonyai miatt gyakran külső műfogások segítségével is végrehajtható. B magzat medencebemenethez közelebb eső nagyrészét igyekszünk a medencebemenet és a középvonal felé terelni, miközben a másik nagyrészt ellenkező irányba, az anya feje, illetve a középvonal felé tereljük. A magzat helyzetének korrekcióját apró, óvatos mozdulatokkal végezzük. Erősebb ellenállás esetén a beavatkozást az uterusruptura veszélye miatt nem szabad erőltetni. Amennyiben B magzat helyzetét külső műfogások segítségével nem sikerült korrigálni, szülészeti jártassággal rendelkező orvos végezzen méhűri betapintást (behatolás a méhűri betapintás tárgyalt szabályai szerint).

Perzisztáló burok esetén műszerrel meg kell repeszteni a burkot. Ezután a magzat farának megfelelő (I. harántállás esetén bal, II. harántállás esetén jobb) kézzel a méhűrbe hatolva, azt a lábat ragadjuk meg, amelyik közelebb helyezkedik el az anya hasfalához.

Miközben külső kezünkkel a magzat fejét a méh fundusa felé tereljük, a magzatot lábra fordítjuk. A kizárólag egy lábra való lábrafordítás elvégzése után a szülést a magzat extractiójával fejezzük be. Ez a feladat kizárólag szülészeti gyakorlattal rendelkező orvosnak ajánlható, ezért leírásától eltekintünk.

Szülészeti gyakorlattal nem rendelkező oxiológus megelégedhet B magzat külső műfogások segítségével történő korrekciójának kísérletével. Ennek eredményessége esetén türelemmel várja meg a B magzat megszületését, az elöl fekvő része által meghatározott szülésmechanizmus szerint. Amennyiben a B magzat korrekcióját nem kíséreljük meg, illetve az eredménytelen, hamarosan ki fog alakulni az elhanyagolódó, majd az elhanyagolt harántfekvés klinikai képe. Ilyenkor az ott leírtak az irányadók.

Ikrek összeakadása (collisio geminum). Azikerszülés egyik legsúlyosabb szövődménye az ikrek összeakadása. Amennyiben A magzat medencevégű és B magzat fejvégű fekvésben helyezkedik el, előfordulhat, hogy az első magzat törzsének megszületése közben a második magzat feje hamarabb nyomul be az anya kismedencéjébe, mint az első magzaté. Ebben az esetben B magzat feje lehetetlenné teszi A magzat fejének megszületését. A kialakult collisio megoldása intézeti feladat, az anya haladéktalanul szakintézetbe szállítandó. Szállítás közben a gravidát a fenyegető uterusrupturának megfelelő ellátásban kell részesíteni.

Anyagcserezavarokkal, görcsös állapottal, eszméletvesztéssel járó szülészeti kórképek

Terhességi kóros nyálfolyás (hypersalivatio). A terhesség első trimesterében jelentkező, a gravidát igen megkínzó kórkép. Kialakulásában a terhességen kívül elsősorban idegrendszeri, illetve pszichés zavarok játszanak szerepet. A napi termelt nyálmennyiség az 5 litert is elérheti, és ennek egy részét a terhes elveszíti. A folyadékveszteség és a táplálék felvételének akadályozottsága miatt a terhes fokozatosan leromlik. A kezelés intézeti feladat.

Terhességi vészes hányás (hyperemesis gravidarum). Korai terhességben gyakori a terhes hányása napi 2–3 alkalommal (emesis gravidarum). A terhesek kis százalékában a hányás állandósul, extrém mértéket ölthet. A napi akár 10–50 alkalommal bekövetkező hányás súlyos folyadék- és elektrolitveszteséghez vezet. A gravida exsiccálódik, adynamiás; néha súlyos toxikus, illetve comatosus állapotba kerül.

Az oxiológiai gyakorlatban mindkét kórképben elsősorban mérgezés lehetőségét kell kizárni.

Terápia:

Bő folyadékbevitel (Ringer-laktát).

Gyógyszert az első trimesterben lehetőleg ne adjunk!

Szedálás: szükség esetén diazepam (Seduxen) 10 mg, és/vagy prometazin (Pipolphen) 50 mg im.

Hányinger csillapítása: tietilperazin (Torecan) 6,5 mg im., esetleg ív.

Feltétlenül intézeti elhelyezés.

Terhességi vitustánc (chorea gravidarum). Fiatal terheseken jelentkező betegség, amelynek során az arcizmokon, a végtagok distalis részein, néha a törzsizmokon is choreiform mozgások észlelhetők. A kórkép feltehetően az extrapyramidalis mozgatórendszer károsodásának a következménye. Gyakran gyulladásos folyamatok (endocarditis, tonsillitis stb.) előzik meg, illetve járnak vele. Elkülönítő diagnosztikai szempontból hysteria, epilepsia, különböző mérgezések, illetve a chorea más változatai jönnek szóba. Kezelése intézeti feladat.

Terhességi toxaemia (toxaemia gravidarum). A terhesség második felében kialakuló olyan általános megbetegedés, amelynek három alapvető tünete van:

Különböző fokú folyadék-visszatartás (oedema).

Magas vérnyomás (hypertonia).

Fehérjevizelés (proteinuria).

A felsorolt tünetek jelentkezhetnek önállóan (monosymptomás toxaemia), illetve együttesen (praeeclampsia). Legsúlyosabb esetben a felsorolt tünetekhez súlyos, eszméletvesztéssel, tonusos-clonusos görcsökkel járó szövődmény is társulhat (eclampsia).

Súlyos praeeclampsia. A terhességi toxaemia három alapvető tünete mellett egyéb kísérő tünetek is jelentkezhetnek:

Idegrendszeri tünetek: fejfájás, fülzúgás, nyugtalanság, rossz közérzet, révedezés, szikralátás, kettős látás, látótérkiesés, néha teljes amaurosis.

A szemfenéki kép jellegzetes elváltozásai: keresztezési tünetek, rézdrótartériák, dugóhúzószerű vénák.

Hepatogastricus tünetek: epigastrialis, illetve májtáji fájdalom, hányinger, hányás.

Terápia:

Vérnyomáscsökkentés

–Oralis/sublingualis kezelés: nifedipin (Cordaflex).

–Injekciós/infúziós kezelés: 25–50 mg dihydralazin (Nepresol) vagy 25 mg urapidil (Ebrantil).

–Magnézium-szulfát-infúzió: 500 ml glukózban 4–6 g magnézium-szulfát 30 perc alatt.

Dehidrálás (2–4 ml furosemid, mannitinfúzió).

Szedálás: diazepam (Seduxen) 10–15 mg iv.

Eclampsia. Súlyos praeeclampsiában bármely pillanatban kitörhet az eclampsiának nevezett, tonusos-clonusos görcsökkel, eszméletvesztéssel járó, mind az anya, mind a magzat életét közvetlenül veszélyeztető kórkép. A roham lezajlása során a következő szakaszokat különíthetjük el:

Prodromális szak. A beteg arca deformálódik, tekintete fixált, az arcon és a kézen apró izomrángások észlelhetők, a kooperáció megszűnik, majd a beteg öntudatlanná válik.

Görcsös szak. Kezdetén 20–30 másodpercig tartó tónusos szakasz alakul ki; az eszméletlen terhes arca megmerevedik, gyakran megharapja a nyelvét, a légzés megszűnik, végtagjait kifeszíti, majd opisthotonus alakul ki; a tónusos szakaszt 30–60 másodpercig tartó clonusos görcsök követik, amelyek felülről lefelé, az arctól az alsó végtagokig terjednek; az izmokon nagy amplitúdójú izomrángások figyelhetők meg; ebben a szakaszban a légzés visszatér, horkoló jellegű; a beteg arca szederjes, szájából véres-habos nyál ürül, a clonusos szakasz végén a görcsök kialakulásukkal ellentétes sorrendben – alulról felfelé – oldódnak.

Comatosus szak. A tonusos-clonusos görcsök után a beteg mély comába esik. Ezután – a kórkép súlyosságától függően – rövidebb-hosszabb idő után visszanyeri eszméletét; súlyos esetekben a coma órákig-napokig is eltarthat; néha újabb görcsrohamok jelentkeznek, mielőtt a beteg visszanyerte volna az eszméletét (status eclampticus).

A már kitört eclampsiás rohamot nem lehet megállítani. Arra kell törekedni, hogy az anya és a magzat lehetőleg ne sérüljön meg. Ennek elérése érdekében a görcsök alatt az anya fejét és a hasát védjük elsősorban. Roham alatt a beteg szája nem nyitható ki. Ha a prodromalis szakban érkezünk a helyszínre, a nyelv védelme érdekében az anya fogai közé gézt, pólyát vagy ruhaneműt teszünk, amelyet természetesen a roham lezajlása után azonnal eltávolítunk. A légzés visszatérése után a habos, véres váladékot leszívjuk, oxigént adagolunk. Kórházba szállítás előtt az újabb roham megelőzésére a terhes anya gyógyszeres ellátása kötelező!

Az eclampsia kezelése:

Vérnyomáscsökkentés a mért értékektől függően:

–urapidil (Ebrantil) 12,5–25 mg iv.;

–dihydralazin (Nepresol) 25–50 mg iv;

–magnézium-szulfát infúzió: 500 ml glukózban 4–6 g magnézium-szulfát 30 perc alatt.

Dehidrálás:

–furosemid (Furosemid) 20–60 mg iv.;

–mannit-infúzió (Mannisol B 100–500 ml).

A görcskészség csökkentése és szedálás:

–diazepam (Seduxen) 10–30 mg iv.

–petidin (Dolargan) 50–100 mg; im, szükség szerint iv.

Lázzal járó nőgyógyászati kórképek

A méh és környezetének gyulladásos elváltozásai (endometritis, metritis, perimetritis, parametritis). A méh nyálkahártyáján, izomrétegében, hashártyaborítékán, illetve a méh körüli kötőszövetekben számos okból alakulhat ki gyulladás. Az akut szak gyakran jár magas lázzal, erős alhasi fájdalommal, nyálkahártya-gyulladás esetén vérzéssel. A szubakut szakban hasonló, de kevésbé intenzív tünetek és panaszok észlelhetők. A krónikus szakban magas láz általában nincs, legfeljebb hőemelkedés; a legjellemzőbb panasz a változó erősségű fájdalom és a rendszertelen, elhúzódó jellegű vérzés.

A függelékek gyulladásos elváltozásai (adnexitis acuta, subacuta et chronica). A függelékek (petefészek és a petevezeték) gyulladásos elváltozásai a belső nemi szervek leggyakoribb megbetegedései. Megkülönböztetünk heveny, félheveny és krónikus szakaszokat. A heveny szak rendkívül erős alhasi fájdalommal és magas lázzal jár. A félheveny szakban a láz mérséklődik, a fájdalom körülhatárolttá válik. A krónikus függelékgyulladás vezető tünete az alhasi fájdalom; magas lázat már nem észlelni, de igen gyakori a hőemelkedés.

Petevezeték-, petefészektályog, kismedencei hashártyagyulladás (abscessus tuboovarialis, pelveoperitonitis, peritonitis diffusa). A függelékek területén – elsősorban a függelékgyulladás félheveny szakaszában – gyulladásos kürtdaganat alakulhat ki. Az elzáródott méhkürt gyakran összetapad az azonos oldali petefészekkel, és tuboovarialis konglomerátumot, ún. adnextumort képez. Ez a képlet nem daganatos elváltozás a szó onkológiai értelmében, hanem kizárólag gyulladásos termék. A konglomerátum bennéke alapján lehet savós és gennyes (hydro-, illetve pyosalpinx vagy tuboovarialis abscessus). Amennyiben a gyulladás tovaterjed a hashártyára, enyhébb esetben körülírt hashártyagyulladás (pelveoperitonitis), súlyosabb esetben kiterjedt hashártyagyulladás (peritonitis diffusa) is kialakulhat. Az igen erős alhasi fájdalmon kívül magas láz, gyakran kifejezett septicus lázmenet észlelhető, hidegrázás kíséretében. Hashártyagyulladás esetén csuklás, hányinger, hányás, súlyosabb esetekben meteorismus kísérte paralyticus ileus is kialakulhat.

Ha a gyulladás átterjed a hólyagra, az előbbi panaszokhoz gyakori, fájdalmas vizelési inger is társul. Amennyiben a gennyes váladék betör a szabad hasüregbe, annak legmélyebb pontján, a Douglas-üregben gyűlik meg. A beteg ilyenkor állandó, fájdalmas székelési ingerre panaszkodik.

A lázzal járó nőgyógyászati gyulladásos elváltozások az oxiológiai gyakorlatban akut hasi katasztrófa képében jelentkeznek. Elkülönítő diagnosztikai szempontból a nőgyógyászati gyulladásokon kívül a következő kórképek jöhetnek szóba:

heveny féregnyúlvány-gyulladás, illetve abscessus periappendicularis;

méhen kívüli terhesség; corpus luteum ruptura;

petefészek-daganat kocsánycsavarodása;

kocsányos myomagóc elhalása;

heveny vesemedence-gyulladás, illetve hólyaggyulladás;

vesekő, ureterkő okozta görcsroham;

lázas, criminalis abortus;

mechanikus ileus.

Az oxiológiai gyakorlatban észlelt, lázzal járó nőgyógyászati kórképek minden esetben intézeti elhelyezést tesznek szükségessé. Kábító fájdalomcsillapító adása a helyszínen kontraindikált, az esetleges akut hasi katasztrófa tüneteinek elfedése miatt. Nem kábító fájdalomcsillapító, görcsoldó, szükség esetén folyadékpótlás javasolt.

Lázzal járó szülészeti kórképek

Lázas vetélés (abortus febrilis). A terhesség művi megszakítása, illetve spontán megszakadása gyakran jár lázas szövődménnyel. A lázas abortusok lezajlásuk jellege szerint négy csoportra oszthatók:

Lokalizált méhen belüli fertőzés. Változó erősségű vérzésen túl láz és alhasi görcsös fájdalom észlelhető; a fertőzés nem terjed túl a méh üregén.

Lokalizált kismedencei gyulladás. Magas láz, a gyulladás és a fájdalom kiterjed az egész kismedencére, de azt nem lépi túl.

Septicus vetélés. A kismedencei fertőzés és gyulladásos folyamat a véráram útján az egész szervezetre ráterjed. Magas láz, erős alhasi fájdalom, hidegrázás, néha delírium tünetei mutatkoznak, bűzös folyás, illetve változó erősségű vérzés kíséretében.

Lázas vetélés és endotoxinshock. A vetélések legsúlyosabb formája; a masszív kismedencei fertőzés viharos tovaterjedésével nagy mennyiségű endotoxin kerül a keringésbe; hatására súlyos szervkárosodások közepette a véralvadás is zavart szenved, a keringés összeomlik; igen gyakori a foudroyans zajlás és a halálos kimenetel.

Kriminális vetélés (abortus criminalis). Akár orvos, akár egyéb személy, hivatalos engedély hiányában – gyakran minimális hozzáértés és a legelemibb sterilitási szabályok betartása nélkül – kísérli meg a (nemkívánt) terhesség megszakítását. Gyakori, hogy ilyen esetekben súlyos, néha életveszélyes melléksérüléseket okozva sem hívják azonnal a megfelelő szaksegítséget, mert a beavatkozást titokban végezték és joggal félnek a törvényes következményektől.

Az oxiológus a helyszínen nehéz orvosi és etikai probléma elé kerülhet. A terápiát a beteg általános állapota szabja meg. Ezután az azonnali kórházba szállítás és az esemény jelentése kötelező!

Szervült méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina inveterata). A méhen kívüli terhességek különböző formáival a hasűri vérzéssel járó kórképek tárgyalásánál már részletesen foglalkoztunk. A méhen kívüli terhesség – kezdeti szakaszában – általában nem jár lázzal. Abortus tubarius esetén, a gyakran kialakuló peritubaris haematokele azonban másodlagosan fertőződhet és purulens folyamatba mehet át.

A gyulladás következtében a környező szervek – cseplesz, belek – szorosan összetapadhatnak a gyulladásos peritubaris haematokelével, és fájdalmas konglomerátumot, ún. adnextumort képeznek. Ebben a szakaszban a beteg már lázas, néha septicus állapotba kerülhet. Hasonló módon fertőződhet és gennyedhet el tubaris abortus esetén a Douglas-üregben felgyülemlő vér, Douglas-abscessust, illetve pelveoperitonitist okozva. Súlyosabb esetekben a helyi folyamatok nem tudnak letokolódni és a pelveoperitonitis diffus peritonitisbe megy át.

Gyermekágyi sepsis (sepsis puerperalis). A szülés után a placenta tapadási területe nyílt sebfelületet alkot. Kedvezőtlen esetben ezen át baktériumok hatolnak a méh falába és vagy ott, vagy a környező vénákban thrombophlebitist okoznak. Ezekből a primer gócokból pyaemia, septicopyaemia vagy sepsis keletkezhet.

Puerperalis sepsisben lokális és általános tüneteket észlelünk. Lokális tünetek a méh és környezete gennyes gyulladásából (pelveoperitonitisből), illetve diffúz peritonitisből adódnak.

Általános tünetek. Hidegrázás kíséretében néha extrém magasra felszökő láz, amely időnként csökken. Súlyosbodás esetén az intermittáló lázmenet continuává válhat. Szapora, felületes légzés, tachycardia, filiformis pulzus észlelhető. A beteg elesett, nyelve száraz; nyugtalan, néha euphoriás, illetve delirál. A vizelet erősen koncentrált; gyakran sárgaság alakul ki. A véráramban keringő baktériumok a legkülönbözőbb szervekben (szív, tüdő, máj stb.) megtapadva másodlagos gócokat alakítanak ki. A szívbillentyűkről leváló baktériumcsomók egyes végtagartériákat elzárhatnak és gangraena alakulhat ki.

Extrém súlyos esetben a sepsis 24 óra alatt halállal végződhet. A lázas, septicus beteg haladéktalanul kórházba szállítandó.

Beszállítás közben alkalmazható terápia:

Fájdalomcsillapítás (2–4 ml Algopyrin, illetve Demalgonil iv.).

Folyadékpótlás (Ringer-laktát, Isodex, Macrodex stb. lassú cseppszámmal).

A burokrepedés szövődményei

Normális, szövődménymentes szülés esetén a magzatburok a tágulási szakasz végén, illetve a kitolási szakasz elején reped meg. Ettől eltérő időpontban bekövetkező burokrepedés esetén súlyos szövődmények alakulhatnak ki.

Idő előtti burokrepedés. A burokrepedés a szülőfájások megindulása előtt következik be. Többször szült nők méhszája a szülést megelőző időszakban fájástevékenység nélkül is két-három ujjnyi tágasságú lehet. A burokrepedés következtében hirtelen kiömlő, nagy mennyiségű magzatvíz köldökzsinórt, illetve aprórészt sodorhat elő. Az oxiológiai ellátást az előesett aprórész szabja meg (lásd később).

Korai burokrepedés. A fájástevékenység megindulása után, de a méhszáj eltűnése előtt reped meg a burok. Nem okoz bajt, ha az elöl fekvő rész jól rögzült. Ha azonban az elöl fekvő rész a bemenet felett még szabadon mozog, a kiömlő magzatvíz aprórész-, illetve köldökzsinór-előeséshez vezethet.

Késői burokrepedés. A méhszáj eltűnése után, a kitolási szak végén, esetleg csak a fej megszületése után reped meg a burok. Ritkán előfordulhat, hogy a magzat ép burokban születik meg. Ezt elkerülendő, ha a kitolási szak végén álló burkot, illetve elődomborodó buroksapkát észlelünk, azt megfelelő műszerrel feltétlenül meg kell repeszteni. Ellenkező esetben a „burokban született” újszülött az első légvétel alkalmával magzatvizet aspirálhat és megfulladhat. A burokrepesztést mindig a fájás alatt kell elvégezni, nehogy a műszerrel (Kocher, Lumnitzer) az újszülöttet megsértsük. A magzatvizet lassan, óvatosan kell lebocsátani, nehogy a hirtelen bekövetkezett térfogatcsökkenés a rendes helyen tapadó lepény idő előtti leválásához vezessen. A magzatvíz gyors kiömlését a hüvely elé helyezett kezünkkel akadályozhatjuk meg.

Burokrepedés vitorlás tapadású köldökzsinór (insertio velamentosa) esetén. Ebben a kórképben – a normálistól eltérően – a köldökzsinór erei, mielőtt a lepényt elérik, néhány centiméter hosszúságban szabadon futnak a burkok területén. Burokrepedéskor előfordulhat, hogy a szabadon futó erek elszakadnak. Ilyen esetekben a burokrepedéssel egy időben erős vérzés jelentkezik. Ha a magzat nem tud azonnal megszületni, 5–10 percen belül menthetetlenül elvérzik. Ez az egyetlen eset az oxiológiai gyakorlatban, amikor a szülés siettetésére a fájás erősítése a helyszínen megengedett, sőt kifejezetten javasolt. 5 NE Oxytocin im. azonnal, majd 500 ml 5%-os glukózban 5 NE Oxytocin 15–20/min cseppszámmal. A magzat megszületése után a további vérveszteség megakadályozására azonnali köldökellátás végzendő.

Aprórész-előesés. Idő előtti, illetve korai burokrepedésnél előfordulhat, hogy magzati aprórész (kéz, láb) esik elő. Tennivalónkat az előesett végtag szabja meg. A köldökzsinór-előesést a köldökzsinór rendellenességei között tárgyaljuk.

Tennivalók előesett kar esetén. Előesett és a hüvelyből kilógó kar egyenlő az elhanyagolódóban lévő, illetve a későbbiek folyamán az elhanyagolt harántfekvés kórképével. Kihordott magzat esetében az anya per vias naturales nem szülhet meg. Intézeten belül azonnal császármetszés végzendő!

Intézeten kívül – mivel a kórkép a fokozódó elhanyagolódás miatt előbb-utóbb uterusrupturához vezetne – a fájástevékenység megszüntetésére kell törekednünk. (Utalunk a fenyegető uterusrupturánál megtárgyalt terápiás lehetőségekre.) Az anya haladéktalanul kórházba szállítandó.

Tennivalók előesett láb esetén. A helyzet az előzőhöz képest kedvezőbb. A tökéletlen, illetve két láb esetén a tökéletes lábtartásnak megfelelő szülésmechanizmus szerint per vias naturales lefolyó szülésre számíthatunk. A két változat közül azonban a tökéletes lábtartás kedvezőtlenebb. A lábak ugyanis már 6–8 cm tágasságú méhszájon is átférnek. Erős fájások hatására előfordulhat, hogy a lábak után a far és a törzs is átpréselődik a hüvelybe, mielőtt a méhszáj eltűnne. Ennek következtében az utoljára jövő fej a kitolási szak végén elakadhat. Mindezek alapján előesett lábak észlelésekor ne kíséreljük meg a helyszíni szülésvezetést. Ilyenkor a szülés amúgy is lényegesen lassabban halad, mint normális medencevégű szülés esetén. A kilógó lábakat húzni tilos! A vajúdót késedelem nélkül szakintézetbe kell szállítani, vállalva azt a veszélyt is, hogy esetleg a mentőgépkocsiban leszünk kénytelenek a szülést befejezni.

A köldökzsinór rendellenességei

A köldökzsinór csomói. Megkülönböztetünk valódi és álcsomót. Valódi csomó rövid köldökzsinórral párosulva a magzat intrauterin elhalását eredményezheti. A csomó meghúzódása leginkább a kitolási szakban következik be. Az álcsomók tulajdonképpen a köldökerek tágulatai következtében jönnek létre, és nem jelentenek oxiológiai problémát.

A normálisnál rövidebb köldökzsinór (funiculus umbilicalis brevis). Normálisnak tekintjük a kb. 50 cm hosszú köldökzsinórt. Ha ennél rövidebb, lehet abszolúte és relatíve rövid. Abszolút rövid köldökzsinór hossza nem éri el a 30 cm-t, ez gátolja a magzat megszületését; el is szakadhat, ami a magzat elvérzéséhez vezethet. Relatíve rövid a köldökzsinór akkor, ha eredetileg normális hosszúságú volt, de a végtagokra, nyakra, illetve törzsre való – néha sokszoros – hurkolódása miatt a szabadon maradó rész (másodlagosan) vált röviddé. A szülés akadályozásán túlmenően a hurkolódás megfeszülése a magzat méhen belüli elhalását eredményezheti.

Normálisnál hosszabb köldökzsinór (funiculus umbilicalis longus). A 80 cm-t meghaladó, túl hosszú köldökzsinór esetén gyakrabban következik be a végtagokra, a nyakra, illetve a törzsre való hurkolódás, annak összes szövődményével. Ezen túlmenően könnyebben alakul ki a későbbiekben tárgyalásra kerülő köldökzsinór-elölfekvés, illetve -előesés.

A köldökzsinór rendellenes tapadása (insertio velamentosa). A vitorlás tapadású köldökzsinór lényegét, szövődményeit, illetve terápiás lehetőségeit tekintve utalunk a burokrepedés szövődményeit tárgyaló részre.

Elöl fekvő köldökzsinór. Álló burok mellett előfordul, hogy a köldökzsinór az elöl fekvő rész és a csontos kismedence között helyezkedik el. Megindult szülőtevékenység hatására az elöl fekvő rész lejjebb nyomulása, illetve fixálódása folyamán a köldökzsinór compressio alá kerül. A köldök ereiben romlik a keringés, súlyos esetben méhen belüli magzatelhalás következik be. Álló burok mellett indokolatlanul romló magzati szívhangok esetén erre is gondolni kell; bizonyítani, illetve kizárni azonban csak hüvelyi vizsgálattal lehet.

Az oxiológiai gyakorlatban a szülés gyors, bármikor véghezvihető befejezésére általában nincs mód. Ezért, ha álló burok mellett köldökzsinór-rendellenességet sejtünk vagy észlelünk, fokozottabb megfigyelésre van szükség.

A magzati szívhangok tartós rosszabbodása esetén (tartós bradycardia, arrhythmia, extrém tachycardia, tachyarrhythmia) a fájástevékenységet igyekszünk csökkenteni, a magzat fokozott oxigenizációjával. A fájástevékenység csökkentésére sedativum (Seduxen), illetve tocolyticum (Bricanyl inj. + spray, Partusisten infúzió) adása jön szóba. Az esetleges köldökzsinór-compressiót a medence megemelésével és az anya Trendelenburg-helyzetbe hozásával igyekszünk megszüntetni. A magzat méhen belüli fokozott oxigenizációját az anyának iv. adott 0,24–0,48 g Diaphyllin venosum, 0,5 mg Atropin és 10–20 ml 10%-os glucosum (DAG) adásával javíthatjuk. Ez azonban csak igen rövid, átmeneti javulást eredményezhet, ezért csak igen súlyos esetekben, lehetőleg közvetlenül a magzat megszületése előtt ajánlható.

Előesett köldökzsinór. Idő előtti vagy korai burokrepedésnél előfordulhat, hogy a kiömlő magzatvíz elősodorja a köldökzsinórt a méh üregéből, a magzat megszületése előtt. Ennek következtében az elöl fekvő rész és a csontos kismedence között a köldökzsinór compressio alá kerül. Felismerése többnyire rendkívül egyszerű; csak abban az esetben okozhat problémát, ha az előesett köldökzsinórkacs csak a hüvelyben helyezkedik el. Ebben az esetben szabad szemmel nem látható, csak belső hüvelyi vizsgálattal tapintható. Ezért minden idő előtti és korai burokrepedés után kötelező a magzati szívhangokat ellenőrizni, mert tartós rosszabbodásuk esetén köldökzsinór-előesést és -compressiót valószínűsíthetünk.

Terápia. A legelső teendőnk a terhes nő azonnali lefektetése Trendelenburg-helyzetbe (igen gyakori, hogy az anya állva vagy kétségbeesetten járkálva fogad bennünket). Óvatosan meg kell tapintani, hogy a köldökzsinórban észlelhető-e pulsatio. Amennyiben az előesés régebben következett be, és pulsatio már nem észlelhető, halott magzatra kell számítani. Ha az előesés csak pár perce következett be, illetve a kacsban tapintunk pulsatiót, mindent el kell követnünk, hogy az előesett kacs ne kerülhessen további compressio alá. A területi ellátásban a kacs visszahelyezése az elöl fekvő rész mögé nem jön szóba. Halaszthatatlan feladatunk a köldökzsinór védelme az összenyomástól és az esetleges fájástevékenység csökkentése, illetve szerencsés esetben leállítása.

Gyógyszeres ellátásként a fenyegető uterusrupturánál tárgyalt fájástevékenység-csökkentő gyógyszerek adandók.

A köldökzsinór védelme. Lehetőleg steril gumikesztyűs kézzel be kell hatolni a hüvelybe, egészen az elöl fekvő részig. Ezután ujjainkkal visszatartva az elöl fekvő rész lejjebb nyomulását, meg kell akadályozni, hogy a köldökzsinór a csontos medencéhez nyomódhasson. Ezt a komoly erőfeszítést igénylő beavatkozást megszakítás nélkül (szállítás közben is!) addig kell folytatni, míg a legközelebbi ügyeletet adó szülészeti osztály orvosa át nem veszi tőlünk a feladatot. Beavatkozásunk eredményességéről az ujjak között futó köldökzsinór pulsatiójának állandó kontrollálásával bizonyosodhatunk meg. Ebben a kórképben a magzat élete a szó legszorosabb értelmében az oxiológus kezében van.

Méhműtétet követő terhesség szövődményei

Tennivalók előzetes császármetszés esetén. A császármetszés gyakorisága – az indikáció kiszélesítése miatt – a korábbi évtizedekhez képest kb. ötszörösére emelkedett. Ennek megfelelően a császármetszés után jelentkező szövődmények is nagymértékben megszaporodtak. Oxiológiai szempontból a legnagyobb probléma a császármetszés után keletkező hegszétválás, amire újabb terhesség esetén mindig lehet számítani. A reális veszélyre való tekintettel előzetes császármetszés után a terhes anyát a szülés várható időpontja előtt hospitalizálni kell. Amennyiben ilyen terhelő előzménnyel kényszerhelyzetben a szülést mégis kórházon kívül vagyunk kénytelenek levezetni, azt a legnagyobb óvatossággal kell tenni. Fokozottan kell figyelni a méh tónusát, a fájások erősségét és gyakoriságát, a magzati szívhangokat. Tilos a méhet nyomkodni és fájáserősítést alkalmazni! A kitolási szak lerövidítése érdekében feszes gátnál episiotomiát kell végezni. A magzat megszületése után különös gonddal vizsgáljuk meg a lepényt, a méh külső állapotát és az esetleges vérzést. Az intézeten belül kötelező méhűri betapintástól a területen el kell tekintenünk. A méh tartós összehúzódását a lepény megszületése után uterotonicumok adásával biztosítjuk (0,2–0,4 mg Ergometrin). Amennyiben a vajúdás alatt fenyegető uterusrupturát, illetve bekövetkezett hegszétválást állapítunk meg, az ott tárgyaltaknak megfelelő terápiát alkalmazzuk.

Tennivalók konzervatív myomaműtét, illetve a méhen más okból végzett műtétek után. A méhen előzetesen elvégzett konzervatív műtétek után bekövetkező terhességek – minimális gyakoriságuk miatt – ritkán okoznak oxiológiai problémát. A terhest a szülés terminusa előtt hospitalizálni kell. Az előzetes konzervatív műtét elvben megengedi a per vias naturales szülésvezetést, amennyiben más szövődmény nem észlelhető. A hegszétválás is ritkábban fordul elő, mint előzetes császármetszés után. A gyakorlatban azonban a fokozott rizikó, a gyakori fájásgyengeség és a különösen várt és védett terhesség miatt a leggyakrabban császármetszést végeznek. Helyszíni ellátásnál az előbbi fejezetben tárgyaltak az irányadók.

Tennivalók előzetes méhnyakzáró műtét (cerclage) esetén. Az elmúlt évek folyamán ugrásszerűen megszaporodtak a méhnyakzáró műtétek, amelyeket az igen gyakori méhnyak-elégtelenség és a rendkívül nagy koraszülési frekvencia tesz indokolttá. Az oxiológiai munka közben egyre gyakrabban találkozunk olyan esettel, ahol a szülés megindulásakor a méhnyakzáró öltés még felhelyezett állapotban van. Erős fájástevékenység hatására a feszes öltés mind jobban bevág, extrém esetben teljesen átszakítja a nyakcsatornát. Ilyen esetekben a tágulási szakban erős, élénkpiros vérzést észlelünk, fokozott fájdalom kíséretében. Tennivalónkat a szülés előrehaladottsága, illetve az átvevő intézet távolsága határozza meg.

Ha az anamnézisban cerclage szerepel, és szélsőséges körülmények miatt a szülést a helyszínen kell levezetni, belső, hüvelyi vizsgálatot kell végezni. A méhnyakzáró öltés a csomók felhelyezése után több cm hosszú, jól tapintható vezetőfonalban folytatódik. Feltárással az öltés átvágása nem probléma. A helyszínen azonban – ha erős vérzés van és igen feszül a cerclage-fonal – megfelelő műszerek hiányában rákényszerülünk az öltés vakon való átvágására is. Ebben az esetben a hüvelybe vezetett steril gumikesztyűs kezünk mutató- és középső ujja közé fogjuk az öltés csomóját, amelyhez a vezetőfonal segítségével jutunk el. Az öltést a hüvelyben lévő két ujjunk védelmében felvezetett episiotomiás ollóval vágjuk át. Ezzel elkerülhetjük a méhnyak teljes átszakadását. Ezt a beavatkozást csak megfelelő szülészeti jártassággal rendelkező oxiológus végezze.

Amennyiben a szülőnő szállítható, az azonnali szállítás során a fájástevékenység csökkentésével igyekszünk a felhelyezett öltés bevágódását megakadályozni.

Ha az anya kórházba szállítása technikailag lehetetlen és a cerclage-fonal eltávolítása (személyi és tárgyi feltételek hiányában) nem valósítható meg, a szülés a méhnyak teljes átszakadásával fog folytatódni. A nyakcsatorna átszakadása igen erős vérzés forrása lehet, amelyet a fokozatosan lejjebb kerülő koponya a későbbiekben tamponálhat. Az újszülött megszületése után a vérzés ismét fokozódhat. Az anya ellátásában a szokványos tennivalókon kívül a fokozott vérvesztésnek megfelelő terápiát kell alkalmazni.