Ugrás a tartalomhoz

Neurológia

Imre, Szirmai (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

XVII. fejezet. Dementiák

XVII. fejezet. Dementiák

A dementia tünet és betegség, amit az agy szerkezeti károsodása okoz. Vezető tünete a memóriazavar, a szerzett ismeretanyag és a tanulás képességének elvesztése, valamint a viselkedés és a személyiség hanyatlása, amely a foglalkozás körében és a társadalmi környezetben zavarokhoz vezet.

A dementia 65 év felett a lakosság 5%-át, 80 év felett pedig 20%-át érinti. A nyugat-európai országokban a statisztikai adatok szerint évenként 2,4%-kal növekszik a hatvanöt év feletti lakosok száma. Az átlagéletkorral együtt emelkedik a demens betegek aránya; 2020-ban a világon kb. 37 millió, Európában kb. 6 millió demens beteg várható. Az Amerikai Egyesült Államokban jelenleg 5 millióra becsülik a demens betegek számát.

Az európai államokra számolt statisztika szerint 60–70 évek között a dementia prevalenciája 2,6%, 70–80 életévek között 11,6%, 80 év fölött pedig 33%.

Az Alzheimer-kór (AK) okozza az összes dementiák több mint 2/3-át, cerebrovascularis és degeneratív betegségekkel magyarázható a dementiák 15–20%-a. Az agyi vascularis betegségek és Alzheimer-betegség társulása hozza létre a kevert típusú dementiákat.

Az AK után a leggyakoribb neurodegeneratív dementia a diffúz corticalis Lewy-test-betegség (DLB). Sokkal ritkábban fordul elő a frontotemporalis lobaris degenerációk közé sorolt Pick-betegség: < 1%, a Wernicke–Korzakov-syndroma: 1–5%, kábítószerek/mérgezések: 1–5%, trauma: 1–5%, intracranialis térszűkítő folyamatok: 1–5%, Parkinson-kór: 1%, progresszív supranuclearis bénulás: 1%, Huntington-chorea: 1%, AIDS: 1%, lupus erythematosus/kollagénbetegségek: 1%, encephalitisek: < 1%, a Creuzfeldt–Jakob-betegség: < 0,175 %, sclerosis multiplex: < 1% (53. táblázat).

A primer degeneratív dementiák gyógyíthatatlanok. A betegek 1/5-ében a tüneti dementiák szomatikus betegségekhez csatlakoznak, az alapbetegség kezelése javíthatja a tüneteket.

2.23. táblázat - 53. táblázat. Dementiát okozó leggyakoribb betegségek

Primer degeneratív betegségek

Alzheimer-kór

Frontotemporalis lobaris degeneráció

Progresszív supranuclearis bénulás (PSP)

Corticobasalis degeneráció (CBD)

Parkinson-kór

DLB

Huntington-chorea

Cerebrovascularis betegségek

Lacunaris állapot

Multiinfarct dementia

Stratégiai infarctusok

Binswanger encephalopathia

Prionbetegségek

Fertőző betegségek

Vírusencephalitis

Neurosyphilis

AIDS

Bakteriális meningitis

Lassúvírus-betegségek

PML

Szubakut sclerotizáló panencephalitis

Nem vascularis tüneti dementiák++

Agydaganatok

Normal pressure hydrocephalus (NPH)++

Trauma++

Anyagcsere-betegségek

Hypothyreosis (myxoedema)

Hepaticus encephalopathia

Dialízis dementia

Tranziens globális ischaemia (l. o.)

Hiánybetegségek :

B12-vitamin-hiány

Wernicke–Korzakov-encephalopathia

Pellagra encephalopathia

Marchiafava–Bignami-betegség

Fehérállomány-betegségek

Sclerosis multiplex

Leukodystrophiák


A dementiák kritériumai

Az elmebetegségek beosztását megkönnyítő kódrendszert (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders = DSM) 1994-ben állították fel, és 2000-ben egészítették ki (DSM-IV-TR). A DSM szerint a dementiák ismérvei az alábbiak:

a) A rövid és a hosszú távúmemória zavara. A memóriazavar magában foglalja a rövid távú emlékezés zavarát, az újabb ismeretek tanulásának nehézségét és az ismeretek használatának zavarát. Az epizodikus memória (saját személyre vonatkozó adatok, úm. születési hely és idő, korábbi foglalkozás stb.) zavara mellett a tanult (explicit) ismeretek (történelmi események időpontja, földrajzi adatok, államférfiak neve stb.) elfelejtése jellegzetes. A lényegmegragadás, a fogalomdifferenciálás, a háromdimenziós tervezés, valamint a formakiegészítés zavarai az egzekutív funkciók (l. 157, 159, 454. o.) károsodására utalnak.

b) Az alábbi tünetek közül legalább egy kimutatható: (1) aphasia (beszédértés, megnevezés, írás és olvasás zavarai); (2) apraxia (tervezett mozgás vagy cselekvés imitációjának zavara); (3) agnosiák (megszokott tárgyak felismerésének zavara); (4) a feladatok végrehajtásának (tervkészítés, kombinatív készség, absztrakt gondolkodás és a motivált figyelem) zavarai.

c) Zavarok a tanult foglalkozásban, a családi és szociális környezetben.

d) Az önellátás képességének hanyatlása a korábbi időszakhoz viszonyítva.

A dementia diagnózisának feltétele, hogy a fenti tüneteket nem lehet tudatzavarral vagy depresszióval magyarázni.

A demens beteg vizsgálata

a) Az anamnézis alapján választ kell adni a következő kérdésekre: mikor kezdődött az elbutulás, milyen viszonylatokban nyilvánult meg (hivatásban, munkavégzés során vagy a mindennapi életben), milyen gyorsan haladt előre. Észleltek-e hanyagságot a beteg szokásaiban, öltözködésében, megváltozott-e személyisége. Kialakult-e járászavar, ataxia, incontinentia. Romlott-e a beszéde. Fogyasztott-e alkoholt vagy gyógyszert nagyobb mennyiségben. Volt-e fejsérülése. Fájt-e a feje. Van-e valamilyen belgyógyászati alapbetegsége. Van-e, volt-e a családban hasonló beteg.

b) Belgyógyászati vizsgálattal keresni kell hypertoniát, szívritmuszavart, krónikus tüdő-, máj-, vese- és pajzsmirigybetegséget. Az alábbi laboratóriumi vizsgálatok segíthetik a diagnózis felállítását: vérkép, szérum-B12- és folsavszint, máj- és vesefunkciók, pajzsmirigyfunkciók.

c) Neurológiai vizsgálattal gócjeleket keresünk, úm. látótérkiesés, hosszúpályatünetek, hyposmia, halláscsökkenés, aphasia, liberációs jelek. Corticalis dementiában szenvedő betegek gyors vizsgálatára alkalmas a Mini Mental State (MMS) skála (54. táblázat). A képalkotó vizsgálatok kimutatják a lebenyek és az agykéreg atrophiáját és a kamrák tágulatát, a funkcionális vizsgálatok (SPECT, PET) az agy regionális anyagcserezavarát.

2.24. táblázat - 54. táblázat. Mini Mental State (MMS) vizsgálat

Tájékozottság:

Mondja meg az évet, hónapot, napot

Mondja meg, hol van (ország, város, kórház, emelet)

0–5 pont

0–5 pont

Megjegyzés:

Nevezzen meg három tárgyat, ha megvan, ismételje mind a hármat. Bizonyos idő múlva ismételje meg

1 pont minden jó válaszért

Figyelem és számolás:

Számoljon visszafelé hetesével százból. 5 kísérletnél állítsuk meg. Ugyanerre szolgál a szavak betűzése visszafelé

a jó válasz 1 pont

Nyelvi teljesítmények:

Nevezze meg a ceruzát és az órát

Ismételje: “hacsak, azonkívül, ellenben”

0–2 pont

1 pont

Teljesítsen hármas, összetett parancsot

3 pont

Olvassa el és teljesítse a következő utasításokat:

Csukja be a szemét

Írjon egy mondatot

Rajzolja le az ábrát

mindegyik 1 pont


Corticalis és subcorticalis dementiák

A primer degeneratív dementiákban végzett megfelelő teszvizsgálatokkal a mentális teljesítmények, a társuló klinikai tünetek és a histopathológiai leletek alapján elkülöníthetők egymástól a corticalis és subcorticalis károsodás következtében kialakult dementiák, annak ellenére, hogy az egyes kórképekben megjelenő tünetek között a határok nem élesek.

a) A corticalis dementiákra jellemző az agykéreg asszociációs régióihoz kötött ismeretanyag elvesztése, gnosticus zavarok (aphasia, apraxia, agnosia stb.) és memóriazavarok. Az AK-on kívül a corticalis dementiát okozó leggyakoribb betegségek az agykéregre kiterjedő stratégiai infarctusok, a diffúz corticalis Lewy-test-betegség és a Creutzfeldt–Jakob-betegség. A corticalis dementiák prototípusának tartott AK-ban az asszociációs kéregterületek és a hippocampus kapcsolata szakad meg.

b) A subcorticalis dementiákban a betegek fundamentális gondolkodási műveletei (aktivitás, figyelem, motiváció és döntés) károsodnak elsősorban, de megváltozik a viselkedés, az indulati és érzelmi élet is. Ezek szervezésében elsősorban a basalis ganglionok és a thalamus vesznek részt limbicus, subcorticalis és kérgi kapcsolataikon keresztül. A subcorticalis dementiákban nem a tanult ismeretanyag vész el, hanem annak használata zavart (55. táblázat). Ezt nevezik egzekutív zavarnak. Subcorticalis dementiára jellemző tünetek észlelhetők Parkinson-kórban, multiinfarct és lacunaris állapotban (status lacunaris), medialis thalamus lágyulásban, Huntington-choreában, Wilson-kórban, progresszív supranuclearis bénulásban, normal pressure hydrocephalusban, AIDS-dementia komplexumban.

Korábban pseudodementiának hívták azokat az állapotokat, melyekben a magatartás, a személyiség, a hangulat zavarai, az indítékok és az aktivitás csökkenése miatt romlott a gondolkodás teljesítménye, de az ismeretanyag megmaradt. Ezek a pszichiátriában a depresszió megjelölést kapták. A dementiák egyes altípusaiban a szerkezeti és biokémiai eltérések megközelítése a fenti fogalom használatát feleslegessé tette.

A primer degeneratív és a tüneti dementiák gyógyszeres kezelésének lehetősége tette szükségessé a gondolkodás zavarainak korai felismerését. Klinikai megfigyelések alapján jött létre a minimális kognitív deficit (MCD – az angol rövidítést használjuk) és az egzekutív zavarok fogalma.

2.25. táblázat - 55. táblázat. A corticalis és subcorticalis dementiák tünetei és besorolásuk

Corticalis dementiák

Subcorticalis dementiák

Gondolkodás

Korán érintett vagy nem vizsgálható

Zavart az absztrakt és

a kategorikus gondolkodás

Gondolkodás tempója

Normális

Lassú

Beszéd

Amnesticus, szenzoros aphasia

paraphasia

Normális, ill. enyhe anomia

Artikuláció

Nincs dysarthria

Dysarthria

Vizuospaciális képességek

Zavart az egyszerű formák

másolása

Zavart (a károsodás lokalizációjától függően)

Rövid távú emlékezés

Segítséggel sem

Segítséggel (cue-guided)

Régmúltra emlékezés

Fokozatosan romlik

Nem romlik

Személyiség

Közömbösség

Apátia, ingerlékenység, kritikátlanság

Depresszió

Ritka

Gyakori

Emelkedett hangulat

Hiányzik

Ritka

Járás/testtartás

Normális a késői stádiumig

Alapbetegségtől függően

hypo-, ill. Hyperkineticus

flexio-extensio, járászavar

Hyperkinesis

Nincs (esetleg myoclonus)

Tremor, chorea, dystonia

Tónus

Normális, később Gegenhalten

Hyper-, hypotonia

betegségtől függően

Betegségek

Alzheimer-kór

Multiinfarct állapot

Creutzfeldt–Jakob-betegség

Diffúz corticalis Lewy-test-betegség

Tranziens globális ischaemia

Lacunaris állapot

Normal pressure hydrocephalus Huntington-chorea

Parkinson-kór

AIDS-dementia

Wilson-kór

Progr. supranucl. bénulás


(Cummings, 1986)

A minimális kognitív deficit (MCD)

Az enyhe fokú gondolkodászavart egyrész a dementiák bevezető szakaszának, másrészt az életkor előrehaladásával járó mentális teljesítmény csökkenésének tartják. Az MCD alaptünete az enyhe fokú memóriazavar, amelyet a beteg megél, erről panaszkodik, de még nem teszi lehetetlenné a napi tevékenységet. Az MCD enyhe fokú amnesticus syndromához hasonlít. Memóriatesztekkel a teljesítménycsökkenés kimutatható, de a begyakorolt általános gondolkodási műveletek zavartalanok. Az MCD-ben szenvedő betegek fele évente 10–15%-os teljesítményromlással ér el a dementia határára. Néhány beteg állapota azonban évek alatt nem változik.

Az MCD-ből nagy valószínűséggel dementia fejlődik ki, ha (1) a képalkotó vizsgálatok a hippocampus atrophiáját mutatják ki; (2) az életkor magas; (3) az MMS-teszt alacsony értéket ad; (4) a rövid távú emlékezés zavarát mérő tesztek pontszáma alacsony; (5) apoE4 allél mutatható ki genetikai vizsgálattal; (6) Parkinson-syndroma észlelhető; (7) a szófelejtésteszt eredménye a 35%-ot meghaladja, ezekben az esetekben feltehetően egy éven belül Alzheimer-kór kezdődik.

Az egzekutív zavarok

Az egzekutív funkciók magukba foglalják a kezdeményezést, döntést, a jelenségek fontosságának felismerését, tervkészítést, memóriatartalmak használatát és a cselekvések következményeinek felmérését. Az egzekutív teljesítmények élettani összetevői az alábbiak: (1) a figyelem és a figyelem váltása a feladaton belül, (2) komplex feladatok tervezése és a részfeladatok célszerű sorrendjének betartása, (3) a munkamemória használata, amely lehetővé teszi a következő lépést, (4) a teljesítmények tér- és időbeli megjelenésének és hatásának elképzelése. Egzekutív zavarok létrejöhetnek az egyén szokásai és a szociális normák teljesítése területén is.

A gondolkodás egzekutív zavarában a munkamemória romlása ismerhető fel. Ennek két komponense van: a) az információk rövid idejű tárolása (késleltetés) és b) a részismeretek használatának képessége, melyhez szelektív figyelem és a feladatkezelés készsége szükséges.

A gondolkodás teljesítménye romolhat egzekutív zavar miatt számottevő memóriazavar nélkül is. A korfüggő gondolkodászavar pontosan nem határozható meg, de a vizsgálatok ebben is a figyelem és az egzekutív funkciók romlására utalnak, míg a memória és a verbális képességek viszonylag megtartottak. 17–77 éves egészséges egyéneken végzett képalkotó vizsgálatok derítették ki, hogy a praefrontalis lebeny térfogata minden évtizedben 4,9%-kal csökken. Elsősorban a dorsolateralis és orbitofrontalis areák szürkeállománya degenerálódik, a praefrontalis fehérállomány szelektív fogyásával együtt – ez az oldalkamrák tágulatához vezet.

A munkamemória szervezésében legfontosabb a dorsolateralis praefrontalis körhöz tartozó dorsolateralis terület (Br8, 9, 10, 46), amely működési egységet képez a ventrolateralis (érzékelő, felfogó – Br45, 47, részben a 11 és 13) és a beszéddel kapcsolatos területekkel (Br44, 47). A praefrontalis-ventromedialis areák (Br10, 12, 14, 47 egy része) működészavara az ítéletalkotás és döntés képességét rontja. A ventromedialis és dorsolateralis praefrontalis területek bemenő kapcsolatait l. a 86. oldalon. A cingularis kör a motivációt és a figyelmi teljesítményeket szabályozza. Elsősorban limbicus bemenete van. Az elülső cingularis figyelmi rendszer a paralimbicus kör végállomása, a motivációs rendszernél fejlődéstanilag fiatalabb szerzemény.

A dorsolateralis, dorsomedialis és orbitofrontalis praefrontalis körök sérülése rontja az egzekutív teljesítményeket. A praefrontalis kéreg hatrétegű területei a hasonló szerkezetű parietalis asszociációs mezőkkel állnak kapcsolatban, a rövid és hosszú távú emlékezés, valamint az asszociatív működések központjai. A praefrontalis kéregben a cingularis kéreg, orbitofrontalis és frontalis medialis régiók 3 vagy 4 rétegűek, ezek limbicus szerkezetekkel kapcsolódnak, úm. az amygdala, a hippocampus, a thalamus DM magja, az insula és a temporalis lebeny pólusa. A limbicus területek a tanulás és az emóciók szervezésében játszanak szerepet.

Egzekutív zavarok cerebrovascularis betegségekben, a subcorticalis (törzsdúcok, thalamus, praefrontalis fehérállomány) ischaemiás károsodásokban, Parkinson-syndromával járó betegségekben és frontotemporalis lobaris degeneratióban alakulnak ki. Egzekutív zavart okozhat agycontusio, az a. communicans anterior aneurysmájának rupturája, sclerosis multiplex és orbitofrontalis tumorok, valamint a törzsdúcok és a thalamus izolált károsodása. A domináns oldali caudatum ischaemiája memória- és figyelemzavar mellett a beszéd folyamatosságát, a tervezést, szerkesztést és a sorozatok készítését, a feladatok közötti váltást gátolja. A tünetek függnek a károsodás lokalizációjától. A dorsalis caudatum károsodásának következménye elsősorban zavartság és érdektelenség, a ventralis terület károsodása után gátlástalanság, eufória, inadekvát viselkedés figyelhető meg. A thalamusinfarctusok következménye a lokalizációtól függő memóriazavar és aphasia. A nucl. DM thalami domináns oldali károsodása a szóképzés nehézségét, memóriazavart és apátiát idéz elő. Megváltozhat az önkontroll és a mozgásszervezés is.

A frontalis diszegzekutív amnesia tünetegyüttesre jellemző a tájékozatlanság, a figyelem zavara és a feladathelyzetek lényegének fel nem ismerése. A betegség kezdetén memóriatesztekben a figyelmetlenség és felidézés zavara miatt a betegek alulteljesítenek. Nem a memóriatartalmak vesznek el, hanem tudatba hívásuk nehézkes; a beteg, úgymond, „elfelejt emlékezni”, a helyes válaszokra azonban segítséggel rátalál. A tünetegyüttest mind a ventromedialis, mind a dorsolateralis praefrontalis területek sérülése előidézi, de előfordulhat multiplex subcorticalis károsodásoknál is. Romlik a figyelem, az absztrakciós készség, a tervkészítés és a feladatmegoldás képessége.

Az egzekutív és affektív működések szabályozásának zavarai átfedik egymást. Frontotemporalis dementiában (FTD) szenvedők látszólag depressziósak. Az abulia, aprosodia és apátia azonban – szemben az endogén depresszióval – nem jár a rossz hangulat megélésével. FTD-ben jellegzetes a spontán kezdeményezés hiánya, érdektelenség személyek és a környezet iránt, a szociális normák megsértése, álhatatlanság.

Depressziósnak tartott idős egyének vizsgálata során az egzekutív funkciókban találták a legtöbb eltérést. Ez a depresszió-egzekutív zavar syndroma. Az egzekutív zavarok tesztvizsgálatait lásd a 162. oldalon.

Dementiával járó degeneratív betegségek

Primer degeneratív dementiákban az ideg- és a gliasejtek cytoplasmájában és magjában specifikus fehérjeaggregátumokból álló, fénymikroszkóppal és immunhisztokémiai módszerrel azonosítható, filamentosus zárványtestek alakulnak ki. Ezért kapták a „glia-neuronalis betegségek” elnevezést. A klinikai tüneteikben eltérő betegségek közös vonása a kóros proteázrezisztens fehérje aggregációja, amely az alfa-helikális szerkezetű fehérje béta-lemezesbe való átfordulásának eredménye. Ez a konformációváltozás, a kórképeket pedig konformációs betegségeknek hívjuk. A zárványtestek alapján három csoport különíthető el, úm. taupathiák, α-synucleinopathiák,ubiquitin és a trinukleotid repeat betegségek.

a) Taupathiák: A tau a microtubulusokban lévő fehérjék egyike, génje a 17-es kromoszómán található. A kórosan hiperfoszforilált tau filamentumai az idegsejtekben neurofibrillaris kötegeket (NFT = neurofibrillary tangles), a gliában gliafibrillaris kötegeket (GFT) alkotnak. Az Alzheimer-kór idegsejt- és gliazárványaiban kimutatható az egészséges emberben lévő mind a hat tauvariáns.

A taupathiák közé sorolható a 17-es kromoszómához kötött, frontotemporalis dementia parkinsonismussal (FTDP-17), a progresszív supranuclearis paresis (PSP), a corticobasalis degeneratio (CBD), a progresszív, nem fluens aphasia, a guam-szigeti Parkinson-dementia-komplex, a postencephalitises parkinsonismus és a dystrophia myotonica.

b) α-synucleinopathiák: Az α-synuclein 140 aminosavból álló fehérje, az agyban főleg a praesynapticus idegvégződéseken található. A ritka familiáris Parkinson-kórban az α-synuclein génen néhány esetben találtak mutációt. Parkinson-kórban (PK) a betegségre jellemző Lewy-testek fibrillaris részének fő alkotóeleme az α-synuclein. Ennek alapján feltételezhető, hogy a PK patogenezisében is szerepe van a kóros fehérjék aggregációjának, tehát a PK is konformációs betegség.

A PK-on kívül az α-synucleinopathiákhoz sorolható a diffúz corticalis Lewy-test-betegség (DLB), a multisystemás atrophia (MSA) és a Hallervorden–Spatz-betegség. A DLB-ben a kérgi idegsejtekben található Lewy-testek is α-synucleinből állnak, ugyanúgy, mint az MSA-ban az oligodendroglia cytoplasma inclusiók (Papp–Lantos-testek) filamentumai.

c) Az öröklődő trinukleotid repeat betegségeket a megnyúlt trinukleotid-ismétlődés és az általuk kódolt poliglutamin aggregációja jellemzi. Ezek 2-3 mikron átmérőjű globosus intranuclearis zárványtesteket alkotnak az idegsejtek és a glia magjában. A zárványokat felépítő fehérje a betegségekre jellemző. Huntington-kórban a huntingtin nevű fehérje aggregációját észlelték. Ide soroljuk az öröklődő spinobulbaris izomatrophiát (Kennedy-syndroma – a fehérje az androgénreceptor), a dominánsan öröklődő spinocerebellaris ataxiákat (SCA-1, -2, -3 stb., ebben a kóros fehérje az ataxin-1, -2, -3, -7), a dentato-rubro-pallido-Luysian atrophiát (a fehérje az atrophin-1) és néhány más, ritkább betegséget.

d) Ubiquitin-betegségek: Az ubiquitin aspecifikus fehérje, a proteázok számára jelöli meg a lebontásra szánt fehérjéket. Ubiquitin előfordul az NFT-kben, a Lewy-testekben és a Papp–Lantos-testekben is, de ubiquitin-betegség lehet a frontotemporalis lobaris degeneratiok egyik csoportja, melyben a zárványtestekben nem igazoltak még specifikus fehérjét. Az ide sorolt altípusok közül a közelmúltban azonosították a progranulint, a TDP-43 (TAR DNA-binding protein) és az FUS (fused in sarcoma) fehérjéket. Ez utóbbi az amyotrophiával járó frontotemporalis lobaris degeneratióban (FTLD) és motoneuron-betegségben jelöli a zárványtesteket.

A dementiák feloszthatók a kórképekben felismert jellegzetes neuropathológiai és biokémiai eltérések alapján is (56. táblázat). A leírt jellegzetességek azonban statisztikai értékűek, ugyanis a primer degeneratív betegségekben észlelt pathológiai és neurokémiai eltérések a csoportokat jelentősen átfedik. A kutatás célja, hogy összefüggést lehessen igazolni a jellegzetes klinikai tünetek és a pathológiai eltérések között, eddig csak néhány betegségben járt sikerrel.

2.26. táblázat - 56. táblázat. Dementiák felosztása neuropathológiai jellegzetesek

Jellemző elváltozás

Betegség

Kóros β-amyloid felszaporodás és neurofibrilláris kötegek

Alzheimer-betegség

Tau pathologia

FTLD (benne Pick-atrophia)

Corticobasalis degeneratio (CBD)

Progressiv supranuclearis bénulás (PSP)

α-synuclein zárványok

Lewy-testes dementia

Dementia Parkinson-kórban

Ubiquitin

amyotrophiával járó FTLD-ben ésmotoneuron betegségben

Huntingtin

Huntington's disease

Vascularis

Lacunaris encephalopathia

Binswanger's disease

Multi-infarct dementia

Strategic single-infarct dementia

Infekciók

Gombák: Dementia cryptococcus fert. miatt.

Spirocheta: Syphilis vagy Lyme-betegség

Virusok : HIV, postencephalitis syndroma

Prionok: Creutzfeldt–Jakob-betegség

Új variáns prionbetegség

Szerkezeti agykárosodás

Agydaganat

NPH

Gyógyítható betegségek

Hypothyroidismus

B12-vitamin-hiány


Alzheimer-kór (AK)

Az AK a corticalis dementiák prototípusa, a leggyakoribb taupathia, a szívbetegségek, a rosszindulatú daganatok és a cerebrovascularis betegségek után a negyedik leggyakoribb halálok a fejlett országokban. Az AK gyakorisága 65 év felett 1–6%, 80 éven felül pedig 10–20%. Kardinális tünete az ismeretanyag csökkenése; jellegzetes a lappangó kezdet és a progresszív kórlefolyás. A dementia első jelei hosszú tünetmentes szakasz után alakulnak ki, a betegség 6–12 évig tart. Az AK etiológiája ismeretlen, terápiája még kidolgozatlan, valószínű diagnózisa a klinikai jelek alapján állítható fel, biztos diagnózist a szövettani vizsgálat ad.

Az Alzheimer-kór diagnózisa

Az AK diagnózisát klinikai tünetek alapján csak valószínűséggel lehet felállítani (NINCDS/ADRDA-kritériumok). Ezekből a lényeges ismérveket emeljük ki. A szükséges feltételek: (1) a beteg dementiája neuropszichológiai vizsgálatokkal (pl. MMS) igazolható, (2) a gondolkodási teljesítmény 2 vagy több területén észlelhető deficit, (3) a gondolkodás fokozatos romlása, (4) a tünetek a 40–90. életévek között kezdődnek, (5) más belgyógyászati vagy neurológiai betegség, amellyel a tünetek összefüggésbe hozhatók, nem mutatható ki, (6) a diagnózist támogatják a fokozatosan súlyosbodó gnosticus zavarok (úm. aphasia, agnosia, apraxia), (7) tájékozatlanság a beteg megszokott környezetében és (8) a családban előforduló AK-os betegek.

Az Alzheimer-kór klinikopatológiája

Braak az AK kifejlődését három szakaszra, azokon belül két-két stádiumra osztotta.

a) Az első, entorhinalis szakaszban (I-II. stádium) a beteg még tünetmentes. Az NFT-k a transentorhinalis, majd az entorhinalis kéreg felszíni (prae-alfa) rétegeinek csillag alakú nagy idegsejtjeiben jelennek meg, amelyekből a neocortexet a hippocampus-amygdala rendszerrel összekötő perforáló pálya ered. Ehhez a kapcsolathoz tartozik a Schaffer-collateralis rendszer is.

b) A második, limbicus szakaszban (III–IV. stádium) az NFT-k az előbbiek mellett a hippocampus H1-szektorában és a subiculumban is megjelennek. Klinikailag már enyhe dementia észlelhető. Jellegzetes az epizodikus emlékezés zavara és a munkamemória gyengesége az összetett feladatok megoldása során. Az entorhinalis kéreg idegsejtjeinek elektív pusztulása miatt a hippocampus kapcsolata az isocortexszel megszakad, a hippocampus deafferentálódik. Ezt a dementia lényeges morfológiai elváltozásának tekintik. Az MR- és CT-vizsgálattal kimutatható a temporalis kamraszarv és a fissura chorioidea tágulata, amely az entorhinalis és temporalis régió atrophiáját jelzi, valamint kimérhető a hippocampus atrophiája is (88. ábra).

88. ábra. Braak III–IV. stádiumnak megfelelő Alzheimer-dementiában szenvedő beteg MR-felvétele. A temporalis lebenyek és a hippocampusok súlyosfokú atrophiája mindkét oldalon, a temporalis kamraszarv kitágult. A fehérállományban néhány lacuna látszik

c) A harmadik, isocorticalis szakasz első (V.) stádiumában az NFT-k az asszociációs kéreg idegsejtjeiben is megjelennek, majd a második (VI.) stádiumban a primer sensoros kéregben is kimutathatók. Az isocorticalis stádiumban súlyos corticalis dementia alakul ki, aphasia, apraxia, súlyos fokú tájékozatlanság gyakran észlelhető (89. ábra).

89. ábra. A neurofibrillaris kötegek (NFT) sűrűsége az Alzheimer-kór Braak-féle stádiumaiban. Az árnyékolás tónusa a sűrűséggel arányos. I–II. = entorhinalis, III–IV. = limbicus, V–VI. = isocorticalis szakasz

A klinikopatológiai leletek azt bizonyítják, hogy a jellegzetes szövettani eltérések 3–4 évtizeddel megelőzik a klinikai tüneteket, tehát az AK már a negyedik-ötödik dekádban elkezdődik. Az NFT-k a kórlefolyás alatt leírt régiókban meghatározott sorrendben alakulnak ki. A hosszú kórfejlődés alapján valószínű, hogy a nem demensek nagy részének agyában talált NFT-k és NP-k nem az öregedés jelei, hanem a klinikai tüneteket még nem okozó Alzheimer-betegségé. Az NFT-t tartalmazó idegsejtek feltehetően hosszú ideig nem veszítik el funkciójukat, sőt az idegnyúlványok regenerációjára utaló új dendrithajtások is megjelennek. A nucl. basalis Meynert kolinerg sejtjei AK-ban elektív módon pusztulnak, ennek jelentőséget tulajdonítanak a kognitív zavar kialakulásában.

A CT- és az MR-képeken jellemző a hippocampus, az amygdala és a parahippocampalis régiók atrophiája, melynek következménye a temporalis kamraszarv tágulata. Az AK III-IV. stádiumában a fissura Sylvii tág, a temporalis lebeny súlyosan atrophiás, a lebeny medialis kamraszarvtól mért vastagsága kisebb, mint 11,5 mm. A SPECT-vizsgálat a temporo-parieto-occipitalis kéregzónákban perfúziózavart, a PET-vizsgálat ugyanitt 23%-os glukózanyagcsere-csökkenést mutat ki. Ha a képalkotó vizsgálatok a neuropszichológiai tesztek (l. 177–178. o.) eredményeit megerősítik, akkor az AK diagnózisa valószínű. A betegség biztos diagnózisát csak post mortem kórszövettani vizsgálattal vagy biopsiával lehet felállítani. A genetikai markerek közül az apolipoprotein E (ApoE) e4 alléljának kimutatása támogatja a klinikai diagnózist.

Az Alzheimer-betegség kórszövettana

Az AK-ra szövettanilag két fő elváltozás jellemző: a senilis vagy neurit plakk (NP) és az intracellularis neurofibrillaris köteg (NFT), melyeket először Marinesco írt le 1897-ben, majd Alzheimer 1907-ben társította a hisztopatológiai elváltozásokat a klinikai tünetekkel. Az NFT-k patológiás foszforiláció eredményeként létrejött kóros tau fehérjéket tartalmaznak, fő alkotóelemeik a páros helikális filamentumok, amelyekben két 10 nm átmérőjű filamentum 80 nm-enként egymás körül csavarodik (90. ábra).

A dementia súlyossága az NFT-k sűrűségével és eloszlásával (lokalizációjával) arányos. A neurit plakk béta-amyloid-peptidből (ßA4-) és az azt körülvevő degenerált idegnyúlványokból áll. Az amyloidról feltételezik, hogy neurotoxikus hatása van, ez indíthatja el a plakkfejlődést. A ßA4 az amyloid prekurzor proteinből (APP) származik, 38–42 aminosav alkotja, és az agyi erek falában is lerakódik. Az APP 110–135 kilodalton súlyú, membránhoz kötött fehérje.

90. ábra. (a) Neurofibrillaris köteg (Gallyas-féle impregnáció) és (b) neuritplakk Alzheimer-kórban meghalt beteg agykérgében (ApoE immunreakció); (c) Pick-testek Pick-atrophiában szenvedő beteg gyrus dentatusában (foszforilált tau protein immunreakció); (d) Lewy-test a substantia nigra pigmentált neuronjában Parkinson-kórban szenvedő beteg anyagából (ubiquitin immunreakció)

A 60. életév előtt induló AK súlyosabb tünetekkel jár, mint az idősebbkori, a kórlefolyást azonban az életkor alapvetően nem határozza meg. Epilepsziás rohamok AK-ban ritkán előfordulhatnak, myoclonus a késői stádiumokban gyakori. A betegség végső szakaszában a betegek járásképtelenek, egyedül nem táplálkoznak, a vizelet- és székletürítést szabályozni nem tudják. Belgyógyászati eltérést többnyire csak a betegség utolsó periódusában találunk. A betegek – az első tünetektől számítva – átlagosan 8 évig élnek, a leggyakoribb halálok a bronchopneumonia. Az intézetekben kezelt betegek mortalitása magasabb, mint a családi gondozásban lévőké, mert intézetekbe a súlyosabb állapotú betegek kerülnek.

Az Alzheimer-kór genetikája

A 30–60 életévekben induló familiáris AK autoszomális domináns öröklésmenetű, az összes esetek 5–10%-ában észlelik (l. 679. o.). A késői – 60 év után kezdődő – sporadikus AK-ban számos gén polimorfizmusát leírták (alfa-2-makroglobulin, az angiotenzinkonvertáz, a butiril-kolinészteráz, bleomycinhidroláz, az alfa-1-antikimotripszin, lipoprotein-related protein receptor stb.), de az eredményeket később nem tudták megerősíteni. Az amyloid prekurzor protein (APP) génje a 21. kromoszóma hosszú karjának közepén van. Az APP-mutációk egy része familiáris AK-t okoz, de a familiáris formák 50%-áért a 14. kromoszómán elhelyezkedő preszenilin-1 gén mutációi felelősek. Jelenleg csak a 19. kromoszómán öröklődő apolipoprotein E ε4 alléljáról igazolódott, hogy az AK rizikófaktora. Ennek egy allélja háromszoros, két allélja (homozigóta ε4/4) több mint 12-szeres kockázatot jelent, de nem minden hordozóban alakul ki AK; az ApoE gén csak hajlamosít a betegség kifejlődésére. A tünetmentes családtagok vizsgálatát etikai megfontolások miatt általában nem végzik el. Az ε4 allél prediktív jelentőségét bizonyítja, hogy az egészséges populációhoz viszonyítva gyakrabban fordul elő az ismételt fejsérüléseket követő dementia pugilisticában boxolóknál és vascularis dementiákban is.

Az AK-tól eltérő degeneratív dementiák

Ide sorolhatók a következő taupathiák: A FTLD betegségek egy része, a corticobasalis degeneratio (CBD), a progresszív supranuclearis paralysis (PSP) és néhány más betegség, melyekben neurofibrillaris és gliafibrillaris zárványtestek találhatók, valamint a synucleopathiák közül a diffúz corticalis Lewy-test-betegség (DLB), a főként subcorticalis dementiával járó Parkinson-kór és az MSA.

Frontotemporalis lobaris degeneratio (FTLD)

Elbutult középkorúak és idősek 3–10%-ában FTLD okozza a tüneteket. A betegség 40–50 év között kezdődik, 5–15 évig, néhány esetben hosszabb ideig tart. Ezeket az eseteket a korábbi szerzők „aspecifikus dementia”, „non-Alzheimer-dementia”, és „Pick-test nélküli Pick-betegség” néven említik. Az FTLD közel harmada autoszomális domináns öröklésmenetű.

A betegségre jellemző a személyiség- és magatartásváltozás a cselekvés tervezésének zavarával, sztereotip viselkedéssel, oralis tendenciával, csökkent beszédkésztetéssel vagy motoros aphasiával. Gyakran döntésképtelenség, tájékozatlanság alakul ki nyugtalansággal, a szociális fékek elvesztésével, vicckényszerrel. Az ítélőképesség progresszív romlása és a gondolkodás zavara együtt halad. Liberációs jelek (szopó-, fogó-, bulldogreflex, frontalis dysbasia), echopraxia és echolalia a kifejlődött kórképben megtalálhatók. Kényszerjelenségek (ajtó-, ablaknyitogatás, oralis aktivitás, rágó-, szopó-, nyalómozgások, nyelvkiöltés stb.) figyelhetők meg, gyakori a tárgyak szájhoz vitele. Később a gátolatlanság fokozódik, a betegek mindenevőkké válnak (Klüver–Bucy-syndroma – a temporalis lebenyek pólusának pusztulására utal). Incontinentia ritka, a belátás képességének hiánya miatt a betegek a társas viselkedés normáit nem tartják be. Sok beteget élete végéig pszichiátriai osztályokon kezelnek, a pszichózis gyakori.

Gyakran észlelhető Parkinson-syndroma (bradykinesis, tremor nélküli rigor), amihez néha izomatrophia és fasciculatio társul. A memória viszonylag megtartott, zavarai csak a betegség későbbi szakaszában válnak nyilvánvalóvá, ezzel szemben a térbeli tájékozódás képessége megmarad.

A képalkotó vizsgálatok a temporalis és/vagy praefrontalis lebeny körülírt súlyos sorvadását mutatják ki. AK-hoz viszonyítva az említett régiók körülírt atrophiája sokkal súlyosabb, a gyrusok kés-élességű elvékonyodása jellegzetesen különbözik az érző, mozgató és parietalis asszociációs terület viszonylag megtartott szerkezetétől (91. ábra)

91. ábra. Dementiában, nagy valószínűséggel frontotemporalis lobaris degeneratióban szenvedő beteg T1 súlyozott MR-felvételei két síkban. Feltűnő a temporalis lebenyek bal oldali túlsúlyú és a hippocampusok mindkét oldali súlyos atrophiája

Az FTLD-t az alábbi téves diagnózisokkal szokták megjelölni: schizophrenia, depresszió, alkoholizmus, amyotrophia, parkinsonismus, „frontalis” syndroma. Az FTLD az AK-tól azon az alapon különíthető el, hogy FTLD-ben a memória és az orientáció sokáig megmarad. A Parkinson-kórtól abban különbözik, hogy l-dopa-szubsztitúció nem javítja a mozgást, a PSP-tól abban, hogy a betegeknek nincs vertikális tekintésbénulásuk.

Az FTLD egyik génje a 17-es kromoszóma p21-22 lókuszában a tau-gén, melynek több tíz mutációját azonosították. A betegség klinikai és neuropatológiai leleteinek változatossága ellenére a legtöbb betegnél megtalálható a frontotemporalis tünetegyüttes és a nyugalmi tremor nélküli rigor, ezért kapta a kórkép a 17. kromoszómához kötött frontotemporalis dementia és parkinsonismus [frontotemporal dementia and parkinsonism linked to chromosome 17 (FTDP-17)] elnevezést.

Az FTDP-17-ben a frontalis és temporalis lebeny szürke- és fehérállománya, valamint a basalis ganglionok (nucl. caudatus, putamen, globus pallidus), az amygdala és a substantia nigra atrophiásak, a hippocampus ezzel szemben viszonylag megkímélt. Idegsejtpusztulás és gliosis mellett a kéregben, a subcorticalis fehérállományban, az ideg- és gliasejtekben a két nehezebb kóros tau-variáns (64 és 69 kD) szaporodik fel argyrophil cytoplasmazárványok formájában. Az FTDP-17 tehát a taupathiákhoz sorolható önálló betegség. A FTDP-17-et a tau zárványok cellularis és regionális eloszlása, valamint biokémiai és ultrastrukturális jellegzetességei alapján lehet elkülöníteni a többi taupathiától (AK, Pick-betegség, PSP, CBD). Az FTDP-17-ben hiányzik az AK-ra jellemző béta-amyloid, azaz nincsenek senilis plakkok.

1982 óta számos esetet ismertettek primer progresszív aphasia néven (Mesulam). A dementia AK-hoz viszonyítva enyhébb, az aphasia expresszív jellegű, a beszéd rosszabb, mint a megértés. A progresszív aphasiával járó frontotemporalis dementiában nincs specifikus szövettani eltérés, sok esetben Pick-betegségre, corticobasalis degeneratióra, illetve motoneuronbetegségre utaló patológiai leletet találtak. Az FTLD öröklődő variánsait az alábbi néven írták le: pallido-ponto-nigral degeneration, familial multiple system taupathy with presenile dementia, disinhibition dementia-parkinsonism-amyotrophy complex.

A FTLD-csoporton belül – újabb vizsgálatok alapján – három klinikai szindrómát lehet elkülöníteni: (1) progresszív nem fluens aphasia (PNFA), (2) semanticus dementia (SD) és a (3) magatartási tünetekkel járó frontotemporalis dementia (behavioral FTD vagy egyszerűen FTD).

(1) A PNFA-t korábban Pick-betegségnek tartották. A Pick-atrophia neuropatológiai jellegzetessége azonban a Pick-testek (globosus NFT-k) nagy száma az agykéregben.. PNFA-ban a klinikai tüneteket a domináns frontalis lebeny károsodása határozza meg. Hisztológiai szempontból két alaptípusa van: (1) a microvacuolás elváltozásokkal járó, amelyben nincsenek specificus szöveti eltérések, (2) súlyos astrogliosissal, ballonsejtekkel és Pick-zárványokkal, illetve NFT-kkel jellemzett forma.

(2) A semanticus dementiára a domináns temporalis lebeny károsodásának klinikai tünetei jellemzőek, a beszéd sensoros aphasiára hasonlít, súlyos megnevezési és beszédértési zavarral. Vizuális agnosia is gyakori, ennek ellenére a spontán beszéd és az olvasás jó maradhat.

(3) A FTD-nak nevezett – magatartászavarral járó – alcsoportban a subdomináns frontotemporalis lebenyek károsodása áll az előtérben, a tünetek változatosak.

Fontos megjegyezni, hogy a fenti három klinikai szindróma gyakran keveredik egymással, valamelyik domináló tünet felismerése segítheti a FTLD diagnózisának felállítását. Az eltérő klinikai szindrómák mögött általában közös neuropathológiai-biokémiai elváltozások állnak. A PNFA-esetekben többnyire taupathia, a semanticus dementiákban ubiqutinopathia, helyesebben TDP-43-pathia bizonyítható. [A TDP-43 protein hiperforszforilált, ubiquitinkötő formáját patológiás TDP-43-nak nevezik, amelyet a FTLD ubiquitin-pozitiv, tau-negatív és alfasynuclein-negatív inclusióiban és a sporadikus amyotrohiás lateralsclerosisban (ALS) mutattak ki]. A betegek egy részében azonban jellegzetes zárványtestek nem találhatók.

Az FTLD viszonya az ún. Pick-komplex-csoporthoz még tisztázásra vár. Kertész írta le, hogy a Pick-komplexben a FTD spektruma keveredik a PSP-ként és CBD-ként említett Parkinson-szindrómákkal; e szerint a PSP és a CBD az FTD alcsoportjai.

A Pick-betegségre jellemző mikroszkópos elváltozások a Pick-zárványok, az idegsejtek cytoplasmájában elhelyezkedő kerek testek, amelyek ezüsttel jól impregnálhatók (90. ábra). A két könnyebb láncú patológiás tau-variánsból (55 és 62 kD) épülnek fel, tau és ubiquitin elleni antitesttel immunreakciót adnak. Ezen kívül astrocytaszaporulat, idegsejtpusztulás és microvacuolisatio is előfordulhat.

Arnold Pick 1892-ben, majd 1901-ben közölte két betegét, akiknek fokális corticalis atrophiájuk és progressiv aphasiájuk volt. Pick csak egy 1906-os közleményében hozta kapcsolatba a betegek dementiáját és neurológiai tüneteit a frontalis lebenyek atrophiájával. Kortársai az első két esetet a korábban már ismert AK variánsának tartották. Schneider 1929-ben az addigi közlemények alapján a betegség három stádiumát ismerte fel: az elsőben az ítélet és viselkedés zavara, a másodikban neurológiai tünetek (pl. aphasia), a harmadikban általános elbutulás fejlődik ki. Leírta a betegség lassan zajló formáját, amely akinesissel vagy aphasiával járt, valamint a gyorsan zajló malignus formát. A leírt altípusokban a praefrontalis limbicus és temporalis lebenyek atrophiájának eloszlása eltérő volt. Ezek az altípusok a klinikai jelekben is különböznek egymástól. Feltehetően a FTD-k jelenlegi kritériumainak is megfeleltek volna.

Megjegyezzük, hogy az Alzheimer-kórt elsősorban a memória és az intellektuális képességek zavara, a Pick-komplexbe sorolt dementiák egy részét viszont az affekciók és a viselkedés zavara jellemzi.

Corticobasalis degeneratio (CBD)

Az agykéreg, a basalis ganglionok és a substantia nigra előrehaladó degeneratiója 1967 óta ismert ritka kórkép, amely a 60. életév körül kezdődik, mindkét nemben azonos arányban fordul elő.

Az első tünet rendszerint az egyik kéz, ritkán az alsó végtag ügyetlensége. Jellegzetes a tervezett mozgás zavara (apraxia) és az idegen kéz (alien hand) syndroma. A betegek úgy érzik, hogy végtagjuk nem a sajátjuk. Dystoniák és myoclonusok is megjelenhetnek. Később a végtagok használhatatlanná válnak, két-három év alatt általános rigor és akinesis alakul ki. A járás az apraxia és a centrális motoneuron kiesés miatt fokozatosan romlik. A tünetekhez centrális érzészavar, dysarthria, dysphagia és supranuclearis tekintészavar is csatlakozhat. Négy-öt év alatt gondolkodás- és magatartászavar alakul ki. Leírtak társuló progresszív aphasiát és frontotemporalis dementiát is. A képalkotó vizsgálatok CBD-ben jellegzetes féloldali túlsúlyú kérgi atrophiát mutatnak ki (92. ábra), a PET-vizsgálat a caudatumban és a putamenben a dopaminfelvétel csökkenését, a parietalis kéregben a glukózanyagcsere zavarát bizonyítja.

92. ábra. a és b = Corticobasalis degeneratióban szenvedő beteg MR-felvételei. A nyilak a bal oldali túlsúlyú centralis-parietalis kéregatrophiára mutatnak. A felvételek készítése előtt másfél évvel jobb felső végtagapraxia, idegen kéz syndroma, később súlyos Parkinson-syndroma alakult ki. c és d = Parkinson-kórosnak tartott beteg. Öt év alatt járászavar, gyakori elesések, dysarthria, szemnyitási apraxia és verticalis tekintésbénulás alakult ki (l. a képeken). e = az MR-felvételen a mesencephalon súlyos fokú atrophiája – az ún. „pingvinjel”. A klinikai tünetek és a képalkotó vizsgálatok leletei progressiv supranuclearis bénulásra (PSP) utalnak

A CBD neuropatológiai lelete: súlyos fokú sejtkiesés, microvacuolisatió és astrocytosis a centralis-parietalis régiókban, valamint a frontalis és temporalis agykéregben is. Az agykéregben a duzzadt ballon neuronokat jellemzőnek tartják a betegségre. A substantia nigrában főleg a lateralis sejtek pusztulnak. A megmaradtakban enyhén basophil, ezüstöződő corticobasalis inclusiók találhatók. Sejtdegeneráció mutatható ki a globus pallidusban, a striatumban, nucl. subthalamicusban és a thalamusban is. Az immuncitokémiai vizsgálatok, hasonlóan a PSP-hez, az ideg- és gliasejtekben tauprotein-szaporulatot bizonyítottak.

A CBD klinikai diagnózisa gyakran későn születik meg, összetéveszthető Parkinson-kórral, MSA-val, primer progresszív aphasiával. A CBD tünetei nem reagálnak L-dopa-kezelésre.

Progresszív supranuclearis bénulás (PSP)

Jellegzetes tünetei a supranuclearis ophthalmoplegia (a vertikális tekintés zavara), Parkinson-syndroma, pseudobulbaris paresis és lassan kifejlődő dementia. Az 50–60. életévek között kezdődik, az axiális dystonia, a szemhéjak nyitási és zárási apraxiája alapján felismerhető (l. 92. ábra). Az akaratlagos szemnyitás zavarai miatt a betegek funkcionális vakok. A gátlás elmúltával a táguló szemrések a beteg arcának csodálkozó kifejezést kölcsönöznek. Kiesik a bulbusok convergentiareakciója, és nem váltható ki a Bell-jelenség. A progresszív dementia subcorticalis jellegű (bradyphrenia, perseveratio, figyelemgyengeség, a motiváció hiánya, abulia). A saggitalis MR-felvételeken jellegzetes a mesencephalon rostralis és caudalis területének, a corpus callosum truncusának és a gyrus cinguli elülső részének atrophiája.

A neuropatológiai elváltozások elsősorban a subcorticalis magokban találhatók, úm. neurofibrillaris kötegek a substantia nigra pars compactában, az oculomotorius magjában és a centrális szürkeállományban, valamint a striatumban. A tau-protein mind a neuronokban, mind a gliában kimutatható, sejtkiesés, valamint astrocytosis figyelhető meg a felsorolt szerkezetekben.

Dementia Parkinson-kórban

A Parkinson-betegségben szenvedők 40–80%-ában kialkuló kognitív deficit a dementia-plusz syndromákhoz, klinikai megjelenése alapján a subcorticalis dementiákhoz sorolható. Az egzekutív teljesítmények (a munkamemória is) romlanak, ezzel szemben a tanult ismeretanyag viszonylag megtartott. Az indíték és az egzekutív teljesítmények csökkenése a praefrontalis körök működészavarával magyarázható. Nehézséget okoz a vizuospaciális feladatok végrehajtása, amely nem magyarázható a szemmozgás kontrolljának zavarával. Jellemző a térbeli tájékozódás nehézsége, vizuális és kinaestheticus-posturalis észlelési zavarok. Mindehhez depresszió és apátia társulhat. A betegség súlyos előrehaladott állapotában a memóriazavar súlyosbodik, az explicit tartalmak is elvesznek.

Parkinson-betegségben a kognitív zavar az alábbi neuropatológiai és neurokémiai elváltozásokkal magyarázható: (1) a dorsalis mesostriatalis rendszer károsodása miatt a motoros striatumban dopaminhiány alakul ki, emellett károsodik a zona compacta medialis része is, ahonnan a caudatumba (asszociációs striatum) és a ventralis striatumba (limbicus striatum) futó ventralis mesostriatalis, illetve a mesolimbicus és ventralis tegmentalis dopaminerg pályák indulnak. Ennek következménye a frontalis és temporalis asszociációs és limbicus régiókhoz futó dopaminerg kapcsolatok megszakadása. (2) károsodik a coerulo-corticalis noradrenerg rendszer, (3) a raphe szerotoninerg rendszere és (4) a nucl. basalis Meynertből és a Broca-féle diagonális köteg magjából induló agytörzsi és az agykérgi kolinerg rendszer is. Dementiával járó Parkinson-betegségben a nucl. basalis Meynert sejtjeinek 80%-a elpusztul. (5) A Parkinson-betegség gyakran társul corticalis Lewy-testekkel, valamint, (6) Alzheimer-kórra jellemző neurofibrillaris kötegekkel és neurit plakkokkal. (7) Parkinson-kóros betegeknél az átlagpopulációval kb. azonos arányban fordul elő cerebrovascularis betegség, amely a dementia egyik tényezője lehet. A vascularis Parkinson-syndroma nemcsak a mozgatótünetek, hanem az egzekutív zavarok miatt is összetéveszthető Parkinson-betegséggel. A basalis ganglionok lacunái és a kétoldali aca-területi infarctusok motoros és egzekutív zavarokat idézhetnek elő.

Dementia Huntington-choreában

Hyperkinesisekkel és progresszív dementiával járó trinukleotid (CAG) repeat betegség. Génje a 4p16.3 kromoszómarégióban helyezkedik el, huntingtin néven ismert a gén által kódolt fehérje. A betegség a 40–50. életévek között kezdődik, öröklésmenete autoszomális domináns. A dementia a hangulati zavarok, az ítéletalkotás, a magatartás zavarai és a psychoticus tünetek, mozgászavarok kifejlődése után jelenhetnek meg. A dementia subcorticalis jellegű, később mind a rövid, mind a hosszú távú memória zavara kialakul. A hyperkinesisek szociális elszigetelődést okoznak. A betegek között gyakori az öngyilkosság. Az esetek kb. felében a chorea-dementia tünetegyüttest nyugtalanság, bizarr szokások, irányíthatatlanság, toxomania, kegyetlenség, kisebb kriminális cselekmények, pszichoszexuális problémák, depresszió és ritkán pszichózis előzi meg. A kifejlődött betegségben gyakran észlelhető közömbösség, érzelmi sivárság, az érdeklődés teljes elvesztése.

Diffúz corticalis Lewy-test-betegség (DLB)

A DLB primer dementia, amelyben a Lewy-testek főként az agykéregben alakulnak ki. Parkinson-syndroma (mimikaszegény arc, bradykinesis, merev tarkó, az alternáló mozgások zavara) segít a diagnózisban, de DLB Parkinson-syndroma nélkül is gyakori. A végtagizomzat rigora, flexiós posturalis tartás, nyugalmi tremor ritkán, vagy nem alakul ki ezeknél a betegeknél. A DLB-re jellemzők a zavartság, vizuális és ritkábban akusztikus hallucinációk, a figyelem zavarai, a vonatkoztatásos téveseszmék.

A DLB diagnózisának felállításához a következő három tünetből legalább kettő szükséges: (1) a gondolkodászavar változékonysága időben, azaz időszakonként a teljesítmények javulhatnak; (2) ismétlődő vizuális hallucinációk; (3) Parkinson-syndroma. A diagnózist megerősíti a korábbi neurológiai betegség hiánya és az, hogy a CT az idült betegségben a frontalis és temporalis lebenyek atrophiáját mutatja ki.

Dementia és időskori paranoia társulása esetén DLB lehetőségét mérlegelni kell. Diagnosztikai értékű, hogy a DLB-ben szenvedők l-dopa-kezelése a Parkinson-syndromára nem hat, ezzel szemben hallucinosist vált ki. A betegek érzékenyek a neurolepticumokra is, amelyek zavartságot, nyugtalanságot okoznak.

Neuropatológiai elváltozások: A Lewy-testek a neuronokban fejlődő kerek eosinophil inclusiók hyalinos maggal és halványabban festődő cytoplasmával. Morfológiai és hisztokémiai szempontból azonosak a Parkinson-betegségben főként a substantia nigrában és más subcorticalis szerkezetekben található ubiquitin pozitiv inclusiókkal. Ezzel szemben DLB-ben különösen nagy számban fejlődnek ki a temporalis és insularis kéregben az V. és VI. rétegben, valamint, a hippocampus kivételével a limbicus szerkezetekben, pl. a cingularis kéregben, kis számban a substantia nigrában. A betegség gyakran AK-ra jellemző neurofibrillaris kötegekkel társul, de a hippocampus atrophiája DLB-ben nem olyan súlyos fokú, mint AK-ban.

Az Alzheimer kór és a Lewy-testes dementia összehasonlítása

A corticalis dementiák két prototípusának neuropathológiai alapja lényegesen különbözik egymástól. Az Alzheimer-kórban neurofibrillaris kötegek, senilis plakkok (béta-amyloid lerakódások) találhatók a paleo- és neocerebellumban, a Lewy-testes dementiában (DLB) alfa-synucleint tartalmazó Lewy-testek gyűlnek föl. Klinikai statisztikák szerint az AK-ban kétszer annyi a nők száma, mint a férfiaké, a DLB-ben az arány fordított, a férfibetegek száma kétszerese a nőkének. Az AK 5–10%-a örökletes, a DLB-ban a családi halmozódás igen ritka. A gondolkodászavar súlyossága AK-ban konstans, DLB-ben jelentős javulások, romlások észlelhetők. A rövidtávú emlékezés az AK-ban már a betegség kezdetén érintett, a DLB-ben inkább az éberség és a figyelem romlik, a memóriazavar kevésbé súlyos. AK-ban a Parkinson-syndroma csak a betegség előrehaladott stádiumában fordul elő, a járás normális, DLB-ben már a betegség kezdetén kialakulhat Parkinson-syndroma, a bizonytalan járás, rigor sohasem hiányzik. Az AK-ban nincsenek autonóm idegrendszeri zavarok, a DLB-ben szokványosak. Hallucináció AK-ban az első stádiumokban nincs, DLB-ben a vizuális hallucinációk már a betegség kezdetén megjelennek. Az antipszichotikumok jelentősen rontják DLB-ben a Parkinson-syndromát, AK-ban csak lassúságot okoznak. A betegség kórlefolyása a DLB-ben szignifikánsan rövidebb, mint Alzheimer-kórban. A DLB-ben a konstrukciós próbákban, képrendezésben, rajzolásban, a mértani alakzatok és az óra rajzolásában a betegek az occipitalis és parietotemporalis lebeny súlyosabb károsodásádása miatt rosszabbul teljesítenek, mint az AK-os betegk. Az explicit memória DLB-ben az AK-hoz viszonyítva kevésbé romlik, mert a temporalis memóriarendszerek viszonylag megkíméltek.

Dementia cerebrovascularis betegségekben

Néhány évtizede „arterioscleroticus dementiának” hívtak minden időskorban kialakuló elbutulást. A cerebrovascularis betegségekhez társuló intellektuális hanyatlás azonban egyrészt nem felel meg a dementia kritériumainak (l. DSM IV), másrészt az intracranialis erek pathológiai leletei nem felelnek meg az arteriosclerosisnak. A dementiának nevezett időskori kognitív zavart ugyanis az intracerebralis arteriolák hyperonia eredetű lipohyalinosisához csatlakozó agyi elváltozások okozzák. A „vascularis dementia” nómenklatúra azonban elterjedt, annak ellenére, hogy kognitív zavart kell érteni alatta (!). A dementia kritériumainak mindenben megfelelő vascularis dementia (VD) a primer degeneratív dementiákhoz viszonyítva ritka kórkép. Az extracranialis nagyerek atherosclerosisa, az agyi embolisatio és az agyvérzés stratégiai területeken territoriális károsodásokat okozhat, melyek következménye gondolkodászavar lehet. Ezért hívja az szaknyelvi irodalom a cerebrovascularis betegségeket követő elbutulást post stroke dementiának. A VD-nak nevezett gondolkodászavar mértékét nem az érelváltozás természete, hanem az agyi károsodás kiterjedése és lokalizációja határozza meg. Másfelől klinikai tapasztalat, hogy a képalkotó vizsgálatok leletei alapján vascularis károsodáshoz csatlakozó időskori kognitív zavarok legalább 1/4-ében a tünetek nem köthetők ictalis cerebrovascularis eseményhez, mert fokozatosan alakulnak ki. Az európai államokban a vascularis és kevert formák az összes dementiák kb. 20%-a.

A meghatározás nehézsége és a dementiákban tapasztalt bonyolult etiológiai és tünettani átfedések miatt Bowler és Hachinski javasolták a terminológia megváltoztatását: vascularis dementia helyett vascularis eredetű gondolkodászavarra (vascular cognitive impairment).

A vascularis kognitív deficit (VKD) diagnózisa

A NINDS-AIREN kritériumok alapján a VKD valószínű, ha (1) az intellektuális teljesítmények csökkenése mellett (2) fokális neurológiai tünetek észlelhetők (bénulások, fokozott mélyreflexek, pyramisjelek, pseudobulbaris tünetek, hypokinesis, kóros reflexek, járászavarok) és cerebrovascularis betegségre utaló jelek a CT- vagy MR-képeken, (3) az elbutulás és a cerebrovascularis betegség között időben kapcsolat van: a kognitív hanyatlás az inzultust követő 3 hónapon belül kezdődik. A gondolkodás zavarát agyi vascularis betegségekben akkor nevezhetjük dementiának, ha klinikai tesztvizsgálatok alapján ez igazolható. A múlt század végéig a vascularis és primer degeneratív dementiák elkülönítésére használták a módosított Hachinski-pontrendszert, amely a multiinfarct dementiák 84%-át, az Alzheimer-dementiák 76%-át helyesen osztályozta.

A dementia diagnózisát – elsősorban időseknél – a következő klinikai tünetek alapján állítják fel: járászavar, gyakori elesés, fokozott reflexek, esetleg spasmus, pyramisjelek, liberatiós jelek, dysarthria, dysphagia, autonóm zavar, vizeletincontinentia. Enyhén károsodhat a térben tájékozódás, és kialakulhat jobb-bal tévesztés. A pszichés teljesítmények zavarai sokrétűek: lassú gondolkodás, apátia, abulia, emocionális labilitás, előrehaladott állapotban kényszersírás és -nevetés (l. 167. o.), tájékozatlanság, romló figyelem, az érdeklődés beszűkülése, az emléktartalmak tudatba hívásának nehézsége a ráismerés viszonylagos épsége mellett. Az intellektuális teljesítmény lépcsőzetes romlására jellemző, hogy a kiesések „foltos” jellegűek (egyes funkciók megtartottak, mások nem), a tünetek átmenetileg javulhatnak a kórlefolyás során.

Gondolkodászavart okozó vascularis laesiók

(1) az agyat több helyütt károsító cerebrovascularis betegségek, és (2) egyes – stratégiai területeken kialakuló károsodások.

1. Az agyat több helyütt károsító cerebrovascularis betegségek:

a) Multiinfarct állapotban az agykérget és a fehérállományt több helyütt, esetleg mindkét oldalon körülírtan károsító, 1,5 cm-nél nagyobb átmérőjű territorialis agyi infarctusokat találunk.

b) A lacunaris állapot kétoldali, multiplex lacunaris infarctusokkal jellemezhető, amely kisérbetegségekhez (lipohyalinosis, amyloidosis) csatlakozik. Elsősorban a fehérállományt és a subcorticalis szürkeállományt érinti. Ide soroljuk a Binswanger-betegséget (subcorticalis arterioscleroticus leukoencephalopathia, l. 351. o.), melyben a fehérállomány pusztulása kamratágulathoz vezet, néhány ritka specifikus érbetegséget, mint az arteritis temporalis, Sneddon-syndroma (l. 356. o.), angiitis granulomatosa, a kollagén vascularis betegségek és a CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leucoencephalopathy). A 19q12 génhez kötött örökletes angiopathiában a fibrózus, hyalinos falu agyi erek koncentrikusan megvastagodnak és beszűkülnek. A betegek ismétlődő subcorticalis infarctusokat szenvednek el, a dementia ennek következménye.

Subcorticalis ischemiás microangiopathia: A korábban „néma” infarctusnak nevezett lacunaris elváltozások jelentőségét a gondolkodászavar kialakulásában a képalkotó vizsgálatok erősítették meg. A subcorticalis fehérállományban, a törzsdúcokban és a thalamusban kialakuló lacunaris infarctusok mellett a memória- és gondolkodászavarban szenvedő időseknél az Alzheimer-kórra utaló lebenyatrophia is kimutatható. Az AK a diagnosztikai kritériumok alapján a multiinfarct dementiától jól, a lacunaris infarctusokkal és a praefrontalis fehérállomány károsodásával járó subcorticalis kevert dementiáktól viszont nehezen különíthető el.

2. Stratégiai infarctusok: a gyrus angularis és környéke, a thalamus medialis magjai (a. thalamoperforata területe), a caudatum domináns oldali vagy kétoldali károsodása, a temporalis lebeny medialis része a hippocampusszal együtt (acp-elzáródás), a frontalis lebeny frontocingularis medialis része (aca-elzáródás vagy még gyakoribb elülső határzóna corticalis és subcorticalis infarctusok következtében) és a dorsolateralis parietooccipitalis hármas határzóna-infarctusok (aca-acm, ill. acm-acp ellátási terület) miatt súlyos gondolkodás és magatartászavarok alakulhatnak ki. A jobb oldali határterületi infarctusok többségében apátia, felében eufória jelentkezett.

A subcorticalis károsodások (törzsdúcok, mély fehérállomány, thalamus) subcorticalis-frontalis tünetegyütteseket hozhatnak létre. Stratégiai fontoságú a thalamus elülső magcsoportjának és a dorsolateralis praefrontalis kör fehérállományának károsodása, amely egzekutív zavart idézhet elő, anterograd amnesiával, a munkamemória, a tervkészítés és a rendezés zavarával. „Diffúz”-nak mondott lacunaris állapotban nagyobb valószínűséggel alakul ki dementia, ha az elváltozások a gondolkodással és memóriával kapcsolatos területeket károsítják. A frontalis kamraszarv körüli és a limbicus rendszerhez tartozó subcorticalis fehérállomány-laesiók gyakrabban okoznak dementiát, mint a féltekék hátsó területein keletkezők. Kulcsszerkezetek multiplex károsodásának hatása a gondolkodásra célzott tesztvizsgálatokkal mutatható ki. A memória-, nyelv- és vizuospaciális eltérések nem vagy csak ritkán korrelálnak a fehérállományban lévő lacunák számával vagy eloszlásukkal.

A kevert (primer degeneratív és vascularis) dementia gyakoriságát általában 20% körül határozzák meg.

Dementia fertőző idegrendszeri betegségekben

A herpes simplex encephalitis elsősorban a frontalis és temporalis lebenyek mediobasalis részének necrosisát okozza. A gyulladás lezajlása után a betegek egy része elbutul. A temporalis lebeny kétoldali necrosisa esetén Klüver–Bucy-syndroma maradhat vissza.

A neurosyphilis dementiához vezető klasszikus formája a paralysis progressiva (dementia paralytica) a primer fertőzés után 10–25 évvel jelentkezik. Ingerlékenység, feledékenység és személyiségváltozás után kritikátlanság, memóriazavarok, tájékozatlanság fejlődik ki. Súlyos pszichopatológiai tünetek is megjelenhetnek téveseszmékkel.

AIDS-dementiában (HIV-encephalopathia) subcorticalis dementia alakul ki hetek vagy hónapok alatt, melynek vezető tünetei a koncentrációképesség gyengesége, érdektelenség és apátia, amely depresszió benyomását kelti (l. 505. o.) Az AIDS-dementiának négy stádiuma van: (1) enyhe kognitív zavarok észlelhetők, a gondolkodás lassú, a beteg elfelejt telefonszámokat, ígéreteket, kissé bonyolultabb feladatokat nehezen old meg. Az intelligenciatesztek még nem mutatják ki az ismeretanyag elvesztését. Irritabilitás is kialakulhat. A szomatikus tünetek közül feltűnő a járás bizonytalansága és a kézügyesség romlása, különösen írásnál; a tünetekhez depresszió társulhat. Ennek ellenére a beteg munkáját ellátja, és mindennapi tevékenysége zavartalan, (2) közepes mértékű dementia miatt a beteg a foglalkozását folytatni nem tudja, de magát még ellátja, (3) a dementia súlyos fokú, a betegek egyedül közlekedni nem tudnak, mozgás- és intellektuszavarok észlelhetők, (4) az utolsó stádiumban mutismus és incontinentia alakul ki, az intellektus elvész, a beteg gondozásra szorul.

A dementia AIDS-ben rossz prognosztikai jel, teljes kifejlődésétől számítva a túlélési idő fél év. A HIV-encephalopathia oka legtöbb esetben nem az opportunista infekció vagy a lymphomák idegrendszeri következménye, hanem a vírus neurotrophiája magyarázza. Az agyszövetben HIV-pozitív macrophagok találhatók. Az encephalopathia másik formáját diffúz, szövettanilag nem specifikus elváltozások jellemzik, a fehérállományban és a törzsdúcokban astrocytosis, óriássejtek, gyulladásos reakció és gliacsomók találhatók. A microgliosis mellett a neuronok is pusztulnak, vacuolaris leukoencephalopathiát és vasculitist is leírtak.

A betegséggel járó máj- és veseműködés-zavar metabolikus encephalopathiát okozhat. AIDS-dementia ritkán az opportunista fertőzések (Cryptococcus-meningitis, toxoplasmosis, herpesvirus-fertőzés és intracranialis lymphomák) következménye is lehet. A bakteriális meningitisek maradványtüneteként kialakulhat hydrocephalus, mentális retardáció és epilepszia. A kognitív zavar súlyossága a fenti szövődményektől függ.

Dementia prionbetegségekben

Dementiával jár (1) a Creutzfeldt–Jakob-betegség (CJ), (2) a Gerstmann–Sträussler–Scheinker-kór; (3) a fatális familiáris insomnia (FFI) és (4) a nagy-britanniai új variáns prionbetegség, amelyet a szarvasmarhák spongiosus encephalopathiájával hoztak kapcsolatba (l. 511. o).

A CJ-ben a gyorsan progrediáló corticalis dementiát magatartásváltozás (főként érdektelenség, ritkán emocionális kitörések), vizuális illúziók vagy hallucinációk, vizuális agnosia, optikus ataxia, cerebellaris tünetek követik myoclonusokkal. A Gerstmann–Sträussler–Scheinker-syndroma a CJ-hez hasonló, ritka familiáris, szivacsos encephalopathia, amely progresszív cerebellaris ataxiával és dementiával jár. FFI-ban alvásképtelenség mellett autonóm zavarok és a verbális memória zavarai figyelhetők meg. A degeneratio a thalamusmagokat érinti.

Dementia lassúvírus-fertőzésekben

a) A progresszív multifokális leukoencephalopathiát (PML) szerológiai vizsgálatok szerint papova törzsbe tartozó vírus okozza (l. 504. o.). Patológiai lelete az oligodendroglia pusztulása, főleg a centrum semiovaléban. Rendszerint felnőttkorban alakul ki, gyorsan előrehaladó dementiával és leépüléssel jár, amely súlyos lebenytünetekkel társul. AIDS-ben és immunsupprimált állapotban gyakori.

b) A szubakut sclerotizáló panencephalitist (SSPE) a kanyaróvírushoz hasonló paramyxovírus okozza. Elsősorban iskoláskorú gyermekeknél jelentkezik, akik 2 éves koruk előtt estek át kanyarófertőzésen. A betegség magatartászavarral indul, majd az iskolai teljesítmények romlanak, és súlyos dementia alakul ki (l. 503. o.). Jellegzetes klinikai tünet a periódusos myoclonus, ritkább a choreoathetoticus-ballisticus mozgás. Az EEG-n 5–8 s-onként magas feszültségű delta-hullámok (Rademaker-komplexumok) regisztrálhatók. A liquorban az intrathecalisan szintetizált IgG mennyisége emelkedik. A liquor elektroforézis oligoclonalis csíkokat tüntet fel, a kanyaró elleni antitesttiter a liquorban is 70–80%-ban emelkedett. A diagnózis feltétele az antitestek kimutatása a szérumban és a liquorban.

Egyéb tüneti kognitív és viselkedészavarok

Agydaganatok: a lassan növő dorsomedialis-praefrontalis, elülső temporalis tumorok progresszív dementiát okozhatnak. A pszichés teljesítmények lassulnak, leépüléses jelek mutathatók ki. A parietalis lebeny tumorai miatt összetett gnosticus zavarok keletkeznek (Gerstmann-syndroma). A temporalis lebenyt károsító daganatok a tanulás, a memória és tájékozódás zavarait okozhatják. A III. kamrát kitöltő noninvazív tumorok a liquorkeringést akadályozzák, hydrocephalus miatt dementia alakulhat ki. Emlékezet- és intellektuszavarok a betegség előrehaladásakor (hetek-hónapok múlva) jelennek meg, a legtöbb beteg azonban a fejfájás és a gócjelek miatt korábban kerül orvoshoz.

Normal pressure hydrocephalus (NPH): dementiáig súlyosbodó gondolkodászavar, a járászavar és vizeletincontinentia együttese (Hakim-triász) hívja fel rá a figyelmet. Jellegzetes tünetek a paraspasmus és pyramisjelek, spasticoataxiás járás és lassú pszichomotilitás. Az eredeti leírás szerint a subcorticalis típusú dementia hónapok alatt fejlődik ki. Az NPH eredete tisztázatlan, leggyakrabban lezajlott subarachnoidealis vérzéssel, meningitisszel vagy contusio cerebrivel magyarázzák, amelyet a liquorfelszívódás Pacchioni-granulatiókban bekövetkező zavara okozna, ezért tartják „nonresorptiv” hydrocephalusnak. Az NPH-ban kb. 150–180 víz mm intracranialis nyomásnál egyensúly alakul ki a liquortermelődés és -felszívódás között. A járászavar rendszerint súlyosabb, mint a kognitív zavar. A CT mérsékelten tág kamrákat talál, ezzel szemben a felszíni liquorterek, különösen a paramedialis subarachnoidealis tér beszűkül. Az izotópos cysternographia során az aktivitás gyakran nem jelenik meg a convexitason, hanem „reflux” miatt főként az agykamrákban regisztrálható; a lelet azonban nem bizonyítja az NPH-t. Diagnosztikai értékű a liquorlebocsátás próba (l. 415. o.). NPH kialakulhat platybasiában, amelyre gondolni kell, ha demens beteg CT-lelete hydrocephalus communicansra utal, a beteg ataxiás és/vagy agyidegtünetei vannak.

Kezelés: korábban az agykamrákból a liquort elvezető shunt beépítése volt az egyetlen megoldás, jelenleg az endoszkópos módszerrel végzett ventriculostomia több sikert ígér, és kevesebb szövődménnyel jár. A betegen elvégzett műtét szükségességét az igazolja, ha a liquorelvezetés megoldása után a beteg állapota javul.

Haematoma subdurale: (1) Idős beteg személyiségváltozása esetén érdeklődni kell korábbi fejsérülések után. (2) Dementiának látszó gondolkodás- és felfogászavar jelentkezhet a fejsérülést követően (néhány nap múlva) vagy később (hónapok múlva). (3) Krónikus subduralis haematoma gyanúja a fejsérülés tényének ismerete nélkül is fenntartható. (4) A krónikus subduralis haematomát a CT kimutatja. (5) Ki kell deríteni a véralvadás systemás zavarát, pl. antikoaguláns kezelést (legtöbbször alkoholos), májkárosodást, a vérképzőrendszer betegségeit.

Kognitív zavarok anyagcsere-betegségekben

Hypothyreosis (myxoedema): a myxoedema tünetei: étvágytalanság, durva tapintatú haj, obstipatio, apátia, lassú beszéd, durva hang, az arckifejezés megváltozása, szívnagyobbodás. Neurológiai következményei: cerebellaris tünetek, izomgyengeség, carpal-tunnel-syndroma, trigeminusneuralgia, facialis paresis. A dementia lehet első tünet, amely rendszerint enyhe fokú. Myxoedemában mind obstruktív, mind centrális alvási apnoe gyakori. Régóta ismert a „myxoedema madness”, melynek vezető tünetei a paranoia, hallucinációk, támadó magatartás, később személyiségváltozás és depresszió.

Krónikus májbetegség: a májbetegség encephalopathiát okoz, jól jellemezhető tünetekkel. A dementia ritka, elsősorban memóriazavar, az absztrakt gondolkodás és az észrevevés zavara jellemzi. A tudat zavara és a myoclonusok súlyos encephalopathiára utalnak. Májbetegséghez csatlakozó gondolkodás zavar esetén 40 éves kor alatt meg kell határozni a vizeletben a 24 órás rézürítést, valamint a szérum coeruloplasminszintjét Wilson-kór kizárására. Genetikai diagnózis is lehetséges, a Wilson-kór génje a 13. kromoszóma hosszú karján (13q14-q21) található. A májtransplantatióval kapcsolatos idegrendszeri szövődmények leírását l. 573. oldalon.

Vesebetegségek: „dialízisdementia”: uraemiás állapotban végzett gyakori hemodialízisek után dysarthria, személyiségváltozás és intellektuális romlás tapasztalható. A tünetek kialakulását elsősorban ionforgalmi zavarokkal (hypocalcaemia, hyperkalaemia és -natraemia, hyperphosphataemia és klórvesztés) magyarázzák, amelyek cytotoxicus agyoedemát okoznak. Az EEG-n paroxysmalis éles hullámok és periódusos théta-aktivitás jelenhet meg.

Dementia hiánybetegségekben

Dementia B12-vitamin-hiányban: az anaemia perniciosa organikus agyi károsodást indíthat meg. A dementia a hátsó kötél laesio tünetei előtt is megjelenhet. A Schilling-próba diagnosztikai értékű. A típusos belgyógyászati tünetek kifejlődését az idegrendszeri betegség megelőzheti. A folsavhiányhoz csatlakozó dementia háttere tisztázatlan.

Az „alkoholos dementia”, mint diagnosztikai egység bizonytalan. Krónikus alkoholbetegek Wernicke-Korzakov syndromáját (WKS) a tiaminhiány okozza. Korzakov-syndromában tájékozatlanság, a rövid távú emlékezés zavara és confabulatio észlelhető. Ezek a tünetek az alkoholbetegségen kívül más, a diencephalont és a temporalis lebenyt károsító betegségekben is kialakulhatnak. WKS-ban az intelligencia hanyatlásának egyik fő oka a tartós memóriazavar, melynek mértéke arányos a CT-n látható atrophiával. Alkoholbetegek agyi atrophiája kamratágulattal (a III. kamra aránytalanul tág) és kiszélesedett sulcusokkal jár. Abstinens szakaszokban a kamrák tágasságának csökkenését észlelték. Az alkoholos agybántalomra patológiai szempontból jellemzőnek tartják a frontalis dorsolateralis agyrészek atrophiáját, a közepes nagyságú pyramissejtek elvesztését a felső és intermedialis rétegben és a következményes axonkárosodást. A pellagra encephalopathia és a Marchiafava–Bignami-betegség leírását l. a 485–486. oldalon.

Dementia fehérállomány-betegségekben

Sclerosis multiplex krónikus szakaszában a kognitív zavar subcorticalis dementiának felel meg. A gondolokodási műveletek lassulása és a rövid távú emlékezés zavara gyakori. Az explicit ismerek kevésbé sérülékenyek. Az affektív zavarok az absztrakciós készséget és a munkamemória használatát jelentősen befolyásolják.

A leukodystrophiák közül az adrenoleukodystrophia fiatalkori formája a 7. életévben kezdődik figyelemzavarral, hiperaktivitással és tanulási nehézséggel. A betegségben a hosszú láncú zsírsavak lebontása gátolt, melynek eredménye a myelinlebomlás az agyban és a perifériás idegekben. A felnőttkori formában viselkedészavar és subcorticalis dementia alakul ki. A globoidsejtes (Krabbe) és a metakromáziás leukodystrophiában súlyos neurológiai tünetek mellett organikus pszichoszindróma észlelhető. Súlyos dementiával jár a Pelizaeus–Merzbacher-betegség, amelynek felnőttkori formája örökletes.

A dementiák terápiája

A dementiák kisebb részében (tumor, NPH, SM, vasculitisek, infekciók, hiánybetegségek, metabolikus-endokrin betegségek, mérgezések) a kiváltó ok megszüntetése a tüneteket mérsékli. A primer degeneratív dementiák gyógyítása megoldatlan. AK kezdeti és középső szakaszában az agyi acetilcholinészterázt specifikusan gátló donepezil, galantamin és rivastigmin adását javasolják, míg a középső és súlyos stádiumban a glutamát-antagonista memantin adható.

AK-ban a monoaminok csökkent termelődésére utal metabolitjaik alacsony koncentrációja a liquorban. A neuropeptidek szintje alig változik, kivéve a somatostatint, amely együtt csökken a hippocampus nagy sejtjeinek kiesésével. A GABA-rendszer is érintett, de a szöveti elváltozások és a neurotranszmitterek hiánya között az összefüggés nem volt igazolható. AK-ban nem járt sikerrel a levodopakezelés; a dopaminreceptorokat aktiváló bromocriptin viszont csökkentette a motiváció zavarát, ezáltal javította a mentális teljesítményt.

Az agyi anyagcserére ható egyes készítmények (piracetam) kedvező hatása valószínűleg a pszichomotoros tempó javításának következménye. AK-ban a nem szteroid gyulladásgátlók, az ösztrogénterápia és az antioxidánsok (E-vitamin) neuronprotektív hatását nem sikerült igazolni. A jelenleg is folyó preklinikai-klinikai kutatások célja a taufoszforiláció, az apolipoprotein E ε4 hatásának gátlása. Az amyloid depositok elleni immunizálás kísérletei sikertelennek bizonyultak.

Felhasznált irodalom

Arai, K.: MRI of progressive supranuclear palsy, corticibasal degeneration and multiple system atrophy. J. Neurol. 2006; 253 (Suppl. 3) III/25-III/29.

Asher, R.: Myxoedematous madness. Br. Med. J. 1949; 2:555–562.

Bar-On, R., Tranel, D., Denburg, N.L., Bechara, A: Exploring the neurological substrate of emotional and social intelligence. Brain. 2003; 126: 1790–1800.

Bak, T.H., Crawford, L.M., Hearn, V.C., Mathuranath, P.S., Hodges, J.R.: Subcortical dementia revisited: similarities and differences in cognitive function between progressive supranuclear palsy (PSP), corticobasal degeneration (CBD) and multiple system atrophy (MSA). Neurocase. 2005 Aug;11(4):268–73.

Bird, T.D. et al.: Pathological comparison of three families with frontotemporal dementia and identical mutations in the tau gene (P301 L). Brain, 1999, 122: 741–756.

Blanco, R., De-Girolami, U., Jenkins, R.L., Khettry, U.: Neuropathology of liver transplantation. Clin. Neuropathol. 1995, 14: 109–117.

Braak, H., Braak, E.: Neuropathological staging of Alzheimer-related changes. Acta Neuropathol. 1991, 82: 239–259.

Brew, B.J.: The clinical spectrum and pathogenesis of HIV encephalopathy, myelopathy and peripheral neuropathy. Curr. Op. Neurol., 1994, 7: 209–216.

Castellani, R.: Multiple system atrophy. Clues from inclusions. Am. J. Pathol. 1998, 153: 671–676.

Chow, T.W., Cummings, J.L.: Frontal subcorical circuits. In Miller, B.L., Cummings, J.L. (eds): Human frontal lobes. New York, Guilford, 1999.

Cummings, J.L.: Frontal-subcortical circuits and human behavior. Arch. Neurol. 1993, 50: 873–880.

Cummings, J.L.: Vascular subcortical dementias: clincal aspects. Dementia, 1994, 5: 177–180.

Caplan, L.R., Schmahmann, J.D., Kase, C.S., Feldman, E., Baquis, G., Greenberg, J.P., Gorelick, P.B., Helgason, C., Hier, D.B.: Caudate infarcts. Archives of Neurology. 1990, 47: 133–143.

Delphine, N.J.B., Clive, H.: Amyloid-β vaccination for Alzheimer's dementia - Authors' reply. The Lancet, 2008; 372 : 1381–1382.

DSM-IV criteria for dementia. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4. ed. APA, Washington DC, 1994.

Faw, B.: Pre-frontal executive committe for perception, working memory, attention, long-term memory, motor control, and thinking: A tutorial review. Consciousness and Cognition. 2003, 12: 83–139.

Davis, K.D., Hutchison, W.D., Lozano, A.M., Tasker, R.R., Dostrovsky, J.O.: Human anterior Cingulate Cortex Neurons Modulated by Attention-Demanding Tasks. J. Neurophysiol. 2000; 83: 3575–3577.

Dunne, F.J.: Subcortical dementia, BMJ, 1993, 3: 1–2.

Gibb, W.R., Luther, P.J., Marsden, C.D.: Corticobasal degeneration. Brain. 1989, 112: 1171–1192.

Grafman, J., Litvan, I.: Importance of deficits in executive functions. Lancet. 1999, 354: 1921–1923.

Hachinski, V.: Binswanger’s disease: neither Binswanger’s nor a disease. J. Neurol. Sci. 1991, 103: 1.

Hakim, S., Adams, R.D.: The special clinical problem of symptomatic hydrocephalus with normal cerebrospinal fluid pressure: observations on cerebrospinal fluid hydrodynamics. J. Neurol. Sci. 1965, 2: 307–327.

Hyman, B.T., Terry, R.D.: Apolipoprotein E, A-beta, and Alzheimer disease. An editorial comment. J. Neuropathol. Exp. Neurology, 1994, 53: 427–428.

Jellinger, K., Danielczyk, W., Fischer, P., Gabriel, E.: Clinicopathological analysis of dementia disorders in the elderly. J. Neurol. Sci. 1990, 95: 239–258.

Kertész, A., Hudson, L., Mackenzie, I.R.A. et al.: The pathology and nosology of primary progressive aphasia. Neurology. 1994, 44: 2062–2072.

Kenneth, G.P., Lipsitz, L.A.: The microvascular frontal subcortical syndrome of aging. Neurobiology of Aging 2001, 23: 421–431.

Liszka, U., Drlicek, M., Hitzenberger, P., Reiter, E., Volc, D., Grisold, W., Jellinger, K.: Wernicke Enzephalopathie Klinik und Neurologie. Neuropsychiatrie. 1993, 7: 125–132.

Maschke, M.: HIV-assozierte neurologische Erkrankungen. Akt. Neurologie. 1999, 26: 349–359.

McKeith, I.G., Fairbairn, A.F., Perry, R.H.: Clinical diagnostic criteria for Lewy body type dementia. Dementia, 1992, 3: 251–252.

McKhann, G. et al.: Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: report of the NINCDS-ADRDA workgroup. Neurology. 1984, 34: 939–944.

McPherson, S.E., Philips, L.H., Sala, S.D.: Age, executive function and social decision making: A dorsolateral Prefrontal Theory of cognitive Aging. Psychology and Aging. 2002; 17: 598–609.

Mesulam, M.M.: Slowly progressive aphasia without generalized dementia. Ann Neurol. 1982;11:592–598.

Nagy T.G., Jelencsik I., Szirmai I.: Primary progressive aphasia: a case report. Eur. J. Neurology, 1999, 6: 515–519.

Pantoni, L.: Not-so-silent infarcts. Lancet Neurology. 2003, 2: 335.

Papp M.I., Kahn J.E., Lantos P.L.: Glial cytoplasmic inclusions in the CNS of patients with multiple system atrophy (striatonigral degeneration, olivopontocerebrllar atrophy and Shy-Drager syndrome). J. Neurol. Sci. 1989, 94: 79–100.

Prusiner, S.B., Hsiao, K.K.: Human prion diseses. Ann. Neurol. 1994, 35: 385–395.

Roman, G.C., Tatemichi, T.K., Erkinjuntti, T. et al.: Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies: report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology, 1993, 43: 250–260.

Rothstein, J. D., Herlong, H. F.: Neurological manifestations of hepatic disease. Neurol. Clin. 1989, 7: 563–578.

Spillantini, M.G., Crowther, R.A., Jakes, R., Cairns, N.J., Lantos P.L., Goedert, M.: Filamentous alfa-synuclein inclusions link multiple system atrophy with Parkinson’s disease and dementia with Lewy bodies. Neurosci.

Summers, M.J.: Neuropsychological consequences of right thalamic haemorrhage: case study and review. Brain and Cognition. 2002, 50:129-138.

Stroop, J.R.: Studies of interference in serial verbal reactions. Journal of Experimental Psychology. 18, 1935, 643–662.

Szirmai I., Papp M., Kovács T., Kamondi A.: Small vessel diseases of the brain – Is there any chance to treat? Perfusion. 2002, 15: 277–284.

Szirmai I., Vastagh I., Szombathelyi É., Kamondi A.: Strategic infarcts of the thalamus in vascular dementia. J. Neurol. Sci. 2002; 203–204: 91–97.

Szirmai I.: A kognitív zavarok neurológiai alapjai. In Kortünet vagy kórtünet. Szerk.: Tariska, I. Medicina. 2002. 87–113.

Szirmai I., Kovács T.: Parkinson-szindróma és kognitív zavarok. Ideggy. Szle. 2002, 55: 220–225.

Lett. 1998, 251: 205–208.

Vető F.: A neuroendoscopia helye a hydrocephalus kezelésében. PhD-értekezés. Pécsi Orvostudományi Egyetem Idegsebészeti Klinika, 2000.

Vinters, H.V., Ellis, W.G., Zarow, C., Zaias, B.W., Jagust, W.J., Mack, W.J., Chui, H.C.: Neuropathologic substrates of ischemic vascular dementia. J. Neuropath. Exp. Neurol. 2000; 59:931–945.

Wetterling, T., Kanitz, R.D., Borgis, K.J.: Comparison of different diagnostic criteria for vascular dementia (ADDTC, DSM-IV, ICD-10, NINDS-AIREN). Stroke. 1996; 27: 30–36.

Wells, C.E.: Organic syndromes: dementia. In Kaplan, H.I. Saddock, B.J. (eds): Comprehensive Textbook of Psychiatry, ed.4. William and Wilkins, Baltimore, 1985, 855.

Wenning, G.K., Shlomo, Y.B., Magalhaes, M., Daniel, S.E., Quinn, N.P.: Clinical features and natural history of multiple system atrophy. An analysis of 100 cases. Brain, 1994, 117: 835–845.

Wisniewski, H.M.: Pick Disease. In Vinken, P.J., Bruin, G.W. (eds): Handbook of Clinical Neurology. Vol. 42. Neurogenic Directory, Amsterdam, 1981, 285–286.