Ugrás a tartalomhoz

Neurológia

Imre, Szirmai (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

XIX. fejezet. A központi idegrendszer fertőző betegségei

XIX. fejezet. A központi idegrendszer fertőző betegségei

Fertőzésekkel szemben az idegszövet védelmét (1) a barrierrendszerek, valamint (2) a cellularis és humoralis immunitás biztosítják.

a) A legtöbb kórokozó haematogen úton terjed, a zárt endothelsejtréteg miatt a vér-agy gáton nehezen jut át. A mumps vírusa (Paramyxovirus parotidis) a plexus chorioideus ereinek falán át a liquorba, onnan az agyszövetbe vándorol. A lyssa- és a herpes simplex vírus az agyat a perifériás idegekben axonalis áramlással éri el. Septicus embolusok agytályogot okozhatnak. A melléküregekből a kórokozók a diploevénák útján a subduralis térbe, innen az agyba jutnak.

b) A reticuloendothelialis rendszer (RES) a vírusok nagy részét egy órán belül kiszűri a vérből. A mumps vírusa a fehérvérsejteket, a HIV a T-helper lymphocytákat, monocytákat, a maláriát okozó plasmodium a vörösvértesteket fertőzi meg, ezért ezekre nem hatnak a keringő antitestek. Az agyszövetnek nincs saját lymphoid rendszere, ezért sejtes immunvédelme korlátozott. A liquor antitesttitere a vérének 0,25–0,5%-a. Vírus- és baktériumfertőzés hatására megnő az agyi kapillárisok permeabilitása, ezért az immunizált lymphocyták, macrophagok és histiocyták a lágyburkokra és az agyállományba juthatnak. Sejtes immunvédekezés az idegrendszeri fertőzésekben is kialakul, ezt bizonyítja a liquor antitest- és interferonszintjének emelkedése. A fertőzés és az immunválasz között azonban több nap telik el, ezalatt a kórokozó átjut a vér-agy gáton. Immunsuppressio vagy az újszülöttek éretlen immunrendszere megkönnyíti a kórokozók bejutását az idegrendszerbe.

Újabb felismerés, hogy az idegrendszer gyulladásos betegségeiben maga a sejtes reakció hozza létre a szerkezetek másodlagos károsodását.

A kórokozók többsége – mielőtt az idegrendszert megtámadja – extraneuralis szövetekben szaporodik: a poliomyelitis vírusa a belekben, a Treponema pallidum a genitalia szöveteiben, a kullancsencephalitis vírusa a bőr alatti kapillárisok endothelsejtjeiben. A kórokozók eltérő ideig tartózkodnak az idegrendszerben. A poliomyelitis vírusa az akut szakasz végén kiürül, ezzel szemben a herpes simplex vírus évtizedekig túlél a Gasser-dúcban és a spinalis ganglionokban. A kanyarófertőzés után évekkel szubakut sclerotizáló panencephalitis (SSPE) alakulhat ki. A prionok évekig tartó tünetmentes inkubáció után lassan progrediáló degeneratív betegséget indítanak el.

A központi idegrendszer sejtjei a vírusokkal szemben eltérő mértékben fogékonyak (sejtspecificitás). A lyssavírus csak az idegsejteket fertőzi meg, a mumpsvírus elsősorban az ependymát, lágyburkokat, a poliomyelitis vírusa a motoneuronokat.

Meningitisek

Meningitisnek nevezzük a lágyagyhártyák (leptomeningitis) gyulladását. A dura mater gyulladása a „pachymeningitis”. Meningitist okoznak a vírusok, baktériumok, gombák, és a paraziták. A vírusok és a baktériumok akut, a gombák, a spirochaeták, a Mycobacterium tuberculosis szubakut vagy krónikus meningitist idéznek elő.

A lágyagyhártyák daganatsejtes beszűrődését leptomeningealis carcinosisnak hívjuk.

A meningítis kórlefolyása négy szakaszra osztható:

(1) a lágyburkok gyulladása lázzal és tarkókötöttséggel. Bakteriális fertőzésnél a liquorban granulocyták, vírusmeningitisben lymphocyták jelennek meg.

(2) A lágyagyhártya alatt az agyfelszínen microgliaproliferatio alakul ki. Az asepticus (vírus) meningitisek ezen a szinten megállnak.

(3) Bakteriális meningitisekben a gennyes exsudatum gyűlik fel a basalis cisternákban és a convexitason, amely akadályozza a liquorkeringést, ezért occlusiv és nonresorptiv hydrocephalust, és intracraniális nyomásnövekedést okoz. Az izzadmány károsítja a cisternákban futó agyidegeket (VI., VII., VIII.). A vasculitisek ischaemiás gócokat hoznak létre.

(4) A kórokozók eláraszthatják a parenchymát a Virchow–Robin-rések mentén, és meningoencephalitis alakulhat ki.

Vírus (asepticus) meningitis

Európában vírusmeningitist a kis RNS-vírusok (picorna- és enterovírusok: ECHO, Coxsackie) okoznak leggyakrabban. Legalább 75 féle ECHO- és Coxsackie-vírust ismerünk. Okozhatja még herpes simplex 1 (HS1) és herpes simplex 2 (HS2) vírus, arbo- (arthropod-born), más néven togavírus, a choriomeningitis lymphocytica vírusa, a mumps és a poliomyelitis vírusa. Az AIDS-meningitis gyakorisága növekszik.

Patogenezis, patológia: az enterovírusfertőzés legtöbbször széklet eredetű, szennyvizek közvetítik. Főként gyermekek és fiatal felnőttek betegszenek meg. A fertőzés 90%-ban csak enyhe gastrointestinalis panaszt, légzőszervi megbetegedést okoz. Az első szakaszban a vírus az emésztőrendszerben és a tonsillákban szaporodik, haematogen úton éri el a lágyburkokat, ahol lymphocytás gyulladás alakul ki. A vírus néhány nap alatt kiürül.

Klinikai tünetek: láz, fejfájás, hányás, izgatottság, letargia és zavartság, tarkókötöttség, ritkán hypnoid tudatzavar. A kórokozótól függően a meningitist kísérheti parotitis, diarrhoea, myalgia vagy pharyngitis. A tünetek 3-4 nap múlva enyhülnek, a betegség ritkán tart két hétnél tovább.

Diagnózis: a jellegzetes klinikai tünetek mellett specifikus lelet a lumbalis liquorban néhány száz lymphocyta, ezért hívjuk lymphocytás meningitisnek (93 d. ábra). A liquor nyomása és összfehérjeértéke normális. A perifériás vérben a fehérvérsejtszám enyhén emelkedett. Az EEG többnyire normális vagy mérsékelten lassult. A CT és MR kóros eltérést nem talál. Antitestek mutathatók ki a liquorban és a vérben. Enterovírusokat a székletből, mumpsvírust a garatból lehet izolálni.

Kezelés: csak tüneti kezelés lehetséges, a betegség többnyire nyom nélkül gyógyul.

93. ábra. Ülepített liquorsejtek gyulladásos idegrendszeri betegségekből. a = Granulocyták purulens meningitis akut szakaszából, b = meningitis purulenta liquorsejtképe 10 napos antibiotikum-kezelés után. A sejtsűrűség csökkent, több macrophag és plazmasejt látható. c = Meningitis carcinomatosában (emlőcarcinoma) szenvedő beteg liquorsejtképe. Pecsétgyűrű-alakú sejt (nyíl) és tumorsejtmitosis (két nyíl) látható. d = Meningitis lymphocytaria. May–Grünwald–Giemsa-festés.

Bakteriális meningitis

A bakteriális meningitisek 3/4 részét Pneumococcus (Streptococcus pneumoniae), Haemophilus influenzae, Meningococcus (Neisseria meningitidis), 1⁄4 részét Staphylococcus aureus és néhány Gram-negatív baktérium okozza. Közép-Európában a bakteriális meningitisek gyakorisága 5–10/100 000.

Patogenezis, patológia: A subarachnoidealis térben elszaporodó baktériumok sejtkárosító hatása következtében citokinek és egyéb gyulladást okozó mediátorok gyűlnek fel, amelyeket aktiválják a leukocytákat. Az endothelsejtek károsodása miatt granulocyták lépnek át a subarachnoidealis térbe. Citokinek és prosztaglandin szabadul fel, amely a gyulladást fenntartja, a növekvő érpermeabilitás végül agyoedemához vezet, és növekszik az intracranialis nyomás. Jellegzetes a patológiai lelet: a leukocyták a perivénás és arteriolás réseket, valamint a vénás sinusok falát infiltrálják, ennek következtében thrombosisok alakulhatnak ki. A gyulladásos exsudatum a meninxeken, a cisternákban, a sulcusokban, a vénák és vénás sinusok mellett, az agytörzs és a gerincvelő körül több milliméter vastag lehet. A fertőzés ritkán subduralis empyemát okoz.

Klinikai tünetek: (1) hidegrázás, láz, hányás, hányinger, levertség, zavartság, nyakba és hátba sugárzó fejfájás; (2) intracranialis nyomásfokozódás, papillaoedema; (3) meningealis izgalmi jelek; (4) az agyállomány és agyidegek károsodása, epilepsziás rohamok és góctünetek, delirium, coma. A bakteriális meningitis célzott kezelés nélkül életveszélyhez vezet, ezért sürgős ellátást igényel.

Diagnózis: meningitisre a lázzal járó fejfájás hívja fel a figyelmet. Ha emellett petechiák, melléküreg-folyamatok, pneumonia, endocarditis, fejtrauma derül ki, a diagnózis felállítása nem nehéz. Ennek ellenére az orvosok az esetek 25%-ában nem ismerik fel a betegséget. A diagnózis alapja a liquorlelet. A lumbalis liquorban a betegség kezdetén több mint 1000/3 granulocyta található, a krónikus szakaszban macrophagok és lymphocyták is megjelennek (93. c. ábra). Az összfehérje magas, a cukor csökken (<40 mg/dl). Pneumo-, Meningo- és Streptococcus gyors antigénteszttel a liquorban kimutatható. A kórokozó tenyésztése biztosabb eljárás, de a megelőző antibiotikumkezelés gyakran megzavarja. Pneumococcus-meningitis gyakori forrása gennyes bronchiectasiás góc vagy a nasopharynx. Gócjelek esetén liquort csak az abscessus kizárása után (CT) szabad venni.

Kezelés: amíg a kórokozó a tenyésztésből nem ismert, széles spektrumú antibiotikumot adunk, ismert érzékenység esetén célzott kezelés szükséges. A láz napok alatt csökken vagy megszűnik. Ha ez nem következik be, a liquorvizsgálatot meg kell ismételni. Az antibiotikumkezelést legalább 10–14 napig kell folytatni.

Prognózis: Haemophilus influenzae- és Pneumococcus-meningitisben szenvedő betegek halálozása az antibiotikumkezelés hatására 50–90%-ról 5–29%-ra csökkent. A meningitis prognózisa rossz, ha betegek 40 évesnél idősebbek, neurológiai gócjeleik vannak, és a liquor összfehérjeértéke meghaladja az 1 g/l értéket. A bacterialis meningitisek gyakori következménye a hydrocephalus, süketség, agyidegbénulások, mentális retardáció és epilepsziás rohamok.

Meningitis tuberculosa

Gyakorisága a múlt század utolsó évtizedeiben jelentősen csökkent. Jelenleg a központi idegrendszer tbc-s fertőzésének prevalenciája 1.5:100 000. A tbc-meningitisek 10%-a AIDS-es betegeknél alakul ki. A tbc inhaláció útján fertőz. A baktérium a vérrel számos szervbe, így az agyba is eljut, ahol granulomát képez. A lágyburkok gyulladásos beszűrődése a basalis cisternákban (meningitis basilaris) krónikus fibrosist okoz, melynek következménye hydrocephalus noncommunicans. A felszíni erek elzáródása agykérgi infarctusokat okoz, következményes gócjelekkel.

Klinikai tünetek: hetek alatt fejlődnek ki. Kórlefolyása az egyéb bakteriális meningitisektől eltér, ezért nehéz felismerni. A betegek subfebrilisek, fejfájásról, rossz közérzetről panaszkodnak. A meningealis izgalmi jelek hiányozhatnak. Később zavartság, neurológiai gócjelek és tudatzavar alakulhat ki.

Diagnózis: a liquorban kevert pleocytosis (néhány száz lymphocyta és granulocyta) található, korábban jellemzőnek tartották a levett liquorban a fibrinkiválást. Az összfehérje magas, a liquorcukor alacsony – ez az ún. fehérje/cukor disszociáció. Tbc-baktériumot a liquorsejtek mindössze 10–20%-ában lehet kimutatni; a baktérium diagnosztikai céllal in vitro és állatoltással tenyészthető. A hagyományos bőrtuberculinteszt tbc-meningitisben 80–85%-ban pozitív.

Kezelés: Az isoniazid, streptomycin kezelést már a tenyésztés eredményének ismerete előtt el kell kezdeni. Az idegrendszeri tbc specifikus kezelése az un. hármas kombináció (isoniazid, rifampicin és ethambutol), amelyet 3–6 hónapon keresztül adni kell.

Prognózis: az időben indított gyógyszeres kezelés mellett a mortalitás alacsony, maradványtünetek (agyidegbénulások, hydrocephalus, fejfájás, psychomotoros fejlődés visszamaradása, hemiplegia) azonban kialakulhatnak.

Arachnitis

Az arachnoidea körülírt gyulladása ritka betegség, amelyet syphilisben, tbc-ben, baktérium- és vírusencephalitisekben észleltek. A lumbosacralis arachnitist discushernia is kiválthatja. Az arachnoidealis összenövések cystákat képezhetnek, amelyek mind intracranialisan, mind a spinalis térben (főként a thoracalis szakaszon) térfoglaló nagyságot érhetnek el. Cauda equina syndroma is kialakulhat. Fokozatosan progrediáló spinalis tünetek hátterében arachnoidealis cysta derülhet ki, melynek sebészi eltávolítása általában jó eredménnyel jár. Az intracranialis arachnitisek közül a melléküregek gyulladásához csatlakozó perichiasmalis arachnitis szabálytalan látótérkiesést, centrális scotomát vagy pangásos papillát okoz. A középfül gennyedéseihez csatlakozó kisagy-hídszögleti arachnitis acusticus neurinoma tüneteit utánozhatja.

Agytályog

Patogenezis, patológia: baktériumok idézik elő leggyakrabban. Kialakulhat (1) haematogen szórással és (2) közvetlen terjedéssel a szomszédos szövetekből. A haematogen fertőzés forrása legtöbbször a tüdő és a szív (szubakut bakteriális endocarditis, congenitalis szívbetegségek), valamint fog-, tonsilla- vagy méhfertőzés. A melléküregekből felhatoló Streptococcus a frontalis lebenyben okozhat tályogot. Temporalis lebeny és kisagytályogot leggyakrabban a középfülgyulladások anaerob gennykeltői okoznak. Koponyatraumák után agytályogot idézhet elő a sinusokból és fülből a csont, a dura és az arachnoidea sérülésén keresztül az agyba jutó Staphylococcus. A kezdetben körülírt gyulladásos gócok centruma elfolyósodik, majd a tályog szélén fibroblast-proliferatio indul meg, és kialakul a tok. Az agytályogot kiterjedt perifokális oedema veszi körül, amely intracranialis nyomásfokozódást okoz; a nyúltvelő beékelődhet. A CT-vizsgálat a korai szakaszban hipodenzitást mutat ki, a tályog körül kontrasztanyag-halmozással. Később a hiperdenz tok kontrasztanyag nélkül is jól látszik.

Klinikai tünetek: fejfájás, fokális vagy generalizált epilepsziás rohamok, gócjelek és a koponyaűri nyomásfokozódás tünetei.

Kezelés: parenteralis antibiotikumkezelés szükséges (aminoglycosid, penicillin, III. generációs cephalosporin, esetleg chloramphenicol). Olyan antibiotikumot kell választani, amely átjut a vér-agy gáton. Idegsebészeti bevatkozást (dekompresszió, drenázs) a beékelődés megelőzése céljából mindig mérlegelni kell.

Prognózis: a mortalitás idegsebészeti kezelés után 30%, anélkül 60%.

Klinikai megjegyzés: meningitisre kell gondolni, ha krónikus sinusitishez fejfájás, láz, torpiditas csatlakozik, agytályog valószínű, ha a fentiek mellett fokális neurológiai tünetek és/vagy epilepsziás rohamok is kialakulnak.

Gyulladásos eredetű spinalis folyamatok

Spinalis epiduralis abscessus származhat a csigolyatest osteomyelitiséből, de legtöbbször haematogen eredetű. Gyakrabban fordul elő kábítószer-fogyasztóknál.

Klinikai tünetei: lokalizált háti fájdalom, fokozott süllyedés és láz. Az idegrendszeri tünetek ezt követően alakulnak ki.

Az abscessusok 60%-ában Staphylococcus aureust mutattak ki, a többit Streptococcus és Gram-negatív baktériumok okozzák valamint tbc.

A spondylitis tuberculosa (hidegtályog) gyakoriságának növekedését a tuberculosis bacilus gyógyszerrezisztens törzsének kialakulásával hozzák összefüggésbe. Újabban nagy számban betegít meg károsodott immunrendszerű (HIV) egyéneket. A betegek 80%-a férfi. A tuberculinpróba a legtöbb esetben pozitív. A tuberculosis bacilus a csigolyatestben granulomát képez, amely tartószerkezetének gyengülése miatt gyakran összeroppan, ezáltal a gerinc deformálódik, gibbus alakulhat ki (Pott-betegség). A cervicalis szakaszon igen ritka, gyakoribb a háti és lumbalis gerincszakaszon. A süllyedő hidegtályog a mediastinumba és a medencébe törhet. Az tályogból képződött epiduralis granuloma az esetek felében összenyomhatja a gyököket és a gerincvelőt. Tünete a helyi fájdalom és az alsó végtagok gyengesége, érzészavara. A gerincvelő akut sérülését a beteg csigolyák összeroppanása vagy lysthesise okozza. A betegek fele gyógyszerrel kezelhető (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid), fele műtétre és gyógyszeres kezelésre szorul. A műtét során hátsó feltárásból távolítják el a tályogtartalmat, és csontbeültetéssel (pl. az os ileiből) erősítik meg a gerincoszlopot, vagy laminectomiát végeznek. Megfelelő antituberculoticus gyógyszeres kezelés mellett recidíva nem alakul ki.

Gennyes discitis – a porckorong izolált gyulladásos betegsége – ritkán fordul elő. A cervicalis és a lumbalis szakaszon többször észlelik, mint a háti szakaszon. Okozhat epiduralis abscessust, ill. gyöki tüneteket. Diagnózisa MR-vizsgálattal lehetséges, az intervertebralis korong gyulladt bennéke alacsony szignálintenzitása révén felismerhető.

Lyme-kór (borreliosis)

A betegséget a Borrelia burgdorferi nevű spirochaeta okozza. Az átvivő kis erdei rágcsálókon és madarakon élősködő kullancs. A betegség fejlődése hasonlít a syphiliséhez.

Klinikai tünetei rendszerint három szakaszban zajlanak:

a) A kullancscsípés után a spirochaeták a bőrben szétterjednek, erythema migrans alakul ki, amely 3-4 hét alatt elmúlik.

b) A disszeminált fertőzés stádiumában a betegek 25%-ában lymphocytás meningitis, neuropathia, ritkábban encephalitis alakul ki. Hetek vagy hónapok múlva intermittáló meningitis, agyidegi mononeuritis, Bell-paresis, diplegia facialis, radiculoneuritis, encephalitis, mononeuritis multiplex, myelitis, chorea, cerebellaris ataxia jelentkezhet.

c) A perzisztáló fertőzés 1 év után vagy később gyakran encephalomyelitist okoz, de előfordul krónikus polyradiculopathia, spasticus paraplegia, dementia, izom-, csont-, szív-, szem-, májbetegség.

Laboratóriumi leletek: a spirochaeta kimutatása nehéz, de jelenléte a fertőzés után több héttel az emelkedett borrelia antitesttiter alapján bizonyítható. MR-vizsgálat demyelinizált területeket mutat ki.

Kezelés: Az akut neuroborreliosis kezelésére ceftriaxont javasolnak 2 g napi dózisban 14 napon keresztül, vagy cefotaxim 3 x 2 g naponta, 14 napig. A krónikus neuroborreliosis kezelésében is a ceftriaxon (1-2 x 2 g/die 21 napig) vagy cefotaxim (3 x 2 g/die iv. 21 napig), valamint oralis doxycyclin – 200 mg/nap 2 héten keresztül – vált be.

Neurosyphilis (neurolues)

Kórokozója a Treponema pallidum, amely szexuális érintkezéssel jut a szervezetbe. A syphilis idegrendszeri szövődményei a fertőzés után 2 hét és 30 év között jelennek meg. Férfiaknál gyakoribb.

Patogenezis: a primer affectio a genitalián kb. 2–3 héttel a fertőzés után alakul ki. A spirochaeták a betegek 1⁄4-ében haematogen szórással jutnak az agyba és a lágyburkokra. Kialakulhat akut lueses meningitis, asymptomás neurosyphilis, valamint korai arteritis.

a) Az akut lueses meningitis a fertőzést követően 6 hét–1 éven belül jelentkezik. Vezető tünetei: fejfájás, hányás, izgatottság, zavartság, epilepsziás rohamok, agyidegbénulások (VII., VIII.). Ezt a stádiumot gyógykezelés nélkül is tünetmentes periódus (latens syphilis) követheti.

b) A meningovascularis syphilis a fertőzés után hónapok vagy évek múlva kialakuló krónikus meningitis. Ritka kórkép, amelyben a meningealis fibrosis kifejezettebb, mint a gyulladásos reakció. A vascularis elváltozások miatt agyi ischaemiának megfelelő gócjelekkel jár. Fiatal, nem hypertoniás egyénnél, különösen agytörzsi ischaemiára utaló tünetek esetén gondolni kell a kórképre.

c) A paralysis progressiva (dementia paralytica) krónikus lueses encephalitis tünetei a primer fertőzés után 10–25 évvel jelentkeznek.

Patológia: a szöveti képre jellemző a perivascularis infiltratio, granularis ependymitis, gliosis, neuronpusztulás, microgliaszaporulat. Egyes esetekben spirochaetákat is kimutattak az agyszövetben. A folyamat évek alatt súlyos agyi atrophiához vezet.

A paralysis progressiva klasszikus formái: (1) dementiával járó; (2) expanzív-agitatív; (3) depressziós és (4) paranoid-hallucinatoros forma.

Az expanzív és schizophreniára emlékeztető paralysis ma már nem fordul elő. A betegség neurológiai és pszichopatológiai tünetekkel jár. Ingerlékenységgel, feledékenységgel, személyiségváltozással kezdődik, később kritikátlanság, memóriazavarok, tájékozatlanság, téves eszmék, pszichózis fejlődik ki. Néha aphasia, epilepszia, tremor, spasticitas észlelhető. Paralysis progressivában az EEG mérsékelten lassult, esetenként izgalmi jelek regisztrálhatók. A CT kéregatrophiát bizonyít.

A systemás degenerativ és tüneti dementiákat (praefrontalis tumorok, Pick-atrophia) tüneteik hasonlósága miatt el kell különíteni a kórképtől.

d) Tabes dorsalis: A fertőzés után 15–30 évvel a lueses betegek 1,5%-ában alakul ki.

Patológia: a meningealis fibrosis mellett az ideggyökökben, a Nageotte-féle helyen (a gerincvelő hátsó- és mellsőgyökér-rostok találkozásánál a durahüvely vége) krónikus gyulladás, kötőszövetes rostképződés, majd hegszövet alakul ki. Főleg a radix posteriorok pusztulnak, amely gerincvelői hátsó kötél degeneratiót eredményez.

Richter Hugo (1921) fejtette meg a tabes dorsalis kialakulásának fent leírt mechanizmusát, aki SchafferKároly munkatársa volt. A közleményére W.J. Adie hívta fel a figyelmet, aki hosszú review-ban méltatta Richter felfedezését.

Klinikai tünetek: fájdalmas paraesthesiák, lancináló fájdalmak az alsó végtagokban, gyomor-, végbél-, gégekrízisek. A spinalis ataxia, Romberg-tünet és a jellegzetes „kakasjárás” oka az alsó végtagok ízületi helyzet- és mozgásérzés zavara. Az alsó végtagok mélyreflexei kiesnek, sphincterzavarok és tabeses arthropathia is kialakulhat. Argyll–Robertson-tünet gyakori.

Diagnózis: felállítható a klinikai tünetek és a liquorelváltozások alapján. A liquorban mérsékelt lymphocytaszaporulat, emelkedett összfehérje található. A részletes laboratóriumi vizsgálat intrathecalis IgG-szintézist, elektroforézissel oligoclonalis gammopathiát mutat ki, a VDRL-teszt pozitív. A fluoreszcens treponema-adszorbeált ellenanyag teszt (FTA-ABS) specifikus a Treponema-fertőzésre – antibiotikumkezelés után is pozitív maradhat. A negatív FTA-ABS teszt kizárja a neurosyphilist.

A syphilis kezelése: benzylpenicillin napi 12–24 ME iv. (2–4 ME 4 óránként) 10–14 napig, vagy procain penicillin (2–4 ME naponta im.) 10–14 napig adható. Három hónappal a kezelés után várható, hogy a liquorban a sejtszám, az összfehérje mennyisége és a VDRL-titer csökken. A gyógyulás jele, ha fél év múlva a sejtszám és összfehérje normális és a VDRL-teszt negatív.

Jarisch–Herxheimer-reakció: 1-2 órával a syphilis penicillinnel történő kezelése után hirtelen láz, hidegrázás, myalgia, tachycardia, hyperventilatio, kipirulás, enyhe hypotensio lép fel. Kivédésére prednisolont adnak (60 mg) 24 órával a kezelés előtt.

Prognózis: a penicillinkezelés a syphilises meningitist meggyógyítja, és megállítja a meningovascularis syphilis progresszióját. A paralysis progressiva az első évben kezdett kezelésre jól reagál. Egyéves fennállás után a penicillinkezelés már nem hat, a beteg dementiája visszafordíthatatlan. A tabes dorsalis prognózisa rosszabb, de penicillinkezelésre javulhat.

Encephalitisek

Klinikai tünetei: viszonylag hirtelen kialakuló láz, fejfájás, hányinger, hányás, zavartság, letargia, delirium. Az encephalitis járhat bénulással, fokális vagy generalizált epilepsziás görcsökkel. Ritkábban észlelhető dysarthria, agyidegbénulások, aphasia, ataxia és látásromlás. A meningitissel szemben a tarkókötöttség gyakran hiányzik, és a tudatzavar súlyosabb. A tünetek a kórokozótól függnek. A mumpszvírus általában enyhe, a herpeszvírus súlyos encephalitist okoz, a veszettség mindig halálos kimenetelű. A csecsemő- és idős korban kialakuló encephalitisek súlyosak.

Az encephalitisek kórokozója 92%-ban vírus – leggyakrabban arbo- vagy enterovírus. A HS1-encephalitis forrása feltehetően a gyermekkorban szerzett latens fertőzés. A mumps meningoencephalitis epidémiák idején halmozódik.

Kórszövettani leletek: az agyszövetben lymphocytás, és polymorphonuclearis perivascularis gyulladásos beszűrődések, gliasejtszaporulat és gliacsomók láthatók. A HS1 encephalitisben necrosis és haemorrhagia is kialakul. A HS1 és a varicella-zoster vírus Cowdry-A típusú intranuclearis zárványtesteket képez, a veszettség vírusa cytoplasmazárványokat, az SSPE vírusa mindkettőt. A vírusencephalitisek többsége 2 héten belül lezajlik, a paraziták, spirochaeták, gombák által okozott encephalitisek hónapokig, sőt évekig tarthatnak.

Az encephalitisek diagnózisa a klinikai tünetek, a liquor-, a szerológiai és az EEG-lelet alapján állítható fel. A lumbalis liquorban kb. 100/3 lymphocyta található. A liquortenyésztés steril. Encephalitisek diagnózisát megerősíti, ha a liquor antitesttitere a normális négyszeresére növekszik. A vírus izolálása nehéz, a legtöbb kórokozó az encephalitis alatt már nincs jelen a testváladékokban. Az EEG-n bilateralis lassulás vagy izgalmi jelek regisztrálhatók. A képalkotó vizsgálatok, a HS1-encephalitis kivételével, specifikus eltérést nem találnak (l. 498. o.).

Kezelés: A herpeszvírusokon kívül hatásos antivirális gyógyszert nem ismerünk. A kezelés többnyire tüneti és preventív. Az encephalitisek progressziója gyors, az akut szakasz 1–3 hét alatt lezajlik. A betegeket intenzív osztályon kell megfigyelni a symptomás epilepsziák és az életet veszélyeztető agyoedema gyakorisága miatt.

Arbovírus-encephalitisek. Kullancsencephalitis

Az arbovírus-encephalitisek szezonális halmozódása összefügg a kullancsok és moszkitók életciklusával. Európában, Észak-Amerikában és Ázsiában a legtöbb betegség nyáron és ősszel fordul elő. A közép-európai tavaszi-nyári encephalitis 20–60 nm átmérőjü RNS-vírusát az Ixodes ricinus (kullancs) terjeszti, a kis erdei rágcsálók a vírusgazdák. A nyugati féltekén a western equine encephalitis és a flavivírusok által okozott St. Louis encephalitis moszkitókkal terjed, a vírusgazdák rágcsálók és madarak. A vírus a bőr alatti kapillárishálózatba jut, a kötőszövetben az endothelsejtekben, a nyirokcsomókban és a lépben szaporodik. A viraemia szakaszában az agyban mindenütt megtalálható. Encephalitis csak néhány fertőzöttnél alakul ki.

Klinikai tünetek: az európai kullancsencephalitis lefolyása bifázisos. Az első, viraemiás szakaszban általános tünetek, láz, izomfájdalmak jelentkeznek, majd 10–14 napos panaszmentes időszak után alakulnak ki az idegrendszeri tünetek lázzal. A betegek ekkor kerülnek kórházba fejfájás, zavartság, tájékozatlanság, ritkán delirium miatt. Súlyos formák hypnoid tudatzavarral és gócjelekkel csak néhány betegnél észlelhetők. A csípés helyének megfelelő plexus és gerincvelői idegek károsodhatnak, ezen belül gyakrabban fordul elő a vállövi izmok bénulása sorvadással. Polyradiculomyelitis is kialakulhat.

Diagnózis: encephalitisre kell gondolni, ha a beteg találkozhatott kullanccsal, és a betegségek szezonálisan halmozódnak. Fertőzött kecskék tejének ivása is átviheti a betegséget. A vírus csak az elhaltak agyából izolálható, vérből és liquorból nem. Biztos diagnózist a korai szakaszban a MAC ELISA szerológiai teszttel kaphatunk, ami az IgM-et vizsgálja. A 2–4. héten a komplementfixációs teszt vagy a hemagglutinációt gátló antitestek használhatók. Az EEG rendszerint kóros, a lassulás arányos a zavartság súlyosságával és a liquorsejtszámmal.

Kezelés: a togavírusok ellen ható specifikus szer nincs. Hiperimmun gamma-globulin készítmények, illetve a fertőzésen átesettekből izolált gamma-globulin súlyos esetekben jó hatású, a lázas periódust lerövidíti. A kullancsencephalitis vírusa ellen aktív immunizálás lehetséges formalinnal inaktivált vírusokkal. Passzív immunizálás történhet a csípést követő 3 napon belül.

Az arbovírusencephalitisek súlyossága függ a vírustörzstől. Az orosz tavaszi-nyári encephalitis és a japán B-encephalitis a legsúlyosabbak, mortalitásuk elérheti az 50%-ot. A közép-európai változat enyhe lefolyású, mortalitása 5% alatt van, általában súlyosabb maradványtünet nélkül gyógyul. Néhány hónapig fejfájás, fáradékonyság, neurasthenia, vállövi izomatrophia maradhat vissza.

Herpeszvírus által okozott betegségek

Az emberi herpeszvíruscsoportból fontosabbak a HS1, a HS2 és a varicella-zoster (VZ). A HS1 okozza a herpes labialist és a necrotizáló herpesencephalitist. A vírus az érzőganglionokban az egész élet során sequestrált formában van jelen, elektronmikroszkóppal sem lehet látni, genomjai révén azonban in situ hibridizációval kimutatható. Latens fertőzést mindhárom herpeszvírus előidéz. A HS1 a Gasser-dúcban, cervicalis, thoracalis és lumbalis spinalis ganglionokban, a HS2 (herpes genitalis) főként a sacralis érző ganglionokban telepszik meg. A VZ bármelyik érző ganglionban előfordulhat. A HS2 asepticus meningitist, myelitist és ischias-syndromát okozhat.

Necrotizáló herpesencephalitis

Patogenezis: az encephalitis elsősorban a frontalis és temporalis lebenyek mediobasalis részét, az insulát és a gyrus cinguli elülső részét érinti, ahol nemcsak az ideg-, hanem a gliasejtek és a véredények is necrotizálnak. A fenti lokalizációt magyarázza, hogy (1) a reaktiválódott vírus a szaglóhámban sérülést hoz létre, ahonnan axonalis terjedéssel a n. és tr. olfactoriusba, majd a rhinencephalonba jut; (2) a vírusok a Gasser-dúcon átfutó axonokon keresztül érik el a temporalis és frontalis lebenyek mediobasalis részét.

Klinikai tünetek: láz, fejfájás, tudatzavar, epilepsziás rohamok, aphasia. A tünetek gyorsan progrediálnak, a betegek nagy részében néhány nap múlva coma alakul ki.

Diagnózis: a liquorban mononuclearis pleocytosis (>100/3 sejt) és mérsékelt fehérjeemelkedés található. Az EEG-n az esetek kb. 90%-ában temporalisan théta- vagy éles hullámok jelennek meg. Az MR már a 4. napon, a CT csak később ábrázolja a temporalis lebenyek oedemáját, ill. a vérzéses necrosist (94. ábra). A HS1-vírus szerológiai tesztje nem specifikus, mert a legtöbb betegnél már az encephalitis előtt kialakultak a HS1-ellenes antitestek. Az agybiopsia csak az esetek felében informatív; szövetkultúrán virológiai vizsgálatokat (vírusreplicatio, cytopathiás hatások, HS1-antigén immunfluorescens festés), valamint fény- és elektronmikroszkópos vizsgálatokat végeznek. A biopsia szövődményekkel járhat (vérzés, fertőzések, epilepsziás rohamok).

94. ábra. a = herpes simplex I. encephalitisben szenvedő beteg MR-felvétele az akut szakaszban. A jobb oldalon a temporalis lebeny gyulladásos oedemája. b = fél évvel később súlyos lebenyatrophia a temporalis kamraszarv tágulatával. Gyakran ismétlődő focalis és generalizált rohamok. A mikroszkópos felvételek herpes encephalitisben elhunyt beteg pathológiai anyagából származnak (Dr. Papp Mátyásnak tartozom köszönettel). c = Típusos kereksejtes beszűrődés az erek körül és d = intracellularis zárványok a necroticus területben

Diagnózis: A necrotizáló herpesencephalitis kardinális tünetei: (1) magas láz, (2) fokális vagy generalizált epilepsziás rohamok, (3) neurológiai gócjelek, (4) az MR és a CT a temporalis lebenyek oedemáját vagy necrosisát mutatja ki. A liquorban pleocytosist találunk, amely az idegrendszeri gyulladás gyanúját alátámasztja, az összfehérje emelkedett, az idegszöveti necrosist kevés vörösvértest vagy hemoglobin-bomlástermékek bizonyítják.

Kezelés: a korán kezdett aciclovir-kezelés hatásos. A gyógyszer az ép sejteket nem károsítja, csak a fertőzött sejtekbe jut be, ezekben gátolja a vírus szaporodását. 30 mg/ttkg aciclovir 3 részre osztva 1 óráig tartó lassú intravénás infúzióban naponta adható, legalább 10 napig. Mellékhatásai: enyhe, átmeneti veseműködés-zavar, thrombophlebitis, zavartság, tremor, amelyek a szer elhagyása után rendeződnek. Újabban béta- és alfa-interferonnal folynak kísérletek. Corticosteroidok HS1-encephalitis gyanúja esetén nem adhatók!

Prognózis: a kezeletlen betegek mortalitása 50–70%, a kezelteké 20%. A mortalitás függ az életkortól és a tudatzavar mélységétől. 30 év alatt, ha a tudatzavar enyhe, a prognózis jó. A betegség akut szakasza 1-2 hétig tart, amelyet lassú javulás követ. A betegségen átesettek nagy része elbutul. Kétoldali károsodás Klüver–Bucy-syndromát okozhat.

Herpes zoster (övsömör)

Patogenezis, patológia: elsőként Bókay János (1888) hívta fel a figyelmet arra, hogy övsömörben szenvedő felnőtt beteggel érintkező gyermekek varicellában betegedtek meg. A két betegség kapcsolatát évtizedekkel később a korszerű szövettani és immunológiai vizsgálatok alátámasztották. A gyermekkori varicellafertőzést okozó vírus latens formában túlél az érzőganglionok idegsejtjeiben, ahol reaktiválódik, ganglionitist és neuritist okoz, axonalis úton eléri a bőrt, corneát és nyálkahártyát, ahol kialakulnak az eruptiók. Megbetegítheti a gerincvelő hátsó szarvait, ritkán ascendáló myelitis, ha az agyat eléri, myeloencephalitis is kialakulhat. A spinalis és agyidegek dermatomájában fájdalmas hólyagok keletkeznek.

Kórokozója a 20–120 nm átmérőjű lipidburokkal rendelkező DNS-vírus. Elektronmikroszkóppal a vírus kettős burokkal körülvett, középen sötét magnak látszik.

A betegség gyakorisága: 2–5/100 000 lakos. A betegek 10%-a gyermek, 40%-a 50–70 év közötti, a 80 évnél idősebbek közül minden tizedik megbetegszik(!). Az életkoron kívül hajlamosító tényező az immunrendszer zavara (lymphoreticularis daganatok, cytostaticus kezelés, splenectomia utáni állapot, AIDS), diabetes mellitus, rosszindulatú daganatok, traumák és műtétek, az ideggyökök daganatos kompressziója, ultraibolya-besugárzás.

Klinikai tünetek: a vesiculák megjelenése előtt 1–4 nappal égő érzés keletkezik a dermatomában. Két héten belül a vesiculák pustulákká fejlődnek, majd leszáradnak. A herpes leggyakoribb a thoracalis dermatomákban, valamivel ritkább a trigeminus első ága területén, ritka a végtagokon. A dermatomás eloszlású fájdalom 1 hónapon belül eltűnhet, hypo- vagy hyperaesthesiát hagy maga után.

Szövődmények: a herpes zoster ophthalmicus a n. ophthalmicus területén alakul ki. A cornea sérülhet, ami a látást veszélyezteti.

Herpes zoster oticus (Ramsay–Hunt-syndroma) a ganglion geniculi érintettsége, perifériás facialis paresist okoz, a hólyagok a külső hallójáratban láthatók. Gyakran a n. trigeminus, statoacusticus és glossopharingeus károsodása is előfordul. A betegek heves fülfájdalomra panaszkodnak, amely a tonsilla felé sugárzik. A liquorban pleocytosis található, vagy teljesen negatív. Ritkán encephalitis vagy myelitis is társulhat a tünetekhez. Az eruptiók elmúltával heves postherpeses neuralgia alakulhat ki. Kezelése aciclovirrel lehetséges, súlyos esetekben iv. adagolással (l. 498. o.).

Postherpeses neuralgia: az összes beteg 10–15%-ában, 60 év felett a betegek felében alakul ki. Harmaduknál a fájdalom 1 év múlva sem szűnik meg. A fájdalom lehet tartós égő, szaggató; vagy rohamokban fellépő nyilalló, hasogató. A dermatoma érintése mindkettőt fokozza. A postherpeses neuralgia kóreredete tisztázatlan, kezelése nehéz, és csak ritkán sikeres. Adható carbamazepin. Idegsebészeti beavatkozás (rhizotomia, chordotomia) súlyos fájdalmak esetén szóba jön (l. 593. o.).

Diagnózis: a herpes kiterjedése a dermatomában típusos. A szérumban a varicella-zoster-ellenes antitesttiter legalább négyszeresre emelkedik. A vesiculákban granulocyták és intranuclearis zárványok találhatók, amelyekben elektronmikroszkóppal fellelhető a varicella-zoster vírusa.

Kezelés: Az aciclovir – elsősorban herpes zoster ophthalmicusban – lerövidíti az akut szakaszt, gátolja a disseminatiót. Prednisolont adhatunk nem immunhiányos betegeknek (60 mg/nap, 7 napon át), amely csökkenti a herpest követő neuralgia kialakulását.

Veszettség

A veszettség (rabies vagy lyssa) kórokozója 180 x 75 nm nagyságú RNS-vírus, amely a rhabdovírus csoportba tartozik.

Epidemiológia: legtöbbször kutya, a vadon élő állatok közül a róka, néha a macska az átvivő, ritkán a farkas, a denevér és a mongúz. Ahol a kutyákat oltják veszettség ellen, ott ritkán fordul elő. Az egész világon évente kb. 15 000 beteget regisztrálnak.

Patogenezis: a beteg állat nyálában lévő vírus leggyakrabban a mart seben keresztül jut a szervezetbe, de érintkezés útján is fertőzhet, elég a szelídnek látszó rókát megsimogatni. Inhalatiós fertőzést is leírtak denevérek által lakott barlangban. A vírus az állat marása után a sebben és a seb körüli harántcsíkolt izomban hetekig-hónapokig szaporodik. Az inkubációs idő után a vírus a perifériás idegbe jut, majd az axonokon retrográd áramlással éri el a gerincvelő megfelelő szelvényét vagy az agytörzset (a marásnak megfelelő gerincvelő szelvény érintettségét Schaffer Károly írta le 1887-ben – a fertőzés ezen formáját, nevezetesen, hogy a vírus az idegeken vándorolva betegíti meg a központi idegrendszert, „hodogenesis”-nek hívta). Az idegrendszerből a vírus axonalis áramlással jut a nyál- és könnymirigyekbe, ahonnan tovább fertőz. A veszettségben, úgy mint az encephalitisekben, perivascularis infiltratio, idegsejtpusztulás, gliacsomók (Babes-féle csomók) találhatók, a gyulladásos jelek enyhék. Jellemzők a Negri-testek: kb. 1 µm átmérőjű eosinophil cytoplasmazárványok a hippocampusban, az agytörzsben, a Purkinje-sejtekben és a spinalis ganglionokban.

Klinikai tünetek: az inkubációs idő 1 héttől 1 évig tart, az arcot ért harapás után a legrövidebb. A prodromalis szakaszban láz, fájdalom, photophobia, fejfájás lehet. Az állatok és emberek magatartásváltozását a hippocampus érintettsége magyarázza. A vadon élő állatok megszelidülnek, ezzel szemben az ember és a háziállatok (macska, kutya) megvadulnak. A betegek 80%-ában alakul ki a dühöngő forma: heves szorongás, psychomotoros nyugtalanság, agitatio, zavartság, izomspasmusok, hangszalagbénulás, epilepsziás rohamok, végtagbénulások, coma. A betegséget hydrophobiának is hívják, mert a betegek felénél a nyelés kísérlete, sőt a pohár látása is a nyelőcső, gége, diaphragma és légzőizmok görcsét váltja ki. A nyáladzás a profúz izzadással együtt gyors kiszáradáshoz vezet. Az autonóm idegrendszer zavarát jelzik a pupillaeltérések és a könnyezés. A betegek 20%-ánál alakul ki a veszettség csendes, paralyticus formája, amely a Guillain–Barré-syndromára emlékeztető felszálló bénulás.

Diagnózis: a liquorban enyhe lymphocytás pleocytosis és fehérjeszaporulat található. Az EEG-aktivitás lassú, a CT negatív. A vírus izolálható a nyálból, liquorból, agyból. Antitest azonosítható fluoreszcens festéssel a corneakenetből, bőrből, agyból, az akut szakaszban a szérumból. A pathognomicusnak tartott Negri-testek az agyban a betegek 20%-ában nem alakulnak ki. Az elhunytak fixálatlan agyából a vírus nucleocapsid fehérjéinek azonosításával meghatározható a vírustörzs. A neutralizáló antitest a szérumban csak az immunizáció vagy a klinikai tünetek kialakulása után 7–10 nappal jelenik meg.

Prevenció: a veszettség elleni oltást hazánkban Hőgyes Endre dolgozta ki. A hosszú inkubációs idő lehetővé teszi a fertőzés utáni immunizációt. Ha felmerül a gyanúja, hogy az állat fertőzött volt, akkor azonnal passzív immunizációt kell végezni antirabies-szérummal 20 egység/ttkg dózisban. Ennek felével a sebet és környékét infiltráljuk, másik felét intramuscularisan adjuk. Aktív immunizációra jelenleg humán diploid sejtek szövetkultúráján nőtt elölt rabiesvírust használnak. Az első 1,0 ml-t a m. deltoideusba adjuk, az injekciót a 3., 7., 14. és a 28. napon megismételjük. Ugyanezt a vakcinát lehet megelőzésként veszélyeztetett erdészeknek és állatgondozóknak adni.

Ha a rabies klinikai tünetei kifejlődnek, a beteg gyógyíthatatlan!

Poliomyelitis anterior acuta (Heine–Medin-betegség)

A poliovírus a picornavírusok enterovírus csoportjába tartozó, 27 nm átmérőjű RNS-vírus, lipidburka nincs, alacsony pH-val szemben ellenálló.

Epidemiológia: Földünk lakott területein mindenhol előfordul. A mérsékelt égövön a fertőzések nyáron és kora ősszel halmozódnak. Gyermekeknél 1000, felnőtteknél 75 fertőzésre esik egy bénulással járó betegség.

Patogenezis: A vírus szennyezett vizekből a szájon keresztül kerül a gyomor-bél rendszerbe, a bélfalban, a tonsillákban és nyirokcsomókban szaporodik, viraemia alakul ki. Az első 5 napban enyhe gastrointestinalis zavarok és subfebrilitas jelentkezik. A fertőzöttek több mint 90%-ában a betegség ebben a szakaszban megáll. Az esetek tizedében a vírus bejut az idegrendszerbe, megfertőzi a spinalis motoneuronokat (főleg a lumbalis intumescentia magasságában), a motoros kérget, az agytörzs tegmentumát, a hypothalamust és a kisagy egyes magjait is. A gerincvelőben myelitisre jellemző gyulladásos beszűrődések alakulnak ki idegsejtpusztulással. Poliomyelitisszerű kórképeket okoznak a Coxsackie-, ECHO-vírusok és az enterovírus 71.

Klinikai tünetek: Az inkubációs idő 4–10 nap. A betegség lázzal, rossz közérzettel kezdődik, fejfájás, hányás, nyak- és hátfájás jelentkezik, 2–5 nap múlva a végtagok főként proximalis izmai bénulnak meg. A perifériás motoneuronok pusztulása következtében fasciculatio, areflexia, izomatrophia és atonia alakul ki.

Kezelés: A poliomyelitisnek csak tüneti kezelése van. A légzésbénulás veszélye miatt a beteget intézetben kell elhelyezni. A betegség napok alatt lezajlik, néha súlyos bénulást hagy maga után. A restitutio szakaszában fizioterápia szükséges.

Prognózis: Az oltások előtti járványok mortalitása 8% körül volt, leggyakrabban az agytörzs károsodása okozott halálos szövődményt. A betegek 80%-a fél év alatt jelentősen javult vagy meggyógyult.

Prevenció: Kétféle vakcina ismert. (1) Korábban aktív immunizálást elölt vírussal (Salk-vakcina) végeztek, ezt 4-5 évenként meg kellett ismételni. (2) Jelenleg, 1992 óta, a 3 hónapos korban esedékes diphtheria-pertussis-tetanus (DPT) I/a-val egy időben, más helyre adott inaktivált poliovírus vakcinát (IPV), azt követően az oltási naptárban 6 éves korig szereplő valamennyi oltás alkalmával orális poliovírus vakcinát (OPV) – Sabin-cseppet – is kell adni.

Lassú fertőzések

Lassú fertőzéseket okoznak a (1) hagyományos vírusok, ezek a lassúvírus-betegségek és a (2) prionok, ezek a prionbetegségek.

A lassú fertőzés fogalmát 1954-ben Sigurdsson vezette be a juhok és kecskék visna, illetve scrapie megbetegedésének jelölésére. A scrapie prionbetegség. A visnát, amely az SM-hez hasonló krónikus encephalitis, konvencionális retrovírus okozza. A lassú fertőzés ismérvei: (1) évekig tartó inkubációs idő; (2) rövid, progresszív kórlefolyás, amely minden esetben halálhoz vezet; (3) patológiai eltérést csak a központi idegrendszerben lehet találni; (4) a megbetegedés egy speciesre korlátozódik (pl. a scrapie-t a juhoktól nem kapták meg a nyájat őrző kutyák).

Subacut sclerotizáló panencephalitis (SSPE)

Dawson (1933–34) írta le a myoclonussal járó encephalitist, melyben az ideg- és oligodendrogliasejtek mag- és cytoplasmazárványait találta (inclusion body encephalitis). 1945-ben van Bogaert hasonló klinikai képpel járó szubakut leukoencephalitist közölt. A német szakirodalom feltételezi, hogy a Pette által leírt panencephalitis megegyezik a fenti betegséggel. 1950-ben Greenfield nevezte el a kórképet.

Patogenezis, patológia: az SSPE-t a kanyaró- vagy ahhoz hasonló paramyxovírus okozza. Egymillió kanyarófertőzésre egy SSPE megbetegedés jut. Főként azoknál észlelik, akik 2 éves koruk előtt esnek át kanyarófertőzésen. A betegség átlagosan 10 éves korban kezdődik, a kanyaró és az SSPE kezdete között átlagosan 7 év telik el, de a 20. év körül jelentkező SSPE eseteket is ismerünk. A kanyaróvírus lipoproteinburokkal rendelkező 120–170 nm átmérőjű RNS-vírus, amely a fertőzött sejtből lefűződéssel szabadul ki.

SSPE-ben a kanyaróvírus sajátos biológiai viselkedésére derült fény, ugyanis a kanyaró lezajlása után a vírus évekig túlél az idegrendszerben. Ennek egyik oka az éretlen immunrendszer lehet. Feltehető, hogy a kanyaróvírusnak az a klónja szaporodik, amely inkomplett vírusokat eredményez. Ezek a sejtekről lefűződni nem tudnak, az agyban sejtről sejtre terjednek. A gyermekkori kanyaróban a vírus klónja az ideg- és oligodendrogliasejtekben elszaporodik, és fénymikroszkóppal látható zárványtesteket képez, amelyek a vírus tubularis nucleocapsidjainak tömegét tartalmazzák. Annak ellenére, hogy a kanyaró elleni antitesttiter a vérben és a liquorban magas, a szervezet képtelen eliminálni a vírust, amely krónikus encephalitist okoz. Az SSPE-s beteg agyából izolált vírus és a vad kanyaróvírus immunológiai és biológiai tulajdonságai eltérőek: az SSPE-ben a fertőzött sejtek nem termelnek M-matrix proteint, ami szükséges a virion kiszabadulásához a sejtből. Az SSPE-t kiváltó vírusnak feltehetően nincsen kódja az M-proteinre, vagy a beteg agysejtjei képtelenek ezt szintetizálni.

Kórlefolyás: a meningealis jelek és a láz hiányoznak. A betegség négy szakaszra osztható: (1) kezdetben a figyelemzavar, ingerlékenység, dysarthria és az iskolai teljesítmény romlása jellemző. (2) hyperkinesis (myoclonus, chorea), ataxia és visuscsökkenés (chorioretinitis) alakul ki. (3) a beteg elbutul, megvakul, spasticus tetraparesis jelentkezik. (4) A végső szakaszban apalliumos állapot észlelhető. A betegség 10 évnél tovább tarthat, remisszió vagy átmeneti stagnálás is lehetséges.

Diagnózis: az EEG-n a betegség 2. szakaszában 3–10 s intervallumokban, a myoclonusokkal szinkron, nagy amplitúdójú, generalizált lassú hullám csoportok (Rademaker-komplexumok) regisztrálhatók. A liquorban enyhe fokú fehérje-, kifejezett IgG-szaporulat és kanyaró elleni antitestek találhatók magas titerben. A klinikai kép alapján felállított diagnózist az utóbbi megerősítheti.

Kezelés: specifikus terápia nincs. A szteroid és az inosin pranolex hatástalan. Az intrathecalis alfa-interferon – amelyet a 80-as évek második felében adtak – sem váltotta be a reményeket.

Progresszív multifokális leukoencephalopathia (PML)

Először Hodgkin-kóros betegségben, később más lymphoreticularis betegségekben is észlelték. Rendszerint az alábbi kórképekben fordul elő: AIDS, krónikus leukaemia, lymphomák, lupus erythematosus, malignus folyamatok. Kialakulhat szervtranszplantáció és immunsuppressiv kezelés után is. A papovavírus-csoporthoz tartozó 40–43 nm átmérőjű DNS-vírus opportunista fertőzése okozza.

Patológia: PML-ben a gyulladásos jelek hiányoznak, az agyszövetben sincs perivascularis lymphocytás beszűrődés. A fertőzésben az immunvédekezés zavara szerepet játszhat. A JC-vírus (JC: az elsőként közölt beteg nevének kezdőbetűi) az oligodendrogliasejtek magjában szaporodik, fénymikroszkóppal zárványtestek, elektronmikroszkóppal virionok tömege mutatható ki. A zárvánnyal telt oligodendrogliamagok bázikus festékkel sötétre festődnek. A klinikai tüneteket a féltekék (centrum semiovale, corona radiata) és az agytörzs fehérállományában kialakult demyelinisatio magyarázza. A velőtlen gócok néhány mm-től 4 cm átmérőjűek, éles határúak, szabálytalan eloszlásúak. A velőtlen területeken belül nagy, szabálytalan, tumoros jellegű astrocyták is láthatók.

Klinikai tünetek: kognitív zavarok, személyiségváltozás, majd hemiparesis, hemianopia, aphasia, dementia, corticalis vakság, végül coma alakul ki. Specifikus kezelés nincs, az immunsuppressiót le kell állítani. Cytosine arabinoside-kezelést megkíséreltek, rendszerezett tapasztalatok nincsenek. Plasmapheresis néhány beteg állapotán jelentősen javított.

Diagnózis: CT-n fehérállomány-hipodenzitás látható, amely kontrasztanyagot nem halmoz. Az MR-vizsgálat a T2 képeken a fehérállomány-laesiót kimutatja. Biztos diagnózist az agybiopsia ad. A vírus nem vált ki jelentős immunválaszt, ezért a legtöbb betegben az antitesttiter alacsony. A JC-vírus DNS a liquorban és a vizeletben PCR-technikával mutatható ki.

AIDS (acquired immunodeficiency syndrome)

A szerzett immunhiányos syndroma lassúvírus-betegség, amelyet egy 100 nm átmérőjű, lympho- és neurotrop RNS-retrovírus (human immunodeficiency vírus: HIV) okoz. Morfológiai és genetikai szempontból hasonló az állatokban krónikus encephalitist okozó visnavirushoz. A fertőzés elsősorban szexuális úton terjed, de átvihető fertőzött vér transzfúziójával, fertőzött injekciós tűvel (kábítószer-élvezők), és átjut a placentán is. A betegség lappangási ideje a fertőzés után 5–10 év is lehet.

A vírus a T4-lymphocytákat és a macrophagokat betegíti meg, ennek következménye a cellularis immunitás zavara; a központi idegrendszerben a microgliasejtekhez van különleges affinitása. A beteg felnőttek 50, a gyermekek 75%-ában alakulnak ki neurológiai tünetek a betegség meghatározott stádiumában. Egyes betegeknél csak idegrendszeri tüneteket találnak. A liquorban a HIV-specifikus IgG koncentrációja magasabb, mint a vérben, ez az agyszövet betegségét jelzi.

A HIV-fertőzés stádiumai:

a) Kezdetben a HIV szeropozitivitás ellenére a betegek még egészségesnek látszanak.

b) A lymphadenopathiás szakaszban megduzzadnak a betegek inguinalis nyirokcsomói.

c) Összetett tünetek szakasza (ezt hívják ARC-nek, azaz „AIDS related complex”-nek), amely hasmenéssel, súlyvesztéssel, lázzal és általános panaszokkal jár.

d) A kifejlődött AIDS-betegségben primer idegrendszeri károsodás (l. alább) és opportunista fertőzések alakulnak ki.

A HIV-fertőzés után 1–3 hónappal az antitesttiter már emelkedett. Tájékozódó vizsgálatra ELISA-tesztet használnak, ennek pozitivitása esetén végzendő a Western-blot vagy immunfluorescencia vizsgálat.

A HIV-fertőzés neurológiai következményei

HIV-fertőzés hatására kialakulhatnak primer idegrendszeri fertőzések és opportunista fertőzések (toxoplasmosis, Cryptococcus-meningitis, progresszív multifokális leukoencephalopathia – PML). Ritkábban észlelhető herpesencephalitis, tbc-meningitis, más mycobacterialis infekciók, listeriosis, egyéb gombafertőzések, protozoonfertőzések, primer idegrendszeri lymphomák és szekunder lymphomák. Nagy beteganyagon végzett felmérések szerint a HIV-betegek több mint 40%-ában idegrendszeri szövődmények ismerhetők fel, viszont az autopsziás leletek 80%-ában találhatók neuropathológiai eltérések.

Primer idegrendszeri károsodások

a) Asepticus meningitis, meningoencephalitis a betegség korai szakaszában a szerokonverzióval egy időben alakul ki. A fejfájás, láz, meningealis izgalmi jelek napok alatt megszűnhetnek, de a liquorban a sejtszám és a fehérje mérsékelten emelkedett marad. Tüneti hasonlósága miatt minden tisztázatlan eredetű asepticus meningitisben HIV-vizsgálatot kell végezni.

b) HIV-encephalopathia vagy encephalitis a betegek 90–95%-ánál észlelhető. Szinonimái: óriássejtes encephalitis, AIDS-dementia komplexum. Tünetei: fokozatosan kialakuló subcorticalis dementia (lassú pszichomotilitás, depresszió, érdektelenség, memóriazavar, az elvont gondolkodás zavara), alsó végtagi ataxia, tremor, hyperreflexia. A corticalis tünetek (aphasia, alexia, agnosia) hiányoznak, vagy későn jelennek meg (l. … o.). Patológia: csak a macrophagok, microglia- vagy mesoglia- és az endothelsejtek fertőződnek meg. Jellemzőek a macrophagokból kialakult óriássejtek, főként a subcorticalis dúcokban, a fehérállományban és az agytörzsben. Encephalitisnek megfelelő szöveti kép is előfordul, perivénás beszűrődéssel. Az idegsejtek és a neuroglia (oligodendro- és astroglia) megkíméltek, bennük HIV-részecskét in situ hibridizációval vagy antigén-immuncitokémiával nem lehet kimutatni. Ez képezi alapját a „trójai faló” elméletnek, azaz a fertőzött monocyták a vér-agy gáton átjutva viszik be a vírust az agyba. Más elképzelés szerint a fertőzött endothelsejtek a közvetítők. A macrophagokban lévő vírust az antivirális szerek és a vakcina nem érik el.

Diagnózis: a CT és az MR diffúz agyi atrophiát mutat, a T2 súlyozott képeken a fehérállomány pusztulása is látszik. A meningealis szakaszban a liquorlelet gyulladásra jellemző: mérsékelt (néhány 100/3) lympho-monocytás sejtszaporulat, enyhe fehérjeszaporulat, az intrathecalisan termelt immunglobulin mennyisége növekszik, oligoclonalis gamma-csíkok szintén kialakulhatnak. A PCR (polimeráz láncreakció) már korán pozitív lehet. A 3. stádiumban lévő AIDS-betegek 60–80%-ában található „gyulladásos” liquorlelet.

c) HIV-myelopathia (vacuolaris myelopathia): AIDS-betegek 22%-ánál alakul ki. Klinikai tünetei leggyakrabban a spasticus paraparesis, hátsó kötél tünetek és vizeletincontinentia. A klinikai tünetek szövettani alapja az oldal- és hátsó kötelek vacuolás degeneratiója vagy gyulladása, főként a thoracalis gerincvelőben. A kép emlékeztet a funicularis myelosisra. A cytomegalovírus, herpes zoster és a HS2-vírus okozza leggyakrabban.

d) A HIV-neuropathiák két típusa ismert: (1) distalis túlsúlyú szimmetrikus neuropathia; (2) krónikus gyulladásos neuropathia vagy neuritis. Ez fájdalmas paraesthesiával, paresissel, areflexiával jár. Felléphet Guillain–Barré-syndromához hasonló súlyos polyradiculitis, amelyben szükség lehet plazmaferezisre vagy immunglobulinok adására. Suralis biopsia gyulladásos jeleket, axonpusztulást mutat.

e) HIV-myopathia: az izmok fájdalmasak, a paresis a proximalis izmokat érinti. A CK rendszerint emelkedett. A biopsiás anyag mikroszkópos vizsgálata főként a II. típusú izomrostok károsodását mutatja. A myopathia patogenezise tisztázatlan.

f) Idegrendszeri lymphoma: AIDS-betegek 5%-ában fordul elő, gyakrabban immunsuppressio után, autoimmun betegségben és carcinomákban. Fokális neurológiai tünetekkel kezdődik. Letargia, zavartság vagy dementia alakulhat ki. Az AIDS-szel együtt járó lymphoma gyakran multiplex, az MR kimutatja. Irradiációra csak átmenetileg javul, 2-3 hónapon belül fatális.

Opportunista fertőzések

a) Toxoplasmosis: Európában és Afrikában AIDS-betegek 25–50%-ában, az USA-ban a betegek 3–10%-ában szubakut Toxoplasma-encephalitis (TE), vagy Toxoplasma-agytályog alakul ki az idegrendszerben. Gyakori tünetek: hemiparesis, aphasia, epilepsziás rohamok. A TE általában már ismert AIDS-betegekben fejlődik ki, de néhány esetben a betegség első manifesztációja is lehet. A neurológiai tüneteket csak az esetek felében előzi meg láz. Solitaer, térfoglaló Toxoplasma-agytályog ritkán fordul elő, az összes esetek mindössze 14%-ában (95. ábra).

95. ábra. 31 éves beteg. Bal oldali hemiparesise alakult ki HIV-fertőzés első tüneteként. Kontrasztos T1 súlyozott koponya-MR: a jobb thalamust és a capsula internát elfoglaló tályog, amelyet Toxoplasma gondii okozott. A fertőzést agybiopsiás lelet igazolta

Diagnózisát MR-vizsgálattal, stereotaxiás agybiopsiával és szerológiai vizsgálatokkal lehet felállítani. Elkülönítendő agyi lymphomától és tumortól. A CT-képeken a fertőzés általában bilateralis, multiplex, a kontrasztanyagot gyűrűszerűen halmozó laesiók formájában rajzolódik ki a basalis ganglionokban, a szürke- és fehérállomány határán. Az MR a kis kiterjedésű és multiplex gócokat is kimutatja. Az AIDS-betegekben gyakori lymphomák a fentihez hasonló fokális eltéréseket okoznak.

b) Gombás meningitisek: Az AIDS-betegek 12%-ában Cryptococcus neoformans okozza. A klinikai tünetek gyakran atípusosak, csupán letargia észlelhető, a meningealis izgalmi jelek, láz és fejfájás hiányozhatnak. A liquorsejtszám ritkán emelkedik. A Cryptococcus antigének a liquorban kimutathatók. Antimycoticus kezelésre 60%-uk átmenetileg reagál.

c) Vírusfertőzések: cytomegalovírus, HS1- és HS2-encephalitisek, myelitisek (myelitis transversa), polyradiculitisek gyakoriak.

d) Bakteriális fertőzések: A Mycobacterium tuberculosa-myelitist vagy az agyban tuberculomát okozhat. A penicillinrezisztens meningo-vascularis syphilis gyakrabban figyelhető meg AIDS-betegeknél, mint az átlagpopulációban.

e) Progresszív multifokális leukoencephalopathia (PML): HIV-fertőzés következtében gyakori (l. 504. o.). A szövettani képre disszeminált eloszlásban a féltekékben, az agytörzsben, a cerebellumban és a gerincvelőben a tumoros jellegű astrogliaszaporulat, zárványtestek, perivascularis sejtbeszűrődés és kiterjedt demyelinisatio jellemző. A liquorlelet általában normális. A JC-vírus DNS a liquorból vagy a vizeletből PCR-technikával kimutatható. A kórlefolyás mindössze 3–20 hónap. Adenin-arabinosiddal végeztek terápiás kísérleteket. Gyermekeknél AIDS-ben az opportunista fertőzés ritka. A betegek 1⁄4-ének állapota nem romlik, vagy bizonyos idő után tünetmentesek lesznek.

f) A HIV-fertőzés ritka szövődményei a Kaposi-sarcoma, vasculitisek, vérzések, amelyek a csontvelő vagy az alvadási rendszer zavarait jelzik, és a hypophysisinfarctus. HIV pozitív egyéneknél kialakulhat a neurosyphilis agresszív formája jellegzetes szerorológiai és liquorlelettel, és centrális pons myelinolysis.

A HIV- és az opportunista fertőzések kezelése

A HIV reprodukcióját azidothymidinnel (reverz transzkriptáz bénító) sikerült gátolni. A kezelt betegek kórlefolyása meghosszabbodott, tartós kezelés alatt azonban vírusrezisztencia alakul ki. Az utóbbi kivédésére idothymidinnel (dideoxythymidin analóg) egészítik ki a kezelést. Csak átmenetileg csökkenti a tüneteket. Hátránya, hogy károsítja a csontvelőt és a T-helper lymphocytákat. Hasonló hatású szerek a lamivudin és didanosin.

Toxoplasmosisban adható: trimethoprim (10 mg/ttkg/nap) és sulfamethoxazol (50 mg/ttkg/nap) négy héten keresztül, majd további 2 hónapon keresztül felére csökkentett dózisban. A HIV-ellenes azidothymidint e közben el kell hagyni. A kezelés során figyelni kell a megfelelő folyadékbevitelre (vesekárosodás veszélye). A sulfonamidok csak a szövetekben szabadon lévő Toxoplasmát pusztítják, a cystákban lévőket nem érik el. Az esetek többségében a terápia hatásos, ez a CT-felvételeken is látszik.

A Cryptococcus-meningitisek gyógyításában amphotericin (0,3–0,6 mg/ttkg/nap) iv. fluconazollal (150 mg/ttkg/nap) vált be, de a betegség gyakran kiújul.

Cytomegalovírus-fertőzésben acyclovirt adnak (10 mg/kg/nap) 2 héten keresztül. Tbc-s felülfertőzés esetén tuberculostaticumokat kell adni.

Prionbetegségek

A prionok (prions = proteinaceous infectious particles) hónapokig–évtizedekig tartó inkubáció után csak az idegrendszert károsító, fatális kimenetű öröklődő és fertőző betegségeket okoznak.

Patogenezis: A prionok proteázrezisztens, a központi idegrendszerbe átoltható fehérjeszerű fertőző ágensek. A prionok kutatása a biológiai információátvitel új mechanizmusát tárta fel. A prionok a következőkben különböznek a vírusoktól: (1) elektronmikroszkóppal nem azonosíthatók, ultrastruktúrájuk ismeretlen; (2) nem váltanak ki immunválaszt (antitest-, interferontermelést); (3) fertőzőképességüket hagyományos eljárások (forralás, formalin, UV-sugárzás) nem szüntetik meg; (4) szövetkultúrában nem váltanak ki cytopathiás hatást; (5) mindeddig nem sikerült nukleinsavat azonosítani bennük, azaz fertőzőképességüket nem befolyásolja a nukleázokkal való kezelés, viszont a fehérjéket megváltoztató eljárások csökkentik.

A prion proteáz-szenzitív izoformja normális sejtfehérje, ami minden egészséges egyedben jelen van, ezt hívják prionproteinnek. Jelölése PrPc, ahol a „c” cellularist jelent. A fertőző prion jelölése PrPSc, ahol az „Sc” a scrapie (surlókór) rövidítése. A fertőző prion proteázrezisztens izoform, amely a fiziológiás prionproteinből poszttranszlációs folyamat útján alakul ki. A prionokat a vírusoktól megkülönböztető fontos tulajdonság az, hogy mindkét PrP izoform keletkezése génhez kötött. Az emberi PrP gén a 20. kromoszóma rövid karján van (katalógusszáma: 176640). A fertőző prion a prionproteintől elkülöníthető biokémiai és biofizikai sajátosságai alapján.

Angliában surlókóros birka agyszövete került a szarvasmarhák táplálékába, amely spongiosus encephalopathiát okozott, ezért az állatállomány jelentős részét meg kellett semmisíteni. Ez vetette fel a kérdést, hogy oralis átvitel útján az állatok prionja okozhat-e emberi betegséget. Epidemiológiai megfigyelések szerint az emberi sporadikus és familiáris prionbetegségek nem gyakoribbak a surlókórral fertőzött angol vidékeken, illetve ott, ahol a birkahús a lakosság fontos tápláléka.

A CJ-betegség új variánsát 1996-ban fedezték fel (Will). Felmerült, hogy az új variáns kapcsolatba hozható a marhák prionbetegségével. A fertőző prion a bélből a nyirokszervekbe, majd a perifériás idegeken keresztül a központi idegrendszerbe jut. 1998-ig 35, 2004-ig 140 esetet ismertek fel, főként Angliában és Észak-Írországban és Franciaországban. Az új variáns CJ-betegség klinikai megjelenése eltér a sporadikus formától. Elsősorban fiatalok betegszenek meg (20–40 év között a leggyakoribb). Nem dementiával, hanem pszichiátriai tünetekkel (depresszió, szorongás, ritkábban emocionális labilitás) kezdődik, a neurológiai tünetek (végtagfájdalom, ataxia, dysarthria, vizuális tünetek) 6–8 hónap múlva csatlakoznak. A kórlefolyás a sporadikus formához viszonyítva sokkal hosszabb (10–30 hónap). A diagnózist segítheti, hogy a T2 súlyozott MR-felvételeken fokozott protondenzitás látszik a pulvinarban (96. ábra), és a tonsillaszövetből Western-blot technikával a prionprotein kimutatható. A betegeknél nem található a CJ-betegségre jellemző EEG-elváltozás. A prionprotein gén analízis szerint a betegek metionin homozygoták voltak a 129-es codonon. A betegség átoltható beteg marhákból és emberről egérre.

96. ábra. Sporadikus Creutzfeld–Jakob-betegségben T2 súlyozott MR-felvételen szignálintenzitás-növekedés a putamenben (a), az új variánsban szenvedő beteg T1 súlyozású MR-felvételén a pulvinarban látható szignálnövekedés (b)

Prion eredetű humán neurodegenerativ betegségek a kuru, a Creutzfeldt–Jakob-betegség (CJ), a Gerstmann–Sträussler–Scheinker-syndroma (GSS), az örökletes halálos alvásképtelenség (fatal familial insomnia: FFI) és az angliai új variáns.

A kuru elsősorban a kisagyat megtámadó prionbetegség, amely az Új-Guinea déli magaslatain élő Fore-törzs tagjai között terjedt el. A kurut a betegségben elhaltak agyának rituális elfogyasztásával vitték át. A szertartásokon a nők és gyerekek kapták az agyat, ezért közülük többen betegedtek meg. A prion legnagyobb koncentrációban az agyban található. Az emberi betegség átoltása csimpánzra először Gajdusek és munkatársainak (1966) sikerült (egyes majmoknál az inkubációs idő 7,5 év volt). A kannibalizmus betiltása után (1960) születettek közül senki sem betegedett meg kuruban.

A humán prionbetegségek kialakulásának 3 mechanizmusát ismerjük: (1) lassú fertőzés; (2) spontán mutáció, főként sporadikus esetekben; (3) genetikai átvitel.

Prionbetegségek patológiája: Mikroszkóposan az idegsejtek és nyúlványaik vacuolisatiója jellegzetes. CJ-betegségben spongiositas található. Astrogliosis a legtöbb betegnél kialakul (97. ábra). Az amyloid (prion) plakk a kurura és a GSS-re jellemző, a CJ-betegek 5–10%-ában fordul elő. A plakkok prionellenes antisavóval megfesthetők. A FFI-ban a thalamus elülső, medialis és hátsó magjaira korlátozódó idegsejtdegeneráció, astrogliosis, néha spongiositás jellemző. Egyesek a CJ-betegség thalamicus formájának tartják, azonban hiányzik az agykéreg spongiosus degenerációja. CJ-betegségben csak több hónap után alakul ki diffúz agyi atrophia, GSS-betegségben a kisagy és az agytörzs atrophiás.

97. ábra. Reaktív astrogliosis GFAP (glial fibrillary acidic protein) immunreakcióval Creutzfeldt–Jakob-betegségben elhunyt beteg agyában.

Creutzfeldt–Jakob-betegség

A leggyakoribb humán prionbetegség, vezető tünete a progresszív dementia. A betegség 35–65 éves korban fordul elő, 1-2 beteg esik 1 millió lakosra évente.

A CJ-betegség három eredete ismert: (1) az esetek többsége sporadikus, ezek valószínűen a prionprotein gén spontán mutációjának következményei; (2) iatrogén fertőzés, amit human hypophysisből készült növekedési hormonnal, cornea- és duratranszplantátummal, valamint agyi mélyelektródás vizsgálattal vittek át; (3) igen ritka az autoszomális domináns menettel örökölhető forma.

Klinikai tünetek: fokozatos elbutulás, személyiségváltozás, emlékezet- és magatartászavarok, corticalis vakság, ataxia, dysarthria alakul ki, majd myoclonusok lépnek fel. A dementia hónapok alatt progrediál systemás betegség tünetei nélkül. A klinikai kép függ a mutációtól is, bár azonos mutáció egy családon belül is eltérő klinikai képet okozhat. Az iatrogén fertőzéssel átvitt kórképekben dominált a kuruszerű cerebellaris syndroma.

Az elmúlt évtizedben a CJ-betegség több klinikai variánsát írták le. Az occipitalis tulsúlyú károsodással járó Heidenhein-variáns bevezető tünete a vizuális gnosis zavara. Ismert a thalamus elsődleges érintettségével és az ataxiával járó forma. Kialakulhat dementia jellegzetes szöveti elváltozások nélkül és dementia spasticus paraparesissel. Ritkán fordul elő az amyotrophiával és corticalis dementiával zajló forma.

Diagnózis: alapja a progresszív dementia, myoclonusok és a jellegzetes EEG-eltérés (1-2 Hz frekvenciájú, a myoclonusokkal szinkron trifázisos lassú-éles hullámok). Biztos diagnózist élőben csak a biopsiával nyert agyszöveten prionellenes antiszérummal elvégzett immuncitokémiai vizsgálat ad. Liquoreltérést nem ismerünk. Az MR-vizsgálat a proton és T2 súlyozott képeken szignálhiperintenzitást mutat ki a basalis ganglionokban, főként a putamenben (96. ábra), a caudatumban, néha a thalamusban is. A Heidenhein-variánsnál kirajzolódhat az occipitalis agykéreg, más esetekben a gliosis mértékétől függően a praefrontalis-medialis (cingularis) kéreg is. A sporadikus esetekben 2-3 hónap alatt súlyos általános agyi atrophia alakul ki. Az új variáns lelete ettől eltér, szignálnövekedést elsősorban a thalamusban látunk (96. ábra).

Profilaxis: a CJ-betegségben fertőz az agyszövet, a hypophysis, a dura, a cornea, a liquor és feltehetően a beteg többi szervei is. Demens beteg nem lehet szervdonor! A beteget ápoló személyzet és hozzátartozók nem kapták meg a betegséget. Ez arra utal, hogy a kilégzett levegő, nyál, orrváladék, vizelet és széklet nem fertőz. A CJ-betegség ágense megsemmisíthető 1 órás autoklávkezeléssel 121 °C-on, vagy 5%-os Na-hipokloráttal. A betegeknél használt műszereket speciális eljárással kell fertőtleníteni vagy meg kell semmisíteni.

Prognózis: 2 hónap–3 éven belül halálhoz vezet.

Az angliai új variáns prionbetegségben fiatalok betegszenek meg, az átlagéletkor 28 év, szemben a CJD-vel, amelyben 68 év. A klinikai tüneteket nem a dementia, hanem pszichiátriai és magatartászavarok uralják, neurológiai tünetek csak a kórlefolyás késői szakaszában alakulnak ki. Az EEG jellegtelen, triphasisos hullámok nem alakulnak ki. A FLAIR MR-felvételeken a pulvinarban látható a szignál intenzitásnövekedés, nem a putamenben. A prionprotein az új variánsban a lymphoid szövetekben (tonsilla) kimutatható.

Gerstmann–Sträussler–Scheinker-syndroma (GSS)

Autoszomális domináns módon öröklődik, a spinocerebellaris degeneratiók csoportjába tartozik. Ritka betegség, más cerebellaris tünetekkel járó betegségeket utánozhat (SM, olivopontocerebellaris atrophia). Először 1981-ben sikerült a betegséget majomra átoltani. Kezdetben cerebellaris ataxia, reflexeltérések, később dementia, dysarthria, dysphagia alakul ki. A betegek életkora 40–50 év, a betegség 1–11, átlagosan 5 évig tart. A GSS-betegség és a kuru klinikai tünetei, valamint neuropatológiája hasonlóak, de az átvitel módja és a betegségtartam különböző. A CT és az MR a kisagy és az agytörzs atrophiáját mutatja ki.

Örökletes halálos alvásképtelenség (FFI)

Prionbetegség, amelyben a prionprotein génjén a 178-as codon mutációját figyelték meg. A betegek teljes alvásképtelensége autonóm zavarokkal, oneroid, illetve álomszerű állapotokkal társul. Huszonnégy órás poligráfiás elvezetés alatt a fiziológiás alvás lassú hullámú komponensei, az alvási orsók, K-komplexumok, delta-aktivitás hiányoznak. A testhőmérséklet, vérnyomás, szívritmus és a hormonértékek cirkadián ritmusa megszűnik. Előfordul a hosszú távú verbális memória zavara az ismeretek globális elvesztése nélkül. A betegek az alváshiány kimerülést okozó testi szövődményei miatt halnak meg.

Felhasznált irodalom

Davis, L.E., Reed, W.P.: Infections of the central nervous system. In Rosenberg, R.N. (ed.): Comprehensive Neurology. Raven Press, New York, 1991, Chapter 6, 215–287.

Dutt, M.K., Johnston, I.D.A.: Computerized tomography and EEG in herpes simplex encephalitis:their value in diagnosis and prognosis. Arch. Neurol., 1982, 39: 99–102.

Epstein, L.G., Brown, P.: Bovine spongiform encephalopathy and a new variant of Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology, 1997, 48: 569–571.

Esiri, M.M., Kennedy, G.E.: Virus diseases. In Adams, J. H., Duchen, L. W. (eds): Greenfield’s Neuropatology, 5. ed. Edward Arnold, London, 1992, 335–399.

Handbook of Clinical Neurology. Elsevier Scientific Publishers, Amsterdam, 1991, 16 (60): 701–715.

Hill, A.F., Butterworth, R.J., Joiner, S. et al.: Investigation of variant Creutzfeldt-Jakob disease and other human prion diseases with tonsil biopsy samples. Lancet, 1999, 353: 183–189.

Hufschmidt, A., Lücking, C.H.: Neurologie compact. Georg Thieme Vlg., Stuttgart, New York, 1997. 115.

Johnson, R.T.: Viral Infections of the Nervous System. Raven Press, New York, 1991.

Kennedy, P.G.E.: Neurological complications of varicella zoster virus. In Kennedy P.G.E., Johnson, R. T. (eds): Infections of the Nervous system. Butterworths, London, 1987, 156–176.

Környey S.: Pathogenetische Faktoren bei Viruskrankheiten des Zentralnervensystems. Acta Med. Acad. Sci. Hung., 1975, 32: 289.

Martin, J. J.: Thalamic degenerations. In: de Jong, J. M. B. V. (ed.):

McArthur, J.C., Brew, B.J., Nath, A.: Neurological complications of HIV infection. The Lancet Neurology, 2005; 4:543–555.

Prusiner, S.B.: Genetic and infectious prion diseases. Arch. Neurol. 1993, 50: 1129–1153.

Prusiner, S.B., Hsiao, K.K., Bredesen, D.E., DeArmond, S.J.: Prion disease. In McKendall, R.R. (ed.): Handbook of Clinical Neurology. Elsevier Science Publishers, Amsterdam, 1989, 12(56): 543–580.

Reik, L. Jr.: Spirochetal infections of the nervous system. In Kennedy, P.G. E., Johnson, R.T. (eds): Infections of the Nervous system. Butterworths, London, 1987, 43–75.

Report of a Working Group of the American Academy of Neurology AIDS Task Force. Nomenclature and research case definitions for neurologic manifestations of human immunodeficiency virus-type 1 (HIV-1) infection. Neurology, 1991, 41: 778–785.

Richter, H.: „Zur Histogenese der Tabes”, Zeitschr. f.d.g. Neurol. et Psychiat., 1921, lxvii, 1.

Swoveland, P.T., Johnson, K.P.: Subacute sclerosing panencephalitis and other paramyxovirus infections. In McKendall, R.R. (ed.): Handbook of Clinical Neurology. Elsevier Science Publishers, Amsterdam, 1989, 12: 417–437.

Tucker, T.: Central nervous system AIDS. J. Neurol. Sci. 1989, 89: 119–133.

Steven, P.B., Sande, M.A.: Toxoplasmosis of the central nervous system in the acquired immunodeficiency syndrome. N. Engl. J. Med. 1992, 327: 1643–1648.

Supiot, F., Guillaume, M.P., Hermanus, N., Toppet, N., Karmali, R.: Toxoplasma encephalitis in a HIV patient: unusual involvement of the corpus callosum. Clin. Neurol. Neurosurg. 1997, 99: 287–290.

Will, R. G., Ironside, J. W., Zeidler, M. et al: A new variant of Creuzfeldt–Jakob disease in the UK. Lancet, 1996, 347: 921–925.