Ugrás a tartalomhoz

Neurológia

Imre, Szirmai (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

XVI. fejezet. Epilepsziák

XVI. fejezet. Epilepsziák

A központi idegrendszer biológiai sajátossága, hogy bizonyos ingerekre epilepsziás rohammal válaszol. Egészséges emberek 4-5%-ában alakulnak ki epilepsziás rohamok, amelyek az élet folyamán nem ismétlődnek, tehát epilepszia-betegség – a rohamok időszakos vagy rendszeres visszatérésével – nem fejlődik ki. Roham formájában minden mozgató-, érző- és magatartással kapcsolatos emberi teljesítmény megjelenhet, ezek azonban nem komponáltak. Orvos a rohamokat – kivéve a specializált szakintézetek megfigyelő helyiségeit – általában nem látja, lezajlásukra a beteg beszámolójából vagy a heteroanamnézisből lehet következtetni.

A klinikai gyakorlatban elkülönítjük egymástól a gyermek- vagy fiatalkorban kezdődő epilepszia-betegséget (genuin v. idiopathiás rohamok), idegrendszeri sérülés következtében nem epilepsziásoknál kialakuló epilepszia-syndromákat, és az alkalmi epilepsziás rohamokat. Mind az epilepszia-betegség, mind a tüneti epilepszia-syndromák alapvető ismérvei a szomatikus jelenségekkel zajló rohamok, az átmeneti tudat- és/vagy pszichés zavarok és a kóros EEG.

Az epilepszia incidenciája 20–70/100 000. A felismert epilepsziák gyakorisága 4–10 ezrelék. Ezen belül a tüneti (symptomás) epilepsziás rohamok képezik az összes roham 30–50%-át. A többi az idiopathiás (ismeretlen eredetű) és alkalmi roham. Hetvenéves kor felett az epilepsziás rohamok incidenciája százszorosra (2–3%) növekszik. A világon kb. 15 millió epilepsziás beteg lehet, akiknek csak fele áll orvosi kezelés alatt.

Az epilepsziás működészavar kórélettani háttere

Az idegsejtek membránjának külső és belső felszíne között 60–80 mV feszültségkülönbség mérhető. A nyugalmi membránpotenciál fenntartását a nagy energiaigényű Na+-K+-pumpa biztosítja, mely a Na+-ionokat az extracellularis, a K+-ionokat az intracellularis térbe juttatja. Hasonló mechanizmussal, feszültségfüggő Ca++-csatornák működése következtében Ca++-akciós potenciálok is kialakulnak.

A neuronok közötti ingerületátvitelt serkentő és gátló neurotranszmitterek biztosítják. A központi idegrendszerben a legfontosabb serkentő transzmitter a glutamát, amely postsynapticusan az NMDA- és a nem NMDA-receptorokhoz (az előbbi N-metil-D-aszpartátra, az utóbbi kainsavra, ill. quisqualatra érzékeny) kapcsolódik. A gamma-aminovajsav (GABA) és a glicin a legismertebb gátló transzmitterek. A GABA-a típusú receptorok kloridcsatornákkal, a GABA-b receptorok káliumcsatornákkal állnak kapcsolatban. A serkentő transzmitter hatására a postsynapticus sejtbe pozitív töltésű ionok lépnek be, így a membrán depolarizálódik, feszültsége megközelíti vagy átlépi az akciós potenciál küszöböt (–40– –50 mV). Ezt hívják excitatoros postsynapticus potenciálnak (EPSP). Inhibitoros transzmitter hatására a postsynapticus sejtből pozitív ionok lépnek ki (K+), vagy a postsynapticus sejtbe negatív ionok jutnak be (Cl), így a membrán hiperpolarizálódik, feszültsége az akciós potenciál küszöbtől távolabb kerül (inhibitoros postsynapticus potenciál, IPSP). Serkentő synapsisok a dendriteken, gátlók a sejttesten találhatók elsősorban. A sejten egy időben jelentkező EPSP-k és IPSP-k aránya határozza meg, hogy akciós potenciál kialakul-e.

A neuronok kóros ingerlékenysége az alábbi folyamatok együttes hatásával magyarázható:

a) A membrán feszültségfüggő ioncsatornáinak szerkezeti vagy funkcionális károsodása a permeabilitás változását eredményezi.

b) A serkentő és gátló synapsisok szerkezeti és/vagy eloszlásbeli változása befolyásolja az EPSP/IPSP arányt.

c) Az extracellularis ionkoncentráció szabályozásának zavara a sejtmembrán depolarizációját okozza. A szabályozásban a gliasejtek is részt vesznek.

d) A serkentő és gátló neurotranszmitterek egyensúlyának változása a termelődés, a kibocsátás, a lebomlás és a visszavételi mechanizmusok zavara miatt.

e) A postsynapticus membránon lévő neurotranszmitter-receptorok mennyiségi, szerkezeti és funkcionális károsodása szintén megváltoztatja az EPSP/IPSP arányt.

A neuronok fokozott ingerelhetősége mellett a sejtek szinkronműködése is feltétele az epilepsziás roham kialakulásának. Az epilepsziás rohamok létrejöttéhez a serkentő és gátló neuronrendszerek kóros interakciója szükséges. Állatkísérletes vizsgálatok alapján a szinkronizációban jelentős szerepe van az inhibitoros neuronok feedforward, ill. feedback gátló működésének. Mindkét mechanizmus hatására egy időben nagyszámú excitatoros sejt szabadulhat fel a gátlás alól. A refrakter periódus után ezek a sejtek képesek egy időben akciós potenciált generálni.

Epilepsziamodellek

Az epilepsziás rohamok kialakulásának alapjelenségei a focalis epilepsziás kisülések keletkezése, és az epilepsziás elektromos jelenségek gyors szinkronizációja. A focalis epilepsziás kisülések lassú terjedése során nagyobb területek kóros együttműködése alakul ki, ebben szerepe van a gátló interneuronok kiesésének. A görcsjelek tér-idő össszegződését (temporal-spatial summation) Penfield és Jasper (1953) ismerték fel először.

Az emberi rohamtípusoknak megfelelő állatkísérletes epilepsziás modellek hozhatók létre:

Akut focalis modell: penicillin, közvetlenül a kéregre juttatva, focalis epilepsziás rohamot provokál. Ez a módszer az epilepsziás rohamokban megfigyelhető paroxysmalis depolarizációs shift (PDS) felismeréséhez vezetett. A PDS során az idegsejt membránja hirtelen depolarizálódik, és akciós potenciál sorozat alakul ki, melyet tartós utóhyperpolarisatio követ. Hasonló rohamok válthatók ki agykéregbe adott acetil-kolinnal. Az agykérgi epilepsziás fókuszok terjedésében feltehetően a kémiai transzmissziónak van nagyobb szerepe.

Krónikus focalis modell: az agykéregbe adott kainsavval az emberéhez hasonló komplex parciális rohamok hozhatók létre. A „kindling” beépített elektródokkal végzett görcsküszöb alatti intenzitású elektromos ingerlés, melyet hosszabb időn keresztül rendszeresen ismételnek. Bizonyos idő után epilepsziás roham alakul ki, illetve ingerlés nélkül is spontán rohamok jelentkeznek. Leggyakrabban a hippocampust ingerlik, melynek alacsony görcsküszöbe és jelentősége a humán epilepsziás rohamokban jól ismert. Kindling után neurokémiai és szerkezeti elváltozásokat mutattak ki az ingerelt agyszövet receptoraiban. A komplex parciális rohamok nagy része a hippocampus első harmadának CA3 régiójából indul.

Akut generalizált modell: az agykéreg bilateralis elektromos ingerlésével, systemásan adott penicillinnel, metrazollal, strychninnel vagy bicucullinnal kísérleti állatokban generalizált epilepszia váltható ki. Az agykéreg elektromos ingerlése akkor okoz generalizált kisüléseket, ha a működészavar az intralaminaris és középvonali thalamusmagokra is kiterjed. A kétoldali szinkron tüske-hullám kisülések a humán absence vagy generalizált tónusos-clonusos rohamok alatt a cortexben generálódnak. Valószínű, hogy a tüske-hullám kisülések szinkronizálását a thalamus intralaminaris magjai végzik, azonban ugyanezeket a mintákat a thalamus centrum medianumának elektromos ingerlésével is ki lehet váltani. Abscence rohamok alatt (l. 433. o.) 3 Hz frekvenciájú tüske-hullám minták nemcsak az agykéregról, hanem a thalamusból is elvezethetők. A görcsjelek szinkronizációja elektromos jelátvitelre utal. Az idegsejteket tüzelésre készteti a sejtek víztartalmának növekedése, az O2-, glukóz-, Ca2+- és piridoxinhiány, valamint hormonhatások. Ezzel szemben az acidosis, a kiszáradás, a Ca2+-többlet az epilepszia ellen hatnak.

Krónikus generalizált modell: kísérleti körülmények között multifocalis kétoldali laesiókkal lehet krónikus generalizált epilepsziát létrehozni. Egyes kísérleti állatokban (pl. a fotoszenzitív Papio papio baboon), melyeknek görcshajlama genetikusan meghatározott, fotostimuláció generalizált epilepsziás rohamot vált ki.

Az EEG-jelek szinkronitásáról (egyidejűség) beszélünk, ha az agykéreg távolabbi vagy a féltekék identikus pontjairól elvezetett hullámok azonos komponenseinek időkülönbsége 30 ms-ot nem halad meg. Kísérletes generalizált rohamok clonusos szakaszában szinkronkisülések regisztrálhatók. A focalisan induló rohamok kiterjedését az ellenkező oldali féltekére másodlagos (szekunder) generalizációnak hívjuk.

Az epilepsziák és az epilepsziás rohamok kiváltó tényezői

a) Mind a genuin, mind a symptomás epilepsziákban kimutathatók genetikai tényezők. Ha mindkét szülő epilepsziás, akkor az utódok között a betegség valószínűsége 4%-ra növekszik, ez az átlagos prevalencia 5–10-szerese. Az alkalmi convulsiót elszenvedők 20%-ában a szülők vagy testvérek között epilepsziások fordulnak elő. A felnőttkori agysérülések genetikus terheltség mellett nagyobb valószínűséggel okoznak epilepsziát.

b) Hypoglykaemia, hypocalcaemia, az elektrolit-egyensúly felbomlása, májcoma, uraemia, endokrin zavarok, akut pancreatitis és hypoxia minden életkorban epilepsziás rohamot provokálhat. Anyagcserezavarokban (porphyria, phenylketonuria) főként grand mal és Kojevnikow-rohamok fordulnak elő.

c) A meningitis, meningoencephalitis, agytályog parciális vagy szekunder generalizált rohamokkal jár együtt.

d) Szerves vagy szervetlen mérgek, alkohol, uraemia, allergiás betegségek, vakcinációk, terhességi toxicosis, valamint a barbiturátok, drogok és altatók megvonása. Az alkoholmegvonásos rohamok általában 12–24 órával az abstinentia után kezdődnek. Alkoholbetegeknél agyi károsodások (tumorok, emboliák) gyakrabban okoznak epilepsziás rohamot.

e) Contusio után a posttraumás heg epilepsziás fókuszt képezhet. A rohamok több mint fele az első évben alakul ki. Subduralis haematoma lehetőségét fel kell vetni, ha alkoholbeteg grand mal roham közben fejsérülést szenved, vagy újabb rohamai jelentkeznek fejsérülés és alkoholmegvonás nélkül.

f) Az agyi keringészavarok közül leggyakrabban az emboliás eredetű agyi infarctus, sinusthrombosis és subarachnoidealis vérzés okoz symptomás epilepsziás rohamot.

g) Primer agydaganatok, metastasisok, lymphomák, leukaemiák, érdaganatok és érmalformatiók, örökletes phacomatosisok és tárolási betegségek első tünete lehet epilepsziás roham.

h) Epilepsziát okoznak az idegrendszer sejtes állományának ontogenetikai zavarai, fejlődési rendellenességek (dysgenesisek).

Az 5-6. gestatiós héten indul meg a neuronok szaporodása, majd vándorlása (migráció) és a sejtek összekapcsolódása (organizáció). A myelinisatio a születés után egy évig tart. A kóros neuronburjánzással magyarázzák a sclerosis tuberosát (l. 400. o.), amely gyógyíthatatlan epilepsziát okoz. A neuronok hibás migrációja polymicrogyriához vagy lissencephaliához vezethet. A microdysgenesisek epileptogen hatása valószínű a csecsemőkori myoclonus epilepsziákban, az infantilis spasmusban, a Lennox–Gastaut-syndromában, a temporalis lebeny eredetű parciális és a primer generalizált epilepsziákban is. Az axon-, dendritelágazások és a synapticus kapcsolatok zavarának következménye lehet a hypsarrhythmiával és infantilis myoclonus epilepsziával járó súlyos mentális retardáció. Congenitalis rubeola és phenylketonuria hasonló zavart okoz. Az aminosav-anyagcsere zavara következtében a myelinfejlődés sérül. A sejtek proliferációját a nemi hormonok, a corticosteroidok, a barbiturátok és a chlorpromazin gátolják. Az alkohol a synapticus hálózat és a dendritkapcsolatok kialakulását, a migrációt, az antiepileptikumok és a morphin az idegsejtek fejlődését befolyásolják.

Az idiopathiás és symptomás rohamok elkülönítésében segíthet, ha ismerjük az első rohamok jelentkezésének időpontját. A legtöbb epilepszia-betegség a 11–15. és a 21–63. évek között keletkezik, de minden életkorban kialakulhat. Neuropszichológiai tesztek bizonyítják, hogy minél korábban kezdődnek az epilepsziás rohamok, annál súlyosabban károsodik az intellektus. Csecsemő- és kora gyermekkorban induló epilepsziabetegség leggyakoribb okai az örökölt anyagcserezavarok, veleszületett fejlődési rendellenességek, szülési károsodások, infekciók és fejsérülések. Az első életévekben főként generalizált rohamok alakulnak ki, felnőttkorban a focalis és a generalizált rohamok aránya egyenlő, időseknél elsősorban focalis rohamokkal találkozunk. Fiatal felnőttkorban kialakuló epilepsziás rohamok hátterében rendszerint trauma, alkoholizmus, tumor, drogok állnak. Felnőttkorban tumor, alkohol, agyi keringészavar, trauma okoz epilepsziás rohamot. Időskorban (65 év felett) a rohamok leggyakoribb oka tumor, vascularis és degeneratív betegség.

Az epilepsziák és az epilepszia-syndromák beosztása

Az epilepsziabetegségeket jelenleg symptomás, idiopathiás és kriptogen eredetűnek tartják. A symptomás csoportba tartoznak az ismert etiológiájú – rendszerint szerkezeti laesiók miatt kialakuló – epilepsziák, idiopathiásnak hívják kimutatható károsodás nélkül – feltehetően örökletes - epilepsziákat, a kriptogén epilepsziák valószínűen symptomás eredetüek, de az etiológiájuk tisztázatlan.

A rohamok zajlása és a betegség valószínű etiológiája figyelembevételével újabban az epilepsziákat és az epilepszia-syndromákat 4 csoportba sorolják: (1) lokalizálható epilepszia-syndrómák. Ezen belül az (a) idiopathiás csoportba tartoznak a jóindulatú centrotemporalis spike-okkal jellemzett gyermekkori epilepsziák. (b) Symptomás formái indulhatnak bármelyik lebenyből, és lehetnek kriptogen syndromák. (2) A generalizált csoportba sorolják az (a) idiopatiás neonatalis convulsiókat, az absence epilepsziát a fiatalkori myoclonus epilepsziát stb. (b) A kriptogén rohamok vagy syndromák a generalizált csoportban a West syndroma, Lennox Gastaut syndroma, és a myoclonusos astaticus rohamok. A nem tisztázott symptomás etiológiájú rohamok egyik formája a korai myoclonusos encephalopathia. (3) Epilepsziák vagy syndromák, melyek focalis vagy generalizált jellege nem határozható meg. Ebbe a csoportba kerültek a súlyos infantilis myoclonus epilepszia és a szerzett epilepsziás aphasia, a Landau–Kleffner-syndroma. (4) A speciális epilepszia-syndromák között a szituációfüggő rohamok, pl. a lázas convulsiók találhatók, amelyeket akut anyagcsere és toxikus hatások váltanak ki (alkohol, drog, eclampsia, hyper- és hypoglycaemia).

Idiopathiás epilepsziák többségében fejlett képalkotó módszerekkel sem mutatható ki agyi szerkezeti elváltozás. Korábban ebbe a csoportba sorolt epilepszia-betegségek egy részéről kiderült, hogy az agykéreg fejlődési zavaraival (dysgenesis, ectopiás kéregrészek) és a transzmitter-anyagcsere öröklött zavarával magyarázhatók, az újabb beosztások ezeket is a symptomás csoportba sorolják (Engel). A symptomás epilepsziás rohamokat az idegrendszer szerzett (trauma, tumor, vascularis károsodás stb.) vagy veleszületett (praenatalis) vagy szülési (perinatalis) sérülése hozza létre.

A jelen fejezetben a diagnózis és a kezelés gyakorlata szempontjából tárgyaljuk az epilepsziákat és epilepszia-syndromákat; ezért az epilepsziák szerteágazó beosztását egyszerűsítettük. Az epilepsziás rohamok, zajlásuk és EEG-jeleik alapján focalis (parciális) és generalizált típusokra oszthatók: (1) A parciális (focalis) rohamok az agykéreg körülírt területéről indulnak, melyek többsége összefüggésbe hozható az agykéreg szerkezeti károsodásával. (2) Generalizált rohamoknak nevezzük a kétoldali motoros jelenségekkel, ill. az EEG-n szimmetrikus féltekei izgalmi jelekkel induló epilepsziás rohamokat. Ebbe a csoportba convulsióval és convulsiók nélkül zajló rohamok tartoznak.

2.17. táblázat - 47. táblázat. Epilepsziák felosztása eredet és zajlás szerint

Idiopathiás

Symptomás

Parciális

Benignus centrotemporalis

Benignus occipitalis

Egyéb

Temporolimbicus

Frontalis

Occipitalis, Parietalis

Generalizált

Gyermekkori absence

Juvenilis absence

Myoclonus epilepszia

Ébredési grand mal

West-syndroma

Lennox–Gastaut-syndroma

Progresszív myoclonus

Egyéb


Az epilepszia eredete és a rohamok zajlása alapján klinikai csoportok hozhatók létre (Penfield és Jasper).: a parciális formákkal szemben a generalizált, az idiopathiás rohamokkal szemben a symptomás epilepsziák álltak (47. táblázat).

Symptomás parciális rohamok bármelyik agykéregterületről indulhatnak. A generalizált idiopathiás epilepsziák közé soroljuk az abscence, myoclonus és ébredési grand mal rohamokat, míg a West- és Lennox–Gastaut-syndroma a kriptogén vagy az ismert eredetű epilepsziák csoportjába került. Az epilepsziák felosztását a 48. táblázat mutatja be, a klinikai gyakorlat szempontjából fontos rohamformákat ennek alapján tárgyaljuk.

2.18. táblázat - 48. táblázat. Az epilepsziás rohamok nemzetközi felosztása

I. PARCIÁLIS ROHAMOK

A) Simplex parciális rohamok (eszméletvesztés nélkül)

1. Motoros jelenségekkel

2. Szomatoszenzoros rohamok

3. Autonom jelenségekkel járók

4. Összetett rohamok (motoros, szenzoros, psychés)

B) Komplex parciális rohamok*

1. Csak tudatzavarral járó rohamok

2. Gondolkodászavarral

3. Affektív tünetekkel járók

4. Pszichoszenzoros rohamok

5. Pszichomotoros jelenségek**

6. Komplex rohamok (fentiek társulásával)

C) Parciális rohamok szekunder generalizációval

II. GENERALIZÁLT ROHAMOK (convulsióval vagy a nélkül):

A) Absence (petit mal)

1. Csak tudatzavar

2. Clonusokkal

3. Atonia

4. Tónusos komponensekkel

5. Automatizmusokkal

6. Vegetatív komponensekkel

7. Atípusos absence

B) Myoclonus rohamok

C) Clonusos rohamok

D) Tónusos rohamok

E) Tónusos-clonusos rohamok

F) Atoniás rohamok

III. NEM OSZTÁLYOZHATÓ ROHAMOK


* Temporalis epilepsziák, eszméletvesztés lehetséges

** Automatizmusok: járás, nyelő, nyaló mozgások, célzott cselekvést utánzó kézmozdulatok stb.

Parciális rohamok

Parciális rohamok az agykéreg epilepsziás gócaiból indulnak ki, a lokalizációnak megfelelő motoros, érző és összetett jelenségekkel járnak. A simplex (egyszerű) parciális rohamokban elemi motoros, sensoros és autonóm jelenségek zajlanak, a komplex (összetett) parciális rohamok (81. ábra) tudatvesztéssel járnak és pszichés, valamint pszichomotoros jelenségek (gondolkodás, felfogás, emlékezés zavarai) kísérik. Parciális epilepsziás roham az agykéregben lévő tumorok, arterio-vénás malformatiók első tünete lehet.

81. ábra. Jobb oldali, temporalis indulású parciális epilepsziás roham kezdete pszichomotoros jelenségekkel, herpes simplex encephalitisben szenvedő beteg EEG-felvételéből

Simplex parciális rohamok

Motoros jelenségekkel (48. táblázat A1) jár a Jackson-roham, amely típusos formában a praecentralis agykéregből indul. Okozhatja tumor, tályog, vascularis malformatio, izzadmány, encephalitis és heg. A görcstevékenység terjedésének megfelelően clonusok jelennek meg az arcon, a kézen, a karon, majd a törzsön. A praemotoros területre kiterjedő roham indulhat a szemek és a fej elfordulásával (adversiv roham), amely szekunder módon generalizálódhat. Az egyszerű motoros rohamok járhatnak beszédzavarral (speech arrest) tudatvesztés nélkül. Kialakulhat az arc tartós rángása és masticatio is. Epilepsziás fókusz a medialis felszínen lévő mozgatókéregből induló Jackson-roham az alsó végtag rángásával kezdődik, nem az arcra, hanem a kézre terjed tovább. A roham lezajlása után gyakori az érintett végtagok postconvulsiv gyengesége, az ún. Todd-paresis. A mozgató és sensoros beszédközpontok postconvulsiv kimerülése átmeneti beszédzavart okozhat.

A Kojevnikow-rohamot (epilepsia partialis continua) is a motoros jelenségekkel járó simplex parciális csoportba soroljuk. Így hívjuk az arc, a végtagok, a törzs körülírt izomcsoportjainak clonusaival zajló rohamokat. A görcsjelek nem terjednek, és hosszú ideig fennmaradnak. Előfordul, hogy az EEG izgalmi jeleket nem mutat, ha az elektród nem a fókusz felett van. Gyakran megfigyelhető a skalpról elvezetett kisülések és a clonusok aszinkroniája. Főként malignus tumorok és idült vascularis gócok (legtöbbször cardialis embolisatio miatt) hozzák létre metabolikus károsodás jelenlétében (82. ábra). Kialakulhat herpesencephalitis után is. Kioltása clonazepammal megkísérelhető, a tartósan fennálló görcstevékenységet azonban nehéz befolyásolni.

82. ábra . Jobb féltekei cardialis eredetű embolisatiót követő epilepsia partialis continua EEG-jelei. Több napon keresztül fennálló clonusok a jobb felkar- és vállizmokban. Az EEG-minta PLED-nek (pseudoperiodic lateralised epileptiform discharge) felel meg

Autonóm jelenségekkel járó rohamok: Zsigeri szenzációk aura vagy roham formájában a Sylvius-árok felső részén, az insulához közel és a dorsomedialis felszínen, a gyrus cinguliban elhelyezkedő epilepsziás fókuszok működéséhez csatlakoznak. Rohamként, de főként annak részeként megjelenhet rohamszerű izzadás, nyáladzás, hányinger, hányás, felszálló meleg- vagy hidegérzés, kipirulás, elsápadás, szívritmuszavar, vizelet- és székletincontinentia. Mind ezek, mind a komplex focalis rohamok részjelenségei is lezajlanak.

Az összetett rohamok a féltekék convexitasáról indulnak, motoros, sensoros és pszichés jelenségekkel járnak. Igen ritkán fordul elő, hogy a tudat nem érintett. Ha a beteg a roham alatt éber marad, akkor beszámolhat déjá vu élményekről, kényszergondolatokról, félelemérzésről, haragról stb.

A benignus centrotemporalis és occipitalis rohamokat a parciális idiopathiás csoportba sorolják (47. táblázat). A 2–10. életévek között jelentkeznek, a gyermekek csecsemőkorukban általában normálisan fejlettek, testileg egészségesek. Az EEG-n focalis tüske-hullám kisülések regisztrálhatók. A rohamok főként alvásban alakulnak ki, motoros jellegűek, elsősorban az arcizmokra terjednek ki.

Benignus occipitalis epilepsziákban a rohamok vizuális, ritkán motoros jelenségekkel zajlanak. A betegek EEG-jén szemnyitásra megszűnő folyamatos izgalmi jelek regisztrálhatók, rendszerint nem szinkron formában. A prognózis jó, a rohamok 15 éves kor előtt általában megszűnnek.

Komplex parciális rohamok

A temporalis lebeny gócai mellett psychomotoros rohamokat okozhatnak a frontalis, parietalis és occipitalis lebenyben elhelyezkedő epilepsziás fókuszok is.

Frontalis lebeny epilepsziák

A frontalis lebeny epilepsziák képezik a partialis rohamok 30% -át. Ezek általában rövid ideig (kevesebb, mint fél perc) tartanak, clusterekben jelentkeznek, és csak rövid ideig tartó postictalis zavartságot okoznak. Sztereotíp mozgások gesztusok, szexuális automatizmusok, az alsó végtagok pedálozó mozgása alakulhat ki. A rohamjelenségek függnek a fókusz lokalizációjától.

A frontopolaris rohamok kényszergondolatokkal indulhatnak. A kontaktus ez után a beteggel elvész, a fej és a szemek kényszermozgásai és autonóm jelenségek figyelhetők meg. Az orbitofrontalis rohamokat motoros és gesztikulációs automatizmusok, szaglási hallucinációk, illúziók jellemzik. A frontalis opercularis régióból induló rohamok során rágómozgást, nyálfolyást, nyeldeklést, a beszéd gátlását, epigastrialis aurát, szorongást és vegetatív tüneteket figyeltek meg.

A szupplementer motoros mezőből a rohamok hangadással és a végtagok tónusos extensiójával indulhatnak, néha bizarr tónus- és tartászavarokkal járnak (pl. „vívóállás”), ezenkívül vocalisatio és a beszéd gátlása is kialakulhat. A dorsolateralis frontalis fókuszok működése alatt a beszéd elakad, a bulbusok és a fej a fókusszal ellenkező oldalra fordul. A cingularis rohamok komplex gesztikulációval kezdődhetnek, összetett autonóm jelenségek zajlanak (légzés-, szívritmus-, vérnyomásváltozás, izzadás, incontinentia), amelyeket hangulati és emocionális jelenségek is kísérnek. Oralis és szexuális automatizmusok is megfigyelhetők. A frontalis partialis fókuszok a rohamok összetett semiologiai jelenségei alapján nem lokalizálhatók, ugyanis a frontális szerkezeteknek gazdag összeköttetéseik vannak a motoros, limbicus és subcorticalis területekkel.

Éjszakai frontális lebeny epilepsziák

Az autosomális dominánsan öröklődő nocturnális frontális epilepsziák a nonREM alvásszakaszokban kialakuló rövid (5-30 s) rohamokkal járnak. Legtöbbször 12 éves kor körül kezdődnek. Rövid, dystoniára és dyskinesiára emlékeztető, gyors mozgások, bizarr magatartás, felkiáltás csapkodás, pedálózó lábmozgás, incontinentia gyakori. A 20. chromosomán a CHRNA4 gen nicotin-acetylcholin receptor a4 subunit mutációjával mgyarázzák.

Temporalis lebeny epilepsziák

A medialis temporalis lebeny epilepsziák, amelyek a hippocampus sclerosisával magyarázhatók, a focalis epilepsziák subkategóriáját képezik. Ezeket „limbicus epilepsziának” hívják szemben az agykéreg más területeiről induló „neocorticalis” focalis epilepsziákkal. Temporalis lebeny epilepsziában szenvedő betegek 70%-ának volt csecsemő- vagy gyermekkorban lázrohama, valamint családjukban 30%-os gyakorisággal fordul elő epilepszia-betegség. A betegek 5–10%-ának gyermekkorában gennyes meningitise zajlott. Komplex parciális rohamokban szenvedők többségénél a gyrus uncinatus elváltozását észlelték. A temporalis lebenyből induló pszichomotoros rohamok rendszerint tudatzavarral, átmeneti gondolkodászavarral és affektív tünetekkel járnak.

Gyakran aurával indulnak, melyek alapján néha következtetni lehet a fókusz lokalizációjára. Auraként a betegek normálistól eltérő érzékelést, összetett pszichés élményt, ritkán énidegen extatikus állapotot élnek meg. A bal oldali frontotemporalis területek epilepsziás működészavara során kialakulhat a beszéd elakadása.

A temporalis lebenyek komplex parcialis rohamainak pontosabb lokalizációjára a temporalis lebenyeken belül a rohamjelenségek megfigyelése alapján következtethetünk. A jobb oldali temporalis lebeny medialis felszínéről induló rohamok alatt a jobbkezes betegek beszélni tudnak, a bal oldali hippocampus sclerosis miatt kialakuló rohamok alatt és után súlyos paraphasiás zavarok észlelhetők. A medialis, medialis-laterális és lateralis elhelyezkedésű gócok eltérő rohamjelenségekkel járnak. A medialis indulású temporalis rohamokat gyakran vezetik be epigastricus szaglási vagy ízérzési aurák, déjá vu jelenségek, félelem, alvásszerű – derealizációs – élmény vagy állapot. A rohamok hoszú ideig tartanak, a kontaktus a beteggel elvész és tartós orális (táplálkozási) és felső végtag automatismusok kísérik. A temporalis lateralis areaból induló rohamok sensoros vagy hallási illúziókkal és hallucinációkkal járnak, a kontaktus rövidebb időre vész el, az innen induló rohamok gyakrabban generalizálódnak. A medialis-lateralis rohamok kísérőjelenségei a medialis rohamokra hasonlítanak, orális-táplálkozási verbalis és vocalis automatismusok fejlődnek ki.

Kialakulhatnak hallási illúziók, egyszerű hangok vagy zajok, de zene és ének hallása is. Komplex vizuális hallucinációk akkor jelennek meg, ha a focalis működészavar a temporalis lebeny hátsó részére is kiterjed. Pszichomotoros rohamok gyors generalizációja esetén az aurajelenségek hiányozhatnak. A komplex pszichomotoros rohamok oralis mozgási automatizmusokkal indulhatnak, pl. matatás az ujjakkal, a ruha gyűrögetése, bizarr, dystoniára hasonlító testbeállítás, hangadás, esetleg célszerűnek látszó mozgássorok ismételgetése, amelyekhez autonóm jelenségek is csatlakozhatnak.

Parietalis és occipitalis lebeny epilepsziák

A somatosensoros rohamok terjedő paraesthesiával járnak, az arcon és kézen, az epilepsziás fókuszsal ellenkező oldalon. A subdomináns félteke rohamai az ellenoldali tér neglect-jét és testfél asomatognosiáját idézhetik elő, a domináns oldali parciális rohamok következménye sensoros beszédzavar lehet. A somatosensoros rohamok közül kiemeljük a fény, szín és elemi formák illúziójával járó, a vizuális asszociációs kéregről induló epilepsziás rohamokat. Ezek átmehetnek komplex vizuális hallucinációkba vagy jelenetek megélésébe. Occipitalis focalis roham során a szemek az ellenkező oldalra fordulnak, gyakori a frequens pislogás. Az occipitalis focalis roham ritkán terjed ki a motoros areákra, és ritkán generalizálódik. Terjedő paraesthesia és vizuális illúziók együtt a parietooccipitalis vidéken kialakuló epilepsziás fókusz, más sensoros jelenségek (ízérzési és szaglási élmények) főként a temporomedialis és az orbitofrontalis kéreg epilepsziás működészavara következtében jelennek meg. Temporoparietalis epilepsziás fókusz centrális vertigót okozhat.

A típusos pszichomotoros rohamok rendszerint három szakaszban zajlanak:

1. Az aura megjelenhet, mint epigastrialis teltségérzés, melegségérzés, kellemetlen szag, álomszerű komplex észlelés (dreamy state), idegenség érzése (jamais vu), vagy az a téves benyomás, mintha a dolgok egyszer már megtörténtek volna (déjá vu). Déjá entendu jelentése: ismerősnek tűnő hallási illúzió. Kialakulhatnak hirtelen hangulatváltozások, öröm, feszültség vagy szorongás, a környezet dimenzióinak eltorzulása, a hangok megváltozása, a korábbi emléknyomok újraélése.

2. A fél–egy percig tartó második szakaszban a tudat elhomályosodik, ennek ellenére a reakcióképesség részlegesen megmaradhat; sztereotip, néha célszerűnek látszó kézmozgások (a betegek ruhájukkal, zsebkendővel, használati tárgyakkal babrálnak), még gyakrabban rágó, nyelő, nyaló és mimikai mozgások jelennek meg). Autonóm reakciók alakulhatnak ki (pupillatágulat, az arc kipirulása, nyálfolyás, hyperventilatio, izzadás, vizelési kényszer stb.).

3. Két percen belül a motoros automatizmusok megszűnnek, a beteg látszólag adekvátan viselkedik, de előfordulhat postconvulsiv zavartság, a domináns oldali fókusz esetén beszédzavar és tájékozatlanság.

Megjegyezzük, hogy magatartászavar, automatizmusok és kényszercselekvések hátterében pszichomotoros epilepsziás rohamok rejtőzhetnek. A beszédben és cselekvésben elakadás gyermekkorban absence-rohamokra, fiatal felnőttkorban pszichomotoros epilepsziára hívja fel a figyelmet.

Generalizált rohamok

Absence

A fiatalkori absence-epilepsziát az idiopathiás generalizált epilepsziákhoz soroljuk. Az absence rohamok vezető tünete a tudatzavar. Leggyakrabban a 4–10. életévek között keletkeznek. A rohamok figyelmeztető jelek nélkül ismétlődnek, napi 10–50 roham is lehetséges. A beteg hirtelen elréved, figyelmetlenné válik, a beszédet egy pillanatra megszakítja. A rohamok kb. 10 s-ig tartanak. Erőteljes sensoros ingerekkel az induló roham felfüggeszthető. A motoros jelenségek, amelyekkel az egyes alkategóriák jellemezhetők: atonia, pislogás, ritkán automatizmusok (csámcsogás, rágás), tónusos komponensek. A rohamok 10%-a mozgásjelenség nélkül zajlik le, többségüknél azonban a szemhéj, az arc, az ujjak vagy a karok 3 Hz-es clonusai észlelhetők. Ha a rohamok hosszabb ideig tartanak, a beteg feje leesik, ha álló helyzetben éri, akkor megtántorodik. A roham hirtelen ér véget, postictalis zavartság nincs, a betegek folytatják megszakított tevékenységüket, tudatuk 2–10 s alatt feltisztul. A posturalis tónus nem változik, a betegek nem esnek el a roham alatt. Az EEG-n hirtelen kialakuló 3 Hz-es szinkron „spike and wave” kisülések regisztrálhatók, 1–10 s-ig tartó szakaszokban. Ha a petit mal epilepsziás rohamok halmozódnak, a betegek iskolai teljesítménye romlik.

A fiatalkori absence-epilepsziák társulhatnak tónusos-clonusos rohamokkal, (leggyakrabban felébredéskor) és myoclonusokkal. Ritkán petit mal status alkul ki, amelyben a rohamok egymást követik, emiatt tudatzavar (ködösség) észlelhető. Az EEG-vizsgálat a diagnózist egyértelművé teszi: generalizált tüske-hullám minták hosszabb szakaszokban regisztrálhatók (nonconvulsiv, generalizált status epilepticus). A felnőttkor elérésével a rohamok ritkulnak, meg is szűnhetnek, a betegek egy részénél viszont a rohamtípus megváltozik, grand mal rohamokká alakulnak át. A gyermekkori absence epilepsziák genetikai háttere feltehetően a GABAA és GABAB receptorok vagy a feszültségfüggő calciumcsatornákat kódoló gének mutációja.

Atípusos absence-nek nevezik a hosszabb ideig tartó rohamot, amely nem hirtelen ér véget. A típusos absence-hoz viszonyítva ebben sokkal gyakrabban alakulnak ki automatizmusok, atóniás vagy tónusos jelenségek. A rohamok alatt és az interictalis periódusban is 2-2,5 Hz frekvenciájú tüske-hullám vagy szabálytalan, soktüske-hullám periódusok láthatók.

Myoclonusos rohamok

Hosszabb periódusokban ismétlődnek, a felső végtagok szimmetrikus ritmusos rángásával zajlanak. A myoclonusok intenzitása rendkívül változékony, a rohamok tónusos-clonusos formába is átmehetnek, az un. generalizált myoclonsiók során a betegek elvágódnak, sérüléseket szenvednek el. A rohamok alatt az EEG-n szabálytalan generalizált tüskék tüske-hullám minták és ritkábban többes tüske (polyspike) tevékenység látható. Ez a rohamforma sokszor terápiarezisztens, a betegek elbutulnak, illetve intelligenciájuk nem fejlődik ki. A progresszív myoclonus epilepszia agyi és cerebellaris atrophiával jár. Az autoszomális recesszív öröklődésű formái a Lafora-test-betegség és az Unverricht–Lundborg-betegség, csatlakozhat neuronális ceroid lipofuscinosishoz, Gaucher-betegséghez.

Clonusos rohamok

Szabálytalan aszimmetriás izomrángások tónusos szakasz nélkül. Minden esetben symptomás eredetűek. Újszülött és kisgyermekkorban keletkeznek, tudatzavarral nem járnak. A frontalis lebeny károsodásának tünete lehet.

Tónusos rohamok

Tónusos izomaktivitás, amely az érintett testrészt vagy végtagot bizonyos helyzetben rögzíti. Kiterjedhet az axiális izmokra vagy mind a négy végtagra. A rohamok 10–60 s-ig tartanak, a tudatzavar általában kialakul. Társulhat a szemek konjugált deviációjával, mydriasissal és autonóm tünetekkel (tachycardia, nyálfolyás). A rohamok rendszerint éjszaka alakulnak ki (l. fent).

Tónusos-clonusos (grand mal) rohamok

A primer generalizált rohamokat általában nem előzi meg aura. A betegek ritkán bevezető zsigeri érzésekről, teltségről, fejfájásról, hányingerről számolnak be. A végtagok tónusos megfeszülésének szakaszában az epilepsziás felkiáltás (clavor epilepticus) után a beteg elvágódik, légzése leáll, majd a végtagok flexiós-extensiós vagy extensiós görcsbe feszülnek. A pupillák tágak és fénymerevek, a pulzus gyors, a vérnyomás magas. A betegek arcszíne a légzésszünet és a vénás elfolyás zavra miatt szederjes. Ez után a végtagok clonusai rendszerint a distalis izomcsoportokban kezdődnek, és fokozatosan kiterjednek az arcra és a rágóizmokra. A clonusos szakasz 1/2-1 percig tart, 1–3 s-ig tartó átmeneti tónustalanság után ismételt generalizált nagy amplitúdójú rángások keletkeznek. A beteg a nyelvét elharaphatja, gyakori a széklet- és vizeletincontinentia, az elesés során súlyos sérüléseket szenvedhet, a görcs csigolyatörést, ficamokat idézhet elő. A grand mal rohamok néha státusszerűen halmozódnak.

A kb. 3 percig tartó rohamot lezajlása után postconvulsiv alvás vagy zavartság követi. A felfogás zavarát jelzi, hogy a beteg környezetét nem ismeri fel, vagy erős psychomotoros nyugtalanság jelentkezik. Külső ingerekre a betegek túlzott reakciót adhatnak (félelmi állapot, menekülés, néha ámokfutás). A legtöbb beteg a postconvulsiv állapotban nyugodtan viselkedik, de tanácstalan; mozgása összerendezetlen, mások segítségére szorul. Ritkán a ködös állapot napokig tart, ezekre a periódusokra a betegek általában amnesiásak. Az EEG ilyen esetekben az alapritmus lassulását – théta- vagy delta-hullámcsoportokat – és/vagy görcspotenciálokat regisztrál.

West-syndroma: Csecsemőkorban induló generalizált symptomás epilepszia-betegség. A triász (1) infantilis spasmusból, (2) mentális retardációból és az EEG-n (3) hypsarrhythmiából áll.

Lennox–Gastaut-syndroma: Epilepsziás encephalopathiának is hívják. West-syndroma folytatásaként is kezdődhet, a 2–10. életévek között (l. 49. táblázat). Ismérvei: (1) multiplex rohamtípusok alakulnak ki (tónusos rohamok és atípusos absence rohamok, tónusos-clonusos roham igen ritkán). (2) az EEG-n 1,5–2,5 Hz frekvenciájú tüske-hullám kisülések jelennek meg éber állapotban, időszakonként atípusos absence rohamok észlelhetők a tüskecsoportokkal egy időben; gyakran alakul ki status epilepticus, atípusos absence és tónusos rohamok halmozódásával. (3) Az intellektus romlik, a betegek nem képesek új ismereteket szerezni. A betegek interictalis EEG-je jellegzetes: lassú (2,5 Hz) frekvenciájú tüske-hullám minták regisztrálhatók, és alvás során generalizált paroxysmalis gyors aktivitás vezethető el. Gyógyszeres kezelésre rosszul reagál.

Atóniával járó rohamok

Az izomtónus testszerte vagy valamelyik végtagon hirtelen csökken. Ha az alsó végtagokat érinti, a beteg összeesik. Leggyakrabban gyermekkori epilepsziáknál (pl. Lennox– Gastaut-syndromában) fordul elő.

A gyermekkori epilepsziák kockázati tényezői

a) A családi halmozódás az epilepszia gyakoriságát az utódokban 5–10-szeresre növeli. b) Az autoszomális domináns öröklésmenetű neurodermatosisok 10%-ában alakul ki epilepszia-betegség. c) Öröklött anyagcserezavarokhoz és kromoszóma-rendellenességekhez gyakran társul epilepszia. d) Praenatalis cytomegalia, rubeola, toxoplasma fertőzés után minden negyedik beteg epilepsziás lesz. e) Perinatalis hypoxia, fertőzés, tumor symptomás rohamokat válthat ki.

A csecsemők epilepsziás rohamai általában myoclonus jellegűek, generalizáltak vagy mozgási automatizmusokkal zajlanak. A szülés utáni 3–10. nap között kialakuló rohamok hátterében meningitis, encephalitis, ion-, cukor-, aminosavanyagcsere-zavar, agyfejlődési rendellenesség, tárolási betegség vagy az anya gyógyszerfüggése állhat. A 10. nap után keletkező rohamok infekcióra vagy anyagcserezavarra utalnak. Kétéves kor után kevesebb epilepszia indul, mint csecsemőkorban. A leggyakoribb a progresszív myoclonus epilepszia, amelyet ceroidlipofuscinosis okoz. A myoclonus epilepszia a 2–4. életévek között alakul ki (l. fent).

Alkalmi rohamok

A láz, az alkohol- és drogelvonás, valamint egyéb agyi anyagcserezavarok következtében kialakuló grand mal rohamokat hívják alkalmi rohamoknak.

Pszichofarmakonok hirtelen elhagyása, alvásmegvonás, exsiccatio és anyagcserezavarok (hypoglykaemia, thyreotoxicosis, hyponatraemia), valamint testi megterhelés szintén kiválthatnak epilepsziás rohamokat. Újabban kiemelt figyelem irányul a drogokra (cocain, crack, Ecstasy, amphetamin), amelyek gyakran váltanak ki, ill. epilepsziás betegeken provokálnak grand mal rohamokat.

Gyermekkori lázrohamok után a betegek 15%-ában később epilepszia-betegség alakulhat ki. Különös jelentősége van a prognózis szempontjából az encephalitisnek, ha az EEG-n a görcsjelek tartósan fennmaradnak vagy a lázgörcsök elhúzódnak. Ezeknél a betegeknél maradandó agykárosodás valószínű.

Az alkalmi roham szakkifejezés a német irodalomban (Gelegenheitsanfall) terjedt el, ennek megfelelő fogalomkör az angol irodalomban nem található. Az alkalmi roham nem jelöl betegségentitást. Az alkoholelvonást követő rohamot „alcohol withdrawal seizure”-nek, a lázas állapotban keletkezőt „febrile seizure”-nek hívják. Az alkoholbetegeknél lezajló grand mal rohamok nagy része korábban elszenvedett agysérüléssel vagy idiopathiás epilepsziával is összefügghet. Az alkoholelvonás után kialakuló rohamok rendszerint deliriumot vezetnek be.

Jól ismert a májbetegekben az epilepszia alacsony görcsküszöbe. Rohamok „spontán” is kialakulhatnak, még inkább akkor, ha epilepsziás fókuszok keletkeztek traumás, vascularis, daganatos és gyulladásos betegségek következtében. Az alkoholbetegek grand mal rohamait a symptomás rohamok közé kell sorolni, amíg az agy körülírt szerkezeti károsodását ki nem zártuk.

Az epilepszia diagnózisa

Hirtelen fellépő eszméletvesztések esetén, az anamnézis felvétele során tisztázni kell, hogy (1) kimutatható-e amnesia a rosszullét idejére; (2) mennyi ideig tartott a roham; (3) mi előzte meg; (4) mit észlelt a beteg vagy környezete a rosszullét alatt és után; (5) vannak-e kiváltó tényezők; (6) volt-e hasonló rosszullét korábban; (7) észlelhetők-e végtagfejlődési zavarok (hypotrophia, aszimmetriás körmök, rövidebb végtag, torzképződés), bőrjelenségek (Sturge–Weber-syndroma, neurofibromatosis).

A grand mal epilepszia típusos jelenségei a görcs, a nyelvharapás, az incontinentia, a terminális alvás, a postconvulsiv zavartság. Nem epilepsziás eredetű, rövid ideig tartó eszméletvesztést okozhat átmeneti agyi ischaemia, syncope, agysérülés, narcolepsia és hisztéria (83. ábra).

83. ábra. Döntési séma epilepsziás roham gyanúja esetén

Az MR kimutatja a hippocampussclerosist, a gliomákat és a kis kiterjedésű cavernomákat. A hippocampus sclerosisa a T2, az atrophia a T1 súlyozott képeken látszik jobban. Emellett megítélhető a hippocampus térfogatának csökkenése, ugyanígy a kéregdysplasiák, amelyek főként a temporalis szarvban, a kéreg mélyebb rétegeiben és a kamraszögletekben találhatók (84. ábra).

84. ábra. a = 12 éves epilepsziás beteg MR-felvételén a jobb oldali oldalkamrát elérő ectopiás kéregsziget – az ovális keretben. b = 30 éves beteg gyermekkorától temporalis indulású gyógyszeres kezelésre elégtelenül reagáló, generalizálódó epilepsziás rohamai vannak. A nyíl a FLAIR képen a sorvadt bal oldali uncus gyri hippocampira mutat, a temporalis kamraszarv tágult (dr. Várallyay György anyagából). c = A hippocampusok tengelyére merőleges koronális FLAIR (felső), T2 (középső) képeken a hippocampus sclerosisa fokozott, a rekonstruált T1 (alsó) képen enyhén csökken jelintenzítású (nyilak). A hippocampus szerkezete elmosódott. A fiatal férfinak évek óta zajlanak bal temporalis indulású epilepsziás rohamai, a gyógyszeres kezelés hatástalannak bizonyult (a képek átadását dr. Barsi Péternek köszönöm)

A PET-vizsgálat anyagcsere-csökkenést regisztrál az epilepsziás fókuszban és annak környékén. SPECT-módszerrel az epilepsziás fókuszban hypoperfusiót, a postictalis szakaszban relatív vérátáramlás-növekedést, körülötte pedig -csökkenést figyeltek meg (85. ábra).

Ha kontrasztanyaggal végzett CT- és MR-vizsgálatok felvetik a vascularis malformatio gyanúját, akkor DSA-vizsgálatot kell végezni. Elsősorban fiatal egyéneknél életük során először kialakuló focalis vagy focalisan induló generalizálódó rohamok észlelése esetén kell gondolni malignus folyamatok mellett arterio-vénás malformatio jelenlétére. Az interictalis epilepsziás minták környezetében az EEG-n gyakran regisztrálhatók lassú hullámok körülírt területen.

85. ábra. 11 éves lány. Komplex parciális rohamok 4 éves kora óta. A skalp EEG jobb oldali frontotemporalis izgalmi jeleket regisztrált. A subduralis elektródokkal felvett EEG rohamindulás alapján a fókuszt a jobb temporalis cortexbe lokalizálta. a = az MR-en kóros eltérést nem találtak. b = FDG PET súlyos jobb temporalis hypometabolizmust jelzett a cortex nyilakkal jelölt területén. c = preoperatív MRI/PET fúziós kép. A beteg a temporalis epilepsziás góc területének resectiója után 3 éve rohammentes (a képek átadasát dr. Juhász Csabának köszönöm – PET Center, Departments of Pediatrics and Neurology, Wayne State University School of Medicine, Detroit, Michigan, USA)

EEG-vizsgálat 3 cím

Epilepsziás rohamok zajlása után (tekintet nélkül a rohamtípusra) a betegek 50%-ánál várható pozitív EEG-lelet. Az epilepsziás működészavar gyanúját keltő EEG-jeleket epilepsziás izgalmi jeleknek hívjuk (86. ábra). A rohamok alatt felvett (ictalis) izgalmi jelek egyértelműen bizonyítják az epilepsziás eredetet. A rohamok közötti (interictalis) időszakban az epilepsziás jelek gyakran hiányoznak. Pozitív első vizsgálat esetén a további vizsgálatok 90%-ában található izgalmi jel vagy más kóros hullám (a szakzsargon „epileptiform”-nak nevezi). A hagyományos EEG-vizsgálat az ictalis és interictalis aktivitás (87. ábra) elemzése alapján segítséget adhat az epilepszia típusának és a fókusz helyének meghatározásában. A klinikai szempontból fontosabb rohamtípusok specifikus EEG-változásokkal járnak (49. táblázat).

2.19. táblázat - 49. táblázat. Rohamtípusok összefüggése az EEG-lelettel

Rohamtípus

EEG-lelet

1. Absence rohamok

3 Hz spike-and-wave

4 Hz spike-and-wave (gyermekkorban)

1,5–2,5 Hz spike-and-wave (Lennox–Gastaut-syndromában)

2. Primer generalizált rohamok

Interictalis: spike-and-wave csoportok

Ictalis: a tónusos szakaszban 10 Hz polyspike aktivitás,

A clonusos szakaszban: 4–6 Hz spike-and-wave és théta

Postictalis: a görcsöt követő kimerülés delta-hullámai

3. Myoclonus epilepszia

Polyspike hullám kisülések

4. Parciális epilepsziák

Interictalis: izolált éles és tüske kisülések

Ictalis: ritmusos polyspike-ok


86. ábra. Azonos papírfutás-sebességgel felvett epilepsziás jelek EEG-mintái egy csatornán

Epilepsziás működészavarra jellemző EEG-jelek

a) Tüskének (spike) nevezzük a 80 ms-nál rövidebb időtartamú izgalmi jeleket.

b) Az éles hullám (sharp wave) időtartama 80–120 ms.

c) A lassú-éles hullám időtartama 120–150 ms, az alaptevékenységből kiemelkedik.

d) Az egyes tüskéket vagy éles hullámokat rendszerint lassú hullám követi, a kettő együttese a tüske-hullám (spike-and-wave) minta, amely 100–200 µV feszültségű, frontalis és temporalis túlsúllyal szinkron jelenik meg.

e) Soktüske-hullám (polyspike-and-wave) mintát találunk myoclonus epilepsziákban.

f) Körülírt epilepsziás fókuszok felett soktüske (polyspike) aktivitás jelenhet meg.

g) A hypsarrhythmia szinkronitás nélkül zajló magas feszültségű lassú aktivitás, amelyben csaknem minden agykéregterületről spike-ok, polyspike-ok és tüske-hullám minták vezethetők el.

h) Epileptiformisnak tartjuk a ritmusos théta-aktivitást; a periódusos delta-aktivitás általában postconvulsiv jel.

87. ábra. 23 éves beteg, gyermekkorától myoclonus epilepsziás rohamok. 22 éves korától a rohamok jellege megváltozott, néhány alkalommal sérüléshez vezető grand mal rosszullétek alakultak ki. Nappali alvás során felvett EEG-n szendergés alatt kialakuló generalizált tűske-hullám minta látszik

Speciális EEG-vizsgálatok

Speciális vizsgálatokra epilepsziaműtétek előtt az epilepsziás fókusz pontos meghatározása érdekében van szükség. A temporalis-medialis felszín epilepsziás aktivitása sphenoidalis elektródokkal vezethető el. Az elektródok hegye az arcus zygomaticus alatt az incisura mandibulaen bevezetve az ékcsont nagy szárnya alá kerül, így a temporalis lebeny csúcsáról referál. A temporalis lebeny medialis-basalis felszínéről vezetnek el a foramen ovale elektródok, amelyeket direkt punctióval juttatnak a helyükre. A skalp elvezetések mellett epiduralis elektródháló vagy elektródléc segít a rohamtevékenység terjedésének vizsgálatában. Epilepsziás betegek tartós EEG-monitorozása videomonitorozással (papír nélküli EEG, video-EEG, split-screen technika) az ictalis minták és a rohamok szomatikus jelenségeinek összefüggését tárja fel. A kazettás EEG módot ad a klinikai rohamok és interictalis epilepsziás minták gyakoriságának elemzésére a betegek szokásos napi tevékenysége során. Az automatikus spike-felismerő programok megkönnyítik a hosszú időn keresztül felvett EEG-adattömeg számszerű feldolgozását és a rohamtevékenység terjedésének ábrázolását. Az interictalis minták viszonya az alvásszakaszokhoz, valamint ezek eloszlása az egész éjszakai alvás során az epilepsziás működészavar pontosabb jellemzését teszik lehetővé.

Az interictalis spike-ok forrása (64–128 csatornás) magnetoencephalographiával (MEG) pontosabban lokalizálható. Az interictalis minták elemezhetők az agykéregre helyezett elektródokkal idegsebészeti műtét közben is, ez a resectio mértékének eldöntésében segít.

A spontán éjszakai és gyógyszerrel indukált alvásban végzett EEG-vizsgálat segíthet az epilepsziás működészavar diagnózisában. Az alvásmegvonás aktiváló módszer. A beteg a vizsgálat előtti éjszaka virraszt. Az alvásdeprivatio után természetes alvás jön létre a vizsgálat során. Mind a cirkadián ritmus, mind a REM-alvás ciklus (ultradián ritmus) befolyásolja a focalis és a generalizált rohamtevékenység kialakulását. A szendergés és a non-REM (NREM) alvás (l. 595. o.) elsősorban a 3 Hz tüske-hullám kisüléseket és az absence rohamokat serkenti. A grand mal rohamok egy része a felébredés után vagy mély alvásban alakul ki. A felnőttkori idiopathiás grand mal jellegzetes „ébredési epilepszia”.

A betegség kezdetén az idiopathiás grand mal rohamok elsősorban éjszaka jelennek meg, később az alvásszakaszoktól függetlenül bármelyik napszakban kialakulnak. A fiatalkori myoclonus epilepsziák az alvás-ébrenlét átmenet (a felébredés, elalvás vagy a délutáni álmosság) idején halmozódnak. A rohamok a NREM periódusokra esnek.

Ha a beteg első rohama gyermekkorban alvásban alakult ki, akkor a további rohamok nagy része is alvásban ismétlődik, többnyire ugyanabban a periódusban. Az alvásban kialakult rohamok a későbbiekben nagy valószínűséggel visszatérnek. A felületes alvás (II. szakasz) általában a focalis epilepsziás mintákat, a középmély alvás (III. szakasz) a generalizált kisüléseket aktiválja. REM-alvásban mind a focalis, mind a generalizált minták száma csökken.

A cirkadián ritmussal és az alvásszakaszokkal kapcsolatos összefüggés alapján az epilepsziákat (1) alvási; (2) ébredési és (3) diffúz formákba sorolják. Az első két típushoz többnyire idiopathiás, a diffúz formákhoz symptomás rohamok sorolhatók, melyekben a rohamok a nap bármelyik szakaszában kialakulhatnak.

Nem epilepsziás eredetű eszméletvesztések

A rövid ideig tartó, görcsökkel nem járó eszméletvesztések esetén első lépésként a rosszullétek epilepsziás eredetét kell kizárni. A leggyakoribb, nem epilepsziás eredetű rosszullét a syncope (orthostatikus vagy cardialis arrhythmia miatt vagy más okból). Az összes epizodikusan jelentkező „rosszullétek” 3%-a. Ezután a gyakoriság sorrendje: a szövődményes migraine, az átmeneti ischaemiás roham (TIA), transiens globális amnesia, szédülés és vertigo, pathológiás jelenségek alvásban és átmeneti mozgászavarok (athetosis, ballismus). Az ájulással járó syncopehajlamot okozhatja a carotis sinusok reflexes túlérzékenysége (vasodepressor, más néven vasovagalis típus), vagy a sinuscsomóban az ingerképzés gátlása (cardioinhibitoros típus). A fentiek mellett még elkülönítjük az ún. centrális syncopét, amely leggyakrabban emocionális hatásra bekövetkező vasoregulatiós zavar. A vasodepressor típusú syncopét hosszú ideig tartó állás, meleg, kellemetlen érzékszervi ingerek, éhezés, vízvesztés vagy alkoholfogyasztás váltja ki. Néhány betegségben (multisystemás atrophia, diabetes mellitus, Parkinson-betegség) a sympathicus beidegzés zavara szintén ájuláshoz vezethet. Az eszméletvesztést elsápadás, izzadás előzi meg; az agytörzs ischaemiája miatt clonusok jelenhetnek meg a végtagokban, amely epilepszia benyomását kelti. Szívbetegek a ritmuszavarokhoz társuló syncope során figyelmeztető jelek nélkül, hirtelen válnak eszméletlenné.

A carotis sinusok túlérzékenysége mögött gyakran találjuk a carotis villa sclerosisát. A vasoregulatiós zavar az ép oldali sinus caroticus túlérzékenysége miatt jön létre. A sinus nyomásreceptorainak ingerülete a n. glossopharyngeuson (Hering-ideg) keresztül fut az agytörzsbe. A sinusra gyakorolt nyomás fiziológiásan mérsékelt vérnyomáscsökkenést és bradycardiát okoz. Túlérzékenység esetén néhány systole kimarad, vagy a vérnyomás ischaemiás értékre zuhan. A cardioinhibitoros hatás vizsgálatának módszerei a carotis sinusok és a bulbusok kompressziója voltak. Ezeket a teszteket veszélyességük miatt (embolisatio az atheromák felszínéről) ma már nem alkalmazzuk.

A reflexes syncopék közé sorolják még az ún. köhögési syncopét, amely a Valsava-mechanizmus miatt néhány másodpercig tartó tónusvesztéshez és eszméletlenséghez vezet, valamint a mictiós (vizelés közben jelentkező) és a nyelési vagy glossopharyngeus neuralgiához csatlakozó syncopét.

A következő szívbetegségekben alakulhat ki syncope: billentyűbetegségek (aortastenosis) arrhythmiák, pitvari myxoma, cardiomyopathiák, pulmonalis hypertensio. A syncopéhoz vezető perfusiós zavarok: hypovolaemia, a sympathicus beidegzés zavara, a. subclavia szűkület és steal. A fej pozíciójától függő syncopét okoz a carotis sinus túlérzékenység, syringomyelia és az Arnold–Chiary-malformatio.

Gondot okozhat a pszichogén és a szándékkal imitált rosszullétek elkülönítése az epilepsziától. Pszichiátriai tünetek, amelyektől az epilepsziát el kell különíteni: a pánikroham, a pszichogén nem epilepsziás roham, hyperventilatio-syndroma, acut psychosis és Ganser- syndroma (a betegség tüneteinek imitációja valamilyen céllal). Segítséget az ad, ha pontosan meghatározzuk az epilepsziás roham ismérveit, és ettől való eltérést értékeljük. (1) Az epilepsziás rohamok többségét aura vezeti be. (2) Egy-két perc alatt lezajlanak (az imitált rohamok addig tartanak, amíg a figyelem a betegre irányul). (3) Az epilepsziás rohamok után postictalis zavartság alakul ki (a pszichogén rohamok után a betegek gyorsan magukhoz térnek). (4) Az epilepsziás roham időtartamára a beteg amnesiás (a pszichogén rohamra a beteg nem emlékszik). (5) A grand mal rohamok incontinentiával járnak (a pszichogén rohamok nem). (6) Az epilepsziás roham során a beteg sérüléseket szenvedhet – a szokványos sérülés a nyelv elharapása (pszichogén rohamban hiányzik). (7) Epilepsziás rohamok kezdetén a beteg szemei nyitva vannak (a pszichogén roham során a beteg a szemeit görcsösen zárja). A „hisztériás” rosszullétek a hozzátartozók segítségével deríthetők ki, bizonyítékot a 24 órás kazettás EEG- vagy videomonitorozás szolgáltat.

Az epilepszia kezelése

Az epilepszia gyógyszeres kezelésének célja a rohammentesség vagy a rohamfrekvencia csökkentése, minimális mellékhatások árán. A bróm volt az első vegyület, melynek antiepileptikus hatását felismerték, majd a XX. század első felétől phenobarbitallal és phenytoinnal kezelték az epilepsziásokat. A 70-es évektől került forgalomba a carbamazepin és a valproát. Az elmúlt 15–20 évben új hatékony antiepileptikumokat vezettek be; farmakokinetikai tulajdonságaik kedvezőbbek a korábbiaknál. Az antiepileptikumok hatása összetett: modulálják a feszültségfüggő ioncsatornákat, fokozzák a GABA által közvetített gátló neurotranszmissziót, csökkentik a glutamát excitatoros hatását stb. Néhány újabb gyógyszer pontos hatásmechanizmusa még tisztázatlan (50. táblázat).

2.20. táblázat - 50. táblázat. Antiepileptikumok hatásmechanizmusa

Na+-csatorna-blokkoló

T típusú Ca2+ -csatorna blokkoló

Nem T típusú Ca2+-csatorna-blokkoló

GABA-mimetikus szerek

Antiglutamát hatás

Valproát

++

+

++

+

Carbamazepin

+++

+

+

Phenytoin

+++

+

+

Phenobarbital / primidon

++

+

++

++

Ethosuximid

+++

Clonazepam / clobazam

+

+

+++

Vigabatrin

+++

Lamotrigin

+++

+

Felbamat

+

+

+

++

Gabapentin

+

++

+

Topiramat

++

++

++

Oxcarbazepin

+++

+

+


Deckers, Ch. et al.: Epilepsia 2000, 41: 1364–1374.

Antiepileptikumok

Valproát (Convulex, Depakine, Orfiril): Széles hatásspektrumú antiepileptikum, hatásos absence, myoclonusos, generalizált tónusos-clonusos és parciális rohamokban. Az absence, myoclonus és idiopathiás grand mal rohamok kezelésében az elsőként választott gyógyszerek között van. A parciális formákban a phenytoinhoz és a carbamazepinhez hasonlóan hat. Adagolása: 0,5–1 g/die, kétszeri adagban. Terápiás vérszint: 50–100 mg/ml (350–700 µM/l), 4 nap gyógyszerszedés után érhető el. A valproát nem okoz hepaticus enzimindukciót, azonban enzimgátló hatása van. Mellékhatásai: gastrointestinalis tünetek, hízás, hajhullás, tremor, thrombocytopenia, polycystas ovarium syndroma és hepatopathia. Az utóbbi főként gyerekkorban, fatális lehet.

Benzodiazepin-származékok

a) Diazepam (Desitin, Seduxen): tartós kezelésre nem használható mellékhatásai miatt (szédülés, gyógyszerfüggés, szedatív hatás, gondolkodászavar). Status epilepticus kezelésében elsőként választandó szer (51. táblázat).

b) Clonazepam (Rivotril): status epilepticusban, második gyógyszerként myoclonus epilepsziákban és generalizált tónusos-clonusos rohamokban használják. Adagolás: 1–10 mg/die.

c) Clobazam (Frisium): minden típusú rohamban hatékony, más gyógyszerrel nehezen beállítható komplex parciális rohamokban adjuvánsként adható. A clobazam szedatív és kognitív mellékhatása kisebb, mint a többi benzodiazepiné. Tolerancia a betegek 30%-ában kialakul. Adható a menstruatio alatt halmozódó epilepsziában, a menses körüli időszakban. Átlagos adagja 20-60 mg/nap.

d) Karbamazepin (Tegretol, Neurotop, Timonil, Stazepine): Hatásos parciális és generalizált tónusos-clonusos rohamokban. Absence és myoclonusos rohamokban hatástalan, a rohamok gyakoriságát növelheti. Felnőttek kezdő dózisa 200–400 mg, a terápiás szintet (400–1800 mg/die) fokozatosan emelve egy hét alatt kell beállítani. A gyógyszerszint egyensúlya (steady state) kb. 10 nap alatt áll be. Gyermekeknél 10–20 mg/ttkg-ról egy hét alatt 20–30 mg/ttkg-ig emelkedhet a dózis. Összdózisok: 1 éves korig 100–200 mg/die, 2–5 éves korig 200–400 mg/die, 6–10 éves korig 300–600 mg/die. Terápiás vérszint: 5–10 mg/ml (20–40 mM/l). Mellékhatásai: szédülés, ataxia, nystagmus, kettős látás; tartós szedés során: leukopenia, hepatopathia, hyponatraemia és kognitív zavar. Hepaticus enzimindukciót okoz, más gyógyszerek hatékonyságát csökkentheti. Az EEG-t a frontalis területek felett gyorsítja.

e) Oxcarbazepin (Trileptal): Focalis, ill. szekunder generalizált rohamok kezelésére alkalmas, absence ill. myoclonusos rohamokban ellenjavallt. A karbamazepinnel azonos hatású, farmakokinetikai profilja kedvezőbb. Enzimindukciós hatása sokkal kisebb, számottevően csak az oralis fogamzásgátlókat befolyásolja, hyponatraemiát okozhat. Néhány nap alatt beállítható, dózisa 900–1200 mg/nap.

Phenytoin (Diphedan): Hatásos parciális és generalizált tónusos-clonusos rohamokban, absence és myoclonus rohamokban hatástalan. A máj bontja el. Mivel enzimindukciót okoz, más antiepileptikumok hatását rontja, a plazmafehérjékhez erősen kötődik. Terápiás tartománya szűk: 10–20 mg/ml (40–80 mM/l). A felső határ betartása a mellékhatások miatt fontos! Átlagos adagja 200-300 mg/nap, napi két-háromszori elosztásban. A steady state 1–3 hét alatt érhető el. Mellékhatásai (l. alább) és farmakokinetikai tulajdonságai miatt első választandó szerként már nem adható. Status epilepticus kezelésében fontos gyógyszer [adagja 1-2 g (20 mg/ttkg) intravénásan].

Phenobarbital: Absence, myoclonusos, generalizált tónusos-clonusos és parciális rohamokban egyránt hatásos. Átlagos adagja 100–300 mg/nap. Lassan bomlik el, és lassan ürül ki, enzimindukciót okoz. Mellékhatásai miatt (álmosság és kognitív funkciózavar) első szerként nem adható.

Primidon: Lebomlása során phenobarbital keletkezik, antikonvulzív hatása és mellékhatása ennek következménye. Adagolás: 250–1500 mg/die. Steady state: 30 nap. A gyógyszerszint a phenobarbital mérése alapján ítélhető meg.

Ethosuximid: Kizárólag absence-rohamokban hatásos. Átlagos adagja 500–1500 mg/nap, naponta egyszer. Mellékhatása: émelygés, álmosság.

Vigabatrin: Focalis és szekunder generalizálódó rohamok kezelésére alkalmas, absence, és myoclonusos rohamokban ellenjavallt. Hatékony West-syndromában és az infantilis spasmusokban. A gyógyszer nem metabolizálódik, felnőtt dózisa 2–4 g/nap.

Lamotrigine (Lamolep, Lamictal): Minden típusú rohamban, ill. epilepszia-syndromában hatékony antiepileptikum. Karbamazepinnel és valproáttal kombinálható. Feltehetően az excitatoros aminosavak felszabadulását gátolja. A májban metabolizálódik, nem okoz enzimindukciót, a karbamazepin fokozza, a valproát akadályozza a lebontását. Adagolás: 200–400 mg/die adagig fokozatosan emelve 4-5 hét alatt kell beállítani. Mellékhatása lehet bőrkiütés, amely akár Lyell-syndromáig, ill. Stevens–Johnson-syndromáig súlyosbodhat. A bőrtünetek nem alakulnak ki, ha a dózist fokozatos emeljük.

Levetiracetam: Hatásmechanizmusa nem ismert. Felnőtteknek és serdülőknek (12 év felett) adható legújabb antiepileptikum. Myoclonus parcialis rohamokban monoterápiában alkalmazható. Parcialis és grand mal rohamok kezelésére 16 év felett és felnőtteknél monoterápiában vagy kiegészítő gyógyszerként 2 x 500 mg napi dózisban rendelhető. A levetiracetam adjuváns szerként nem csökkentette más antiepileptikumok (karbamazepin, diazepam, felbamat, gabapentin, topiramat és valproáte) vérszintjét, és terápiás hatásukat erősítette. Intravénás formáját (500mg/5ml) parcialis status epilepticus kezelésére is használják. A levetiracetam-kezelést kipróbálták más pszichiátriai és neurológiai betegségben is, úm. Tourette-syndromában, autizmusban, bipolaris betegségekben, szorongással járó állapotokban, cluster fejfájásban, azonban mellékhatásai (l. alább) ezekben az állapotokban gyakrabban jelentkeznek.

Felbamat: Dikarbamát-származék. Terápiarezisztens szekunder generalizált, primer generalizált és focalis rohamokra hat. Fokozatosan kell beállítani, dózisa 2400–3600 mg/nap. A májban bomlik el, sok gyógyszer-interakciót okoz. Alkalmazását korlátozzák a súlyos idioszinkráziás reakciók, okozhat aplasztikus anaemiát és májelégtelenséget. Első választandó szerként nem adják, kivéve a Lennox–Gastaut-syndromát.

Gabapentin (Gordius, Neurontin): Focalis és szekunder generalizálódó rohamok ellen hat, absence, ill. myoclonusos rohamokban ellenjavallt. Nem metabolizálódik, változatlan formában ürül a vizeletben, gyógyszer-interakciót nem okoz, más gyógyszerek hatását nem befolyásolja. Néhány nap alatt beállítható, és mellékhatásai (álmosság, szédülés) csekélyek. Dózisa 900–2400 mg/nap. Antiepileptikus hatása nem kiemelkedő, gyakrabban adják krónikus fájdalom-syndromákban.

Topiramat: Minden típusú rohamban, ill. epilepszia-syndromában alkalmazható. Hatásosnak bizonyult Lennox–Gastaut-syndromában is. A gyógyszert fokozatosan, 8 hét alatt, kell beállítani. Átlagos dózisa 400–800 mg/nap. Mellékhatásai: fogyás és enyhe kognitív zavar. Csak egy része metabolizálódik a májban, kevés gyógyszer-interakciót okoz (51. táblázat).

2.21. táblázat - 51. táblázat. Az antiepileptikumok fontosabb tulajdonságai

Gyógyszer

Hatás-spektrum (rohamforma)

Dózis

mg/nap (felnőtt)

Egyen-

súlyi állapot

Metabolizmus,

enziminduktor/ inhibitor

Mellékhatások

Valproát

Összes

500-3000

4 nap

Máj,

Inhibitor

Hízás, hajhullás, tremor, hepatopathia, thrombocytopenia, polycystás ovarium

Carbamazepin

Parciális, GTKR

400-1600

3-5 nap

Máj (10,11-epoxid metabolit),

Induktor

Szédülés, ataxia, nystagmus, hepatopathia, hyponatraemia

Lamotrigin

Összes

100-400

3-10 nap

Máj

Bőrtünetek (rash)

Phenytoin

Parciális, GTKR

200-300

1-3 hét

Máj, Induktor

Cerebellaris atrophia, kognitív dysfunctio, polyneuropathia, csontvelőkárosodás immunológiai eltérések, gingivahyperplasia, osteomalacia

Oxcarbazepin

Parciális, GTKR

900-2400

3-5 nap

Máj (MHD metabolit), enyhe induktor

Hyponatraemia

Topiramat

Összes

200-400

3-6 nap

Máj

spec. induktor és inhibitor

Kognitív dysfunctio, fogyás, vesekő

Ethosuximid

Absence

1000-2000

7-12 nap

Máj

Szedatív

Gabapentin

Parciális, GTKR

1200-2400

2-5 nap

-

Kábaság, szédülés

Vigabatrin

Parciális, GTKR, infantilis spasmus

2000-4000

2-5 nap

-

Koncentrikus látótérszűkület, psychosis

Clobazam

Összes

20-40

1 (4) hét

Máj (N-desmethyl-clobazam metabolit)

Szedatív

Clonazepam

Összes

2-6

4-5 nap

Máj

Szedatív

Primidon

Összes

750-1000

2-5 nap

Máj,Induktor

Szedatív, kognitív dysfunctio

Phenobarbital

Összes

90-250

10-30 nap

Máj, induktor

Szedatív, kognitív dysfunctio

Felbamát

Összes

2400-3600

3-6 nap

Máj, spec. induktor és inhibitor

Aplasztikus anaemia, hepatopathia

Levetiracetam

Összes

1000-3000

3-6 nap

-

Szédülés, aluszékonyság, irritabilitás, szájszárazság, fáradtság


Rövidítések: GTKR = generalizált tónusos-clonusos roham; MHD =

A gyógyszeres kezelés szempontjai

Az első roham után általában nem állítunk be gyógyszert, különösen, ha felmerül az alkalmi roham gyanúja, és a vizsgálatok idegrendszeri károsodást nem igazolnak. Ilyen esetekben a kiváltó tényezők (alkoholfogyasztás, alvásmegvonás) kerülését tanácsoljuk. Ezzel szemben, ha az epilepsziás roham összefüggésbe hozható szerkezeti agyi károsodással és/vagy az EEG izgalmi jeleket igazol, akkor a gyógyszer bevezetése az első roham után is mérlegelendő az ismétlődés valószínűsége miatt. Az EEG szenzitivitása az első roham után a rohamok visszatérésének jóslatában 48–61%. Az EEG azonban néhány rohamtípusban nem segít a diagnózis megerősítésében. Statisztikai elemzések ennek ellenére azt bizonyítják, hogy az első rohamok után kezdett antiepileptikus gyógyszeres kezelés után a rosszullétek a betegek 25%-ában ismétlődtek, ezzel szemben a később beállított kezeléscsoportban a betegek felénél léptek fel újabb rohamok.

Monoterápia

A gyógyszert az epilepszia-betegség típusa és a rohamformák ismerete alapján kell megválasztani. A választást befolyásolhatják egyéb szempontok is, mint pl. egyidejűleg szedett más gyógyszer, életkor, társuló betegségek, várható terhesség és a beteg együttműködése. Az epilepszia kezelésének célravezető módszere a monoterápia. Egyetlen gyógyszer beállításával első vagy második-harmadik próbálkozás után a betegek 65–70%-ában tartós rohammentességet lehet elérni. Az első gyógyszer kezdő dózisának beállítása után a hatás megítélése a kezelés előtti átlagos rohamintervallum ötszörösének letelte után lehetséges. Ha a rohamok száma nem csökken, akkor emeljük a dózist, és ismét kivárunk. A dózis addig emelhető, ameddig mellékhatások nem jelentkeznek. Egyik gyógyszerről a másikra történő váltás esetén az új gyógyszert a terápiás dózisig kell emelni, majd a régi gyógyszert fokozatosan (hetek-hónapok alatt) elhagyni. Másik lehetőség, hogy az új gyógyszer fokozatos beállításával a régi gyógyszer adagját fokozatosan csökkentjük (kereszttitrálás).

Politerápia

A terápiarezisztens epilepsziákban még egy gyógyszer beállítása javasolt. Kettőnél több gyógyszer kombinációja csak kivételes esetekben jön szóba, pl. Lennox–Gastaut syndromában. A politerápia hátrányai a mellékhatások összegződése és a gyógyszer-interakciók. Az 52. táblázatban a monoterápiában, ill. kombinációban alkalmazható, egymás metabolizmusát nem befolyásoló hatásos gyógyszereket tüntettük fel.

A valproát, lamotrigin és topiramat minden típusú epilepszia-syndromára hat. Absence vagy myoclonusos rohamok esetén karbamazepin, oxcarbazepin, phenytoin, gabapentin és vigabatrin nem adható. Phenytoint, phenobarbitalt és primidont a mellékhatások miatt első szerként már nem választják. A West-syndroma kivételével a súlyos idioszinkráziás mellékhatások miatt nem lehet első gyógyszer a vigabatrin és a felbamat. A gabapentin kevésbé hatékony a többi gyógyszerhez viszonyítva, ezért első szerként nem adják, de előnye, hogy nem metabolizálódik, nem okoz interakciókat. Ezért adható májbetegeknek. A primer generalizált epilepsziákban bevált a valproát-lamotrigin kombináció, parcialis epilepsziákban pedig a karbamazepin-lamotrigin, ill. a valproát-lamotrigin kombináció is (52. táblázat). A levetiracetam hat mind a parciális, mind a grand mal rohamokra, második szerként adható karbamazepin, gabapentin, topiramat és valproát mellett.

2.22. táblázat - 52. táblázat. Gyógyszerválasztás epilepszia-syndromákban

Idiopathiás generalizált epilepszia (absence, myoclonus, GTKR)

Lokalizációhoz kötött epilepszia (parciális rohamok, GTKR)

Symptomás generalizált epilepszia

Első választandó szerek

VPA, LTG, TPM, LA

Kizárólag absence- ESM

CBZ, OXC, VPA, LTG, TPM, LA

VPA, LTG, TPM, FEL

West sy.-VGB, LA

Lehetséges kombinációk

VPA + LTG

VPA + CLB

VPA + TPM

LTG + TPM

VPA + PRM

LA + VPA

CBZ + VPA

CBZ + CLB

CBZ + LTG

CBZ + GBP

CBZ + VGB

VPA + LTG

OXC + VPA

OXC + LTG stb.

VPA + LTG

VPA + TPM

LTG + TPM

VPA + FEL stb.


Rövidítések: VPA = valproát; CBZ = carbamazepin; OXC = oxcarbazepin; LTG = lamotrigin; PRM = primidon; FEL = felbamat; VGB = vigabatrin; PHT = phenytoin; CLB = clobazam; GBP = gabapentin; TPM = topiramát; ESM = ethosuximid; GTKR = generalizált tónusos-clonusos rohamok, LA = levetiracetam

Az antiepileptikus terápia hatékonysága

Az EEG szerepe a terápia kontrolljában alárendelt, az interictalis epilepsziás jelek prognosztikai jelentősége csekély, a terápia módosítását általában nem teszik szükségessé. Ez alól kivételt képez az idiopathiás generalizált epilepszia és néhány gyerekkori epilepszia (pl. West-syndroma), ezeknél az interictalis minták jelenléte és a rohamgyakoriság összefüggnek.

A gyógyszervérszint vizsgálatának indikációi: a compliance megítélése (a beteg beveszi-e a gyógyszert), toxikus mellékhatások, a terápia hatástalansága és a gyógyszer-interakciók gyanúja. A phenytoin kivételével a vérszint rendszeres monitorozása nem szükséges. A sikeres gyógyszerbeállítás után individuális vérszintérték viszonyítási alapul szolgálhat a kezelés során.

A leggyakrabban használt antiepileptikumok közül a phenytoin terápiás plazmakoncentrációja 10–20 µg/ml, a gyógyszer vérszintjének felezési ideje: 24 ± 6 óra. A valproáté 50–100 µg/ml, felezési ideje: 8 ± 2 óra, a clonazepam terápiás plazmakoncentrációja 0,013–0,072 µg/ml, felezési ideje meghaladja a 30 órát. Leglassúbb a phenobarbital bomlása (96 ± 24 óra), terápiás plazmakoncentrációja 15–30 µg/ml.

A gyógyszervérszint az epilepszia kezelését nem határozza meg, ugyanis a betegek 1/3-a az optimális vérszint alatt is rohammentes, ugyanez néhány betegnél a normális tartomány felső határán érhető el toxikus tünetek nélkül. Másrészt toxikus tünetek a terápiás tartományba eső értékek mellett is kialakulhatnak. Ezért, ha a beteg az adott gyógyszereléssel rohammentes és nincsenek toxikus tünetei, akkor a vérszint ismeretében a dózison nem kell változtatni.

A gyógyszerek hatástalanságának oka lehet (1) valódi terápiarezisztencia, (2) a gyógyszer nem megfelelő, (3) a beteg nem működik együtt (rendszertelen gyógyszerszedés, alkoholfogyasztás, alvásmegvonás), (4) a gyógyszer dózisa alacsony, (5) gyógyszer-interakciók lépnek fel, (6) téves diagnózis (a rosszulléteket nem epilepszia-betegség okozza).

Gyógyszerekkel kezelt epilepsziások rohamainak halmozódása az alábbi okokra vezethető vissza: a gyógyszert a beteg nem veszi be, alkoholizál, nem alszik, megváltozik az időjárás. Kontinentális magas légnyomású frontbetörés mind a focalis, mind a generalizált rohamok gyakoriságát növeli. Ilyenkor a meglévő gyógyszerek adagjának átmeneti emelése elégséges.

Az antiepileptikumok mellékhatásai

Megkülönböztetünk dózisfüggő és idioszinkráziás mellékhatásokat. A dózisfüggő toxikus tünetek gyakoriak az új gyógyszer beállításakor, ha az adagját rövid idő alatt emeljük. Ezek idővel csökkennek vagy megszűnnek a dózis változtatása nélkül is. Ezért a legtöbb antiepileptikum adagját fokozatosan kell emelni, napok, ill. a lamotrigin esetében hetek alatt. Kivétel a valproát és a phenytoin. Dózisfüggő mellékhatások jelentkezhetnek újabb, enzyminhibitoros hatású szer beállítása után. A gyógyszerek lebomlását, ill. kiürülését máj- és vesebetegség akadályozhatja. Gyakori dózisfüggő mellékhatások a kábaság, szédülés, egyensúlyzavar, kettős látás, nystagmus. Az idioszinkráziás mellékhatások is főként a gyógyszer bevezetésekor jelentkeznek, ilyen pl. a gyógyszerrel szembeni túlérzékenység, allergiás, toxikus bőrjelenségek a Leigh-syndroma, májelégtelenség, aplasztikus anaemia. A korábbi gyógyszerek, amelyeket a betegek fiatalkortól kezdve évtizedeken át szedtek (primidon, phenobarbital, phenytoin) a kognitív képességek fejlődésére gyakoroltak kedvezőtlen hatást. Az új készítmények közül a topiramat járt hasonló szövődménnyel. Kevés mellékhatást okoz a lamotrigin és a gabapentin; a vigabatrin és felbamat használatát a súlyos mellékhatások korlátozzák (l. 51. táblázat).

A phenytoin tartós szedése következtében gingivahyperplasia, hirsutismus, acne, bőrpigmentáció, csontvelő-károsodás, cerebellumatrophia, choreoathetosis, encephalopathia, SLE, megaloblastos anaemia, hypocalcaemia, polyneuropathia, gondolkodászavar, toxikus hepatopathia, tardív dyskinesia, kognitív funkciózavar, hepatopathia, hematológiai és immunológiai eltérések alakulhatnak ki.

Karbamazepin: akut mellékhatásai lehetnek, allergiás reakciók súlyos bőrelváltozásokkal. Tartós szedés esetén aluszékonyság, diplopia, szédülés, ataxia, hányinger, aplasticus és megaloblastos anaemia, hyponatraemia, leukopenia, granulocytopenia, nystagmus, hyponatraemia, gastrointestinalis zavarok jelentkezhetnek.

Phenobarbital: nyugtató hatású, de előidézhet izgatottságot, gondolkodászavart, depressziót, álmosságot, megaloblastos anaemiát, SLE-t, gyógyszerfüggést, bőrtüneteket és hepatopathiát.

Primidon: különösen a kezelés kezdetén álmosságot okoz, ezzel kapcsolatos az intellektuális teljesítmények zavara.

Ethosuximid: gyomorpanaszokat, álmosságot okoz, előfordulhat leukopenia (a vérképet ellenőrizni kell).

Valproát: leukopeniát és súlyos májbántalmat, thrombocytopeniát, májnecrosist, pancreatitist, menstruációs zavarokat, hajhullást, hízást, tremort okozhat.

Clonazepam: magatartásváltozást (gyermekeknél), izgatottságot, enyhe gyomorpanaszokat okozhat.

Levetiracetam: viszonylag kevés mellékhatása van. A gyakoribbak: álmosság, fáradtságérzés, szédülés, bizonytalanságérzés, agitáció, szorongás vagy depresszió. Más antiepileptikumtól eltérően, ha együtt adják, kevesebb gyógyszerrel lép interakcióba.

Antiepileptikumok interakciói

A phenytoin szérumszintjét a karbamazepin emeli, a phenobarbital nem befolyásolja, a valproát csökkenti. A phenobarbitalra a karbamazepin nem hat, a valproát és a phenytoin a vérszintet növeli. A karbamazepinszintet mind a phenytoin, mind a phenobarbital csökkenti enzimindukció révén. A valproát vérszintjét a karbamazepin, a phenobarbital és a phenytoin csökkenti.

A terápia leállítása

Az epilepsziák nagy része életre szóló gyógyszerszedést tesz szükségessé. Három–öt év rohammentesség után a gyógyszer elhagyása megkísérelhető az orvos és a beteg közös döntése alapján. A gyógyszert fokozatosan kell leépíteni a felezési idő figyelembevételével, a hirtelen megvonás rohamot provokálhat. A relapsusok 85%-a gyógyszerelhagyás után 6 hónapon belül jelentkezik. A gyógyszer nem hagyható el kimutatott strukturális károsodáshoz társuló epilepszia és juvenilis myoclonusos epilepszia esetén, és olyan betegeknél, akiknél nehezen volt beállítható a kezelés. Ezen állapotokban a relapsus esélye igen nagy. Egyes gyermekkori epilepszia-syndromák (pl. absence) a pubertáskorban gyógyulnak, és a gyógyszer elhagyható.

Antiepileptikumok szedése és a terhesség

Antiepileptikumot szedő anyák gyermekei között az egészséges populációhoz képest 2-3-szoros a fejlődési zavarok gyakorisága (4–9%). Gyógyszeres kezelés alatt fogant gyermekek 10%-ának lehet valamilyen fejlődési rendellenessége, genetikai terheltség, valamint az antiepileptikumok teratogén hatása (antifolsavhatás) miatt. Kombinált terápiában a teratogén hatás kifejezettebb. Leggyakrabban velőcső-záródási rendellenességek fordulnak elő (spina bifida, meningomyelokele, hydrocephalus, anencephalia). Kockázata valproátot szedőknél 1–2%, carbamazepint szedőknél 0,5–1%. Phenytoint szedő nők gyermekeinek 1–10%-ában észleltek ajakhasadékot és körömhiányt.

Gyermeket kívánó epilepsziás nőket tájékoztatni kell a teratogén hatásról és a gyógyszerek elhagyásából eredő rohamfrekvencia-növekedés kockázatáról.

Tervezett terhesség esetén a fogamzás idejére lehetőleg monoterápiát kell beállítani a legalacsonyabb gyógyszerdózissal. Első helyen a karbamazepint javasolják. A fogamzás előtt és az első trimeszterben folsav adása javasolt. Ha az anya családjában velőcső-záródási rendellenesség előfordult, akkor valproát nem szedhető. Nagy felbontású ultrahangvizsgálattal és kétséges esetben amniocentesissel (a magzatvízből AFP-meghatározás) a 16–18. terhességi héten a velőcső-záródási rendellenesség kiszűrhető. Enziminduktor hatású gyógyszer (karbamazepin, phenitoin, topiramat, primidon) szedése mellett K-vitamin (20 mg per os) adását javasolják az újszülött vérzékenységének kivédésére. Ha a beteg gyógyszerszedés közben esik teherbe, akkor nem szükséges a gyógyszereken változtatni, esetleg a rohamfrekvencia-növekedés miatt lehet a dózist emelni. Epilepsziás nők 50%-ában a rohamgyakoriságot a terhesség nem változtatja meg, 25%-ban a rohamfrekvencia nő, 25%-ban pedig csökken. A rohamfrekvencia növekedését a testsúlygyarapodással együtt járó gyógyszerszint-csökkenéssel és hormonhatással lehet magyarázni.

Antiepileptikumok szedése mellett az anyák szoptathatnak, annak ellenére, hogy a gyógyszerek átjutnak az anyatejbe, ez az újszülöttnek veszélyt nem jelent. A gyermekágy periódusában az alvásmegvonás rohamokat provokálhat. A meddőség gyakori a valproátot szedő nők között, ugyanis a valproát mellékhatásként policystás ovariumot idézhet elő. A hormonális fogamzásgátlás hatását az antiepileptikumok csökkentik, ezért célszerű magasabb hormontartalmú készítmények használata.

Praeeclampsia/Eclampsia (terhességi toxikózis)

Praeeclampsia általában a huszadik gestatiós héten alakul ki, az összes terhesség 5–8%-ában. Az eclampsia generalizált görcsökkel jár. Az idegrendszeri szövődményeket az agyoedema, az intracranialis nyomás emelkedése, a microhaemorrhagiák és infarctusok okozzák. Eclampsiás nők 90%-ában az MR fehérállomány-oedemát és mikrovérzéseket mutat ki (l. 347. o.). Az epilepsziás görcsöket a magnéziumszulfát-infúzió megszünteti. A diazepammal és phenytoinnal kezeltek körében az anyai és újszülött-mortalitás a magnézium-szulfáttal kezeltekhez viszonyítva magasabb volt.

Antiepileptikus kezelés és járművezetés

A jogszabály [az egészségügyi miniszter 1/1976. (I. 16.) EüM. számú rendelete] szerint, ha valakinek bármilyen okból tudatzavarral járó epilepsziás rohama zajlott, akkor a rohamot követően minimum egy évig nem vezethet gépjárművet. Ha a beteg ismert epilepsziás, és gyógyszerszedés mellett minimum 2-3 éve rohammentes, akkor a kezelőorvos mérlegelése alapján a jogosítvány visszaadható évenkénti felülvizsgálattal. Gyógyszeres kezelés elhagyása után két év rohammentesség szükséges az 1. csoportú (személygépkocsi) gépjárművezetői jogosítvány visszaadásához. Részletesen l. az Útmutatóban (Halász és Rajna, 1990).

Az epilepszia sebészi kezelése

Az epilepszia műtéti kezelésének feltételei:

a) A beteg epilepsziás rohamai gyakran ismétlődnek, a beteg életvitelét súlyosan befolyásolják.

b) A betegség régóta áll fenn, és gyógyszeres kezelésre nem reagál.

c) A beteg szedte a gyógyszereket, és egyetért a műtéti kezeléssel.

d) A rohamtípus pontos ismerete alapján a sebészi kezelésétől eredményt lehet várni

e) Nincsen műtéti kontraindikációt jelentő általános betegség.

f) A beteg intelligenciahányadosa (Wechsler) nem alacsonyabb 70-nél.

g) A beteg nem idősebb 55 évesnél.

h) A beteg a vizsgálatok során együttműködik, és elfogadja, ha a preoperatív vizsgálatok alapján sebészi kezelésre alkalmatlannak bizonyul.

A műtét előtti neurofiziológiai vizsgálatok magukban foglalják az interictalis EEG-t, az indukált alvásban végzett vizsgálatot speciális elektródokkal és a komputerizált kiértékelést. Az elektródhálót sebészi módszerrel helyezik a durafelszínre a korábban feltételezett fókusz területére. Fontos az elektrográfiás jelek és a görcs szomatikus megnyilvánulásainak együttes értékelése. A funkcionális képalkotó vizsgálatok célja az epilepsziás fókusz lokalizációja, lehetőség szerint noninvazív módszerekkel. Az fMR mellett a focalis működészavart kísérő vérátáramlás- és anyagcsere-változások SPECT- és PET-vizsgálattal kirajzolhatók (l. 85. ábra). A fenti vizsgálatok célja, hogy epilepsziás agyszövetben a meghatározzák radioligandok segítségével a radioaktív neurotranszmitterek kötődését specifikus receptorokhoz, mint pl. a GABA, szerotonin, opiát-receptorok.

A neuropszichológiai vizsgálatokat a műtétek előtt el kell végezni, a beszédcentrumok oldaliságát és lokalizációját ezek közelében lévő beavatkozások előtt fMR-vizsgálattal tisztázni kell.

A temporalis epilepsziák sebészi kezelése akkor indikálható, ha az elektrofiziológiai leletek megfelelnek a rohamtípusnak és a képalkotó leleteknek. Műtéttel nem kezelhető az epilepszia, ha:

a) az EEG több epilepsziás fókuszt mutat ki,

b) a görcsök kezdete primer generalizált típusra utal,

c) az epilepsziás fókuszt nem lehet úgy eltávolítani, hogy a műtéti sértés miatt ne legyenek súlyos neurológiai maradványtünetek.

A epilepszia műtéti kezelése akkor lehet sikeres, ha a preoperatív vizsgálatok segítségével az epilepsziát okozó agyszövet pontosan lokalizálható. A lokalizációban észlelt bizonytalanság miatt az alábbi epilepsziás mechanizmusok tisztázására volt szükség:

Irritatív (izgalmi) zónának hívják azt a kéregterületet, amely interictalis spike-okat generál. Ezek regisztrálhatók invazív vagy non-invazív EEG-vel, területük kirajzolható fMR-vizsgálattal.

A rohamok indulási zónája (ahonnan a rohamok klinikai tünetei származtathatók). Az ún. „onset zone” meghatározható EEG-vel, magnetoencephalographiával, SPECT-tel, kevésbé fMR-vizsgálattal.

Szimptomatogén zóna (kéregterületek, amelyek aktiválása a görcskezdet ictalis tüneteit váltja ki). Ezen területek lokalizációja a rohamok szomatikus jelenségeinek elemzésével közelíthető meg.

Epileptogén laesiók (azok az ábrázolható agyi területek, amelyek oki összefüggésbe hozhatók az epilepsziával, pl. kérgi dysplasiák, és azok, amelyek ezek környezetében fokozottan excitabilisek). Ezek a területek jelenleg magas felbontású MR-készülékkel ábrázolhatók.

A működészavar területe (azok a kéreg -areák, amelyek az interictalis periódusokban sem működnek normálisan). Meghatározhatók neurológiai, neuropszichológiai vizsgálatokkal, funkcionális képalkotó vizsgálatokkal, úm.: interictalis SPECT és PET (l. 85. ábra).

Műtéti eljárások

a) A leggyakrabban végzett műtét a temporalis lobectomia (amygdalo-hippocampectomia). A műtét során a resecált felszín corticographiás ellenőrzése és ingerlése segíthet a fókusz területének pontosabb meghatározásában. Minimális resectiót volumenszabályozott stereotaxiás eljárással lehet végezni. Subtemporalis feltárással megkímélhetők a temporalis és a hippocampus összeköttetései.

b) A neocortexben elhelyezkedő fókuszokat mikrosebészi eljárással távolítják el. Ez az insula epilepsziás fókuszainál csökkenti a behatolással járó kockázatot.

c) Hemisphaerectomiák során a temporalis és centrális kérget távolítják el. A funkcionális hemisphaerectomiáknál az elülső és hátsó polus összeköttetéseit szakítják meg.

d) A callosotomia a corpus callosum első kétharmadának átmetszését jelenti, elsősorban az atoniás és a tónusos-clonusos rohamok kezelésében használatos eljárás. Teljes corpus callosum átmetszést akkor végeznek, ha másként nem kezelhető rohamok miatt a gyermek a fejlődésben elmarad.

Felhasznált irodalom

Becker, V. Jr. et al.: Neurovascular coupling and functional neuroimaging in epilepsy. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2009; 15(1):30–36.

Bourgeois, B.F.D.: New antiepileptic drugs. Arch. Neurol. 1998, 55: 1181–1183.

Commission on Classification and terminology of the international league against epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989; 30: 389–399.

Engel, J. Jr.: Update on surgical treatment of the epilepsies. Neurology, 1993, 43: 1612–1617.

Engel, J. Jr.: International League Against Epilepsy. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy. Epilepsia 2001;42:796–803.

Gloor, P., Pellegrini, A., Kostopoulos, G.K.: Effect of changes in cortical excitability upon the epileptic bursts in generalized penicillin epilepsy in the cat. EEG and Clin. Neurophysiol., 1979, 46: 274–289.

Hauser, W.A., Hessdorfer, D.H.: Facts about epilepsy. Demos publications, New York, 1990.

Halász, P., Rajna, P.: Epilepszia. Innomark Kiadó, Budapest, 1990.

International League against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia, 1989, 30: 389–399.

Juhasz C., Chugani, D.C., Muzik, O., Watson, C., Shah, J., Shah, A. et al.: Relationship between EEG and positron emission tomography abnormalities in clinical epilepsy. J Clin Neurophysiol. 2000;17(1): 29–42.

Krauss, G.L., Betts, T., Abou-Khalil, B., Gergey, G., Yarrow, H., Miller, A.: Levetiracetam treatment of idiopathic generalised epilepsy. Seizure. 2003;12(8):617–20.

Kuba, R., Novotná, I., Brázdil, M., Kocvarová, J., Tyrlíková, I., Mastík, J., Rektor, I.: Long-term levetiracetam treatment in patients with epilepsy: 3-year follow up. Acta Neurologica Scandinavica 2010; 121:83–88.

Laidlaw, J., Richens, A., Chadwick, D.: A textbook of epilepsy. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1993.

Lancet Editorial: Epilepsy and disorders of neuronal migration. Lancet, 1990, 336: 1035.

Lüders, H.O., Najm, I., Nair, D., Widdess-Walsh, P., Bingman, W.: The epileptogenic zone: general principles. Epileptic Disorders. 2006; Suppl. 2. 8: 1–9.

Meierkord, H.: Epilepsy and sleep. Curr. Op. Neurol. 1994, 7: 107–112.

Penfield, W., Jasper, H.: Epilepsy and the functional anatomy of the human brain. Churchill Livingstone, London, 1954.

Poeck, K.: Neurologie. Springer Verlag, Berlin, 1982, 209.

Priviter, M.D.: Evidence based Medicine and antiepileptic drugs. Epilepsia, 1999, 40 (suppl 5): 47–56.

Terzano, M.G., Mancia, D., Salati, M.R. et al: The cyclic alternating pattern as a physiologic component of normal NREM sleep. Sleep, 1985, 8: 137–145.

Volpe, J.J.: Neurology of the Newborn. 2. ed. W.B. Saunders, Phyladelphia, 1987.

Zahn, C.A. et al.: Management issues for women with epilepsy. A review of the literature. Neurology, 1998, 51: 949–956.