Ugrás a tartalomhoz

Neurológia

Imre, Szirmai (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

XXVII. fejezet. Izombetegségek

XXVII. fejezet. Izombetegségek

A vázizmok gyengeségét okozhatják centrális és/vagy perifériás motoneuron-betegségek, a perifériás idegek károsodása, köztük az örökletes neuropathiák, az izom saját betegségei (dystrophiák, myositisek és myopathiák) és a neuromuscularis ingerület-átvitel zavarai (81., 82. és 83. táblázat).

A klinikai gyakorlat szempontjából fontos a neurogén eredetű izombetegségek, az atrophiák elkülönítése az izmok saját betegségeitől (84. táblázat). A dystrophiák primer degeneratív izombetegségek, melyek többségében az etiológia tisztázatlan, az öröklésmenet és a genetikai háttér azonban az esetek nagy részében ismert. A táblázatok az áttekintést szolgálják, a felsorolt izombetegségek közül csak a klinikai szempontból fontosakat tárgyaljuk. A kórképek egy részének leírása más fejezetekben is megtalálható.

2.51. táblázat - 81. táblázat. A neurogen izombetegségek felosztása

I.Spinalis muscularis atrophia (SMA)

A)Az 5. kromoszómához kötött formák

1.Werdnig–Hoffmann (infantilis típus, SMA I. = atrophia musculorum spinalis infantilis)

2.Intermedier típus (SMA II.)

3.Kugelberg–Welander (juvenilis típus, SMA III.)

4.SMA IV. (felnőttkori típus)

B)Egyéb SMA-formák

1.Spinobulbaris izomatrophia (Kennedy-syndroma)

2.Felnőttkori SMA (facio-scapulo-humeralis izomatrophia)

3.Fokális segmentalis atrophia

II.Motoneuronbetegségek

A)Amyotrophiás lateralsclerosis (familiáris és sporadikus formák)

B)Atípusos motoneuronbetegségek

1.Immunmediált motoros neuropathiák

2.Nem immunmediált alsó motoneuron betegségek

a)Benignus fokális amyotrophia

b)Progresszív muscularis atrophia

c)Primer lateralsclerosis

d)Progresszív bulbaris paresis

3.Neurodegeneratív betegségek motoneuronkárosodással

a)Spinocerebellaris ataxiák (Friedreich-betegség)

b)Parkinson-syndroma–ALS–dementia komplex (Guam)

c)Creutzfeldt–Jakob-betegség

d)Frontotemporalis dementia-ALS

e)Familiaris spasticus paraplegia

C)Egyéb, motoneuronokat érintő betegségek

1.Endokrin

2.Paraneoplasiás

3.Toxikus

4.Posztirradiációs

5.Infekciós

a)Polyomyelitis

b)Retrovírus-betegségek

6.Myelopathiák és syringomyelia/bulbia

7.Postpolio-syndroma

D)A motoros gyökök betegségei

III.Perifériás ideg betegségek

A)Radiculopathiák, plexopathiák

B)Alagút syndromák

C)Gyulladásos demyelinisatiós polyneuropathiák

1.Akut (Guillain–Barré-syndroma)

2.Krónikus (CIDP: krónikus inflammatoricus/immunmediált demyelinisatiós

polyneuropathia)

D)Metabolikus neuropathiák

1.Diabetes

2.Uraemia

3.Endokrin

4.Hiánybetegségek

5.Porphyria

6.Critical illness polyneuropathia

E)Fertőző és granulomatosus neuropathiák (lepra, Lyme, sarcoidosis, herpes zoster

radiculitis, HIV)

F)Dysproteinaemiás polyneuropathia

G)Kollagén-/autoimmun betegségekhez társuló polyneuropathia

H)Toxikus (akrilamid, arzén, szén-diszulfid, ólom, higany stb.)

IV.Örökletes neuropathiák

A)Hereditaer sensoros és motoros neuropathiák (HSMN)

1.Charcot–Marie–Tooth (CMT)

a)CMT I. betegségcsoport

CMT Ia autoszomális domináns, 17. kromoszóma

CMT Ib autoszomális domináns, 1. kromoszóma

CMT X. X-kromoszóma – connexin gén

b)CMT II. autoszomális domináns, 1. kromoszóma

2.HSMN III. Dejerine–Sottas neuritis hypertrophicans, autoszomális domináns

és recesszív formák

3.HSMN IV. Refsum-betegség

4.HSMN V–VII. járulékos tünetekkel (V. + spasticus paraparesis; VI. + n. opticus

atrophia; VII. + retinitis pigmentosa)

B)Hereditaer sensoros és autonóm neuropathiák (HSAN)

(HSAN I. autoszomális domináns, HSAN II. autoszomális recesszív, HSAN III.

autoszomális recesszív familiaris dysautonomia (Riley–Day), HSAN V–VI. néhány

családban leírt betegség)

C)Öröklődő hajlam kompressziós bénulásra/inherited tendency to pressure palsies

D)Familiaris amyloid polyneuropathia

1.FAP I. (portugál)

2.FAP II. (Indiana)

3.FAP III. (Iowa)

4.FAP IV. (finn)

5.Tárolásos betegségek (Tangier-betegség, Bassen–Kornzweig-betegség, metakromázia és leukodystrophia, Krabbe-, Niemann–Pick-, Pompe-, Refsum-betegség stb.)

V.Myasthenia-syndromák

A)Myasthenia gravis pseudoparalytica

Lambert–Eaton-syndroma


A neurogén izombetegségek

Spinalis muscularis atrophiák

A Werdnig–Hoffmann-betegség (atrophia musculorum spinalis infantilis) a spinalis izomatrophiákhoz sorolható (SMA I.), öröklésmenete autoszomális recesszív. Súlyos, már a 3-6. intrauterin hónapban kezdődő, izomatrophiával, ízületi contracturával és mellkasdeformitással járó kórkép, amely legkésőbb 3 éves korra halálhoz vezet. A csecsemő vázizmaiban és a nyelvben fasciculatio látható.

Az SMA II. intermedier típus (az SMA krónikus formája) 75%-ban egyéves kor előtt kezdődik. Nyelvatrophia, fasciculatio, izomsorvadás, reflexkiesések, scoliosis, majd súlyos légzészavar fejlődik ki. Csak néhány beteg éri meg a felnőttkort.

A Kugelberg–Welander-betegség (SMA III. = atrophia musculorum proximalis juvenilis) krónikus juvenilis forma, amelyet a spinalis motoneuronok degeneratiója okoz. Jellemző a combizomzat atrophiája, amely fiatal felnőttkorban kezdődik, fasciculatióval, térdreflexkieséssel jár, a többi reflex megtartott lehet. Bulbaris érintettség ritka, a betegek az első tünetektől számítva 10 éven keresztül járóképesek maradhatnak. A CK normális vagy enyhén emelkedett, az EMG-n denervatióra és reinnervatióra utaló jelek vannak, az idegvezetési sebesség normális.

Az öröklésmenet mindhárom formában autoszomális recesszív, és az érintett génrégió is ugyanaz: 5q11.2-13.3. Ebben a génrégióban három gén található duplikátumban, a gén telomerikus és centromerikus részén: SMN (survival motoneuron protein gén), NAIP (neuron apoptosis inhibitory protein gén) és p44 gén. A jelenlegi felfogás szerint a telomerikus SMN gén deletiója felelős a betegség kialakulásáért, míg a fenotípus meghatározásában a másik két gén mutációja játszik szerepet

Az SMA IV. felnőttkori típus tünetei általában a harmadik életévtized után alakulnak ki, főként a proximalis izmok érintettek. Járászavar csak hosszú kórlefolyás után jelentkezik. A betegség lassan progrediál, az életet nem rövidíti meg.

Az egyéb SMA formákhoz sorolják a Kennedy-syndromát, a felnőttkori facio-scapulo-humeralis izomatrophiát és a ritka fokális segmentalis atrophiát. Az utóbbi fiatal férfiak sporadikus betegsége a 15-30. életév körül kezdődik, a kis kézizmok aszimmetrikus sorvadásával és gyengeségével. Utánozhatja a nyaki gerincvelői motoneuronok más betegségekben kialakuló károsodását. Klinikai jelentősége a spinobulbaris izomatrophia felismerésének van.

Kennedy-syndroma: spinobulbaris izomatrophia. Fiatal felnőttkorban izomgörcsökkel és nyugalmi tremorral indul, amelyhez később proximalis izomatrophia, dysarthria, dysphagia társul. Öröklése X-kromoszómához kötött, (trinucleotid repeat betegség) csak férfiak betegszenek meg. Hereatrophiával, gynaecomastiával és diabetes mellitusszal társulhat. A betegség jóindulatú (l. 671. o.).

Motoneuronbetegségek

Amyotrophiás lateralsclerosis (ALS)

A motoneuronbetegségek (81. táblázat II.) közül leggyakoribb az ALS, amely a systemás degeneratív betegségek prototípusa. Sporadikus és familiáris formája ismert. Az ALS prevalenciája l/100 000. A motoneuronbetegségek 66%-át alkotja.

a) Az ALS sporadikus formája az összes kórkép 90–95%-át alkotja. 40–60. életévek között indul, férfiak között gyakoribb. Mind az alsó, mind a felső motoneuronok érintettek. Klinikai tünetek: az izomfogyás és -gyengeség 40%-ban aszimmetrikusan kezdődik valamelyik felső végtagon. Az első panasz a kézujjak gyengesége, amely a finom mozgások (gombolás, írás, apró tárgyak felszedése) zavarával jár. Később a thenar és a m. interosseusok atrophiája jellegzetes. A kis kézizmok részarányos sorvadását a vállöv és a kar izmainak lassú fogyása követi, amely fasciculatióval jár. A fasciculatio megjelenhet a még egészségesnek látszó izmokban is. Az alsó vétagok gyengesége lépcsőn járáskor derül ki. Az atrophia érinti a bulbaris beidegzésű izmokat is: a nyelv fokozatosan sorvad és fasciculál, majd nyelés- és beszédzavar alakul ki. A törzs- és légzőizmok sorvadása a betegség utolsó állomása. A betegség kezdeti szakaszában, amikor a spinalis motoneuronok működészavara uralja a képet, a mélyreflexek renyhék, később a centrális motoneuronok bántalma miatt fokozott reflexek és pyramisjelek alakulnak ki. Fontos kiemelni, hogy ALS-ban, szemben más gerincvelő-ártalmakkal, sphincter- és érzészavarok nincsenek. Klinikai megfigyelés, hogy a centrális motoneuron degeneratióval induló ALS-formák, amelyekben a spasticus jelenségek dominálnak, jobb indulatúak a spinalis motoneuron károsodás tüneteivel indulóknál. A bulbaris tünetekkel indulók prognózisa a legrosszabb.

Differenciáldiagnózis: ALS gyanúja a kis kézizmok és a vállövi izmok gyengesége, valamint pseudobulbaris bénulás észlelésekor merül fel. Fontos a hasonló tüneteket okozó gyógyítható betegségek elkülönítése (a nyaki gerinccsatorna szűkülete, spondylosisa, medialis discushernia, tumorok a felső nyaki gerincszakaszon és a craniocervicalis átmenetben). Flair MRI-képeken a degenerált corticospinalis pálya súlyos esetekben kirajzolódik.

Kórszármazás: feltehetően multifaktoriális eredetű betegség, melyben a glutamáttoxicitás és immunológiai elváltozások is kóroki tényezők lehetnek. Az utóbbira utal, hogy ALS-ben szenvedő betegek szérumában immunglobulinokat találtak, melyek in vitro motoneuronkultúrákban toxikus hatást váltottak ki. Korábban néhány szerző (a sejt szelektivitás miatt) a poliomyelitis vírusának aktiválódását feltételezte. A betegek egy részénél oligoclonalis gammopathia alakul ki, a GM I gangliozidok titere a liquorban növekszik. Spinalis motoneuronok ellen termelt monoclonalis antitestekkel motoneuronkiesés idézhető elő. Az antigén természete nem ismert.

b) Familiáris ALS az összes eset 5%-ában fordul elő, az öröklésmenet autoszomális domináns. Az esetek egy részében a 2l. kromoszómán a szuperoxid-dizmutáz gén pontmutációja igazolható. A nemek egyformán érintettek. Az örökletes ALS átlagosan 9 évvel korábban kezdődik, mint a sporadikus forma, gyakrabban indul az alsó végtagon, és többször társul basalis ganglion tünetekkel, dementiával. A késői juvenilis forma lassan halad előre, alsó végtagi és bulbaris tünetekkel jár. A Tunéziában gyakran észlelt autoszomális recesszív öröklésmenetű betegségben az alsó és felső motoneuronok egyszerre esnek ki, ezért a bulbaris tünetek korán megjelennek.

Az atípusos motoneuronbetegségek egy része immunmediált (pl. a multifokális motoros neuropathia vezetései blokkal), más részük nem immunmediált alsó motoneuron betegség. Ezek közül kiemeljük a primer lateralsclerosist és a progresszív bulbaris paresist.

a) Primer lateralsclerosis: Charcot írta le 1865-ben. Az összes motoneuronbetegség l0%-ában fordul elő, mint klinikai entitást kétségbe vonják. MR-felvételen kiterjedt demyelinisatio látszik az SM-hez hasonlóan. Rendszerint alsó végtagi spasticus jelekkel jár. Fasciculatio nincs, az EMG-lelet a motoneuronbetegségekétől eltér.

b) A progresszív bulbaris paresis a motoneuronbetegségek 26%-át alkotja. Elsősorban idős nők betegszenek meg. A nyelés gyorsan romlik, dysarthria alakul ki a beszédképzésben részt vevő izmok gyengesége miatt. Perifériás és centrális tünetek keverednek. A nyelvizmok atrophiája és fasciculatiója megelőzheti a bulbaris tüneteket. A garat- és gégeizmok hypotoniája miatt a belégzés stridoros, a nyelv megbénul, a mássalhangzók kiejtése zavart, a beszéd lelassul. A nyelés az oesophagus felső és középső szakaszának bénulása miatt nehezített. Az öklendezési és a masseterreflex élénkebb lehet a corticobulbaris pálya bántalma miatt.

Neurodegeneratív betegségek motoneuronkárosodással

Friedreich-betegség: a leggyakoribb a spinocerebellaris ataxiák közül. A tr. spinocerebellaris, a hátsó kötél, a pyramisrostozat és a kisagy szövettani elváltozásai mellett segmentalis demyelinisatiót mutattak ki a perifériás idegekben, amely axonlaesio következménye lehet. A betegség öröklésmenete autoszomális recesszív (l. 648, 680. o.). A tünetek 8–15 éves korban alakulnak ki: főként állási és járási ataxia, reflexkiesés, valamint axonvesztéses sensoros neuropathiára utaló ENG-eltérések. Dysarthria, areflexia, alsó végtagi gyengeség, pyramisjelek, ataxia figyelhető meg. Jellegzetes tünete a Friedreich láb (vájt láb) és a kyphoscoliosis. Gyakran társul diabetes mellitusszal és ischaemiás szívbetegséggel. Jellemző a betegek alacsony növése, és a pes equinovarus. Ma már direkt génanalízissel (PCR) igazolható a betegség (l. … o.).

Neurogenetikai vizsgálatok alapján a hereditaer cerebellaris, ill. spinocerebellaris ataxiáknak számos formáját különítik el melyek klinikai fenotípusai hasonlók, de 10 különböző gén mutációjának következményei.

A Parkinson-syndroma–ALS–dementia komplex, a felnőttkori Western–Pacific-motoneuronbetegség feltehetően patogenetikai rokonságban van az Új-Guineában, a Mariana-szigeteken és a Guam lakosai között észlelt parkinsonismus-dementia komplexummal.

A motoneuron-károsodással együtt járó Creutzfeldt–Jakob-betegséget és az ALS-sel társuló frontotemporalis dementiát l. a 461. oldalon.

Familiáris spasticus paraplegia: autoszomális domináns öröklésmenetű, ritka betegség. A gerincvelőben a keresztezett pyramispályák pusztulnak, a spinalis motoneuronok megkíméltek. A hátsó kötelek és a spinocerebellaris pályák enyhe károsodása is kimutatható. Korai tünet a spasticus járás, a fokozott alsó végtagi mélyreflexek, a clonus és a pyramisjelek. A betegség utolsó szakaszában sphincterzavarok is lehetnek. A késői indulású kórképekben a paresis súlyos, sensoros és autonóm tünetek gyakrabban csatlakoznak a kórképhez. Az MR-felvétel néha a gerincvelő atrophiáját bizonyítja. A betegség az életkilátásokat nem veszélyezteti, a betegek 50 éves korukig járásképesek maradhatnak. Ismert egy kombinált formája, amely amyotrophiával jár.

A ritka endokrin, paraneoplasiás, toxikus és infekciós eredetű motoneuronkárosodásokat csak megemlítjük. Szelektív motoneuronkárosodás alakul ki poliomyelitisben , egyes retrovírusbetegségekben, myelopathiákban, syringomyeliában.

A perifériás idegek betegségeinek nagy részét a neuropathiákkal és az idegrendszeri gyulladásokkal foglalkozó fejezetekben tárgyaljuk.

Hereditaer sensoros és motoros neuropathiák (HSMN)

Izomsorvadással és érzészavarral járó örökletes betegségek, melyekben a tünetek szimmetrikusan jelennek meg. A vezető klinikai tünet a peronealis izomatrophia („gólyaláb”), amely együtt jár kétoldali stepperjárással. Vájt láb alakul ki, az alsó végtagok reflexei kiesnek. Néhány betegnél tremor és ataxia is észlelhető (ez a variáció a Roussy–Lévy-syndroma). Az érzészavar polyneuropathiás jellegű (harisnya-kesztyű eloszlású), a spinalis ganglionok a folyamatban érintettek. A betegség kórlefolyása során később a kezek, a rekesz gyengesége és pupillaabnormitások alakulhatnak ki.

Charcot–Marie–Tooth-betegség (CMT): nem klinikai entitás, hanem mind klinikai, mind genetikai szempontból heterogén betegségcsoport, melyben a perifériás motoros és sensoros érintettség mellett autonóm zavarok is kialakulhatnak. Két fő csoport különíthető el: az I. csoportban demyelinisatio zajlik, az idegvezetési sebesség lassul, a II. típusban elsősorban axonalis károsodást találnak, az idegvezetési sebesség kórosan nem csökken. A betegség előrehaladása mindkét típusban lassú, évtizedekig tartó kórlefolyás után sem vezet mozgásképtelenséghez. A CMT I. gyermek- vagy fiatal felnőttkorban kezdődik, a CMT II. általában a 2-3. dekád végén indul, de öregkorban is észlelték.

A CMT Ia és a CMT Ib variánsok öröklése autoszomális domináns, az Ia a 17. kromoszómához, az Ib az 1. kromoszámához kötött. A CMT II. génje az 1. kromoszómán található. Molekuláris genetikai vizsgálatok igazolták, hogy a CMT I. típusát két gén mutációja is előidézheti: a 17p11.2 locuson ülő, a PMP-22 myelint kódoló gén 1,5 kilobázis nagyságú deletiója (CMT Ia), és az lq.21.2 locuson ülő, a PMP-0 myelint kódoló gén deletiója vagy pontmutációja (CMT Ib). Az előző gén deletiója viszont kompressziós neuropathiát idéz elő. A CMT II. típus génje az 1p35 régióra lokalizálható.

A HSMN további fenotípusait III–VII. alcsoportba sorolták. A HSMN III. a neuritis hypertrophicans (Dejerine–Sottas): csecsemő- vagy kisgyermekkorban kezdődő autoszomális domináns és recesszív öröklésű, demyelinisatiós, ritka neuropathia. A perifériás idegek tapintható megvastagodásával jár, ataxia, csontdeformitások alakulnak ki. A betegek 10 éves koruk körül járásképtelenné válnak, a halálok legtöbbször légzési elégtelenség. Genetikai vizsgálatok arra utalnak, hogy ez a forma a CMT Ia génmutáció következménye. A Refsum-betegséget (HSMN IV. – heredopathia atactica polyneuritiformis) l. a 672. oldalon. A HSMN egyéb fenotípusai spasticus paraparesissel, opticus atrophiával és retinitis pigmentosával társulhatnak.

A hereditaer sensoros és autonóm neuropathiák (HSAN) változatos öröklésmenetűek (81. táblázat). Itt említjük a familiáris amyloid polyneuropathiákat, melyeket feltalálási helyeik szerint osztályoztak.

Neuropathia számos hereditaer tárolásos kórképben előfordul (Niemann–Pick-, Tangier-, Krabbe-, Pompe-, Bassen–Kornzweig-betegség stb).

Az izom saját betegségei

Dystrophiák

Az izom saját betegségeihez sorolt dystrophiák közül a leggyakrabban előfordulókat tárgyaljuk (82. táblázat). Klinikai jellemzőik:

a) Az aldoláz és a CK a szérumban általában emelkedett, az utóbbi azonban nem specifikus jel, mert ALS-ban is jelzi az izomfehérje bomlását, másrészt a felnőttkori típusokban gyakran hiányzik.

b) Az izombiopsia az izomrostok diffúz pusztulását bizonyítja az izomsejtek kaliberingadozásával, rostelfajulással. Jellegzetes a beteg izomsejtek magjának középre vándorlása. A krónikus betegségekben az izmokban zsír- és kötőszövet-felszaporodás észlelhető. Ez ellentétben áll a neurogen izomatrophiákban látható csoportos izomsejtpusztulással.

c) Családi halmozódás gyakran kimutatható.

Duchenne-féle izomdystrophia

A második leggyakoribb genetikai eltérés, mintegy 3500 élve született fiúgyermekre jut egy beteg.

Klinikai tünetek: már a születés után észlelhető a nyak flexorainak gyengesége, az újszülött izomzata hypotoniás. A betegség a medenceövi izmokat érinti először, a járás, futás, ugrás nehezített. A járás „kacsázó” (m. gluteus medius gyengesége), az Achilles-ín contracturája miatt a gyermek lábujjhegyen jár. Jellemző a Gowers-jel: a gyermek a földről a csípő- és a térdextensorok gyengesége miatt hasra fordulva, fenekét felemelve, majd „combján felmászva” kel fel. A lábszár izomzata, a m. gluteusok és m. deltoideusok kezdetben hypertrophizálnak, később a pusztuló izomrostok helyét kötőszövet és zsír foglalja el (pseudohypertrophia). A hátizomzat sorvadása következtében a lumbalis lordosis kimélyül, a beteg homorított derékkal áll és jár. A folyamat a vállöv és felkar izmaira is kiterjed. A felső végtag ereje 7-8 éves korig normális. A progresszió gyors, a lépcsőn járás 8, a vízszintes talajon járás 10 éves korban már lehetetlen, 12 éves kor körül a beteg tolókocsiba kerül. Társuló tünetek a scoliosis, az Achilles-ín, könyök és csukló extensiós contracturája. A szívizom fibrosisa következtében a betegek 90%-ában észlelhető EKG-eltérés, arrhythmiák és gyakori a szívelégtelenség. A késői szakban légzési elégtelenség és következményes cor pulmonale gyakori. A betegek 1/3-ánál észlelhető mentális retardáció, általában 25. életévük előtt meghalnak.

Diagnózis: a jellemző klinikai kép, a családi anamnézis, a jelentősen emelkedett CK (a normálérték 10–30-szorosa is lehet), a biopsiás lelet és a myopathiás EMG alapján állítható fel.

Differenciáldiagnózis: a juvenilis spinalis izomatrophia (Kugelberg–Welander-betegség) hasonló tünetekkel jár, ennél azonban a CK normális vagy csak kissé emelkedett. Ritkábban polymyositistől, dermatomyositistől, myasthenia gravistól és a gyermekkori X-kromoszómához kötött izomatrophiáktól kell elkülöníteni.

Öröklése X-kromoszómához kötött. Tünetmentes nők az átvivők, és fiúgyermekekben manifesztálódik. Dystrophiás betegekben az X-kromoszóma rövid karján az Xp21 régióban gyakran észlelhető deletio (az esetek 2/3-ában, a többi esetben valószínűleg pontmutációról van szó). Erről a helyről molekuláris genetikai eljárásokkal klónozott DNS és az ép izomból származó mRNS-ről izolált komplementer DNS egy kb. 430 kilodaltonos fehérjét kódol. Ez a fehérje a dystrophin, amelynek számos variánsa van (dystrophinasszociált proteinek), melyek az ép izomban és számos más szövetben (agy, máj, here, tüdő, vese) megtalálhatók.

A dystrophin gén az emberi genom jelenleg ismert legnagyobb génje. Az ultrastrukturális vizsgálatok arra utalnak, hogy a dystrophin membránhoz kötődő subsarcolemmalis protein, az izomrost cytoskeletonjának egyik alkotóeleme. Duchenne-dystrophiában a dystrophin gyakorlatilag hiányzik. Becker-dystrophiában (l. alább) a mutáció következtében a dystrophinmolekula nagysága megváltozik, illetve mennyisége csökken. A diagnózis feltétele a géndeletio-analízis, ill. az izomból immunhisztokémiai módszerrel a dystrophin hiányának vagy abnormitásának kimutatása.

Terápia: korai szakaszban prednisolon (0,6 mg/kg/nap több éven át) vagy más corticosteroidok a gyengeség progresszióját lassítják. A cellularis immunválaszra utaló adatok miatt adtak a betegségben cyclophosphamidot és azathioprint (hatás nélkül). A szupportív terápia célja a contracturák megelőzése, a gerinc stabilizálása és a szövődmények (keringési és légzési elégtelenség) kezelése.

Becker-izomdystrophia

Recesszív, X-kromoszómához kötött, medenceövi típusba sorolható elsősorban fiúgyermekeknél észlelhető dystrophia. Incidenciája 1/20 000. Klinikai tünetei a Duchenne-dystrophiára hasonlítanak. Elsősorban a medenceövi és a combizomzat érintett, a tibialis és a peronealis izomcsoport kevésbé. A felső végtagi proximalis gyengeség jóval később alakul ki. A kórkép a dystrophinhiányos állapot enyhébb formája, a tünetek az 5–15. életévek között jelentkeznek. A betegség lassabban progrediál, mint a Duchenne-típusú, a betegek 40–50 éves korukig járóképesek maradnak.

Emery–Dreifuss-izomdystrophia

A harmadik leggyakoribb X-kromoszómához kötött progresszív izomdystrophia, az utódokban l00%-os biztonsággal megjelenik. Génje az X-kromoszóma hosszú karján található (Xq28 régió). A kódolt fehérje az emerin, ennek hiánya észlelhető az izomban. A dystrophin mennyisége normális.

Klinikai tünetek: a gyermek születésekor és első életéveiben tünetmentes. Az első jel általában a könyökízület contracturája, amely 5–10 év alatt progrediál 90°-ig. A második évtizedben a m. biceps és a m. triceps fokozatosan atrophizál, a m. deltoideus csak kis fokban érintett. Ezután az alsó végtagok gyengülnek, jellemző a lábujjhegyen járás az Achilles-contractura miatt. A beteg ülő helyzetből nehezen áll fel, mert ebben a könyök contracturája gátolja. A peronealis izomzat gyengesége és fogyása (elsősorban a m. tibialis anterior) a betegség előrehaladtával kétoldali lógó láb kialakulásához vezet. A vállövi izmok atrophiája scapula alatát okoz. Szemben a facio-scapulo-humeralis dystrophiával, a felkar és az arc izomzata megkímélt. A diagnózis a kissé emelkedett szérum-CK-érték mellett az EMG-vizsgálaton és a biopsián alapul, amely myopathiás eltéréseket, ill. izomatrophia jeleit mutatja. A reflexek megtartottak, érzészavar nincs. A szív ingerületvezetésének zavara, ill. egyéb, cardiomyopathiára utaló tünetek észlelhetők (bradycardia, P-hullám-eltérés és I. fokú pitvar-kamrai blokk, majd pitvari arrhythmia, teljes pitvar-kamrai disszociáció). Gyakori a hirtelen szívhalál.

2.52. táblázat - 82. táblázat. Az izom saját betegségei

A)Izomdystrophiák

1.X-kromoszómához kötött recesszív

a)Duchenne

b)Becker

c)Emery–Dreifuss

2.Autoszomális recesszívVáll- és medenceövi (limb girdle)

3.Autoszomális domináns

a)Facio-scapulo-humeralis forma (Landouzy–Dejerine)

b)Scapulo-peronealis syndromák

c)Distalis izomdystrophiák

Myopathia distalis hereditaria tarda (Welander) (autoszomális domináns)

Juvenilis distalis myopathia

d)Myositis ossificans

e)Ocularis és oculo-pharyngealis myopathiák

f)Dystrophia myotonica (Steinert–Curshmann)

B)Myotoniák/periódikus paresisek és ataxiák (ioncsatorna-betegségek)

1.Myotonia congenita (Thomsen)

2.Paramyotonia congenita (Eulenburg)

3.Schwartz–Jampel-syndroma

C)Congenitalis myopathiák

1.Central core myopathia

2.Nemalin

3.Centronuclearis/myotubularis

Gyulladásos izombetegségek és myopathiák (86. táblázat)


Váll- és medenceövi dystrophiák

A váll- és a medenceöv izmait érintő progresszív, viszonylag jóindulatú, primer degeneratív betegségek, a facialis izomzatot megkímélik (82. táblázat). Az esetek 60%-ában autoszomális recesszív öröklődésűek, kisebb részük sporadikus.

Klinikai tünetek: mindkét nemben a második vagy harmadik dekádban indulnak. Az esetek felében kezdetben csak a medenceöv izomzata érintett (Leyden–Möbius-típus), a másik felében a scapulohumeralis izomzat (Erb-típus). A gyengeség 5–10 év vagy hosszabb idő elteltével a korábban nem érintett végtag izomzatára is kiterjed. A medenceövi típusban a comb és a csípő izmai károsodnak, a járászavar jellegzetes (kacsázó járás). A vállövi formákra a csapott váll, a scapula alata és a m. pectoralis major atrophiája jellemző. Az izomgyengeség végül járásképtelenséget okoz súlyos contracturákkal. Gyakori a légzőizmok gyengesége, a cardiomyopathia és a légúti fertőzések. Molekuláris genetikai vizsgálatokkal az esetek mintegy felében az izmokban a dystrophinasszociált transmembran glikoproteinek, az ún. sarcoglycanok (alfa, béta, gamma, delta) hiányát mutatták ki.

Facio-scapulo-humeralis forma (Landouzy–Dejerine)

Az autoszomális domináns öröklésmenetű (a 4q35 kromoszómához köthető) dystrophiák közé sorolják, az átvitel valószínűsége csaknem l00%-os. A tünetek a 7–20. életév között alakulnak ki, mindkét nem azonos arányban érintett. Facialis indulású formájában a beteg nem tud fütyülni, mosolygáskor az arc aszimmetrikus, a szemhéjzárás nehéz. Az arcvonások megváltoznak. A szemmozgató-, rágói- és garat-izmokat a folyamat megkíméli. A betegség a vállöv után a felkar- és az alkarizmokra terjed ki, végül a medenceövi izomzat is gyengül. Jellemző a lassú progresszió. A gyengeség kezdődhet a scapulohumeralis izmokon is. A scapulát rögzítő izmok bántalma következtében scapula alata figyelhető meg. A pectoralis izomzat érintettsége miatt a szokottnál laposabb mellkas, esetenként pectus excavatus észlelhető. A betegek a felkar mozgászavara miatt fordulnak orvoshoz. A kar 90° fölé csak a scapula rotációjával, ill. a mellkasfalhoz nyomásával emelhető. Később a beteg a kívánt mozgást úgy hajtja végre, hogy karját a másik kéz segítségével a „levegőbe dobja”. A progresszió lassú.

Diagnózis: elsősorban a jellegzetes klinikai kép alapján lehetséges. A szérum-CK emelkedett, a szövettani elváltozások dystrophiára jellemzőek.

Scapulo-peronealis syndromák

Etiológiai szempontból heterogén, dystrophiák, atrophiák és scapulo-peronealis neuropathiák tartoznak ebbe a csoportba. A scapulo-peronealis dystrophiák autoszomális domináns öröklődésű kórképek, gyermek- vagy fiatal felnőttkorban jelennek meg.

Diagnózis: a myopathiákra jellemző eltérések a fenti kórképekben is megtalálhatók (kissé emelkedett szérum-CK, myopathiára jellemző EMG és biopsiás lelet, ill. immunhisztokémia).

Differenciáldiagnózis: az X-kromoszómához kötött dystrophiáktól az elkülönítést segíti, hogy a váll- és medenceövi dystrophiákban a dystrophin mennyisége normális. Elkülönítendő a polymyositistől, amely gyógyítható (l. 662. o.). Egyes infekciók, elsősorban a paraziták (Trichinella, Cysticercus, Trypanosoma) szintén lassan progrediáló proximalis izomgyengeséget okoznak. Gyógyszerek (fluorozott corticosteroidok, vincristin, koleszterinszintézis-gátlók), krónikus alkoholizmus és malignus folyamatok is okozhatnak proximalis myopathiát.

Distalis izomdystrophiák

Különböző syndromákat magában foglaló, heterogén betegségcsoport, melyben a myopathia a distalis izomcsoportokban kezdődik. Az öröklésmenet lehet autoszomális domináns vagy autoszomális recesszív. Sporadikus formája is ismert.

Autoszomális domináns öröklődésű formákhoz tartozik a myopathia distalis hereditaria tarda (Welander), amely a negyvenes életévekben vagy később jelentkezik. A betegek 90%-ában a kézizmok gyengesége az első tünet, a hüvelyk- és a mutatóujj ügyetlen (gombolkozás, varrás, gépírás nehezített). A betegség ritkán az alsó végtagokon vagy mind a négy végtagon kezdődik distalis izomgyengeséggel. Később a vállöv, a törzs és a nyak izmai is gyengülnek. A juvenilis distalis myopathia 5–15 éves korban kezdődő, lassan progrediáló, 40–50 éves korban tetőző betegség.

Autoszomális recesszív vagy sporadikus formák: distalis izomdystrophia a második-harmadik dekádban jelentkezik. Az egyéb distalis myopathiáktól elkülöníti, hogy ebben a formában a m. gastrocnemius és a m. soleus érintettsége a m. tibialis anteriorénál kifejezettebb (a lábujjhegyen járás nehezített, a sarkon járás jól kivihető), és a CK-szint emelkedett (a normális 20–100-szorosa). A későbbiekben érinti a proximalis izomzatot, majd a nyak, a gége és az arc izmait.

Myositis ossificans

A betegségnek lokalizált és progresszív formája ismert. A lokalizált típus trauma után alakul ki, leggyakrabban sportolóknál. A traumát követően a sérült izom megduzzad, nyomásra érzékennyé válik. 1-2 hónap múlva a röntgenvizsgálat mészképződést mutat ki. A progresszív myositis ossificans autoszomális domináns öröklésmenetű ritka betegség. Az izomelváltozásokon kívül fogfejlődési zavarok, fülkagylóeltérések, süketség, exostosisok, hypogonadismus lehetséges. A betegség az első életévtizedben indul, a nyak- és a vállizmok érintettek legelőször. A kiterjedt izommeszesedés és a contracturák miatt a mozgás akadályozott, a gerincoszlop merevvé válik, az ízületek ankylosisa alakul ki. A betegek fiatal korukban tolókocsiba kerülnek. A lokalizált formában az elváltozás sebészi eltávolítása lehetséges, a generalizált típus gyógyíthatatlan.

Differenciáldiagnózis: intramuscularis calcificatio előfordulhat még idiopathiás gyulladásos myopathiákban, mellékpajzsmirigy-betegségekben is.

Ocularis és oculo-pharyngealis myopathiák

Kétoldali progrediáló ptosis és szemmozgászavar alakul ki, de a pupillareakciók megkíméltek. A betegség általában gyermek- vagy serdülőkorban kezdődik. A szemhéjemelők gyengesége miatt a beteg fejét hátravetve, homlokát ráncolva igyekszik kinézni a szemhéjak alól. A m. orbicularis oculi is gyenge, emiatt a szem nehezebben zárható (ophthalmoplegia externa progressiva). A külső szemizmok kétoldali bénulása következtében a szemek középállásban maradnak, strabismus, diplopia ritka. Az esetek kis részében a szemizmok mellett enyhe fokban a végtagizomzat is érintett. Oculo-pharyngealis dystrophiákban az ophthalmoplegiához a garatizomzat gyengesége miatt dysphagia is csatlakozik. A betegség öröklésmenete autoszomális domináns.

Differenciáldiagnózis: hasonló tüneteket okoz a dystrophia myotonica és a myasthenia gravis, az agyidegek perifériás vagy nuclearis károsodása. Ez utóbbihoz tartoznak az encephalopathiával vagy myelopathiával járó ophthalmoplegiák: az abetalipoproteinaemia (Bassen– Kornzweig), a Friedreich-ataxia, az infantilis spinalis izomatrophia (Werdnig–Hoffmann), a Kearns–Sayre-syndroma, a juvenilis spinalis izomatrophia (Kugelberg–Welander), valamint más mitochondrialis betegségek.

Dystrophia myotonica (Steinert–Curshmann)

A vázizomzat mellett más szerveket is érintő betegség, a leggyakoribb felnőttkori izomdystrophia. Öröklésmenete: autoszomális domináns. A dystrophia myotonica (DM) gén a 19. kromoszóma hosszú karján helyezkedik el (19ql3.3 régió). A gén az ún. myotonin proteinkinázt kódolja. A gén pontmutációja az enzim funkciózavarát hozza létre, és ennek tulajdonítják a multisystemás tüneteket. A DNS vizsgálatával lehetőség van a tünetek kifejlődése előtti és praenatalis diagnózisra is. A tünetek kezdete és súlyossága alapján három csoport különíthető el:

a) Enyhe forma: 40–50 éves korban jelentkezik, az izomtünetek minimálisak, vezető tünet a cataracta. Gyakran a beteg családtagok szűrővizsgálata deríti ki.

b) Klasszikus forma: serdülő- vagy fiatal felnőttkorban kezdődik. Fő tünet a myotonia, az izomgyengeség (arc, alkarok, láb dorsalflexorai) és az atrophia.

c) Congenitalis forma: légzési nehézség, hypotonia, kétoldali facialis gyengeség, táplálási nehézség, mentális retardáció jellemzik.

Klinikai tünetek: a klasszikus formára jellemző a m. levator palpebrae (ptosis), a facialis izomzat (facies myopathica), a m. masseterek, a m. temporalisok (beesett halánték, nehezített szájzárás) és a m. sternocleidomastoideusok (hattyúnyak) sorvadása. Emellett az alkarizmok és a láb dorsalflexorai gyengülnek és sorvadnak. A későbbiekben a m. quadriceps femoris, a kis kézizmok, a lágy szájpad, a garat, a nyelv izmai és a külső szemizmok is részt vesznek a folyamatban. Jellemző a vázizmok myotoniás reakciója: akaratlagos contractio után az izom relaxatiós ideje megnyúlik, ütögetés vagy rövid elektromos ingerlés az izom tartós contractióját okozza. Myotoniás reakció elsősorban a kéz- és nyelv-, ritkábban a proximalis végtagizmokban váltható ki. A beteg a kezében tartott tárgyat nehezen tudja elengedni. A kiöltött nyelv felszínén tartós „dudor” marad, ha spatulával ütögetjük. A légzőizmok gyengesége hypoventilatióhoz, a szívizom elváltozása ritmuszavarokhoz vezet. A betegek 80%-ában cataracta, ritkán retinadegeneratio alakul ki. Gastrointestinalis zavarok (bél- és nyelőcső-hypomotilitas, m. sphincter ani elégtelenség, megacolon, hasi görcsök) szintén gyakoriak. Jellemző a korai frontalis kopaszodás. Hormonális zavarok, leggyakrabban hereatrophia, ritkán a hypophysis és az ovarium funkciózavarai előfordulnak. Gyakoriak az immunológiai eltérések, valamint az inzulintolerancia zavara. Intellektus- és személyiségzavarok gyakoriak. A koponya-MR atrophiát és fehérállományi eltéréseket mutat. Szövettanilag a thalamusban specifikus zárványok, egyes esetekben neurofibrillaris elváltozások mutathatók ki.

Diagnózis: jellegzetes klinikai tünetek mellett az EMG-n a tű beszúrásakor vagy spontán jelentkező magas frekvenciájú repetitív kisüléssorozat, a myotoniás salve regisztrálható. A myotoniás reakcióra jellemzők ezek a több másodpercen át fennálló, nagy frekvenciájú potenciálok, melyek a hangszóróban „zuhanóbombázó” hangot utánoznak. A cataracta és a DNS vizsgálata egyértelművé teszi a diagnózist.

Terápia: tüneti kezelésként a feszültségfüggő nátriumcsatornákra ható antiarrhythmiás szerek alkalmazhatók (phenytoin, mexiletin). A szövődmények kezelése egyezik a Duchenne-dystrophiánál leírtakkal.

Myotoniák

Myotonia congenita (Thomsen)

A névadó dán orvos saját családja négy generációjában írta le a kórképet. A tünetek már a születéskor észlelhetők. A myotonia elsősorban a comb és a lábszár izmait, enyhe fokban a kézizmokat érinti. A betegek izommerevségről panaszkodnak. Gyakori az izomhypertrophia, a betegek atletikus külleműek, fejlettnek látszó izomokkal, kevés subcutan zsírral, ennek ellenére gyengék. A kor előrehaladtával a betegség nem súlyosbodik. Mivel más szervek nem érintettek, a betegség az életkilátásokat nem rontja.

Myotonia congenitában az izom kloridcsatornáját kódoló gén (7q35) pontmutációit igazolták, ezért kloridcsatorna-betegségként említik. Autoszomális dominánsan öröklődő betegség.

Differenciáldiagnózis: a dystrophia myotonicától a sorvadás, a szem- és endokrin tünetek hiánya különíti el.

A ritkább myotoniák közé tartozik a recesszív generalizált myotonia (Becker-típus), amely a második évtizedben megjelenő, elsősorban alsó végtagi tünetekkel járó forma. A Thomsen-betegségtől a fokozatosan progrediáló izomgyengeség különíti el. A betegség korai szakában izomhypertrophia állhat fenn („herkulesi alkat”), előrehaladott betegségben, elsősorban a felső végtagokon, atrophia jelentkezhet.

Paramyotonia congenita (Eulenburg)

Paradox myotoniával járó kórkép, amelyben mozgás során a merevség fokozódik. A hideg a myotoniás tüneteket nagymértékben fokozza. Több esetben a paramyotonia congenita és a hyperkalaemiás periodikus paralysis együtt fordul elő. A molekuláris genetikai vizsgálatok alapján e kórképben az izom Na-csatorna alfa-alegységének genetikai zavaráról van szó (Na-csatorna-betegség). A myotoniák nagy része ioncsatorna-betegség.

Schwartz–Jampel-syndroma

Autoszomális recesszív kórkép, a gén az l. kromoszóma rövid karjára lokalizálható. A vázizomzat mellett a csontrendszer érintettsége dominál. Jellemző a törpenövés, a rövid nyak, a kyphosis. A keskeny szemrés, a blepharospasmus, a retrognathia és a felfelé fordult orr jellegzetes arckifejezést hoz létre. Az izomzat hypertrophiás, merev, a merevség folyamatos, szemben a myotonia congenitában észlelhetővel. A diagnózis a jellegzetes tünetek alapján általában már az első életévben felállítható.

Congenitalis myopathiák

Klinikai tünetek: a tünetek születéskor és gyermekkorban manifesztálódnak. Feltűnő az izomhypotonia („floppy infant”). Korábban „myotonia congenita Oppenheim” néven foglalták össze a kórképeket. A motoros fejlődés késik. Az izomgyengeség és az atrophia lehet proximalis túlsúlyú vagy generalizált. Progresszió nincs, vagy igen lassú. Az EMG normális vagy enyhe myopathiás eltéréseket mutat. A CK kissé emelkedett. Az alábbiakban a leggyakoribb formákat ismertetjük.

Central-core betegség

Az actin és a myosin anomáliái mellett az intermedier filamentumok fejlődési zavara is észlelhető. A myofibrillumok a rostok centrumában vagy perifériáján helyezkednek el, az izomrostok kevés mitochondriumot tartalmaznak, izomfoszforiláz- és oxidatív enzim hiány is kimutatható. A csecsemők születéskor hypotoniásak, a járástanulás késik, futni nem tudnak, az atrophia enyhe fokú. Az életkilátásokat a betegség nem rontja. Molekuláris genetikai vizsgálatok a l9ql3.l locuson levő gén mutációját igazolták. A normális gén az ún. ryanodin receptorfehérjét kódolja.

Nemalin myopathia

Tünetileg a proximalis vagy generalizált végtaggyengeség mellett a csontrendszer deformitásai és facialis gyengeség észlelhetők. Az izmok tömege jelentősen csökkent. Enyhe progresszió jellemzi; ritkán hirtelen halálhoz vezethet a légzőizmok érintettsége miatt. Az izomrostokban ún. nemalintestek láthatók; ezek kóros Z-lemeznek felelnek meg. Hátterében az alfa-tropomyosint kódoló gén mutációja áll.

Gyulladásos izombetegségek (myositisek)

Klinikai tünetek: elsősorban a proximalis végtagizmok betegszenek meg, általában szimmetrikusan. A m. quadriceps femoris gyengesége miatt a beteg térdei rogynak, gyakran elesik. A szem- és arcizomzat nem érintett. A garat- és nyakizmok gyengesége a betegek 50%-ában dysphagiához vezet, gyakori a gyomorfekély. Láz, gyengeség, fogyás, ízületi fájdalom kötőszöveti betegséggel szövődött formákban jelentkezik, ízületi contracturák fejlődhetnek ki. Szívritmuszavarok gyakoriak. A polymyositis és a dermatomyositis progressziója gyors, a zárványtest-myositis lassan halad előre.

Diagnózis: a CK emelkedett, az EMG-n myopathiás jelek találhatók. Bizonyító értékű a biopsia lelete: mindhárom kórképben gyulladásos sejtreakció látható. A zárványtest-myositisben vacuolák, basophil szemcsézett zárványok és eosinophil cytoplasmazárványok is észlelhetők.

Patogenezis: immunhisztokémiai vizsgálatok szerint dermatomyositisben a vázizmok kapillárisaiban komplement rakódik le, amely kapillárisnecrosist okoz következményes ischaemiával és izomrostpusztulással. Polymyositisben és zárványtest-myositisben T-sejtek közvetítésével cytotoxicus reakció zajlik. A betegség immunológiai eredetére utal, hogy 20%-ban a fehérjeszintézisben részt vevő ribonukleoproteinek elleni antitestek mutathatók ki.

Terápia: prednisolon (80–l00 mg/die) 3-4 héten át, majd fokozatosan csökkentve. A kis dózisú fenntartó szteroidkezelés szintén jó hatású. Alkalmazásának a szokásos szteroid-mellékhatásokon túl a szteroidmyopathia (tünetileg myopathia, valójában a II. típusú izomrostok szelektív atrophiája) is határt szab. A szteroid hatástalansága esetén adhatók immunsuppressiv szerek, azathioprin, cyclophosphamid vagy methotrexat. Válogatott esetben szóba jöhet az intravénás immunglobulin kezelés, amely hatékony, ára viszont igen magas. A zárványtestes myositis alig reagál a kezelésre (83. táblázat).

2.53. táblázat - 83. táblázat. A gyulladásos izombetegségek és a myopathiák felosztása

A)Gyulladásos izombetegségek (myositisek)

1.Dermatomyositis

2.Polymyositis

3.Zárványtest-myositis

4.Kollagénbetegségekkel szövődött formák

B)Myopathiák

1.Hormonális myopathiák (thyreotoxicus, myxoedemás, acromegaliás, hyperparathyreoticus)

2.Myopathia metabolikus és tárolásos betegségekben (pl. szerzett és öröklött káliumanyagcsere-zavar, glikogénanyagcsere-, laktátdehidrogenáz-, zsír- és amyloidtárolási zavarok, mitochondrialis)

3.Táplálkozási zavarokkal összefüggő myopathiák (pl. alkoholos, uraemiás)

4.Gyógyszerek által okozott myopathiák (szteroid, penicillin, vincristin)


Dermatomyositis

Az izomgyengeség kialakulása előtt vagy azzal egy időben bőrtünetek észlelhetők: a felső szemhéjak kékesbíbor színe és oedemája, az arcon és a törzs felső részén vörös kiütések, a metacarpophalangealis ízületek felett erythema és kiemelkedő violaszínű eruptiók. Erythema lehet a térd, a könyök, a bokák és a nyak bőrén is. Jellegzetes az ujjbegyek kapilláristágulata mikroinfarktusokkal. Az esetek egy részében kiterjedt subcutan calcificatio észlelhető. A betegek egy része izomfájdalmakról panaszkodik. A dermatomyositis gyakran társul systemás sclerosissal és egyéb autoimmun betegségekkel.

Polymyositis

Felnőttekben kialakuló, hetek, hónapok alatt progrediáló gyulladásos myopathia, amely nem jár bőrjelenséggel.

Diagnózisa: a családban neuromuscularis vagy endokrin betegség nincs, gyógyszertoxikus állapot kizárható, az izombiopsia dystrophiára utaló eltérést nem talál. Systemás autoimmun betegségek (psoriasis, vasculitis, Chron-betegség, lupus erythematosus, spondylosis ankylopoetica, agammaglobulinaemia, IgA-hiány, monoclonalis gammopathia) gyakran társulnak polymyositisszel. Egyes baktériumok (Borrelia burgdorferi, Legionella pneumophila), paraziták (Toxoplasma, Trypanosoma), férgek (Cysticercus, Trichinella) ugyancsak okozhatják. AIDS-betegekben a Staphylococcus aureus és több Gram-negatív baktérium fertőzése láz és leukocytosis nélkül is polymyositishez vezethet. Gyógyszerek (azidotimidin, penicillamin, emetin, chloroquin) is kiválthatják.

Zárványtest-myositis

A fent említetteken kívül jellemző tünete a distalis izmok (kézujjflexorok, lábextensorok) korai érintettsége. Az izmok gyengék, fájdalmasak. A m. flexor digitorum profundus szelektív gyengesége a zárványtest-myositis specifikus jele. A tünetek későn jelentkeznek (40–50. év).

Kollagénbetegségekben (pl. lupus erythematosusban, rheumatoid arthritisben) az izomban gyulladásos elváltozások alakulhatnak ki, valamint immunkomplexek szaporodnak fel. A diagnózis az izombiopszia alapján állítható fel.

Myopathiák

A myopathiák legfontosabb ismérvei:

a) Hypotoniás bénulás érzészavar nélkül.

b) Normális vagy szimmetrikusan renyhébb mélyreflexek.

c) Az izomatrophia lassan fejlődik ki, vagy hiányzik.

d) A tünetek szimmetrikusak, eloszlásuk nem követi az egyes mozgatóidegek vagy plexusok beidegzési területét.

e) Nincs fasciculatio, elektromos elfajulási reakció vagy kóros liquor.

f) Az EMG myogen károsodásra jellemző: enyhe innervatio interferenciamintát hoz létre, amely alacsony amplitúdójú, rövid időtartamú potenciálokból áll, a polifázisos potenciálok aránya a 20%-ot meghaladja. Myastheniában és myotoniában specifikus EMG-lelet található.

g) A proximalis izmok érintettek, fájdalmasság előfordul.

Hormonális myopathiák

a) Thyreotoxicus myopathia: kezeletlen hyperthyreosisban a betegek 80%-ában kialakul izomgyengeség, elsősorban a proximalis izmokban. Az atrophia enyhe. A mélyreflexek kiválthatók, a szérum CK-szintje nem emelkedett. A betegségnek specifikus terápiája nincs, a pajzsmirigyműködés normalizálása után a tünetek enyhülnek. A légzőizmokat is érintő formában béta-adrenerg-blokkolók adása jó hatású.

b) Thyreotoxicus periodikus paralysis: a betegség 95%-ban sporadikusan fordul elő. A tünetek, diagnosztikai jellemzők megegyeznek a primer hyperkalaemiás paralysissel. A nagy szénhidráttartalmú, késői étkezés provokálhatja. A betegség – különösen a keleti népeknél – férfiakban hatszor gyakoribb, mint nőkben. A betegek 85%-ában a tünetek a 20–39. életévek között kezdődnek. Az euthyreosis a rohamokat minden esetben megszünteti.

c) Myopathia hypothyreosisban: gyengeség, izomgörcsök, izomfájdalom, reflexrenyheség a vezető tünetek. A szérum-CK minden esetben emelkedett. Euthyreoid állapotban a tünetek fokozatosan javulnak.

d) A hyperparathyreosisban kialakuló myopathia oka a Ca-anyagcsere zavara. A proximalis izmok gyengék és fájdalmasak, a mélyreflexek kifejezetten élénkek, kreatinuria alakul ki. A szérum alkalikus foszfatáz és kalciumszintje emelkedett.

e) Szteroidmyopathia (l. 667. o.).

Myopathiák metabolikus és tárolásos betegségekben

a) Primer hypokalaemiás periodikus paralysis: autoszomális domináns módon öröklődő betegség, mely az 1. kromoszómán elhelyezkedő dihidropiridinszenzitív kalciumcsatorna génjéhez köthető. A tünetek típusosan az első vagy második dekádban, a betegek 60%-ában 16 éves kor előtt jelentkeznek. Kezdetben a rosszullétek ritkák, majd egyre gyakoribbak, naponta is jelentkezhetnek. A panaszok általában éjszaka és hajnalban kifejezettebbek, majd a nap előrehaladtával a gyengeség csökken. Jellemző a hypotoniás-hyporeflexiás tetraparesis az agyidegek és a légzőizmok megkíméltségével. A rohamokat nagy szénhidráttartalmú, bőséges étkezés, érzelmi megterhelés és a túlzott NaCl-fogyasztás provokálhatja.

A nagyobb rohamok során a szérumkáliumszint csökken, a normáltartomány alsó határát azonban gyakran nem éri el. A rosszullétek oligo/anuriával, constipatióval járhatnak. Amennyiben a szérumkálium-érték a normális szint alá esik, EKG-elváltozások is megjelenhetnek (sinusbradycardia, U-hullámok a II., V2-4 elvezetésekben, ellapult T-hullámok, ST-depresszió). A rohamok a negyedik-ötödik dekádban csökkenhetnek, megszűnhetnek.

A diagnózist a családi halmozódás és a rohamok alatt csökkenő káliumszint támogatja (fontos két szérummintavétel és azok összehasonlítása). A rohamok közötti alacsony káliumszint szekunder, symptomás hypokalaemiás periodikus paralysisre utal.

A paralysis mértéke EMG-vizsgálattal megítélhető: a n. ulnaris szupramaximális ingerlésével átlagolt motoros választ hasonlítjuk össze az akaratlagos hypothenarcontractiót (2–5 percen át, 3-4 másodperces szünetekkel 15 másodpercenként) követően mért értékekkel. 40%-os csökkenés kóros mértékű, ami primer/szekunder hypokalaemiás paralysisre, paramyotonia congenitára utalhat. A teszt megismételhető 2,5–7,5 gramm per os adott káliumot követően, ekkor javulást lehet észlelni. Negatív teszt nem zárja ki a betegséget.

Terápia: az akut rohamokban 50–l00 ml 10–25%-os kálium-klorid oldatot kell itatni a beteggel. Megelőzésként alacsony nátrium- (max. 2-3 g/die) és szénhidrát- (max. 60–80 g/die) tartalmú diéta javasolt, amit ki kell egészíteni 2,5–7,5 g/die káliummal.

A rohamok kezelésére nem ajánlott iv. káliumot adni, illetve a rohamot inzulin adásával provokálni. Inzulin- illetve intraarteriális adrenalin tesztet csak gyakorlott vizsgáló végezhet, megfelelő monitorozás mellett.

b) Szekunder hypokalaemiás paralysist okozhat minden olyan betegség vagy állapot, melyben a szérum káliumszintje tartósan a kritikus érték alá esik (pl. fokozott K+-ürítés a vizelettel vagy a gastrointestinalis rendszeren keresztül, excesszív mineralocorticoid terápia Addison-kórban, primer renalis tubularis acidosis, tartós béta-adrenerg- vagy gentamicinterápia, erős izzadás, túlzott fizikai megterhelés).

c) II. típusúglikogéntárolási betegség (acid maltase deficiency = AMD): a glikogénből történő glukózfelszabadítás egyik enzimének, a lysosomalis savas maltáz hiánya okozza. Öröklésmenete autoszomális recesszív. A betegség csecsemőkori formájában már az első hetekben súlyos fokú izomhypotonia, cardio- és hepatomegalia észlelhető (Pompe-betegség). Szívelégtelenség és a légzőizmok gyengesége miatt kialakuló tüdőgyulladás vezet halálhoz, általában egyéves kor előtt.

d) Gyermek- és felnőttkori AMD: a Pompe-betegségnél jobb indulatú kórképek, főként a csípő- és a váll-, kisebb részben a törzsizomzat érintett. A légzőizmok gyengék, a betegek a 2–3. dekádban légzési elégtelenségben halnak meg.

e) Cori–Forbes-betegség: gyermekkori hepatopathia, éhezési hypoglykaemia, retardáció és a 3. évtizedben jelentkező distalis myopathia jellemzi. A glikogén oldalláncainak hasításában részt vevő enzim hiánya okozza. A brancher enzim hiánya, az Andersen-kór a korai gyermekkor igen ritka, progresszív betegsége; hepatosplenomegaliával, cirrhosissal és májelégtelenséggel jár. Néhány éves korban halálhoz vezet. Valamivel gyakoribb az izomfoszforiláz-hiány, a McArdle-kór, melynek tünetei korai fáradtság, izomgörcsök, myoglobinuria. Az izmok nem atrophizálnak. Az enzim a glikogénlánc végéről hasít le és foszforilál glukózmolekulákat; hiányában az izomzatban glikogén szaporodik fel. A glikogénlebontás blokkja miatt az izommunkához szükséges energia nem áll rendelkezésre.

f) A zsírtárolási zavarokban kialakuló myopathiákban fizikai megterhelésre gyengeség és izomfájdalom jelentkezik. A kóros zsíranyagcsere izomnecrosist okoz, emiatt myoglobinuria, súlyos esetben akut veseelégtelenség fejlődhet ki. Leggyakrabban palmitoiltranszferáz-hiány, primer karnitinhiány és az acetil-koenzim-A-dehidrogenáz hiánya okozza. Terápia: zsírmentes, szénhidrátdús diétával kell biztosítani a megfelelő energiabevitelt. Primer karnitinhiányban L-karnitin adható (l00 mg/ttkg/die). Riboflavin (100–300 mg/die) jó hatású.

g) Mitochondrialis encephalomyopathiák: az 1970-es évektől számos olyan, a vázizomzatot érintő multisystemás betegséget ismertek fel, melyek hátterében a mitochondriumok strukturális és működészavara áll. A mitochondriumok az egyedüli sejtszervek, melyek saját DNS-sel (mitochondrialis DNS = mtDNS) és saját fehérjeszintézissel rendelkeznek. Az emberi mtDNS 13 légzési lánchoz tartozó strukturális fehérjét, valamint a transzlációhoz szükséges ribosomalis és transzfer RNS-molekulákat kódol. A mitochondrialis encephalopathiákat a mtDNS károsodása, a sejtmagban elhelyezkedő DNS által kódolt mitochondrialis fehérjék defektusai, ezen fehérjék mitochondriumba jutásának és a nukleáris, valamint mitochondrialis genom kommunikációjának akadályozottsága okozza.

Kearns–Sayre-syndroma: mitochondrialis DNS-deletiók okozzák, a biokémiai következmény a komplex I. és IV. képződésének zavara. 20 éves kor előtt kezdődik, általában előrehaladó ophthalmoplegia externával. Vezető tünetei: retinitis pigmentosa, szívritmuszavar, magas liquorösszfehérje, myopathia, endokrin zavarok és idegrendszeri tünetek. Az ophthalmoplegia kétoldali ptosissal indul, majd a szemmozgások fokozatosan beszűkülnek. A betegek ritkán jeleznek kettős képet. A retinitis pigmentosa általában nem jár visusromlással és látótérkieséssel. A cardiomyopathia ritmuszavarokat okoz, romlik a szív pumpafunkciója, obstruktív cardiomyopathia vagy bal kamra hypertrophia alakul ki. A myopathia elsősorban a mimikai izmokat, a rágóizmokat, a felső oesophagusizmokat és a proximalis vázizmokat érinti, a betegek fáradékonyak, az izmok tartósan nem terhelhetők. Az endokrin zavarok skálája széles: diabetes mellitus, hypoglykaemia, hypoparathyreosis, primer hypogonadismus és hyperaldosteronismus alakulhat ki. Az idegrendszeri tünetek: mentális retardáció, dementia, cerebellaris tünetek, spasmus és ataxia fejlődik ki.

A diagnózist a klinikai tünetek alapján lehet felállítani, a laktát a szérumban emelkedett, az izombiopsia és a mtDNS analízise a kórismét biztossá teszi. Elkülönítendő az ophthalmoplegia chronica progressivától, amiben nincsen retinopathia és normális a liquorösszfehérje. A prognózis rossz, a betegek pacemakerbeültetés ellenére is meghalnak a 3–4. évtizedben. Korábban vitatták, hogy önálló syndroma, de a mtDNS elváltozásainak kimutatása ezt egyértelművé tette. Megkísérelhető koenzim-Q (ubikinon) adása, legalább fél évig.

MELAS-syndroma (mitochondrialis encephalomyopathia lactatacidosis és stroke): A CT és az MR az agyállományban fokális eltéréseket jelez. Az izombiopsia szabálytalan vörös rostokat (ragged red fibers, RRF) mutat ki. Egyéb tünetei: fokális vagy generalizált epilepsziás rohamok, dementia, fejfájás, hányás.

Myoclonus epilepszia vörös rostokkal (MERRF): a vázizomzatban szabálytalan vörös rostok mutathatók ki, a myoclonusok mellett ataxia, süketség, dementia a vezető tünetek.

A mitochondrialis encephalomyopathiák terápiája: C-, K3- és E-vitamin adható az oxidatív folyamatok támogatására, illetve a szabadgyök-képződés csökkentésére, azonban lényeges javulás nem várható. A betegek rehabilitációja, súlyosabb formákban a légzés támogatása szükséges.

Myopathia krónikus alkoholbetegségben

Az alkohol direkt toxikus izomkárosító hatása révén, valamint másodlagosan a hiányos táplálkozás és az elektrolit-háztartásban okozott zavarok miatt hoz létre myopathiát. Az akut formában az izmok megduzzadnak, feszessé válnak, gyengeség és myoglobinuria lép fel. Hypokalaemia, a szérum-CK jelentős emelkedése és fokális izomrostnecrosis szintén kimutatható. A szubakut típusra szimmetrikus, proximalis gyengeség, kismértékű izomatrophia (főleg a quadricepsekben) és az izomenzimek emelkedése jellemző. Ez utóbbi forma gyakran együtt jár alkoholos polyneuropathiával.

Szteroidmyopathia

Kialakulhat Cushing-betegségben és glucocorticoid hormon kezelés miatt. A fluorozott szteroidkészítmények (dexamethason, triamcinolon) alacsonyabb dózisban okoznak izombetegséget, mint a nem fluorozottak (prednisolon, cortison). A betegség nőkben gyakoribb. Legalább 4 hetes szteroidkezelés után fokozatosan fejlődnek ki a tünetek. A gyengeség a csípőizmokban a legsúlyosabb, a distalis izmok megkíméltek, az izomatrophia mérsékelt fokú. A szérum CK-szintje nem emelkedett, kreatinuria azonban mindig van. A betegség patogenezise nem tisztázott; szerepe lehet a fokozott fehérjebontásnak és az ionháztartás zavarának. Terápiájában elsődleges a szer megvonása vagy dózisának csökkentése. Elhagyás után 1–4 hónappal az izomerő visszatérhet.

A neuropathiák, a neurogen és myogen izombetegségek elkülönítésének ismérveit a 84. táblázat foglalja össze.

2.54. táblázat - 84. táblázat. A neurogen izomatrophiák és a myopathiák elkülönítése

Tünetek

Neuropathia

Motoneuronbetegség

Myopathia

Bénulás, atrophia, renyhe reflexek

Eloszlás

Fokozott reflexek

Igen

Distalis

Nem

Igen

Distalis

Igen

Igen

Proximalis

Nem

Izomrángás

Érzéskiesés

Idegvezetési sebesség

EMG

Liquorösszfehérje

Izomenzimszint

Izombiopsia

Igen

Igen

Lassult

Fibrillatio,csökkent egység-tevékenység

Kissé emelkedett

Normális

Csoportos degeneratio

Igen

Nem

Normális

Fasciculatio, óriáspotenciálok

egységredukció

Normális

Lehet magasabb

Csoportos degeneratio

Nem

Nem

Normális

Alacsony amplitúdó, rövid potenciálok

Normális

Emelkedett

Isomorphia


Myasthenia-syndromák

Myasthenia gravis pseudoparalytica (Erb–Goldflam)

A myashenia gravis (MG) a neuromuscularis átkapcsolás szerzett zavara. Vezető tünete az izomgyengeség és az izom kóros fáradékonysága. Pihenés a tüneteket javítja. A betegség lehet generalizált, más esetekben csak a külső szemizmokat érinti (ún. ocularis myasthenia).

Epidemiológia: a MG incidenciája 2–l0/l millió, prevalenciája 25–125/1 millió lakos. Családi halmozódás csak ritkán fordul elő. A betegség többnyire a 2–3. évtizedben kezdődik, a nők és férfiak aránya 3:2, a betegek ll%-a gyermek.

Etiológia: a betegség valószínűen autoimmun eredetű. Az esetek 80–90%-ában a szérumban acetil-kolin-receptor elleni antitestek mutathatók ki. Immunglobulin- és komplementlerakódás a neuromuscularis synapticus résben minden esetben észlelhető. Az esetek l0%-ában thymus persistens, 70%-ában thymushyperplasia mutatható ki. Számos beteg szenved más autoimmun betegségben (thyreoiditis, hyperthyreosis, polymyositis, lupus, rheumatoid arthritis). A MG egyes HLA haplotípusokban gyakoribb. Az antitestek IgG osztályúak, polyclonalisak, részben a komplementrendszeren keresztül, részben az acetil-kolin-receptor modulációjával hozzák létre az ingerületáttevődés zavarát. Myastheniás anyák újszülöttjeinek kb. l0%-ában átmenetileg MG tünetei észlelhetők, melyeket a placentán átjutó acetil-kolin-receptor elleni antitestek okoznak.

Klinikai tünetek: a betegség leggyakrabban ptosissal és kettős látással kezdődik. A külső szemizmok gyengesége néha a convergentia és a felfelé tekintés gyengeségét okozza. A betegek egy részében csak szemizomgyengeség észlelhető, ilyenkor a MG ocularis formájáról beszélünk. A legtöbb esetben a folyamat kiterjed a fej- és nyakizmokra, később a végtagok és a törzs izmaira. Elsősorban a proximalis végtagizmok érintettek. A myastheniások arca elsimul, az arc kifejezéstelenné válik. A száj kissé nyitott, az áll lecsüng, a harapás és rágás nehezített. A lágyszájpad-izmok gyengesége miatt a hang nasalis színezetű, a nyelés nehezített, a folyadék regurgitál. A gégeizmok gyengesége dysphoniához vezet. A légzőzimok gyengék, ezért a beteg dyspnoés. Az izomerő reggel a legnagyobb; napközben, különösen nehéz munka végzésekor a gyengeség fokozódik. A testhőmérséklet emelkedése az izomerőt rontja. A reflexek közepesen élénkek, de ismételt kiváltáskor kimerülnek. A tünetek főleg a betegség első három évében napi, heti vagy hosszabb periódusokban ingadoznak, de később is jelentkezhet spontán remisszió.

Diagnózis: az anamnézis, valamint a kardinális tünetek alapján legtöbbször felállítható. A diagnózist támogató specifikus eltérés az acetil-kolin-receptor elleni antitestek kimutatása. EMG-n a motoros ideg szupramaximális repetitív ingerlése során a potenciálok amplitúdója fokozatosan csökken. Az ingerlés után néhány másodperccel posttetaniás facilitatio észlelhető, az amplitúdó ismét növekszik, néhány perccel később posttetaniás depresszió (amplitúdócsökkenés) regisztrálható.

Myasthenia gyanúja esetén rövid hatású kolinészteráz-gátlót (edrophonium chlorid/Tensilon) adunk intravénásan; 1-2 mg hatására pozitív esetben a beteg ptosisa csökken, beszédhangja erősödik, a mimikai mozgások javulnak. A hatás néhány percig tart. A Tensilon-teszt felhasználható a myastheniás gyengeség és a kolinészteráz-gátló gyógyszer túladagolása miatt kialakult kolinerg krízis elkülönítésére; utóbbi esetben l mg iv. beadása után a gyengeség fokozódik.

Differenciáldiagnózis: a MG elkülönítendő a Lambert–Eaton-syndromától (l. alább), a progresszív ophthalmoplegiáktól, a mitochondrialis myopathiáktól, a congenitalis myastheniáktól és a botulizmustól. Botulizmusban az A- és E-toxin gátolja a praesynapticus acetil-kolin-felszabadulást azáltal, hogy csökkenti a Ca-ionok beáramlását az idegvégződésbe. Elkülönítésében az anamnézis (fertőzött étel fogyasztása) és a megelőző tünetek (hányinger, hányás, hasmenés, hasi görcsök) segítenek.

Terápia: (1) a kolinészteráz-gátlók hatására a receptormező megnő azáltal, hogy az acetil-kolin nagyobb távolságra jut el, és egy molekula több receptorhoz is tud kötődni. A pyridostigmin hatása kb. 60 perc alatt fejlődik ki, és 3–6 óráig tart. Muszkarinszerű mellékhatásai kevésbé kifejezettek. A neostigmin előnye, hogy hatása már 30 perc alatt kialakul. (2) A corticosteroidterápia elsődleges indikációja a mozgást korlátozó, kolinészteráz-gátlókra nem reagáló MG, ill. a súlyos ocularis MG. Thymectomiát megelőzően és invazív thymoma műtéte után szintén adható. Több terápiás séma ismert, általában prednisolont adnak másnaponta, l00 mg-os dózisig fokozatosan emelkedve, több hónapon át, a tüneti javulás eléréséig. Intermittáló methylprednisolon (napi 2 g iv. 5 napon át, 3-szor ismételve) gyorsabb javulást eredményezett. (3) Immunsuppressio: az azathioprin és ciclosporin remissziót vagy jelentős javulást hoz a betegek 70–90%-ában. Alkalmazásuknak mellékhatásaik szabnak gátat (azathioprin: hematológiai szövődmények, neuropathiák, májkárosodás, fertőzések; ciclosporin: nephrotoxicitas). (4) Thymectomia: thymoma kimutatása mellkasi CT-vizsgálattal lehetséges. A betegek jelentős részében a myasthenia a normális méretű thymus sebészi eltávolítását követően is javulhat. Izolált ocularis myastheniában, ha 2 éven belül nem csatlakoznak általános tünetek, thymectomia vagy immunsuppressio nem javasolható. Műtéti ellenjavallatot csak a gyermekkori MG (immunhiányos állapot kialakulásának veszélye), relatív ellenjavallatot az időskor képez. (5) A plazmaferézist csak fulmináns vagy súlyos generalizált MG esetén javallják, ugyanígy a hyperimmun gamma-globulin adását is. Önmagában mindkettő csak átmenetileg segít, ezért a kezelést általában immunsuppressiv kezeléssel folytatják.

Ellenjavallt gyógyszerek: aminoglikozid antibiotikumok (pl. streptomycin, tobramycin, gentamicin), ampicillin, erythromycin, valamint béta-receptor-blokkolók, kininszármazékok a neuromuscularis transzmissziót ronthatják.

Kolinergiás krízis: növekvő dózisban adott kolinészteráz-gátlók mellékhatásaként a receptorok túltelítődhetnek, a véglemez tartós depolarizációja miatt izomgyengeség, izomfájdalmak, görcsök, fasciculatiók alakulnak ki. A muszkarinszerű mellékhatások (izzadás, hányinger, hasmenés, légzésgyengeség vagy dyspnoe) atropinnal enyhíthetők, infúziós táplálás, a légutak tisztán tartása szükséges. A refrakter stádium általában néhány nap alatt megszűnik.

Az örökletes congenitalis myastheniás syndroma ritka kórkép, amelyben a zavar érintheti az acetil-kolin reszintézisét, a véglemez kolinészteráz-tartalmát és az acetil-kolin-receptorokat (slow channel syndrome) stb. A familiáris infantilis myasthenia tünetei csecsemőkorban kezdődnek, szopási nehézséggel, kétoldali ptosissal. Láz, hányás, izgalom akut exacerbatiókat provokálhat. A kor előrehaladtával az exacerbatiók gyakorisága és hevessége csökken. Kezelésében a kolinészteráz-gátlók hatékonyak.

Lambert–Eaton-syndroma (LES)

Autoimmun betegség, melyben a motoros idegvégződés feszültségfüggő Ca-csatornái ellen termelődnek antitestek. A Ca-csatornák számának csökkenése a Ca-beáramlást és ezzel a felszabaduló acetil-kolin mennyiségét csökkenti. A betegség férfiakban gyakrabban fordul elő, hátterében leggyakrabban kissejtes bronchuscarcinoma áll. Az esetek egyharmadában anaemia perniciosa, hypo- vagy hyperthyreosis, Sjögren-syndroma és egyéb autoimmun betegség derül ki.

Klinikai tünetek: a MG-szal szemben elsősorban a törzs- és a proximalis végtagizmok gyengék, az arc- és szemizmokat a betegség nem érinti. A pihent végtagizmok erőtlenek, pár másodperces akaratlagos innervatio után az izomerő nő. Ez ismételt kézszorítással deríthető ki. A kolinészteráz-gátlók hatástalanok, ezzel szemben az izmok curare iránti érzékenysége fokozott. Jellemző az EMG- és ENG-lelet, a kezdetben alacsony amplitúdó a tartós contractio alatt fokozatosan nő.

Terápia: a másnaponta adott prednisolon hatásos lehet. Nem neoplasiás LES esetén a prednisolon mellett pyridostigmin adását javasolják.

Felhasznált irodalom

Darras, B.T.: Muscular dystrophies. In Samuels, M.A., Feske, S. (eds): Office practice of neurology. Churchill Livingstone London, 1996, 577–588.

Emery, A.E.H.: Diagnostic criteria for neuromuscular disorders. ENMC, Baarn, 1994.

Kimura, J.: Disorders of the neuromuscular junction. In Kimura, J. (ed.): Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle. F.A. Davis Co., Philadelphia, 1989, 519–577.

Lee, Y.C., Romesh, Markus, R., Hughes, A.: MRI in ALS: Corticospinal tract hyperintensity. Neurology 2003;61;1600.

Patten, B.M.: Myasthenia gravis: Review of diagnosis and management. Muscle Nerve, 1978, 1: 190–205.

Rosenberg, R.N., Prusiner, S.B., DiMauro, S., Barchi, L.R., Kunkel M.L.: The molecular and genetic basis of neurological disease. Butterworth, Boston, 1993.

Schapira, A.H.V., Griggs, R.C.: Muscle Diseases. Butterworth, Boston, 1999, 355.

Shapiro, B.E.: Atypical motor neuron disease. In Samuels, M.A., Feske, S. (eds): Office practice of neurology. Churchill Livingstone, London, 1996, 484–491.

Walton, N. et al.: Classification of Neuromuscular disorders. Neurol Sci. 1988, 86: 333–360.

Walton J.: Disorders of muscle. In Walton, J. (ed.): Brain’s Diseases of the Nervous System. Oxford Medical Publications, 1993, 625–639.

Walton, J., Karpati, G, Hilton-Jones, D.: Disorders of voluntary muscle. Churchill Livingstone, London, 1994