Ugrás a tartalomhoz

Neurológia

Imre, Szirmai (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

XXIV. fejezet. Az alvás zavarai

XXIV. fejezet. Az alvás zavarai

Az alvás az állatvilágban és az emberi életben is az egyik legfontosabb élettani jelenség. Az alvás nem az eszmélet hiánya, hanem aktív idegrendszeri működés eredménye, melynek során összetett sejtélettani és biokémiai folyamatok zajlanak, nem csak a központi idegrendszerben, hanem az egész testben.

Az alvás zavarai lehetnek önálló kórképek, és gyakran neurológiai, pszichiátriai, valamint extraneurális betegségek tünetei. A tartósan fennálló alvászavarok jelentősen rontják a betegek életvitelét, viselkedészavart okoznak, súlyos formái idegrendszeri károsodáshoz vezetnek, melynek gondolkodászavar és dementia lehet a következménye.

Az alvásfázisok szerkezete és szabályozása

Az alvás–ébrenlét ciklust szabályozó aktiváló rendszerek az agytörzsben és a diencephalonban a ventralis preopticus areában találhatók. A felszálló aktiváló rendszer (ARAS) az agykérget kolinerg, szerotoninerg, adrenerg és hisztaminerg rostokkal látja el. Az alvásregulációban az orexin, a gonadotrop és pajzsmirigyhormonok, prostaglandinok, valamint a szteroidok is részt vesznek.

Éber állapotban, nyugodt körülmények között, csukott szemmel fekvő egyénnél az occipitalis területek felett 8–12 Hz frekvenciájú alfa-tevékenység regisztrálható. Az alvásban az EEG-aktivitás, a szemmozgás és az izomtónus változása alapján két jellegzetes stádiumot lehet megkülönböztetni: (1) a REM-szakaszban (REM = rapid eye movement; paradox vagy gyors hullámú alvás): az EEG-aktivitás feszültsége csökken, frekvenciája növekszik; gyors szemmozgások figyelhetők meg, (2) a NREM-szakaszban (non-REM – lassú hullámú alvás) az EEG frekvenciája csökken, szemmozgások nincsenek.

A NREM-alvásnak négy 4 stádiuma van:

I. Szendergés: átmenet az ébrenlét és az alvás között, az alvás 5–10%-át teszi ki. Az alfa-tevékenység kiterjed, majd alacsony feszültségű, 4–7 Hz-es théta-aktivitás jelenik meg. Ezután a centrális régiókban vertex pozitív meredek hullámok alakulnak ki. Az izomtónus csökken, a szemmozgások lassulnak, pislogás nincs.

II. Felületes alvás: a vertexen alvási orsók, majd magas feszültségű, bifázisos lassú hullámok (K-komplexumok) alkulnak ki, melyeket alvási orsók követnek. Az alvás mélyülésével nagy amplitúdójú théta- és delta-aktivitás (2–4 Hz) regisztrálható, az izomtónus tovább csökken, a szemmozgások megszűnnek. Az alvásidő 50%-a felületes alvás (93. ábra).

III. Középmély alvás: a delta-tevékenység dominál, a K-komplexumok fokozatosan eltűnnek. Az alvásidő 5–10%-át töltjük ebben a stádiumban.

IV. Mély alvás: a nagy amplitúdójú delta-hullámok képezik az aktivitás több mint 50%-át. Izomtónus még van, lassú, úszó szemmozgások figyelhetők meg. Felnőttben a fiziológiás alvás 15–20%-át teszi ki, gyermekekben többet, idősekben jóval kevesebbet.

A fenti négy NREM-alvásstádiumban a vérnyomás kezdetben 10–15%-kal csökken az éber állapothoz viszonyítva, ennél nagyobb mértékű a hajnali órákban, majd emelkedik. A légzés lassul, szabályossá válik. A testhőmérséklet csökken, majd az ébredéshez közeledve lassan emelkedni kezd. Az izomtónus a NREM-alvás mélyülésével fokozatosan csökken, hyporeflexia alakul ki.

A NREM-alvás fő funkciója a szervezet energetikai-szerkezeti helyreállítása a homeosztázis fenntartása érdekében. A NREM-alvás idején 5–25%-kal csökken az agyi anyagcsere és az O2-felhasználás; mély alvásban észlelhető a somatotrophormon-termelés napi csúcspontja, jelentősen megnő a sejtszaporodás üteme.

106. ábra. a = alvásstádiumok, b = hypnogram

106. ábra. c = OSAS-ban szenvedő 60 éves férfi éjszakai alvása során felvett polygráfiás regisztrátum. A beteg elmondta, hogy erősen horkol, néha úgy érzi, hogy megáll a lélegzete, napközben nem aluszékony, emlékezete romlik, és szexuális zavarai vannak. Csatornák: 1-2 = szemmozgás, 3-4 = EEG, 5 = EMG az állról, 6 = EKG, 7-8 = lábmozgás, 9 = hang (horkolás), 10-11 = légzés (orr), 12-13 = légzés (mellkas-has), 14 = pO2 (saturatio), 15 = pulzusszám, 16 = ujjpletizmográf. A nyilak 13–16 s-os apnoés szakaszokra mutatnak (a felvétel a GEN Neurofiziológiai Laboratóriumban készült. Porto, Portugália)

A REM-stádiumban az EEG-aktivitás feszültsége csökken, frekvenciája növekszik; az ébrenlét, illetve szendergés alatt megfigyelhető tevékenységre hasonlít. Ezzel egyidőben gyors, saccadicus szemmozgások jelennek meg, az izomtónus megszűnik. A REM a teljes alvásidő 20%-át képezi. Az alvó ebben a stádiumban ébreszthető a legnehezebben. A REM-fázisban jelennek meg az álmok és myoclonusra emlékezető izomrángások. REM-fázisban a szív-, légzésfrekvencia, a vérnyomás, a pulzusszám és az agy vérátáramlása a NREM-alvásszakaszokhoz viszonyítva növekszik.

A REM-alvás fontos funkciója az agy katecholamin-rendszereinek felfrissítése. A központi idegrendszer megfelelő szerkezetei a szintetizált molekulákat a REM-alvás alatt veszik fel.

Alvás alatt a légzést a környéki (glomus caroticus), illetve agytörzsi kemoreceptorok és a pleurában, garatfalban elhelyezkedő mechanoreceptorok ingerülete révén az agytörzsi légzőcentrum szabályozza. A somatotrop hormon szérumkoncentrációjának változása a NREM-alvással, a cortisol és ACTH változásának profilja a cirkadián ritmussal, a prolactin és renin profilja a REM-NREM oszcillációval mutat kapcsolatot.

Az alvásstádiumok a fent leírt sorrendben követik egymást, és alvásciklusokat hoznak létre. Egy ciklus az álomfázis végétől (az első ciklusban az elalvástól) a kövekező álomfázisig tart (kb. 90 perc). Általában 5-6 ciklus figyelhető meg egy éjszaka során (106. ábra b.). Az alvás mélysége az ébredéshez közelítve fokozatosan csökken, a REM-fázisok időtartama megnő. A felületesebb alvásszakaszokban előfordulnak ún. mikroébredések. Ha ezek hossza nem több mint 1/2–1 perc, az alvásmintázatot nem zavarják.

Az ember alvásigénye és az alvás szerkezete az élet során jelentősen változik. A csecsemők naponta 16 órát alszanak. 3–5 év között az alvásigény 10 órára csökken. A felnőttek átlagos alvásideje 7,5-8 óra. Újszülöttek az alvásidő felét REM-szakaszban töltik, ez hatéves korban már a felnőttekre jellemző 25%-ra csökken, és később alig változik. A mély NREM-alvás mennyisége gyermek- és fiatal felnőttkorban nagy, majd az életkorral párhuzamosan csökken. Az alvási orsók az EEG-n először 3 hónapos korban jelennek meg, K-komplexumok már 6 hónapos gyermeknél kialakulnak.

Az alvás cirkadián (az alvás–ébrenlét 24 órás napi ritmusa), ultradián (az alvás szerkezetében megnyilvánuló) és homeosztatikus szabályozás alatt áll.

A cirkadián szabályozás alapját a nucl. suprachiasmaticus (NSC) és a corpus pineale együttműködése képezi. Összeköttetéseik révén hatnak az alvásszabályozó rendszerekre, valamint a hypothalamus endokrin hormonszabályozó és vegetatív központjainak működésére. A cirkadián szabályozásban jelentőséget tulajdonítanak a prosztaglandin D2 (PGD2) alvásszabályozó fehérjének, ugyanis liquorkoncentrációja az alvás-ébrenlét ritmusának megfelelően változik. A PGD2 receptor protein a liquorból jut a ventrolateralis preopticus area neuronjaihoz és alvást indukál (l. … o.). Az NSC-t a retina csapokhoz tartozó neuronjainak egy részével a retino-hypothalamicus nyaláb köti össze. Ez teszi lehetővé a környező fényviszonyok változásának kódolását a NSC speciális neuronjaiban. A NSC-ban sok melatonin receptor található. A corpus pineale thyrosin- ból képez melatonint, melynek koncentrációja az alvás alatt megemelkedik, elősegíti az alvás folyamatosságát és jelentős mértékben növeli a reprodukciós folyamatokat. A melatonin termelődését a fényhatás és szimpatikus izgalom gátolja. Az ébrenlét fenntartásában, valamint a magatartás, táplálkozás szabályozásában a laterális hypothalamusban termelődő orexin (hipocretin) jelentőségének leírását l. a X. fejezetben. A hormonális szabályozás zavara a cirkadián ritmus felbomlásához, alvászavarhoz vezethet. A cirkadián ritmus jellegzetessége, hogy alváskészségünk az ébrenlét tartamától függetlenül egy nap során egyenetlenül oszlik el, kifejezettebb 24 és 4 óra, illetve kora délután 14 és 17 óra között. Az alvás cirkadián ritmusával összefüggésben változik számos élettani működésünk, pl. a test maghőmérséklete a vér adrenalin és aldosteron szintje stb. A maghőmérséklet napi 1.5 C fokos fiziológiás ingadozásában a csúcspont 17 h körül, a mélypont 02- 04 h között jelenik meg, ami fordítottan arányos az alváskészséggel.

Az ultradián szabályozás a NREM-REM fázisok ciklusos váltakozásában nyilvánul meg egy alvásperiódus alatt. NREM-ben az ébrenlétet fenntartó (cholinerg, adrenerg, szerotoninerg, histaminerg) pályák aktivitását a ventrolateralis preoptikus area jelentősen gátolja. Az adrenerg és szerotoninerg pályák REM-gátló hatásúak. Alacsony aktivitásuk a „cholinerg visszacsapásnak”kedvez, ami a REM-fázis megjelenéséhez vezet. REM-alvásra az cholinerg pályák izolált aktivitása jellemző.

Az alvás homeosztatikus szabályozásátBorbély és munkatársai ismerték fel. Kimutatták, hogy NREM-alvásban az EEG-n a delta-hullámok (0,5-4 Hz) aránya annál nagyobb, minél hosszabb az alvást megelőző ébrenlét tartama. Később azt is igazolták, hogy ez a változás a praefrontalis lebeny felett a legkifejezettebb. A háttérben – az eddigi kutatások szerint – az adenozin intercelluláris felszaporodása áll a központi idegrendszerben.

Az alvás vizsgálata

Az alvásvizsgálat elektrofiziológiai módszere a poliszomnográfia. Ennek során az EEG-t a mko-i fülhöz referált 6 csatornán (F4-A1, F3-A2, C4-A1, C3-A2, O2-A1, O1-A2), a szemmozgást (electro oculogram=EOG) 2 csatornán, az izomaktivitást (m. mentalis EMG), a szívműködést (EKG), a bőrellenállást (EDG), a légzést (oronasalis légáramlás és a tüdőtérfogat változásai, a vér O2 és CO2 telítettsége), keringést (EKG, vérnyomás), testhelyzetet, mozgást, magatartást (video felvételekkel, mozgásérzékelőkkel és a vizsgált izmokra rögzített felszíni EMG elektródák segítségvel) A pénisz erekciót folyamatosan követjük alvás alatt. A módszer alkalmas az alvás alatt kialakuló apnoék, keringés- és mozgásváltozások (és az alvásszerkezet jellemzőinek (narcolepsia, hiperszomnia, inszomiák) megállapítására.

A nappali aluszékonyság kvantitatív mérésére szolgáló multiplex alváslátencia-tesztben kontrollált éjszakai alvás után kétóránként öt alkalommal a poliszomnográfiával percben mérjük az elalvás gyorsaságát (alváslátencia), illetve vizsgáljuk az alváskezdet szerkezetét. Megjegyezzük, hogy öt tesztből háromban az alvás kezdetén regisztrált REM-fázis narcolepsiára utal. A kérdőívek és alvásnaplók segítséget adnak az orvosnak a diagnózis felállításában.

2.42. táblázat - 72. táblázat. Az alvás- és ébrenléti zavarok nemzetközi osztályozása (ICSD, 2005)

1. Alvásfüggô légzészavarok

Obstruktív alvási apnoe, felsô légúti rezisztencia-syndroma, centrális apnoe syndroma, Cheyne–Stokes-légzés, alveolaris hypoventilatio syndroma.

2. Alvásfüggô mozgászavarok

Nyugtalan láb syndroma, periodikus végtagmozgászavar, alternáló lábizom-aktivitás , bruxizmus.

3. Hiperszomniák

Narcolepsia, idiopathiás hypersomnia, Klein–Levine-syndroma

4. A cirkadián alvás-ébrenlét ritmus zavarai

Extrinsic formák (többmûszakos munkát kísérô alvászavarok, idôzónaváltás-syndroma)

Intrinsic formák (késleltetett és korai alvásfázis-syndroma, szabálytalan, nem 24 órás alvásritmus)

5. Insomniák (primer és szekunder formák)

6. Parasomniák (l. 77. táblázat)

7. Neurológiai, pszichiátriai, belgyógyászati betegségeket és gyógyszeradást kísérô alvászavarok


Az alvás-ébrenlét zavarai

Alvásfüggő légzészavarok

Obstruktív alvási apnoe (Obstructive Sleep Apnea = OSAS) és a felső légúti rezisztencia syndroma (Upper Airway Resistence Syndrome = UARS)

OSAS létrejöhet perifériás okok miatt (akadály a légutakban), centrális okok miatt, azaz alvás során az agytörzsi légzőközpont szabályozásának centrális zavara, és a fentiek társulása miatt. Az OSAS-ra jellemző, hogy alvásban a felső légutak képletei összeesnek vagy összenyomódnak, amely súlyos alvászavart okoz. Férfiaknál 7–10-szer gyakoribb, mint nőknél, átlagos prevalenciájuk 4%, középkorú férfiakban 6–10%. Dohányzás, légzésdeprimáló gyógyszerek, alkohol, elhízás, arcfejlődési rendellenességek, traumás károsodások, hypothyreosis, a progeszterontermelés csökkenése, fül-orr-gégészeti rendellenességek (orrlégzészavar, nagy uvula, nyelv és tonsillák) a tüneteket súlyosbítják.

Az OSAS évek során súlyos hemodinamikai következményekkel jár (jobb szívfél túlterhelése, a percvolumen beszűkülése, diruresist fokozó hormonok termelődése). Epidemiológiai vizsgálatok szerint az OSAS kockázati tényező a szekunder hipertonia, az éjszakai vérnyomáscsökkenés elmaradásával jellemzett non-dipper hipertonia, az akut myocardialis infarctus (apnoés betegek körében a szívinfarktus mint halálok az átlagos 5-7-szerese) és az agyi ischaemiák kialakulásában. A nappali aluszékonyság mellett az OSAS a praefrontális lebeny dysfunctiójához vezet; a közúti balesetek nagy része „elalvás” miatt következik be. A szexuális dysfunctiókban feltehetően szerepe van. Az OSAS-nak jelentőséget tulajdonítanak a dementiához vezető hypoxiás és hipertoniás encephalopathiák kialakulásában.

Újabb vizsgálatok bizonyítják, hogy obstructív alvási apnoéban szenvedők agykárosodása a hypertoniától független. Az MR DTI (diffusion tensor imaging) vizsgálattal az agy fehérállományának anisotropiáját találták, összehasonlítva egészségesen alvók vizsgálati leleteivel. Az alábbi területek fehérállománya károsodott: a corpus callosum elülső része, az elülső és hátsó cingularis régió fehérállománya, a fornix, a prefrontalis lebeny ventralis része, a parietalis és insularis kéreg és subcorticalis fehérállomány, a capsula interna, a pedunculus cerebri, a corticospinalis pálya és a cerebellaris magok.

Az OSAS tünetei: hangos, a légzés ritmusát széttördelő kóros horkolás, 10 másodpercet meghaladó légzésszünetek (apnoék), ezek után durva mozgásokkal kísért felhorkantás, nocturia, tarkó- és felsőtestizzadás, reggeli tompultság, fejfájás, mentális teljesítmény hanyatlása, nappali aluszékonyság. A tünetek részben az alvás alatt kialakuló kóros légzési epizódok kísérő tünetei, részben következményei. Az OSAS alatt csökken a garatfal feszítőizmainak tónusa, és gyengül a garat rögzítéséért felelős inspiratoricus garatreflex. A belégzett levegőáram szívó hatására a garatnak a lágyszájpadtól a gégebemenetig terjedő képlékeny szakaszának rezgése horkolást, a lumen elzáródása pedig apnoét okoz. Az apnoe alatt a légzési munka fokozódik, az erőltetett eredménytelen belégzés emeli a negatív mellűri nyomást. A légzési akadályt a felső légút mechanoreceptorok, a hypoxiát a környéki kemoreceptorok érzékelik, és közvetítik az agytörzs felé. Ennek következtében az aktiváló rendszer sympathicotoniás ébredési reakciót provokál. Az ismétlődő > 10 s tartamú, apnoék (alvásóránként 10–90) krónikus intermittáló hypoxiához és az alvás széttöredezéséhez vezetnek.

Felső légúti rezisztencia syndroma (UARS: upper airway resistence syndrome): Nőknél gyakoribb, az OSAS-nál enyhébb tünetekkel jár: belégzéskor csak kismértékű szűkület jön létre, a cardiovascularis szövődmények is enyhébbek (76. ábra)

Centrális apnoe syndroma okozza az „Ondine átka” betegséget, ami az agytörzsi légzőközpont dysfunctiójára, illetve csökkent pCO2-érzékenységére vezethető vissza. A betegeknél alvás közben felborul a légzésszabályozás ritmusa, és óránként > 5-10 s tartamú légzésmegállás-periódusok jelentkeznek. Az apnoét nem kíséri légzési effort. Egészséges csecsemők minden nyilvánvaló ok nélkül, éjszakai alvás során bekövetkező halála (bölcsőhalál, sudden infant death) valószínűleg szintén a centrális légzésreguláció zavarával magyarázható. Organikus idegrendszeri betegségekben (traumák, vascularis inzultusok, daganatok) is előfordul. Hegyibetegség kísérője is lehet.

Cheyne–Stokes-légzés: Crescendo-decrescendo jellegű periodikus, percekig tartó hiperventilatio jellemzi, melyet jóval rövidebb centrális apnoék szakítanak meg. Éber állapotban, illetve felszínes NREM-alvásban jelentkezik. Gyakran társul pangásos szívelégtelenséghez és megjelenik a stroke akut szakában. Patomechanizmusában a prefrontális lebeny és az agytörzsi légzőközpont kapcsolatának zavarát tartják fontosnak.

Alveoláris hypoventilatio syndroma: Gyakori másodlagos formái neuromuszkuláris betegségekhez, myopathiákhoz, muszkuloszkeletális betegségekhez, obstruktív tüdőbetegségekhez társulnak, különösen REM-fázisban. Elsődleges formája ritka. Fokozott napközbeni alváskésztetéssel, alvásfragmentációval, pitvarfibrillációval jár

A Pickwick-syndroma másodlagos alveolaris hypoventilatio és az OSAS tünetegyüttese. Középkorú, elhízott férfiaknál alakul ki. A betegek éjszakai alvásuk akár felét is apnoéban töltik, amelynek kapcsán a vér oxigén-szaturációja a normális 90%-ról 50–60%-ra csökken. A következmény agyi hypoxia, acidosis és agyoedema, amely bradycardiát provokál. Az apnoe végére a vérnyomás jelentősen emelkedik. A hypoxia végül áttöri az apnoét, mikroébredés vagy teljes felébredés következik, a légzés rendeződik, a vérnyomás és a pulzus a normális értékre tér vissza. Ez a ciklus egy óra alatt minimum 5 alkalommal ismétlődik, ami azt jelenti, hogy egy-két hónap leforgása alatt akár több ezer rövid idejű vérnyomás-emelkedés, átmeneti agyi hypoxia és centrális vénás nyomásnövekedés alakul ki. Az oxigén-kezelés belélegeztetéssel súlyos – életveszélyes – állapotot idézhet elő, mert lecsökkenti a légzést szabályozó kemoreceptorok érzékenységét.

Az alvásfüggő légzészavarok kezelése

Jelenleg egyedül hatásos kezelési mód a pozitív nyomású légzéstámogatás (légsín) alvás alatt. Ennek folyamatos nyomású (CPAP = cotinuous positive airway pressure), a be- és kilégzésnek megfelelően változó nyomást adó (BIPAP = bilevel positive airway pressure), illetve a légzés volumenét és frekvenciáját is figyelembe vevő (NNIV = nasal nonivasive ventilation) módozatait alkalmazzák a klinikai tüneteknek megfelelően. A légsín jól záró orrmaszkon keresztül alváslaboratóriumban beállított 5–25 vízcm nyomás biztosításával védi ki a garatelzáródást, stimulálja az inspiratoricus tónusos garatreflexet, támogatja a be- és kilégzést. Enyhébb formában horkolásgátló eszközöket használnak, melyek megakadályozzák az állkapocs hátracsúszását. Kövér betegek testsúlyának csökkentése fontos, Pickwick-syndromában a cardiopulmonalis zavarok kezelése belgyógyászati kezelést igényel. Az alkoholfogyasztás elhagyása után a légzési munka jelentősen javul.

Műtétek (orrlégzés biztosítása, tonsillectomia, lézer és kriosebészeti technikával végzett lágyszájpad-resectio és tracheostomia) csak súlyos esetekben végzendők. Az altatószerek a légzést deprimálják, ezért nem javasolhatók; gyakran a nyugtatók és altatók megvonása javítja az állapotot.

Alvásfüggő mozgászavarok

Alvásban az izomtónus és a mozgás szabályozása megváltozik, a mellső szarv motoneuronjaira interneuronokon keresztül az alvás mélyülésével fokozódó supraspinális gátlás érvényesül. REM fázisban ez a gátlás teljes, a motoneuronok tartósan hiperpolarizált állapotba kerülnek. Az egyes formákra jellemző a testtáj szerinti lokalizáció, a myoclonusok tartama és az alvásfázis. A nyugtalan láb syndroma, a periodikus végtagmozgászavar és az alternáló lábizom-aktivitás hátterében a nucl. suprafascicularis – spinális és a subst. Nigra – striatum dopaminerg pályákban a postsynapticus D2-receptorcsoport D3 és D4 altípusának hipofunkcióját igazolták. Újabban bruxizmus esetében is hasonló ok lehetősége merült fel.

Nyugtalan láb syndroma (Restless Legs Syndrome = RLS)

A legtöbb beteg 40–50 év közötti. A férfibetegek száma nagyobb. A betegek 20%-ában familiaritás mutatható ki, autoszomális domináns öröklésmenettel. A másodlagos formák központi idegrendszeri vasanyagcsere-zavarra (veseelégtelenség, vashiány), a basalis ganglionok dopamin (Parkinson-kór), endorfin, GABA dysfunkciójára (gyógyszerhatások), illetve axonalis (C-rost) neuropathiára (diabetes, uraemia, rheumatoid arthritis, porphyria, B12-vitamin-, folsavhiány, familiáris öröklődő sensoros és autonóm neuropathia, Fabry-betegség, familiáris és sporadikus amyloidosis, öröklődő cerebelláris atrophia C típusa) vezethetők vissza.

A RLS-ban szenvedő beteg többnyire közvetlenül lefekvés után kellemetlen, néha fájdalmas, „nyugtalanító” feszülést érez a lábaiban, amit csak pedálozó, rugdaló, nyújtó mozgásokkal, felkeléssel, járkálással képes átmenetileg szüntetni. A tünetek főleg 24 és 04 óra között lépnek fel. A kórkép súlyosságát jelzi, ha a tünetek nappal is megjelennek. A betegek 70%-ában a PLMD-re jellemző lábmozgások is megjelennek az alvás folyamán. A diagnózis a klinikai kép alapján felállítható. A betegek a tünetmentes délelőttöket használják alvásra, kb. 10%-uk folyamatos alváshiányban szenved, ezért napközben aluszékony, szellemi-fizikai teljesítménye károsodik. A jelenséget Parkinson-kórral hozzák kapcsolatba, amit alátámaszt, hogy L-dopára és dopaminagonistákra a betegek jól reagálnak.

A jellemző klinikai és elektrofiziológiai együttes forszírozott nyugalmi helyzetben (immobilizációs teszt) provokálható. A betegség súlyos formájában a poliszomnográfia kivitelezhetetlen.

Periodikus végtagmozgászavar (Periodic Limb Movement Disorder = PLMD)

Leggyakrabban a 20-as életévek után jelennek meg, a betegek többsége férfi. A PLMD mindig a NREM-alvásban kezdődik, 40–90 s-os periódusokban fellépő, 0,5–5 s tartamú myoclonusok formájában, amelyeket mikroébredés követ. Az izmok közül leggyakrabban a m. tibialis anterior érintett, de a felső végtagok is bevonódhatnak. A betegek többségét zavarja a gyakori éjszakai felébredés, a nappali aluszékonyság és a szellemi fáradékonyság. A diagnózis poliszomnográfia segítségével állítható fel.

Kezelés: Az RLS és a PLMD postsynapticus dopaminreceptor-agonista szerekkel (pramipexol és ropinirol) kezelhető. A fájdalmas paraesthesiákat gabapentin mérsékli. A benzodiazepin-vegyületek közül hatékony a clonazepam, de kipróbálták az opiátokat is.

Alternáló lábizom-aktivitás: A m. tibialis anteriorokban 0,5 szekundumnál rövidebb, a két láb között alternáló myoclonusok jelentkeznek szendergésben és NREM 1 és 2. stádiumokban, amelyek az alvást széttördelik. Gyakran jelentkeznek SSRI-szerek szedésekor és OSAS légsínterápiája során.

Bruxizmus vagy fogcsikorgatás: A NREM-alvás 2. stádiumában a m. masseterek 10–20 szekundum tartamú, ismétlődő tónusos-clonusos összehúzódásából áll. Többnyire részleges ébredéssel jár, és az alvás fragmentálódását okozva napközbeni mentális deficittünetekhez vezet. Gyakorisága az átlagpopulációban 5–20%.

Hipersomniák

Közös jellemzőjük a nappali aluszékonyság, ami lehet folyamatos vagy rohamszerű. A kevésbé gyakori primer formákban az alvásszabályozás hibái kimutathatók. Másodlagos formák gyakoribbak.

Narcolepsia

A narcolepsia elsődleges hipersomnia, prevalenciája 0,03–0,06%. Poligénesen öröklődő betegség, a 6-os kromoszómán elhelyezkedő humán leukocyta antigén 3-as osztályán belül a HLA DQB1 0602 és a HLA DQA1 0102 haplotípusokhoz köthető. A HLA DQB1 az aluszékonyság/cataplexia együttesben szenvedő betegekre jellemző. A betegek első fokú rokonaiban 1-2% a betegség öröklődésének valószínűsége. Egypetéjű ikrekben a konkordancia csak 25–31%. A betegek 75%-ában 15–25 éves kor között kezdődik, mindkét nem egyformán érintett. Narcolepsia kialakulhat gyermek- és időskorban is. Tünetei:

a) Naponta több alkalommal jelentkező alváskényszer, amely már fiatal életkorban fellép. A betegeket akaratlan szunyókálások, folyamatos nehezen legyőzhető álmosság, illetve alvásrohamok fogják el, amelyek az éber állapotba betörő REM-attakok. Az aluszékonyság automatikus cselekvésekben is megnyilvánulhat. Gyakran álomlátás is előfordul. A roham 5–30 percig tart, felébredés után a betegek frissek.

b) Cataplexia: a betegek 70%-ában évekkel a betegség kezdete után emocionális hatásra, úm. öröm, ijedtség, düh, meglepetés, viccmesélés, a vázizomzat hirtelen izomtónusvesztése alakul ki. A cataplexia néhány s-tól fél percig tarthat. A parciális forma fejelőrebukásban, szájkinyitásban, szemhéjlecsukódásban, megroggyanásban, látás-, beszéd-, légzészavarban nyilvánulhat meg.

c) A látási, hallási, gyakran fenyegető tartalmú hypnagog hallucinációk az alvás-ébrenlét határán jelennek meg. A hallucinácók komplexek, élet- és valóságszerűek, az alvásrohamokkal együtt jelentkezhetnek,

d) Alvási paralysis: a felébredés után, tiszta tudatú beteg az izomzat tónusvesztése következtében, néhány s-ig képtelen bármilyen akaratlagos mozgásra; a légzés is nehezítetté válhat. A „levitáció”-ban a beteg tudatosan éli meg az antigravitációs izmok tónusvesztését, azt érzi, hogy lebeg az ágy felett.

e) Az éjszakai alvás zavara. Az alvás felszínes, gyakori ébredésekkel. A REM-látencia csökken, a betegek éber állapotból szinte azonnal REM-fázisba kerülnek.

Diagnózis: A betegséget könnyű félreismerni, a leggyakoribb téves kórismék: epilepszia (myoclonusos astaticus formák, komplex parciális roham), TIA, myasthenia, drop-attack, vertebrobasilaris keringészavar, hypokalaemiás bénulás, hypoglyaemia, schizophrenia, drogabúzus. Gondolni kell tüneti narcolepsiára, ami sclerosis multiplex, koponyatrauma, a III. kamra és az agytörzs tumorai mellett léphet fel.

A narcolepsia bizonyításához poliszomnográfia és multiplex alváslátencia-teszt szükséges. Az alváslátencia-tesztben 5 percnél rövidebb látenciaátlag és az öt tesztből legalább kettőben jelentkező alváskezdeti REM-fázis pozitív leletnek számít.

Patofiziológia: a narcolpesia hátterében az orexin- és a hisztamintermelődés csökkenése, valamint az agytörzs (REM-alvást beindító) cholinerg magjainak hiperszenzitivitása áll. A cataplexiás roham emocionális triggerelődésének magyarázata még várat magára. Mai felfogásunk szerint a hypothalamusban található hypocretint termelő sejtek korai (autoimmun) károsodása a döntő láncszem. Ezt támasztja alá, hogy a narcolepsia a humán leukocita antigén HLA DQB1 0602 és a HLA DQA1 0102 haplotípusaihoz kötődik. A HLA DQ B10602 pozitív betegek liquorában a hypocretin 1 szint alacsony vagy mérhetetlen (< 40 pikog/ml ).

Kezelése: gyógyszeres és az életmódra vonatkozó tanácsokból áll. Az alvászavart a clonazepam csökkenti. A cataplexiára elsősorban triciklikus antidepresszánsok és SSRI-szerek hatnak. Az aluszékonyság kezelésére első választásként az orexinerg sejtekre ható modafinilt alkalmazzuk, amphetaminszármazékok mellett. A clomipramin a narcolepsia bizonyos tüneteire kedvezően hat. Napközben programozott rövid alvások a spontán cataplexiás rohamok számát jelentősen csökkentik.

Idiopathiás hypersomnia

Az éjszakai alvás első felében a delta-hullámú alvás aránya megnő, a mély, NREM-túlsúlyt mutató alvás a nappali órákra is kiterjed. Hátterében a noradrenerg ébresztő rendszer csökkent működése áll.

Klein–Levine-syndroma

Évenként 1-2 alkalommal napokig tartó aluszékonysággal, hyperphagiával, inkább verbálisan megnyilvánuló szexuális szabatossággal jár. Fiatal felnőttek betegsége. Az alvásszerkezet szabályos. Kezelésében hatékony a lithium és karbamazepin.

A cirkadián alvás-ébrenlét ritmus zavarai

A 24 óra során kialakult alvás és ébrenlét periódusok szabályos rendje felbomlik. Mivel az éjszakai alvás nem kielégítő, az ébrenlét időszakában álmosság, fáradékonyság jelentkezik. Gyakran társul gastrointestinalis panaszokkal.

Az extrinsic formákban a környezeti alvás-ébrenlét időszakok változtatása kényszeríti alkalmazkodásra a biológiai óra által vezérelt belső ritmust. Ez az időzónaváltás syndroma (jet lag) esetében átmeneti. A jet lag általában súlyosabb, és hosszabb idő alatt rendeződik keleti irányú utazáskor. Nappal a szellemi és fizikai teljesítőképesség romlik. A többműszakos munkakörökben (ipar, szállítás, egészségügy, honvédelem) a dolgozók közel 70%-ában évekig, évtizedekig tartó, krónikus alvászavar alakul ki.

A késleltetett intrinsic alvásfázis syndroma a biológiai óra elsődleges zavara. A betegek rendszerint éjfél után alszanak el, ezért az alvásperiódus délig elhúzódik. Ugyanez folytatódik külső szabályozó tényezőktől mentes helyzetekben, például szabadság idején is. A betegek képtelenek alkalmazkodni az átlagos napi munkarendhez.

A korai intrinsic alvásfázis syndroma esetén a betegek délutáni, esti programokon nem tudnak részt venni, jellemző rájuk a következetes, kora hajnali ébredés. A nem 24 órás és a szabálytalan alvás-ébrenlét ritmus gyakran korai tünete az Alzheimer-kórnak.

A diagnózis és a kezelés speciális alváslaboratóriumi feltételeket igényel. A terápia tengelyében a cirkadián ritmust szervező struktúrák befolyásolása a retinohypothalamicus nyalábon (fényterápia), illetve a melatoninérzékeny receptorokon keresztül (melatonin, melatoninreceptor-agonisták adása), valamint a környező időjelző tényezők kikapcsolása és a biológiai óra időrendjének átállítása (kronoterápiás tréningek) állnak.

A sunday night insomnia a szombat-vasárnapi késői felkelés, illetve délutáni pihenések alvásciklusra gyakorolt hatása miatt alakul ki.

Primer (pszichofiziológiai, idiopathiás) insomniák

Krónikus el- és átalvási zavar, nem pihentető alvás, szellemi-fizikai teljesítmény-csökkenés jellemzi, ami nem függ össze elsődleges betegségekkel, gyógyszerhatással. Az alvászavarok kb. 15%-a a pszichofiziológiai insomnia. Az idiopathiás insomniákhoz soroljuk az elalvási és/vagy átalvási nehézséget, valamint a korai ébredést. A beteg számára az éjszakai alvás kevés, nem pihentető. Az insomniások 10–12%-ánál a poligráfiás vizsgálatok nem bizonyítanak alvászavart, ugyanakkor a betegek súlyos alvási nehézségről panaszkodnak (pseudoinsomnia). Az el- és átalvási zavart szellemi-fizikai teljesítménycsökkenés jellemzi, ami nem függ össze idegrendszeri vagy belgyógyászati betegségekkel és gyógyszerhatással. A betegek már lefekvés előtt attól tartanak, hogy majd nem lesznek képesek elaludni vagy az éjszakát átaludni. Néhány alkalom, amikor valóban alvászavar jelentkezik, elegendő lehet a hibás kondicionálásra. A betegek izomtónusa lefekvés előtt jelentősen fokozódik. Kialakulásának előzményében már a gyermekkortól kimutatható az instabil alvás-ébrenlét ritmus, az éjszakai ébrenlét megszokása és a szomatizált szorongás. A betegek 35%-ában emocionális problémák, depresszió hoznak létre insomniát. Az okok sokáig rejtve maradhatnak, a betegek csak alvászavarról számolnak be. A pszichés problémákat az alvászavarok tovább súlyosbíthatják, ez teszi szükségessé a pszichoterápiás kezelést. A szakszerűtlenül adagolt altatók és antidepresszánsok ún. farmakogén insomniát tarthatnak fenn.

Parasomniák

A parasomniákban az alvás meghatározott stádiumaiban az alvásszabályozás disszociációs hibái következtében motoros, vegetatív, magatartási és mentális jelenségek lépnek fel. Az alvásszerkezet, valamint a 24 órára számított alvás-ébrenlét arány lényegesen nem változik. A parasomniák ismerete differenciáldiagnosztikai szempontból fontos, elsősorban epilepsziától és pszichiátriai kórképektől különítendők el.

2.43. táblázat - 73. táblázat. Parasomniák összefüggése az alvásszakaszokkal

Lassú hullámú alvásban

REM-fázisban

Paroxysmalis nocturnalis dystonia

Alvajárás (somnambulismus)

Lidérces álom (succubus – nightmare)

Somniloquia

Alvási paralysis

Bruxismus (fogcsigorgatás)

REM-magatartás-betegség

Pavor nocturnus

Enuresis nocturna


NREM-alvás-függő parasomniák

Az alvajárás, a hangos beszéd alvás közben (somniloquia), az éjszakai felriadás (pavor nucturnus), bruxismus, valamint az enuresis nocturna szintén a lassú hullámú alvás közben alakulnak ki. Az alvajáró beteg komplex cselekvéssorozata külső ingerekkel befolyásolható, a felriadást vegetatív izgalmi jelek, agresszivitás kísérheti, a beteg megsérülhet. Az alvás alatti hörgés (catathrenia): a kilégzés fázisában jelentkező hangfenomén, ami a garat enyhe beszűkülésével jár.

REM-alvás-függő parasomniák

Alvásparalízis: Időszakos mozgás és beszédképtelenség az elalvás, illetve az ébredés során. A REM-alvásfázisra jellemző izomatónia megnyilvánulása disszociált, éber állapot és REM-fázis tüneteit egyaránt mutató átmeneti időszak.

Lidérces álom (lidércnyomás): az alvás utolsó harmadában, komplex, fenyegető tartalmú álomtartalmakra ébred a beteg. Ébreszthetősége könnyű, az álomtartalmakra emlékszik. Differenciáldiagnosztikai nehézséget az éjszakai félelmes felriadástól való elkülönítés okoz. Gyakran fed súlyos, pszichiátriai kezelést igénylő állapotot.

REM-függő magatartászavar jellemzője, hogy a REM-fázis alatt fennmarad az izomtónus. A beteg az álomtartalmaknak megfelelően hevesen mozog, gyakori, hogy korábbi foglalkozásának megfelelő magatartást mutat. Parkinson kór előzményeként a leggyakrabban előforduló alvászavar.

Alvásfázishoz nem rendelhető parasomniák

Paroxysmalis nocturnalis dystonia: Dystoniás és dyskinetikus rohamok jellemzik, melyek sztereotip jellegűek, és a NREM-alvás 2. stádiumában jelentkeznek elsősorban. A rohamok tartama változékony (min. 15 szekundum, max. 2 perc) és nem ritkán GM-rohammal fejeződnek be. A két percnél hosszabb epizódokat tartják alvásbetegségnek, a rövid rohamokat a frontalis epilepszia klinikai megnyilvánulásaihoz sorolják. Karbamazepinre jól reagál.

Enurezis nocturna: A vizelési ingerre nem ébred fel a beteg a magas ébredési ingerküszöb miatt. Gyermekkorban gyakori, de felnőtt korban is előfordul (1%). Minden esetben először az organikus eredetet kell kizárni. Urológiai ok kb. 4%-ban mutatható ki. Vasopressin-elégtelenséget feltételeznek a háttérben. Gyakran kíséri az alvási apnoe súlyos formáit. Kezelése vasopressin-analógok, triciklikus antidepresszánsok adásából és kondicionálási eljárásokból áll.

A parasomniák kezelhetők gyógyszerekkel (antidepresszánsok és benzodiazepinek) és pszichoterápiával. A farmakoterápia célja a feszültségoldás mellett annak az alvásstádiumnak a visszaszorítása, amelyben az adott parasomniás jelenség kialakul.

Neurológiai, pszichiátriai, belgyógyászati betegségeket és gyógyszeres kezeléseket kísérő alvászavarok

Számos neurológiai, pszichiátriai, belgyógyászati kórképben károsodik az alvás-ébrenlét ritmus. Ezekre általában jellemző, hogy:

a) Az alvászavar az alapbetegség lefolyásának függvénye.

b) Az alvás-ébrenlét zavart részben a kórképre jellemző patológiás változások, részben a gyógyításhoz használt gyógyszerek okozhatják

c) Mindig számítani kell nem kívánatos gyógyszer-interakciókra

d) Számítani kell arra, hogy az alkalmazott gyógyszerek farmakokinetikai és farmakodinamikai tulajdonságai módosulnak (78. táblázat)

Elsősorban az alvásszabályozás rendszerét érintő neurológiai kórképek járnak súlyos alvás-ébrenlét zavarral. Ilyenek a cerebrovascularis, gyulladásos, traumás eredetű betegségek, a középvonali struktúrákat károsító tumorok és a degeneratív kórképek.

A cerebrovascularis kórképek akut szakaszában komplex nocturnalis légzészavarok alakulhatnak ki. A neuromuscularis betegségekben a légző izomzat alvás alatti dekompenzálódása és a REM-fázisokban megjelenő alveolaris hypoventilatio okozhat alvásfragmentációt és hypersomnia szindrómát. A fatális familiáris insomnia autoszomális domináns öröklésmenetet mutató, hónapok alatt progrediáló prionbetegség. A multisystemás atrophia (MSA) korai szakaszában kialakulhat stridoros légzés a hangszalag abductor paresis miatt, ez fragmentált alváshoz vezet. Az Alzheimer-kór korai tünete lehet az ébrenlét- és alvás inverziója. A krónikus vesebetegek gyakran insomniásak, 40%-ukban RLS/PLMD lép fel. Dializált vesebetegnél a PLMD-frekvencia növekedése a rossz prognózis jele. A krónikus tüdőbetegek alvásfüggő, progresszív hypoxiával és hypercapniával járó alveolaris hypoventilatióban szenvednek. Ismert az alvásfüggő asthma. A szívbetegségek az alvás alatti dyspnoe révén okoznak leginkább alvászavart. Ismert a szívbetegséghez (és a cerebrovascularis kórképekhez) társuló Cheyne–Stokes-légzés. Az obstruktív alvási apnoe szívritmuszavarokkal jár. A krónikus alvászavar hepaticus encephalopathia jele is lehet. Az oesophagealis reflux az alvás első harmadában vezethet köhögéssel, apnoéval, fuldoklással kísért felébredésekhez.

Portalis encephalopathiában benzodiazepin-receptorantagonisták hatékonyak, mert a tüneteket endogén benzodiazepinek (endozepin) okozzák.

A pánikbetegség egyik formája vitális félelmekkel járó ébredésekkel jár a REM-fázisokban. Alváselégtelenség a schizophrenia és a depresszió tünete lehet. A szezonális depressziót aluszékonyság kíséri.

Hyperthyreosis korai tünete lehet az insomnia. Az oesophagealis reflux az alvás első harmadában okozhat köhögéssel, fuldoklással kísért felébredéseket.

2.44. táblázat - 74. táblázat. Az alvásra ható gyógyszerek

1. Az alvást elsődlegesen elősegítő szerek (hipnoszedatívumok)

Benzodiazepinek és benzodiazepinagonisták

2. Az aluszékonyságot csökkentő szerek. Csak tisztázott etiológiájú napközbeni aluszékonyság esetén alkalmazhatók.

(Dexamphetamin, methylphenidat, pemolin, selegilin, modafinil)

3. Az alvást másodlagosan befolyásoló (elősegítő/gátló) szerek

Antidepresszánsok endogén depresszió tüneteként jelentkező krónikus insomniában és krónikus alvászavarhoz csatlakozó másodlagos depresszív tünetek esetében. Speciális alkalmazási terület: narcolepsia

Antipszichotikumok: szedatív, illetve ébresztő hatást egyaránt kiválthatnak

4. Karbamazepinek és lithium-carbonat módosítják a cirkadián ritmust

5. Antihisztaminok (szedatív és antikolinerg hatásúak), asthma, glaucoma, prostatahyptertrophia esetében ellenjavalltak

6. Béta-receptor-blokkoló szerek REM-fázisból való ébredésekkel fragmentálják az alvást

7. Alfa-adrenerg-blokkolók a REM-fázisok számát növelik, a mély NREM-alvás mennyiségét csökkentik. Mellékhatás: lidérces álmok, napközbeni aluszékonyság

Alvás-ébrenlét zavarban nem adható gyógyszerek: barbiturátok, gluthetimid, meprobamat


Az alvásra gyakorolt hatást illetően megkülönböztetünk az alvást elsődlegesen elősegítő, az alvást redukáló, az alvást közvetve befolyásoló szereket, illetve alvás-ébrenlét zavarokban tilos gyógyszereket. Ismeretüket mind az alvás-ébrenlét zavarok helyes diagnosztikája, mind azok megfelelő kezelése megköveteli (1. 78. táblázat).

Felhasznált irodalom

Chokroverty, S.: Sleep Disorders Medicine. Butterworth Heinemann, Boston, Oxford, Johannesburg, 1999.

Carney, P.R., Berry, B.R., Geyer, J.D. (eds): Clinical Sleep Disorders. Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

Franklin, K.A.: Cerebral haemodynamics in obstructive sleep apnoea and Cheyne-Stokes respiration. Sleep Medicine Reviews, 2002, 6: 429–41.

Köves P.: Poligráfia, poliszomnográfia. Ideggyógyászati Szemle, 2000, 53, 9-10, 344–352.

Köves P. (szerk.): Alvásmedicina. Bookmaker Kiadó, 2007.

Kryger, M.H., Roth, T., Dement, W.C. (eds): Principles and Practice of Sleep Medicine. W.B. Saunders Company, 2001.

Lattimore, J.D. Celermajer, D.S., Wilcox, I.: Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease. Journal of the American College of Cardiology. 2003, 41: 1429–37.

Macey, P.M., Kumar, R., Woo, M.A., Valladares, E.M., Yan-Go, F.L., Harper, R.M.: Brain structural changes in obstructive sleep apnea. Sleep. 2008; 31:967–977.

Robinson, G.V., Pepperell, J.C., Segal, H.C., Davies, R.J., Stradling, J.R.: Circulating cardiovascular risk factors in obstructive sleep apnoea: data from randomised controlled trials. Thorax. 2004, 59: 777–782.

Sateia, M.J.: Neuropsychological impairment and quality of life in obstructive sleep apnea. Clinics in Chest Medicine. 2003, 24: 249–59.

Senders, C.W., Stong, E.B.: The surgical treatment of obstructive sleep apnea. (Review) Clinical Reviews in Allergy & Immunology. 2003, 25: 213–220.

Sturm, A., Clarenbach, P.: Schlafstörungen. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 1997.

Yaggi, H.K. et al.: Obstructive Sleep Apnea as a Risk Factor for Stroke and Death. N Engl J Med 2005; 353:2034–2041.