Ugrás a tartalomhoz

Neurológia

Imre, Szirmai (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

XXII. fejezet. Encephalopathiák

XXII. fejezet. Encephalopathiák

Az encephalopathiákat neuropatológiai elváltozásaik alapján osztályozták. A vérellátás és az általános anyagcsere zavarainak központi idegrendszeri következményeit sorolták ide, amelyek jól jellemezhető neuropatológiai elváltozásokkal jártak, közös jellegzetességük a gyulladásos jelek hiánya volt (Környey).

Az encephalopathiák klinikai szempontból nem kielégítően körvonalazott betegségek. Számos belgyógyászati ok következtében kialakulhatnak; rendszerint mint szövődmény vagy mint végállapot jelennek meg, neurológiai betegségek formájában. Leggyakrabban az agyi kiserek betegségei, valamint a máj- és veseműködés elégtelensége okoznak encephalopathiát, ritkábban észlelhetők anyagcserezavarokban, alkoholizmusban és vitaminhiány syndromákban, endokrin folyamatokban, specifikus érbetegségekben, malignus vagy allergiás folyamatok, porphyria, tüdőbetegségek, carcinomák, vérképzőszervi betegségek, kollagénbetegségek szövődményeként (67. táblázat).

Az elmúlt évtizedekben az encephalopathiák köre kibővült a kórképek legnagyobb csoportját képező toxicus-metabolikus agykárosodásokkal, ezzel együtt a fogalom pontatlanná vált. Egyes kategóriák átfedik a tüneti dementiákat és kognitív zavarokat, ami érthető, mert a neuropatológiai elváltozásokkal járó encephalopathiák többségében az intellektuális és pszichés teljesítmények, a memória és a tudatállapot megváltoznak. Az extraneurális betegségek súlyossága, fennállásuk időtartama és az agy stratégiai területeinek károsodása határozza meg, hogy a kórképek az enyhe gondolkodászavar szintjén megállnak-e, vagy dementia alakul ki. Ezen az alapon beszélhetünk hepatopathiás, uraemiás vagy alkoholos eredetű stb. dementiáról, de meg kell jegyezni, hogy ezek az állapotok nem merítik ki a corticalis dementiák kritériumait.

Az encephalopathiák többsége nem cellularis, hanem molekuláris szintű működészavarok következménye, ezért nagy részükben a specifikus mikroszkópos elváltozások hiányoznak, illetve olyan elváltozásokat találunk (sejtpusztulás, gliosis), amelyek különböző kórokok következményei. Az elmúlt évtizedben újabb kórképeket ismertek fel, pl. a HIV- és az agyi amyloid angiopathiához társuló encephalopathiát, valamint a szervtranszplantációkat követő, nagyrészt iatrogén encephalopathiákat.

Agyi érbetegségek és O2-hiányos állapotok

Hypertoniás encephalopathia

A magasvérnyomás-betegségben kialakuló krízisek idegrendszeri következményeit nevezzük hypertoniás encephalopathiának. A krízis alatt a diastolés nyomás meghaladja a 130 Hgmm-t. A krízis heves fejfájással indul, hypnoid tudatzavar ritkán észlelhető, a beteg nyugtalan, zavart, tájékozatlan, esetleg generalizált convulsiók lépnek fel. Súlyos agyoedema fejlődhet ki pangásos papillával, a szemfenéken a hypertonia IV. stádiumának megfelelő érelváltozásokat és vérzéseket találhatunk. Neurológiai gócjelek nem tartoznak a tünetegyütteshez. A tünetek megszűnnek, ha a vérnyomás a megfelelő értékre csökken, és ha a dehydratio hatásos. Kialakulását generalizált intracerebralis értágulattal és az agyi keringés autoregulációjának felbomlásával magyarázzuk. A fejfájás és a tudatzavar miatt az akut szakaszban képalkotó vizsgálattal ki kell zárni az agyvérzést és az agyi ischaemiát.

2.37. táblázat - 67. táblázat. A leggyakoribb encephalopathiák

Agyi érbetegségek és O 2 -hiányos állapotok

Hypertoniás encephalopathia

Lacunaris állapot

Postischaemiás encephalopathia

Hypoxiás-hypercapniás encephalopathia

Arteritisek

Periarteritis nodosa

Óriássejtes arteritis (arteritis temporalis)

Necroticus vasculitisek

Systemás lupus erythematosus

Moschkowitz-syndroma

Metabolikus zavarok

Encephalopathia hepatica

Pancreatitis

Renalis encephalopathiák

Encephalopathiát okozó cytostaticumok

Hypo- és hypernatremia

Hypoglykaemiás encephalopathia

Hyperglykaemiás encephalopathia

Porphyria

Vitaminhiány és alkoholizmus

Paraneoplasiás encephalopathiák

HIV-encephalopathia


Lacunaris állapot

Hypertoniás betegek 50–65. életévek között kezdődő krónikus encephalopathiája az arteriolák lipohyalinosisa miatt a fehérállományban lévő lacunákkal és a fehérállomány ismeretlen eredetű elváltozásaival magyarázható. Tünetei: spasticitas, fokozott reflexek, pyramisjelek, bulbaris és pseudobulbaris tünetek (dysarthria, dysphagia, kényszersírás), incontinentia, parkinsonismus. Az apátia és a lassú beszéd jellegzetes. A betegek indítékszegénysége egyes esetekben „abuliáig” súlyosbodik. A dementia subcorticalis típusú. A memóriafunkciók közül leginkább a felidézés képessége romlik. A magatartásváltozás magában foglalja a szélsőséges emóciókat, ritkán a paranoid vonatkoztatásokat, dühreakciókat, másfelől a teljes visszavonultságot.

A diabeteses encephalopathia neuropatológiai elváltozásainak többségét a társuló arteriolaelváltozások – részben fibrosis, részben lipohyalinosis – magyarázzák, ezzel együtt véralvadás- és vérviszkozitás-zavarok rontják az agyi mikrokeringést. A leggyakoribb kórélettani következmény a lacunaris encephalopathia és leukoaraiosis, főként a fehérállományban a keringési határterületeken.

Patológia: diffúz és foltos fehérállomány-gliosis és agyi atrophia mutatható ki. Lacunák nem csak a leírt területeken, hanem a mély szürkeállományban és az agykéregben, a keringési határzónákon is előfordulnak. Az agykamrák általában kitágulnak, az arteriolákon hyalinosis és fibroticus elváltozás látszik.

Postischaemiás encephalopathia

Öt percen túl fennálló tranziens globális ischaemia következménye az agykéreg irreverzíbilis károsodása, amely vegetatív állapothoz vezet. Az agytörzs kb. hat perc globális ischaemia után károsodik. A reperfusio körülményei, a testhőmérséklet, a vércukorszint, a vénás elfolyás zavarai, az agyoedema mértéke az ischaemia következményeit jelentősen befolyásolják. Tranziens globális ischaemia után lassú felépülés lehetséges, a károsodás mértékétől függően kialakulhat (1) vizuális agnosia; (2) Parkinson-syndroma; (3) choreoathetosis; (4) cerebellaris ataxia; (5) Korsakow-tünetegyüttes (6) dementia.

Szívmegállás következtében tranziens globális ischaemiát elszenvedett betegeknél gyakran tapasztalható, hogy a resuscitatiót követő napokban állapotuk jelentősen javul, amely véglegesnek látszik, azonban 1–4 héttel az ischaemia után apátia, passzivitás, intellektuális hanyatlás vagy ezek ellenkezője: pszichomotoros nyugtalanság, motiválatlan izgalom alakulhat ki. Később generalizált, ritkábban fokális epilepsziás rohamok jelennek meg, és súlyos fokú agyi atrophia fejlődik ki. Ezt hívjuk késői postischaemiás encephalopathiának. Az állapot javulhat, a betegek többsége az egyszerű verbális kapcsolatteremtésig eljut, de csak kevés válik önállóan mozgásképessé. Gyakori a mozgászavar progressziója, spasticitas, nyelészavar, sphincterzavarok. A halálok rendszerint gyulladásos szövődmény (húgyúti fertőzés, bronchopneumonia). A kórszövettan a postischaemiás encephalopathia magyarázatát kiterjedt fehérállomány-pusztulásban találja meg. Mutismussal, teljes leépüléssel és spasmussal járó állapot után meghaltaknál a fenti lelettől eltérően, a basalis ganglionokban és a thalamusban súlyosabbak voltak az elváltozások, mint az agykéregben (l. 233. o.).

Hypoxiás-hypercapniás encephalopathia

Tüdőbetegségek (emphysema, tüdőfibrosis, a légzőfelület csökkenése malignus folyamatoknál, asthma bronchiale), a légzés centrális szabályozásának zavarai krónikus hypoxia miatt kompenzáló polyglobuliához, légzési acidosishoz, CO2-accumulatióhoz és a pO2 csökkenéséhez vezetnek. Klinikai tünetek: fejfájás, lassú gondolkodás, zavartság, aluszékonyság, papillaoedema, intenciós tremor és izomrángások. A pseudotumor cerebri tünetegyüttes néha valódi térfoglalás gyanúját kelti a szemfenéki pangás és a psychosyndroma miatt. A beteg környezetének az álmosság, a psychomotoros tempó lassulása és a feledékenység tűnik fel. Az Astrup-vizsgálat során a pCO2 a 70 Hgmm-t meghaladhatja, az O2-szaturáció a vérben 80% alá esik. Súlyos tudatzavar csak ritkán alakul ki. Kezelése: haemodilutio, O2 adása, a respiratorikus acidosis rendezése.

Arteritisek

A periarteritis nodosa a veseszövődmények, bőrelváltozások (livedo és erythema nodosum), arthralgiák, myalgiák, gastrointestinalis és cardiopulmunalis szövődmények mellett a betegek 60–70%-ában perifériás idegrendszeri károsodást is okoz. Kialakulhat mononeuropathia multiplex, amely elsősorban a motoros idegeket érinti. Az agyidegek közül a n. facialis, n. trigeminus és a n. oculomotorius károsodik. Központi idegrendszeri tünetek a betegek 30%-ában találhatók ki, úm. visszatérő agyi ischaemiák, organikus psychosyndroma, epilepsziás rosszullétek és fejfájás. A betegség klinikai gyanújelei a testsúlyvesztés, a bőrön livedo reticularis, izomfájdalmak, neuropathiás tünetek, a szérumkreatin és -kreatinin mennyiségének növekedése.

Diagnózisát a vese-, izom- vagy perifériás ideg biopsia hisztológiai vizsgálata erősítheti meg, amely vasculitisre jellemző kerek sejtes és leukocytás beszűrődést talál az erek körül.

Az óriássejtes arteritis (arteritis temporalis) vezető tünete a fejfájás. Az a. temporalis superficialisok rendszerint mindkét oldalon köteges tapintatúak, fájdalmasak. Fokozott vörösvérsejt-süllyedés kíséri, kezelés nélkül vaksághoz vezethet. Az érelváltozás a vertebralis artériákra is kiterjedhet (óriássejtes arteritis intracranialis formája). A gócjelek mellett tartós zavartság és papillaoedema is kialakulhat. A közepes átmérőjű arteriolák körül lymphocytás és plasmasejtes beszűrődések láthatók, az erekben thrombus képződhet.

A necroticus vasculitisekben (arteritis rheumatica, panarteritis nodosa) az érfalak károsodását autoimmun folyamatokkal magyarázzák. Idegrendszeri szövődményeket ritkán okoznak.

A systemás lupus erythematosusban (SLE) szenvedő betegek 80%-ában alakul ki idegrendszeri szövődmény: 42%-ban epilepszia, 18%-ban pszichiátriai tünetek, 20%-ban agyi ischaemia vagy vérzés. A gócjeleket az okozza, hogy az agykéregben és az agytörzsben microinfarctusok képződnek az arteriolák és kapillárisok proliferatív elváltozásai miatt. Egyéb szövődményei a lupushoz társuló magas vérnyomással (intracerebralis vérzés) és endocarditisszel (agyi embolisatio) függnek össze.

Az idegrendszeri szövődmények diagnózisát megerősíti, ha a betegek harmadának liquorában oligoclonalis gammopathia és pleocytosis található. Az MR-felvételeken a T2 súlyozott képeken multiplex hiperintenzív gócok láthatók, amelyek a kontrasztanyagot halmozzák. A betegek 96%-ában antinukleáris antitesteket lehet kimutatni.

Az SLE mellett a kisér-vasculitisek közé sorolt néhány ritka betegséget csak megemlítünk, úm. a Wegener-granulomatosist (l. 357. o.), a Churg–Strauss-syndromát, a Behçet-syndromát, amelyeknek központi idegrendszeri szövődményei (memingitis, sinusthrombosis) lehetnek.

Moschkowitz-syndromában (thrombocytopeniás thromboticus purpura) a kapillárisokat vérlemezkék és fibrinkoagulumok zárják el. Ennek következtében a parenchymás szervekben, az idegrendszerben, főként az agykéregben multiplex ischaemiás gócok alakulnak ki. Fiatal felnőtteknél fordul elő gyakrabban. A betegek lázasak, anaemiásak, vese- és májlaesióra utaló tüneteik vannak. A betegek felénél az agykárosodás tünetei lépnek fel először, a diagnózis felállítása nehéz. Zavartság, delirium, görcsök és végül tudatzavar alakul ki, amely leggyakrabban meningitisre, encephalitisre vagy sinus sagittalis thrombosisra tereli a gyanút.

Metabolikus zavarok

Encephalopathia hepatica

Leggyakrabban vírushepatitisekben és a máj keringészavaraiban, a vena portae elzáródásánál, portocavalis anastomosisoknál és mérgezésekben észleljük. Fulmináns májnecrosisokban a beteg az eszméletét elveszti, gyakoriak az epilepsziás rohamok, a nagyfokú agyoedema miatt a nyúltvelő beékelődhet. A véralvadászavar miatt az agyban petechiás vagy összefolyó lebenyvérzések alakulhatnak ki. Akut májnecrosisokban a halálozás elérheti a 70–80%-ot.

A krónikusan fennálló portalis keringészavarokban jellemző tünetek az alvászavar, a figyelem és a koncentráció romlása, később letargia, asterixis jelenik meg. Az utóbbi hyperkinesist „flapping tremornak” is nevezik: nyújtott kézujjakkal a kéz a csuklóban flexiós-extensiós – madárszárnycsapdodáshoz hasonló – mozgást végez. Legtöbbször alkoholos májbántalomhoz csatlakozik. Portocavalis shuntök után nemcsak encephalopathia, hanem myelopathia is kifejlődhet, az ún. „post-shunt-myelopathia”. Vezető tünete a spasticus paraparesis, melynek oka a corticospinalis pálya előrehaladó degeneratiója. A gyógyszerek közül a májra legveszélyesebb a műtéti narcosisra használt halothan, valamint az epilepsziások kezelésére használt valproát. Hepaticus encephalopathia kialakulhat terhességi akut zsíros májelhalás miatt, gyakori a Wilson-kór súlyos májkárosodással járó formájában és Reye-syndromában. Májcirrhosisban szenvedő betegeken is kifejlődhet szubakut hepatitis, legtöbbször valamilyen interkurrens betegség hatására.

A hepaticus encephalopathia patogenezise nem teljesen tisztázott. Két felfogás ismert: (1) az idegrendszeri károsodás alapja intoxicatio, a vér ammóniaszintjének emelkedése. A magas ammóniaszint emeli a glutamin- és GABA-szintézist, valamint gátolja az alfa-ketoglutarát dezaminálását. Mindkét folyamat befolyásolja egyrészt a dopaminerg, másrészt a GABA-erg neurotranszmitter-rendszert. Kísérletes májlaesióban csökken a dopamin-, noradrenalin-, és emelkedik a szerotoninszint. Erre utal, hogy az ammónia szérumszintjének csökkentése, a centrálisan ható GABA-antagonisták adása, valamint a levodopakezelés a metabolikus encephalopathia tüneteit enyhítik. (2) a másik teória a keringő aromás aminosavak felszaporodásának tulajdonít jelentőséget. Az aromás aminosavak a vér-agy gát átlépésével a neurotranszmitter-szintézishez szükséges enzimek működését gátolják. Ez kóros, ún. „hamis neurotranszmitterek” (octopamin és fenol-etanolamin) szintéziséhez vezet. A vérben tirozin, triptofán és fenil-alanin halmozódik fel, amelyek az agyban szintetizálódó katecholaminok és a szerotonin előanyagai.

Patológia: pseudolaminaris necrosis és üregképződés az agykéregben, Alzheimer II. típusú (GFAP negatív) astrocytosis alakul ki főként az agykéregben, a nucl. lentiformisban (putamen és pallidum), a thalamusban, a substantia nigrában, a nucl. dentatusban és a ponsmagokban (104. ábra). A perifériás idegek általában nem érintettek.

104. ábra. Alzheimer II. típusú astrocytaszaporulat májcomában meghalt beteg agykérgében (hematoxilin-eosin festés)

A hepaticus encephalopathia klinikai stádiumai:

I.Pszichés jelenségek dominálnak, úm. izgatottság, szorongás, tájékozatlanság, a gondolkodás lassulása, figyelemzavar, depresszió és alvászavar. Ebben a szakaszban neurológiai vizsgálattal tremort vagy meglassult mozgást találunk.

II.Lehangoltság vagy aluszékonyság, súlyosabb személyiségzavarok, tájékozatlanság időben, a felidézés zavara alakul ki. A beteg dysarthriás lehet, ataxiát és leépüléses jeleket is találhatunk.

III.A betegek minden vonatkozásban tájékozatlanok, beszédük érthetetlen, magukra hagyva alszanak, de ébreszthetők. Delirium fejlődhet ki érzékcsalódásokkal, fokozott reflexek és pyramisjelek, myoclonusok, epilepsziás rohamok jelenhetnek meg, az EEG-n görcsaktivitás és a gyors tevékenység redukciója látszik. A betegek többsége ebben a szakaszban kerül neurológiai osztályra.

IV.Coma, decerebratiós tartás, a babafejtünet kiváltható.

A hepaticus encephalopathia diagnózisa klinikai, a képalkotó vizsgálatok a szövődmények esetén szükségesek. Megemlítjük, hogy hepaticus encephalopathiában a T1 súlyozott MR-felvételeken sok betegnél észlelhető a putamenben jelfokozódás.

A szérumtranszamináz- és az ammóniaszint nem arányosak a psychosyndroma súlyosságával. Mivel encephalopathiát előidéző májbetegségek a véralvadást is befolyásolják, a betegek többsége vérzékeny, ezért vizsgálni kell a véralvadási paramétereket (TCT, fibrinogén, protrombin, PTT) és meg kell határozni a szérumalbuminszintet. A CT-vizsgálatot fokális neurológiai tünetek esetén el kell végezni, mert intracerebralis vérzés, valamint subduralis haematoma gyakori szövődmények. A betegek rendszerint védtelenek az infekciókkal szemben, sokkal könnyebben alakul ki meningitis és sepsis.

Májtranszpaltáció

Májtranszplantált betegek idegrendszeri szövődményei elsősorban az eleve rossz májműködéssel, másrészt a transzplantált szövet kilökődését akadályozó immunszuppresszív anyagok (ciclosporin, szteroidok, azathioprin) postoperativ adagolásával függnek össze. A transzplantáció után meghalt betegek 72%-ában észleltek neurológiai szövődményeket. Legtöbb esetben intracerebralis vagy subarachnoidealis vérzés, hepaticus encephalopathia, centrális pontin myelinolysis, generalizált epilepsziás rohamok és nonconvulsiv electrographiás epilepsziás status alakult ki (105. ábra). Ritkábban – az antibiotikumvédelem ellenére – másodlagos gyulladásos szövődmények (bakteriális, gomba- és vírusmeningitis, valamint encephalomyelitis) jelentkeztek.

105. ábra. Hepaticus encephalopathiában szenvedő beteg EEG-je. Kétoldali trifázisos lassú-éles hullámok és a ritmusos tevékenység hiánya a temporalis elvezetésekben

Az encephalopathia hepatica kezelése: Flumazenil jó hatása a GABA-anyagcsere zavarára utal. A kezelés hatására a betegség II. stádiumában a betegek többségének csökken a zavartsága, és enyhül a letargia. A görcsök ellen legjobb a phenytoin. Görcsök és mélyülő tudatzavar esetén a barbiturátcoma néha az egyetlen lehetőség. A diazepinek kumulálódnak és csökkentik a vérnyomást, ezért nem alkalmazhatók. A hepaticus encephalopathiák akut szakaszában jelentős mértékű agyoedema alakul ki, melynek csökkentésére ozmodiuretikumok használhatók. A glukózégetés fenntartására 10%-os infúzió szükséges multivitamin-készítményekkel. Neomycin (4–6 g/die) a bélben az ureáztermelő baktériumokat kiirtja. A Rifaximin hasonló hatású, mint a Neomycin. Lactulose adható per os vagy gyomorszondán keresztül (20 g/óra dózisban), előnyös hatása, hogy a bélben csökkenti az urea felszívódását. A betegek vérzékenységére figyelni kell, a káliumvesztés és az alkalosis infúziós kezeléssel kivédhető. Akut hepatitis után sokszor a májtranszplantáció az egyetlen lehetőség a beteg életének megmentésére.

Encephalopathia pancreatitisben

Akut pancreasbetegséget leggyakrabban az epeutak elzáródása vagy alkoholizmus okoz. Az epigastrialis fájdalom, hányás és feszes hasfal kialakulása után néhány nappal emelkedik meg a szérumamiláz szintje. Az encephalopathia heves nyugtalansággal, zavartsággal, hallucinációkkal jár, majd tudatzavar és a végtagok rigora csatlakoznak a tünetekhez. Az idegrendszer károsodását feltehetően a pancreasból kiszabaduló lipáz és proteáz enzimek okozzák. Mivel a pszichoszindróma más metabolikus encephalopathiára (máj, vese, hypo- és hyperglykaemia, hypokalaemia, delirium tremens) hasonlít, ezeket ki kell zárni. A bizonyítékot a pancreasenzimek emelkedett szintjének kimutatása szolgáltatja.

Patológia: előfordul centrális pontin myelinolysis, multiplex necrosisok oedemával, petechiás bevérzések és demyelinisatiós gócok a féltekékben, az agytörzsben és a cerebellumban is.

Kezelése: A delirium és az amentiform nyugtalanság megszüntetése tiaprid adásával lehetséges. Görcsök esetén indukált barbiturátalvás is bevezethető. Az agyszövet necrosisa oedemával jár, az intracranialis nyomás ozmodiuretikumokkal csökkenthető.

Renalis encephalopathiák

Uraemiás encephalopathia akkor fejlődik ki, ha a glomerulusfiltráció a normális 10%-a alá csökken. A renalis encephalopathiák klinikai csoportjai: (1) akut veseelégtelenség; (2) krónikus veseelégtelenség; (3) dialízisencephalopathia és -dementia.

Az akut uraemia jellegzetes tünetei: nyugtalanság, amely ritkán agitatióig fokozódhat, a bőrön csillagnaevusok találhatók, myoclonusok, fokozott reflexek és görcsök alakulnak ki, végül a beteg elveszti az eszméletét.

Krónikus veseelégtelenségben a személyiségváltozás és perifériás neuropathia már a belgyógyászati tünetek előtt észlelhető. A krónikus uraemiás encephalopathiára a felfogás- és gondolkodászavar jellemző. Zavartsággal, tájékozatlansággal és torpiditassal járó periódusok minden súlyos vesebetegségben kialakulhatnak. Gyakori tünetek a dysarthria, apraxia és az emlékezetzavarok. A sensorium zavarai általában akaratlan izomrángásokkal (uremic twich-convulsive syndrome) társulnak. Az EEG-n lassú aktivitás és éles hullámok regisztrálhatók a myoclonusokkal egy időben vagy aszinkron módon.

A dialízis-encephalopathiát korábban az urea gyors elvétele okozta. A folyadék- és ionterek drasztikus változása enyhébb esetekben fejfájást, fáradtságot, apátiát, hányingert, hányást, súlyosabb estekben görcsöket és comát okoz. A technika fejlődésével ezek már igen ritkán fordulnak elő. A dialízis elterjedése után a vesebetegek idegrendszeri tüneteinek nagy része a hemodialízis elégtelenségével és a vesetranszplantáció iatrogén ártalmaival magyarázható. A dialízisdementia kialakulásában jelentőséget tulajdonítottak a dialízis során az idegsejtekben felhalmozódó alumíniumnak.

A neuropatológiai leletek uraemiás encephalopathiában nem specifikusak. Mérsékelt astrogliosis az agykéregben kialakulhat, a hepaticus encephalopathiában láthatót soha nem éri el. Dialízis dementiában az agykéregben spongiform elváltozásokat is leírtak idegsejtpusztulással.

Encephalopathiát okozó cytostaticumok

Intrathecalisan adott methotrexat asepticus meningitist válthat ki, az elhúzódó kezelés következménye methotrexat encephalopathia. Járhat multifokális neurológiai tünetekkel (aphasia, dysarthria, paresis), de kiválthat fejfájást, zavartságot, letargiát, görcsöket. Tartós iv. kezelés következménye magatartásváltozás és maradandó dementia is lehet. A fehérállomány különösen sérülékeny, axonduzzadást, myelinvesztést, necrosist és angiopathiát írtak le. A cisplatin elsősorban neuropathiát okozhat, a proprioceptív rostok károsodnak (ataxia és reflexkiesés ellenére a fájdalomérzés megkímélt). Retina- és ototoxicitas is kialakulhat. A vincristin elsősorban perifériás neuropathiát okoz. A fluorouracyl és cytarabine kisagytoxicus; a felső végtag és járási ataxia a Purkinje-sejtek degeneratiója miatt alakul ki.

A ciclosporin leggyakrabban veseszövődmény miatt okoz hypertoniát (l. 412. o.); a neurológiai tünetek egy része ezzel magyarázható. Tremor, figyelmetlenség, eszméletvesztés és görcsök alakulhatnak ki. Jellegzetes következménye a posterior leukoaraiosis, melynek múló tünetei: látótérkiesés, corticalis vakság, vizuális agnosia, Bálint-syndroma.

Hypo- és hypernatremia

A szérum-Na-szint kritikus határértéke 126 mmol/l, ha tovább csökken, akkor tudatzavar alakul ki. A hyponatraemia oka lehet az antidiuretikus hormon szekréciójának zavara (fejsérülések után, encephalitisben, meningitisben, subarachnoidealis vérzésben), de legtöbbször a túlzott vízhajtás idézi elő. Gondolni kell a kórképre, ha a vizelet a plazmához viszonyítva hiperozmoláris. A hyponatremia zavartságot, grand mal rohamokat okoz. A hyponatremia gyors korrekciója centrális pons myelinolysist idézhet elő. A hypernatraemia (szérumnátrium 156 mmol/l felett) tünete az izomgyengeség, majd a delirium és a hypnoid tudatzavar. Leggyakrabban veseelégtelenség következménye.

A glukózanyagcsere zavarai

Hypoglykaemiás encephalopathia: Ha a vércukorszint 1,6 mmol/l-re süllyed, zavartság alakul ki, 0,6 mmol/l-nél elvész az eszmélet. A hypoglykaemia stresszreakciót, adrenalinaemiát okoz. A hypoglykaemiás és hypoxiás-ischaemiás encephalopathia klinikai tüneteinek kifejlődése eltér egymástól (l. … o.). A hypoglykaemia csaknem észrevétlenül (30–60 perc alatt) károsítja az agyműködést (kórosan alacsony vércukorszint esetén a szervezet glikogéntartaléka – glikolízis útján – 90 percig képes ellátni az agyat glukózzal), szemben a globális ischaemiával, amely 15 másodperc alatt „kioltja” az agy elektromos tevékenységét. Hypoglykaemiát okozhat: (1) az inzulin túladagolása; (2) a máj glikogénhiánya alkoholizálás és éhezés következtében, akut májbetegség (pl. gyermekkorban Reye-syndroma, hepatitis); (3) inzulintermelő tumor (pancreas insuloma); (4) öröklött glikogéntárolási zavar.

A „spontán” és indukált hypoglykaemiák első szakaszában vegetatív tünetek, izzadás, palpitatio, majd zavartság, nyugtalanság, aluszékonyság figyelhető meg. A következő szakaszban az agykéreg működészavarának kórjelei alakulnak ki, úgy mint vegetatív állapotban: fogó, szopóreflex, flexiós-extensiós, majd decerebratiós tartás. Az agytörzs károsodását lassú légzés, bradycardia, tág pupillák, tónustalan végtagok jelzik. Az EEG-n a bevezető adrenalinaemiás szakaszban még nem látunk lassú hullámokat, a coma alatt periódusos delta-aktivitás regisztrálható. Glukóz adására az EEG alfa-béta aktivitása visszatér. Az apalliumos szakaszban a glukóz B1-vitaminnal a klinikai tüneteket gyorsan felfüggeszti, az agytörzsi szakaszból a rendeződés napokig vagy hetekig tarthat.

Hyperglykaemiás encephalopathia (diabeteses ketoacidosis) állapotában súlyos agyoedema fejlődhet ki, amely irreverzíbilis agykárosodást okozhat. Bevezető tünetek, úm. fejfájás, gyomorfájdalom, fáradtság után coma és Kussmaul-légzés alakul ki. A vércukorszint a 22 mmol/l értéket rendszerint meghaladja, a pH 7,2 körüli.

Vitaminhiány és alkoholizmus

A B12-vitamin-hiány egyrészt szubakut kombinált gerincvelőkárosodást, másrészt dementiát okozhat (l. 474. o.). A dementia megelőzheti a hátsó kötél laesio tüneteit. A folsavhiányhoz csatlakozó encephalopathia és dementia kórélettani háttere tisztázatlan. A tiaminhiányból eredő klinikai tüneteket l. a 482. oldalon. Alkoholbetegeknél kifejlődő Wernicke-betegségben és Wernicke–Korzakov-syndromában kapillárisburjánzás és petechialis vérzések keletkeznek az aquaeductus Sylvii körüli szürkeállományban, a III. kamra környékén és a temporalis medialis területeken.

Korzakov-tünetegyüttes azonban nemcsak alkoholizmusban, hanem más, a diencephalont és a temporalis lebenyt károsító betegségekben is kialakulhatnak. Az alkoholos agybántalomra jellemző a frontalis dorsolateralis agyrészek atrophiája. A pellagra encephalopathia és a Marchiafava–Bignami-betegség leírását l. a 486. oldalon.

Paraneoplasiás encephalopathiák

A rosszindulatú daganatok közül leggyakrabban a tüdő- és ovariumrákok, valamint a lymphomák okoznak paraneoplasiás idegrendszeri szövődményeket a betegek 1–5%-ában. Cerebellaris degeneratio és polyneuropathia mellett progresszív dementia, affektív zavarok és memóriazavarok is kialakulhatnak. Limbicus encephalitis tüdő- és mellrákokhoz társulhat (l. 410. o.), melynek következménye súlyos dementia. A kognitív zavar megelőzheti a primer tumor felismerését.

Malignus folyamatok (leukaemiák, Hodgkin-lymphomák) következtében immundeficit jön létre, amely vírusaktiválás következtében multifokális leukoencephalopathiát válthat ki. Szövettani metszeteken súlyos demyelinisatio látható az oligodendroglia pusztulása következményeként.

Az akut intermittáló porphyria örökölhető betegség (autoszomális domináns). Lényege a d-aminolevulinsav és a porfobilinogén ürítése a vizeletben. Leggyakrabban perifériás neuropathiát okoz, de előidézhet convulsiót is. Izgatottság, pszichés zavarok és depresszió előfordulnak.

Hashimoto-encephalopathia

A Hashimoto-thyreoiditis autoimmun neuroendokrin betegség, melyben a pajzsmirigy ellen termelődő antitestek hyper- és hypothyreosissal járó állapotot hoznak létre. Az encephalopathia gyanúja felmerül, ha a beteg szellemi műveletei lassulnak, emlékezetzavarról, a koncentráció képességének csökkenéséről panaszkodik. Súlyosabb esetekben hallucinációk, izgatottság, amnesia alakulhat ki, myoclonus, tremor, nyelészavar, nystagmus, a végtagok, főként az ujjak inkoordinációja jelenhet meg. A beszéd romlik, tájékozatlanság, majd dementia fejlődhet ki, ritkán epileptiformis görcsöket figyeltek meg. A Hashimoto-dementia prednisolonnal és thyroidhormon-bevitellel gyógyítható.

HIV-encephalopathia

Ide sorolják azokat az eseteket, amelyekben az agyi elváltozásokat nem opportunista infekciók okozzák. A klinikai tünetek psychosyndromának felelnek meg, a gondolkodási képesség hanyatlása dementia benyomását kelti. HIV-encephalopathiában nem találhatók gyulladásos (perivenás) elváltozások az agyban, ezek a HIV-encephalitisre és leptomeningitisre jellemzők. Hosszan tartó betegség után elhunytaknál vacuolás encephalopathiát (ritkán myelopathiát) és HIV-pozitív macrophagok mellett sejtpusztulást találtak.

Az encephalopathiák diagnózisa

a) Az encephalopathiás beteg somaticus tünetei a diagnózis felállításában fontosak. Cardiopulmonalis betegségekben az arc livid, a májbeteg sclerája és bőre sárgás. Jellegzetes a krónikus májbeteg férfiak szőrtelensége és a caput medusae májcirrhosisban. Figyelmet érdemelnek a bőrsérülések és ezek nyomai a kezeken és a lábszárakon, valamint az angiectasiák az arcon és a végtagokon. A diabeteses betegek sebei rosszul gyógyulnak. A krónikus vesebetegek arca oedemás, bőrük márványozott.

b) A pszichés zavarok feledékenységben, a gondolkodás tempójának lassulásában, indíték- vagy emóciózavarban nyilvánulhatnak meg. A tünetek Korzakov-syndromáig vagy dementiáig súlyosbodhatnak. Encephalopathia gyanúja esetén MMS-vizsgálat igazít el.

Néha nehéz a metabolikus eredetű eszméletlenség elkülönítése a szerkezeti sérüléssel járó comától. Mivel az anyagcserezavarok elsősorban az agykéreg kiterjedt sérülésére vagy deafferentatiójára utaló tüneteket hoznak létre, a differenciáldiagnózisban az agytörzsi kórjelekre kell figyelni. Metabolikus zavar következtében kialakult vegetatív állapotban a pupillák rendszerint szűkek, a horizontális szemmozgások megmaradnak, csak a tudatzavar mélyülésekor – az agytörzs károsodása esetén – „állnak le” a bulbusok. Spontán úszó szemmozgások az agytörzs körülírt károsodása ellen szólnak. További elkülönítésre ad lehetőséget a vestibularis reakció és az oculocephalicus reflex, más néven babafejtünet.

c) Kiegészítő vizsgálatok: hepaticus encephalopathiában a liquor sárga lehet. Ezt az indirekt bilirubin okozza, amely – a vér-liquor gát zavara miatt – átjut a liquortérbe. A liquorösszfehérje uraemiás és hepaticus encephalopathiában kissé emelkedik, ha a 0,6 g/l értéket meghaladja, ez a liquorkeringés akadályának lehetőségét veti fel. A liquor vizsgálata encephalopathiákban azzal segíti a diagnózist, hogy a krónikus meningitist kizárja. A CT és a MR is csak a differenciáldiagnózist szolgálják, specifikus elváltozásokat nem mutatnak ki. A legfontosabb vizsgálómódszer az EEG. A tudatzavarral járó encephalopathiákban permanens elektromos görcsaktivitás derülhet ki. Hepaticus encephalopathiában találhatunk parenrhythmiát (a ritmusos aktivitás megszűnése, az EEG frekvenciacsökkenése, théta-hullámok) és trifázisos jeleket. Az utóbbi a hepaticus encephalopathia jellegzetes EEG-lelete. Diffúz kétoldali, intermittáló jellegű, frontalis túlsúlyú delta-aktivitás is előfordul. Az uraemiás és exsiccatióhoz csatlakozó encephalopathiák EEG-jelei aspecifikusak. Általában a háttéraktivitás ritmusos komponenseinek hiánya feltűnő, általános frekvenciacsökkenést észlelünk 1-2 Hz nagyságrendben.

Felhasznált irodalom

Beck, T.P.: Metabolic Encephalities In Weiner, W.J. (ed.): Emergency and urgent Neurology. JB. Lippincott Company, Philadelphia, New York, 1992, 27–57.

Blanco, R. et al.: Neuropathology of liver transplantation. Clin. Neuropathology. 1995, 14: 109–117.

Caplan, L.R.: Binswanger’s disease. In Fredericks, J.A.M. (ed.): Handbook of Clinical Neurology. Neurobehavioural Disorders. Elsevier, Amsterdam, 1985, 2/46: 317.

Fisch, B.J., Klass, D.W.: The diagnostic specificity of triphasic wave patterns. EEG Clin. Neurophysiol. 1988, 70: 1–8.

Folstein, M.F., Folstein, S., McHugh, P.: „Mini mental state” a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiat. Res., 1975, 12: 189–198.

Grimm, G., Ferenczi P., Katzenschlager, R. et al.: Improvement of hepatic encephalopathy treated with flumazenil. Lancet 1988, 2: 1392–1394.

Környey I.: A felnőttkor encephalopathiái. A Korányi Társaság Ülései. 1969, 9: 15–33.

McCandless, D.W.: Cerebral Energy Metabolism and Metabolic Encephalopathy. Plenum Press, New York, London, 1985.

Rothstein, J.D., Herlong, H.F.: Neurological manifestations of hepatic disease. Neurol. Clin., 1989; 7: 563–578.

Schaul, N., Lueders, H., Sachdev, K.: Generalized bilaterally synchronous bursts of slow waves in the EEG. Arch. Neurol. 1981, 38: 690–692.

Sharp, B., Levy, N.: Pancreatic encephalopathy. In Vinken, P.J., Bruyn, G.W., Klawans, H. (eds): Handbook of Clinical Neurology. Elsevier, Amsterdam, 1976, 27: 449–458.

Wills, M.R., Savory, J.: Aluminium and chronic renal failure: sources, absorption, transport and toxicity. CRC Crit. Rev. Clin. Lab. Sci. 1989, 27: 59–107.